Título Manejo de la enfermedad renal diabética
Nombres y Apellidos Código de estudiantes
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Autor/es MOISES DAVID VEGA QUISPE 73190
KEVIN MAURICIO QUISBERT 73907
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Fecha 20/06/2025
Carrera Medicina
Asignatura Nefrología
Grupo D
Docente Mayra Huanca Laura
Periodo I-2025
Académico
Subsede La Paz
Copyright © (2025) por (Kevin Quisbert, ). Todos los derechos reservados.
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RESUMEN:
El presente informe aborda el manejo de la enfermedad renal diabética (ERD), complicación
crónica de la diabetes mellitus que constituye una de las principales causas de enfermedad renal
crónica y de necesidad de terapia de reemplazo renal en todo el mundo (KDIGO Diabetes Work
Group, 2020; Taal et al., 2020). La fisiopatología de la ERD involucra hiperglucemia sostenida,
estrés oxidativo, inflamación y sobreactivación del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
procesos que conducen a hiperfiltración glomerular, hipertrofia mesangial y fibrosis intersticial
(Brenner & Rector, 2020). En la práctica clínica, el control glucémico estricto con metas
individualizadas de HbA₁c inferior al 7 % ha demostrado ralentizar la progresión de la ERD
(American Diabetes Association, 2024), mientras que el manejo de la presión arterial mediante
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de
angiotensina II contribuye a reducir la presión intraglomerular y la albuminuria (KDIGO
Diabetes Work Group, 2020). Asimismo, los inhibidores de cotransportadores de sodio-glucosa
tipo 2 ofrecen beneficios renoprotectores adicionales al disminuir la velocidad de declive de la
tasa de filtración glomerular estimada y los eventos cardiovasculares mayores (Taal et al., 2020).
La modificación del estilo de vida —incluyendo una dieta rica en frutas, verduras y cereales
integrales, restricción de sodio y ejercicio regular— complementa estas intervenciones (Guyton
& Hall, 2021). Finalmente, las perspectivas futuras se centran en terapias dirigidas a la fibrosis
renal y en enfoques de medicina personalizada basados en biomarcadores genéticos y
moleculares, con el objetivo de prevenir la progresión a estadios terminales de la enfermedad
(Brenner & Rector, 2020).
Palabras clave: enfermedad renal diabética, nefropatía diabética, control glucémico,
inhibidores SGLT2, presión arterial, modificación del estilo de vida.
ABSTRACT:
The present report addresses the management of diabetic kidney disease (DKD), a chronic
complication of diabetes mellitus that is one of the leading causes of chronic kidney disease and
the need for renal replacement therapy worldwide (KDIGO Diabetes Work Group, 2020; Taal et
al., 2020). The pathophysiology of DKD involves sustained hyperglycemia, oxidative stress,
inflammation, and overactivation of the renin–angiotensin–aldosterone system, processes that
lead to glomerular hyperfiltration, mesangial hypertrophy, and interstitial fibrosis (Brenner &
Rector, 2020). In clinical practice, strict glycemic control with individualized HbA₁c targets
below 7% has been shown to slow DKD progression (American Diabetes Association, 2024),
while blood pressure management using angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin
II receptor blockers helps reduce intraglomerular pressure and albuminuria (KDIGO Diabetes
Work Group, 2020). Likewise, sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors provide additional
renoprotective benefits by slowing the decline in estimated glomerular filtration rate and
reducing major cardiovascular events (Taal et al., 2020). Lifestyle modification—including a diet
rich in fruits, vegetables, and whole grains, sodium restriction, and regular exercise—
complements these interventions (Guyton & Hall, 2021). Finally, future perspectives focus on
therapies targeting renal fibrosis and personalized medicine approaches based on genetic and
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molecular biomarkers, with the aim of preventing progression to end-stage disease (Brenner &
Rector, 2020).
Key words: diabetic kidney disease; diabetic nephropathy; glycemic control; SGLT2
inhibitors; blood pressure; lifestyle modification.
