PÁNCREAS

Equipo 2
Anatomía Patológica
TABLA DE
CONTENIDO
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crónica
Adenocarcinoma ductal
PANCREATITIS
Se diferencía en dos formas
Aguda
Crónica

Ambas se inician por lesiones que provocan

Autodigestión del páncreas por sus propias
enzimas que secreta.
 FACTORES QUE PROTEGEN AL PÁNCREAS DE SU
AUTODIGESTIÓN.

01 02 03
Proenzimas inactivas Son activadas por Celulas acinares y
(cimógenos) enteropeptidasa duodenal díctales secretan
empaquetados en (enterocinasa). Activación inhibidores de tripsina
intrapancreática de (SPINK1)
gránulos secretores
proenzimas es mínima
¿POR QUÉ?
Mecanismos protectores se alteran o se ven
superados.

Los episodios agudos pueden tener repercusión

variable desde leves y autolimitados hasta
mortales.

La pancreatitis persistente puede inducir pérdida

permanente de la función del páncreas.
PANCREATITIS
AGUDA
 INTRODUCCIÓN
Lesión del parénquima pancreático

Inflamación reversible

Causas como exposiciones a agentes tóxicos

(alcohol), obstrucción de conductos
pancreáticos (cálculos biliares), defectos
genéticos, lesión vascular e infecciones.
EPIDEMIOLOGIA
Frecuente

Incidencia en países occidentales 10 a 20

casos por 100 mil personas.

Enfermedad de vías biliares y alcoholismo

80% en estos casos

Relación hombre mujer 6:1 en pacientes

con alcoholismo positivo

1:3 en pacientes con afectación en vías

biliares.
PATOGENIA
Producción y activación excesiva de enzimas
pancreáticas
Destruyen tejido pancreático
Inducen reacción inflamatoria aguda
Activación inadecuada de tripsina activa
otras proenzimas
Profosfolipasa
Proelastasa
Degradación de células grasas
Dañan fibras elásticas de vasos sanguíneos
PATOGENIA
Tripsina activa de forma directa e indirecta
factores presentes en la sangre

Componentes de coagulación
Complemento
Calicreína
Vías fibrinolíticas

Inflamación y trombosis de pequeños vasos,

amplificando la activación intrapancreática
de enzimas.
 3 EPISODIOS INICIADORES

Transporte
Obstrucción de los Lesion primaria de intracelular de
conductos células acinares proenzimas
pancreáticos defectuoso en las
células acinares
 OBSTRUCCIÓN DE LOS
CONDUCTOS PANCREÁTICOS
Cálculos biliares
Barro biliar
Neoplasias periampulares (cáncer pancreático)
Coledococeles
Parasitos (ascaris lumbricoides y clonorchis
sinensis)
Posiblemente páncreas dividido
 OBSTRUCCIÓN DE LOS
CONDUCTOS PANCREÁTICOS
Aumento de presión ductal intrapancreática
Líquido rico de enzimas en intersticio.
La lipasa provoca necrosis grasa local.
Muerte de adipocitos
Detectadas por células estrelladas y leucos pancreáticos
Liberan mediadores proinflamatorios promotores de fugas microvasculares
y desarrollo de edema intersticial
Insuficiencia vascular, lesión isquemica de células acinares
LESIÓN PRIMARIA DE
CÉLULAS ACINARES
Liberación de enzimas digestivas
Inflamación
Autodigestión de tejidos
 LESION PRIMARIA DE CÉLULAS
ACINARES
Daño en células acinares
Agresiones endógenas, exógenas, yatrógenas
Estrés oxidativo
Generación de radicales libres intracelulares
Oxidación de lípidos en membrana
Activación de factores de transcripción
AP-1, NF-KB inductores de expresión de quimiocinas
 LESION PRIMARIA DE CÉLULAS
ACINARES
Calcio tiene papel importante en regulación de tripsina

Concentración baja de calcio, tripsina se degrada y se

inactiva a si misma y viceversa cuando el calcio está
aumentado

Factores que inducen el aumento de calcio, provoca una

activación excesiva de tripsina.
 TRANSPORTE INTRACELULAR DE
PROENZIMAS DEFECTUOSO EN LAS
CÉLULAS ACINARES
Proenzimas pancreáticas, de la familia de las hidrolasas
(catepsinas)

Transportadas de manera anómala a los lisosomas

Hidrolasas activan proenzimas pancreáticas

Daño de las membranas lisosómicas

Liberación de enzimas activadas.

