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Meningitis Unab 2012

El documento aborda la meningitis, incluyendo sus tipos (bacteriana, viral y fúngica), etiología, clínica y diagnóstico. Se destaca la importancia de la punción lumbar para el diagnóstico y se discuten los tratamientos antibióticos y el uso de corticoides en meningitis bacteriana. También se menciona la meningitis viral y encefalitis, con énfasis en su diagnóstico y tratamiento.

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Meningitis Unab 2012

El documento aborda la meningitis, incluyendo sus tipos (bacteriana, viral y fúngica), etiología, clínica y diagnóstico. Se destaca la importancia de la punción lumbar para el diagnóstico y se discuten los tratamientos antibióticos y el uso de corticoides en meningitis bacteriana. También se menciona la meningitis viral y encefalitis, con énfasis en su diagnóstico y tratamiento.

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Meningitis

Dra Marcela Alarcón


Clases 4º UNAB 2012
A revisar
 Meningitis generalidades
 Meningitis Bacteriana
 Meningitis Viral
 Encefalitis viral
Meningitis
 Respuesta inflamatoria por infección de
meninges y del LCR (del espacio
subaracnoídeo y ventrículos cerebrales)

 Incidencia de meningitis
 bacteriana 4-8 por 100.000 hbts. en mayores
de 16 años (USA)
 Viral: 11/100.000 hbts por año (USA)
Etiología de meningitis
 Bacteriana
 Viral
 Fúngica
 Inflamatoria: ej. LES
 Compromiso neoplásico: leucemias
 Traumática
 Drogas: Ibuprofeno, Sulfas, AINES, Inmunoglobulina ev
 Término “Meningitis Aséptica”
 Clínica y laboratorio de meningitis, pero
cultivos son (-)
 Etiología
 Virales
 Hongos
 Bacterianas parcialmente tratadas
 Infecciones bacterianas para meningeas
 TBC
Clínica
 Variada

Vómitos Fiebre Cefalea Rigidez de Fotofobia Letargia, Artralgias Rash


nuca sopor

Exantema
petequial

NEONATOS Y ANCIANOS SE PRESENTAN ATIPICAMENTE.


Clínica:
 Tríada clásica
 Fiebre, rigidez de nuca y compromiso de conciencia
 Baja sensibilidad:42%

 Síntomas: mayoría de los pacientes tienen al menos


dos de los sgtes.
 Cefalea
 Rigidez de nuca
 Fiebre
 Compromiso de conciencia (score glasgow menor 14)
Clínica Neurológica:

 Compromiso de conciencia: Letargia a coma


 Convulsiones
 Delirio
 Déficit neurológico: hasta 20% pacientes
 Parálisis pares craneanos IV, VI, VII, VIII
 Déficit focales
 Afasia
Signos Meníngeos
 Signo de Brudzinski:
 Involucra flexión espontánea de las caderas y
rodillas cuando el cuello es flexionado
pasivamente.
Signos Meníngeos
 Signo de Kernig: Resistencia a la extensión
de piernas y rodillas. (flexión o dolor de
caderas y/o rodillas al extenderlas
activamente)
¿Qué exámenes pedir?
 Generales: como toda sepsis
 HGMA
 PCR
 GSA-ELP
 Función renal
 Pruebas de coagulación
 Glicemia, proteínas plasmáticas
 Hemocultivos
 Sedimento orina – urocultivo
¿Qué exámenes pedir?
Específico: Punción lumbar
 ¿Cómo hacerla?
 Qué necesito?:
 Trocar PL 20-22 gouge, anestesia local, técnica
estéril, frascos de recolección
 Línea imaginaria espinas ilíacas postero
superior y apófisis L3 a L5
 Posición

Posición acostada
Contraindicaciones PL
 Signos de hipertensión endocraneana
 Papila edema
 Signos focales neurológicos
Solicitar TAC de Cerebro antes de PL
 Convulsiones
 Compromiso conciencia severo
 ***inmunosuprimidos

 Coagulopatía
 Infección cutánea local
 Compromiso hemodinámico o respiratorio severo
 Cirugía lumbar previa (solicitar asistencia anestésica
o bajo radioscopía )
¿qué pedir en PL?
 Citológico
 Si se sospecha PL traumática: restar 1 glóbulo blanco
cada 500 a 1500 hematíes
 Química:
Proteínas
 Glucosa
 Lactato: discutible utilidad (>4.2)
 Gram y cultivo corriente
 Cultivos son + en 70-85%
Meningitis: PL
Leucocitos Tipo Aspecto Glucosa Proteínas
células mg/dL mg/dL
Normal 0-6 Linfocitos Transparente 50-75 15-40

