2144 Sección XVII Enfermedades infecciosas

fiables por su frecuente reacción cruzada con otros actinomicetos. de cotrimoxazol con amikacina (7,5 mg/kg de peso cada 12 h) y/o
La identificación por métodos bioquímicos y de hidrólisis permite imipenem (500 mg/6 h) en las formas clínicas graves y/o en pacien-
diferenciar ciertas especies, pero habitualmente es necesario realizar tes inmunodeprimidos; cotrimoxazol y imipenem en la nocardiosis
técnicas de genética molecular en laboratorios de referencia. Debido cerebral; cotrimoxazol y amikacina si no hay afectación cerebral, y
a la variable sensibilidad a antibióticos entre las distintas especies es una combinación de estos tres fármacos si existe afectación cerebral
imprescindible disponer del antibiograma para planificar la pauta y diseminada. Otros fármacos como cefuroxima, amoxicilina-ácido
terapéutica. clavulánico, minociclina, macrólidos o quinolonas pueden ser eficaces
en casos seleccionados si la especie es sensible. No se ha demostrado
■■PRONÓSTICO que ninguna combinación de fármacos sea superior a la monoterapia.
Si la respuesta es favorable tras 3-6 semanas de tratamiento parente-
La evolución de la nocardiosis depende de la localización y gravedad ral, se puede continuar con una pauta p.o. Aunque no se conoce la
de la infección y del estado inmunológico del paciente. La mortalidad duración óptima del tratamiento, suele mantenerse durante períodos
es muy variable y oscila entre el 3% y el 50%. Son factores de mal prolongados: 3-6 meses en infecciones cutáneas, 6-12 meses en formas
pronóstico la presencia de inmunodepresión, afectación cerebral o graves (pulmonar o diseminada de pacientes inmunocompetentes) y 12
diseminada y la infección producida por N. farcinica. meses en la nocardiosis cerebral y todas las formas clínicas del enfermo
inmunodeprimido. En pacientes con tratamiento inmunodepresor se
■■TRATAMIENTO debe intentar reducir su dosis siempre que sea posible, especialmente
La antibioterapia prolongada y la cirugía son los elementos fundamen- si no hay respuesta a los antibióticos. En caso de inmunodepresión
tales del tratamiento. Debido a su baja incidencia, no se ha establecido persistente suele ser necesaria una terapia indefinida, habitualmente
la pauta antimicrobiana óptima mediante ensayos clínicos, por lo que con cotrimoxazol.
es recomendable determinar la especie y la sensibilidad de todos los La intervención quirúrgica es habitualmente necesaria en abscesos
aislamientos. Es importante recordar que existe una gran variabilidad cerebrales o cutáneos. El absceso cerebral debe drenarse mediante
en el patrón de resistencia antimicrobiana entre las diferentes especies escisión completa por craneotomía si es accesible, de gran tamaño
y en función del área geográfica. Se debe valorar la gravedad y la o no responde a los antibióticos. La profilaxis primaria en pacientes
localización de la infección, la situación inmunológica y los efectos con infección por el HIV o trasplantados no es necesaria por la baja
adversos de los fármacos. incidencia de la nocardiosis y el efecto beneficioso del cotrimoxazol
Las sulfamidas constituyen todavía el tratamiento de elección debido en la prevención de otras infecciones oportunistas.
a la mayor experiencia clínica, aunque no han demostrado una mayor
eficacia respecto a otros fármacos. El cotrimoxazol es el fármaco más
utilizado y la dosis depende de la gravedad y la localización de la BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
infección (2,5-5 mg/kg de peso y día de trimetoprim en infección Kononen E, Wade WG. Actinomyces and related organisms in human infec-
leve, cutánea o localizada, y 15 mg/kg de peso y día en infección grave, tions. Clin Microbiol Rev 2015;28:419-42.
cerebral o diseminada). La respuesta a sulfamidas oscila entre el 50%
Pintado V, Cisterna R. Infecciones por Nocardia. En: Ausina V, Moreno S,
y el 90%. Estudios recientes han mostrado que la actividad in vitro de eds. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas. Madrid: Editorial Médica
amikacina, imipenem y cefalosporinas es superior a la de las sulfamidas, Panamericana; 2005. p. 489-94.
por lo que son una alternativa adecuada si existe intolerancia, resistencia
a sulfamidas o fracaso terapéutico. La amikacina y el imipenem son los Smego RA, Foglia G. Actinomycosis. Clin Infect Dis 1998;26:1255-61.
fármacos más activos frente a mayor número de especies, por lo que la Welsh O, Vera-Cabrera L, Salinas Carmona MC. Current treatment for Nocar-
mayoría de los expertos recomiendan una pauta empírica combinada dia infections. Expert Opin Pharmacother 2013;14:2387-98.

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256
TUBERCULOSIS Y OTRAS INFECCIONES CAUSADAS
Capítulo

POR MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS

J. Ruiz Manzano | J. González Martín | J. A. Domínguez Benítez |
J. A. Martínez Martínez | J. A. Caylà Buqueras
figura 256-1 se puede apreciar su distribución y cómo la mayoría de
TUBERCULOSIS los casos (90%) se presentan en los países pobres y poco desarrollados;
■■CONCEPTO de hecho, el 80% de todos ellos se concentran en tan sólo 22 países.
En Europa se ha objetivado que la incidencia es mucho mayor en las
La antigüedad del bacilo de la tuberculosis (TBC) se ha estimado en grandes ciudades que en el resto del país correspondiente (fig. 256-2).
más de 3 millones de años. Por tanto, es muy probable que la TBC En España, en 2013, la incidencia de casos notificados fue de 11,88
sea la enfermedad infecciosa más antigua de la humanidad, además de casos por cada 100 000, aunque la incidencia real seguramente estaría
la más prevalente. A pesar de ello, todavía constituye un importante cercana a 20 casos por cada 100 000, ya que la subnotificación es
problema de salud pública y desafortunadamente dista mucho de importante. En cualquier caso, la incidencia de TBC en España sería
poder ser erradicada. la más alta de la Europa Occidental después de Portugal.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ([Link] Puede afectar a cualquier persona, pero en la actualidad se asocia
en 2013, ha estimado que al menos un tercio de la población mundial, principalmente a la infección por el HIV, a la inmunodepresión y al
más de 1500 millones de individuos, están infectados por el bacilo de la fenómeno inmigratorio de países endémicos.
TBC y que cada año aparecen cerca de 9 millones de nuevos casos de El fenómeno de la inmigración de países en desarrollo a los indus-
enfermedad con incidencias muy variables según países y continentes. trializados es una constante de la civilización actual. La incidencia de
Se calcula que cada año mueren por TBC cerca de 1,3 millones de TBC en los inmigrantes procedentes de estos países es superior a la
personas en el mundo, la mayoría en países no desarrollados. En la de los países de acogida y, como norma, presentan elevadas tasas de
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 Tuberculosis y otras infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas Capítulo 256 2145

F
 igura 256-1 Estimación de los nuevos casos de tuberculosis (TBC) en el mundo en el año 2013.

