Código: FO.
BAUT-SST-002 MARQUE CON (X) LOS PERMISOS A REALIZAR:
CÓDIGO
PERMISOS DE ALTO RIESGO
VERSIÓN O1 TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO
(PETAR)
SI NO NA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
APROB. 01/07/2025
RAZON SOCIAL: BAUTISTA RUC: 10471493088 HORA INICIO: 1. ¿Se ha realizado el Análisis de trabajo seguro ATS, se encuentra correctamente elaborado, con los
MZ s1 lote 7 la Rinconada Pamplona alta San Juan de Miraflores peligros y riesgos que contempla el ingreso al espacio confinado y la tarea a realizar?
DOMICILIO: HORA FINAL:
TURNO: DIA NOCHE
OBRA/PROYECTO: 2. ¿Se ha entendido los PETS y procedimientos e instructivos aplicables a la tarea?
3. ¿Se ha verificado que el espacio confinado se encuentre vacío, purgado, ventilado y lavado
DESCRIPCCIÓN DEL TRABAJO: FECHA: .………..…/……………../……………..….
adecuadamente?
UBICACIÓN: EMPRESA/CONTRATISTA: 4. ¿Se cuenta con escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?
MARQUE CON (X) LOS PERMISOS A REALIZAR: 5. ¿Es requerida la presencia de un vigía durante la actividad a realizar?
TRABAJOS EN CALIENTE 6.6. ¿Se ha coordinado con el área de Seguridad y Salud Ocupacional la evaluación y
SI NO NA
determinación del monitoreo de la calidad de aire y presencia de gases?
1. ¿Se ha realizado el Análisis de trabajo seguro ATS, se encuentra correctamente elaborado, con los
peligros y
riesgos que contempla la actividad a realizar?
2. ¿Se ha inspeccionado el equipo eléctrico a utilizar para la actividad a realizar: ¿Tronzadora,
Tronzadora eléctrica y amoladora?
¿Se retiró o protegió en un radio de 20 m. todo peligro de incendio o explosión (Papel, cartón,
plástico, materiales
combustibles, pinturas, aceites, grasas, solventes, gases
3. ¿Se cuenta con un extintor operativo ubicado a 2 mts. como máximo del área de trabajo? ¿Se N° PERSONAL EJECUTANTE FIRMA
encuentra operativo el extintor? 1
4. ¿El Cortador/esmerilador cuenta con el equipo de protección personal requerido? Kit de corte. 2
5. ¿Es requerida la presencia de un vigia durante la actividad a realizar? 3
6. ¿Se verificó 30 minutos después de finalizado el trabajo, que no se haya originado algún amago? 4
MARQUE CON (X) LOS PERMISOS A REALIZAR: 10
TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA 11
1. ¿Se ha realizado el Análisis de trabajo seguro ATS, se encuentra correctamente elaborado, con los 12
peligros y riesgos que contempla la actividad a realizar? 13
2. ¿Se ha verificado el área de trabajo, asimismo se ha señalizado y colocación de los carteles u 14
otros dispositivos para visualizar y advertir de los riesgos existentes de trabajo en altura? 15
3. ¿Se ha realizado la inspección de los andamios, escaleras, Arnés de seguridad, líneas de vida u TENER EN CUENTA AL REALIZAR EL FORMATO:
otros elementos 1. EN FORMA CONJUNTA TODOS LOS COLABORADORES DEBERÁN COMPLETAR LA INFORMACIÓN DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD A REALIZAR.
relacionados al trabajo?
4. ¿Se ha verificado el correcto armado, colocación y aseguramiento de andamios, escaleras, [Link] EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL DEL COLABORADOR DEBE ESTAR COMPLETOY EN BUEN ESTADO PARA REALIZAR LA
elevadores u otros los ACTIVIDAD.
cuales cuentan con la documentación para laborar en el proyecto. 3. EL PERSONAL DE PREVENCIÓN JUNTO A L /SUPERVISOR PRODUCCIÓN /CAPATAZ /COLABORADORES EVALUARÁN LAS CONDICIONES
5. ¿Se tienen sistema de protección colectiva que eviten la caída del personal o herramienta, DE TRABAJO Y EL ÁREA DE SEGURIDAD DARÁ LAS RECOMENDACIONES DE PREVENCIÓN PARA EVITAR LOS
asimismo INCIDENTES/ACCIDENTES.
los puntos de anclaje tienen capacidad de resistencia de 5000 lb o 2270 kg.? AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
SUPERVISOR FRENTE TRABAJO/CAPATAZ ING. RESIDEN TE/PRODUCCIÓN
6. ¿Los andamios, escaleras u otros equipos para los trabajos en altura están apoyadas en superficie
plana y sujeta a una estructura fija, arriostrada y afianzada?
NOMBRE Y FIRMA
JEFE / ENCARGADO SST. OBRA
NOMBRE / FIRMA NOMBRE / FIRMA
ESTE PETAR ES DIARIO Y DEBE ESTAR EN EL LUGAR DE TRABAJO
