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Eritema multiforme

Definición → síndrome que abarca un heterogéneo grupo de enfermedades inflamatorias

agudas de la piel y mucosas, con o sin compromiso sistémico.

➔​ Multifactorial (infecciosa - farmacológica)

➔​ Procesos Inmunes
➔​ Autorresolutiva, con recurrencias
➔​ Todas las etnias
➔​ Ambos géneros (+ en hombres)
➔​ Todas las edades (+ adulto jóven)
➔​ HLA: B62, B35, A31:1, A33, DR53, B15:02,
B58:01, B12, DQw3

EM se presenta en 4 formas clínicas principales

1.​ Eritema Multiforme menor
2.​ Eritema Multiforme mayor
3.​ Síndrome de Steven-Jhonson (SSJ)
4.​ Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)

Dos nuevas formas clínicas:

A.​ Eritema Multiforme inclasificado (cabalga entre
EM mayor y SSJ)
B.​ Síndrome de superposición (ubicado entre SSJ y NET)

Etiopatogenia

Sobre el Eritema Multiforme, la causa más frecuente es la infecciosa (90%), y el agente más
frecuente es el Herpes simple, seguido de Mycoplasma pneumoniae.
Un 10% corresponde a los fármacos (AINES, sulfas, antiepilépticos, antibióticos)
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Clasificación de Gell y Coombs modificada por Roitt’s

I Inmediata Mediada por IgE urticaria,

angioedema o
anafilaxia

II Citotóxica IgG y/o M + C’ anemias, púrpuras

autoinmunes

III Complejos Inmunes IgG y/o M + C’ Vasculitis

IV Medidas por células CT, Nk, Ma EM, SSJ, Lyell,

DRESS/DIHS,
PEGA

V Contra receptores de componentes IgG4 Tiroiditis, Pénfigo

de la membrana

La etiopatogenia también está relacionada con:

●​ Susceptibilidad genética
●​ Se suma la acción del agente causal que desencadenan una respuesta inmune
celular (tipo IV)
●​ Intervienen los linfocitos T helper CD4+ y el sistema monocítico-macrofágico,
produciendo interferón gamma y factor de necrosis tumoral alfa, con la consiguiente
amplificación de la cascada inflamatoria.
●​ En el caso del VHS es fagocitado por los monocitos y los progenitores de las células
de Langerhans, que lo transportan a la epidermis para luego ceder los fragmentos
del ADN viral a los queratinocitos de las capas basal y espinosa donde actuarían
como antígeno.

Clínica
Una erupción aguda, simétrica y a predominio de sitios acrales (zonas distales de las
extremidades)
→ Lesión elemental característica= pápula/placa en escarapela, diana o blanco de tiro.
●​ Diana “típica”
Se caracteriza por ser de aspecto redondeado, de
menos de 3 cm de diámetro, con un triple anillo
concéntrico.
●​ Anillo interno o central eritemato-purpúrico que
puede o no tener ampollas
●​ Anillo medio de color rojo
●​ Anillo externo eritematoso más intenso y de
límites netos.
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●​ Diana atípica
presentan solo dos anillos con contorno externo difuso. (más asociado a
Mycoplasma)

●​ Eritema Multiforme Menor

Solo presenta escasas pápulas en escarapela “típica” en sitios acrales, sin lesiones
de mucosa, ni síntomas prodrómicos.
Su curso es autolimitado, resolviendose en 2-4 semanas.

●​ Eritema Multiforme Mayor

Es precedido de pródromos, de fiebre, malestar
general y mialgias, algunos días previos.
Brote con pápulas en escarapela “típica y atípica”,
acompañadas de lesiones mucosas orales dolorosas
en forma de ampolla que rápidamente evolucionan a
erosiones, con formación de costras hemáticas en los
labios.
Cuadro clínico es más florido, puede afectar además
al tronco y la cara.
Extensión siempre menor al 10% de la superficie
corporal.
Su curso es autolimitado a
4-6 semanas. (pueden ser
recurrentes)
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Diagnósticos
El diagnóstico es esencialmente clínico y descansa en las pápulas/placas en “escarapela”
(clave diagnóstica)

→ Biopsia de piel
En epidermis una degeneración licuefactiva de la capa basal, con queratinocitos
focales necróticos y exocitosis de linfocitos.
En dermis un infiltrado linfohistiocitario de tipo liquenoide que borra la unión
dermoepidérmica y además rodea los vasos superficiales y medios.