SECCIÓN XVII
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F
 igura 256-2 Comparación de la incidencia de tuberculosis (TBC) en algunas ciudades y países de la Unión Europea.
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2146 Sección XVII Enfermedades infecciosas

resistencia a los fármacos antituberculosos). En España, la inmigración destruirlo. Al igual que ocurre con otros agentes patógenos intracelu-
ha experimentado un crecimiento espectacular desde el año 2000, lares, el macrófago infectado secreta citocinas (entre ellas, el factor de
llegando a alcanzar el 15% de la población española, aunque con la necrosis tumoral [TNF]) y quimiocinas que desencadenan un proceso
crisis económica la situación está cambiando. En 2013, el porcentaje inflamatorio local, y con ello una respuesta inespecífica de defensa que
de inmigrantes entre los casos de TBC fue del 31,9% y en ciudades se caracteriza por el acúmulo inicial de neutrófilos y posteriormente de
como Barcelona superó el 50%. nuevos macrófagos en el foco de infección. Esta respuesta innata fracasa
en la contención del bacilo, de manera que consigue diseminarse,
■■ETIOLOGÍA afectando prácticamente de todos los tejidos del paciente.
Este crecimiento bacilar es detenido con la generación de una res-
En general se consideran como agentes etiológicos de la TBC huma- puesta inmunitaria basada en linfocitos T de tipo CD4 (o helper)
na: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium mayoritariamente, pero también de linfocitos T CD8 y linfocitos B.
africanum (subtipos I y II) y, bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Estas La respuesta inmunológica protectora en la TBC está dominada por
especies, junto con Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti, la inmunidad celular, con muy poca participación de los anticuerpos.
Mycobacterium caprae y Mycobacterium pinnipedii, se consideran inte- Los linfocitos Th1 tienen un particular interés, ya que migran hacia el
grantes del complejo de Mycobacterium tuberculosis. Los miembros de foco de infección y liberan citocinas activadoras de macrófagos, tales
este grupo son micobacterias altamente relacionadas, que exhiben gran como el interferón gamma (IFN-g) y el TNF-a; son los integrantes
homogeneidad en la secuencia de nucleótidos, a pesar de sus variaciones mayoritarios de los granulomas. Igualmente, son los responsables de la
en cuanto a poder patógeno, distribución geográfica, epidemiología, hipersensibilidad retardada, al desplazarse y proliferar ante la presencia de
hospedador preferente y algunas características fisiológicas, tales como pequeñas concentraciones de proteínas de la pared celular de M. tubercu-
la morfología colonial, patrones de resistencia y susceptibilidad a anti- losis, lo que permite focalizar macrófagos y linfocitos específicos alrededor
bióticos y desinfectantes. La secuencia genómica de M. bovis tiene más del bacilo, lo que evita su crecimiento y su diseminación. La activación
de un 99,95% de coincidencia con la de M. tuberculosis. de los macrófagos mediante IFN-g desencadena una acidificación y un
El hábitat natural de las especies del complejo de M. tuberculosis es el incremento de los radicales de oxígeno y de nitrógeno en el interior del
tejido infectado de los seres humanos y otros mamíferos. Mycobacte- fagosoma que permite destruir un alto porcentaje de población bacilar.
rium bovis causa TBC en el ganado, los humanos y otros primates, así El porcentaje restante es capaz de adaptar su metabolismo para responder
como en animales como perros, gatos, cerdos o papagayos. El BCG, a esta situación de estrés y consigue sobrevivir en estado de latencia.
que es usado para la vacuna antituberculosa en diferentes partes del En el 90% de los casos la pequeña población bacilar del granuloma
mundo, tiene las mismas propiedades que M. bovis, pero con una crónico acaba por ser destruida previa fibrosis y reabsorción del granu-
virulencia más atenuada. Mycobacterium africanum es causa de TBC loma, en un proceso de años de evolución. En un 5% puede originar
humana en África tropical, y representa una forma intermedia entre una enfermedad primaria, en el caso de que el crecimiento bacilar no
M. tuberculosis y M. bovis. En la mayoría de los países con condiciones sea contenido inicialmente, para ocasionar cuadros patológicos de
sanitarias avanzadas, la TBC humana es producida fundamentalmente diferente gravedad. El 5% restante de los infectados puede desarrollar
por M. tuberculosis; por ello en adelante se hará referencia específica- una enfermedad posprimaria durante toda la vida del paciente, a partir
mente a M. tuberculosis, que es el agente etiológico más importante. de la reactivación de focos infecciosos localizados.
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo de 1-4 por 0,3-0,6 mm, inmó- Se considera que la inmunodepresión aumenta el riesgo de reacti-
vil, aerobio estricto y no esporulado. Como las restantes especies del vación, sin embargo, la mayoría de los individuos que reactivan no
género Mycobacterium, posee una pared celular muy rica en lípidos presentan inmunodepresión evidente. La reactivación de la TBC
(40% de su peso seco total), lo cual reduce notablemente su permeabi- puede presentar una clínica lentamente progresiva, de forma que un
lidad y dificulta su tinción. Esta pared confiere a la micobacteria unas individuo con una TBC subaguda puede infectar a muchas personas.
propiedades biológicas características. Por un lado, puede requerir el En la TBC se desarrollan básicamente dos tipos de lesiones: la cavitada
calentamiento de la célula hasta casi los 100 °C para facilitar que el y la miliar. La lesión cavitada se forma a partir del incremento de la
colorante penetre en ella. Una vez conseguida la tinción, la descolora- necrosis caseosa granulomatosa en una localización anatómica que
ción puede resultar igualmente difícil, incluso con una solución ácido- favorece la reactivación de M. tuberculosis y una inmunodepresión local,
alcohólica. Este es el fundamento de la tinción de Ziehl-Neelsen y de como es el caso del ápex pulmonar, debido a la alta concentración de
otras variantes de tinción con fluorocromos (auramina). También le oxígeno. Posteriormente, debido a la síntesis de proteasas por parte de
confiere mayor resistencia a algunos agentes químicos (desinfectantes) los macrófagos (o los mismos bacilos), se destruye el tejido fibrótico
y a determinados antibióticos, así como propiedades hidrofóbicas. Ade- que estructura al caseum y se licuefacta. Este tejido licuefactado cons-
más, algunos de los constituyentes lipídicos de la pared desempeñan un tituye un excelente caldo de cultivo para los bacilos, que se multiplican
papel muy importante en la patogenicidad de la micobacteria (persis- extracelularmente a gran velocidad, lo que induce la expansión acelerada
tencia intracelular). Por otro lado, destaca su velocidad de crecimiento del granuloma y, con ello, la destrucción del tejido que lo circunda.
en medios de cultivo sólidos, que es mucho más lenta que la de otras La presencia de lesiones miliares se asocia a una inmunodepresión muy
bacterias (su tiempo de división es de unas 18 h), y tarda varias semanas acusada del paciente que permite una gran diseminación del bacilo por
en dar colonias visibles en medios convencionales. todo el cuerpo. De hecho, en más del 50% de estos casos no existe una
reacción de hipersensibilidad retardada ante la tuberculina. En la TBC
■■HISTORIA NATURAL E INMUNOPATOLOGÍA miliar se pone de manifiesto una gran concentración de pequeños gra-
El principal reservorio de M. tuberculosis es el humano enfermo. En la nulomas en diferentes tejidos del cuerpo, que los clásicos consideraron
mayoría de los casos, la TBC humana es el resultado de la inhalación que se asemejaban a la semilla de mijo. Además de tener un tamaño
de las gotas de Pflügge que albergan el bacilo. Al toser o expectorar, los pequeño, estas lesiones se caracterizan por tener poco tejido necrótico.
enfermos con TBC pulmonar activa producen aerosoles contaminantes.
Las gotas de secreción, en el exterior, pierden una parte de su contenido
acuoso por evaporación y dejan un núcleo con uno o pocos bacilos, ■■CUADRO CLÍNICO
que son los verdaderos vehículos de la transmisión; tienen 1-2 mm de Las manifestaciones clínicas de la TBC son inespecíficas y muy variables.
diámetro y se dispersan sin dificultad al quedar en suspensión en el aire Habitualmente se distinguen manifestaciones de carácter general y otras
y ser fácilmente conducidas por la corriente aérea hasta regiones sub- referidas al órgano o sistema afecto. Las manifestaciones generales clásicas
pleurales, por lo general, de los lóbulos inferiores, que son los que pro- consisten en un cuadro inespecífico subagudo o crónico caracterizado por
porcionalmente tienen más ventilación. Al establecerse en los alvéolos adelgazamiento, astenia, anorexia, febrícula de predominio vespertino y
pulmonares, el bacilo es fagocitado por los macrófagos alveolares. Dado sudoración nocturna. En ocasiones (10%-20%), la TBC es asintomática
que M. tuberculosis es un agente patógeno intracelular, el bacilo consigue y se descubre de forma casual o mediante el estudio de los contactos de
evitar su destrucción, impidiendo la unión del fagosoma y el lisoso- un enfermo tuberculoso. Los datos de laboratorio son asimismo ines-
ma, y multiplicarse en el interior del macrófago hasta posteriormente pecíficos; puede observarse leucocitosis y leucopenia, y a veces anemia.
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 Tuberculosis y otras infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas Capítulo 256 2147

