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AMENORREAS:
CONCEPTO Y 65
CLASIFICACIÓN
MAYO 1999

CONCEPTO CLASIFICACIÓN

Se entiende por amenorrea la ausencia de A) CLASIFICACIÓN CLÍNICA

función menstrual, y por oligomenorrea el 1. Amenorrea fisiológica:
intervalo menstrual entre 35 días y tres – Antes de la pubertad.
meses. – En el embarazo.
– En la lactancia.
– En la menopausia.
CRITERIOS PARA INICIAR
2. Amenorrea primaria:
LA INVESTIGACIÓN
– Ausencia de la menarquía a los 16 años.
– Ausencia de menstruación a los 14 años, 3. Amenorrea secundaria:
asociada a falta de signos de desarrollo – Desaparición de las menstruacciones
puberal. por un período superior a los tres
– Ausencia de menstruación a los 16 años, meses.
aunque exista un normal desarrollo de B) CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA
caracteres sexuales secundarios. 1. Amenorreas periféricas:
– En la mujer que ha menstruado, la ausen- a) Himeneal: Himen imperforado.
cia de menstruación durante más de tres b) Vaginal: Síndrome de Rokitansky (au-
meses. sencia congénita de vagina). Malforma-
– Cuando una paciente amenorreica acude a ciones aisladas. S. de Morris (femeniza-
consulta en busca de consejo, constituye un ción testicular completa).
índice de su preocupación y obliga, cuan- c) Uterina: Anomalías congénitas.Sine-
do menos, a la obtención de una historia quias.
cuidadosa y una exploración clínica que
2. Amenorreas de origen gonadal:
orientará hacia la conveniencia o no de
a) Disgenesia gonadal.
efectuar estudios adicionales. Dos signos
b) Ovarios refractarios.
que requieren investigación inmediata son
c) Fallo ovárico precoz.
el hirsutismo y la galactorrea, aunque la
d) Tumores ováricos.
amenorrea sea de corta duración. Es preci-
e) Yatrogénicas.
so individualizar los casos y no está justi-
f) Síndrome de ovario poliquístico.
ficado retrasar la exploración en niñas si
hay indicios de síndrome de Turner, alte- 3. Amenorreas de origen hipofisario:
raciones del tracto genital, estados interse- a) Orgánicas:
xuales, etc. Prolactinomas.

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Otros tumores hipofisarios. Grupo V: Hiperprolactinemia tumoral.
Síndrome de silla turca vacía. Grupo VI: Hiperprolactinemia funcional.
Síndrome de Sheeham. Grupo VII: Tumores hipotálamo-hipofisa-
Traumatismo. rios no hiperpolactinémicos.
Yatrogénica: Radiación. Secuelas de
cirugía.
b) Funcionales:
EVALUACIÓN
Insuficiencia hipofisaria total. DIAGNÓSTICA
Déficit aislado de fonadotropinas. DE LA AMENORREA
Hiperprolactinemia.
4. Amenorreas de origen hipotalámico: A) Requerimientos dignósticos
a) Orgánicas: míninos
Tumores.
Síndrome de Kallmann. Proporcionan un enfoque sencillo para una
b) Funcionales: aproximación al diangóstico diferencial de las
Cronopatías (retraso puberal). amenorreas mediante procedimientos corrien-
Nutricionales: delgadez constitucional. tes, disponibles en cualquier centro, y que en
Anorexia nerviosa. muchas ocasiones son suficientes para el diag-
Pérdida de peso simple. nóstico, pudiendo encasillar la amenorrea en
Obesidad. alguno de los grupos establecidos por la OMS.
Psíquicas: pseudociesis. – Anamnesis dirigida (Anexo I).
Amenorrea de estrés. – Exploración minuciosa (Anexo II).
Ejercicio físico. – Ecografía ginecológica.
5. Disendocrínicas: – Estudios hormonales basales (Anexo III).
a) Alteraciones tiroideas. – Test de orientación diagnóstica:
b) Alteraciones adrenales. Test de estrógenos+gestágenos.