 CONSUMO DE ALCOHOL
Incrementa contracción del esfínter de Oddi

Secreción de líquido pancreático rico en proteínas.

“Tapones” de proteinas espesadas.

Obstrucción de conductos.

Estrés oxidativo por alcohol genera radicales libres.

Oxidación de lípidos de membrana.

 CONSUMO DE ALCOHOL
Activación de factores de transcripción AP-1 y NF-KB

Estrés oxidativo, promoción de fusión de lisosomas y gránulos de

cimógeno.

Aumenta concentraciones intracelulares de calcio.

Activación de la tripsina y otras enzimas digestivas.

 OTROS FACTORES
DESENCADENANTES
Trastornos metabólicos
Hipertrigliceridemia
Estados hipercalémicos en caso de hiperparatiroidismo

Lesiones genéticas

Medicamentos
Azatriopina
IECAS
Estatinas
Fármacos antidiabéticos
GLP-1
DPP-4 Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa
Lesión traumática de células acinares
Traumatismo abdominal cerrado
Lesión yatrogénica

Lesión de células acinares isquemia

Shock
Trombosis vascular
Embolia
Vasculitis

Infecciones
Parotiditis
FACTORES HEREDITARIOS SE RECONOCEN
TAMBIÉN COMO CAUSA DE PANCREATITIS
Ataques repetidos de pancreatitis que comienzan en la infancia
Conducen a una pancreatitis crónica
Elegancia Calidad
Defecto que incrementa o mantiene la actividad de la tripsina
Mutaciones conSostenibilidad
ganancia del gen del tripsiógeno

PRSS1 SPINK1 CFTR

 MUTACIONES GEN SPRR1
Hacen a la tripsina resistente a la autoinactivación. Anulando el
mecanismo de retroalimentación negativa.
Pancreatitis hereditaria presenta una herencia autonómica dominante,
genera ganancia de función del tripsinógeno.
Elegancia Calidad
MUTACIONES GEN
Sostenibilidad
SPINK1
Mutaciones con pérdida de función del gen SPINK1, codifica inhibidor
de tripsina.
Esta forma de pancreatitis presenta un modo de herencia autosómico
recesivo, disminuye la inhibición del exceso de tripsina.
 PÉRDIDA DE CFTR
Origina secreciones anómalas
Formación de tapones de proteínas
Obstrucción de conductos y posteriormente
Elegancia Calidad
Desarrollo de pancreatitis
Sostenibilidad
Pacientes con pancreatitis hereditaria asociada a PSSR1 tienen 40%
más riesgo de desarrollar cáncer pancreático que los que no la
tienen.
MORFOLOGÍA
 MORFOLOGÍA
Oscila entre inflamación y edema limitados, necrosis y hemorragia
extensa

Fuga microvascular y edema

Necrosis grasa
Inflamación aguda
Afectación del parénquima pancreático (Autodigestión)
Destrucción de vasos sanguíneos con hemorragia intersticial
 PANCREATITIS INTERSTICIAL AGUDA
Inflamación leve
Edema intersticial
Necrosis grasa focal en páncreas y grasa peripancreática
Necrosis grasa da lugar a saponificación. Formación de jabones
calcicos insolubles. Aspecto microscópico azulado granular a
células grasas supervivientes.

PANCREATITIS INTERSTICIAL AGUDA

Acinos, islotes, conductos sufren necrosis
 PANCREATITIS HEMORRÁGICA
Necrosis parenquimatosa acompañada de
hemorragia intraparequimatosa por lesión vascular.

Coloración rojizo-negra, con focos entre necrosis

grasa blanquecino-amarillenta de aspecto similar a la
tiza.