La edad de presentación depende de la situación epidemiológica;

en países con alta prevalencia afecta a personas jóvenes (edad media
inferior a 30 años), mientras que en los de baja prevalencia afecta a
personas mayores. El sexo masculino es predominante. La TBC se
asocia con enfermedades o trastornos graves; los más frecuentes son:
infección por el HIV, tratamientos inmunodepresores y biológicos
anti-TNF, alcoholismo, drogadicción, silicosis, diabetes, insuficiencia
renal y neoplasias.
Cualquier parte del cuerpo humano puede verse afecta por la TBC;
no obstante, en la mayoría de los casos (85%-90%), a excepción de
los infectados por el HIV, la forma pulmonar es la más frecuente.
Le siguen en orden de frecuencia la pleural, ganglionar periférica,
osteoarticular, genitourinaria, miliar, sistema nervioso central, perito-
neal, etc. En los pacientes HIV positivos, las formas extrapulmonares
y diseminadas representan el 65% de los casos, y sólo el 35% son
pulmonares aisladas.

Tuberculosis pulmonar
F
 igura 256-3 Cavitación tuberculosa en la región pulmonar
Las manifestaciones respiratorias son las más frecuentes. De ellas, la superior derecha (flechas).
tos es el síntoma más constante; puede ser seca y persistente y prolon-
garse durante semanas o incluso meses, pero lo más frecuente es que
acabe por ser productiva de tipo mucoide o mucopurulento. Cuando 2) cavitación, única o múltiple en el seno de lesiones exudativas o
existen lesiones inflamatorias laríngeas o traqueobronquiales, la tos se fibrosas (fig. 256-3), que es el signo más evocador de TBC, pero en
acompaña de dolor torácico impreciso que se refiere como opresión absoluto exclusivo, y que se debe a la necrosis caseosa y su posterior
o tensión. La expectoración hemoptoica y la hemoptisis franca son vaciamiento a través de los bronquios, lo que ocasiona diseminaciones
síntomas sugestivos de TBC. La hemoptisis copiosa, aun en presencia broncógenas; 3) derrame pleural, que también se observa en la pri-
de lesiones destructivas graves, no es muy habitual. Ello se debe a que moinfección; 4) neumonía tuberculosa, similar a la bacteriana pero
en dichas lesiones tienen lugar fenómenos trombóticos vasculares, con mayor protagonismo del broncograma aéreo; 5) empiema;
previos a la necrosis tisular. La disnea aparece básicamente en las 6) tuberculoma, y 7) patrón miliar. En las dos primeras formas, el
fases avanzadas de la enfermedad o cuando existe derrame pleural o examen bacteriológico del esputo o por broncoaspirado es con fre-
pericárdico importante. La semiología respiratoria es poco expresiva; cuencia positiva y, por tanto, con capacidad de contagio.
es habitual la disociación entre la pobreza de los signos y la gravedad La evolución de la TBC del adulto tras el tratamiento puede conseguir
de las lesiones radiográficas. Clásicamente se describen dos formas de una normalización de la radiografía de tórax, pero la tendencia es
TBC pulmonar: primaria y posprimaria o del adulto. hacia la producción de cicatrices fibrosas que pueden calcificar y a la
limitación al flujo aéreo.
Tuberculosis primaria
Es la que afecta a individuos que nunca han estado expuestos a la Pleuritis tuberculosa
TBC. Antiguamente era casi exclusiva de niños o adultos jóvenes,

SECCIÓN XVII
Es una complicación frecuente de la TBC primaria en niños mayores,
pero en los países con baja prevalencia de TBC, cada vez se ve más en adolescentes y adultos jóvenes, aunque puede presentarse a cualquier
adultos. También es una forma habitual en los enfermos infectados edad. Suele deberse a la progresión directa de un foco tuberculoso sub-
por el HIV. En la mayoría de los casos pasa inadvertida y sólo es pleural, pero también puede ser secundaria a una siembra hematógena,
detectada por la positividad de la tuberculina. Sin embargo, en una lo que explica las pleuresías contralaterales al complejo primario y las
proporción variable de enfermos, según lo masivo de la infección bilaterales.
y del estado inmunitario, se presentan manifestaciones clínico- La pleuritis tuberculosa puede presentarse de forma muy aguda, con
radiológicas de la infección primaria. Las anomalías radiológicas dolor en punta de costado intenso, disnea y fiebre. Pero en general
más frecuentes son: 1) complejo primario, que consiste en un infil- tiene un comienzo más solapado, con un síndrome tóxico, febrícula
trado parenquimatoso asociado a adenopatías hiliares homolaterales; y dolor pleurítico. Aunque en ocasiones el derrame es masivo, lo
2) adenopatía hiliar o paratraqueal que a veces provoca atelectasia habitual es que ocupe un tercio del hemitórax. El líquido amari-
por compresión, características y muy prominentes en los pacientes llento con predominio de linfocitos es la norma y la ADA está casi
HIV positivos; 3) infiltrado parenquimatoso, cuya localización más siempre por encima de 45 U/L. El diagnóstico se establece casi siempre
frecuente es en segmentos anteriores, y no acostumbra a cavitarse; mediante el hallazgo de granulomas caseificantes en la biopsia pleural,
4) derrame pleural, y 5) patrón miliar, que corresponde a la forma y en la mitad de los casos por el cultivo del líquido y/o de la biopsia
más grave. pleural. La evolución tras el tratamiento es habitualmente buena; en
En esta forma clínica a menudo no se consigue el diagnóstico bac- un pequeño porcentaje de casos pueden quedar secuelas importantes
teriológico; la radiografía y la prueba de la tuberculina positiva son (paquipleuritis).
las claves para identificarla. En ocasiones, y en coincidencia con la
primoinfección, puede aparecer un eritema nudoso.
Tuberculosis ganglionar
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Tuberculosis pulmonar posprimaria o del adulto Actualmente es la forma más frecuente de TBC extratorácica. La
Conocida también como de reactivación, incide básicamente en los mayoría de las adenitis tuberculosas son una manifestación pos-
adultos y es debida a la reactivación endógena de lesiones primarias primaria de la infección por M. tuberculosis, ya sea por diseminación
antiguas, aunque actualmente se ha demostrado que pacientes HIV linfática o hematógena. En los pacientes infectados por el HIV es
positivos, e incluso HIV negativos, también pueden sufrir una rein- relativamente frecuente. El cuadro clínico es bastante anodino y
fección exógena a pesar de haber padecido ya una TBC, si se exponen consiste en el hallazgo de una o varias adenopatías, casi siempre
a una fuente de infección muy contagiosa. La localización típica de laterocervicales, pero que pueden localizarse en cualquier territorio
las lesiones es sobre todo en los segmentos apicales y posteriores de los ganglionar. La biopsia permite alcanzar el diagnóstico en los pacientes
lóbulos superiores y apicales de los inferiores. Las formas radiológi- HIV negativos, y en los positivos es frecuente obtenerlo mediante
cas son muy diversas, con cualquier patrón radiológico, aunque los el examen bacteriológico. La evolución con el tratamiento es en
más frecuentes por orden son: 1) infiltrado apical, uni- o bilateral, general favorable, si bien en algunos casos ha de recurrirse a la exéresis
exudativo, infraclavicular y difícil de reconocer en las fases iniciales; quirúrgica.
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2148 Sección XVII Enfermedades infecciosas

