FESP 9.

Acceso equitativo a servicios de salud integrales y de calidad

Descripción de la función Esta función incluye las acciones para garantizar el acceso a
servicios de salud pú blica integrales y de calidad, ampliados progresivamente, y
coherentes con las necesidades de salud, las capacidades del sistema y el contexto
nacional, a travé s de la organizació n y la gestió n de servicios de salud centrados en la
persona, con enfoque de riesgo familiar y comunitario, curso de vida, determinantes
sociales de la salud y salud en todas las políticas. La calidad de los servicios de salud
consiste en satisfacer las necesidades de salud de las personas, las familias y las
comunidades con base en las mejores prá cticas, la é tica y el conocimiento cientí fico,
contribuyendo a la equidad y el bienestar, sin dejar a nadie atrá s, lo que implica una
particular atenció n a la diversidad y a las personas y poblaciones en situació n de
vulnerabilidad. La calidad de la atenció n en la prestació n de servicios de salud es la
atención centrada en las personas, las familias y las comunidades, con niveles óptimos de
seguridad, efectividad, oportunidad, eficiencia y acceso equitativo como atributos
esenciales en su definició n. El logro de estos atributos viene determinado por la
disponibilidad de los servicios y su adecuada organizació n y gestió n (219). La atenció n
centrada en las personas, sus familias y las comunidades es aquella que adopta
conscientemente el punto de vista de los individuos, los cuidadores, las familias y las
comunidades como partícipes y beneficiarios de sistemas de salud que puedan responder
efectivamente a las necesidades de salud, que inspiren confianza, que esté n organizados
no tanto en función de enfermedades concretas, sino de las necesidades integrales de la
persona, y que respeten las preferencias sociales. Este tipo de atención exige también que
las personas, sus familias y las comunidades reciban la informació n y el apoyo que
necesitan para tomar decisiones y participar en su propia atenció n, y que los cuidadores
esté n en condiciones de rendir al máximo dentro de un entorno de trabajo favorable. La
atención centrada en la persona es más amplia que la atención centrada en el paciente, en
la medida en que trasciende la consulta clí nica para englobar tambié n la salud de las
personas en su propia comunidad y la función crucial que desempeña la población en la
configuración de las políticas y los servicios de salud (220). Esta función también abarca
la ejecució n de estrategias para asegurar el acceso equitativo, universal, costoefectivo y
sostenible a medicamentos y tecnologí as de la salud (221). La ejecució n de esta FESP
abarca la integració n y la coordinació n de los servicios de salud con otros actores
públicos y privados, sectores del desarrollo y gobiernos locales para abogar y abordar las
necesidades de las personas y las prioridades de salud. Garantizar el acceso equitativo de
los servicios de salud integrales y de calidad responde a los valores del derecho a la salud,
la solidaridad y la equidad que sustentan las principales referencias y mandatos
regionales y mundiales actuales (33, 218).
Situació n de la funcion La persistencia de barreras de acceso a servicios de salud
representa un grave problema de salud pública: entre el 2013 y el 2014 se podrían haber
evitado más de 1,2 millones de muertes en la Región de las Amé ricas si los sistemas de
salud hubieran ofrecido servicios accesibles, oportunos y de calidad (25). La
responsabilidad de las autoridades de salud en esta materia es la esencia y fundamento
de esta funció n (182). La caracterizació n integral del acceso a los servicios por la que
aboga esta funció n se explica por la persistencia de un enfoque fragmentado de la
atenció n y gestión de los servicios, centrado en la enfermedad y limitado a los cuidados
curativos, con ví nculos episó dicos entre las personas y los profesionales de la salud.
Asimismo, aunque los programas de promoció n y prevenció n han logrado avances
significativos, aú n predominan los programas verticales, con enfoque de cobertura sin
é nfasis en el acceso y la calidad. Otros retos de esta funció n son la baja capacidad
