Cap.

17
El ciclo del sueño fetal varia de aprox 20-
75min.

APLICACIÓN CLINICA
Evaluación La disminución de la actividad fetal
puede ser una señal de muerte fetal
inminente.
Fetal Para cuantificar el movimiento fetal, los
Las técnicas empleadas para pronosticar métodos clínicos incluyen el uso de un
el bienestar fetal se centran en los tocodinamómetro para la
hallazgos biofísicos fetales: ritmo contracción uterina, la visualización
cardiaco, movimiento, respiración y con ecografía y las percepciones
la producción de líquido amniótico. subjetivas de la madre.

MOVIMIENTOS FETALES Las pacientes pueden presentarse con

La actividad fetal pasiva no frecuencia en el tercer trimestre con una
estimulada comienza a partir de las queja de movimiento fetal
7 SG, mas alla de las 8 semanas subjetivamente reducido.
menstruales, nunca faltan movimientos
corporales fetales por periodos que “A partir de la 5 SG inician los
exceden los 13min movimientos fetales, son percibidos por
 20-30 SG, los movimiento la madre a partir de las 20 SG (Minimo 15
generales se organizan y el feto movimientos en 24hrs)”
comienza a mostrar ciclos de
descanso y actividad. RESPIRACION FETAL
 36 SG, se establecen los estados
conductuales en la mayoría de los
fetos.

Estados de Comportamiento Fetal:

1. Estado 1F: Estado de inactividad
(sueño tranquilo)
2. Estado 2F: Movimiento corporales
frecuentes, movimientos oculares
continuos y una oscilación más
amplia del ritmo cardiaco fetal.
3. Estado 3F: movimiento oculaes
continuos en ausencia de
movimientos corporales y sin
aceleraciones del ritmo cardiaco
4. Estado 4F: (Estado de vigilia en el
RN) movimientos vigorosos del
cuerpo con movimientos oculares
continuos y aceleraciones del ritmo
cardiaco.

Los fetos pasan la mayor parte de su

tiempo en los estados 1F y 2F (sueño
tranquilo y activo)
Tipos de Movimientos Respiratorios:
1. Jadeos o suspiros: ocurren con
frecuencia de 1 a 4min.
2. Ráfagas irregulares de respiración:
ocurren a velocidades de hasta 240
ciclos por min.
PRUEBAS SIN ESTRES
Factores que afectan los movimientos
Es el metodo primario mas utilizados para
respiratorios fetales: hipoxia,
la evaluación del bienestar fetal.
hipoglucemia, estímulos sonoros,
tabaquismo, amniocentesis, parto
Esta prueba incluye el uso de la
inminente prematuro, edad gestacional,
aceleración del ritmo cardiaco fetal
ritmo cardiaco fetal y el parto, durante
detectado por Doppler, coincidente con
los cuales es normal que cese la
los movimientos fetales percibidos por la
respiración.
madre
PRUEBA DE ESTRÉS DE
CONTRACCION La prueba sin estrés es principalmente
una prueba de la condición fetal y difiere
La oxitocina intravenosa se usa para
de la prueba de estrés por contracción,
estimular las contracciones y el criterio
que se considera una prueba de función
para un resultado positivo de la prueba,
uteroplacentaria.
es decir, un resultado anormal, es la
desaceleración uniforme y repetitiva de la
ACELERACION DEL RITMO CARDIACO
frecuencia cardiaca fetal tardía
FETAL
 Requiere 90 min para completarse
La variabilidad de latido a latido está bajo
 Para realizar la prueba, el ritmo
el control del sistema nervioso autónomo.
cardiaco fetal y las contracciones
uterinas se registran
El porcentaje de movimientos corporales
simultaneamente a traves de un
que es acompañado por aceleraciones,
monitor externo.
así como la amplitud de estas
aceleraciones, aumentan con la edad
“Si al menos tres contracciones
gestacional.
espontáneas de 40 segundos o más
 Fetos <32 SG, las aceleraciones
ocurren en 10 minutos, no es
normales se definen por un nivel
necesaria la estimulación uterina”
óptimo de 10 bpm o superior por
encima de la línea de base durante
Para el uso de la oxitocina, se comienza
10 segundos o más.
con una infusión intravenosa diluida a
 Fetos >34 SG, a aceleración es de
una velocidad de 0.5 mU/min y se duplica
15 bpm o superior y dura 15
cada 20 minutos hasta que se establece
segundos o más, pero menos de 2
un patrón de contracción satisfactorio.
minutos.
 Tambien puede utilizarse la
estimulacion del pezon por 2min o
PRUEBA NORMAL SIN ESTRÉS
hasta que inicie la contraccion.
Requiere dos o más aceleraciones
que alcancen un máximo de 15 bpm
o superior, cada una de 15 segundos
o más y que todas ocurran dentro de
los 20 minutos de haber comenzado
la prueba
Para determinar la prueba sin estrés, se Se ha informado que las desaceleraciones
necesitan 3 criterios: que duran 1 minuto o más tienen un
 FCF Basal 120-160lpm pronós-ico aún peor.
 >3 aceleraciones
 No contracciones uterinas PERFIL BIOFISICO
Estas pruebas requieren 30-60min.

PRUEBA ANORMAL SIN ESTRÉS

No es siempre una señal de alarma, se
puede ver en un feto dormido.

Patrón oscilatorio silencioso, que se

consideraba peligroso: línea base de
ritmo cardiaco fetal que oscilaba menos
de 5 bpm y presumiblemente indicaba Los cinco componentes biofísicos fetales
ausencia de aceleración y variabilidad de eva- luados:
latido a latido.  aceleración del ritmo cardiaco
 respiración
Incluyoe restricción del crecimiento fetal  movimientos
en 75%, oligohidramnios en 80%,  tono
acidemia fetal en 40%, meconio en 30% e  volumen de líquido amniótico.
infarto de la placenta en 93%.
A las variables normales se les asignó un
El intervalo entre las pruebas es de 7 puntaje de 2 cada una y las anormales
días, se recomiendan pruebas más recibieron un puntaje de 0.
frecuentes en pacientes con embarazo Por tanto, el puntaje más alto posible
postérmino, embarazos múltiples, para un feto normal es 10.
diabetes pregestacional, restricción del
crecimiento fetal o hipertensión en el
embarazo (dos veces por semana)

DESACELERACIONES DURANTE LAS

PRUEBAS SIN ESTRÉS
Los movimientos fetales producen con
frecuencia desaceleraciones del ritmo
cardiaco.

Las desaceleraciones variables, si no

son repetitivas y breves (menos de
30 segundos) no indican riesgo fetal
o la necesidad de intervención
obstétrica.

Por el contrario, las desaceleraciones

variables repetitivas, al menos tres en 20
minutos, incluso si son leves, se han
asociado con un mayor riesgo de parto
mediante cesárea por sufrimiento fetal.
 La resistencia vascular en la circulación
uterina disminuye normalmente en la
primera mitad del embarazo debido a la
invasión del tejido trofoblástico a los
vasos uterinos maternos.

De acuerdo con el Colegio Americano de

Obstetras y Ginecólogos, un resultado
de prueba fetal previo al parto
normal brinda la seguridad de que el
nacimiento de un bebé muerto no
VOLUMEN DE LIQUIDO AMNIOTICO ocurrirá en una semana.
Esto se basa en el hecho de que la
disminución de la perfusión En general, con la mayoría de los
uteroplacentaria puede provocar un embarazos de alto riesgo, las pruebas
menor flujo sanguíneo renal en el feto, comienzan entre las 32 y 34 semanas de
disminución de la producción de orina y, gestación.
en último término, oligohidramnios Los embarazos con complicaciones
graves puede que requieran pruebas en
un momento anterior como en las
semanas 26 a 28 de gestación.

VELOCIMETRIA DOPPLER
Para los fetos con crecimiento restringido,
varios circuitos vasculares fetales,
incluyendo la arteria umbilical, la
arteria cerebral media y el conducto
venoso han sido evaluados como
herramientas de diagnóstico para el
bienestar del feto

VELOCIMETRIA DE LA ARTERIA
UMBILICAL
La relación sistólico-diastólica (S/D) de la
arteria umbilical se considera anormal si
es mayor que el percentil 95 para la edad
gestacional o si el flujo diastólico está
Cap. 23
ausente o invertido
ARTERIA UTERINA
 Trabajo de
Asinclitismo: mala posicion de la cabeza
fetal dentro de la pelvis materna

Falta de progreso: Falta de dilatación

Parto Anómalo cervical progresiva o la falta de descenso
fetal.
Trabajo de parto difícil (distocia): se
caracteriza por un progreso MECANISMOS DE DISTOCIA
anormalmente lento del trabajo de parto. Con el inicio del parto, los factores que
influyen en el progreso son las
La distocia surge de 3 categorías distintas contracciones uterinas, la resistencia
de anomalías: cervical y la presión hacia adelante
 Disfunción uterina: las ejercida por la parte fetal principal.
contracciones uterinas pueden ser
insuficientemente fuertes o Proporción feto pélvica: relación
coordinadas de manera inadecuada mecánica entre el tamaño y la posición
para dilatar el cuello uterino de de la cabeza fetal y la capacidad pélvica.
forma eficaz.
 las anomalías fetales de ANOMALIAS DE LAS FUERZAS
presentación, posición o anatomía EXPULSIVAS
pueden retardar el progreso La dilatación cervical, así como la
 Las anomalías de los tejidos propulsión y expulsión del feto se
blandos del tracto reproductivo producen por contracciones uterinas.
pueden constituir un obstáculo para
el descenso fetal Durante la segunda etapa del parto, estas
contracciones se ven reforzadas por la
Categorias de Distocia: acción muscular voluntaria o involuntaria
 Fuerza: contractilidad uterina y el de la pared abdominal: “empujar”
esfuerzo de expulsión materna
 Producto, el feto TIPOS DE DISFUNCION UTERINA
 Canal: la pelvis y el tracto Las contracciones uterinas del parto:
reproductivo inferior. Se caracterizan por un gradiente de
actividad miometrial, estas fuerzas son
DISTOCIA mas grandes y duran mas tiempo en el
fondo y disminuyen hacia el cuello
uterino
 Las contracciones espontaneas
normales ejercen presiones de
aprox 60mm Hg.
 El límite inferior de presión de
contracción requerido para dilatar
el cuello uterino es de 15 mm Hg.

