DD MM AA

FORMATO REGISTRO INFORMACIÓN GENERAL

CLIENTES O PROVEEDORES
CODIGO: (XXXX)
VERSION No. 0
(Marque con una X)

TIPO Proveedor: Cliente:

REGISTRO: Primera vez: Actualización:

¿ES VIGILADO? NO SI SUPERINTENDENCIA: ___________________________________________________________

INFORMACIÓN GENERAL

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT O NIT

DIRECCIÓN

TELÉFONO (S) E-MAIL

PAIS DEPARTAMENTO CIUDAD

NATURALEZA PÚBLICA PRIVADA MIXTA

JURÍDICA
SECTOR MANUFACTURA SERVICIOS COMERCIO OTRO:
______________________
TAMAÑO EMPRESA MICRO PEQUEÑA MEDIANA GRAN EMPRESA

S.A.S SOCIEDAD ANÓNIMA

TIPO DE EMPRESA
SOCIEDAD LIMITADA SIN ÁNIMO DE LUCRO
SOCIEDAD EN COMANDITA OTRA:

GRAN RÉGIMEN AUTORETENEDOR

CONTRIBUYENTE
SI RESOLUCIÓN No. _____________
SI NO COMÚN SIMPLIFICADO
NO FECHA:_____ ICA: __
RESOLUCIÓN No__________ SIMPLE ESPECIAL

FECHA:__________________

¿ES VIGILADO? NO SI SUPERINTENDENCIA: ___________________________________________________________

INFORMACIÓN COMERCIAL

PROVEEDORES PRINCIPALES CLIENTES PRINCIPALES

1. 1.

2. 2.

3. 3.

PRINCIPALES PRODUCTOS O SERVICIOS QUE SUMINISTRA

CAPACIDAD CAPACIDAD PLAZO DE PLAZO DE DESCUENTO
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PRODUCTO MARCA DE DE ENTREGA PAGO EN PIE DE
O SERVICIO PRODUCCIÓN SUMINISTRO EN DIAS DIAS FACTURA %
MENSUAL MENSUAL
 ¿ES OPERADOR DE COMERCIO SUJETO OBLIGADO A NORMATIVIDAD DE
CERTIFICACIONES PREVENCIÓN LAFT Y PTEE
EXTERIOR?
Obligado implementación norma
Calidad: SI NO SI NO prevención LAFT
Usuario Aduanero
Ambiental SI NO SI
Usuario Altamente Exportador
Salud y NO
Agencia de Aduanas
seguridad SI NO
Otro Norma aplicable: _________________
Sistema SI NO
Antisoborno Cuál Autoridad competente:

OEA SI NO ________________________________ _______________________________

Obligado implementación Programa
Otro Cuál? _______________ Transparencia y Ética empresarial

SI

NO
INFORMACIÓN DE REVISORES FISCALES

¿TIENE REVISOR FISCAL? SI NO

NOMBRE / RAZÓN SOCIAL DOCUMEN NOMBRE DEL REVISOR No. Tarjeta

DIRECCIÓN - CIUDAD TELÉFONO
TO DE Profesional
IDENTIDAD

ACCIONISTAS
(En caso de sociedades anónimas indicar al menos al titular(es) del 5% participación accionaria o equivalente)

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO Y NO. DE IDENTIFICACION % PARTICIPACION TEL

BENEFICIARIOS FINALES
Causal 1: Persona natural que, Causal 2: Persona natural que, Causal 3: En casos de esquemas
actuando individual o actuando individual o de fiduciarios u otra estructura sin
conjuntamente, ejerza control conjuntamente, sea titular, directa o personería jurídica, personas que
sobre la persona jurídica, en los indirectamente, del cinco por ciento ostenta la condición de fiduciante,
términos del artículo 260 y (5%) o más del capital o los fideicomitente, constituyente,
TIPO Y NO. DE siguientes del Código de Comercio derechos de voto de la persona miembro de comité fiduciario,
NOMBRE COMPLETO jurídica, y/o se beneficie en un cinco comité financiero, fideicomisario,
IDENTIFICACION
por ciento (5%) o más de los beneficiarios o cualquier otra
rendimientos, utilidades o Activos persona que ejerza control efectivo
de la persona jurídica; o final o que tenga derecho a gozar
o disponer los activos, beneficios,
resultados o utilidades

