ANEXO N° 1: FICHA FAMILIAR

I.DATOS GENERALES FAMILIA: Tuñoque Baldera

Adultos
Niñas y Niños Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
GERESA Lambayeque MR de Salud Dr. Wilton Rubin Rojas Ruiz mayores

Integrantes
N°
1 1 2 4
RED Red de Salud Lambayeque E.E.S.S. Hospital Belèn

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: Lambayeque Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 30 min Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: A.A.H.H. San Jorge Medio de transporte de mayor uso: Combi 08/07/2025 Barco Aguilar Daniela Patricia Familia en situación de 08/10/2025
vulnerabilidad por
Distrito: José Leonardo Ortiz Tiempo de residencia en el domicilio actual: 17 años 08/07/2025 Guevara Santamaria Viviana Elizabeth
factores económicos,
Residencias anteriores: - 08/07/2025 Nuñez Ruiz Sandra Yamileth condiciones precarias de
Sector: A.A.H.H. San Jorge
vivienda, bajo acceso al
Área de residencia: Urbana - Asentamiento humano Disponibilidad para prox.visitas: Limitada por horarios de trabajo y estudios 08/07/2025 Pedraza Vasquez Jhosep Aldair sistema de salud,
presencia de riesgos
Teléfono o celular: 931 301 654 Correo electrónico: famtuñ[email protected] físicos y emocionales.
Dirección de la Vivienda: Calle Los Jazmines 432 – A.H. San Jorge
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): Rosa Baldera
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Mestiza Idioma predominante de la familia: Español Religión: Catòlica

EDAD Y SEXO
SEGURO DE SALUD

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

(c) GRADO DE
INSTRUCIÓN

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA /
D.N.I./ Carnet de FECHA
Ó NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

Sin Seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
M F

PNP
1 Raul Tuñoque X 27584963 10/08/1974 P C PC Trabajador S X
2 Rosa Baldera X 40658127 03/03/1983 M C PC Trabajadora y ama de casa S X
3 Perla Tuñoque Baldera x 75236418 15/09/2008 H S SI Estudiante E X
4 Jose Tuñoque Baldera x 89071523 12/12/2019 H S I Estudiante E X
5
6
7
8
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG),
Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción
(SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION:
Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).
 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA ( estructural y de relaciones familiares )
Familia en formación FICHA(S) DE ELABORACIÓN
Familia en expansion

X 08/07/2025
Con nacimiento del primer hija/o X
Con hija/o en edad pre-escolar X REALIZADO POR
Con hija/o en edad escolar X
Con hija/o adolescente X
Con hija/o en edad adulta. X Barco Aguilar Daniela Patricia
Familia en dispersión TIPO DE Nuclear: X Monoparental Guevara Santamaria Viviana
Elizabeth
Familia en contracción FAMILIA Extendida Reconstituída Nuñez Ruiz Sandra Yamilet
Ampliada Equivalente familiar Pedraza Vasquez Jhosep Aldair

