✅ GUION DEFINITIVO – VUELO 518
(EXTENDIDO Y DETALLADO)
1. INTRODUCCIÓN AL ACCIDENTE Y AL TEMA
Expositor 1:
"Hoy hablaremos del accidente del vuelo 518 de Santa Bárbara Airlines, ocurrido el 21
de febrero de 2008 en Mérida, Venezuela. Un ATR 42 despegó del aeropuerto Alberto
Carnevalli con destino a Maiquetía. A bordo viajaban 43 personas: 2 pilotos, 1 sobrecargo y
40 pasajeros. Apenas 4 minutos después del despegue, la aeronave impactó contra el
Pico El Capurí, a unos 12 km del aeropuerto, sin sobrevivientes."
Expositor 3:
"Este aeropuerto es uno de los más complejos de Venezuela: está rodeado de montañas y
requiere seguir rutas de salida muy precisas para evitar el terreno. El clima ese día era
adverso, con nubes bajas y visibilidad reducida. Lo que ocurrió no fue producto de un
solo error, sino de una combinación de fallas humanas, organizacionales y de entorno. Para
entenderlo mejor, aplicaremos el Modelo Reason y el Modelo SHELL, que nos permitirán
analizar cómo las defensas fallaron y cómo las interacciones entre humanos y sistema no
encajaron correctamente."
2. ¿QUÉ PASÓ ESE DÍA? – DESCRIPCIÓN DETALLADA
DEL ACCIDENTE
Expositor 1:
"El día del accidente, la tripulación ya enfrentaba presión operacional porque el vuelo
estaba ligeramente retrasado. A pesar de las condiciones meteorológicas adversas,
decidieron despegar. Según la investigación, omitieron pasos clave de la checklist antes
del despegue, lo que ya era una primera violación de procedimientos."
Expositor 2:
"La aeronave despegó por la pista 07, que exige seguir una trayectoria específica para
evitar montañas. Sin embargo, los pilotos tomaron un rumbo no recomendado, girando
prematuramente hacia el norte, directo hacia terreno elevado. A los pocos minutos de vuelo,
el Ground Proximity Warning System (GPWS) emitió varias alertas de proximidad con el
terreno, pero la tripulación no ejecutó maniobras efectivas para corregir su trayectoria."
Expositor 3:
"El último contacto con la torre fue a los 4 minutos del despegue, cuando el capitán
anunció que todo estaba normal. Poco después, la aeronave impactó contra la ladera del
Pico El Capurí a gran velocidad. El impacto fue tan fuerte que no hubo posibilidad de
sobrevivientes. Este suceso es un claro ejemplo de cómo una serie de fallas se acumulan
hasta llevar al accidente."
3. MODELO REASON Y SU APLICACIÓN DETALLADA
Expositor 1 (¿Qué es?):
"El Modelo Reason, o del queso suizo, explica que hay varias capas de defensa en la
aviación: cultura organizacional, supervisión, procedimientos, entrenamiento, y la operación
misma. Cada capa tiene agujeros, que son fallas latentes, y un accidente ocurre cuando
esos agujeros se alinean."
Expositor 2 (Aplicación en el vuelo 518):
_"En este caso, las capas fallaron así:
1. Capa organizacional: Santa Bárbara Airlines tenía una cultura operacional
permisiva. Había presión para mantener itinerarios aun en condiciones
meteorológicas adversas.
2. Supervisión: No se establecieron límites claros de operación en este aeropuerto tan
exigente.
3. Entrenamiento: Los pilotos no tenían suficiente entrenamiento en CRM ni en
salidas instrumentales en condiciones meteorológicas adversas en Mérida.
4. Última capa – Operación: Los pilotos omitieron checklist, ignoraron
advertencias del GPWS y tomaron una ruta no autorizada.
➡ El accidente fue el resultado de todas estas fallas alineadas, no de un solo error
puntual."_
Expositor 3 (Cierre de Reason):
"El modelo Reason nos enseña que cuando una organización no controla sus fallas
latentes, estas terminan acumulándose hasta que un error humano, que es el último
eslabón, provoca el accidente. En el vuelo 518, la última defensa —la tripulación— estaba
ya debilitada por la cultura organizacional y la falta de entrenamiento."
4. MODELO SHELL Y SU APLICACIÓN DETALLADA
Expositor 3 (¿Qué es?):
_"El Modelo SHELL analiza las interacciones entre cinco elementos:
● S (Software): Procedimientos y manuales.
● H (Hardware): La aeronave y sus equipos.
● E (Environment): Entorno, clima y geografía.
● L (Liveware): El ser humano que opera.
● L-L (Liveware-Liveware): Relación entre personas.
Cuando estas piezas no encajan bien, se producen errores."_
Expositor 1 (Aplicación en el vuelo 518):
✅
"En este accidente casi todas las interacciones fallaron:
S (Software): Procedimientos no seguidos. Se omitió parte de la checklist antes del
✅
despegue.
H (Hardware): El ATR 42 tiene limitaciones de rendimiento en aeropuertos de altura.
✅
Además, el GPWS emitió alertas que no fueron atendidas correctamente.
E (Environment): Clima adverso, nubes bajas, visibilidad reducida y montañas
✅
cercanas.
✅
L (Liveware): Mala toma de decisiones del capitán, quien subestimó los riesgos.
L-L (Liveware-Liveware): Comunicación débil en cabina; el copiloto no cuestionó la
decisión del capitán, mostrando falla en el CRM."
5. FACTORES HUMANOS Y SU INFLUENCIA DIRECTA
Expositor 2:
_"Los Factores Humanos que influyeron fueron:
1. Falta de conciencia situacional: No evaluaron bien la salida ni el terreno.
2. Toma de decisiones deficiente: Eligieron despegar y tomar un rumbo no
recomendado.
3. Presión operacional: Querían cumplir con el itinerario.
4. CRM deficiente: El copiloto no expresó su desacuerdo con la decisión del capitán.
5. Gestión del riesgo inadecuada: No se ajustaron a las limitaciones del aeropuerto
ni a las condiciones climáticas."_
Expositor 3 (Conexión con Reason y SHELL):
"Estos factores son los agujeros del queso suizo en Reason, y también son las piezas que
no encajaron en el SHELL. El accidente no fue casualidad: fue la consecuencia de errores
en cadena en todos los niveles."
6. CONCLUSIONES
Expositor 1:
"El accidente del vuelo 518 demuestra que los accidentes no son producto de un solo error
humano, sino de múltiples fallas en distintos niveles."
Expositor 2:
"El Modelo Reason nos muestra cómo esas fallas se alinearon como los agujeros de un
queso suizo, y el Modelo SHELL nos explica en qué interacciones comenzaron los
problemas."
Expositor 3:
"Por eso, reforzar cada capa de defensa, mejorar el entrenamiento en CRM y respetar los
procedimientos son claves para que estos agujeros nunca se vuelvan a alinear."
✅ RESUMEN RÁPIDO POR EXPOSITOR (LISTO PARA
ENSAYAR)
EXPOSITOR 1
● Introducción (accidente).
● Qué es Reason.
● SHELL (aplicación técnica).
● Conclusión inicial.
EXPOSITOR 2
● Qué pasó el día del accidente (ruta, checklist, GPWS).
● Aplicación Reason (capas que fallaron).
● Factores Humanos.
● Conclusión intermedia.
EXPOSITOR 3
● Introducción complementaria.
● Qué es SHELL.
● Cierre Reason (enfoque organizacional).
● Conexión Factores Humanos con Reason y SHELL.
● Conclusión final.
