TEC GRAVE

Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TEC) como cualquier lesión física, o deterioro

funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica. En
el trauma craneal hay repercusión neurológica con disminución de la conciencia, síntomas
focales neurológicos y amnesia postraumática.

La lesión cerebral más frecuente es por traumatismo craneoencefálico, producido por

accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones. Más del 80% de los afectados de lesión
cerebral se debe a accidentes de tráfico de jóvenes entre 15 y 30 años.

CAUSAS
 Accidentes de tráfico: alrededor del 75%.
 Caídas: alrededor del 20%.
 Lesiones deportivas: alrededor del 5%.

LESIÓN PRIMARIA
Responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen nada más ocurrir la
agresión mecánica.

El impacto puede ser de dos tipos:

Estáticos: por ejemplo una pedrada. La importancia viene dada por la masa y la velocidad del
objeto que colisiona. Este tipo de impacto es responsable de fracturas de cráneo y hematomas
extra y subdurales.
Dinámico: por ejemplo, un accidente de tráfico. Es el modelo de impacto más frecuente y
grave. Este tipo de impacto es el que suele provocar degeneración de los axones (cilindroeje
de la célula nerviosa) responsable del coma postraumático, las contusiones, laceraciones y
hematomas intracraneales.
En el modelo dinámico tenemos:
Energía absorbida por el cuero cabelludo y el cráneo: sufre deformación y/o fracturas.
El impacto origina dos efectos mecánicos sobre el cerebro:
 Movimiento de traslación: se desplaza la masa encefálica y otras estructuras del
cráneo y hay cambios en la Presión Intracraneal (PIC)
 Movimiento de rotación: el cerebro se retarda con relación al cráneo.

LESIÓN SECUNDARIA
Son las lesiones cerebrales provocadas por las agresiones que aparecen en los minutos, horas
e incluso en los primeros días después del traumatismo.
Estas agresiones pueden ser de:
Origen sistémico
 Bajada de la tensión arterial (hipotensión). Es la causa más frecuente y de mayor
repercusión en el pronóstico de TEC. Aunque sea por breve periodo de tiempo, afecta
negativamente al resultado, pasando la mortalidad del 27% al 50%.
 Oxigenación deficiente de la sangre (hipoxemia). Es una complicación frecuente que se
asocia a un aumento de la mortalidad, sobre todo cuando se asocia con bajada de la
tensión arterial.
 Cantidad excesiva de anhídrido carbónico en sangre (hipercapnia).
 Anemia.
 Aumento de la temperatura corporal (hipertermia)
 Disminución del sodio en sangre.
 Aumento o disminución de la glucosa en la sangre.
Origen intracraneal
 Aumento de la tensión dentro del cráneo (hipertensión intracraneal). La hipertensión
endocraneal es la complicación más frecuente y la que más afecta de forma adversa el
pronóstico del TCE.
 Convulsiones.
 Edema cerebral (inflamación o acumulación excesiva de líquido)
 Acumulación de sangre (Hiperemia).
 Hematoma cerebral tardío.
 Disección de la arteria carótida.
El aumento de presión puede comprimir las arterias cerebrales produciendo una disminución
del aporte sanguíneo (isquemia cerebral).

