ANEXO N° 08

FORMATO DE SOLICITUD PARA PARTICIPAR COMO POSTULANTE EN

PROCESOS DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS

SEÑOR SUBGERENTE DE LA SUBGERENCIA DE GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO DE

LA MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO
Presente.
Yo,................................................................................................................................................,
identificado(a) con DNI N° ....................................., domiciliado(a)
en ............................................................................................. solicito participar como postulante
a la Convocatoria Pública por Contratación Administrativa de Servicios Proceso CAS Nº ............
-202_-MSS regulado en el Decreto Legislativo N°1057 y su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo N° 075-2008-PCM. Contratación de: ……………………………….…………………….
(objeto de contrato)
 Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos
y perfiles establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado y que
adjunto a la presente la correspondiente declaración jurada según el Anexo N° 08 -
Formato de solicitud para participar como postulante en procesos de contratación
administrativa de servicios (CAS) , Anexo N° 09 - Ficha del Postulante Declaración
Jurada de Datos Personales, Anexo Nº 10 - Declaración Jurada del Postulante, Anexo
Nº 11 - Declaración Jurada de Afiliación de Pensiones, Anexo Nº 12 - Declaración
Jurada de Domicilio y el Anexo Nº 13 – Ficha de Cuenta de Pago de Haberes

Para lo cual, adjunto los siguientes documentos debidamente foliados, en el siguiente orden:

● Anexo Nº 09 – Ficha del Postulante Declaración Jurada de Datos Personales

● Hoja de vida actualizada y documentada (copias de constancias o certificados de

estudios y de constancias o certificado o contratos para acreditar experiencia laboral o
profesional). En caso de requerirse manejo de ofimática a nivel usuario, también se
podrá acreditar con una Declaración Jurada.

● Anexo Nº 10 - Declaración Jurada del Postulante.

● Anexo Nº 11 - Declaración Jurada de Afiliación de Pensiones.

● Anexo Nº 12 - Declaración Jurada de Domicilio.

● Anexo Nº 13 - Ficha de Cuenta Pago de Haberes.

Sin otro particular, quedo de Usted.

SANTIAGO DE SURCO,.. . ...... de .............. de 202..

………………………………….

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 Firma del Postulante
DNI Nº ……………….

Indicar marcando con un aspa (x), Condición de Discapacidad:

Adjunta Certificado de Discapacidad (SI) (NO)

Tipo de Discapacidad:

Física ( ) ( )

Auditiva ( ) ( )

Visual ( ) ( )

Mental ( ) ( )

Indicar marcando con un aspa (x):

Licenciado de las Fuerzas Armadas (SI) (NO)

Indicar marcando con un aspa (x):

Deportista de Alto Rendimiento (SI) (NO)

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 ANEXO N° 09

FICHA DEL POSTULANTE

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES

N° DNI APELLIDOS Y NOMBRES GÉNERO

M F

DIRECCIÓN

PROVINCIA DEPARTAMENTO DISTRITO

FECHA DE CORREO ELECTRONICO

NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO PERSONAL

TELÉFONO
DOMICILIO TELÉFONO CELULAR RUC

FORMACIÓN ACADÉMICA

NOMBRE AÑO
GRADO /
CARRERA DEL
NIVEL SITUACIÓN
PROFESIONAL CENTRO DE DESD
EDUCATIVO ACADÉMICA HASTA
ESTUDIOS E

Primaria

Secundaria

Técnica
Básica (1 a 2
años)

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 Técnica
Superior (3 a
4 años)

Universitario

Maestría

Doctorado

Otros
(segunda
carrera/
maestría, etc):

COLEGIATURA:

Colegio

Profesional:

Número de
Colegiatura:

Condición a la

Fecha:

Habilitado

Inhabilitado

IDIOMAS Y/O DIALECTOS:

(Marque con una "X" el nivel

Idioma / dialecto alcanzado)

Básico Intermedio Avanzado

OFIMÁTICA (procesador de textos, hojas de cálculo, programas de presentaciones, otros):

Conocimiento (Marque con una "X" el nivel

alcanzado)

Básico Intermedio Avanzado

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OTROS ESTUDIOS

TOTAL DE
DIPLOMADOS- CURSOS
NIVEL OBTENIDO HORAS DE
ESPECIALIZACIÓN CAPACITACIÓN

EXPERIENCIA LABORAL GENERAL (llenar desde el último trabajo o trabajo actual)

NOMBRE DE LA PUESTO FUNCIONES PRINCIPALES PERIODO PERIODO

ENTIDAD/EMPRESA / CARGO (EN (EN
AÑOS) MESES)

TOTAL DE EXPERIENCIA LABORAL

EXPERIENCIA LABORAL ESPECÍFICA

NOMBRE ENTIDAD / PUESTO FUNCIONES PERIODO PERIODO

EMPRESA / PRINCIPALES (EN (EN
CARGO AÑOS) MESES)

TOTAL DE EXPERIENCIA LABORAL

BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

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(Marque con un “x” la respuesta)

PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO

¿Usted es una persona licenciada de las Fuerzas Armadas y cuenta con la

certificación correspondiente?

BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD

(Marque con un “x” la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

¿Usted es una persona con discapacidad, de conformidad con lo

establecido en la Ley Nº 29973, Ley General de la Persona con
Discapacidad y cuenta con la acreditación correspondiente?

Indique el tipo de Discapacidad.

BONIFICACIÓN POR SER DEPORTISTA DE ALTO RENDIMIENTO

(Marque con un “x” la respuesta)

DEPORTISTA DE ALTO RENDIMIENTO SI NO

¿Usted es un deportista de alto rendimiento y cuenta con la documentación

correspondiente?

OTROS DATOS:

SI NO

¿Actualmente se encuentra trabajando en

MSS?

¿Ha trabajado anteriormente en MSS?

¿Tiene algún familiar laborando en la MSS?

Licencia de Conducir:

Indique el número del proceso de

Jr. Bolognesi 275, Plaza de Armas de Santiago de Surco. T.411-5560 Pág. 6

 postulación

Indique el nombre del proceso al que

va a postular (Objeto de contratación)

Declaro que la información proporcionada es verdadera y podrá ser verificada por la entidad.

Fecha :…./……/…..

Firma del Postulante

ANEXO N° 10

DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE

Yo,………………..………………………………………………………identificado (a) con D.N.I. Nº

….…..……………, con RUC N°……………………………, domiciliado (a)
en………………………………………………..……………………..del Distrito………………….…….,
postulante a la Convocatoria por Contratación Administrativa de Servicios N° ……… -202_-MSS
de la Municipalidad de Santiago de Surco, al amparo del Principio de Veracidad señalado en el
numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42 de la Ley N°
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, declaro bajo juramento que:

● Sobre impedimentos para ser contratado, en aplicación del numeral 4.3 del artículo 4 del
Decreto Supremo del Decreto Supremo N° 075-2008-PCM, Reglamento del Decreto
Legislativo N° 1057;
✔ No me encuentro inhabilitado ni administrativamente ni judicialmente para contratar con
el Estado o desempeñar función pública.
✔ No tengo impedimento para ser postor o contratista y/o postular acceder o ejercer el
servicio, función o cargo convocado.

● Sobre impedimento de contratar en caso de parentesco, en aplicación de la Ley N°

26771 y su Reglamento aprobado con Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y del
Reglamento de la Ley N° 30057, aprobado por Decreto Supremo N° 040-2014-PCM, no
tengo en la Municipalidad de Santiago de Surco, parientes que sean funcionarios de
dirección y/o personal de confianza, hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad y por razón de matrimonio, convivencia o unión de hecho, con facultad para
designar, nombrar o contratar personal o que ejerzan injerencia directa o indirecta en
dichos procesos.
Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE
NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en la Municipalidad de Santiago de Surco laboran las personas
cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de afinidad (A) o
consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH), señalados a
continuación.

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 Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo

Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo

● Sobre el Registro de Deudores Alimentarios Morosos – REDAM, declaro bajo

juramento que SI (____) NO (____) me encuentro registrado en el Registro de Deudores
Alimentarios Morosos – REDAM, en virtud a lo dispuesto en el artículo 8° de la ley N°
28970.
● Sobre el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles – REDERECI, declaro bajo
juramento que SI (____) NO (____) me encuentro registrado en el Registro de Deudores
de Reparaciones Civiles – REDERECI, en virtud a lo dispuesto en el artículo 1° de la ley
N° 30353.
● Declaración Jurada de antecedentes penales y/o policiales declaro bajo juramento
que SI (____) NO (____) presento antecedentes penales y/o policiales, de conformidad
con lo establecido en el Artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-
JUS.
● Declaración Jurada de Ausencia de Incompatibilidades, declaro bajo juramento que
SI (____) NO (____) percibir ingresos por parte del estado; ni tener antecedentes
penales ni policiales, tener sentencias condenatorias o haber sido sometido a procesos
disciplinarios o sanciones administrativas que me impidan laborar en el Estado. Está
declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo
42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

● Declaración Jurada de Conocimiento del Código de Ética de la Función Pública,

declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:
✔ Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo 11° de la Ley
N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.
✔ Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código
de Ética de la Función Pública.
✔ Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

● Sobre Prohibición de Doble Percepción de Ingresos, en aplicación del numeral 4.3

del artículo 4° del Reglamento del Decreto Legislativo N° 1057, aprobado por el Decreto
Supremo N° 075-2008-PCM:
✔ No percibo más de una remuneración, retribución, emolumento, o cualquier tipo de
ingreso por parte del Estado, ni percibo simultáneamente remuneración y pensión por
servicios prestado al Estado, salvo por función docente, la percepción de dietas por
participación en uno de los directorios de entidades o empresas públicas o en aplicación
de la ley de la materia.
✔ No percibo por parte del Estado por encima del tope de ingresos mensuales previstos en
la ley de la materia.