INFORMACION DILIGENCIADA POR EL ASESOR COMERCIAL

ASESOR COMERCIAL REGIONAL RUTA

CANAL TRADICIONL MAYORISTA DISTRIBUIDOR CADENA

ESTRUCTURA: SEGMENTO: TIPOLOGIA:

CUPO SOLICITADO:
 DECLARACIÓN DE CUMPLIMIENTO

Yo, identificado con el documento de identidad

número___________________ expedido en _ obrando en nombre propio o en representación de
manifiesto que todo lo aquí consignado es veraz. Así
mismo, realizo la siguiente declaración con el propósito de contribuir a las actividades de prevención y gestión de riesgos de
Lavado de Activos, Financiamiento del Terrorismo, así como de cualquier otro acto que atente contra la Transparencia y
Ética Empresarial de SIMONIZ S.A.

1. Declaro que los recursos con los cuales esta sociedad fue constituida no provienen de ninguna actividad ilícita de las
contempladas en el Código Penal Colombiano y no admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos
de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o
adicione, ni efectuaré transacciones a tales actividades de o a favor de personas relacionadas con las mismas
2. Que los recursos que manejo provienen de la siguiente fuente (detalle el origen):

______________________________________________________________________________________________

3. Declaro que he sido informado sobre las políticas de cumplimiento de SIMONIZ S.A., manifestando mi compromiso de
no desarrollar ni promover de manera directa o indirecta, actos o decisiones que conlleven a situaciones de corrupción,
soborno, lavado de activos, financiamiento del terrorismo o de la proliferación de armas de destrucción masiva, así
como cualquier otro tipo de acto que atente contra las políticas y lineamientos de cumplimiento, transparencia y ética
empresarial definidos en la política de cumplimiento de SIMONIZ S.A..
4. Declaro mi compromiso de hacer extensivo a los colaboradores, contratistas o subcontratistas vinculados al desarrollo
de las actividades comerciales con SIMONIZ S.A. las políticas y lineamientos de cumplimiento previamente indicadas,
adelantando las gestiones adecuadas y razonables para promover su observancia y cumplimiento.
5. Declaro que en caso de conocer cualquier circunstancias o evento que atente o pueda vulnerar las políticas y
lineamientos de cumplimiento, transparencia y ética empresarial de SIMONIZ S.A., pondré en conocimiento de esta
situación a través de cualquiera de los canales de la línea de transparencia de SIMONIZ S.A., que se describen a
continuación: correo:[email protected]

AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

SIMONIZ S.A. sociedad identificada con Nit: 800.203.984, con fundamento en lo dispuesto en el régimen de protección de
datos personales consagrado en la Ley 1581 de 2012 y demás normas reglamentarias y complementarias, manifiesta en su
condición de Responsable del tratamiento, que con ocasión a su vinculación como cliente o proveedor de recolectará,
almacenará, usará, dispondrá o eventualmente se podrá llegar a transmitir o transferir a nivel nacional o internacional
información personal de su titularidad o de terceros por usted referidos o representados. La información personal objeto de
tratamiento es de tipo general, identificación, ubicación y socioeconómica. La anterior información será utilizada para las
siguientes finalidades:

• Verificar la situación jurídica y referencias comerciales, reputacionales y eventuales riesgos de relacionamiento

asociados al Lavado de Activos y Financiación del terrorismo.
• Gestionar el proceso de conocimiento, vinculación y actualización de la información de contraparte, permitiendo el
cumplimiento de las actividades de negociación, formalización, ejecución, supervisión y terminación de la relación
contractual a través de los medios y herramientas físicas y automatizadas
• Establecer y mantener un canal habitual de comunicación que permita informarle de las actividades, eventos,
noticias u otra información de tipo comercial con fines de promoción y mercadeo de los productos y servicios de
SIMONIZ S.A. o de terceros aliados.
• Gestionar a nivel interno y frente a los terceros competentes, la respuesta completa y oportuna a las peticiones,
quejas, reclamos o solicitudes radicadas por el titular de la información, conforme a las disposiciones normativas
aplicables.
• Compartir información a nivel nacional o internacional con terceros aliados y proveedores de SIMONIZ S.A. que
soportan o contribuyen al adecuado funcionamiento de la infraestructura y la correcta ejecución de los procesos
tecnológicos e informáticos.
• Desarrollar las actividades de planificación, ejecución, verificación, análisis, control y auditoría interna o externa
conforme a los requerimientos de las disposiciones normativas aplicables.
• Evaluar el desempeño y resultados con miras al fortalecimiento de los procedimientos de alianza, contratación o
abastecimiento.
• Desarrollar las actividades de promoción y prevención propias del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo, así
como gestionar los procesos de control de acceso que permitan garantizar la seguridad física del personal que visite
las instalaciones de propiedad o sujetas a la responsabilidad de SIMONIZ S.A.