Tipos fisiologicos de disfunciones

uterinas:
Desproporción cefalopélvica: trabajo 1. Disfuncion uterina hipotonica:
de parto obstruido que resulta de la las contracciones uterinas tienen un
disparidad entre el tamaño de la cabeza patrón de gradiente normal
fetal y la pelvis materna. (síncrono). Sin embargo, la presión
durante una contracción es
 insuficiente para dilatar el cuello 1. Una fase latente prolonfada no es
uterino. una indicacion de parto por
2. Disfuncion uterina hipertonica: cesarea.
una contracción más fuerte del 2. No recomienda el parto por cesarea
segmento medio uterino que la del si el parto es progresivo, pero lento.
fondo, o asincronía completa de los 3. Una dilatación cervical de 6 cm (no
impulsos que se originan en cada 4 cm) es ahora el umbral
cuerno, o de una combinación de recomendado, para aplicar
estos dos. estandares para el progreso de la
fase activa.
TRASTORNOS DEL TRABAJO DE 4. El parto por cesárea, por la
PARTO detención de la fase activa “debe
La fase latente puede prolongarse, lo que reservarse para mujeres en dila
se define como más de 20 horas en la tación de 6 cm o más con rotura de
nulípara y 14 horas en la multípara. membranas que no progresan a
pesar de 4 horas de actividad
Trastornos de fase activa: Trastorno de uterina adecuada, o al menos 6
prolongación y detención. horas de administración de
oxitocina con contracciones
inadecuadas y no hay cambio
cervical”

TRASTORNOS DE DESCENSO EN LA
SEGUNDA ETAPA
El descenso fetal sigue en gran medida la
dilatación completa.

La segunda etapa nulíparas se limita a

2 horas y se extiende a 3 horas
cuando se usa la analgesia regional.
La Organización Mundial de la Salud Para multíparas,1 hora es el límite,
(1994) ha propuesto un partograma de extendido a 2 horas con analgesia
manejo del trabajo de parto en el que la regional.
prolongación se define como una
dilatación cervical <1 cm/h durante El comité de consenso recomienda
un mínimo de 4 horas permitir que una nulípara empuje durante
 El parto lento pero progresico en la al menos 3 horas y una multípara empuje
primera etapa no debe ser una durante al menos 2 horas antes de que
indicacion para el parto por se diagnostique la detención del parto en
cesarea. la segunda etapa

Detención en la fase activa, la no

dilatación durante 2 horas o más, en 5%
de las nulíparas a término.
Las contracciones uterinas inadecuadas, ESTATICA FETAL AL INICIO DEL
definidas como menos de 180 PARTO
unidades de Montevideo. Compromiso: Se define como el
descenso del borde anterior de la parte
COMITÉ DE CONSENSO DE ATENCION de presentación al nivel de las espinas
OBSTETRICA: recomendaciones isquiáticas (estación 0).
 probable que sea hipotónico
después del parto.

Los partos precipitados se relacionan con:

abuso de la cocaína y con el
desprendimiento de la placenta, el
meconio, la hemorragia posparto y las
puntuaciones bajas del puntaje se Apgar

DESPROPORCION FETOPELVICA
La desproporción fetopélvica surge de la
capacidad pélvica disminuida, del tamaño
o presentación fetal anómala o ambos.

RIESGO POR DISFUNCION UTERINA

La analgesia neuroxial puede retardar el
trabajo de parto y se ha asociado con el
alargamiento de la primera y la segunda Las medidas medias de la pelvis media
etapas del trabajo de parto y la son las siguientes:
disminución de la tasa de descenso fetal.  Transversa o espinal interisquial,
10.5 cm
La corioamnionitis se asocia con un parto  Anteroposterior, desde el borde
prolongado inferior de la sínfisis del pubis hasta
la unión de S4–5, 11.5 cm,
TRABAJO DE PARTO Y PARTO  Sagital posterior, desde el punto
PRECIPITADO medio de la línea interespinosa
Puede ser resultado de: una resistencia hasta el mismo punto en el sacro, 5
anormalmente baja de las partes blandas cm.
del canal del parto, de contracciones
uterinas y abdominales anormalmente
fuertes, o raramente de la ausencia de
sensaciones dolorosas. a) Entrada contraida: La contracción
“El parto precipitado termina con la de la entrada generalmente se
expulsión del feto en menos de 3 define como un conjugado diagonal
horas” <11.5 cm.
b) Pelvis media contraida: Una
El parto precipitado es seguido contracción media pélvica cuando
frecuentemente por atonia uterina. el diámetro interespinoso es <10
 El útero que se contrae con un cm.
vigor inusual antes del parto es
 c) Salida contraida: Diámetro tuberoso El mecanismo del trabajo de parto en
interisquial de 8 cm o menos. estos casos consiste en los movimientos
cardinales de descenso, rotación interna
“Para determinar la idoneidad del parto y flexión, y los movimientos accesorios de
vagi- nal, la curación de fracturas extensión y rotación externa
requiere de 8 a 12 semanas y, por tanto,
las fracturas recientes merecen un parto
por cesárea”

PRESENTACION DE CARA
Con esta presentación, el cuello se
hiperextiende de manera que el occipital
está en contacto con la espalda del feto y
se presenta la barbilla (mentun)

Se diagnostica mediante examen vaginal

y la palpacion de los rasgos faciales.

MANEJO
En ausencia de una pelvis contraída y con
un trabajo de parto efectivo,
generalmente tendrá éxito el parto
vaginal.

PRESENTACION DE FRENTE
Se diagnostica cuando la porción de la
cabeza fetal entre la cresta orbital y la
fontanela anterior se presenta en la
entrada pélvica.

la cabeza fetal ocupa una posición a

medio camino entre la flexión completa
(occipucio) y la extensión (cara).

POSICION TRANSVERSA
En esta posición, el eje largo del feto es
aproximadamente perpendicular al de la
ETIOLOGIA madre.
 Fetos prematuros (dimensiones de Cuando el eje largo forma un ángulo
cabeza mas pequeñas) agudo, resulta una posición oblicua
 Malformaciones fetales (posicion inestable)
 Hidramnios
 Fetos anencefalicos En una posición transversal, el hombro
 Alta paridad generalmente se coloca sobre la entrada
de la pelvis. La cabeza ocupa una fosa
iliaca y la nalga la otra.
 Las causas de las presentaciones
compuestas son afecciones que impiden
la oclusión completa de la entrada
pélvica por parte de la cabeza del feto,
incluido el parto prematuro.

COMPLICACIONES CON LA DISTOCIA

MATERNAS
 Infección (corioamnionitis o
infección pelvica postparto)
 Hemorragia postparto
 Desgarros uterinos con
ETIOLOGIA histerotomia
 Relajación de la pared abdominal  Rotura Uterina
por alta paridad  Formacion de fistulas
 Feto prematuro,  Lesión del suelo pelvico y del nercio
 Placenta previa, de la extremidad inferior
 Anatomía uterina anormal,
 Hidramnios PERINATALES
 Pelvis contraída.  Sepsis fetal
 Caput succedaneum y el moldeado
“El parto espontáneo de un recién  Traumatismos mecanicos: lesiones
nacido completamente desarrollado nerviosas, fracturas,
es imposible con una posición cefalohematomas.
transversa persistente”
 El trabajo de parto activo en una
mujer con una posición transversa
suele ser una indicación de parto
por cesárea.

PRESENTACION COMPUESTA
Con esto, una extremidad prolapsa a lo
largo de la parte de presentación, y
ambas se presentan simultáneamente en
la pelvis
Cap. 56
Trastornos
Hematologicos
Durante el embarazo puede surgir, por
primera vez, cualquier enfermedad
hematologica.
 Deficiencias de hierro y anemias
megaloblasticas

ANEMIAS
Los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades definieron
la anemia en mujeres embarazadas La evidencia morfológica clásica de
que recibieron 11 g/dL, en el primer anemia por deficiencia de hierro es la
y tercer trimestres, y 10.5 g/dL, en el hipocromía y la microcitosis de eritrocitos
segundo trimestre  Anemia Microcitica-hipocromica.

La evaluacion inicial incluye: mediciones

de indices de hemoglobia, hematocrito y
globulos rojos, frotis de sangre periférica;
separacion de células falciformes y
niveles sericos de hierro y ferritina.

Los niveles <10 a 15 mg/L confirman

la anemia por deficiencia de hierro.