del filtrado del cultivo de M. tuberculosis esterilizado y concentrado,

actualmente está constituida por un derivado proteico purificado
(PPD). En España se recomienda emplear la tuberculina PPD RT23
con Tween 80, como antiadsorbente, en dosis de 2 UT por 0,1 mL,
que es la bioequivalente a la dosis recomendada (5 UT) de la tuber-
culina patrón internacional, la PPD-S.
La prueba tuberculínica (PT) se realiza según la técnica de Mantoux,
mediante la inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo
de una cantidad constante de líquido diluyente (0,1 mL) con la dosis
correspondiente de tuberculina. Si la técnica es correcta, aparecerá en
el lugar de la inyección una pápula que desaparece en pocos minutos.
La sensibilización del individuo se manifiesta por una reacción de
inmunidad celular, que produce una zona de induración en el sitio de
la inyección, que ha de comprobarse a las 48-72 h.
El principal inconveniente de la tuberculina radica en que la mayoría
de las proteínas presentes en el PPD no son específicas de M. tuber-
culosis, sino que las comparte con otras micobacterias ambientales.
Esto provoca una disminución en la especificidad de la prueba, ya que
individuos sensibilizados por exposición previa a otras micobacterias o
vacunados con BCG también responden inmunológicamente al PPD.
En España se consideran reactores positivos los que presentan indu-
raciones de 5 mm o más. En los pacientes vacunados con BCG se
evaluará individualmente cada caso, sin olvidar que al aumentar el
diámetro de la induración obtenida lo hace también la probabilidad
de que la causa de la respuesta a la PT sea por infección tuberculosa,
en especial si la induración supera los 15 mm. En los individuos
infectados por el HIV, cualquier grado de induración tiene valor
F
 igura 256-4 Corte de una TC pulmonar en un caso de diagnóstico.
tuberculosis miliar. La tuberculina ha sido utilizada durante los últimos 100 años como
herramienta de ayuda en el diagnóstico de la TBC. Diferentes circuns-
tancias, además de los defectos técnicos de administración, pueden
Tuberculosis miliar ser responsables de falsos negativos: TBC agudas graves, individuos
Es una de las manifestaciones más graves de la TBC, que a veces sólo infectados por el HIV, otras infecciones víricas o bacterianas, vacuna-
se diagnostica en la autopsia. Se presenta a cualquier edad, aunque es ción reciente con virus vivos, pacientes que reciben glucocorticoides y
más frecuente en los jóvenes y pacientes HIV positivos. Se produce otros fármacos inmunodepresores, sarcoidosis, neoplasias linfoprolife-
como consecuencia de la erosión de un foco tuberculoso de un vaso rativas, edades extremas de la vida, desnutrición y otras enfermedades
sanguíneo y su posterior diseminación por todo el organismo en forma anergizantes.
de pequeños gránulos (granulia miliar). Si bien la práctica repetida de la reacción tuberculínica no induce
El cuadro clínico es variable, el síntoma más frecuente es la fiebre; de sensibilidad, a veces presenta el grave inconveniente del denominado
hecho, la TBC miliar debe tenerse siempre presente en el síndrome de efecto de empuje (booster). Algunos individuos que poseen una sensibi-
«fiebre de origen desconocido». Otros síntomas son disnea, tos y afec- lidad al PPD causada por infección no reciente por M. tuberculosis o
ción del estado general. La diseminación puede expresarse clínicamente una micobacteria ambiental, o por una antigua vacunación con BCG,
sólo en los pulmones o sólo en las meninges, pero es frecuente que las con el transcurso del tiempo tienen disminuida la capacidad de res-
manifestaciones aparezcan en ambos sitios. Para el diagnóstico es muy puesta a la tuberculina (efecto debilitador, o waning effect), es decir,
útil el patrón radiológico (fig. 256-4), pero debe intentarse la búsqueda pueden tener un resultado negativo en la prueba de la tuberculina.
del bacilo en muestras respiratorias de esputo, broncoaspirado, lavado Sin embargo, esta capacidad de respuesta puede ser estimulada por la
broncoalveolar, sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR). El estudio his- tuberculina, de forma que al realizar una segunda tuberculina 7 días
tológico y microbiológico de biopsias (pulmón, hígado, médula ósea) después puede llegar a obtenerse un resultado positivo. Este fenómeno
puede constituir la clave diagnóstica. La prueba de la tuberculina suele se ha observado en todas las edades, aunque es más frecuente a medida
ser negativa en más de la mitad de los casos. En general, el pronóstico que aumenta la edad de los individuos. El principal riesgo consiste en
es favorable si se instaura el tratamiento adecuado. considerar como conversor reciente a individuos que en realidad se
infectaron en el pasado.
Otras formas de tuberculosis extrapulmonar
Existen otras localizaciones de la TBC, alguna de las cuales se observa Técnicas in vitro basadas en la detección
con cierta frecuencia, como son la osteoarticular, la genitourinaria, la de interferón gamma
intestinal y la peritoneal. Todas ellas se tratarán en su apartado corres- En los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas de labo-
pondiente. Otras formas son también posibles, pero más excepcionales, ratorio para el diagnóstico de la infección tuberculosa. Las técnicas
como: pericárdica, suprarrenales, cutáneas, oculares (iridociclitis), consisten en la detección del IFN-g liberado como respuesta a la
úlceras de la lengua, laringitis, TBC bronquiales, amigdalares, mama, estimulación in vitro de las células T sensibilizadas presentes en sangre
tejidos subcutáneos, estómago, oído y otras. En la mayoría de estas periférica con antígenos específicos de M. tuberculosis. Actualmente
formas, el diagnóstico puede establecerse fácilmente con la biopsia se emplean para la estimulación de los linfocitos T los antígenos early
o el cultivo de las secreciones o exudados de los órganos implicados. secretory antigen target 6 (ESAT-6), culture filtrate protein 10 (CFP-10)
y TB7.7, que son antígenos secretados por el complejo M. tuberculosis y
■■DIAGNÓSTICO que están ausentes tanto en la vacuna BCG como en la mayoría de las
micobacterias ambientales. Por consiguiente, estas técnicas discriminan
Prueba de la tuberculina los individuos sensibilizados por M. tuberculosis de los vacunados por
Para conocer si un individuo ha sido infectado por M. tuberculosis BCG y de los expuestos a otras micobacterias. Las técnicas permiten
se estudia su respuesta de hipersensibilidad retardada frente a deter- la inclusión de controles para detectar falsos negativos por anergia y
minados compuestos antigénicos específicos del bacilo. Este sería el además pueden repetirse inmediatamente, sin verse alteradas por el
principio en que se basa la tuberculina. La tuberculina, que se obtiene efecto booster. Estudios recientes sugieren que las técnicas basadas en
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 Tuberculosis y otras infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas Capítulo 256 2149

