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Policia Nacional de Colombia Direccion de Sanidad Formato Único de Prestación de Servicios

El documento es un formato de autorización de servicios médicos emitido por la Policía Nacional de Colombia para el Instituto de Diagnóstico Médico S.A. para la paciente Sandra María Díaz Lozano, quien recibirá un estudio de coloración básica en citología vaginal tumoral. La autorización es válida por 90 días y tiene respaldo presupuestal mediante un contrato específico.

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El documento es un formato de autorización de servicios médicos emitido por la Policía Nacional de Colombia para el Instituto de Diagnóstico Médico S.A. para la paciente Sandra María Díaz Lozano, quien recibirá un estudio de coloración básica en citología vaginal tumoral. La autorización es válida por 90 días y tiene respaldo presupuestal mediante un contrato específico.

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POLICIA NACIONAL DE COLOMBIA

DIRECCION DE SANIDAD
FORMATO ÚNICO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Código de Atención: 1404122 Fecha y hora de elaboración: 25/9/2021 10:41:32

Información del prestador:


Nombre: 800065396 - INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO MÉDICO S.A.
Departamento: TOLIMA Municipio: IBAGUÉ

Dirección: CALLE 76 NO.13-46 Teléfono: 2653642

Información del paciente:

Nombre: SANDRA MARIA DIAZ LOZANO


Departamento: TOLIMA Identificación: 65783848
Municipio: IBAGUÉ Municipio: IBAGUÉ
Fecha de Nacimiento: 7/11/1978 Teléfono: 82739999

Servicios autorizados:
Código CUPS Nombre CUPS Cantidad
898001 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN CITOLOGIA VAGINAL TUMORAL 1
O FUNCIONAL

25/09/2021 1:00:00 a. m. 25/09/2021 11:59:00 p. m.

Observaciones:

. Esta Autorización tiene respaldo presupuestal mediante el Contrato 087-7-20077-21

Datos funcionario que autorizó el servicio:

Nombre: SANDRA MARCELA CRUZ NEUQUE

IMPORTANTE: Autorización válida por 90 días. Sujeta a auditoria de Cuentas Médicas


AUTORIZACIÓN ORIGINAL

Formato generado el día domingo, 27 abril 2025 19:59:08 SANDRACN

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