TRATAMIENTO
Se recomienden suplementos orales
diarios con 30 a 60 mg de hierro
elemental y 400 μg de ácido fólico
La caída moderada en los niveles de Para la anemia por deficiencia de hierro,
hemoglobina y los valores de hematócrito la resolución y la restitución de las
durante el embarazo es causada por una reservas de hierro se pueden lograr con
expansión relativamente mayor del sales de hierro simples que
volumen de plasma, en comparación con proporcionan alrededor de 200 mg
el aumento en el volumen de glóbulos diarios de hierro elemental.
rojos.  Sulfato ferroso, furamato y
 La desproporción entre las tasas a gluconato.
las que el plasma y los eritrocitos
se agregan a la circulación materna
es mayor durante el segundo ANEMIA POR PERDIDA AGUDA DE
trimestre. SANGRE
En el embarazo temprano es frecuente
La anemia se asocia con parto prematuro con El Aborto, embarazo ectopico y
y puntuaciones de desarrollo mental mas mola hidatidiforme.
bajas.
En el postparto casi siempre se debe una
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO hemorragia obstetrica.
Las dos causas más comunes de anemia
durante el embarazo y el puerperio son la Si una mujer moderadamente anémica,
deficiencia de hierro y la pérdida definida por un valor de hemoglobina de
aguda de sangre. cerca de 7 g/dL, es hemodinámicamente
estable, puede deambular sin síntomas
En una gestación única típica, la adversos y no está séptica, no se indican
necesidad materna de hierro promedia las transfusiones de sangre.
cerca de 1,000mg.  En cambio, la terapia de hierro oral
se administra durante, al menos, 3
En el tercer trimestre, se necesita hierro meses
adicional para aumentar la hemoglobina
materna y para el transporte al feto.
ANEMIA ASOCIADA A ENFERMEDAD
DIAGNOSTICO CRONICA
Es la segunda causa mas frecuente de Durante el embarazo, la anemia
anemia en el mundo. megaloblástica es rara, a causa de la
 Anemia microcitica-hipocromica deficiencia de vitamina B12, es decir,
cianocobalamina.
Causas: Insuficiencia renal cronica (+ Anemia perniciosa de Addison, que
comun), enfermedad inflamatoria resulta de la ausencia del factor
intestinal y trastornos del tejido intrínseco, que es un requisito para la
conectivo. Otras son infecciones absorción de vitamina B12 en la dieta.
granulomatosas, neoplasias malignas,
artritis reumatoide y afecciones Causas: enfermedad de Crohn, reseccion
supurativas crónicas. ileal, algunos fármacos, crecimiento
excesivo de bacterias en el intestino
La eritropoyetina recombinante se ha delgado.
utilizado con éxito para tratar la anemia
derivada de una enfermedad crónica ANEMIA HEMOLITICA
Se caracterizan por la destruccion
ANEMIA MEGALOBLASTICA acelerada de eritrocitos.
Estas anemias se caracterizan por  La hemolisis puede ser un trastorno
anomalías en la sangre y en la médula primario (enf. Células falciforme,
ósea derivadas de una síntesis deficiente esferocitosis hereditaria)
de ADN.  la hemólisis se desarrolla como
consecuencia de una afección
Esto conduce a células grandes con una subya- cente, como el lupus
maduración nuclear detenida, mientras eritematoso sistémico o la
que el citoplasma madura con más preeclamsia.
normalidad. HEMOLISIS INDUCIDA POR FARMACOS
En la mayoría de los casos, la hemólisis
es leve, se resuelve con la retirada del
DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO fármaco y se evita la recurrencia evitando
La anemia megaloblástica que se el fármaco
desarrolla durante el embarazo casi  Probenecid, quinidina rifampicina y
siempre se debe a una deficiencia de tiopental.
ácido fólico.
HEMOLISIS ASOCIADA AL EMBARAZO
En mujeres no embarazadas, el La hemólisis microangiopática leve con
requerimiento de ácido fólico es de trombocitopenia es relativamente
50 a 100 μg/d. Durante el embarazo, frecuente con la preeclampsia severa y la
los requisitos aumentan y se eclampsia.
recomiendan 400 μg/d.
Sindrome de HELLP: es decir hemólisis,
El Colegio Americano de Obstetras y Gi- niveles elevados de enzimas hepáticas,
necólogos han recomendado que todas bajo recuento de plaquetas.
las mujeres en edad fértil consuman, al Otro es el hígado graso agudo del
menos, 400 μg de ácido fólico a diario. embarazo, que se asocia con anemia
hemolítica de moderada a grave
Se administra mas acido folico en:
embarazo multifetal, anemia hemolitica, HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
enfermedad de Crohn, alcoholismo y NOCTURNA
trastornos inflamatorios de la piel Se caracteriza por la formación de
plaquetas, granulocitos y eritrocitos
DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 defectuosos.
  La complicacion mas grave es la la sangre y las complicaciones
trombosis. trombóticas son comunes.

Casi 40% de los pacientes sufren HEMOGLOBINOPATIAS

trombosis venosa y también pueden HEMOGLOBINOPATIAS FALCIFORMES
experimentar insuficiencia renal, La hemoglobina A es el tetrámero de
hipertensión y síndrome de Budd-Chiari. hemoglobina más común y consta de dos
cadenas α y dos β.
DEFECTOS HEREDADOS DE LA
MEMBRANA ERITROCITARIA En contraste, la hemoglobina falciforme
Esferocitosis hereditaria, la piropoiquilo- (hemoglobina S) se origina a partir de
citosis y la ovalocitosis. una sola sustitución de la betacadena del
ácido glutámico por la valina, que se
La administración de suplementos de deriva de una sustitución A por T en el
ácido fólico de 4 mg al día se administra codón 6 del gen de la betaglobina
por vía oral para mantener la
eritropoyesis

ANEMIA APLASTICA E HIPOLASICA FISIOPATOLOGIA

Es una complicación grave que se Los glóbulos rojos con hemoglobina S se
caracteriza por pancitopenia y médula deforman cuando se desoxigenan y la
ósea marcadamente hipocelular. hemoglobina se agrega.
Causas: medicamentos y otras sustancias
químicas, infección, irradiación, leucemia, Estas deformaciones y conformaciones
trastornos inmunológicos y afec- ciones constantes causan daño a la membrana y
hereditarias como la anemia de Fanconi y la célula puede adquirir,
el síndrome de Diamond-Blackfan permanentemente, la forma
característica de hoz o medialuna de esta
El tratamiento definitivo es el transplante patología.
de medula osea
Los cambios cronicos y agudos de la
Los principales riesgos de la anemia enfermedad incluyen: Osteonecrosis de
hipoplásica son la hemorragia y la las cabezas femoral y humeral, daño
infección. Los índices de trabajo de parto medular renal, autosplenectomía,
prematuro, preeclamsia, crecimiento hepatomegalia, hiper- trofia ventricular,
intrauterino retardado y muerte fetal infartos pulmonares, hipertensión
aumentan. pulmonar, accidentes cerebrovasculares,
úlceras en miembros inferiores y una
POLICITEMIAS propensión a la infección y la sepsis
POLICITEMIA VERA
Trastorno primario mieloproliferativo de TRATAMIENTO
las células madre hematopoyéticas  Transplante de medula osea
primarias clonadas, que se caracteriza  Transplante de células madre de
por una proliferación excesiva de cordon umbilical.
precursores eritroides, mieloides y
megacariocíticos “Se necesita un suplemento de ácido
 Mutación en el gen 12 de fólico prenatal con 4 mg diarios para
JAK2V617F o JAK2 apoyar el recambio rápido de
 Los síntomas están relacionados glóbulos rojos”
con el aumento de la viscosidad de
HEMOGLOBINA SC
El dolor con los síndromes de células La herencia de los cuatro genes
falciformes es causado por un secuestro anormales α causa una alfatalasemia
intenso de eritrocitos falciformes e infarto homocigótica con una producción
en varios órganos, especialmente en la predominante de hemoglobina Bart, que
médula ósea. tiene una afinidad apreciablemente
 La neumonía, en especial debida a mayor por el oxigeno. Esto es
Streptococcus pneumoniae incompatible con la vida.

El síndrome torácico agudo se caracteriza BETATALASEMIAS

por dolor pleurítico en el pecho, fiebre, La hemólisis es intensa y conduce a
tos, infiltrados pulmonares e hipoxia, y, anemia se- vera.
generalmente, también por dolor en Muchos pacientes se vuelven
huesos y articulaciones dependientes de la transfusión, y la carga
Hay cuatro precipitantes: infección, de hierro posterior, junto con un aumento
émbolos medulares, tromboembolismo y anormal de la absorción de hierro
atelectasia gastrointestinal, conduce a la
hemocromatosis, que es letal en muchos
TRABAJO DE PARTO Y PARTO casos.
Si se contempla un parto vaginal o
cesárea dificultosa, y el hema- tócrito es El embarazo se considera
<20% en volumen, se administran razonablemente seguro, si la función
transfusiones de con- centrados de cardiaca materna es normal. Las
eritrocitos. transfusiones se administran durante el
embarazo para mantener la
HEMOGLOBINA C Y C-BETATALASEMIA concentración de hemoglobina en 10
HEMOGLOBINA E: es la segunda variante g/dL.
de hemoglobina más frecuente en todo el
mundo. TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS
TROMBOCITOPENIA
SINDROMES DE TALASEMIA Definida por un recuento de plaquetas
Se clasifican de acuerdo con la cadena de <150,000/μL, se identifica en casi 10%
globina que es deficiente de las personas grávidas.

Las dos formas principales implican un

deterioro en la producción o inestabilidad
de las cadenas de alfapéptido, para
causar alfatalasemia, o de las
betacadenas, para cau- sar
betatalasemia.

ALFATALASEMIAS

La disminución fisiológica en la
concentración de plaquetas observada
con la trombocitopenia gestacional suele
ser evidente en el tercer trimestre y se complicada por hemólisis y
cree que se debe principalmente a la trombocitopenia.
hemodilución.

