Tuberculosis
Andres Felipe Florez Monroy
Introducción
• Infección más prevalente a nivel Familia Mycobacterium
mundial
• 1/3 de la población mundial esta infectada tuberculosis
• Infección anual de 10 millones de personas
y muerte anual de casi 2 millones de • M. tuberculosis
personas • M. bovis
• M. caprae
• Reemergencia con VIH • M. africanum
• Incidencia de 26 – 100 por cada 100,000 • M. microti
• M. pinipedii
habitantes en América del sur • M. origys
• M. canetti
Factores de Riesgo
• El más importante es el VIH
• Inmunosupresión (iTNF-a)
• Sustancias psicoactivas
• Desnutrición 12% de los casos nuevos
• Comorbilidades 25% de las muertes
• Hombre
• Nexo epidemiológico (Signo de pompe)
• Bajo estrato socioeconómico
Fisiopatología
1. Exposición
2. Eliminación o infección
3. Infección primaria progresiva o latente
4. Reactivación
Eliminación 95% de los casos
Inhibición fagocitosis (ESX-1 y LABM)
Infección Primeria
Formación de granuloma → Latencia
Foco y complejo de Ghon, Complejo de
Ranke
Infección Primaria Progresiva
Licuefacción de granuloma
VIH y niños
Reactivación
• VIH
• Enfermedad renal crónica en dialisis
• iTNF-alfa
• Corticoides y otras drogas inmunosupresoras
• Linfoma
• Diabetes mellitus
• Tabaquismo
• Inmunosenescencia por la edad
Afección
Extrapulmonar
• Puede comprometer cualquier sitio del • Esquelética
cuerpo • Enfermedad de pott
• Más común → Linfadenitis y pleuritis • Nerviosa
• Genitourinaria • Meningitus
• Afección renal principalmente • Tuberculoma
• Afección genital como salpingitis o • Gastrointestinal
epididimitis
• Pericarditis
TBC Miliar
Presentación
Clínica
Signos de infección pulmonar
Fiebre leve
TBC Primaria Síndrome consolidativo
Dolor pleurítico
Síntomas B (Fiebre, sudoración nocturna y pérdida
de peso), OJO con acianos
TBC secundaria
Sintomático respiratorio (Tos usualmente productiva
> 15 días)
Radiología
Linfadenopatía hiliar
o traqueal
TBC Primaria Derrame pleural
Infiltrados
Infiltrado apicales
Cavitación
TBC secundaria
Atípico
Tuberculoma
Complicaciones
• Hemoptisis (TBC endobronquial)
• Neumotórax
• Bronquiectasias
• Destrucción pulmonar extensa
• Shock séptico
• Malignidad
• Tromboembolismo venoso
• Aspergilosis pulmonar
Diagnóstico
1. Baciloscopias 3 muestras con 8 – 24h de separación
seriadas 5 – 10cc ; > 25 WBC ; < 10 células epiteliales
Lowenstein Jensen ; Middlebrook
2. Cultivo MALDITOF
3. Pruebas GenXpert ; MTBDR ; Secuenciación genómica completa
moleculares LABM en orina (VUH CD4 < 100 o críticamente enfermo)
Biopsia con Granuloma Caseificante
Manejo
Isoniazida
Fase Intensiva Rifampicina
(2 meses) Etambutol
Pirazinamida
Fase de
Isoniazida
continuación Rifampicina
(4 meses)
¿Estrategia DOT? ; ¿Vacunación?
Interrupciones
Continua → < 14 días
Fase Intensiva Reiniciar → > 14 días
Detener → > 80% de la dosis y seguimiento negativo
Continuar → > 80% de la dosis SIN seguimiento O <
Otras pruebas 80% de la dosis y < 3 meses de terapia
Reiniciar (Desde intensivo) → < 80% de la dosis > 3
meses
Ajustes en
Duración
• 2 meses
• Cultivo negativo
• 7 meses
• TBC ósea
• Fase intensiva sin pirazinamida
• 10 meses
• TBC meníngea
Resistencia
• Considerar en:
• Falla terapéutica (BK positivo a los 4 meses)
• Recaída
• Exposición a pacientes con TBC resistente confirmada
• Contagio en zona endémica de TBC resistente
• Manejo según definición y pruebas de susceptibilidad
• Manejo quirúrgico es la última opción de manejo
Resistencia
• Monoresistente → Sólo 1 antituberculoso de primera línea
• Poliresistente → 2 antituberculosos (NO rifampicina ni isoniazida)
• Multidrogoresistente (MDR) → Rifampicina e isoniazida
• Resistencia a la rifampicina (TBRR)
• Extensamente resistentes (XDR) → Rifampicina, isoniazida, quinolonas e
inyectables
• Totalmente resistente (PDR) → Todos los antituberculosos
Manejo
Idealmente esquemas con todo vía oral
Convencional vs Acortado
MDR Considerar en paciente con TBC pulmonar sin comorbilidades y
susceptibilidad demostrada
ATS/IDSA vs OMS
Poner 5 medicamentos susceptibles
Fase intensiva por 6 meses
XDRE Continuación por 15-24 meses sin inyectables ni bedaquilina
Posible nuevo esquema con bedaquilina, petromanid y
linezolid
TBC MDR
• Esquema convencional
• Intensivo → 6 meses (5 – 7) con al menos 4
medicamentos (5)
• Continuación → 15 – 17 meses (15 – 21) con al
menos 3 medicamentos (4)
• Retirar la bedaquilina e inyectables para el esquema
de continuación
• Esquema acortado
• Intensivo → 4 meses de 7 medicamentos
• Continuación → 5 meses con 5 medicamentos
VIH
Iniciar manejo antituberculoso
Diagnóstico
Iniciar terapia HAART a las 2 (CD4 < 50) u 8 semanas
concomitante (CD4 > 50 o compromiso de SNC)
Continuar esquema HAART
Diagnóstico de
Idealmente no usar rifampicina (Preferir rifabutina)
VIH previo NO es indicación de extender el manejo
Sintomática respiratorio → Tos, fiebre, perdida de peso o sudoración nocturna
TBC Latente
PPD IGRA
• Hipersensibilidad tipo IV • Producción de IFN-y
• Falsos positivos (BCG) • No tiene reactividad
• Requiere 8 semanas de cruzada
infección • Se prefiere en bajo riesgo de
• Se prefiere en alto riesgo de reactivación o vacunado
reactivación
• Tamizaje a personas en riesgo de infección (E.g. trabajadores de salud, contactos
cercanos, etc…) o reactivación (cancer, trasplante, iTNF o terapias biológicas)
PPD
< 5mm Negativa
PPD previamente negativa, desnutrición severa, VIH,
> 5mm contacto cercano, alteración en Rx o
inmunosupresión
Riesgo de reactivación, < 4 años, zona endémica y
> 10mm trabajar o residir en sitio de riesgo
Manejo
4R Rifampicina por 4 meses
3HR Isoniazida + Rifampicina por 3 meses
3HP Isoniazida + Rifapentina semanal por 3 semanas
6H o 9H Isoniazida por 6 o 8 meses
