DIE-FO-39/REV.
02/27/09/22
Consentimiento Informado para Menores de Edad
Para evaluar la aptitud física y otros componentes del estado de salud;
el que firma, de manera consiente y de forma voluntaria, accede a
realizar una o varias de las siguientes pruebas:
1. Pruebas de aptitud física
2. Composición corporal: peso y talla.
3. Toma de Tensión arterial.
En la prueba de esfuerzo progresiva, se utilizan los protocolos de Balke,
ACSM 5.2 y 5.6 mph, los cuales consisten en programar una velocidad
constante y aumentar progresivamente la carga cada minuto hasta el
agotamiento o hasta que otros síntomas indiquen la terminación de la
prueba. Se puede detener la prueba en cualquier momento debido a
cansancio o molestias.
El procedimiento para determinar el IMC consiste en la medición de la
estatura utilizando el método Plano de Frankford y el peso corporal.
Para la toma de TA, se debe seguir la NOM-030.
Estas pruebas permiten evaluar y apreciar el estado de aptitud física.
Los resultados se usan para prescribir un programa de ejercicio físico
seguro para el individuo, estos resultados deben resguardarse en forma
estrictamente confidencial siguiendo el Artículo 6, Fracción I, de la Ley
de Protección de Datos Personales para el Estado y los Municipios de
Guanajuato, salvo que se consienta difundir la información.
En todo momento se conducirá la evaluación apegada a los lineamientos
del código de Helsinki. El responsable se ha comprometido a informarme
verbalmente antes y al término del protocolo que los datos serán
manejados con confidencialidad, para que de esta manera se
salvaguarde siempre la identidad del usuario.
El permiso otorgado para realizar estas pruebas de aptitud física es
estrictamente voluntario. Teniendo la libertad para suspender las
pruebas o continuar con ellas en cualquier momento si así lo desea.
Leí este formulario con atención y me explicaron verbalmente las
pruebas a realizar, de tal manera que comprendo en forma completa los
procedimientos de evaluación que realizaré, así como los riesgos y
beneficios asociados que conlleva la evaluación. Con conocimiento de
estos riesgos y después de haber tenido la oportunidad de formular
preguntas que me respondieron en forma satisfactoria, doy mi
consentimiento para realizar estas pruebas.
DIE-FO-39/REV.02/27/09/22
Debido al espacio de los módulos de activación física, en ocasiones,
existe lista de espera, no obstante, puedes solicitar la atención virtual.
Nota: en caso de no acumular 8 sesiones al mes o no atender la rutina
prescrita por el orientador, se considerará baja del procedimiento; por lo
que se llamará o enviará correo electrónico para saber el motivo de
deserción. Para reiniciar con el servicio deberá realizar nuevamente las
evaluaciones físicas.
Se negará el acceso a los usuarios que se presenten bajo los efectos de
cualquier droga.
En vista de lo plasmado en este documento, la información que se
declare durante el procedimiento deberá ser veraz y fidedigna.
Aceptación por el solicitante del servicio (nombre y firma)
Aceptación por los padres o tutores legales (nombre y firma)
Aceptación del orientador asignado (nombre y firma)
Fecha: _____________ hora: ___________ lugar:
__________________________________
“Con fundamento en los artículos 3 fracción VII y VIII, 7, 9, 13, 14, 15, 16, 17, 19, fracción VII, 28, 32, 38,39, 42, 46, 60 y demás relativos a la Ley de Protección de Datos Personales en
Posesión de Sujetos Obligados para el Estado de Guanajuato, se le informa que los datos personales recabados por la Coordinación de Salud Estudiantil serán tratados para los fines
previstos por nuestro aviso de privacidad (disponible en línea en http://www.transparencia.ugto.mx/docs/privacidad/2020/AP_DDE.pdf ) Por lo tanto, se harán efectivos los criterios
y procedimientos que garanticen la confidencialidad de la información bajo resguardo de esta área universitaria para evitar su alteración, perdida, transmisión o acceso no
autorizado” .