TROMBOCITOPENIAS HEREDITARIAS
 Síndrome de Bernard-Soulier
 Anomalía de May-Hegglin

TROMBOCITOSIS
La trombocitosis generalmente se define
como recuentos plaquetarios
persistentes >450 000/μL.

 la trombocitosis primaria o esencial

es la causa de la mayoría de los
casos en los que los recuentos de
plaquetas superan 1 millón/μL.
 Las causas comunes de la
trombocitosis secundaria o reactiva
son la deficiencia de hierro, la
infección, las enfermedades
inflamatorias y los tumores
malignos DEFECTOS DE LA COAGULACION
HEREDADOS
Los tratamientos recomendados durante HEMOFILIA A Y B
el embarazo incluyen ácido La hemorragia obstétrica puede ser, con
acetilsalicílico, heparina de bajo peso poca frecuencia, la consecuencia de un
molecular y alfainterferón defecto hereditario en una proteína que
controla la coagulación.
MICROANGIOPATIAS TROMBOTICAS  La hemofilia A es un trastorno de
Se caracterizan por trombocitopenia, transmisión recesiva ligado a X que
hemólisis por fragmentación y disfunción se caracteriza por una marcada
orgánica variable. deficiencia del factor VIII.
 La enfermedad de la Navidad o la
 Púrpura trombocitopénica hemofilia B es causada por una
trombótica: se caracteriza por la deficiencia grave de factor IX y
pentada de trombocitopenia, fiebre, tiene características genéticas y
anomalías neurológicas, clínicas similares
insuficiencia renal y anemia
hemolítica EMBARAZO
 Síndrome urémico hemolítico: tiene El riesgo de hemorragia obstétrica con
un compromiso renal más profundo estos está directamente relacionado con
y menos aberraciones neurológicas. los niveles de factor VIII o IX
 Los niveles por debajo de 10 a 20%
La piedra angular del tratamiento es la poseen riesgos de hemorragia.
plasmaféresis con reemplazo de plasma
fresco congelado HERENCIA
 La plasmaféresis no está indicada Si una madre tiene hemofilia A o B, todos
para la preeclamsia-eclampsia sus hijos tendrán la enfermedad y todas
sus hijas serán portadoras.
 Cap. 42
Si ella es portadora, la mitad de sus hijos
heredarán la enfermedad y la mitad de
sus hijas serán portadora

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Trastornos clínicos heterogéneos que Parto
involucran aberraciones del complejo del
factor VIII y disfunción plaquetaria,
denominadas colectivamente Pretermino
enfermedad de von Willebrand.

El factor de Von Willebrand:

 Es esencial para la adhesión
plaquetaria normal al colágeno
subendotelial y la formación de un
tapón hemostático primario.
 También desempeña un papel
importante en la estabilización de
las propiedades coagulantes del
factor VIII.

Las pacientes sintomáticas suelen

presentarse con moretones fáciles,
epistaxis, hemorragia de la mucosa y
sangrado excesivo con el trauma,
incluida la cirugía.

Características Laboratoriales
 Ser pequeño para la edad
 tiempo de sangramiento
gestacional categoriza a los recién
prolongado, tiempo parcial de
nacidos cuyo peso al nacer es <10.
tromboplastina prolongado,
percentil para la edad
niveles disminuidos de
gestacional.
antígeno vWF,
 El término apropiado para la
edad de gestación designa a los
EMBARAZO
recién nacidos cuyo peso es entre
Durante el embarazo normal, los niveles
el 10. y el 90. percentil.
maternos tanto del factor VIII como del
 El término grande para la edad
antígeno vWF aumentan
gestacional describe a los recién
sustancialmente.
nacidos cuyo peso al nacer es >90.
percentil para la edad
TROMBOFILIAS
gestacional.
Varias proteínas reguladoras importantes
actúan como inhibidores en los sitios
 De bajo peso al nacer se refiere a
estratégicos de la cascada de
los neonatos que pesan 1,500 a
coagulación para mantener la fluidez de
2,500 g
la sangre.
 De muy bajo peso son aquellos
Debido a que pueden estar asociadas con
entre 1,000 y 1,500 g
tromboembolismo recurrente, se les
 Extremadamente bajo peso se
conoce colectivamente como
refiere a los que están entre 500 y
trombofilias.
1,000 g.
La prematuridad representa un tasas de supervivencia se aproximan
desarrollo incompleto de varios sistemas solamente a 5%
de órganos al nacer
MANEJO CLINICO
 Los nacidos antes de las 33 6/7 Los factores no modificables son el
semanas se denominan género del feto, el peso y la pluralidad.
pretérmino temprano
 Los que ocurren entre las 34 y 36 Los factores potencialmente modificables
semanas completas son antes y dentro del parto incluyen la
pretérmino tardío. ubicación del parto, la intención de
 37 0/7 hasta las 386/7 semanas, intervenir por cesárea o por trabajo de
que ahora se definen como parto inducido y la administración de
término temprano corticoesteroides y sulfato de magnesio
 Las de 39 0/7 hasta las 40 6/7 prenatal
semanas, que se definen como a
término. NACIMIENTOS PRETERMINO-TARDIO
Los neonatos nacidos entre las 34 y las
MORBILIDAD DEL RECIEN NACIDO 36 semanas son responsa- bles por más
PRETERMINO de 70% de los nacimientos pretérmino
Los recién nacidos antes de las 37
semanas sufren varias morbilidades, El Colegio Americano de Obstetras y Gi-
mayormente debido a inmadurez del necólogos enfatiza que el parto
sistema de órganos. pretérmino tardío intencional debe ocurrir
sólo si existe una indicación materna o
fetal aceptada para el parto.

CAUSAS DEL PARTO PRETERMINO

Causas directas para los partos
pretermino
a) Trabajo de parto espontáneo
inexplicado con las membranas
intactas,
b) ruptura prematura de las
membranas pretérmino idiopático
c) Parto por indicaciones materna o
fetal
UMBRAL DE VIABILIDAD
d) Gemelos y nacimientos múltiples
En la actualidad, el umbral de viabilidad
de alto orden.
se encuentra entre las 20 y 26 semanas
de gestación.
TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
ESPONTANEO
Los neonatos nacidos en este periodo
Entre los hallazgos asociados embarazo
periviable han sido descritos como
múltiple, la infección intrauterina,
frágiles y vulnerables por su inmadurez
sangrado, infartos placentarios,
del sistema de órganos
dilatación prematura del cuello del
A. Las morbilidades asociadas
útero, insuficiencia del cuello del
incluyen discapacidad intelectual,
útero, hidramnios, anomalías del
parálisis cerebral, ceguera,
fondo del útero y anomalías fetales.
convulsiones, y cuadriplejía
Las enfermedades maternas graves como
espástica.
las infecciones, las enfermedades
El parto antes de las 23 semanas
autoinmunes y la hipertensión
comúnmente termina en la muerte y las
gestacional también elevan los riesgos de FACTORES DEL EMBARAZO
trabajo de parto pretérmino. Tanto el sangrado leve como el profuso
estuvieron asociados con el posterior
Cuatro causas principales incluyen la trabajo de parto pretérmino,
distensión uterina, el estrés materno- desprendimiento de la placenta y pérdida
fetal, los cambios cervicales prematuros del embarazo antes de las 24 semanas.
y la infección.  Defectos de nacimiento y neonatos
con bajo peso al nacer.
INFECCIÓN
La infección ascendente se considera la FACTORES DE ESTILO DE VIDA
ruta de entrada más común. El fumar cigarrillos, el aumento
inadecuado de peso materno y la
Las bacterias pueden ganar acceso a los adicción a drogas ilícitas afectan la
tejidos intrauterinos a través de: incidencia y resultados de los neonatos
1) Transferencia transplacentaria de de bajo peso al nacer
in- fección sistémica materna
2) Flujo en retroceso de infección en la Los extremos de peso materno —tanto
cavidad peritoneal vía las trompas las de peso más bajo de lo normal como
de Falopio las obesas— tienen un riesgo aumentado
3) Infección ascendente con bacterias de partos pretérmino
de la vagina y del cuello del útero
PARTO PRETERMINO ANTERIOR
La infección intraamniotica es El factor más importante de riesgo para
responsable del 25 al 40% de los partos el trabajo de parto pretérmino es un parto
pretérmino. pretérmino previo.

RUPTURA PREMATURA DE LAS El riesgo de parto pretérmino recurrente

MEMBRANAS PRETERMINO está influenciado por tres factores: la
Este término define la ruptura frecuencia de previos partos pretérmino,
espontánea de las membranas la gravedad medida por la edad
fetales antes de las 37 semanas gestacional y el orden en que el parto
completas y antes del comienzo del pretérmino anterior ocurrió
trabajo de parto.
INFECCIÓN
La infección intrauterina, el daño al DNA La profilaxis antibiótica para prevenir
inducido por estrés oxidante y la partos pretérmino no se recomienda para
senectud celular prematura son los mujeres con trabajo de parto y
eventos principales que predisponen a membranas intactas
esto

Los factores de riesgo asociados incluyen

el bajo estatus socioeconómico, el índice
de masa corporal <19.8, las deficiencias VAGINOSIS BACTERIANA
nutricionales y el fumar cigarrillos. En esta afección, la microbiota vaginal
normal, predominante de lactobacilo,
productora de peróxido de hidrógeno es
“El parto pretérmino continúa siendo la reemplazada con anaerobio
causa principal de la excesiva morbilidad
perinatal con los embarazos múltiple” Ha sido asociada con el aborto espon-
táneo el trabajo de parto pretérmino,
FACTORES QUE CONTRIBUYEN
PPROM, corioamnionitis y la infección del Una historia de fuga de líquido vaginal, ya
fluido amniótico. sea con un flujo continuo o abundante,
debe
DIAGNOSTICO conllevar un examen con espéculo para
El trabajo de parto pretérmino son visualizar una acumulación vaginal de
contracciones regulares antes de las fluido amniótico, un fluido claro a través
37 semanas que están asociadas con del canal cervical, o ambos.
el cambio cervical.

Además de las contracciones, la presión

pélvica, dolores como los de la
menstruación, el flujo vaginal
aguado y el dolor en la parte baja de
la espalda, han sido empíricamente
asociados con el par- to pretérmino
inminente.

Detectada en las secreciones

cervicovaginales en las mujeres que
tienen embarazos nor- males con
membranas intactas a término, fFN
(Fibronectina fetal) parece reflejar la
remodelación de estroma del cuello del
CORIOAMNIONITIS CLINICA
útero antes del trabajo de parto.
La infección es una preocupación
importante con la ruptura de las
PREVENCION DEL PARTO
membranas.
PRETERMINO
CERCLAJE CERVICAL
Debido a que sólo la leucocitosis materna
la colocación de un cerclaje puede ser
no es un hallazgo consistente, la fiebre es
utilizado para evitar el parto pretérmino
el único indicador confiable para el
en tres circunstancias al menos.
diagnóstico de corioamnionitis.
 Px que tienen historia de perdida a
mediados del 3er trimestre
Tradicionalmente, una temperatura de
 Px que el USG detecte un cuello
≥38 °C (100.4 °F) que acompañe la
uterino corto.
ruptura de las membranas ha implicado
 Cerclaje de “rescate”, en las
una infección.
mujeres con amenaza de trabajo de
parto.