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0-11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR ( > 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro 0 Sin evaluación nutricional. 1 Sin evaluación nutricional. 1 Sin evaluación nutricional. 1 Sin evaluación nutricional. 0
Sin evaluación de riesgo Adulto con vacunas
Joven con vacunas incompletas 1
Recién nacida/o (<28 días ) 0 cardiovascular. 1 incompletas 1 Sin evaluación mental. 1
Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades no
visuales y auditivos psicosocial. psicosocial.
1 1 1 trasmisibles. 1 trasmisibles. 0
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Recién nacida/o sin documento Sin evaluación de la agudeza
riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
nacional de identidad visual y auditiva.
0 1 trasmisibles. 1 trasmisibles. 1 trasmisibles. 0
Mujer sexualmente activa sin
Niña/o con vacunas incompletas Sin identificación de factores de Sin identificación de factores papanicolau anual ( hasta los
Sin evaluación del desarrollo
0 riesgo de enfermedades 1 de riesgo de enfermedades 1 65 años) 1
sexual.
Niña/o < 6 meses sin lactancia trasmisibles. ocupacionales.
Sin evaluación funcional
materna exclusiva 0 0 0
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
Sin evaluación de la cavidad bucal
1 bucal. 0 bucal. 1 bucal. 1 bucal. 0
Sin sesiones de estimulación Sin identificación de problemas Mujer sexualmente activa sin
Sin evaluación física postural Déficit visual y/o auditivo.
temprana 0 0 renales 0 papanicolau anual 1 1
Niña/o sin exámenes parásitos, Adolescentes con vacunas Sin evaluación de riesgo cardio Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
RPR,Hb,GyF, TSH 1 incompletas 1 vascular 0 riesgo 0 incompletas 0
Niña ≤ de 36 meses sin suplemento Participaciòn en pandillas de Mujer sexualmente activa sin mujer ≥ 45, hombre ≥ 35 Mujer sin Mamografía bianual
de multimicronutrientes y hierro 0 delincuencia 0 papanicolau anual 0 sin examen de colesterol 1 (hasta los 69 años. 0
Mujer/hombre en edad Mujer/hombre en edad
Niña/o son control de crecimiento y Problemas de conducta y/o Mujer/hombre sin examen de
reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
desarrollo alimentación colesterol.
1 0 familiar. 0 familiar. 0 1
Deserción escolar / bajo rendimiento Deserción escolar / bajo Participación en pandillas de Mamografía bianual a partir de Mujer/hombre sin prueba.
0
escolar 0 rendimiento escolar 1 delincuencia 0 los 50 años. Sangre oculta en heces. 0
Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre > 50 sin evaluación Hombre sin evaluación de
Recién nacido de parto domiciliario 0
0 sexual de riesgo 0 riesgo 0 de próstata. próstata. 0
OBSERVACIONES
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto 0 RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente
 Vacunas incompletas 0 ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre cómo ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
NO NO
Sin psicoprofilaxis 0 educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional 0 ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones
1 SI NO
piernas Sin / Incompleto CPN 0 necesita? ayuden en las labores de la casa?
Entender o aprender 0 Sin evaluación de la cavidad bucal 0 En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su ¿Alguna vez a Ud. o algún miembro de su familia le
Ver, aun usando anteojos 0 Sin administración de suplemento 0 familia comió menos o dejo de comer porque no había SI han hecho sentir como quien no encaja por causa de su SI
Oír, aun usando audífonos 0 (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de ¿En su familia se promueve la disciplina y el
0 NO NO
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante 0 suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x Sangrado vaginal con mal olor 0 ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
sus pensamientos, sentimientos o 1 SI ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos 0 lograrlos?
conductas garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones NO
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar 0 Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
Colocar N° NO
limitación(es)? Dolor y calor en mamas 0 respetados por la familia
Enfermedad laboral 0 OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de ¿En su familia se resuelven los conflictos con
NO NO
Genético / congénito / de nacimiento 0 Riesgo de exposición solar 1 experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica 1 Riesgos en el trabajo 2 En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia
SI SI
Accidente laboral 0 Riesgo de consumo de tabaco 1 otros? (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito 0 Tos y flema más de 14 días 1 ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? NO ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? NO
Violencia familiar o política 0 Riesgo de sedentarismo 2 Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras ¿En su familia, el padre o la madre hablan
NO NO
Accidente común en el o fuera del hogar 0 Alergia a medicamentos: 0 personas o instituciones. libremente de la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:
VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
MATERIAL Marcar con MATERIAL DE Marcar Marc ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN Marcar SERVICIOS EN Marcar
INGRESO FAMILIAR LAS MATERIAL DE TECHO a con DE EL
DEL PISO X con X con X DE BASURA con X con X
Madera Madera,PAREDES
estera Calamina X AireEXCRETAS
libre Carro recolector X DOMICILIO
Teléfono
S/. (mensual) 1400 Parquet Adobe o tapia X Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? 1 vez x sem Internet
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marca Cemento/ladrillo Quincha (caña con Al río
CONSUM r con barro), piedra con Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad x
Tierra X Se entierra, quema
AguaO con X Otros barro
Otros Paja, hojas Pozo séptico X En un pozo Agua, desagüe
tratamiento Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
(*)
Agua sin COMBUSTIBL CONSERVACIÓN VIVIENDA CON SI
Marcar con Marcar Marcar
tratamiento X E PARA DE INFRAESTRUCTURA DESCRIBIR: VIII. RIESGO DEL ENTORNO
X con X NO con X
(*) COCINAR ALIMENTOS EN RIESGO
ABASTECIMIE Marca Leña X A temperatura ambiente X PRESENCIA DE SI Lluvias, inundaciones X
NT O DE r con Carbón Refrigeradora VECTORES EN LA DESCRIBIR Basural junto a la vivienda. X
AGUA X VIVIENDA NO
Red Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
pública Gas, electricidad X En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos
dentro de Nº DE PERS Marcar con DISPONIBILIDAD Marcar Marcar químicos de fábricas, industrias o
la vivienda X DE TRANSPORTE TIPO DE ANIMAL con VACUNAS minería.
Red pública X con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la DeHABITACIÓ
1a3 PROPIO
Automóvil Mascota: perro, gato X
X SI NO Pandillaje, delincuencia. X
vivienda (*) miembros Bicicleta X De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna X De 4 miembros Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público. X
X
Rio, acequia a mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas. X
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de SI NO
alimentos? Vectores (mosquitos, zancudo roedores, X
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
etc).
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
INTERVENCIÓN

RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR OBSERVACIONES

NOMBRES Y APELLIDOS
DE LA EJECUCIÓN
EDAD PROBLEMA ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…
Rosa Baldera 42 Dolor lumbar crónico, dislipidemia no controlada, premenopausia sin Acudir al hospital para control de EESS Hospital Belén / 08/07/2025 Falta adherencia por demora en
seguimiento cálculos renales y evaluación personal de salud atención
Raúl Tuñoque 50 Cansancio crónico, estrés laboral, poco tiempo con su familia Evaluaciónginecológica
médica ocupacional y EESS Hospital Belén 08/07/2025 Riesgo cardiovascular probable
consejería para salud mental y
autocuidado
Perla Tuñoque Baldera 16 Sedentarismo, bajo consumo de agua, orina concentrada, hábitos Incorporar actividad física en EESS y familia 08/07/2025 Debe fomentar hábitos
alimentarios deficientes casa y aumentar consumo de saludables
agua diaria
José Tuñoque Baldera 5 Caries dental, sin exámenes médicos desde hace 2 años Llevar a control de crecimiento, Madre / EESS 08/07/2025 Riesgo de salud bucal y
examen parasitológico y control parasitosis
odontológico

EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones
INTERVENCIÓN internas: comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

Bajo nivel de comunicación y afecto (madre se siente sola y triste por Promover espacios Personal de salud / 08/07/2025 Riesgo de aislamiento emocional
distanciamiento del hijo mayor) familiares de diálogo y psicólogo comunitario
Baja participación de varones en tareas del hogar Fomentar equidad
consejería de roles y Familia / apoyo educativo
familiar 08/07/2025 Roles de género tradicionales
corresponsabilidad social
Ausencia de orientación sexual con los hijos Brindar orientación familiar Personal de salud / familia 08/07/2025 Requiere educación sexual
sobre expresión saludable familiar
Dificultad para expresar afecto entre miembros Realizar dinámicas
de la sexualidad EESS / equipo comunitario 08/07/2025 Necesaria intervención
familiares o talleres de psicoeducativa
fortalecimiento del vínculo

EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores,
INTERVENCIÓN pandillaje y otros alrededor de la vivienda)

Vivienda con paredes deterioradas por lluvias (riesgo estructural) Gestionar evaluación de Familia / municipalidad / red 08/07/2025 Infraestructura en riesgo
Defensa Civil y reparar base de salud
Eliminación de excretas al aire libre, sin agua ni desagüe Coordinardecon programa de Municipalidad / MINSA /
cocina 08/07/2025 Alto riesgo sanitario
saneamiento para familia
Mascota sin vacunas Llevar al veterinario
instalación para
de letrina o Familia / campaña zoonosis 08/07/2025 Riesgo de transmisión zoonótica
vacunación antirrábica
Inservibles acumulados en el corral Realizar jornada de limpieza Familia / equipo 08/07/2025 Foco de vectores y accidentes
con apoyo comunitario comunitario
Presencia de delincuencia y calles sin asfaltar Participar en reuniones Familia / Junta Vecinal / 08/07/2025 Inseguridad y vulnerabilidad
comunales para promover autoridades social
No cuentan con mochila ni botiquín de emergencia Capacitar
mayor a la familia
vigilancia ende EESS / Personal comunitario
y gestión 08/07/2025 Vulnerables ante desastres o
gestión del riesgo y accidentes
preparación de botiquín y