Contenido
Lista De Tablas...........................................................................................................................5
Lista De Figuras..........................................................................................................................6
Introducción................................................................................................................................7
Capítulo 1. Planteamiento del Problema.....................................................................................8
1.1. Planteamiento del problema:.....................................................................................8
1.2. Objetivos....................................................................................................................8
1.3. Justificación...............................................................................................................9
Capítulo 2. Marco Teórico........................................................................................................10
2.1 Área de estudio/campo de investigación.....................................................................10
Desarrollo del marco teórico.....................................................................................................11
2.3 Mecanismos fisiopatológicos..............................................................................................11
2.3.2 Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona...........................................11
2.3.3 Inflamación y fibrosis renal.......................................................................................11
2.4 Diagnóstico de la enfermedad renal diabética....................................................................12
2.4.1 Marcadores clínicos y de laboratorio.........................................................................12
2.4.2 Imagenología y biopsia renal.....................................................................................12
2.5 Estrategias de manejo no farmacológico............................................................................12
2.5.1 Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio)......................................................12
2.5.2 Control de factores de riesgo cardiovascular.............................................................12
2.6 Tratamiento farmacológico.................................................................................................13
2.7.1 Resultados en TFGe y proteinuria.............................................................................13
2.7.2 Impacto en morbimortalidad y eventos cardiovasculares..........................................13
2.8 Perspectivas futuras y líneas de investigación....................................................................13
Capítulo 3..................................................................................................................................15
1.4. Cronograma de actividades por realizar..................................................................16
Capítulo 4. Conclusiones..........................................................................................................17
Referencias................................................................................................................................18
Apéndice...................................................................................................................................20
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Carrera: Medicina Humana
Lista De Tablas
Tabla 1. .....................................................................................................................................43
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Lista De Figuras
*********EJEMPLOS Y BASES PARA LA ELABORACIÓN DE TRABAJOS******
********Este documento está configurado para seguir las normas APA*********
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Introducción
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica de alta prevalencia mundial y se estima que
afecta a más de 537 millones de adultos, cifra que podría aumentar hasta los 643 millones para el
año 2030 (International Diabetes Federation, 2021). Entre sus complicaciones, la nefropatía
diabética o enfermedad renal diabética (ERD) se destaca como la principal causa de enfermedad
renal crónica terminal y requerimiento de terapia de reemplazo renal en países desarrollados y en
vías de desarrollo (KDIGO Diabetes Work Group, 2020). La ERD no solo incrementa la
morbilidad y mortalidad por progresión a insuficiencia renal, sino que también potencia el riesgo
cardiovascular, representando un importante desafío para los sistemas de salud y la calidad de
vida de los pacientes (American Diabetes Association, 2024).
La fisiopatología de la ERD se caracteriza por una interacción compleja entre hiperglucemia
sostenida, estrés oxidativo, inflamación crónica y activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona, eventos que provocan alteraciones en la microvasculatura
glomerular, hipertrofia mesangial y depósito de matriz extracelular, culminando en fibrosis
intersticial y pérdida progresiva de la función renal (Brenner & Rector, 2020; Taal et al., 2020).
Este proceso patológico subraya la necesidad de estrategias terapéuticas multifactoriales que
aborden tanto el control metabólico como la hemodinámica renal y los factores de riesgo
cardiovascular asociados.
El presente informe tiene como objetivo revisar y sintetizar la evidencia actual sobre el manejo
integral de la ERD, incluyendo intervenciones farmacológicas —como inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina II e inhibidores de
cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2—, así como modificaciones en el estilo de vida y
perspectivas futuras en terapias renoprotectoras. De esta manera, se pretende ofrecer una guía
práctica y actualizada para optimizar el pronóstico de los pacientes con nefropatía diabética.
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Capítulo 1. Planteamiento del Problema
2.1 Planteamiento del problema:
¿De qué manera las intervenciones farmacológicas y los cambios en el estilo de vida pueden
optimizar el manejo y retrasar la progresión de la enfermedad renal diabética en pacientes con
diabetes mellitus?
2.2 Objetivos
Describir los mecanismos fisiopatológicos implicados en la progresión de la enfermedad renal
diabética.
Analizar el impacto del control glucémico estricto sobre la velocidad de declive de la tasa de
filtración glomerular estimada (TFGe).