TERAPIA ANTIMICROBIANA
El tratamiento incluyó la ampicilina
El Colegio Americano de Obstetras y
intravenosa más la eritromicina cada 6
Ginecólogos, concluyeron que en
horas por 48 horas que fue seguido por la
mujeres con un embarazo de un solo
amoxicilina oral más la eritromicina, cada
feto, previo parto pretérmino antes
8 horas por 5 días.
de las 34 semanas, longitud cervical
de <25 mm y edad gestacional de
CORTICOESTEROIDES PARA ACELERAR LA
<24 semanas, la ubicación de un
MADUREZ PULMONAR DEL FETO.
cerclaje pudiera ser considerado
Un ciclo sólo de corticoesteroides, sin
embargo, ahora se recomienda para las
MANEJO DE LA RPM PRETERMINO
mujeres embarazadas con ruptura de las
membranas entre 24 0/7 y 34 0/7 logran retardar el parto en algunas
semanas de gestación mujeres hasta 48 horas

Un ciclo sólo de corticoesteroides tan Los agonistas betaadrenérgicos, el

temprano como en la semanas 23 en sulfato de magnesio, bloqueadores
aquellas que están en riesgo de parto de canal de calcio, o la indometacina
pretérmino dentro de los 7 días puede ser son agentes tocolíticos recomendados
considerado para este uso de corto plazo.
 El uso de tocoliticos despues de las
MANEJO DE TRABAJO DE PARTO 33 SG no es recomendado.
PRETERMINO CON LAS MEMBRANAS
INTACTAS La taquicardia fetal, especialmente con
Si es posible, el parto antes de las 34 ruptura de las membranas, sugiere
semanas debe ser retrasado. sepsis.

Un ciclo único de corticoesteroides

se recomienda en la actualidad por
el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos para mujeres entre las
24 y 34 semanas que están en riesgo
de parto dentro de 7 días.

La betametasona y la dexametasona.
 Un ciclo de tratamiento puede ser
dos dosis de 12 mg de la
betametasona, y cada dosis se
administra intramuscular, cada 12
horas en 24 horas.
 Con la dexametasona, dosis de 6
mg intramuscular se administran
cada 12 horas por cuatro dosis

El Colegio Americano de Obstetras y

Ginecólogos ha tomado la posición de
que un único ciclo de emergencia de
corticoesteroides prenatales sea
considerado en las mujeres antes de las
34 semanas cuyo ciclo anterior fue
administrado mínimo 7 días atrás.

TOCOLISIS PARA TRATAR EL TRABAJO DE

PARTO PRETERMINO
El Colegio Americano de Obstetras y Gi-
necólogos (2016b) ha concluido que los
agentes tocolíticos no prolongan
marcadamente la gestación pero
 La hemorragia posparto se define como
una pérdida de sangre acumulada de
>1 000 mL acompañada de signos y
sín- tomas de hipovolemia. Y, casi un
tercio de las mujeres que se someten a
cesárea tienen una pérdida de
sangre que supera los 1,000 mL.

El volumen de sangre de una mujer

embarazada con hipervolemia inducida
por el embarazo normal generalmente
aumenta a la mitad, pero los aumentos
individuales varían de 30 a 60%, es
decir, 1 500 a 2 000 mL para una mujer
de tamaño promedio

“la pérdida de sangre se puede estimar

como la suma del volumen calculado de
embarazo agregado más 500 mL por
cada disminución del 3% en volumen del
hematócrito”

La hemorragia puede manifestarse en

cualquier momento durante el embarazo,
parto y puerperio.

Cap. 41
Hemorragia
Obstetrica
CONSIDERACIONES GENERALES
MECANISMOS DE LA HEMOSTASIA
NORMAL
A corto plazo, una cantidad extraordinaria
de sangre (al me nos 600 mL/min) fluye a
través del espacio intervelloso, a travez
de 120 arterias espirales.

DEFINICION E INCIDENCIA
La hemorragia posparto se define como la
pérdida de ≥500 mL de sangre
después de completar la tercera
etapa del parto.
 La mujer normotensa al inIcio del
embarazo puede llegar a ser algo
hipertensa debido a la liberación de
catecolamina en respuesta a la
hemorragia.
Y, lo que es más importante, las mujeres
con preeclampsia pueden volverse
“normotensas” a pesar de una
hipovolemia notable.

Cuando se presume una hemorragia

excesiva en estas mujeres de alto riesgo,
se administran rápidamente cristaloides
y sangre por sospecha de hipovolemia.

ATONIA UTERINA
La causa más frecuente de
hemorragia obstétrica es la
incapacidad del útero para
contraerse lo suficiente después del
parto y para detener el sangrado de
los vasos en el sitio de implantación
de la placenta.

La hemorragia obstetrica se clasifica

como:
 Anteparto: placenta previa o
desprendimiento de placenta,
sangrado cervical
 Posparto: atonia uterina o
laceraciones del tracto genital.
Es importante destacar que, la
La hemorragia posparto tardía separación y expulsión de la placenta por
describe el sangrado después de las la tracción del cordón, en especial
primeras 24 horas. Esta hemorragia cuando el útero es atónico, puede
encontrada en 1% de las mujeres. provocar la inversión uterina.

Siempre se palpa el fondo después de la

ESTIMACION DE LA PERDIDA DE expulsión de la placenta para confirmar
SANGRE que el útero está bien contraído
  Si no es posible, un masaje administran por vía intravenosa, pueden
vigoroso del fondo previene la causar hipertensión peligrosa, en
hemorragia postparto por atonia especial en mujeres con
 20 unidades de oxitocina en 1,000 preeclampsia.
mL de solución cristaloide a
menudo administradas por vía SANGRADO QUE NO RESPONDE A LOS
intravenosa a 10 mL/ min para una AGENTES UTEROTONICOS
dosis de 200 mU/min .

La oxitocina nunca se administra en dosis

rápida sin diluir, ya que puede aparecer
hipotensión grave o arritmias cardiacas.

FACTORES DE RIESGO
 La primera y alta paridad
 Utero excesivamente distendido
(mujeres con fetos grandes, fetos
múltiples o hidramnios
 Anomalias durante el parto
 Induccion o conduccion del parto
 Hemorragia postparto previa.
 Retencion de un lobulo.

AGENTES UTEROTONICOS
Se administran de manera rutinaria para Taponamiento uterino con balon (globo
prevenir el sangrado posparto y asegurar intrauterino de Bakri)
las contracciones uterinas. La mayoría de Procedimientos quirurgicos: compresión
estos mismos agentes también se usan uterina, ligadura de vasos pélvicos,
para tratar la atonía uterina con sangrado embolización angiográfica e
histerectomía
 Oxitocina
 Las preparaciones con ergot INVERSION UTERINA
incluyen la metilergonovina El sangrado asociado a menudo es
(Methergine) y ergonovina. masivo.
 Prostaglandinas de las series E y F.
 El misoprostol (Cytotec) es un Los factores de riesgo incluyen:
análogo de prostaglandina E1 1) Implantación fúndica de la placenta
sintético que se utiliza para la 2) Atonía uterina
prevención y el tratamiento de la 3) Tracción del cordón aplicada antes
atonía. de la separación de la placenta
 El Carboprost trometamina 4) Placenta adherida anormalmente,
(Hemabate), 250 ug (0.25mg) IM como en los síndromes de
acretismo.
Si el misoprostol se usa para tratar la
atonía, el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos recomienda
una dosis de 600 a 1,000 μg por vía
rectal, oral o sublingual.

Una advertencia es que los agentes de

ergot, especialmente los que se
 El 80% de las mujeres sufren algún
tipo de desgarros en el parto
vaginal.

Los desgarros vaginales o cervicales

extensos deben incitar una búsqueda
cuidadosa de evidencia de hemorragia
retroperitoneal o de perforación
peritoneal con hemorragia. Además, se
considera que la exploración intrauterina
excluye desgarros o roturas uterinas.

LACERACIONES DEL CUELLO UTERINO

La mayoría de estos miden <0.5 cm y
rara vez requieren reparación.
 En general, las laceraciones
cervicales de 1 e incluso 2 cm no se
reparan a menos que exista
sangrado.
 Las laceraciones cervicales
profundas generalmente requieren
reparación quirúrgica

Las laceraciones más graves

generalmente se manifiestan como una
hemorragia externa o como un
hematoma, sin embargo, en ocasiones
pueden ser insospechadas.

HEMATOMAS PUERPERALES
Una clasificación es anatómica y describe
hematomas vulvares,
vulvovaginales, paravaginales y
INTERVENCION QUIRURGICA
retroperitoneales
Ocasionalmente, el reemplazo manual
falla. Una causa es un anillo de
Los riesgos para los hematomas
constricción miometrial denso. En este
puerperales incluyen laceración vaginal o
punto, la laparotomía es indispensable.
perineal, la episiotomía o un parto
quirúrgico
La aplicación de pinzas atraumáticas a
cada ligamento redondo y la tracción
DIAGNOSTICO
hacia arriba puede ser útil: el
Se desarrolla rápidamente una
procedimiento de Huntington
inflamación tensa y dolorosa de tamaño
variable que invade la luz de la vagina y
LESIONES DEL CANAL DEL PARTO
hace que la piel o el epitelio se convierta
El parto se asocia invariablemente con un
en equimótico.
traumatismo en el canal del parto, que
 los síntomas de presión pélvica,
incluye el útero y el cuello uterino, la
dolor o incapacidad para orinar
vagina y el perineo.
deben impulsar la evaluación.
DESGARROS VULVOVAGINALES
 inferior, pueden extenderse hacia arriba
en el segmento activo o hacia abajo a
través del cuello uterino y hacia la vagina

“La ruptura uterina representó casi

10% de las muertes causadas por
hemorragias”

DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA
La separación de la placenta, ya sea
parcial o totalmente, de su lugar de
implantación antes del parto se describe
con el término latino abruptio
placentae. “Rasgarse de la placenta”
TRATAMIENTO CLINICO Y MANEJO
Los hematomas vulvovaginales se
manejan de acuerdo con su tamaño,
ubicación, duración desde el parto y
expansión. Si cesa el sangrado, los
hematomas de tamaño pequeño a
moderado pueden tratarse a la
expectativa hasta que se absorban.