resolutiva de los servicios de salud, sobre todo en el primer nivel de atenció n; las
dificultades en la implementación y el control de las normas de calidad; la existencia de
contextos que no favorecen la cultura de calidad; la inadecuada disponibilidad,
capacitación y educación continua de los recursos humanos de salud; el limitado acceso a
medicamentos y otras tecnologí as de la salud; y el financiamiento insuficiente e
inadecuado. A menudo, los medicamentos y otras tecnologí as sanitarias representan el
porcentaje más alto del costo del tratamiento y la atención. En América Latina y el Caribe,
los medicamentos antirretrovirales, por ejemplo, representan 75% del costo de la atención
de los pacientes con el VIH, y llegan a ser má s de 90% en algunos casos (222).
Mecanismos para fortalecer la función
Es necesario asegurar el acceso a servicios de salud integrales mediante un primer nivel
de atenció n con capacidad resolutiva, en el marco de redes de servicios de salud, para
responder a la mayorí a de las necesidades de salud individuales y colectivas de la
població n, con intervenciones para la protecció n de la salud de la població n. La
integración y la coordinación con servicios de atención individual de mayor complejidad y
servicios provistos a nivel comunitario por otros actores sectoriales, intersectoriales,
gubernamentales y no gubernamentales permitirán facilitar mecanismos de articulación y
complementariedad como estrategia para fortalecer la capacidad resolutiva y profundizar
en los logros alcanzados (218). Un modelo de atención basado en las personas, las
familias y las comunidades busca integrar acciones intersectoriales en la medida que
busca coordinar con actores, organismos, instituciones, dispositivos y políticas sociales,
ubicadas en el espacio territorial de su población a cargo. Se requieren intervenciones
desde los sistemas de salud y la intersectorialidad; el fortalecimiento del primer nivel de
atención y su articulación con el resto de los niveles; el empoderamiento y la participación
de las personas, incluidos los trabajadores de la salud, en las acciones para mejorar la
calidad de la atención; y la orientación a los resultados en salud y a mejorar la experiencia
y la confianza de las personas, las familias y las comunidades en los servicios de salud,
más allá de la optimización de los procesos. El abordaje individual y comunitario de la
salud implica el desarrollo de condiciones que promueven el empoderamiento de las
personas de su propia salud, la coparticipación de la población organizada en la gestión
de la salud y el desarrollo de políticas para incidir en los determinantes como
protagonistas de la producción social de salud. El modelo centrado en las personas y
comunidades busca establecer lazos profundos con las personas y comunidades que
fortalezcan su participación y empoderamiento (182). Su base, más allá de los cuidados
curativos, son las necesidades de salud, con miras a consolidar un cuidado continuo,
integral y proactivo, y a aumentar la participación, la responsabilidad y la conciencia del
autocuidado de las poblaciones. La adopción de estrategias innovadoras para mejorar el
acceso a servicios de salud que sean de calidad a partir de la utilización de tecnologías de
la información y la comunicación hace posible transformar los procedimientos de trabajo y
mejorar la interacción participativa, la gestión de riesgo y el uso de la evidencia científica
(223). Este enfoque, aplicado a la atención médica, contribuye a mejorar la calidad de vida
de la población, y estos servicios, como la telemedicina, la historia clínica electrónica, la
georreferencia y la utilización de dispositivos móviles, producirán un impacto más amplio,
integral y continuo. De esta manera, aumentará la eficiencia del tiempo y los recursos,
aumentará la equidad en el acceso y, en algunos contextos, disminuirán las limitaciones
ocasionadas por la insuficiencia de infraestructura y de recursos humanos y financieros.
De igual manera, todas estas estrategias permitirán garantizar un acceso equitativo a
servicios de calidad, tanto técnica como percibida.