EPIDEMIOLOGÍA
El TEC es una causa frecuente de mortalidad y morbilidad en nuestro medio. Los accidentes de
tránsito contribuyen a elevar las cifras de incidencia de esta enfermedad. En el Perú, en la
última década han ocurrido 700 000 accidentes de tránsito, que han ocasionado 31 0000
muertes y en los últimos cuatro años 117 000 personas quedaron discapacitadas de por vida.
La atención sanitaria de estas víctimas cuesta alrededor de 150 millones de dólares anuales,
cifra que representa el 0,17 % del Producto Bruto Interno (PBI), según cálculos oficiales
Aunque en principio no respeta grupo alguno de edad o sexo, sí tiene mayor incidencia en
diferentes grupos:
 Varones: tres veces más frecuente que en mujeres.
 Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 29 años.
 Atropellos y caídas, más frecuentes en los niños y en los mayores de 65 años.
 Los accidentes de moto se centran fundamentalmente en los jóvenes menores de 25
años.
 Síntomas
La escala de Glasgow (nivel de conciencia) nos marca el grado de gravedad o severidad del
TEC:
Leve
En el TEC leve o concusión (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una pérdida de la
conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza,
confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de que algunos de
estos pacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.
Moderado
En el TEC moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente,
los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una
intervención neuroquirúrgica además están asociados con una mayor probabilidad de
hallazgos anormales en las técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden
desarrollar un síndrome pos conmoción. El síndrome pos conmoción se refiere a un estado de
inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las características principales son
fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración.
Grave
En el TEC grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus
ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene una
neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía computarizada (TAC/TC) se observa fractura
del cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía aérea,
ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y monitorización de la
presión intracraneal (PIC). La recuperación es prolongada y generalmente incompleta. Un
porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive más de un año.
DIAGNÓSTICO
El pronóstico y tratamiento del TEC dependen de la extensión y del tipo patológico de lesión
encefálica. La exploración clínica debe delimitar la causa, el tipo, la localización y la extensión
de la lesión.
Es prioritario en el TCE asegurar una adecuada ventilación, oxigenación y estado circulatorio.
Es pertinente considerar que una lesión cerebral no es causa de hipotensión.
En ocasiones, lesiones como una laceración del cuero cabelludo puede ocasionar un shock
hemorrágico, sobre todo en niños pequeños.
Hasta que se demuestre lo contrario, ante un TEC siempre consideraremos que existe lesión
cervical, y por lo tanto el manejo del enfermo comprenderá la inmovilización de la columna
cervical y maniobras que prevengan daño a este nivel.
Hay que tener en cuenta que el organismo responde con hipertensión y bradicardia ante un
aumento de la presión intracraneal. Por tanto la combinación de hipertensión arterial
progresiva, bradipnea y bradicardia es sugestiva de aumento súbito de presión intracraneal,
que puede requerir intervención quirúrgica urgente.
Es prioritaria la detección precoz de la hipertensión intracraneal (HIC) y su tratamiento
adecuado, sobre el diagnóstico exacto de las diferentes lesiones intracraneales, que se
abordará una vez superado los problemas que amenazan la vida del paciente.
Anamnesis
Lo primero es asegurarse de que ha existido TEC y que la violencia del mismo justifica la clínica
del enfermo y la realización de otros estudios.
Se ha de registrar siempre:
Interrogar a los testigos sobre el tipo de golpe, la hora, que permitirá conocer la evolución del
enfermo, "cómo", estado del enfermo inmediatamente tras el golpe.
Si existió/existe inconsciencia: Desde cuándo, duración.
La presencia o no de crisis convulsivas.
El estado actual del enfermo. Se comparará con el inmediato tras el TCE y servirá de
orientación para evidenciar empeoramientos. Para ello se utilizará la Escala de Coma de
Glasgow.
La ingestión o no de alcohol, drogas, etc.
Los antecedentes neurológicos del enfermo.
Ingestión de alcohol:
Aguda: aspectos legales, alteración del nivel de conciencia.
Crónica: Atención a cuadros de privación si el paciente ingresa. Mayor frecuencia de
hematomas subdurales, que, dada la retracción cortical de estos enfermos, más el mal estado
general que suelen presentar, pueden pasar desapercibidos, por lo que en caso de duda se
realizará una TAC.
Exploración inicial
Se valorarán:
La presencia de heridas en scalp.
Constantes vitales.
Presencia de hematomas peri orbitarios/retro auriculares.
Estado de consciencia (para ello se utilizará la GCS). Se anotará con ella la hora de toma de
datos.
Exploración neurológica completa: pares craneales, con especial atención a las pupilas
(tamaño, forma, reactividad, simetría); extremidades (fuerza, tono y reflejos osteotendinosos).
Exploración general: descartar otras causas de alteración del nivel de consciencia: metabólicas,
hemodinámicas, ingestión de drogas o alcohol.
Independientemente de otras valoraciones, un individuo padece una lesión craneoencefálica
grave si presenta cualquiera de los siguientes signos:
Anisocoria.
Déficit motor lateralizado.
Lesión abierta de cráneo.
Déficit neurológico.
Fractura deprimida de la bóveda craneal.
Hay que insistir que este examen neurológico debe realizarse con cierta periodicidad, lo que
nos permitirá detectar la aparición de un deterioro.
Pruebas complementarias
Radiografía simple de cráneo:
Su limitación para detectar lesiones intracraneales hace que tenga escaso valor en el manejo
de los pacientes con TCE.
Es de utilidad en la identificación de lesiones penetrantes, fracturas con hundimiento, y en la
localización de objetos metálicos o de cristal. No se deben ordenar su realización
rutinariamente en pacientes con TCE menores.
Algunos clínicos recomiendan la realización de radiografía simple de cráneo en los niños dada
la mayor detección de fracturas de cráneo, en especial en los casos de fracturas con
hundimiento y compuestos.
TAC de cráneo:
La TAC de cráneo es la técnica de elección en el diagnóstico de las lesiones asociadas a los TCE.
Es de gran utilidad para la identificación de las lesiones que precisan atención quirúrgica
inmediata y ofrece información pronostica en muchas lesiones.
Los pacientes con TEC de bajo riesgo no precisan estudio con TAC. Los pacientes de riesgo
moderado y de riesgo elevado precisan estudio con TAC, de modo más precoz cuanto mayor
sea el riesgo. Los pacientes atendidos inicialmente en un centro hospitalario que no disponga
de TAC pueden precisar el traslado a un centro que disponga de esta técnica.