C) CLASIFICACIÓN ENDOCRINA
1. Estatus gonadotropo: ANEXO I: Evaluación de la mujer
a) Hipogonadotropas. amenorreica: Aspectos importantes
b) Normogonadotropas. de la exploración:
c) Hipergonadotropas.
d) Disfunción gonadotropa (elevación del • Dimensiones y hábito corporales
cociente LH/FSH). ¿Altura?
¿Peso?
2. Estatus prolactinémico:
¿Envergadura de los brazos?
a) Normoprolactinénicas.
b) Hiperprolactinémicas. • Vello corporal
¿Hirsutismo?
3. Estatus estrogénico:
a) Hipoestrogénicas. • Mamas
b) Normoestrogénicas. ¿Desarrollo?
c) Hiperestrogénicas. ¿Galactorrea?
D) CLASIFICACIÓN DE LA OMS • Genitales
Grupo I: Fallo hipotálamo-hipofisario. ¿Vello pubiano?
Grupo II: Disfunción hipotálamo-hipofisaria. ¿Tamaño del clítoris?
Grupo III: Fallo ovárico. ¿Mucosa vaginal?
Grupo IV: Alteraciones congénitas y adquiri- ¿Moco cervical?
das del tracto genital.
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Test de estrógenos+gestágenos
ANEXO II: Evaluación de la mujer
amenorreica: Aspectos importantes Está indicado cuando el test de gestágenos es
de la anamnesis negativo. Consiste en la administración
secuencial de estrógenos y gestágenos para
• Hitos puberales. estimular una proliferación del endometrio
• Anormalidades de crecimiento y desa- en un primer tiempo y, posteriormente, una
rrollo. hemorragia por deprivación si el canal geni-
• Dieta. tal está intacto.
• Ejercicio. Pautas: Estrógenos conjugados (2,5 mg
• Cambio de peso. diarios vía oral tres semanas), asociando
• Estilo de vida: situaciones estresantes 10 mg de acetato de medrohidroxiprogeste-
ambientales y psicológicas. rona, vía oral, los últimos cinco días.
• Consumo de drogas. Valerianato de estradiol, 4 mg diarios, vía
• Enfermedades sistémicas. oral, tres semanas, asociando progesterona
micronizada (vía oral o vaginal) 300 mg
• Evidencias de andrógenos aumenta-
dos. diarios durante los últimos 10 días.

• Galactorrea. Si el test sigue siendo negativo tras repetir un

• Problemas y procedimientos ginecoló- segundo ciclo, hay que sospechar alteracio-
gicos pasados. nes en el tracto genital (grupo IV de la OMS)
y continuar con exploraciones específicas
• Antecedentes sexuales y de la repro-
opcionales (HSG, laparoscopia, etc.).
ducción.
• Antecedentes familiares de anomalías Si el test es positivo es indicativo de la exis-
genéticas. tencia de un estado hipoestrogénico como
• Evidencias de otras endocrinopatías. consecuencia de anomalías a nivel gonadal
(grupo III de la OMS) o a nivel de hipotála-
mo-hipófisis con niveles de gonadotropinas
Test de gestágenos
inadecuadas para la estimulación del ovario,
Mediante este test se valora si el nivel de estra- por lo que es imprescindible en este caso la
diol endógeno es suficiente para proliferar el determinación de FSH, LH, estradiol y
endometrio y producir una hemorragia por prolactina y, en su caso, efectuar estudio de
degrivación si el tracto genital está intacto. silla turca (TAC, RNM) para efectuar una
clasificación diagnóstica más precisa del tras-
Pauta: Puede administrarse acetato de
torno, ciñéndose a la clasificación de la OMS
medrohidroxiprogesterona (10 mg al día vía
(ver Anexo III).
oral durante 5 días).
Un test positivo descarta las amenorreas del B) Requerimientos diagnósticos
grupo IV de la OMS (alteraciones del tracto opcionales
genital) y orienta hacia las del grupo II
(disfunción hipotálamo-hipofisaria). Son aquellos procedimientos diangósticos
Si el test es negativo, puede deberse a que el precisos para profundizar en el estudio parti-
canal genital está alterado o a que no ha habi- cular de cada caso y que requieren la solici-
do una preparación previa suficiente para la tud de pruebas más sofisticadas e, incluso, la
proliferación del endometrio como conse- colaboración de otros especialistas (neuroci-
cuencia de una alteración hipotálamo-hipofi- rugía, neurorradiología, endocrinología,
saria o gonadal más severas. psiquiatría, pediatría, genética, etc.).