FESP 10. Acceso equitativo a intervenciones que buscan promover la salud,

reducir factores de riesgo y favorecer comportamientos saludables

Descripción de la función Esta función contempla las acciones para garantizar el acceso
al conjunto de intervenciones de salud pública cuyo objetivo es reducir la exposición a los
factores de riesgo y favorecer los entornos saludables (62). Entre ellas se pueden
mencionar las políticas de prevención de factores de riesgo de las enfermedades no
transmisibles, como las políticas fiscales (por ejemplo, impuestos para el tabaco, el
alcohol y las bebidas azucaradas), la regulación de la comercialización y la promoción de
determinados productos (por ejemplo, la regulación o prohibición de la promoción del
tabaco y el alcohol), las regulaciones de etiquetado (tabaco, alimentos), la promoción y la
protección de la lactancia materna o la promoció n de la actividad física y los ambientes
libres de humo de tabaco. Tambié n se incluyen las polí ticas cuyo objetivo es el
aseguramiento del saneamiento, el transporte seguro, el control vectorial, el control de la
contaminació n del aire, la inocuidad de los alimentos y la seguridad alimentaria, la
seguridad química, la adaptación al cambio climático y la mitigación de sus efectos y la
salud ambiental y la protecció n de la salud de los trabajadores. La provisió n de estos
servicios poblaciones permitirá que se produzca una mejorí a en el estado de salud en
cohortes más amplias de la població n. Para ello es fundamental que las autoridades de
salud recuperen el liderazgo de las alianzas intersectoriales, dejadas a un lado a partir de
la imposició n del modelo biomé dico. Situació n de la funció n En la actualidad, muchos
programas y servicios poblacionales de salud pú blica, como los relacionados con la
inocuidad alimentaria, el saneamiento o el control de enfermedades prevenibles por
vacunas, son susceptibles de sufrir recortes presupuestarios y de desarrollarse en el
contexto de estructuras de gobernanza debilitadas (224). Ademá s, las polí ticas y los
programas que abordan la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles y
la salud mental no se priorizan en la agenda de salud pú blica, aunque estas ocupen la
mayor carga de enfermedad. En cambio, existe un predominio del modelo biomé dico de
salud, con su é nfasis en la fisiopatologí a de la enfermedad y la prestació n de servicios
clínicos a individuos, que consume una porción cada vez mayor de recursos económicos
(183). Ademá s, muchos organismos gubernamentales de salud pú blica está n mal
organizados y cuentan con personal inadecuado para abordar esta complejidad, no
colaboran o tienen objetivos distintos, y la influencia y los intereses comerciales y
económicos pueden impactar negativamente en el desarrollo de políticas en el ámbito de
salud. Así ocurre, por ejemplo, con los intereses de las industrias tabacalera, del alcohol o
de las bebidas azucaradas, que influyen en las políticas públicas y a veces interfieren con
políticas para la prevención de las enfermedades no transmisibles.