Bacteriana Común1000 a 5000 80-90% Purulenta < 40 > 250


Raro <100 y >10.000 Neutrofilos “pisco sour” Fcte <10
***
TBC 5-100 Linfocitos Agua de roca < 40 > 250
Leve turbidez
Viral 5-100 (raro > 1000) Linfocitos Agua de roca Normal 50 -250
Leve turbidez Leve ↓

** Razón de glucosa LCR/plasma < 0.4 tiene 80% Sb para meningitis bacteriana
Tinción de gram
 Meningococo: Neisseria meningitidis:
diplococo gram (-) intracelular

 Neumococo: Streptococcus pneumoniae:


diplococo gram (+)
 Haemophilus influenzae: bacilo gram
negativos pleomorfos cortos
 Raro en adultos

 Listeria monocytogenes: bacilo gram (+)


 OH
 Niños, ancianos
 Embarazadas
¿qué pedir en PL?: Test de látex:

 Partículas de látex recubiertas con anticuerpos contra


diferentes microorganismos → identifica antígeno.
 Rápido, buena sensibilidad y epecificidad
 No requiere viabilidad bacteriana, pero depende de
carga de microorganismos
 Disponible para:
 Cryptococco neoformans
 Haemophilus influenzae tipo b (Sb 78 -100%)
 Streptococcus pneumoniae (Sb 67-100%)
 Neisseria meningiditis (tipos A, B, C, W e Y) (no B) (Sb
50-93%)
 Streptococcus beta hemolítico grupo B.
 [Link] K1
¿qué pedir en PL?
 ADA (mayor de 7 sugiere TBC, 50% de pctes alta)
 Cultivo de Koch
 Tinción con tinta china (Indian Ink): Cryptococco
neoformans
 PCR en tiempo real
 Bacteriana:
- Neumococo, Meningococo, H. influenzae
- Identifica ADN bacteriano
 Viral
- Enterovirus
- Virus herpes permanece + hasta 10 días
 Caro, poco disponible
Meningitis Bacteriana
Meningitis bacteriana
 Etiología varía según grupo etario e
inmunidad
 Recién nacidos:
 Streptococcus B hemolitico grupo B
 Listeria monocytogenes
 Bacterias entéricas gram (-): E coli
 Lactantes y niños:
 Meningococo
 Haemophilus influenzae tipo B
 Neumococo
Meningitis bacteriana
 Adultos normales (inmunocompetentes)
 Neumococo
 Meningococo
 Adultos ancianos , OH crónicos, DM,
inmunocomprometidos: “adulto especial”
 Listeria monocytogenes
 Neumococo
 Meningoco
 Bacilos gram (-)
 Haemophilus influenzae tipo B (OH, inmunidad ↓)
Meningitis bacteriana etiología
 Post quirúrgico o post traumática:
 Neumococo
 Staphylo aureus
 Bacilos gram (-)
 E. coli
 Klebsiella pneumoniae
 Pseudomona aeruginosa
 Acinetobacter baumanni
 DEMOSTRADO que latencia en inicio
antibiótico (mayor a 6 hrs.) aumenta riesgo
de mortalidad y secuelas

 Inicio precoz de ATB (4 hrs)


 No dilatarlo por realizar PL
Terapia antibiótica según grupo
Grupo etario Antibiótico sugerido

Recién nacidos Ampicilina + Aminoglucósidos


Ampicilina + Cefotaximo
Niños y adultos - Cefotaximo 2 gr ev c/6 hrs. o Ceftriaxona (2 grs.
e.v. c/12 hrs.)
- Asociar Vancomicina (500 -750 mg ev c/6 hrs) si
R a PNC de neumococo
- Si cepa sensible, cambiar a PNC
Adulto especial Ceftriaxona o Cefotaximo + Ampicilina (2 grs ev
c/4 hrs)
Post qx o trauma Vancomicina + Ceftazidima (2 grs. e.v. c/8 hrs)

Si alergia severa a PNC: Cloranfenicol + Sulfa + Vanco


Corticoides en Meningitis Bacteriana
 Demostrado en varios estudios utilidad en
adultos con M. B
 ↓morbi – mortalidad
 Antes o junto a primera dosis de antibióticos
 Dexametasona 10 mg ev c/6 hrs por 4 días
Complicaciones M. Bacteriana
Complicaciones M. Bacteriana
 Muerte
 Shock
 Infecciones intrahospitalarias
 Secuelas neurológicas
 Retraso mental
 Hipoacusia/acusia