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ANEXO III: Amenorreas: Algoritmo diagnóstico (OMS)

AMENORREA

HIPERPROLACTINEMIA NORMOPROLACTINEMIA

TEST DE GESTÁGENOS

+
–

TEST DE
ESTRÓGENOS+GESTÁGENOS

+ –

FSH/LH
FSH

NO ELEVADA ELEVADA
RADIOLOGÍA
SELLAR
RADIOLOGIA
SELLAR

TUMOR NO TUMOR TUMOR NO TUMOR

GRUPO V GRUPO VI GRUPO II GRUPO VII GRUPO I GRUPO III GRUPO IV

Prolacti- Hiperprolacti- Disfunción Alteraciones Fallo Fallo Alteraciones

noma nemia funcional hipotálamo hipotálamo hipotálamo gonadal tracto
hipofisario hipofisario hipofisario genital
tumoral

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RESUMEN: ENFOQUE estudio de las amenorreas, por lo que es reco-
PRÁCTICO PARA EL mendable efectuar en primer lugar esta
determinación antes de realizar los test clíni-
DIAGNÓSTICO Y cos para evitar interferencias en los resulta-
CLASIFICACIÓN DE LA dos. Por otra parte, como la determinación de
AMENORREA los niveles séricos basales nos da una idea
más precisa del estatus hormonal, se hace
1. Anamnesis dirigida: Imprescindible
innecesaria la realización de estos test clíni-
para una orientación diagnóstica inicial (ver
cos en muchas ocasiones.
Anexo I).
4. Pruebas opcionales: Precisas para profun-
2. Examen físico minucioso: Es importan-
dizar en el estudio particular de cada caso.
te descartar gestación, valorar la presencia de
hirsutismo y/o galactorrea, desarrollo de
caracteres sexuales secundarios y explora- BIBLIOGRAFÍA:
ción del tracto genital (ver Anexo II).
1. Car B.R., Doddy K.M.: Amenorrea.
3. Solicitud de análisis hormonal basal: T3, Obstetrics and Gynecology Clinics of North
T4 y TSH para descartar trastornos tiroideos. America. Menstrual disordres. Vol. 17, n.º 2
Ed. W. Saunders, pp. 343-367, 1990.
Prolactina: Cifras superiores a 20 ng/ml
2. Dewhurst C.J.: Amenorrea primaria y
indican hiperprolactinemia. Una PRL basal
secundaria. En Clinics in Obstetrics and Gyne-
superior a 100 ng/ml es muy sugestiva de la cology. Saunders Company. London, p. 619.
existencia de un prolactinoma. Se requiere December 1974.
investigación de la silla turca (TAC, RNM) 3. Rebar R.W. En Endocrinología de la
para clasificar la hiperprolactinemia como Reproducción. Yen S.S.C., y Jaffe R.B. 3.ª
funcional (grupo VI de la OMS) o tumoral Edición. Ed. Panamericana. Buenos Aires,
(grupo V de la OMS). pp. 886-905, 1993.
4. Saw R.W. Pruebas del eje hipotámano,
Si el nivel de PRL es normal, debe valorarse
hipófisis, ovario. En Clinics in Obstetrics and
la «impregnación estrogénica». Aunque los Gynecology. Saunders Company. London, p.
test de gestágenos y de estrogestágenos 485. December 1976.
tienen un gran valor clínico y no son costosos 5. Speroff L., Glass R.H., Kase N., Clinical
en el momento actual, no excluyen la necesi- Gynecologic Endocrinology and Infertility.
dad de solicitar análisis basal de FSH, LH, Fith Edition. Williams and Wilkins Baltimo-
PRL y E2 que son imprescindibles para el re. USA, 1994.

«Los Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia y los Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Tera-
péuticos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de
todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan
métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema.
Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención
individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existen-
tes en departamentos y servicios hospitalarios.»