Tratamiento
1.​ Variedad recidivante (>6 episodios anuales de EM), uso de profilaxis crónica por 6 o
más meses con aciclovir 800mg/día VO.
2.​ Infección pulmonar con Mycoplasma pneumoniae, se deberá tratar con el antibiótico
correspondiente.
3.​ Ocasionado por drogas: se impone la interrupción de la medicación responsable o
sospechosa de serlo.
4.​ Sintomático: no suele ser necesario internar el paciente y entonces el manejo se
realiza en forma ambulatoria con corticoides tópicos y antihistamínicos.
5.​ Afectación oral: corticoides en gel u orobase, antisépticos y anestésicos locales.
6.​ Síntomas oculares: se deberá realizar la oportuna y precoz consulta oftalmológico,
par evitar graves secuelas (queratitis, úlceras corneales, ceguera, etc
7.​ Repercusión sistémica (EM Mayor): cortos períodos de tiempo de corticoides orales
(meprednisona 40mg/día, vía oral por 2 -4 semanas totales.)

Evolución y Pronóstico
Su evolución es autolimitada, puede recidivar, resolviendo sin cicatrices ni complicaciones
de órganos internos. Su pronóstico es favorable.

Puntos importantes
●​ El EM en su 90% es de causa infecciosa, más frecuente por Herpes Simple.
●​ Síndrome que abarca a un heterogéneo grupo de enfermedades inflamatorias
agudas de la piel y mucosas, con o sin compromiso sistémico.
●​ Dentro del espectro continuo del EM se extiende desde el polo leve, benigno a otro
severo, en ocasiones mortal (SSJ - NET)
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Sindrome de Stevens-Jhonson y Necrolisis Epidérmica Tóxica

●​ Variante severa/seria de un mismo proceso, con destrucción súbita y masiva de las

células epiteliales de piel y mucosas.
●​ Activación inmune violenta
●​ Causadas por fármacos y menos frecuentemente por infecciones
●​ Personas genéticamente predispuestas (HLA B15:02, B58:01, B12, DQw3)
●​ Importante morbi-mortalidad.

→ La determinación del fármaco implicado se basa en criterios cronológicos, siendo el más

probable el administrado entre 1 y 3 semanas previas al inicio de los síntomas, pero se
debe sospechar de hasta 2 meses previos.

Patogenia
1.​ una reacción de
hipersensibilidad a drogas que
llevan a la activación de las vías
de la apoptosis masiva de los
queratinocitos, por una reacción
inmunomediada.
2.​ El fármaco actuaría como
hapteno, al unirse a la proteína
de la epidermis, se transforma
en antígeno
completo,desencadenando la
respuesta citotóxica.
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3.​ Resultado final, necrosis de las células epidérmicas, en forma de apoptosis; mediado
por linfocitos T citotóxicos y células “natural killer”.

Epidemiología
Incidencia: 1 - 6 / 1 millon (SSJ) y 0,4 - 1,2 / 1 millón (NET)
Mortalidad: SSJ 5% y NET 30 a 40%

Clínica
Un fallo agudo de la piel, similar a un gran quemado. Se presenta como una erupción de
máculas eritemato purpúricas y/o en “escarapela atípica” o también como “colgajos” de piel
que se desprenden sin lesiones previas.
Su distribución es generalizada, a predominio
troncal.
Afección severa de varias mucosas (oral,
ocular, genital). Síntomas constitucionales,
fiebre, cefalea, malestar general.
En los casos graves, afectación visceral con
lesiones de pulmón, riñón (hematuria y
necrosis tubular), poliartralgias y
gastrointestinales.
La piel usualmente se presenta dolorosa al
tacto, con desprendimiento epidérmico (signo
de Nikolsky).
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Que diferencia SSJ de la superposición de la NET

Síndrome de Stevens-Jhonson
Clínica
-​ máculas confluentes, eritemato-purpúricas y/o en “escarapela atípica”, que
evolucionan a ampollas seguidas de erosiones
-​ Localizadas en tronco y afectan <10% de la superficie corporal.
-​ La mucosa oral: SIEMPRE está afectada, las lesiones son ampollas que rompe
dejando áreas erosivas y dolorosas que dificultan la deglución.
-​ Hay compromiso ocular.

Síndrome de Superposición SSJ-NET

Clínica
Es un cuadro clínico intermedio con 10-30% de la superficie corporal afectada.

Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)

Clínica
-​ Máculas confluentes, eritemato-purpúricas y/o en “escarapela atípicas”, que
evolucionan a ampollas seguidas de erosiones.
-​ Localizadas en tronco afectan >30% de la superficie corporal
-​ La mucosa oral: SIEMPRE está afectada, las lesiones son ampollas que rompen
dejando áreas erosivas y dolorosas que dificultan la deglución.
-​ Hay compromiso ocular.
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Pronóstico - escala SCORTEN (año 2020)

Mide la mortalidad y severidad de la enfermedad, la escala evalúa:

a)​ edad mayor de 40 años

b)​ frecuencia cardiaca mayor de 120 latidos por minuto
c)​ cáncer
d)​ desprendimiento de más de 10% de la superficie de la piel (en día 1)
e)​ urea mayor de 20mg/ dl
f)​ glucosa sobre 252 mg/dl
g)​ bicarbonato menor a 20 mEq.

Resultados:
0-1 = 3,2%
2= 12,1%
3= 35,3%
4= 58,3%
>5= 90%
Se debe reevaluar el paciente cada 3 días una vez que ingrese a UTI.

Diagnóstico
●​ Cuadro clínico y antecedentes de exposición al fármaco.

→ Biopsia de piel (si posibles 3 muestras)

➢​ Congelación que permite ver la necrosis de gran arte o toda la epidermis (clave
diagnóstica)
➢​ con hematoxilina-eosina, informa necrosis masiva de queratinocitos, y en dermis
presenta un escaso a moderado infiltrado linfohistiocitario.
➢​ Se debe tomar de un área cercana a las lesiones pero de piel “sana”, para realizar la
inmunofluorescencia directa, que es negativa o inespecífica en estos casos y nos
permite diferenciarlos de las enfermedades ampollares autoinmunes.

Diagnósticos diferenciales
●​ Exantemas virales (HHV - 6, 7, EBV, CMV, Parvovirus, HIV)
●​ Vasculitis
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●​ Síndrome estafilocócico de la piel escaldada

●​ Colagenopatías → Lupus
●​ Enfermedades ampollares (pénfigo, Penfigoide)
●​ Sífilis
●​ EICH (trasplantados)

Tratamiento
Medidas generales
❖​ Suspensión del medicamento implicado
❖​ Internación en área de cuidados intensivos
❖​ COntrol del equilibrio hidrosalino, adm de coloides
❖​ Antisepsia con nitrato de plata 0,5% o clorhexidina
❖​ Vendaje del tronco y de las extremidades con membranas semipermeables de
silicona. Como alternativa se podrá usar film transparente de cocina.

Sistémico (controversial, coexisten pautas unificadas)

❖​ ATB solo en caso de infección comprobada (el SSJ y la NET, al igual que la mayoría
de las farmacodermias severas pueden producir fiebre, sin haber infección)
❖​ Corticoides en altas dosis (1mg/kg/día)
❖​ Quimioterápicos (ciclosporina A, ciclofosfamida)
❖​ Óxido nítrico

En la NET tener en cuenta como alternativas terapéuticas:

❖​ Ig humana endovenosa (1-2gr/kg/día durante 3 a 5 días seguidos)
❖​ plasmaféresis (1 a 4 procedimientos)
❖​ AntTNF (inftiximab o penoxifilina endovenosos)
❖​ Tratamientos Combinados
❖​ Evite los corticoides sistémicos en laNET, sí puede indicarlos en SSj y superposición
SSJ-NET.

Evolución y Pronóstico
La causa principal de mortalidad es la sepsis, seguida del sangrado digestivo, embolismo
pulmonar, infarto de miocardio y edema pulmonar
La mortalidad residual de aquellos que sobreviven, donde la secuelas cutáneas (cicatrices,
alteraciones pigmentarias), oculares (ojo seco, cicatriz corneal, ceguera), orales
(xerostomía, periodontitis, sinequias), genitourinarias (dispareunia, estenosis uretral o de
introito) y pulmonares (bronquitis crónica, bronquiectasias, obstrucción del tracto
respiratorio).
La prevención primaria es posible con el estudio genético del HLA de los pacientes
descendientes.
La prevención secundaria y vital para evitar repetir estos cuadros con “memoria
inmunológica”, contraindicado de por vida el uso de la droga desencadenante y aquellas
con reacciones cruzadas con la misma, en el paciente y sus familiares directos.
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Recordatórios
-​ es una farmacodermia aguda y de extrema gravedad
-​ Fallo agudo de piel similar a un gran quemado
-​ Se presenta como una erupción de máculas eritemato-purpúricas y/o en “escarapela
atípica” o también como “colgajos”.
-​ Sindrome de Stevens-Jhonson: afectación < 10% de la superficie corporal.
-​ Síndrome de superposición: 10-30% de la superficie corporal
-​ Cuando se sospecha: se debe retirar el fármaco lo antes posible y está
CONTRAINDICADO DE POR VIDA el uso de la droga desencadenante en el
paciente y sus familiares directos.