Determinar el papel de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y de los
bloqueadores de los receptores de angiotensina II en la reducción de la albuminuria.
Valorar la contribución de los cambios en el estilo de vida—dieta, restricción de sodio y
ejercicio físico—en la mejora de los parámetros renales y cardiovasculares de los pacientes.
2.3 Justificación
La enfermedad renal diabética (ERD) representa una de las principales causas de
morbimortalidad en pacientes con diabetes mellitus y constituye el motivo más frecuente de
inicio de terapia de reemplazo renal en el mundo (International Diabetes Federation, 2021;
KDIGO Diabetes Work Group, 2020). La progresión silenciosa de la ERD y la falta de
intervenciones tempranas adecuadas conllevan un elevado coste sanitario y una reducción
significativa de la calidad de vida de los pacientes, además de incrementar el riesgo
cardiovascular (American Diabetes Association, 2024). En este contexto, resulta fundamental
sintetizar y evaluar la evidencia actual sobre las estrategias terapéuticas más efectivas para
optimizar el manejo de la ERD y retrasar su evolución hacia estadios terminales.
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A pesar de los avances en el control glucémico y hemodinámico, persisten lagunas en la
integración práctica de nuevos fármacos —como los inhibidores de cotransportadores de
sodio-glucosa tipo 2— con medidas no farmacológicas en distintos contextos clínicos.
Asimismo, la variabilidad individual en la respuesta al tratamiento sugiere la necesidad de
enfoques más personalizados basados en biomarcadores moleculares y genéticos (Taal et al.,
2020). Este informe justifica su realización al ofrecer una revisión crítica y actualizada de los
mecanismos fisiopatológicos, la eficacia comparativa de las terapias existentes y las perspectivas
de innovación, con el objetivo de guiar la toma de decisiones clínicas y mejorar el pronóstico de
los pacientes con ERD.
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Capítulo 2. Marco Teórico
Área de estudio/campo de investigación
Este estudio pertenece a la nefrología clínica y se enfoca en la nefropatía diabética o enfermedad
renal diabética (ERD), integrando aspectos de endocrinología y atención primaria. Se analizan
mecanismos clave —como el estrés oxidativo y la activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona— y se evalúan intervenciones farmacológicas (IECA, ARA II,
inhibidores SGLT2) y no farmacológicas (dieta, ejercicio) para retrasar la progresión de la ERD
(KDIGO Diabetes Work Group, 2020; American Diabetes Association, 2024)
2.1 Definición y clasificación de la enfermedad renal diabética
La enfermedad renal diabética (ERD) se define como las alteraciones estructurales o funcionales
del riñón, derivadas de la diabetes mellitus, presentes durante al menos tres meses y con
repercusiones en la salud del paciente. Para su clasificación, el sistema KDIGO emplea tres
dimensiones: causa (C), categoría de filtrado glomerular estimado (G1–G5) y categoría de
albuminuria (A1–A3), conocido como “CGA” (Kidney Disease: Improving Global Outcomes
[KDIGO], 2024)
2.2 Epidemiología y carga global
En 2021, aproximadamente 537 millones de adultos (11 % de la población mundial) padecían
diabetes mellitus, cifra proyectada a alcanzar los 783 millones (12 %) en 2045 (Zhou et al.,
2023). Hasta un 40 % de las personas con diabetes desarrollará ERD a lo largo de su vida, y la
prevalencia de ERC en diabéticos puede superar el 30 %, dependiendo del grado de diagnóstico y
detección temprana (Global Diabetes–Kidney Disease Consortium, 2024) .Este panorama sitúa a
la ERD como la principal causa de insuficiencia renal terminal en muchos países, con un impacto
significativo sobre la morbimortalidad y el consumo de recursos sanitarios.