Necrosis grasa afecta epiplón y mesenterio del

intestino adyacente a páncreas

Debido a la liberación sistémica de lipasa

Cavidad peritoneal contiene líquido seroso color

pardo, ligeramente turbio, glóbulos grasos (digestión
de tejido adiposo)
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
 CLÍNICA
Dolor abdominal manifestación cardinal
Dolor constante e intenso
Se irradia a parte superior o media de espalda
En ocasiones a hombro izquierdo
Anorexia
Náuseas
Vomitos frecuentes
Concentraciones plasmáticas elevadas de amilasa y lipasa apoyan
para el diagnostico
 PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Urgencia médica
Abdomen agudo
Signos sistémicos causados por liberación de enzimas tóxicas,
citocinas, etc
Activación de respuesta inflamatoria sistémica
Leucocitosis
Coagulación intravascular diseminada
Edema
Sindrome de dificultad respiratoria aguda
Shock por sindrome de respuesta inflamatoria sistémica
Necrosis tubular renal aguda
 RESULTADOS ANALÍTICOS
Elevación de concentraciones serias e amilasa y lipasa en las
primeras 4 a 12 horas

Lipasa sérica marcador más específico y sensible ya que sus

valores se mantienen elevados entre 8 y 14 días

Glucosuria en el 10% de los casos

Hipocalcemia por saponificación de grasa neurótica

Tomografía computarizada: Pancreas inflamado y agrandado para

el diagnóstico.
TRATAMIENTO
Reposo del páncreas.

Eliminación total de ingesta oral.

Tratamiento de soporte con líquidos intravenosos y analgesia.

Recuperación por completo en la mayoría.

5 % de los casos graves fallecen en la primera semana de la

enfermedad.

Síndrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia renal

complicaciones de mal pronóstico.
 POSIBLES SECUELAS
Abscesos pancreáticos estériles
Pseudoquistes pancreáticos
40 a 60% de los pacientes con pancreatitis necrosante aguda,
residuos acelulares se infectan, complica evolución clínica.
Insuficiencia orgánica sistémica y necrosis pancreática indicadores
de mal pronóstico
PANCREATITIS
CRÓNICA
 DATOS GENERALES
Inflamación prolongada del páncreas asociada a destrucción
irreversible del parénquima exócrino, fibrosis, pérdida del parénquima
endócrino.

Prevalencia entre el 0.04% y el 5%

Pacientes más afectados hombres de mediana edad
Causa más común consumo de alcohol a largo plazo
Otros factores
Obstrucción a largo plazo de conducto pancreático (cálculos o
neoplasias)
Lesión autoinmunitaria
Factores hereditarios (25%) tienen base genética
PATOGENIA
 PATOGENIA
Desarrollo después de episodios repetidos de pancreatitis aguda.

Hipótesis donde
Pancreatitis aguda inicia secuencia de fibrosis perilobulillar, distorsión ducal,
secreciones alteradas que

Provocan pérdida de parénquima exocrino y fibrosis

Lesión crónica da lugar a producción local de mediadores inflamatorios

Promoviendo fibrosis y pérdida de células acinares

Predominan factores fibrógenos en solapamiento de citocinas

 PATOGENIA
Citocinas fibrinógenas

Factor de crecimiento transformante B (TGF-B)

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
Activación y proliferación de células estrelladas pancreáticas (miofibroblastos
periacinares), depósito de colágeno y fibrosis.
 PANCREATITIS
AUTOINMUNITARIA
Manifestación patogénicamente diferenciada de pancreatitis crónica
Presenta dos formas distintas
Ambas simulan carcinoma pancreático, presentación de “lesion en masa”

Tipo 1
Presencia ce células Tipo 2
plasmáticas secretoras de IgG4 Se limita al páncreas
en el páncreas Salvo en grupo de pacientes
Constituye manifestación de afectados por colitis ulcerosa
enfermedad sistémica
relacionada con igG
MORFOLOGÍA
 MORFOLOGÍA

Fibrosis parenquimatosa

Atrofia

Pérdida de tejido acinar

Dilatación ductal variable

 MORFOLOGÍA
Macroscópicamente, Glándula es dura con conductos dilatados, contienen
concreciones calcificadas

Microscòpicamente estos cambios son acompañados de infiltrado inflamatorio

crónico que rodea los lobulillos y conductos.

Pérdida acinar, aunque los islotes se mantienen conservados, quedan inmersos

de tejido esclerótico. Pueden fusionarse y aparecer hipertrofiados.

