ESCUELA LIBRE DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA
FECHA DE INGRESO ________________________ No EXPEDIENTE _________________
CLÍNICA A REMITIR_________________________________________________________________________
1.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE COMPLETO ________________________________________________ EDAD _________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO _____________________________________________________________
GENERO FEMENINO MASCULINO ESTADO CIVIL ________________________________
ESCOLARIDAD _________________________ OCUPACIÓN ________________________________
DOMICILIO ACTUAL ________________________________________________________________________
___________________________________________ TELÉFONO CASA O CELULAR _____________________
TELÉFONO DE OFICINA _____________________
2.-ANTECEDENTES PRELIMINARES
MOTIVO DE LA CONSULTA ODONTOLOGÍA_____________________________________________________
FECHA Y MOTIVO DE LA ÚLTIMA CONSULTA AL MÉDICO FAMILIAR O GENERAL ________________________
________________________________________________________________________________________
PADECIMIENTO MÉDICO GENERAL ACTUAL _____________________________________________________
TERAPÉUTICA EMPLEADA, ¿CUÁL? ____________________________________________________________
TIPO SANGUÍNEO ______________ ALERGIAS__________________________________________________
TENSIÓN ARTERIAL ____________ PULSO __________ FRECUENCIA RESPIRATORIA __________
PESO ACTUAL ____________ TALLA ___________
RIESGO A.S.A I II III IV V
OBSERVACIONES
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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3.- INTERROGATORIO
PADECIMIENTO ODONTOLOGÍA ACTUAL OBSERVACIONES
A.- INICIO DE PADECIMIENTO ________________________________________________________________
B.- EVOLUCIÓN ___________________________________________________________________________
C.- ESTADO ACTUAL ________________________________________________________________________
D.- TRATAMIENTO _________________________________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
A.- ABUELOS _____________________________________________________________________________
B.- PADRES _______________________________________________________________________________
C.- TÍOS _________________________________________________________________________________
D.- HERMANOS ___________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
A.- CASA HABITACIÓN ______________________________________________________________________
B.- HIGIENE PERSONAL _____________________________________________________________________
C.- ALIMENTACIÓN ________________________________________________________________________
D.- ADICCIONES ___________________________________________________________________________
E.- INMUNIZACIONES ______________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
A.- EXANTEMÁTICOS _______________________________________________________________________
B.- FARÍNGEAS ___________________________________________________________________________
C.- CARDIOVASCULARES ____________________________________________________________________
D.- GASTROINTESTINALES ___________________________________________________________________
E.- RESPIRATORIAS ________________________________________________________________________
F.- TRAUMATISMOS ________________________________________________________________________
G.- CRÓNICO DEGENERATIVO ________________________________________________________________
H.- QUIRÚRGICO __________________________________________________________________________
I.- TRANSFUSIONES ________________________________________________________________________
J.- MALFORMACIONES CONGÉNITAS __________________________________________________________
