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UNIVERSIDAD DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA Y CIRUGÍA
EXAMEN COMPLEXIVO:
CASO CLÍNICO DISLIPIDEMIAS
ESTUDIANTES
THALIA GISELL ALVAREZ ARICHABALA
FAUSTO ROSENDO AVENDAÑO CASTRO
HENRY DAMIAN BUSTAMANTE MARTINEZ
PAOLA ELIZABETH GUAYARA CHACHA
WALTER JOSUE LOPEZ ULLAURI
ROGELIO ANDY NARVAEZ ROMERO
DOCENTE:
DR: JAVIER OSWALDO PERALTA LUPERCIO
CUENCA
2022
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HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso: N/A Fecha actual: 01/10/2022 H. Clínica: N/A
DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: NN
Fecha de Nacimiento: 21/11/1964 Edad: 58 Sexo: Masculino Etnia: Mestiza
Nacionalidad: Ecuatoriana Lugar de Nacimiento: Cuenca
Lugar de Residencia Actual: Cuenca Lugar de Residencia Ocasional: Cuenca
Estado Civil: Casado Nivel de Instrucción: Secundaria Completa
Ocupación Anterior: Chofer Ocupación Actual: Chofer
Seguro de salud: Privado _____ IESS _____ Otros _____ Ninguno __X___
MOTIVO DE CONSULTA:
● Dolor Torácico
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que hace 30 días luego de realizar actividad física (caminar 5 cuadras) presentó dolor torácico opresivo
localizado en región precordial, 6/10 en escala de EVA, se irradia hacia región de mandíbula, con una duración
aproximada de 5 minutos que cede con el reposo, este episodio de dolor de iguales características se ha presentado en dos
ocasiones durante este tiempo. Hace 20 minutos luego de situación estresante presenta nuevamente dolor de las mismas
características, pero esta vez no cede espontáneamente, se acompaña de disnea de medianos esfuerzos, sudoración y
ansiedad razón por lo cual decide acudir a consulta médica.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
● HTA hace 5 años en tratamiento con losartan 50 mg día, no toma regularmente la medicación y no acude a
controles médicos.
● Diagnosticado de hipercolesterolemia hace 3 años, tomó simvastatina 20 mg día únicamente por 3 meses.
● Diagnóstico de hígado graso por ecografía hace 1 año, no especifica ningún tratamiento.
● Dieta: refiere que no ha recibido consejo nutricional, reconoce no tener una dieta adecuada pues por su trabajo
debe comer en restaurantes, prefiere los hidratos de carbono y grasas.
● Fuma 1 a 2 cigarrillos al día desde los 30 años, consume alcohol esporádicamente 1 día al mes,
● aguardiente, aproximadamente 4 a 5 copas desde los 20 años.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
● Padre y madre fallecieron por complicaciones de su diabetes.
● Madre fue hipertensa y con dislipidemia.
● Hermano Hipertenso, y con probable IAM.
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EXAMEN FÍSICO
● Apariencia general: regular
● Actividad psicomotora: conservada, fascies compuesta no dolorosa.
● SV: TA 160/94, SaO2: 88%, FR: 24 rpm, Pulso: 110 ppm.
● Peso: 85 Kg, Talla: 1.62 cm, perímetro abdominal: 114 cm.
● Cuello: no se palpa adenopatías, tiroides palpable de características normales.
● Tórax: simétrico, no doloroso, elasticidad y expansibilidad disminuida.
● Pulmones: se auscultan estertores crepitantes basales escasos bilaterales.
● Corazón: R1R2 rítmico, sincrónicos con el pulso, tono e intensidad aumentada, taquicárdico, no se auscultan
soplos.
● Abdomen: globuloso con gran cantidad de panículo adiposo, RHA presentes, no se palpan visceromegalias.
● ENE: normal, consciente, orientado, Glasgow 15/15.
LISTADO DE PROBLEMAS
Activos Pasivos
58 años - Hígado graso sin tto.
Hombre - Padre y madre fallecieron por complicaciones
Hace 30 días: de su diabetes.