2.3 Mecanismos fisiopatológicos
La progresión de la ERD resulta de la interacción entre factores metabólicos (hiperglucemia,
estrés oxidativo) y hemodinámicos (sobreactivación del sistema
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renina-angiotensina-aldosterona), que dañan la microvasculatura glomerular y favorecen la
fibrosis intersticial (Duni et al., 2023)
2.3.1 Hiperglucemia y estrés oxidativo
La hiperglucemia sostenida incrementa la generación de especies reactivas de oxígeno
(ROS) mediante la activación de la vía de polioles, la proteína quinasa C y la formación
de productos finales de glicación avanzada (AGEs). Estas ROS provocan daño a
podocitos y células mesangiales, alterando la barrera de filtración y promoviendo la
pérdida de función renal (Zhang & Liu, 2023)
2.3.2 Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
La sobreactivación local y sistémica del RAAS eleva la presión intraglomerular, favorece
la hiperfiltración y aumenta la permeabilidad glomerular. Esta sobrecarga hemodinámica
acelera la lesión de la membrana basal y la proteinuria, contribuyendo al deterioro
progresivo del filtrado glomerular (KDIGO Diabetes Work Group, 2020)
2.3.3 Inflamación y fibrosis renal
El daño oxidativo y hemodinámico induce la liberación de citocinas proinflamatorias
(TNF-α, IL-1β, IL-6) y factores fibrogénicos como TGF-β1. Estos mediadores estimulan
la proliferación de fibroblastos, la acumulación de matriz extracelular y la deposición de
colágeno en el intersticio renal, configurando el sustrato de la fibrosis que culmina en la
pérdida irreversible de nefronas (Wang et al., 2024)
2.4 Diagnóstico de la enfermedad renal diabética
El diagnóstico de la nefropatía diabética se basa en la detección sistemática de alteraciones en la
función renal y en la presencia de proteinuria en pacientes con diabetes mellitus, sin necesidad de
procedimientos invasivos en la mayoría de los casos (KDIGO Diabetes Work Group, 2020).
2.4.1 Marcadores clínicos y de laboratorio
El cribado anual incluye la medición de la relación albúmina/creatinina en orina (ACR);
se considera microalbuminuria valores entre 30 y 300 mg/g y macroalbuminuria
> 300 mg/g (Zhou et al., 2018). La función renal se evalúa mediante la tasa de filtración
glomerular estimada (TFGe), calculada preferiblemente con la fórmula CKD-EPI, lo que
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permite monitorizar la evolución de la función renal a lo largo del tiempo (KDIGO
Diabetes Work Group, 2020).
2.4.2 Imagenología y biopsia renal
Las técnicas de imagen (ecografía renal, tomografía o resonancia magnética) sirven para
descartar otras causas de enfermedad renal y valorar tamaño y estructura renal,
típicamente reducidos y ecogénicos en la ERD avanzada (Mayo Clinic, 2023). La biopsia
renal queda reservada para casos atípicos —ausencia de retinopatía diabética, hematuria
persistente, proteinuria nefrótica o deterioro rápido de la función— en los que se
sospeche patología renal no diabética concomitante (Joint Position Statement, 2020).
2.5 Estrategias de manejo no farmacológico
El abordaje no farmacológico complementa la terapia médica al incidir sobre factores
modificables del estilo de vida y cofactores de riesgo cardiovascular.
2.5.1 Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio)
Se recomienda una dieta hiposódica (< 2 g de sodio/día), rica en frutas, verduras y
cereales integrales, con restricción moderada de proteínas (0,8 g/kg/día) para reducir la
carga glomerular y la presión arterial (KDIGO-2024 CKD Guideline, 2024) El ejercicio
aeróbico moderado (mínimo 150 min/semana) y el control del peso proporcionan mejoras
en la sensibilidad a la insulina, la presión arterial y los marcadores inflamatorios (Guyton
& Hall, 2021).