 Colección subdural
 Hidrocefalo
 Hiponatremia
 Convulsiones – epilepsia secundaria
Meningitis meningocócica

 Waterhouse-Friderichsen
 Requiere aislamiento respiratorio por 24 hrs
 En Chile aprox. 70 casos año, principalmente
serogrupo B
 Actualmente con aumento de casos de meningitis por
Meningococo y  circulación serogrupo W 135
 Población más afectada niños menores 4 años de
Región Metropolitana
 Recomienda vacuna cuadrivalente (A, C, W135 e Y )
a niños de 9 meses a 4 años
Quimioprofilaxis
- Contactos:
- Contacto por 5 hrs o más con el enfermo en 7 días
previos a síntomas
- Contacto directo (intubar, aspirar, respiración boca-boca)

- Esquemas:

-Rifampicina 10 mg/kg c/12 hrs por 4 veces (max 600 mg)


-Ciprofloxacino 500 o 750 mg por una vez
-Ceftriaxona 250mg ev por una vez
Meningitis Bacteriana
 En Chile es de notificación obligatoria
Meningitis Viral
Meningitis Viral
 Clínica similar a bacteriana
 Signos meníngeos pueden o no estar presentes
 La mayoría
 Curso autolimitado
 Resolución completa

 11/100.000 hbts por año (USA)

 PL:
 Glucosa N o leve ↓, proteínas  leve, células <250.
Meningitis viral: Etiología
 Enterovirus:
 50% de casos de meningitis viral
 Coxsackie, Echovirus
 Transmisión fecal-oral y secreciones respiratorias
 aumento en verano
 Hasta 2/3 tiene predominio de
polimorfonucleares al inicio del cuadro
 PCR para enterovirus en LCR
 Virus herpes simple (2)
 Encefalitis es por VHS 1
 Meningitis asociado a lesiones genitales
 Pcte con lesiones hasta 36% tiene hallazgos de
meningitis
 Pcte con meningitis por VHS 2, 85% precedidos de
lesión genital

 Virus parotiditis (paramixovirus)


 Complicación extrasalival más fcte
 Antes, durante o despues de parotiditis
 Síntomas meningitis viral

 Virus Nilo
 VIH
 Gralmente. Durante primoinfección
 Síntomas asociados inespecíficos:
 poliadenopatías, faringitis, hepatitis, rash, mialgias
 Sospecharla: seroconversión o viremia

 Excepcionalmente: CMV, adenovirus, Varicela


Zoster, Epstein Barr
 Tratamiento es de soporte, sin tratamiento
específico
 Autolimitado
Encefalitis viral
 Clínica puede ser similar a meningitis
 Diferencia: alteración de funciones cerebrales
 Movimientos desordenados
 Alteración del comportamiento o lenguaje
 Compromiso de conciencia en grado variable
 Déficit motor o sensitivo
 Cambios de comportamiento
 Parálisis flácida (Nilo)
 Alucinaciones olfativas- auditivas
Encefalitis viral
 Convulsiones más frecuentes, pero no
concluyentes
 Etiología: muchos virus:
 VHS tipo 1
 Enterovirus
 Rabia
 Arbovirus: virus Nilo, San Luis
 HIV
 HTLVI
 Parotidis, Varicela, etc
Diagnóstico
 LCR similar a meningitis viral
 PCR en líquido cefaloraquídeo
 VHS I
 Enterovirus

 Neuroimágenes:
 Pueden o no estar alteradas
 RNM más precoz y Sb
 Desmielinización lóbulos temporales: VHS I

 Ganglios basales y tálamo: encefalitis equina del este,

Nilo
 Certeza Biopsia cerebral
Encefalitis Herpética

T1 hipointensa T2 Brilla agua y edema


Encefalitis VHS I
 EEG alterado en 80% pctes.
 Sin tratamiento mortalidad puede llegar a
70%, con tratamiento hasta 30%
 Alta tasa de secuelas:
 sin tratamiento >90%
 Con tratamiento 30%
 Única con tratamiento conocido
 Aciclovir 10 mg /kg ev c/8 hrs 14-21 días
 En la práctica….
 Si sospecha encefalitis
 Guarde muestra para PCR
 Inicie en forma precoz tratamiento antiviral
 “mejor suspender tratamiento que no darlo”

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