K.- GENITOUNIRARIO _____________________________________________________________________
L.- METABÓLICAS __________________________________________________________________________
M.- NERVIOSO ____________________________________________________________________________
N.- INFECTO CONTAGIOSAS __________________________________________________________________
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4.- INTERROGATORIOS POR APARATOS Y SISTEMAS
CARDIOVASCULARES
PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO
TAQUICARDIA
EDEMA MALEOLAR CEFALEAS
BRADICARDIA
ARRITMIAS MAREOS ESCOTOMAS
DISNEAS CON ESFUERZO CIANOSIS EPISTAXIS
DOLOR PRE-CORDIAL ACUFENOS FRAGILIDAD CAPILAR
EDEMA PALPEBRAL
DIGESTIVOS
PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO
HALITOSIS NÁUSEAS PLURITO ANAL
ERUCTOS FLATULENCIAS HEMATOQUECIA
DISFAGIA VÓMITO ICTERICIA
PIROSIS TENESMO MELENA
REGURGITACIONES DOLOR ADBOMINAL ESTREÑIMIENTO
METEORISMO DISPEPSIA DIARREA
RESPIRATORIO
PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO
OBSTRUCCIÓN NASAL DOLOR AL TOSER FARINGITIS
DESMAYO HEMOPTISIS AMIGDALITIS
TOS CRÓNICA CIANOSIS LARINGITIS
GENITALES Y VIAS URINARIAS
PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO
OLIGURIA PIURIA POLAGUIURIA
ANURIA HEMATURIA INCONTINENCIA
NICTURIA DISURIA
ENDOCRINO
PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO
MALESTAR CON CALOR PERDIDA DE PESO POLIDIPSIA
MALESTAR CON FRIO SUDORACIÓN POLIFAGIA
PERDIDA DE CABELLO POLIURIA XEROSTOMIA
NERVIOSO
PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO
LIPOTIMIA PÉRDIDA DE MEMORIA INSOMNIO
SINCOPES OLFATO SOMNOLENCIA
PERDIDA DE MOVILIDAD VISIÓN DEPRESIÓN
DIFICULTAD PARA CAMINAR AUDICIÓN TENSIÓN
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS GUSTO ANSIEDAD
PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD TACTO CONVULSIONES
5.-MUSCULO ESQUELÉTICO
FRACTURAS: SI NO; ¿HACE CUÁNTO TIEMPO Y ZONAS? _____________________________________ OBSERVACIONES
____________________________________________________________________________________
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PADECIMIENTO SI NO
LIMITACIÓN DE MOVIMIENTO
DEFORMACIÓN
ARTICULACIONES
DOLOR EN ARTICULACIONES
PIEL Y ANEXOS
PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO
ALERGIAS PRURITO PIGMENTACIÓN
ALGUNA
URTICARIA ERUPCIONES
ALTERACIÓN
GINECO – OBSTÉTRICAS
MENARCA _____ GESTACIONES _____ PARTOS _____ ABORTOS _____ CESÁREAS _____
FECHA ÚLTIMO PARTO _____________ FECHA ÚLTIMA REGLA _______________ MENOPAUSIA __________
ESTÁ EMBARAZADA ___________ SEMANAS DE EMBARAZO _______________
PROBLEMAS MENSTRUALES: DISMENORREA __________ AMENORREA __________
OBSERVACIONES __________________________________________________________________________
MÉTODO ANTICONCEPTIVO
TIPO SI NO SI NO
TABLETAS LOCALES
AMPOLLETAS ¿CUÁL?
DISPOSITIVOS QUIRÚRGICOS
RITMO OTROS
ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS
PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO
SÍFILIS HERPES
TUBERCULOSIS PAPILOMA
HEPATITIS GONORREA
VIH TRICOMONIASIS
DE SER POSITIVO ALGUNO DE ESTOS DATOS, INDIQUE CUÁNDO, TIEMPO DE EVOLUCIÓN, SITIO, Y TIPO DE
LESIÓN, TRATAMIENTO RECIBIDO Y MÉDICO TRATANTE.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6.- EXPLORACIÓN
DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES EN CASO DE QUE APAREZCAN
REGIÓN CABEZA SI NO
FRONTAL
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PARIETAL IZQUIERDA
PARIETAL DERECHA
TEMPORAL IZQUIERDA
TEMPORAL DERECHA
OCCIPITAL
NASAL
MALAR IZQUIERDO
MALAR DERECHO
LABIO MANDIBULAR
REGIÓN CUELLO SI NO
ANTERIOS
LATERAL DERECHA
LATERAL
IZQUIERDA
POSTERIOR
7.- GANGLIOS LINFÁTICOS DE CABEZA Y CUELLO (ESQUEMA)
SI NO SI NO
PALPABLES LEÑOSOS
CADENAS
MÓVILES
INVOLUCRADAS
UNILATERALES FIJOS
A PLANO
IZQUIERDO DERECHO A PIEL
PROFUNDO
SI NO SI NO
BILATERAL ESFÉRICOS
DUROS LOBULARES
BLANDOS DOLOR
8.- ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