Mecanismos para fortalecer la función

En primer lugar, esta funció n requiere de las primeras ocho funciones ya expuestas y de
una capacidad de liderazgo y coordinació n para trabajar con los otros sectores.
Igualmente, precisa que se extienda la coordinació n entre el sector de la salud y otros
sectores del Estado, la academia, el sector privado y otros sectores cuyo quehacer tiene
repercusiones sobre la salud. Esto requiere del fortalecimiento de las iniciativas
intersectoriales que identifican explícitamente la mejora de los resultados de salud como
uno de sus objetivos principales. En estos casos, las autoridades de salud deben asumir el
liderazgo en la supervisión y coordinación de los servicios sociales y de salud y asegurar
una estrecha colaboració n con los demá s sectores. Asimismo, es necesario fortalecer
iniciativas que no está n explícitamente dirigidas a mejorar los resultados de salud, pero
que buscan mejorar alguno de sus determinantes y factores de riesgo. Por ejemplo, el
desarrollo de infraestructura (parques, calles seguras, agua potable y alcantarillado) y la
regulació n de bienes y servicios con efectos sobre la salud (seguridad vial, etiquetado
frontal de alimentos y consumo de alcohol, drogas y tabaco, entre otros) y Amor que están
y el alcohol), las regulaciones de etiquetado (tabaco, alimentos), la promoció n y la
protección de la lactancia materna o la promoció n de la actividad física y los ambientes
libres de humo de tabaco. Tambié n se incluyen las polí ticas cuyo objetivo es el
aseguramiento del saneamiento, el transporte seguro, el control vectorial, el control de la
contaminació n del aire, la inocuidad de los alimentos y la seguridad alimentaria, la
seguridad química, la adaptación al cambio climático y la mitigación de sus efectos y la
salud ambiental y la protecció n de la salud de los trabajadores. La provisió n de estos
servicios poblaciones permitirá que se produzca una mejorí a en el estado de salud en
cohortes más amplias de la població n. Para ello es fundamental que las autoridades de
salud recuperen el liderazgo de las alianzas intersectoriales, dejadas a un lado a partir de
la imposición del modelo biomédico.
Situación de la función
En la actualidad, muchos programas y servicios poblacionales de salud pública, como los
relacionados con la inocuidad alimentaria, el saneamiento o el control de enfermedades
prevenibles por vacunas, son susceptibles de sufrir recortes presupuestarios y de
desarrollarse en el contexto de estructuras de gobernanza debilitadas (224). Además, las
políticas y los programas que abordan la prevención y el control de las enfermedades no
transmisibles y la salud mental no se priorizan en la agenda de salud pú blica, aunque
estas ocupen la mayor carga de enfermedad. En cambio, existe un predominio del modelo
biomédico de salud, con su é nfasis en la fisiopatología de la enfermedad y la prestación
de servicios clínicos a individuos, que consume una porción cada vez mayor de recursos
económicos (183). Además, muchos organismos gubernamentales de salud pública están
mal organizados y cuentan con personal inadecuado para abordar esta complejidad, no
colaboran o tienen objetivos distintos, y la influencia y los intereses comerciales y
económicos pueden impactar negativamente en el desarrollo de políticas en el ámbito de
salud. Así ocurre, por ejemplo, con los intereses de las industrias tabacalera, del alcohol o
de las bebidas azucaradas, que influyen en las políticas públicas y a veces interfieren con
políticas para la prevención de las enfermedades no transmisibles.
Mecanismos para fortalecer la función
En primer lugar, esta funció n requiere de las primeras ocho funciones ya expuestas y de
una capacidad de liderazgo y coordinació n para trabajar con los otros sectores.
Igualmente, precisa que se extienda la coordinació n entre el sector de la salud y otros
sectores del Estado, la academia, el sector privado y otros sectores cuyo quehacer tiene
repercusiones sobre la salud. Esto requiere del fortalecimiento de las iniciativas
intersectoriales que identifican explícitamente la mejora de los resultados de salud como
uno de sus objetivos principales. En estos casos, las autoridades de salud deben asumir el
liderazgo en la supervisión y coordinación de los servicios sociales y de salud y asegurar
una estrecha colaboració n con los demá s sectores. Asimismo, es necesario fortalecer
iniciativas que no está n explícitamente dirigidas a mejorar los resultados de salud, pero
que buscan mejorar alguno de sus determinantes y factores de riesgo. Por ejemplo, el
desarrollo de infraestructura (parques, calles seguras, agua potable y alcantarillado) y la
regulació n de bienes y servicios con efectos sobre la salud (seguridad vial, etiquetado
frontal de alimentos y consumo de alcohol, drogas y tabaco, entre otros) y que están
regulados en otros sectores institucionales (por ejemplo, transporte, educación,
comercio, agricultura o medioambiente). Para ello es necesario ampliar el
ámbito de acción e influencia de las autoridades de salud sobre la agenda de
otras políticas públicas del Estado, creando alianzas y mesas intersectoriales y
estableciendo objetivos en común para fortalecer las políticas de salud (225).
El fortalecimiento de la influencia de las autoridades de salud sobre otros
sectores institucionales se ve reflejado en el surgimiento y el desarrollo de
esquemas de regulación de la producción y el consumo de bienes masivos (por
ejemplo, la industria alimentaria, los usos de pesticidas, la regulació n del
consumo de alcohol, drogas y tabaco, el ambiente o la seguridad vial) para
impactar sobre los factores de riesgo y la salud de la población. Con el objetivo
de disminuir el número de muertes prevenibles y la carga de enfermedad a lo
largo del curso de la vida, estas estrategias son mecanismos de regulación de
actividades y procesos, ubicados algunos de ellos fuera del alcance del sector
de la salud, con incumbencia especialmente en un nivel macronacional y con
relevante influencia sobre las condiciones de salud de la población (226). Los
esfuerzos mencionados deben complementarse con intervenciones
comunitarias a nivel local, las cuales se ejecutan en las escuelas, los lugares de
trabajo, los mercados o las á reas residenciales, entre otros á mbitos, para
abordar problemas prioritarios de salud a travé s de intervenciones que
consideran la complejidad de factores determinantes como el comportamiento
o las creencias culturales, y que operan en los lugares donde las personas
viven y trabajan (227). Asimismo, en los establecimientos de salud deberí an
abordarse aspectos como el acceso al agua potable y el saneamiento seguros,
el manejo adecuado de residuos y el manejo adecuado de materiales
peligrosos. Estas intervenciones locales tambié n facilitan la integració n de
acciones de promoció n de la salud dentro de las actividades sociales con
mayor consideración del contexto local (228).
FESP 11. Gestión y promoción de las intervenciones sobre los determinantes
sociales de la salud