Pero, si el dolor es intenso o si el

hematoma sigue agrandándose, es
preferible la exploración quirúrgica.

RUPTURA UTERINA
 Primaria: aquella que ocurre en
un útero intacto o sin cicatrices
previamente
 Secundaria: asociada con una
incisión, lesión o anomalía
preexistente del miometrio. Abrupciones Severas Muestran:
 Secuelas maternas que incluyen
coagulación intravascular
diseminada, choque, transfusión,
histerectomía, insuficiencia renal o
muerte
 Complicaciones fetales como el
estado fetal no tranquilizador, la
restricción del crecimiento o la
muerte,
 Muerte, parto prematuro o
restricción del crecimiento.

La frecuencia de desprendimiento de
placenta promedia 0.5% o 1 en 200
PATOGENESIS entregas.
Estas laceraciones se desarrollan
principalmente en el segmento uterino
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La RM es altamente sensible al
desprendimiento de placenta.

Los niveles séricos de alfa-fetoproteína

>280 μg/L tienen un valor predictivo
positivo del 97%

El sangrado uterino doloroso significa

desprendimiento de la placenta, mientras
que el sangrado uterino indoloro es
indicativo de placenta previa.

“La abrupción es la causa más

común de coagulopatía de consumo
clínicamente profunda en obstetricia
HIPERTENSION ASOCIADA AL EMBARAZO y, de hecho, probablemente en toda
La hipertensión es la afección más la medicina”
frecuente asociada con
desprendimiento de la placenta. UTERO DE COUVELAIRE
Esto incluye hipertensión gestacional, En el momento del parto por cesárea, no
preeclampsia, hipertensión crónica. es infrecuente encontrar extravasación
generalizada de sangre en la musculatura
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS uterina y debajo de la serosa
El riesgo de desprendimiento
aumenta sustancialmente cuando las
membranas placentarias se rompen
antes del término.

La inflamación y la infección, así como el

parto prematuro, pueden ser las causas
principales que conducen a la abrupción

“El desprendimiento de la placenta tiene

una alta tasa de recurrencia”

OTRAS ASOCIACIONES
Fumar cigarrillos, abuso de cocaina,
leiomiomas uterinos, arteria umbilical
unica aislada.
MANEJO
Con un feto vivo en edad viable y un
parto vaginal no inminente, la mayoría
elige el parto por cesárea de emergencia
HALLAZGOS CLINICOS Y
DIAGNOSTICOS
Si el feto ha muerto o si no se considera
Dolor abdominal repentino, sangrado
lo suficientemente maduro como para
vaginal y sensibilidad uterina.
vivir fuera del útero, es preferible el parto
Otros hallazgos incluyeron contracciones
vaginal.
frecuentes e hipertonía persistente
“Si el feto ha muerto, generalmente
se prefiere el parto vaginal”

PLACENTA PREVIA
El término latín previa significa ir antes y
en este sentido, la placenta va antes que
el feto hacia el canal de parto.

En obstetricia, la placenta previa describe

una placenta que se implanta en
algún lugar del segmento uterino
inferior, ya sea sobre o muy cerca del
orificio cervical interno. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Sangrado Indoloro
Es importante destacar que una placenta
baja o una placenta previa tienen menos El sangrado de una placenta previa
pro- babilidades de “migrar” si hay una generalmente comienza sin previo aviso y
cicatriz de cesárea previa. sin dolor ni contracciones en una mujer
que ha tenido un curso prenatal sin
CLASIFICACION incidentes centinela de sangre
 Placenta previa: el orificio
cervical interno está cubierto DIAGNOSTICO Y MANEJO
parcial o completamente por la Siempre que haya sangrado uterino
placenta. después de la mitad del embarazo, se
 Placenta baja: la implantación en considera placenta previa o
el segmento uterino inferior es tal desprendimiento.
que el borde de la placenta no
cubre el orificio interno, sino que se Tres factores prominentes in- cluyen la
encuentra dentro de un perímetro edad y madurez fetal, el parto y la
de 2 cm de ancho al- rededor del severidad del sangrado
orificio
Para las mujeres que están cerca del
FACTORES DE RIESGO: término y que no están sangrando, se
 Edad materna mayor hacen planes para un parto por cesárea
 Multiparidad programado.
 Fumar cigarrillos  Programar la entrega en 36
 Uno o mas partos por cesarea semanas completas.
anterior
 Niveles elevados alfa-fetoproteina. PARTO
Es importante destacar que las mujeres Prácticamente todas las mujeres con
con una incisión uterina previa y placenta placenta previa se someten a
previa tienen una probabilidad elevada cesárea.
de que la histerectomía por cesárea sea
necesaria debido a una placenta Si los métodos más conservadores fallan
adherente mórbida asociada y el sangrado es enér gico, es necesaria
la histerectomía.

PLACENTA DE ADHERENCIA MORBIDA

El término placenta de adherencia
mórbida describe placentación
aberrante caracterizada por una placenta
anormalmente implantada, invasiva o  Intensidad de señal heterogénea
adherida dentro de la placenta indicativa de
lagunas
Microscópicamente, las vellosidades  Bandas intraplacentales oscuras en
placentarias se adhieren a las fibras imágenes ponderadas en T2
musculares lisas en lugar de a las células
deciduales.

 Placenta acreta: indica que las

vellosidades están unidas al
miometrio.
 Placenta increta, las vellosidades
en realidad invaden el miometrio
 Placenta percreta determina
vellosidades que penetran a través
del miometrio y hacia la serosa

En las tres variedades, la adherencia

anor- mal puede involucrar a todos los
lóbulos, placenta total acreta.
Si todo o parte de un solo lóbulo está
anormalmente unido, se describe como TIEMPO DEL PARTO
una placenta acreta focal. La Sociedad de Medicina Materno-Fetal
recomienda el parto entre 34 y 37
semanas.

La confirmación de una placenta percreta

o increta casi siempre requiere
histerectomía.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
En algunos de estos casos, la placenta se
reabsorbe espontáneamente entre 1 y 12
meses con una media de 6 meses.
Se pueden presentar numerosas
complicaciones, sepsis, coagulación
intravascular diseminada, embolia
pulmonar y malformación arteriovenosa.

COAGULOPATIAS OBSTETRICAS
Un evento relacionado con el consumo
FACTORES DE RIESGO
real de procoagulantes dentro del árbol
Los dos factores de riesgo más
intravascular da lugar a una coagulopatía
importantes son una placenta previa
de consumo.
asociada, un parto por cesárea
anterior y, una combinación de los dos.
En contraste, la pérdida masiva de
procoagulantes por hemorragia resulta en
DIAGNOSTICO
una coagulopatía dilucional
tres hallazgos de imágenes de MR que
sugieren acreción:
CAMBIOS EN LA COAGULACION
 Abultamiento uterino
INDUCIDOS POR EL EMBARAZO
  Aumentos apreciables en las El flujo urinario de al menos 30 mL y
concentra- ciones plasmáticas de razonablemente ≥50 mL por hora, debe
los factores I (fibrinógeno), VII, VIII, mantenerse.
IX y X.
 Los niveles de plasminógeno SUSTITUCION DE SANGRE
aumentan considerablemente, pero La sangre completa compatible es
también crecen los niveles de ideal para el tratamiento de la
inhibidor 1 y 2 del activador de hipovolemia por hemorragia
plasminógeno catastrófica.
 El recuento medio de plaquetas
disminuye en un 10% durante el Una unidad eleva el hematócrito en 3 a
embarazo y se mejora la activación 4% en volumen.
de las plaquetas
En la mujer con hemorragia obstétrica, el
DIAGNOSTICO recuento de plaquetas debe mantenerse
De las pruebas de laboratorio, el >50,000/μL mediante la infusión de
fibrinógeno, la fibrina y los niveles de concentrados de plaquetas.
productos de degradación pueden brindar
información Un nivel de fibrinógeno <150 mg/100 mL
o un PT o PTT suficientemente prolongado
El tiempo de protrombina (PT, en una mujer con sangrado quirúrgico es
prothrombin time) y el tiempo parcial de una indicación de reemplazo.
tromboplastina (PTT, partial
thromboplastin time) son pruebas de El plasma fresco congelado se administra
coagulación estándar. en dosis de 10 a 15 mL/kg, o alter-
nativamente, se infunde crioprecipitado
CONDICIONES COMORBIDAS ESPECIFICAS
El desprendimiento de placenta es la PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
causa más común de coagulopatía de ADYUVANTES
consumo grave en obstetricia  Ligadura de la arteria uterina
 Sutura de compresion uterina (B-
Con la preeclampsia, la eclampsia y el Lynch)
síndrome HELLP, la activación endotelial  Ligadura de la arteria iliaca interna
es un sello distintivo.  Embolizacion angiografica

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
Después de que se pierde la hipervolemia
del embarazo en el momento del parto,
se puede estimar la pérdida de sangre
calculando una pérdida de 500 mL por
cada 3% de volumen en el hematócrito.
 Cap. 24
Diabetes
Mellitus
La exposición en el útero a la CLASIFICACION DURANTE EL
hiperglucemia materna conduce a EMBARAZO
hiperinsulinemia fetal, lo que provoca un La diabetes es la complicación médica
aumento en las células de grasa fetal. más común del embarazo.
Esto lleva a la obesidad y a la resistencia  Aquellas que se sabía padecían
a la insulina en la infancia diabetes antes del embarazo:
pregestacionales o manifiestas.
TIPOS DE DIABETES  Las que se diagnostican durante el
Tipo 1: destrucción de células β, embarazo: diabetes gestacional.
generalmente deficiencia absoluta de
insulina mediación inmune, Idiopática
Se manifiestas antes de los 30 años de
edad.