COMPLICACIONES DEL TEC

Hematoma extradural o epidural

Es una colección de sangre entre el cráneo y la duramadre cuya causa más frecuente es la
lesión traumática de la arteria meníngea media. En la mayoría de los casos existe fractura
lineal o con hundimiento.
Clínicamente se debe sospechar ante todo paciente que ha sufrido un TEC con o sin breve
pérdida de conciencia y que tras un período de 1 a 24 horas (período lúcido) entra en estado
de coma, pudiendo haber dilatación pupilar del lado lesionado y hemiparesia contralateral.
Tras el intervalo lúcido, que sólo se da en un 12% de los casos y durante el cual el paciente está
libre de síntomas, aparece cefalea, agitación, vómitos, vértigo, confusión, ausencia de
respuestas y en ocasiones crisis convulsivas. Estos síntomas suelen ser progresivos y deben
alertar ante la posibilidad de una complicación del TEC.
Este cuadro requiere cirugía inmediata. En cuanto al pronóstico diversos autores refieren una
mortalidad entre el 15 y el 25% de los casos, dependiendo en gran medida de la situación
clínica en que el paciente es operado.
Hematoma subdural
Son más frecuentes que los anteriores. Generalmente son debidos a rotura de las venas
comunicantes entre corteza cerebral y duramadre. Se localizan preferentes en la convexidad
frontoparietal. Su incidencia es mayor en pacientes etílicos, ancianos y en aquellos con
tratamiento anticoagulante.
Su evolución clínica es similar a la del hematoma epidural, aunque se extiende a lo largo de un
mayor espacio de tiempo. Pueden acompañarse o no a fracturas del cráneo. Aquellos que
aparecen en las primeras 24 horas se denominan agudos, subagudos cuando lo hacen entre las
24 horas y 2 semanas, y crónicos cuando aparecen más tardíamente. Estos dos últimos son de
difícil diagnóstico debido a que no se asocian los síntomas al traumatismo como consecuencia
del tiempo transcurrido, o la levedad del golpe y por la presencia de síntomas dudosos
(cambios de carácter, de personalidad, cefaleas...).
El hematoma subdural agudo requiere cirugía urgente. Presentan una alta mortalidad.

Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea traumática se acompaña a menudo de un hematoma subdural
concomitante o de una contusión cerebral.
Clínicamente se expresa mediante cefalea intensa, inquietud, febrícula, rigidez de nuca y otros
signos meníngeos. El diagnóstico se realiza mediante TAC, y si es normal mediante la
demostración de un LCR hemorrágico.
No requiere tratamiento quirúrgico urgente.
Hematoma intraparenquimatoso
Los hematomas intraparenquimatosos traumáticos pueden manifestarse como lesiones
rápidamente expansivas o ser asintomáticos. En la mayoría de los casos existe fractura craneal
asociada por golpe o contragolpe.

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento inicial del TEC se concretan en conseguir:
– Ventilación y estabilidad hemodinámica,
– Diagnóstico y cirugía inmediata de lesiones ocupantes de espacio,
– Descartar y tratar las lesiones asociadas que amenazan la vida.
Vía aérea
La presencia de un TEC grave o una situación de coma definida como una puntuación en la
escala de Glasgow de 8 puntos o menor es indicación de establecimiento de una vía aérea
definitiva.
Es menos agresivo intubar y retirar precozmente el tubo endotraqueal si no es necesario en
algunos pacientes, que someter a un TEC grave a los riesgos de elevación de la PIC, hipoxemia,
etc. por no intubarle.
En el caso de que sea necesario intubar al paciente, recordar la máxima de que "todo TEC
presenta, hasta que se demuestre lo contrario, una lesión cervical", por lo que hay que
mantener en todo momento la alineación e inmovilización cervical.
Ventilación
Se debe administrar oxígeno a alto flujo a todo paciente con TCE, y garantizar una adecuada
ventilación para mantener la PaO2 por encima de 70 mmHg.
Ante la presencia de signos de HIC se recomienda ventilación asistida con hiperventilación para
mantener la PaO2 próxima a 28 mmHg.
Es importante tener adaptado el enfermo al respirador, por lo cual será necesario la sedo
relajación, para evitar la tos y lucha, que incrementarían la PIC.
Considerar las características específicas de dichas drogas en el TCE. Se deben evitar sedantes
de acción prolongada, ya que no permiten evaluaciones frecuentes y existe riesgo de sobre
sedación.
Circulación
No se debe considerar inicialmente al TEC causa de hipotensión arterial. Por tanto, ante un poli
traumatizado con TEC con signos de shock hay que proceder a una reposición de volumen que
mantenga la tensión arterial sistólica por encima de 90 mmHg.
Una vez restaurada la volemia debemos reducir los fluidos a ritmo de mantenimiento de las
necesidades basales.
Existen suficientes evidencias que demuestran la relación entre valores más bajos de presión
arterial media (PAM) en las primeras horas del TEC y mayor tasa de mortalidad, peores
resultados funcionales, y mayor incidencia de complicaciones sistémicas. Pensamos que la
PAM debe situarse al menos en cifras superiores a 80 mmHg. Es motivo de controversia la
composición ideal de la fluido terapia para reanimación del TEC, excepto que deben evitarse
las soluciones hipotónicas como la dextrosa al 5% y los aportes elevados de glucosa.
Indicaciones en el momento del alta
Nos debemos asegurar de que haya una persona responsable del enfermo, de que comprenda
las indicaciones y las asuma. Es útil hacer las indicaciones entre testigos.
Se le debe decir:
– El enfermo es enviado a su domicilio para observación; es decir, al darle el alta no le
aseguramos que no pueda empeorar en su domicilio, sino que dada la exploración y las
pruebas efectuadas, la posibilidad de que aparezca un empeoramiento son mínimas, pero
existen.
– Es normal que el paciente presente cefalea, que puede durar hasta 24-48 horas y es de
intensidad leve.
– Es imprescindible el reposo domiciliario, al menos 48 horas.
– Debe seguir una dieta blanda.
– Lo más importante es valorar la evolución temporal del enfermo. Así, la presencia de una
cefalea progresivamente menor, o de un vómito aislado no suelen tener importancia. En
cambio, una cefalea intensa y duradera, que va a más y no cede con analgésicos habituales, la
persistencia de vómitos sin relajación con la ingesta o la tendencia al sueño del enfermo (o
agitación o el desinterés por el medio) obligan a un traslado urgente a un centro hospitalario.