Descripción de la función

Esta función abarca el conjunto de iniciativas intersectoriales que están

enfocadas en abordar factores estructurales de tipo socioeconómico que
afectan la salud, aunque gran parte de estos no se encuentren bajo el control
directo del sector de la salud. Si bien el propio sistema de salud es un
determinante importante, otros determinantes, como la calidad de la
educación, la fortaleza del mercado laboral, la seguridad del ambiente laboral y
la calidad de los vecindarios, deben ser abordados de forma intersectorial (54,
229-233). El papel principal de las autoridades de salud para el ejercicio de
esta función es actuar como socios en el desarrollo y la implementación de las
iniciativas (234). En estos casos, se busca promover una gobernanza de salud
en todas las políticas.

Situación de la función

El estatus socioeconómico, el nivel de educación, las condiciones

responsables del aumento de la violencia, la discriminación y el racismo
estructural y las características del vecindario, entre otros, son determinantes
críticos de la salud y las inequidades en relación con la salud. Las mejoras en el
entorno económico, físico, social y de servicios de una comunidad pueden
garantizar oportunidades para la salud y apoyar conductas saludables. Sin
embargo, el papel de las autoridades de salud y de la salud pública en el
abordaje de estos determinantes no está bien definido (183). Los organismos
de salud rara vez tienen el mandato, la autoridad o la capacidad organizativa
para realizar cambios en las políticas, los sistemas y el medioambiente que
puedan promover una vida saludable. Esa responsabilidad recae en los
organismos de vivienda, transporte, educación, calidad del aire, parques,
justicia penal, agricultura, energía y empleo, entre otras (84).
Mecanismos para fortalecer la función
Las soluciones a los problemas mencionados requieren de esfuerzos de
colaboración entre distintos sectores a nivel local, estatal, regional y nacional,
incluidos los organismos gubernamentales, el sector privado y las
organizaciones comunitarias. La colaboración entre sectores también puede
materializarse a través del análisis del impacto en la salud, la promoción de
mejoras mediante la identificación de oportunidades para compartir recursos y
reducir ineficiencias en el uso de los recursos del Estado, o la promoción de las
innovaciones intersectoriales. Las autoridades de salud deben extender el
alcance de sus responsabilidades para garantizar que los tomadores de
decisiones en otros sectores económicos y sociales distintos del de la salud
reconozcan las implicaciones de sus decisiones para la salud pública. Las
autoridades de salud pueden sugerir formas de ajustar las políticas y los
programas para que tengan efectos más positivos para la salud, o recomendar
modificaciones para reducir los daños evitables a través de la evaluación del
impacto sobre la salud y la equidad en relación con la salud. También pueden
participar en el desarrollo de políticas estatales o en la realización de
intervenciones efectivas y pertinentes en relación con la realidad social y
cultural de quienes las necesitan, además de intervenir en la educación y
movilización de la comunidad (183). Es posible reconocer diferentes tipos de
influencia. Existen mecanismos intersectoriales que se originan desde otros
sectores hacia el sector de la salud a partir de acciones directas sobre
condiciones sociales, económicas y ambientales que afectan la salud, pero
también iniciativas impulsadas desde el sector de la salud para incidir de
manera directa e indirecta sobre políticas, programas e intervenciones de otros
sectores sociales que tienen un impacto en la salud y la calidad de vida de la
población (235). Esta última opción se ubica en la estrategia de salud en todas
las políticas, en donde las autoridades de salud asumen el liderazgo para dar
visibilidad a dichos problemas e impulsar y fortalecer la voluntad política, o
bien participan de la regulación de aquellos factores que inciden sobre la salud
de la población. El establecimiento de dichas alianzas colaborativas de
coordinación, cooperación e integración, así como de regulación intersectorial,
representa experiencias efectivas para abordar los determinantes sociales de
la salud (190, 236, 237). La coordinación intersectorial entre las autoridades de