la detección de IFN-g son más sensibles y específicas que la prueba sensibilidad en muestras paucibacilares y en muestras extrarrespira-
de la tuberculina y correlacionan mejor el riesgo de infección con el torias. Esto implica que los resultados deben interpretarse con cierta
grado de contacto con un enfermo de TBC. Además, estos estudios cautela y que estas técnicas no pueden todavía sustituir completamente
han demostrado que las técnicas in vitro tienen un valor predictivo a los métodos convencionales. En estos momentos, la evaluación previa
de progresión hacia TBC similar al de la tuberculina. En España se del grado de riesgo clínico de TBC es de gran importancia en los
recomienda un algoritmo de utilización secuencial (two-steps) de la valores predictivos de las técnicas. Así, en pacientes con alta sospecha
tuberculina y las técnicas de IFN-g. de TBC o con baciloscopia positiva, un resultado positivo tiene un
elevado valor predictivo positivo, aunque un resultado negativo no
excluye el diagnóstico de TBC. Por el contrario, en pacientes con una
Diagnóstico microbiológico baja sospecha de TBC y baciloscopia negativa un resultado positivo
El diagnóstico definitivo de TBC es el aislamiento e identificación del tiene un escaso valor diagnóstico y un resultado negativo excluye
bacilo tuberculoso. Para el diagnóstico directo de la TBC se sigue el prácticamente el diagnóstico de TBC. Las técnicas moleculares para
mismo procedimiento que el de otras infecciones bacterianas: examen la identificación de las micobacterias se encuentran en la actualidad
directo, cultivo e identificación. Sin embargo, merecen considerar- perfectamente estandarizadas y son ampliamente empleadas por la
se algunas particularidades técnicas. Estas se deben, por un lado, mayoría de los laboratorios. El hecho de disponer de una tecnología
al elevado contenido lipídico de la pared celular de M. tuberculo- que permite la confirmación de un caso de TBC en menos de 24 h
sis, que exige tinciones específicas para su visualización y, por otro, representa un avance muy importante en el campo del diagnóstico.
a que el crecimiento de M. tuberculosis es lento (semanas) y cuando se Además, actualmente se han desarrollado sistemas de detección gené-
pretende aislarlo de productos como el esputo o la orina, donde existen tica de resistencias de los principales fármacos de primera y segunda
bacterias contaminantes de crecimiento rápido (horas), estas deben línea, que permiten disponer de información sobre la susceptibilidad
eliminarse para que su sobrecrecimiento no impida la recuperación de de M. tuberculosis en el momento del diagnóstico. Sin embargo, se ha
las micobacterias. de tener en cuenta que en estas técnicas moleculares únicamente se
El examen directo para la visualización de micobacterias en los produc- detectan las mutaciones más frecuentes relacionadas con resistencia.
tos patológicos se efectúa según la técnica de Ziehl-Neelsen; también Por ello, la identificación de una mutación mediante una técnica
pueden utilizarse colorantes fluorescentes, como la auramina, que molecular es clínicamente informativa, mientras que la ausencia de
facilitan el examen directo al poder efectuarse con menores aumentos, mutación en la secuencia analizada debe ser interpretada con cau-
con mayor superficie de campo observado y ser, por tanto, suficiente tela. También existe la posibilidad de que la detección corresponda
un menor tiempo de observación. La detección de bacilos ácido- a mutaciones que no se relacionen con una resistencia fenotípica.
alcohol-resistentes en un examen microscópico sólo proporciona un Recientemente se ha introducido una técnica de reacción en cadena
dato diagnóstico de presunción, ya que la ácido-alcohol-resistencia de la polimerasa (PCR) a tiempo real automatizada (GeneXpert MTB/
no es específica de M. tuberculosis. La ausencia de bacilos ácido- RIF®) que tiene una sensibilidad y una especificidad superiores a las de
alcohol-resistentes tampoco descarta el diagnóstico de TBC, puesto la baciloscopia de esputo y, además, permite identificar la resistencia
que la sensibilidad de la técnica es limitada. Como la eliminación de a la rifampicina. El futuro de la misma es tan prometedor que puede
M. tuberculosis, incluso en lesiones exudativas, es discontinua, en el caso cambiar la estrategia del diagnóstico de la TBC.
de esputos y orinas, se recomienda estudiar un mínimo de tres muestras
seriadas, recogidas por la mañana, al despertar, en días consecutivos.
Hay que señalar, en función de lo indicado anteriormente, que los ■■TRATAMIENTO
productos para cultivo pueden dividirse en dos grupos: a) los que Las características fundamentales en las que se basa la quimioterapia

SECCIÓN XVII
provienen de territorios estériles, como el LCR o una biopsia (gan- actual son su elevado poder bactericida y esterilizante y su capacidad
glionar o hepática), que pueden sembrarse directamente en los medios para prevenir las resistencias.
de cultivo, y b) los que proceden o atraviesan territorios con flora
comensal, como el esputo o la orina, en los que previamente hay que Acción bactericida
descontaminar la muestra de esta flora acompañante. Es la capacidad de destruir rápidamente grandes cantidades de bacilos
Existen fundamentalmente dos tipos de cultivo: los medios de cultivo en crecimiento activo. La isoniazida posee la mayor actividad bacteri-
sólidos adecuados para el desarrollo de las micobacterias, como el cida inicial de todos los fármacos antituberculosos ya que es capaz de
clásico de Löwenstein-Jensen, a base de huevo coagulado, o los semi- destruir el 90% de la población bacilar presente en las lesiones en los
sintéticos con agar de Middlebrook y Cohn, y los medios líquidos. primeros días de la quimioterapia. En potencia bactericida le sigue la
Existen sistemas de cultivo en medio líquido de lectura automatizada. rifampicina y, a mayor distancia, la estreptomicina y la piracinamida.
El crecimiento de las micobacterias en medio líquido se produce en un El etambutol no tiene esta acción si no es en dosis extremas. El poder
período de tiempo inferior al necesario para visualizar la aparición de bactericida de los fármacos está en relación directa con el porcentaje
colonias en el medio de Löwenstein. El crecimiento de M. tuberculosis de fracasos terapéuticos, debido a que actúan sobre la población bacilar
es óptimo a 35 °C-37 °C y con una atmósfera enriquecida con CO2. más numerosa y en multiplicación activa, que es donde pueden surgir
Las colonias de M. tuberculosis son bastante características, de color las mutantes resistentes.
crema, rugosas («en coliflor» o «en miga de pan») y de superficie
seca. Se dispone también de medios adecuados para el aislamiento de
micobacterias de la sangre. Estos medios son útiles, sobre todo, en el Acción esterilizante
diagnóstico de formas diseminadas de TBC. Consiste en la capacidad para destruir los bacilos persistentes o semi-
Las colonias aisladas se caracterizan por la producción de niacina, por durmientes, que son aquellos que crecen lentamente o en brotes. La
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la reducción de nitratos, por poseer una catalasa termolábil y ser resis- actividad esterilizante se mide por la proporción de cultivos de esputo
tentes a bajas concentraciones de hidracida del ácido tiofén-2-carboxíli- negativos a los 2 meses de iniciado el tratamiento y por el porcentaje de
co. Sin embargo, actualmente existen técnicas inmunocromatográficas recaídas tras su finalización. La actividad destructiva de la rifampicina
de detección del antígeno específico de M. tuberculosis MPT64 que se inicia más rápidamente que la de la isoniazida, por lo que ataca
permiten una identificación rápida a partir de los medios de cultivo. más fácilmente a los bacilos en crecimiento intermitente. Los bacilos
Además, es posible estudiar la sensibilidad a los fármacos antitubercu- en crecimiento lento, debido a que están inhibidos por el pH ácido
losos tanto de primera como de segunda línea mediante la utilización de su entorno, son atacados específicamente por la piracinamida.
de sistemas automatizados en medio líquido. Para destruir estas poblaciones deben prolongarse adecuadamente los
Las técnicas moleculares para la detección directa de M. tuberculosis en tratamientos y utilizar medicamentos con poder esterilizante. En este
muestra clínica han servido de gran ayuda en el diagnóstico de la TBC; sentido, los mejores son la rifampicina y la piracinamida, la isoniazida
existen reactivos aprobados por diversos organismos internacionales. tiene una actividad escasa y la estreptomicina y el etambutol apenas
Sin embargo, aún presentan algunas limitaciones, entre ellas baja la tienen.
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2150 Sección XVII Enfermedades infecciosas