2.5.2 Control de factores de riesgo cardiovascular
El manejo integral incluye el cese del tabaquismo, control estricto de la presión arterial
(meta < 130/80 mmHg) y de los lípidos (LDL < 100 mg/dL, o < 70 mg/dL en pacientes de
muy alto riesgo), así como la optimización del peso corporal y el tratamiento de la
disfunción metabólica, con el fin de disminuir la progresión de la ERD y la morbilidad
cardiovascular asociada (American Diabetes Association, 2024; Standards of Care, 2024)
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2.6 Tratamiento farmacológico
El bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de
angiotensina II (ARA II) continúa siendo la primera línea en el manejo de la ERD. Estos
fármacos disminuyen la presión intraglomerular y reducen la proteinuria, ralentizando la
pérdida de función renal (Perkovic et al., 2019; KDIGO Diabetes Work Group, 2020)
Los inhibidores de cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) han demostrado
efectos renoprotectores más allá del control glucémico, al restablecer la señal
túbulo-glomerular y reducir la hiperfiltración. Ensayos como CREDENCE
(canagliflozina) y DAPA-CKD (dapagliflozina) evidenciaron una disminución
significativa en el riesgo de progresión a estadios avanzados de ERC y de hospitalización
por insuficiencia cardíaca (Perkovic et al., 2019; Heerspink et al., 2020)
Entre otros agentes emergentes, los agonistas del receptor de GLP-1 (p. ej., liraglutida,
semaglutida) han mostrado reducciones moderadas de albuminuria y beneficios
cardiovasculares, aunque la evidencia de protección renal a largo plazo es aún preliminar
(American Diabetes Association, 2024). Por su parte, la finerenona—un antagonista no
esteroideo del receptor de mineralocorticoides—demostró en el estudio FIDELIO-DKD
una disminución del 18 % en el desenlace renal compuesto y una reducción del 14 % en
eventos cardiovasculares mayores (Bakris et al., 2020)
2.7 Evidencia de eficacia clínica
2.7.1 Resultados en TFGe y proteinuria
En el ensayo CREDENCE, canagliflozina redujo un 30 % el riesgo de progresión a
estadios avanzados de ERC y ralentizó la declinación de la TFGe en comparación con
placebo (Perkovic et al., 2019) Similarmente, en EMPA-REG OUTCOME
empagliflozina mostró un menor descenso en la TFGe y una reducción de la proteinuria,
confirmando el efecto hemodinámico beneficioso de los SGLT2 (Wanner et al., 2018)
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2.7.2 Impacto en morbimortalidad y eventos cardiovasculares
Los inhibidores de SGLT2 reducen hasta en un 31 % el riesgo de hospitalización por
insuficiencia cardíaca y un 14 % la mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes
tipo 2 y ERC (Zelniker et al., 2019). En FIDELIO-DKD la finerenona también demostró
una reducción del 14 % en eventos cardiovasculares mayores, reforzando la necesidad de
un enfoque integral cardiorrenal (Bakris et al., 2020)
2.8 Perspectivas futuras y líneas de investigación
La investigación en enfermedad renal diabética (ERD) se dirige hacia el desarrollo de terapias
que actúen sobre los procesos de fibrosis y estrés celular, así como hacia enfoques de medicina
de precisión basados en la identificación de biomarcadores capaces de predecir la progresión y la
respuesta al tratamiento (KDIGO Diabetes Work Group, 2020; Taal et al., 2020).
2.8.1 Terapias antifibróticas y moduladores del estrés celular
Los fármacos antifibróticos dirigidos a bloquear la señalización de factor de crecimiento
transformante β (TGF-β) están en fases avanzadas de ensayo clínico, con moléculas como
pirfenidona y pamrevlumab que han mostrado reducción de marcadores de fibrosis renal en
modelos preclínicos (Duffield et al., 2018) . Paralelamente, los agonistas de la vía Nrf2, como
bardoxolone metilo, buscan atenuar el estrés oxidativo y la inflamación intrarrenal; ensayos de
fase II han reportado mejoras en la tasa de filtración glomerular estimada sin aumento
significativo de eventos adversos cardiovasculares (Pergola et al., 2011) .
2.8.2 Medicina personalizada y biomarcadores
La aplicación de técnicas de ‘omics’—genómica, proteómica y metabolómica—ha identificado
biomarcadores tempranos de lesión tubular (NGAL, KIM-1) y de activación de la fibrosis
(MCP-1), que correlacionan con progresión de la ERD y permiten estratificar a los pacientes
según riesgo de rápido deterioro renal (Zhang et al., 2022) . Además, los algoritmos de
aprendizaje automático integrados en registros clínicos electrónicos facilitan la predicción
individualizada de respuesta a inhibidores de SGLT2 y moduladores del RAAS, optimizando la
selección de la terapia más efectiva para cada paciente (Lee & Park, 2021) .