- Dolor torácico opresivo precordial 6/10 - Madre era hipertensa y tenía dislipidemia.
irradiado a mandíbula. dura 5 min. tras - Hermano Hipertenso, y con probable IAM.
actividad física
- Cede con reposo se presenta 2 ocasiones
Hace 20 minutos:
- Repetición del cuadro tras situación
estresante, no cede
- Disnea medianos esfuerzos
- Diaforesis
- Ansiedad
EXAMEN FÍSICO
- HTA II (160/94)
- Hipoxia (Sat.O2 88%)
- Taquipnea (24 rpm)
- Taquicardia FC 110 lpm
- Obesidad I IMC: 32.38
- Perímetro abdominal alterado
- Estertores crepitantes basales escasos
bilaterales
- Elasticidad expansibilidad disminuidas
- Abdomen globuloso con gran cantidad de
panículo adiposo
Factores de riesgo:
- HTA hace 5 años con tto Losartan 50mg, no
controlada
- Hipercolesterolemia (3 años) tto. con
simvastatina 20 mg D por 3 meses
- Dieta inadecuada
- Tabaquismo IPA: 2.8
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DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
● Síndrome metabólico: Obesidad, perímetro abdominal aumentado, Dieta inadecuada, HTA
● Síndrome coronario Agudo/Crónico (Angina estable): Dolor torácico que inicia con el ejercicio y
cede al reposo, disnea, ansiedad, diaforesis, taquicardia
● Síndrome de condensación: Disnea, estertores crepitantes en bases pulmonares, Hipoxia,
elasticidad y expansibilidad disminuida
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
La cardiopatía isquémica es la enfermedad ocasionada por la arteriosclerosis de las arterias coronarias, es
decir, las encargadas de proporcionar sangre al músculo cardiaco (miocardio). La aterosclerosis coronaria es
un proceso lento de formación y acumulación de lípidos (grasas) y células inflamatorias (linfocitos). Estos
procesos provocan el estrechamiento (estenosis) de las arterias coronarias.
Causan un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y sus necesidades. En este caso se produce
una isquemia miocárdica (angina de pecho estable) o una oclusión súbita por trombosis de la arteria, lo que
provoca una falta de oxigenación del miocardio que da lugar al síndrome coronario agudo (angina inestable e
infarto agudo de miocardio).
Está ocasionado por los factores de riesgo como edad avanzada, más frecuente en varones, dislipidemia,
hipertensión, obesidad Grado I
DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
Sistema Cardiovascular: Corazón: Arterias coronarias
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
● Angina de pecho estable Clase II que evoluciona a una angina inestable
● Dislipidemia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Insuficiencia Cardiaca. debido a que la paciente presenta disnea y estertores crepitantes, pero lo
descartamos debido a que en esta patología se presenta edema ingurgitación yugular lo cual no
presenta el paciente.
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El paciente tiene un riesgo cardiovascular elevado del 21% a los siguientes 10 años lo que justifica el
tratamiento con estatinas a una alta intensidad.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
● Hemograma Completo
● Troponinas (I, T)
● Glucosa en ayunas
● Perfil Hepático
● Función renal Urea, creatinina, electrolitos
● Perfil lipídico, LDL, HDL, TG, colesterol Total
● Electrocardiograma
● Radiografía de tórax
● Ecocardiograma de esfuerzo
TRATAMIENTO
● Medidas generales: modificación del estilo de vida
● Abordar causas modificables: Obesidad (IMC: 32,38). Perímetro abdominal alterado. Dieta
inadecuada. Tabaquismo IPA: 2.8. Recomendar actividad física aeróbica en función a valores de TG
hallados. Evitar el consumo de tabaco
● Las recomendaciones incluyen actividad aeróbica regular (al menos 150 minutos/semana de actividad
de intensidad moderada, 75 minutos/semana de actividad de intensidad vigorosa o una combinación
equivalente de ambas)
● Derivar a nutricionista
● Limitar el consumo de alcohol a no más de dos bebidas por día
● AAS 100 mg
● N-acetilcisteina 500 mg más Vitamina E cada 24 horas por 30 días
● Ácidos grasos omega-3 1 cápsula c/ 8h en el almuerzo
● Atorvastatina 40 mg/ día
● Ciprofibrato 100 mg día