Tipo 2: resistencia a la insulina, la

deficiencia relativa de insulina o la
producción elevada de glucosa.
Se identifica en edad avanzada

 Es usual que ambos tipos estén

precedidos por un periodo de
homeostasis anormal de la glucosa,
a menudo denominado prediabetes.
DIABETES PREGESTACIONAL
Entre 5-10% de mujeres con diabetes
gestacional tiene diabetes
inmediatamente después del embarazo.

DIAGNOSTICO
Las mujeres con niveles altos de glucosa
en plasma, glucosuria y cetoacidosis no
plantean un desafío diagnóstico.

Las mujeres con un nivel de glucosa en

plasma aleatorio >200 mg/dL,
además de signos y síntomas clásicos
como polidipsia, poliuria y pérdida de
peso inexplicable, o aquellas con un
nivel de glucosa en ayunas >125
mg/dL son px con diabetes manifiesta
detectada por primera vez en el
embarazo.
 La incidencia de macrosomía aumenta de
La ADA y la Organización Mundial de la manera significativa cuando las
Salud también consideran, como concentraciones medias de glucosa en
diagnóstico, un nivel de glucosa en sangre materna superan de forma
plasma >200 mg/dL, medido 2 horas mantenida los 130 mg/dL.
después de una carga de glucosa  Estos fetos suelen ser grandes para
oral de 75 g. la edad gestacional y mueren antes
del parto, por lo general, al final del
tercer trimestre.
 Estas muertes fetales inexplicables
se asocian con un control
glucémico deficiente

EFECTOS SOBRE LA MADRE

1. Preeclampsia: La hipertensión
asociada con el embarazo es la
complicación que, con mayor
frecuencia, obliga al parto
IMPACTO SOBRE EL EMBARAZO prematuro en mujeres diabética
EFECTOS SOBRE EL FETO 2. Nefropatia Diabetica: Comienza
1. Aborto espontaneo: Hasta 25% con microalbuminuria: 30 a 300
de las diabéticas grávidas sufren mg/24 horas.
una pérdida precoz del embarazo. 3. Cerca de 40% de ellas desarrollará
2. Parto prematuro preeclampsia
3. Malformaciones: Cardiaco, 4. Retinopatia Diabetica
musculoesqueletico, urinario SNC, 5. Neuropatia Diabetica
Gastrointestinal. 6. Gastropatia Diabetica: Causa
4. Crecimiento fetal alterado: Es náuseas y vómitos, problemas
más típico de la diabetes nutricionales y dificultades con el
pregestacional. control de la glucosa.
5. Fallecimiento fetal inexplicable 7. Cetoacidosis diabetica: se
6. Hidramnios: un índice de líquido desarrolla en alrededor de 1%.
amniótico >24 cm en el tercer 8. Infecciones
trimestre,
7. Efectos neonatales: enterocolitis La macroalbuminuria, más de 300 mg/24
necrotizante y sepsis tardia. horas, se desarrolla en pacientes
8. Hipoglucemia: Las destinados a tener enfermedad renal en
concentraciones bajas de glucosa, etapa terminal.
<45 mg/dL. La hipertensión se desarrolla casi sin
9. Hipocalemia: concentración sérica variar durante este periodo, y la
total de calcio <8 mg/dL en recién insuficiencia renal se produce
nacidos a término normalmente en los próximos 5 a 10
10. Hiperbilirribinemia y años.
policitemia: Se cree que la
policitemia es una respuesta fetal a
la hipoxia relativa.
11. Miocardiopatia
hipertrofica MANEJO DE LA DIABETES DURANTE
12. Diabetes Hereditaria EL EMBARAZO
Valores para el control glucemico optimo:
  HbA1c <6.5% en mujeres con
diabetes pregestacional.
 Niveles de glucosa preprandial
autoevaluados de 70- 100
mg/dL,
 Valores de 2 horas
posprandiales máximos de 100-
120 mg/dL,
 Concentraciones medias diarias
de glucosa <110 mg/dL.

“Una piedra angular significativa del

tratamiento de la cetoacidosis diabetica
es la rehidratación vigorosa con
soluciones cristaloides de solución salina
normal o lactato de Ringer”

SEGUNDO TRIMESTRE
La determinación de la alfafetoproteína
TRATAMIENTO CON INSULINA del suero materno a las 16-20
La embarazada diabética manifiesta semanas de gestación se utiliza para
se trata mejor con insulina detectar defectos del tubo neural y
otras anomalías
La ADA aconseja el monitoreo de glucosa
en ayunas y posprandial. TERCER TRIMESTRE
El Colegio Americano de Obstetras y
DIETA: Idealmente se proporciona un Ginecólogos sugiere iniciar estas pruebas
mínimo de 175 g/d de carbohidratos. a las 32-34 semanas de gestación.
 Una composición dietética ideal es  recuento de movimientos fetales, la
55% de carbohidratos, 20% de monitorización periódica de la
proteínas y 25% de grasas, de las frecuencia cardiaca fetal, la
cuales <10% son grasas saturadas. evaluación del perfil biofísico
intermitente y las pruebas de estrés
HIPOGLICEMIA: La diabetes tiende a ser por contracción
inestable en la primera mitad del
embarazo, y se produce incidencia de
picos de hipoglucemia durante el primer
trimestre

A menudo, las mujeres pueden no

necesitar prácticamente ninguna insulina
durante alrededor de las primeras 24
horas después del parto

DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional se define
como la intolerancia a los carbohidratos,
de gravedad variable, con inicio o primer
reconocimiento durante el embarazo.

La palabra gestacional implica que la

diabetes es inducida por el embarazo,
aparentemente debido a cambios
fisiológicos exagerados en el
metabolismo de la glucosa.

Es importante destacar que más de la

mitad de las mujeres con diabetes
gestacional finalmente desarrolla una
diabetes manifiesta en los siguientes 20
años.

MANEJO
La detección debe realizarse entre los métodos farmacológicos se
las 24-28 semanas de gestación, en recomiendan si la modificación de la dieta
aquellas mujeres que no se conoce que no mantiene de forma constante los
tuvieran in- tolerancia a la glucosa antes niveles en ayunas de glucosa en plasma
del embarazo. <95 mg/dL o la glucosa en plasma
posprandial de 2 horas <120 mg/dL
Se diagnosticó que las mujeres tenían
diabetes gestacional si su glucosa en La Quinta Conferencia Taller Internacional
sangre era >100 mg/dL después de recomendó que los niveles de glucosa
un ayuno nocturno, y si estaba entre capilar en ayunas se mantengan ≤95
140 y 198 mg/dL 2 horas después de mg/dL
ingerir una solución de glucosa de 75
gr. Se recomiendan la evaluación de la
glucosa cuatro veces al día.
La primera revisión se realiza en ayunas,
y el resto se realiza 1 o 2 horas después
de cada comida.

TRATAMIENTO CON INSULINA

Si se aplica el tratamiento con insulina, la
dosis inicial suele ser de 0.7-1.0
unidades/kg/día, administrada en
dosis divididas

La insulina no atraviesa la placenta y, en

general, se puede lograr un estricto
control glucémico.

la cesárea profiláctica puede

considerarse para mujeres
diabéticas con un peso fetal
estimado ≥4 500 g

EVALUACION POSPARTO
El Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (2017a) recomienda tanto
una medición de glucosa en ayunas,
como la OGTT de 75 g, tras 2 horas entre
las 4-12 semanas después del parto, para
el diagnóstico de diabetes manifiesta.
 Cap. 22
PRESENTACION FETAL
Es la porción del cuerpo fetal que se
encuentra en el canal del parto o en la
proximidad más cercana
Parto Normal Por lo general, se puede sentir a través
El parto es el proceso que conduce al del cuello uterino durante la exploración
nacimiento de un niño. vagina

Comienza con el inicio de las Presentacion Cefalica

contracciones uterinas regulares y Por lo general, la cabeza se flexiona de
termina con el alumbramiento del recién modo que el mentón toque el tórax. La
nacido y la expulsión de la placenta fontanela occipital es la parte de
presentación, y ésta se denomina
presentación de vértice u occipital

A medida que avanza el parto, las

presentaciones sincipitales y de frente
casi siempre se convierten en
presentaciones de vértice o de cara por
flexión o extensión del cuello,
respectivamente.

Polo podalico: nalgas y extremidades

Polo cefalico: cabeza del feto.

ESTATICA FETAL
Escribe la relación del eje largo del feto
con el de la madre.
En más de 99% de los partos a término,
la estática fetal es longitudinal. Presentacion Pelviana
La incidencia de la presentación pelviana
Una estática transversal es menos disminuye con la edad gestacional y se
frecuente, y los factores que predisponen aproxima a 3% a término
a ésta incluyen la multiparidad, la
placenta previa, hidramnios y las las tres configuraciones generales son las
anomalías uterinas presentaciones franca, completa y de
los ejes fetal y materno pueden cruzarse pie
en un ángulo de 45 grados, formando una
estática oblicua.
Dicha estática es inestable y se vuelve
longitudinal o transversal durante el
parto.
 posición occipital izquierda, y un tercio en
la derecha.

DIAGNOSTICO

MANIOBRAS DE LEOPOLD
1. Evalua el fondo uterino: Permite la
identificación de la estática fetal y
la determinación de cuál polo fetal
—es decir, cefálico o pelviano—
ocupa el fondo.
2. Se realiza cuando las palmas se
colocan a ambos lados del
ACTITUD FETAL abdomen materno y se ejerce una
El feto forma una masa ovoide que presión suave pero profunda
corresponde aproximadamente a la forma 3. Confirmación de la presentación
de la cavidad uterina. fetal.
El pulgar y los dedos de una mano
La cabeza está fuertemente flexionada; el agarran la parte inferior del
mentón está casi en contacto con el abdomen materno justo por encima
pecho; los muslos se flexionan sobre el de la sínfisis del pubis.
abdomen y las piernas se doblan en las 4. Determina el grado de descenso.
rodillas. El examinador se coloca frente a los
pies de la madre y los dedos de
POSICIÓN FETAL ambas manos se colocan en los
Orientacion de la presentacion respecto a lados de la parte de presentación.
la pelvis materna.
Relación de una porción elegida
arbitrariamente de la parte de
presentación fetal hacia el lado derecho o
izquierdo del canal del parto.