salud con instituciones de otros sectores procura un abordaje integral e
integrado de los problemas sociales de la población (33). En términos meso y
macro, existen numerosas y heterogéneas experiencias intersectoriales en la
coordinación entre las políticas de salud y otras políticas sociales a nivel
nacional, y sobre todo a todo nivel de los gobiernos locales (78, 236). Este tipo
de iniciativas intersectoriales incluye estructuras de gobernanza
intersectoriales que buscan coordinar diferentes jurisdicciones ministeriales
(finanzas, vivienda, desarrollo social, cultura, seguridad y salud) para mejorar la
efectividad de sus políticas e intervenciones Así como los distintos niveles
administrativos en la formulación e implementación de políticas e
intervenciones. Las experiencias en torno a la promoción de una gobernanza
de salud en todas las políticas demuestran que el éxito de estas iniciativas
depende de distintos elementos. En primer lugar, es necesaria la acción
conjunta de los organismos del Estado, con amplia participación del sector de
la salud, en la formulación de políticas sociales con un abordaje integral e
integrado sobre las necesidades sociales de la población, con metas y
objetivos compartidos, y el fomento holístico del desarrollo humano con un
enfoque de equidad y desarrollo sostenible, sin interferencia de intereses
comerciales. Para ello es fundamental contar con un liderazgo colectivo, fuerte
y visionario, que incluya al sector de la salud, con compromiso con el abordaje
intersectorial al más alto nivel de gobierno, apoyado por un marco legal y con
una priorización explícita del desarrollo humano, la salud, la equidad y la
sostenibilidad como responsabilidad central y objetivos del Estado (41, 84). El
involucramiento decidido y efectivo de la comunidad y de distintos actores
clave es también importante para dar legitimidad y asegurar el éxito de
cualquier iniciativa de coordinación intersectorial, dado que estos ofrecen
información acerca de las barreras y las oportunidades para la salud, incluidos
los posibles escenarios en los cuales los diferentes organismos y políticas del
Estado pueden impedir o promover la salud (84). Ejemplos de tales actores son
los miembros de la comunidad, los expertos políticos, la sociedad civil
organizada, el sector privado (tomando en consideración potenciales o reales
conflictos de interés), los organismos nacionales y subnacionales, y los
gobiernos locales y regionales. Cabe resaltar la importancia y el aporte
fundamental de los actores comunitarios para el entendimiento del impacto en
la salud y la equidad de cualquier intervención y las posibles soluciones para
mejorar ese impacto. Estos actores comunitarios son también socios
fundamentales para movilizar la comunidad durante la implementación de
intervenciones intersectoriales. También es necesario institucionalizar la
coordinación intersectorial dentro de las estructuras y los procesos del
gobierno, y asegurar la coherencia entre las políticas de cada sector del
gobierno con potencial influencia en la salud (por ejemplo, los impuestos), de
tal forma que la salud, la equidad y la sostenibilidad se tomen en cuenta desde
los estadios tempranos del desarrollo de los programas y la planificación y la
formulación de políticas. Esto representa un cambio fundamental en las
funciones del gobierno, con implicaciones en el desarrollo de capacidades
(infraestructura, personal, presupuesto, políticas y procedimientos) para
habilitar estructuras organizacionales con fondos permanentes y adecuados,
idealmente ubicadas en los niveles más altos de decisión, así como recursos y
capacidad organizacional para la colaboración. Los mecanismos de
coordinación entre diferentes políticas sociales también requieren una lógica
territorial, tanto en la formulación como en la implementación de las políticas
sociales del Estado y el funcionamiento de las estructuras organizacionales de
las diferentes jurisdicciones, con la priorización de grupos poblacionales en
condiciones de vulnerabilidad, como aquellos en situación de exclusión social,
los desempleados o quienes están en condiciones precarias e informales de
trabajo, las minorías étnicas, la población LGBTI, los desplazados, los
refugiados y los migrantes (238-240).