Epitelio ductal es atrófico, hiperplásico, metaplásico (escamoso)

Pancreatitis crónica por
consumo de alcohol

Dilatación ductal
Tapones de proteínas
Calcificaciones
intraluminales Pancreatitis
autoinmunitaria de
tipo 1
Pancreatitis Fibrosis arremolinada o
estoriforme
autoinmunitaria de tipo 2
Inflamación obliterante de venas
Infiltrados de neutrófilos en (flebitis)
epitelio y luz de conductos Inflamación linfoplasmocítica
pancreáticos (lesiones epiteliales densa
granulocíticas) Abundantes células plasmáticas
No presenta las abundantes secretoras de igG4
células plasmáticas secretoras de
IgG4
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
 CLÍNICA
Múltiples episodios de pancreatitis aguda.

Dolor abdominal leve a intenso o dolor abdominal y de espalda persistente.

Ataques precipitados por consumo excesivo de alcohol/comida o uso de

opiáceos u otros fármacos que aumentan el tono del esfínter de Oddi.

La enfermedad se mantiene silente, hasta desarrollar insuficiencia pancreática

y diabetes mellitus por destrucción de páncreas exócrino y endocrino
 DIAGNÓSTICO
Durante un ataque podrá haber febrícula
Elevaciones leves a moderadas de amilasa sérica
Ictericia o fosfatasa alcalina sérica elevada por obstrucción
Tomografía computarizada: Visualización de calcificaciones en páncreas
Ecografía suele ser muy útil
ADENOCARCINOMA
DUCTAL
 DATOS GENERALES
Adenoma ductal infiltrante de
páncreas.
Cáncer de páncreas.
Tercera causa de muerte por cáncer
Pulmón
Colon
Una de las mortalidades más altas
dentro del conjunto de casos de
cualquier tipo de cáncer
 PRECURSORES
Lesiones precursoras no infiltrantes
“Neoplasia intraperitoneal” (PanIN)
Lesiones en conductos pequeños
Microcópicas.
Algunas Macroscópicamente
Variantes de neoplasia mucinosa quísticas
90% de cánceres se desarrollan a partir de PanIN
El resto se originan por lesiones quísticas
 PRECURSORES
Alteraciones genéticas y epigenéticas en PanIN
Identificación de PanIN en parénquima pancreático adyacente a
cáncer infiltrante.
Lesiones aisladas de PanIN de bajo grado en páncreas de personas
ancianas.
PanIN de alto grado: Carcinoma In Situ. Casi nunca en cáncer
infiltrante.
Células epiteliales en PanIN muestran drástico acortamiento de
telómeros
Acumulación de anomalías cromosómicas en lesiones
Evolución a cáncer infiltrante.
PanIN de bajo y alto grado.
PATOGENIA
 PATOGENIA
Cáncer pancreático producto de mutaciones y alteraciones
epigenéticas complementarias.
Modifican la expresión de oncogenes y genes supresores tumorales

Alteraciones moleculares más comunes:

KRAS
Oncogén alterado con mayor frecuencia.
Mutaciones puntuales activadoras en 90% de los casos
Activación de Ras con actividad tirosina cinasa intrínseca
Vías distales que aumentan crecimiento y supervivencia.
Vías de la proteína cinasa activada por mitógenos (MAPK) y
PI3K/AKT
 PATOGENIA
CDKN2A
Inactivado en 30% de cánceres pancreáticos
Mutaciones puntuales
Deleciones homocigóticas
Locus codifica 2 proteínas supresoras tumorales
P16/INK4a
ARF

Gen TP53
Inactivado en un 70-75% de los cánceres
Codifica supresor tumoral p53
Induce muerte celular y senescencia celular.
 PATOGENIA
Gen SMAD 4
Inactivado en un 55% de cánceres
Codifica supresor tumoral en la transducción de señales de
familia TGF-B
En otros tipos de cáncer, SMAD 4 está inactivada
ocasionalmente

Anomalías epigenéticas de metilación de ADN

Generalizadas en cáncer pancreático
Hipermetilación del promotor
Silenciamiento transcripcional de genes supresores
tumorales (CDKN2A)
Hipometilación del promotor
Sobreexpresión de oncogenes (GATA6, BRD4)
 PATOGENIA
Perfiles transcriptómicos y subtipos de cáncer pancreático
2 Subtipos de cáncer.
Tipo basal: Muy agresivos
Tipo clásico: Pronóstico más favorable
Cada uno responde de diferente manera a tratamientos
específicos.
EPIDEMIOLOGIA Y
HERENCIA
 EPIDEMIOLOGIA
Enfermedad propia de personas avanzadas
80% después de 60 años
Incidencia aumentada en afroamericanos
Consumo de tabaco
Pancreatitis factor de riesgo adicional
Riesgo mayor
Personas con obesidad visceral
Alto índice de masa corporal
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus de nuevo inicio
Indicación principal de cáncer pancreático oculto
 EPIDEMIOLOGIA
Tolerancia a la glucosa anómala presente hasta en la mitad de los
pacientes con cáncer de páncreas.