Tabla 256-1  Dosificación de los fármacos antituberculosos*

FÁRMACO DOSIS DIARIA DOSIS INTERMITENTE
Isoniazida 5 mg/kg (máx. 300 mg/día) 15 mg/kg 2-3 v/semana (máx. 900 mg 2 v/semana)
Rifampicina 10 mg/kg (máx. 600 mg/día) 10 mg/kg 2-3 v/semana (máx. 600 mg)
Piracinamida 20-30 mg/kg (máx. 2 g/día) 60 mg/kg 2-3 v/semana (máx. 3,5 g/día)
Etambutol 25 mg/kg los primeros 2 meses y seguir con 15 mg/kg Máx. 2,5 g/día, 50 mg/kg 2-3 v/semana (máx. 3 g/día)
Estreptomicina, 15 mg/kg i.m. (máx. 1 g/día o 750 mg en > 50 años 1 g 2-3 v/semana
capreomicina, kanamicina o peso inferior a 50 kg)
Cicloserina 15 mg/kg (máx. 1 g/día) No indicado
Etionamida, protionamida 15 mg/kg (máx. 1 g/día) No indicado
Ácido paraaminosalicílico 200 mg/kg (máx. 12 g/día) No indicado
Ciprofloxacino 750 mg/12 h No indicado
Ofloxacino 400 mg/12 h No indicado
Levofloxacino 500-1000 mg/día No indicado
Moxifloxacino 400 mg/día No indicado
Linezolid 1200 mg/día No indicado
Clofacimina 100-200 mg/día No indicado
Rifabutina 300 mg/día No indicado
*Si no se especifica nada diferente, la administración es p.o.
i.m.: intramuscular; v: veces.

Prevención de resistencias Fármacos antituberculosos

La aparición de mutantes resistentes naturales está relacionada con la Los fármacos utilizados actualmente se clasifican en dos grupos en
densidad de la población bacilar inicial, su velocidad de crecimiento, la función de su eficacia, tolerabilidad, potencia y efectos tóxicos. El pri-
concentración y el tiempo de exposición a los fármacos y las caracterís- mero incluye los fármacos de primera línea: isoniazida (H), rifampicina
ticas propias de cada fármaco. La isoniazida y la rifampicina son los (R), piracinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S). El grupo
fármacos más eficaces para impedir el desarrollo de mutantes resis- de los de segunda línea se usa para las formas de TBC resistentes a los
tentes a otros fármacos, el etambutol y la estreptomicina tienen una anteriores o como alternativa en situaciones clínicas individuales. En
actividad moderada y la piracinamida, débil. La asociación de isonia- la tabla 256-1 se exponen los diferentes fármacos y su dosificación.
zida, rifampicina y piracinamida es la de mayor poder bactericida y
esterilizante y además la de mayor capacidad para prevenir la selección Regímenes de tratamiento
de mutantes resistentes. Actualmente, el tratamiento que debe realizarse en todos los casos
de TBC pulmonar y extrapulmonar diagnosticados por primera vez
consiste en la asociación de cuatro fármacos en la fase inicial; R, H, Z y
Principios rectores de la terapéutica E los primeros 2 meses (2RHZE). La pauta de continuación se realiza
Uso simultáneo de diversos fármacos con H y R durante los 4 meses siguientes; de esta forma se completan
Su finalidad es evitar que se seleccionen las mutantes resistentes natu- 6 meses de tratamiento (2RHZE/4RH). En la meningitis tuberculosa
rales que contienen sistemáticamente las poblaciones bacilares. Todos se prolongará hasta 12 meses y en la silicotuberculosis, hasta 9 meses.
los esquemas terapéuticos deben combinar varios fármacos, al menos Con esta pauta terapéutica de cuatro fármacos se cubre el riesgo de
tres en la fase inicial del tratamiento. En la fase de consolidación se existencia de resistencia primaria elevada a la H, superior al 4%, que
puede continuar con un número menor de fármacos hasta conseguir es frecuente entre nuestros inmigrantes y en algunas de nuestras auto-
erradicar los bacilos que han sobrevivido a la fase inicial. nomías. Si el antibiograma muestra sensibilidad a todos los fármacos,
se podrá eliminar E y continuar con los otros tres fármacos (RHZ)
Duración suficiente del tratamiento hasta completar la fase inicial.
El tratamiento debe mantenerse durante un tiempo prolongado (6, 9 o A efectos prácticos, es deseable el uso de preparados con combinación fija
18-24 meses) según el régimen terapéutico, para eliminar los diferentes de fármacos porque reducen el número de comprimidos a tomar, permiten
tipos de poblaciones bacilares y evitar así la aparición de recidivas. un mejor control de la toma de la medicación, previenen la aparición de
resistencias debido a que se evita la monoterapia en caso de abandono del
Dosificación exacta y en dosis única tratamiento y estimulan el cumplimiento por resultar más cómodo para
La eficacia de los fármacos antituberculosos depende de las dosis a el paciente. Para la fase inicial actualmente existen asociaciones de cuatro
las que se usen. En dosis bajas estos medicamentos no tienen efecto fármacos (Rimstar®) y de tres fármacos (Rifater® y Rimcure®), y para la
y provocan la aparición de resistencias, lo que les inutiliza para el de continuación, de dos fármacos (Rifinah®, Rimactazid® y Tisobrif®).
resto de la vida del paciente. En dosis elevadas dan lugar a efectos Como tratamiento inicial alternativo al esquema de 6 meses se puede
adversos, en ocasiones muy graves. La administración de todos los utilizar el esquema de 9 meses (2RHE/7RH) en el que puede sus-
fármacos antituberculosos ha de ser simultánea y en una sola dosis. tituirse E por S si se considera necesario. El esquema de 9 meses está
La dosis única es posible por las características de crecimiento del especialmente indicado en los pacientes con gota y en la hepatopatía
bacilo tuberculoso, ya que para atacarlo es mejor alcanzar picos séricos crónica grave. Otros tratamientos alternativos iniciales posibles son
diarios que mantener concentraciones sanguíneas constantes. Este los intermitentes, que son también eficaces, si bien producen mayores
principio no sólo posibilita los tratamientos intermitentes, sino que efectos indeseables. Estos tratamientos deben administrarse siempre
además facilita el cumplimiento y la supervisión de la medicación. La en forma directamente observada. Se han ensayado varios esquemas,
dosificación de los fármacos se ha de realizar de acuerdo con el peso de todos ellos los más recomendables son: 1RHZ/5R2H2 y 2RHZ/
y la edad, y se han de administrar, siempre que sea posible, en ayunas R2H2. Los subíndices significan el número de veces por semana que
y no ingerir ningún alimento hasta que no hayan pasado 15-30 min. se administra el fármaco (cuadro 256-1).
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 Tuberculosis y otras infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas Capítulo 256 2151

