PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
DATOS DEL PATRÓN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES 2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO
MEDICAS
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y
ESTADO
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y
CALIFICACION DE PROBABLE
ACCIDENTE DE TRABAJO ST-7 3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
5) REGISTRO PATRONAL
6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
9412923092 1F92OR VAZQUEZ AMEZCUA ESTEFANIA
8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR) 9) CURP 10) EDAD
INE 11121190904 VAAE920409MDFZMS05 (AÑOS) . 27
11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
M F X CASADA AV PLUTARCO ELIAS CALLES MZ 33 LT 6 POLIGONOS II
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO 15) CODIGO POSTAL 16) UMF DE
(LADA) ADSCRIPCION
ECATEPEC DE MORELOS
5563279430 55230 UMF 92
17) 18) DIA DE 19) HORARIO DE 20) FECHA Y HORA DEL PROBABLE 21) FECHA Y HORA DE RECEPCION EN EL
DELEGACION DESCANSO PREVIO TRABAJO EL DIA DEL ACCIDENTE DE TRABAJO SERVICIO MEDICO
(IMSS) AL ACCIDENTE ACCIDENTE
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA
15 LUNES 13:00 – 21:00 23 12 2019 21:5 24 12 2019 08:3
0 0
22) SEÑALAR CLARAMENTE COMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE
FEMENINO DE 27 AÑOS DE EDAD ACUDE POR PRESENTAR ACCIDENTE EN EL TRAYECTO DE SU TRABAJO A
SU DOMICILIO CALLENDO DE MOTOCICLETA POR OBSTRUCCION DE VIALIDAD, PRESETNANDO DOLOR
HOMBRO IZQUIERDO Y PIERNA IZQUIERDA, ACUDIENDO A MEDICO FACULTATIVO.
NEXO NOTA MÉDICA DE FECHA:________________
23) DESCRIPCIÓN DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
CONCIENTE, ORIENTADO, BUENA COLORACION DE TEGUMENTOS, MUCOSAS BIEN HIDRATADAS, CUELLO
CILINDRICO CON LIGERA RIGUIDEZ MUSCULAR , CON DOLOR AL TACTO, CARDIOPULMONAR SIN
COMPROMISO, HOMBRO SIN EDEMA NI EQUIMOSIS, PIERNA CON ESCORIACION LIGERA SIN EDEMA, AMBAS
CON ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETOS Y FUERZA MUSCULAR CONSERVADA
24) IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CONTUSION DE HOMBRO IZQUIERDO Y CONTUSION DE PIERNA IZQUIERDA
25) TRATAMIENTO(S)
DICLOFENACO CADA 12 HRS X 3 DIAS Y FOMENTOS CALIENTES
26) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X )
INTOXICACION ALCOHOLICA SI N X INTOXICACION POR ENERVANTES SI NO X
O
27) OTRAS CONDICIONES 28) ATENCIÓN MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE:
HUBO RIÑA SI N
X
O
29) INCAPACIDAD AMERITA FECHA DE INICIO No. DE FOLIO Nº DE DIAS 30) SE ENVÍA PACIENTE AL
INICIAL INCAPACIDAD AUTORIZADOS SERVICIO DE:
DIA MES AÑO
SALUD EN EL TRABAJO
SI N
O
X . . . .
31 ) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 32) UNIDAD MEDICA Y DELEGACIÓN
CHRISTIAN RICARDO ZERMEÑO 98152362 92 / 15
MORENO
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO
PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ ASENTADOS SON VERDADEROS
TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR,
REPRESENTANTE O TESTIGO DE LA VERSIÓN DEL
TRABAJADOR
* EN CASO DE ANEXAR NOTA MEDICA, ESTA DEBERÁ CONTENER LA DESCRIPCIÓN DE LOS CAMPOS 21, 22, 23, y 24, NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE,
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR,
FAMILIAR O REPRESENTANTE O TESTIGO DE LA VERSIÓN DEL TRABAJADOR.
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA
EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL
4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO
POSTAL
7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO
COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) CODIGO POSTAL
11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL 12) ANTIGÜEDAD EN LA 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL 14) SALARIO DIARIO
MOMENTO DEL ACCIDENTE OCUPACION ACCIDENTE
15) HORARIO DE TRABAJO EL 16) MATRICULA (TRABAJADOR (IMSS) 17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE
DIA DEL ACCIDENTE ADSCRIPCION (TRABAJADOR IMSS)
18) FECHA Y HORA EN QUE DIA MES AÑO HORA 19) FECHA Y HORA EN QUE EL DIA MES AÑO HORA
OCURRIO EL ACCIDENTE TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES
A CAUSA DEL ACCIDENTE
20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA EN UNA EN TRAYECTO A SU EN TRAYECTO A SU TRABAJANDO TIEMPO
COMISION TRABAJO DOMICILIO EXTRA
21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL 23) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE
ACCIDENTE DIA MES AÑO HORA
24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO
26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA
27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES
28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 29) LUGAR Y FECHA
30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 31) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER FIRMA DEL PATRON)
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION
33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 34) UNIDAD
MEDICA
35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE 36) MATRICULA IMSS 37) LUGAR Y DIA MES AÑO 38) DELEGACION
DICTAMEN FECHA
39 El ACCIDENTE OCURRIÓ EN: 40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO 41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA
EMPRESA TRAYECTO SI NO
NOTA SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES
: SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 44 y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL
REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-7
FECHA:
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O
REPRESENTANTE