Hasta 3 años antes de los signos clínicos.

Aparición de diabetes constituye oportunidad de diagnóstico

precoz de cáncer.

10% de los pacientes con cáncer presentan mutación en linea

germinal delétrea en gen con predisposición al cáncer

Refieren uno o más familares de primer grado con cáncer.

Mutaciones en BCRA2 causa más comun de cáncer pancreático
familiar
 EPIDEMIOLOGIA
Mutaciones en otros genes implicados
BCRA1, PALB2, ATM
Aumento del riesgo entro 4 y 10 veces
Defectos en genes de reparación de errores de emparejamiento y
cáncer colorrectal hereditario no poliposo
Riesgo aumentado de cáncer de páncreas
MORFOLOGÍA
 MORFOLOGIA
60% de cánceres pancreáticos se originan en la cabeza del órgano
15% en el cuerpo
5% en la cola del páncreas.
20% afecta todo el páncreas.
Adenocarcinomas que recuerdan epitelio ductal normal
Glándulas y secretan mucina

Altamente invasivos
Extienden a tejido peripancreático
Inducen intensa respuesta desmoplásica
Depósitos de colágeno denso
La mayoría de los cánceres son masas duras, estrelladas, tono gris-
blanquecino y poco definidas.
 MORFOLOGIA
Carcinoma de la cabeza del páncreas
obstruye colédoco distal
Dilatación del árbol biliar en un 50%
Carcinoma del cuerpo y cola del páncreas
No afectan vías biliares
Grandes y diseminados en el momento del diagnóstico.

Cánceres pancreáticos crecen a lo largo de los nervios

Pueden invadir vasos sanguíneos y retroperitoneo
Infiltración directa
Bazo
Glándulas suprarrenales
Colon transverso
Estómago
 MORFOLOGIA
Afectación de ganglios linfáticos
Peripancreáticos
Gástricos
Mesentéricos
Epiplóicos
Portohepáticos
Infiltración perineural
Invasión de vasos sanguíneos y linfáticos de gran calibre
Metástasis a distancia afecta hígado y pulmones.
 HISTOLOGÍA
Carcinoma de cabeza, cuerpo y cola son indiferenciables
Estructuras tubulares abortivas
Agregados celulares con patrón de crecimiento agresivo
Glándulas malignas revestidas por células epiteliales
pleomorfas
De cúbicas a cilíndricas
Dificultad de discriminación entre carcinomas bien
diferenciados y glándulas benignas con atipia epitelial y fibrosis
estromal
Variantes morfológicas menos comunes
Carcinomas adenoescamosos
Carcinoma coloide
Carcinoma hepatoide
Carcinoma medular
Carcinoma de células en anillo de sello
C. indiferenciado con células gigantes de tipo osteoclástico
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
 CLÍNICA

Carcinomas de páncreas se mantienen silentes

Hasta causar obstrucción o invasión de estructuras adyacentes
Dolor puede ser síntoma.
Cuando este aparece, los cánceres no suelen ser curables.
Ictericia obstructiva
Elegancia Calidad
Afectación del páncreas
Bloqueo del conducto colédoco.
Sostenibilidad
Signo de Courovisier
Pérdida de peso
Anorexia
Malestar y debilidad generalizada (enfermedad avanzada)
Signo de Trousseau (10% de los pacientes)
Necrosis de factores activadores de plaquetas y procoagulantes
 CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Supervivencia tras diagnóstico es corta

80% de los cánceres son irresecables en el diagnóstico
Pacientes que sobreviven a resección satisfactoria sobreviven más años.
Concentraciones séricas de antígenos están elevados
Antígeno carcinoembrionario
Elegancia Calidad
Antígeno CA19-9
Técnicas de imagen
Sostenibilidad
Ecografía endoscópica
TC
Se recomienda detección selectiva para personas con mutaciones deletéreas en línea
germinal.
MUCHAS
GRACIAS
Página de Recursos