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Capítulo 3.
2.4 Tipo de investigación
Este trabajo se enmarca dentro de una investigación documental y descriptiva, ya que se ha
elaborado a partir del análisis y la revisión de información confiable proveniente de libros,
artículos científicos y guías clínicas recientes sobre la enfermedad renal diabética.
se recopiló y organizó el conocimiento ya existente con el fin de comprender mejor esta
condición y cómo se puede manejar adecuadamente.
El enfoque es cualitativo, ya que se centra en entender los mecanismos que causan la
enfermedad, los tratamientos disponibles y las recomendaciones actuales desde una perspectiva
médica.
Con este trabajo, se buscó no solo resumir lo más importante, sino también pensar de manera
crítica sobre las estrategias que pueden ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes con
diabetes que enfrentan daño renal. Es un aporte pensado tanto para el aprendizaje académico
como para la futura práctica médica.
2.5 Técnica de investigación
• Artículos: Fue la herramienta principal y procedimiento disponible para la presente
Investigación, que permitió obtener datos e información.
• Libros: Para la búsqueda de conocimiento y para argumentar más información
respecto al Tema de investigación. Surge la necesidad de registrar las experiencias y
conocimientos.
• Revistas: Para el proceso de realización del presente trabajo de Investigación se tuvo
que Indagar en muchas revistas lo cual esto ayudó mucho para el complemento de
nuestro trabajo de Investigación.
• Sitio Web: Nuestro Trabajo de Investigación se dio como objetivo desarrollar técnicas
y Herramientas que propicien la información requerida de Accesibilidad en los sitios.
2.6 Cronograma de actividades por realizar
Asignatura: Nefrología
Carrera: Medicina Humana
CRITERI MAYO 2025 JUNIO 2025 JUNIO 2025
OS
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1.
Elección
del tema
Formulaci
ón del
problema
Elaboraci
ón del
capítulo 1
2.Trabajo
de
campo
Elaboraci
ón del
capítulo 2
del
marco
teórico
Elaboraci
ón del
capítulo 3
Elaboraci
ón del
capítulo 4
de los
resultado
s y
conclusio
nes
Revisión
de trabajo
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Capítulo 4. Conclusiones
La enfermedad renal diabética representa una de las complicaciones más severas y frecuentes en
pacientes con diabetes mellitus, con un impacto profundo tanto en la función renal como en la
calidad de vida. Esta revisión bibliográfica permitió comprender, desde un punto clínico y
humano, los múltiples factores que intervienen en su desarrollo y su evolucion, así como las
estrategias más eficaces para su manejo.
En el análisis de la literatura científica actual se reafirma que el tratamiento de la ERD debe ser
individualizado.
El control glucémico estricto, la regulación de la presión arterial mediante bloqueador del
sistema renina-angiotensina-aldosterona y la incorporación de inhibidores SGLT2 constituyen
pilares terapéuticos. Sin embargo, estas medidas encuentran su máxima eficacia cuando se
complementan con intervenciones no farmacológicas como la dieta balanceada, la actividad
física regular y la educación del paciente.
Más allá de la farmacología, este trabajo nos ayuda a resalta la necesidad de abordar la
enfermedad renal diabética con una mirada más humana, que considere al paciente no solo como
un portador de una enfermedad, sino como una persona con vivencias y sobre todo temores. La
medicina personalizada, guiada por una parte genética y el uso de tecnologías nuevas, abre un
camino esperanzador hacia tratamientos más precisos y ya menos invasivo, que prolonguen la
función renal y mejoren la calidad de vida.
En conclusión, enfrentar la ERD requiere no solo conocimiento científico de varias fuentes, sino
también un compromiso compasivo por parte del profesional de salud. Saber educar, prevenir y
acompañar al paciente en su proceso es tan importante como dar medicación.
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Carrera: Medicina Humana
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Asignatura: Nefrología
Carrera: Medicina Humana
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Asignatura: Nefrología
Carrera: Medicina Humana
Apéndice
Asignatura: Nefrología
Carrera: Medicina Humana