En razón de lo anterior, los titulares de la información registrada, cuentan con el derecho a conocer, actualizar, rectificar y
solicitar la supresión de sus datos personales; abstenerse de suministrar información personal de naturaleza sensible;
 solicitar la prueba de la autorización otorgada; ser informados sobre el uso que se da a sus datos personales; revocar la
autorización otorgada, consultar de forma gratuita los datos personales previamente suministrados y acudir ante la
Superintendencia de Industria y Comercio cuando no se atienda en debida forma sus consultas o reclamos en materia de
protección de datos personales. Los anteriores derechos podrán ser ejercidos presentando una consulta o reclamo a través
de los siguientes canales de atención: (i) correo electrónico [email protected]. De igual forma usted declara contar con
la autorización para suministrar la información de los titulares de información referidos o representados, para las finalidades
previamente descritas, así como declara bajo la gravedad de juramento que los datos aquí consignados son veraces,
completos, exactos, actualizados y comprobables, que todas sus operaciones provienen de actividades licitas; por tanto
cualquier error en la información suministrada será de su única y exclusiva responsabilidad, lo que exonera a SIMONIZ S.A.
de cualquier responsabilidad ante las autoridades judiciales y/o administrativas por la información aquí consignada.
Finalmente declara su compromiso con SIMONIZ S.A. de actualizar e informar cualquier cambio en la información
relacionada para su creación como cliente/proveedor o sus Documentos Anexos cuando se presente cambios en alguna
parte del contenido. Por lo anterior, con el diligenciamiento y suscripción del presente formato, usted declara conocer y
aceptar de manera expresa y por escrito, el contenido de la presente solicitud de autorización, así como el contenido de la
política de protección de datos personales de SIMONIZ S.A., la cual podrá solicitar en los canales previamente descritos,
de cuya evidencia quedará su información consignada y su firma manuscrita al final del presente formato
ASOCIADOS CERCANOS
Cuenta con representantes legales, miembros de junta, socios o accionistas que ostenten la SI NO
condición de administradores, accionistas, controlantes o gestores de actividades u
operaciones de personas naturales que ostente la condición de PEP o que hayan constituido
patrimonios autónomos o fiducias en beneficio de éstos, o con quienes se mantengan
relaciones comerciales. En caso respuesta afirmativa, favor relacionarlos en el siguiente
campo “Persona Expuesta Políticamente PEP”
PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP):
Conforme a las definiciones incorporadas en la circular 100-000016 de 2020 de la Superintendencia de sociedades, favor
especifique si el(los) representante(s) legal(es), accionistas, beneficiarios finales, miembros de junta directiva u órgano
similar, se encuentran en alguno de los supuestos de PEP
PEP de Cargo o situación
PEP Cargo y entidad con la que se
Nombre completo Identificación PEP Nacional Organización frente a la
Extranjero configura el estatus PEP
Internacional Compañía

En caso de indicar personas en condición de PEP favor indicar

Posee cuentas bancarias u
operaciones de inversión en el
Nombre completo En caso de contar con cuentas o inversiones en
Identificación exterior
el exterior, indicar pais
Si No

NOMBRE, FIRMA Y HUELLA DEL

DOCUMENTOS PARA ANEXAR
REPRESENTANTE LEGAL
1 Certificado de existencia y representación legal con fecha
de expedición no mayor A 30 días
2 Copia R.U.T actualizado NOMBRE: _________________________
3 Fotocopia documento de identidad del Representante
Legal
4 Política de prevención LAFT y/o PTEE en caso de ser FIRMA: ___________________________
sujeto obligado.

NOTA: Una vez diligenciado y suscrito el presente formato, debe ser digitalizado y remitido al siguiente correo
electrónico_________________________, anexando los documentos que respalden la información anterior. El cumplimiento
de este requisito no implica confirmación del proceso de registro como proveedor o cliente
PARA USO EXCLUSIVO DE SIMONIZ S.A.
Fecha y hora de DD MM AAAA HORA VERIFICADO EN SI NO
verificación LISTAS

NOMBRE DE QUIEN VERIFICA: COMENTARIOS:

CARGO

FIRMA

CONSECUTIVO INTERNO