SÍNTOMAS SI NO FECHA
SIENTE RUIDOS CUANDO MUEVE LA MANDÍBULA
POR LA MAÑANA SIENTE DURO O CANSADOS LOS MÚSCULOS DE LA
MANDÍBULA O SE LE FATIGA AL COMER
HA TENIDO O TIENE DIFICULTAD PARA ABRIR LA BOCA
HA TENIDO O SIENTE LA MANDÍBULA TRABADA
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SE HA QUEDADO ALGUNA VEZ CON LA BOCA ABIERTA Y NO LA HA
PODIDO CERRAR
HA TENIDO DOLOR AL ABRIR MUCHO LA BOCA O AL REALIZAR
MOVIMIENTOS CON LA MANDÍBULA
HA TENIDO DOLOR EN LA CARA (ATM)
9.- TEJIDOS BLANDO DE CAVIDAD ORAL
TEJIDOS SI NO
LABIOS
CARRILLOS
ENCÍAS
PROCESO ALVEOLAR
FONDO DE SACO
PALADAR DURO
PALADAR BLANDO
RETROMOLAR
OROFARINGE
FRENILLOS
10.- LENGUA
TEJIDOS SI NO
DORSO
VIENTRE
BORDES LATERALES
PISO DE LA BOCA
FRENILLOS
OTROS
11.- OCLUSIÓN
CLASE I DE ANGLE MORDIDA CERRADA
MORDIDA CRUZADA
CLASE II DE ANGLE
ANTERIOR / POSTERIOR
CLASE III DE ANGLE APIÑAMIENTO
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MORDIDA ABIERTA DIASTEMAS
OVERBITE>2mm
TREMAS
(VERTICAL)
OVERBITE<2mm
GIROVERSIÓN
(HORIZONTAL)
MORDIDA BORDE A
BORDE
12.- ALTERACIONES DENTALES (Sólo dientes afectados)
ALTERACIÓN SI NO
FORMA
TAMAÑO
NÚMERO
COLOR
ESTRUCTURA
ERUPCIÓN
POSICIÓN
EXÁMENES DE LABORATORIO CLÍNICO, GABINETE E INTERCONSULTAS SOLICITADOS
EXÁMENES DE LABORATORIO CLÍNICOS ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
RADIOGRAFIÁS EXTRAORALES (Región) ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ESPECIALIDAD INTERCONSULTAS ____________________________________________________________
13.- PLACA DENTOBACTERIANA (INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO GREEENE Y
VERMILLÓN)
SUPERIORES INFERIORES X IHOS
54 51 64 74 71 84 CUENTA
No PIEZAS
DE X
16 11 26 36 31 46 EXAMINADAS
LESIONES
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MATERIA
ALBA
CALCULO
DIAGNOSTICO CODIGO
18 28
17 27
16 26
15 55 65 25
14 54 64 24
13 53 63 23
12 52 62 22
11 51 61 21
41 81 71 31
42 82 72 32
43 83 73 33
44 84 74 34
45 85 75 35
46 36
47 37
48 38
14.- PLACA DE TRATAMIENTO
Opciones Clínicas:
Médicas
Interconsulta Médica
Laboratorio
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Quirúrgicas
Exodoncia
Periodoncia
Cirugía Bucal
Preventiva
Odontología Preventiva
Restaurativa
Operatoria
Prótesis Fija / Removible
Endodoncia
Prostodoncia
Clínica Integral
Especialidades
Ortodoncia
Ortopedia
Odontología Infantil
Periodoncia
Rehabilitación
15.- RUTA CRITICA
FIRMA DEL DOCTOR
ORDEN DE PRIORIDAD ESPECIALIDAD
TRATANTE A LA MATERIA
1
2
3
4
5
6
17.- CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO ODONTOLOGÍCO
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YO___________________________________________, COMO PACIENTE CONFIRMO QUE LA
INFORMACIÓN PROPORCIONADA PARA EL LLENADO DE ESTA HISTORIA CLÍNICA ES FIDEDIGNA, ASÍ MISMO
ABSUELVO DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD A LOS ODONTOLOGOS POR AQUELLO DATOS OMITIDOS POR
MI PARTE O DESCONOCIDOS; SE ME HA EXPLICADO EL ESTADO ACTUAL DE MI BOCA, ASÍ COMO EL O LOS
TRATAMIENTOS QUE SE ME REALIZARAN, TAMBIÉN SE ME INFORMO SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS,
MATERIALES Y RIESGOS DEL TRATAMIENTO, ACEPTANDO QUE UN RESULTADO PERFECTO NO ESTA
GARANTIZADO, SE ME HA DADO LA OPORTUNIDAD DE PREGUNTAR AL ODONTOLOGO TRATANTE CON
REFERENCIA A LA NATURALEZA DEL TRATAMIENTO Y LAS ALTERNATIVAS QUE PUEDAN EXISTIR AL RESPECTO
AUTORIZACIONES
NOMBRE DEL PACIENTE Y/O RESPONSABLE _________________________________ FIRMA _____________
NOMBRE DEL ALUMNO _________________________________________________ FIRMA _____________
AUTORIZADO POR DIAGNOSTICO__________________________________________ FIRMA _____________
CIUDAD DE MÉXICO A ___________DEL MES _______________________DEL AÑO ____________________
El presente formato cumple con los artículos 80,81,82 y 83 del Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
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