Cuadro 256-1  Esquemas de tratamiento para la tuberculosis el tratamiento se lleve a cabo por personal experto. Para superar este
inicial problema se administran dos análogos de nucleósido en combinación
con efavirenz (primera opción), nevirapina o enfuvirtida. Si no es
ADULTOS Y NIÑOS. FORMAS PULMONARES
posible emplear esta combinación, se puede recurrir a la sustitución
Y EXTRAPULMONARES de la R por rifabutina en dosis de 150 mg/día y combinarla con los
6 meses: 2RHZE/4RH inhibidores de la proteasa potenciados.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS Utilización de glucocorticoides
9 meses: 2RHE/7RH Su indicación es discutida, pero se acepta su empleo como tratamiento
6 meses, intermitente: 1RHZ/5R 2H2*, 2RHZ/4R2H 2 coadyuvante, en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso al día durante 1-2 meses,
12 meses (meningitis): 2RHZE/10RH en la enfermedad endobronquial en niños, insuficiencia respiratoria
aguda por TBC diseminada, pacientes muy tóxicos y con mal estado
*El subíndice indica el número de tomas por semana. El número de delante señala los
meses de duración.
general, pericarditis y meningitis.
E: etambutol; H: isoniazida; R: rifampicina; Z: piracinamida.

■■PREVENCIÓN Y CONTROL
Los programas de prevención y control de la TBC se basan en el
En la mayoría de los casos de TBC pulmonar el tratamiento se podrá diagnóstico precoz, el cumplimiento del tratamiento y el estudio de
realizar en el domicilio del paciente si se dispone de una habitación contactos. Desde el punto de vista organizativo, los programas de con-
individual y con buena ventilación. El aislamiento respiratorio estricto trol son muy complejos, ya que requieren buenas coordinaciones entre
se aplica durante los primeros 15-21 días de tratamiento estándar. Una los diversos servicios sanitarios y sociales implicados y también infraes-
vez superada la fase de aislamiento respiratorio, se recomienda conti- tructuras importantes para ser efectivos (unidades de TBC hospitalarias
nuar el aislamiento social durante 30 días. La reincorporación laboral para estudiar casos y contactos, buenos servicios de microbiología,
se suele realizar entre 1 y 2 meses después de iniciar el tratamiento. enfermeras de salud pública, agentes comunitarios de salud, entre
En España, donde se goza de una cobertura sanitaria universalizada, otros). Los programas deben priorizar el diagnóstico temprano de
en general el tratamiento de la TBC se realiza de forma ambulatoria los casos para conseguir su rápida curación y evitar contagios, pero
y autoadministrado con resultados aceptables. Pero en poblaciones si estos se producen, han de conseguir que no tenga lugar el paso de
con una alta incidencia de incumplidores (indigentes, alcohólicos, infección a enfermedad. El diagnóstico precoz de los casos evitará
drogodependientes o presos) o antecedentes previos de abandono del el retraso diagnóstico e interrumpirá la cadena de transmisión de la
tratamiento, es recomendable el tratamiento directamente observado. enfermedad, con lo que se evitan contagios y hasta brotes epidémicos.
También se garantizará el adecuado cumplimiento del tratamiento, lo
Situaciones especiales cual implica que, al menos en los grupos con mayor probabilidad de
Embarazo y lactancia abandono del tratamiento (presos, toxicómanos, indigentes, enfermos
Durante el embarazo y la lactancia se puede aplicar el tratamiento con antecedentes de abandono, etc.), se supervise directamente la toma
estándar de 6 meses. En embarazadas que reciben isoniazida se reco- de la medicación mediante los programas de tratamiento directamente
mienda administrar piridoxina. No debe emplearse S, por ser ototóxica observado.
para el feto. Otro punto clave es la organización del estudio de contactos, pues
Silicotuberculosis entre los contactos de los enfermos con TBC siempre hay una pre-

SECCIÓN XVII
La silicosis deteriora la función pulmonar de los macrófagos y ocasiona valencia superior de infectados y de enfermos en comparación con la
una disfunción inmunitaria local. En los enfermos con silicotubercu- población general.
losis con cultivo positivo, el tratamiento debe prolongarse a 9 meses. Hay una serie de medidas preventivas que actúan sobre las fuentes
de infección (búsqueda y tratamiento de casos), sobre el reservorio
Insuficiencia renal del bacilo (búsqueda y tratamiento de los individuos infectados),
Las H, R y Z pueden ser administradas a las dosis habituales en la sobre los mecanismos de transmisión (control de las personas que han
insuficiencia renal. El etambutol se administra cada 48 h. Cuando tenido contactos con enfermos, aislamiento respiratorio de las fuentes
el aclaramiento de creatinina sea inferior a 30 mL/min, se puede de contagio, pasteurización de la leche de vaca destinada al consumo)
administrar la misma pauta pero tres veces por semana. En estos y sobre la población susceptible (mejora del estado económico-social,
casos es aconsejable realizar monitorización sérica de los fármacos Si educación sanitaria de la población y vacunación con BCG).
es posible, hay que evitar la S y otros aminoglucósidos. Los enfermos Un aspecto importante de los programas de control de la TBC es
en diálisis recibirán los fármacos después de la sesión de hemodiálisis. su evaluación anual para averiguar en qué medida se alcanzan los
Hepatopatía crónica objetivos propuestos. Como mínimo debería analizarse: 1) la evolución
Si el paciente está compensado, se seguirá la pauta habitual; cuando de la incidencia en cada ciudad, región o país año tras año (si un
existan alteraciones en las pruebas hepáticas se intensificarán los con- programa funciona bien cabe esperar un declive anual del 5%-10%);
troles analíticos, y si hay descompensación, se empleará una pauta no 2) el porcentaje de casos que cumplen el tratamiento (idealmente
hepatotóxica. ≥ 95%), y 3) el porcentaje de casos con contactos estudiados (ideal-
mente 80%-90%, con prioridad siempre para los contactos de los
Sida pacientes bacilíferos, por ser los más contagiantes).
La pauta inicial será la estándar de cuatro fármacos. Si no existe
inmunodepresión importante con 6 meses de tratamiento puede Quimioprofilaxis primaria y tratamiento
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ser suficiente. La pauta se alarga 3 meses si la situación inmunitaria

lo requiere (total 9 meses). Si el paciente no está recibiendo trata- de la infección tuberculosa latente
miento antirretroviral, se aconseja siempre que el estado inmunitario La quimioprofilaxis antituberculosa consiste en la administración
permita iniciar la quimioterapia de la TBC (CD4 ≥ 50) y diferir su de medicación específica en individuos sin síntomas ni signos de
introducción hasta el tercer mes. Si los CD4 son inferiores a 50, se enfermedad tuberculosa. Pretende prevenir la infección de los indivi-
debe iniciar el tratamiento antirretroviral a los 15 días. Si el paciente duos expuestos al contagio, cuya prueba de la tuberculina es negativa
ya recibe antirretrovirales, deberá ajustarse la medicación para hacer (quimioprofilaxis primaria), o evitar la enfermedad de los infectados,
compatibles los dos tipos de fármacos. En pacientes infectados por que se detecta porque la tuberculina es positiva (quimioprofilaxis
el HIV los efectos adversos de la medicación se producen con mayor secundaria o tratamiento de la infección latente) (cuadro 256-2).
frecuencia, y además hay importantes interacciones entre la rifam- La isoniazida (H) es el fármaco ideal para la quimioprofilaxis pues-
picina y los inhibidores de la proteasa, cuyos niveles séricos pueden to que es bactericida segura, barata y fácil de tomar. La H es capaz
reducirse con el uso concomitante de R. Por todo ello se aconseja que de disminuir o eliminar los bacilos persistentes en las lesiones del
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2152 Sección XVII Enfermedades infecciosas