El occipucio fetal, el mentón (mentum) y

el sacro son los puntos determinantes en
las presentaciones de vértice, cara y
pelviana, respectivamente

EXAMEN VAGINAL
Primero, el examinador inserta dos dedos
en la vagina y se encuentra la parte de
Aproximadamente dos tercios de todas presentación.
las presentaciones de vértice están en la
Las presentaciones de vértice y sus
posiciones se reconocen por la palpación
de las diversas suturas y fontanelas
fetales.

Asinclitismo: deflexionde la sutura

sagital en direccion posterior hacia el
Las presentaciones faciales y de nalgas promontorio o anterior hacia l sinfisis del
se identifican mediante la palpación de pubis.
los rasgos faciales o el sacro y el perineo  Asinclitismo anterior: si la sutura
fetales, respectivamente. sagital se acerca al promontorio del
sacro.
PRESENTACION OCCIPITOANTERIOR  Asinclitismo posterior: si la sutura
En la mayoría de los casos, el vértice sagital se acerca a la sinfisis del
entra en la pelvis con la sutura sagital pubis.
que se encuentra en el diámetro pélvico
transverso.
DESCENSO
El feto ingresa a la pelvis en la Este movimiento es el primer requisito
posición occipitotransversa para el nacimiento del recién nacido.
izquierda con una mayor frecuencia  En las nulíparas, el encajamiento
que en la posición occipitotransversa puede tener lugar antes del inicio
derecha. del parto
 En multíparas, el descenso suele
Mecanismos del parto: cambios comenzar con el encajamiento.
necesarios en la posición de la parte de
presentación para desplazarse por el El descenso se produce por una o más
canal pélvico fuerzas de un total de cuatro:
a) Presión del líquido amniótico
Movimientos cardinales del parto: el b) Presión directa del fondo sobre la
encajamiento, el descenso, la flexión, la pelvis durante las contracciones
rotación interna, la extensión, la rotación c) Esfuerzos de compresión de los
externa y la expulsión. músculos abdominales maternos y
4
MOVIMIENTOS CARDINALES DEL d) Extensión y enderezamiento del
PARTO cuerpo fetal.
ENCAJAMIENTO
El mecanismo mediante el cual el FLEXION
diámetro bi- parietal —el mayor diámetro Con este movimiento, el mentón se pone
transversal en una presentación occipital en contacto de una forma más cercana
— pasa a través de la entrada pélvica. con el tórax del feto, y el diámetro
suboccipitobregmático
apreciablemente más corto se
sustituye por el diámetro occipitofrontal
más largo.
 aparece bajo la sínfisis del pubis, y el
perineo pronto se dilata por el hombro
posterior

Cuando el hombro anterior está

fuertemente encajado debajo de la
sínfisis, se diagnostica distocia de
hombro.

ROTACIÓN INTERNA
Por lo general, el occipucio gira en
dirección anterior hacia la sínfisis del
pubis pero, con menos frecuencia, rota en
dirección posterior hacia el hueco del
sacro

La rotación interna es esencial para

completa el trabajo de parto,
excepto cuando el feto es
inusualmente pequeño

EXTENSION
Después de la rotación interna, la cabeza
flexionada de forma angulosa alcanza la
vulva y experimenta una extensión.
PRESENTACION OCCIPITOPOSTERIOR
Aprox 20% de los partos
ROTACION EXTERNA
La posición occipitoposterior derecha
Después de que la cabeza emerge ésta
(ROP) es un poco más frecuente que la
sufre una restitución.
izquierda (LOP)
Este movimiento corresponde a la
Si la rotación es incompleta, puede
rotación del cuerpo del feto y sirve para
producirse una detención en el plano
relacionar su diámetro bisacromial con el
transversal.
diámetro anteroposterior de la salida
pélvica. Así, un hombro es anterior detrás
de la sínfisis y el otro es posterior.

EXPULSION
CAMBIOS EN LA FORMA DE LA
Casi inmediatamente después de la
CABEZA DEL FETO
rotación externa, el hombro anterior
En presentaciones de vértice, las fuerzas La fase latente prolongada aquella
del parto alteran la forma de la cabeza que supera las 20 horas en las
del feto. nulíparas y las 14 en las multíparas.
 Los factores que afectan la fase
En partos prolongados antes de la latente son sedacion excesiva o
dilatación cervical completa, la porción analgesia epidural, trabajo de parto
del cuero cabelludo fetal que se en- falso, afeccion cervical
cuentra justo sobre el orificio cervical se desfavorable.
vuelve edematosa. caput
succedaneum FASE ACTIVA
Se puede considerar que la
El moldeo se refiere a cambios en la dilatación cervical de 3 a 6 cm o
forma de la cabeza ósea del feto como más, en presencia de contracciones
resultado de fuerzas compresivas uterinas, representa el umbral para
externas el parto activo.

CARACTERÍSTICAS DEL PARTO  La duración media del parto en fase

NORMAL activa en nulíparas fue de 4.9
La definición estricta de parto es: horas.
contracciones uterinas que provocan  las multíparas progresan algo más
un desgaste y una dilatación del rápido en el parto en fase activa,
cuello uterino demostrables. con una tasa normal mínima de 1.5
cm/h.
Uno define el inicio como la hora en que
las contracciones dolorosas se vuelven La fase activa tiene un máximo
regulares estadístico de 11.7 horas.

PRIMERA ETAPA DEL PARTO El descenso comienza en la etapa

 La división preparatoria, aunque el posterior de la dilatación activa, a
cuello uterino se dilata poco, los partir de 7 a 8 cm en nulíparas y se
componentes de su tejido vuelve más rápido después de 8 cm.
conjuntivo cambian
considerablemente SEGUNDA ETAPA DEL PARTO
 La división de dilatación, durante la Esta etapa comienza con la dilatación
cual se produce la dilatación a su cervical completa y finaliza con la salida
ritmo más rápido, no se ve afectada del feto.
por la sedación.
 La división pélvica comienza con la La duración media es de
fase de desaceleración de la aproximadamente 50 minutos para
dilatación cervical. nulíparas y alrededor de 20 para
multíparas,
FASES DE DILATACION CERVICAL
FASE LATENTE DURACION DEL PARTO
Inicia en el punto en el que la madre la duración media del parto de primera y
percibe contracciones regulares y termina segunda etapa fue de alrededor de 9
una vez que se alcanza la dilatacion de 3- horas en nulíparas sin analgesia
5cm. regional, y que el límite superior del
percentil 95 era de 18.5 horas.
“Se ha redefinido que el parto activo
comienza con 6cms de dilatacion” Los tiempos correspondientes para los
multíparas fueron una media de 6
horas y un 95% máximo. de 13.5
horas. La estación fetal, es decir, el nivel de la
parte del feto que se presenta en el canal
RESUMEN DEL PARTO NORMAL del parto, se describe en relación con las
El parto activo puede diagnosticarse de espinas isquiáticas.
manera confiable cuando la dilatación
cervical es ≥3 cm en presencia de
contracciones uterinas

Por tanto, cuando la duración del parto

normal supera la norma esperada, deben
considerarse primero las intervenciones
distintas de la cesárea —por ejemplo, la
administración de oxitocina.

TRATAMIENTO DEL PARTO NORMAL

Es decir, en ausencia de rotura de
membranas o sangrado, las
contracciones uterinas con 5 minutos
de diferencia durante 1 hora —o sea,
≥12 contracciones en 1 hora—
pueden representar el inicio del
trabajo de parto.

Se registran la presión sanguínea

materna, la temperatura, el pulso y la
frecuencia respiratoria y el ritmo cardiaco
fetal

El pH de las secreciones vaginales Estas cinco características: dilatación

normalmente oscila entre 4.5 y 5.5, cervical, desvanecimiento, consistencia,
mientras que el del líquido amniótico posición y estación fetal, se evalúan al
suele ser >7.0 . tabular el puntaje de Bishop

EVALUACION CERVICAL ESTUDIOS DE LABORATORIO

Borramiento cervical: refleja la  Hemograma
longitud del canal cervical en  Tipo y Rh
comparación con la de un cuello uterino  Hematozoario
sin borramiento.  Sifilis
 Hepatitis B
Dilatacion cervical: Se determina  VIH
estimando el diámetro promedio de la  EGO
abertura cervical mediante un recorrido
con el dedo desde el margen de la MONITOREO FETAL INTRAPARTO
abertura cervical en un lado hasta el Durante el parto de primera etapa, en
margen del lado opuesto. ausencia de cualquier anomalía, debe
Posición del cuello uterino está comprobarse el ritmo cardiaco fetal
determinada por la relación del sistema inmediatamente después de una
cervical con la cabeza del feto y se contracción al menos cada 30 minutos
clasifica como poste- rior, posición media y luego cada 15 durante la segunda
o anterior. etapa
Para las pacientes con embarazos en
riesgo, la auscultación del corazón fetal
se realiza al menos cada 15 minutos
durante la primera etapa del parto y cada
5 minutos durante la segunda etapa.

DATOS
La posición supina por lo general se evita
para impedir la compresión aortocava y
su potencial para disminuir la perfusión
uterina.

La rotura prolongada de la membrana,

que se defina como una rotura de más de
18 horas, se recomienda la
administración de antimicrobianos para la
prevención de infecciones
estreptococicas del grupo B

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DEL

PARTO

Tratamiento activo del parto: amniotomia

y oxitocina.

Partograma
El parto se divide en una fase latente,
que no debe durar más de 8 horas, y una
fase activa. Esta última comienza con una
dilatación de 3 cm, y el progreso no debe
ser más lento que 1cm/h.
Se recomienda una espera de 4 horas
antes de la intervención cuando la fase
activa es lenta