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 ● Sobre principio de veracidad, soy responsable de la veracidad de todos los
documentos e información que presento para efectos del presente proceso de
contratación. De verificarse que la información es falsa, acepto expresamente que la
Municipalidad Distrital de Santiago de Surco proceda al retiro automático de mi
postulación, sin perjuicio de las acciones legales que correspondan.

Declaro además que tengo pleno conocimiento de las normas que se mencionan en esta
Declaración Jurada y me ratifico en la información proporcionada, y que la falta de veracidad de
lo manifestado dará lugar a las sanciones y responsabilidades administrativas y judiciales,
conforme a lo dispuesto en la normatividad vigente.

SANTIAGO DE SURCO, ………… de……………… del 2024.

……………………………..
Firma del Postulante
DNI N° ……………………

ANEXO Nº 11

DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN DE PENSIONES

Yo, …………………………………………………………………..con DNI Nº ………………….. con

domicilio legal en ………………………………………………………………del distrito de
…………………………………, mediante el presente documento DECLARO BAJO JURAMENTO
mi elección del siguiente Sistema Pensionario.

PARA LOS QUE RECIÉN INICIAN PRESTACIONES DE SERVICIOS AL ESTADO O PARA

PRESTADORES DE SERVICIOS QUE SUSCRIBEN UN NUEVO CONTRATO
ADMINISTRATIVO.
(AFILIACIÓN OBLIGATORIA)

Marcar con una “x” el régimen de pensiones elegido. En caso de optar por el sistema privado de
pensiones, indicar con una “x” la AFP elegida.

Sistema Nacional de Pensiones

Caja Pensionaria Policial / Militar

(adjuntar la resolución de baja y las 3 ultimas
boletas de pago)

Sistema Privado de Pensiones

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HABITAT
CUSPP Nº ………………………………..
En fe de lo afirmado, suscribo la presente declaración

En caso de ser pensionista de alguna AFP (Adjuntar la constancia de pensionista u otro

documento que acredite)

Lima, ………de ………… de 202……….

Firma Huella del declarante

ANEXO N° 12

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Conste con el presente documento, el (la) que suscribe:

Yo……………………………………………………………………………………....................................
............. Identificado (a) con Documento Nacional de Identidad Nº……………………….,
prestando servicios actualmente en la Gerencia/Subgerencia
………………………………………………………………………………..…………………….. en pleno
del ejercicio de mis derechos ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 28882
de Simplificación Certificación Domiciliaria,
DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:
…………………………………………………………………………………………………… con
referencia en: ………………………………………………………………………………………………
Realizo la presente DECLARACIÓN JURADA, instruido de las acciones administrativas, civiles y
penales que me viera sujeto en caso de falsedad en la presente declaración (numeral 1.7 del
Título Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrativo General,
Ley N° 27444, aprobado mediante Decreto Supremo N° 004-2019-JUS).

Se adjunta Croquis

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lima, ……………de ………. De 202…..

Jr. Bolognesi 275, Plaza de Armas de Santiago de Surco. T.411-5560 Pág. 10

 Firma
Huella del
Declarante

ANEXO N° 13

FICHA DE CUENTA PAGO DE HABERES

Conste con el presente documento, el (la) que suscribe:

Yo…………………………………………………………………………………….................................
Identificado (a) con Documento Nacional de Identidad Nº…………………………., prestando
servicios actualmente en la Gerencia/Subgerencia
………………………………………………………………………………..……………………………..
Informo a mi empleador, la entidad y cuenta bancaria en la que se realizará el pago
correspondiente de mis haberes:

Entidad Bancaria: ……………………………………………………………………………..

N° de cuenta de Ahorro: ……………………………………………………………………..
N° Código de Cuenta Interbancaria (CCI): ………………………………………………………….

Cabe señalar, en caso el postulante que su cuenta interbancaria no se encuentre activo y/o no
coincide con los datos presentados, la MSS tendrá la potestad de la apertura de cuenta en la
entidad bancaria que tenga convenio.

Asimismo, adjunto el voucher respectivo en donde se confirma la información antes

indicada.

*En caso que el postulante ganador no adjunte el voucher, la Municipalidad solicitará una
apertura de cuenta sueldo con el banco que tiene convenio.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lima……. de …………….. de 202………

FIRMA
Huella

Jr. Bolognesi 275, Plaza de Armas de Santiago de Surco. T.411-5560 Pág. 11

Jr. Bolognesi 275, Plaza de Armas de Santiago de Surco. T.411-5560 Pág. 12