Cuadro 256-2  Indicaciones de quimioprofilaxis primaria y de Tabla 256-2  Pautas de quimioprofilaxis y tratamiento
tratamiento de la infección tuberculosa latente de la infección tuberculosa

INDICACIÓN FÁRMACOS DURACIÓN

QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA (NEGATIVOS
A LA TUBERCULINA) Quimioprofilaxis primaria H 2,5 meses
Jóvenes con contacto íntimo con bacilíferos
Quimioprofilaxis secundaria H 6 meses
Inmunodeprimidos en contacto con bacilíferos
o tratamiento de la infección R 4 meses
Personas de cualquier edad, con contacto íntimo con bacilíferos
en las microepidemias R+H 3 meses
QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA O TRATAMIENTO R+Z 2 meses
DE LA INFECCIÓN (POSITIVOS A LA TUBERCULINA)
H + RPT 3 meses b
Indicaciones prioritarias
Infectados por el HIV Lesiones fibróticas e infectados H 9-12 meses
Conversores tuberculínicos por el HIV
Miembros de microepidemias familiares HIV + R+Z 2 meses
Silicosis. Imágenes fibrosas residuales no tratadas
Contactos menores de 35 años con enfermos bacilíferos Resistencia a H R 4 meses
Cualquier infectado menor de 20 años Multirresistentes a a R y H Z + E o Z + Ox 12 meses
Pacientes en lista de espera de trasplantes. Utilización de anticuerpos a
Otra alternativa válida es no tratar y controlar al paciente durante 2 años.
monoclonales anti-TNF-a (p. ej., infliximab) b
Una vez a la semana en tratamiento directamente observado.
E: etambutol; H: isoniazida; Ox: ofloxacino; R: rifampicina; RPT: rifapentina; Z: piracinamida.
INDICACIONES A VALORAR INDIVIDUALMENTE Adaptado del Grupo de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR) de la Sociedad
Contactos mayores de 35 años con enfermos bacilíferos Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2002;38:441-51.
Toxicomanías, incluido alcoholismo
Diabéticos
Neoplasias
que arriesgarse a realizar una monoterapia de la TBC. Obviamente
Tratamiento prolongado con glucocorticoides o inmunodepresores
el tratamiento deberá controlarse para prevenir efectos secundarios y
Insuficiencia renal crónica. Hemodiálisis
garantizar su cumplimiento.
Desnutrición: gastrectomía, síndromes de malabsorción y derivación
intestinal
Riesgo profesional: docentes y guarderías, sanitarios, trabajadores con Vacunación
grupos de riesgo (prisiones, asilos, centros de toxicomanía, etc.) En muchas enfermedades infecciosas no hay ninguna otra medida
Riesgo social: asilados, reclusos, psiquiátricos, etc. preventiva que sea tan eficaz como la vacunación. Sin embargo, este
Inmigrantes de bajo nivel económico no es el caso en la TBC, cuya única vacuna aceptada, que es la BCG
TNF-a: factor de necrosis tumoral alfa. (bacilos bovinos vivos atenuados), después de 80 años de aplicación
Adaptado del Grupo de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR) de la Sociedad y unos cuantos miles de millones de vacunados, es aún objeto de
Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2002;38:441-51. controversia. Sus resultados indican que tiene una eficacia vacunal
comprendida entre el 0% y el 80%. La vacunación BCG por vía
intradérmica produce sensibilidad cutánea a la tuberculina y deja
una cicatriz característica. Protege frente a la TBC primaria de tipo
paciente infectado. La población bacilar, en estas circunstancias, no es evolutivo y disminuye la frecuencia de las complicaciones precoces
suficientemente elevada para que existan mutantes resistentes naturales (diseminaciones meníngeas, miliares, pleuropulmonares y óseas). No
a la medicación utilizada. Se administra a la dosis de 5 mg/kg de peso afecta a la TBC posprimaria ni impide que un individuo vacunado
y día, sin sobrepasar los 300 mg/día. Puede administrarse a lactantes se infecte.
y embarazadas. La quimioprofilaxis primaria está indicada en todos De acuerdo con la OMS, la vacunación BCG ha de continuar aplicán-
los individuos de cualquier edad, negativos a la tuberculina, contactos dose en la infancia en los países con alta prevalencia de TBC y escasos
íntimos de un tuberculoso pulmonar bacilífero, y es imperativa en la recursos económicos, donde otras medidas de lucha antituberculosa
infancia. Este tratamiento preventivo ha de mantenerse 2,5 meses no sean factibles o sean de difícil aplicación. La vacuna BCG no tiene
tras los cuales se repetirá la tuberculina. Si resulta negativa podrá sus- utilidad en los que ya están infectados, que son los que presentan
penderse. Si fuera positiva, se continúa con la medicación en cuyo caso más riesgo de desarrollar TBC activa. Además interfiere en la especi-
se continúa con la medicación hasta un total de 6-9 meses. En rela- ficidad y el valor predictivo de la reacción tuberculínica y no influye
ción con la quimioprofilaxis secundaria o tratamiento de la infección en la situación epidemiológica de la comunidad, ya que no rompe la
latente, dado que sólo alrededor de un 10% de los infectados desa- cadena de transmisión del bacilo. Por otra parte, al ser una vacuna
rrollará la enfermedad, la yatrogenia potencial de H, las dificultades viva, produce un mayor número de complicaciones graves cuando se
para completar la medicación en personas asintomáticas y la relación utiliza en individuos con sida o inmunodeprimidos en general. Por
coste-efectividad, este tratamiento se aplicará prioritariamente a los todas estas razones se considera que en España la vacunación de BCG
reactores a la tuberculina que presentan un mayor riesgo de enfermar. no está indicada y sólo podría recomendarse a los individuos negativos
Básicamente son los conversores de la tuberculina, los inmunodeprimi- a la tuberculina que vayan a residir a países con alta prevalencia de
dos, en especial los infectados por el HIV, los tratados con anticuerpos la enfermedad.
anti-TNF-a y los que presentan lesiones pulmonares residuales. La
duración óptima de la medicación es de 9 meses, pero si se tiene en
cuenta la relación coste-efectividad, con 6 meses puede ser suficiente. INFECCIONES CAUSADAS POR MICOBACTERIAS
En los pacientes con HIV y reacción tuberculínica de cualquier inten- NO TUBERCULOSAS
sidad se aconseja tratamiento de la infección latente sin límite de edad
y durante 9 meses. En los últimos años se han impulsado pautas más ■■CONCEPTO Y ETIOLOGÍA
cortas con la finalidad de favorecer el cumplimiento; entre estas cabe Son las infecciones causadas por especies de micobacterias distintas a
citar R más Z durante 2 meses (sólo recomendada en infectados por las que integran el complejo M. tuberculosis, y al agente causal de la
el HIV), R más H durante 3 meses, R sola durante 4 meses y H más lepra (M. leprae). Se conocen también genéricamente como micobac-
rifapentina 1 día a la semana durante 3 meses (tabla 256-2). teriosis ambientales.
Antes de iniciar el tratamiento de la infección latente debe descartarse Aunque comparten diversos aspectos propios del género Mycobac-
que el paciente tenga TBC activa. Es preferible demorar la prevención terium, las micobacterias no tuberculosas (MNT) se diferencian del
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