FICHA - ENCUESTA SOCIOECONOMICA N°…………………………..
2020
1.- DATOS PERSONALES
NOMBRE GRADO DE
Y INSTRUCCIÓN
APELLIDO -NING ( )
S -PRIM ( )
-SEC ( )
EDAD: FECHA DE LUGAR DE -SUP TEC ( )
NACIMIENT NACIMIENTO -SUP UNI ( )
O: :
DOC DE DNI: L.E : PART NO TIENE: OTRO:
IDENTIDA N° . NAC
D
2.- DOMICILIO
DIRECCIO
N:
3.-OCUPACION E INGRESO DEL USUARIO
CONDICION LABORAL: INDEPENDIENTE ( ) DEPENDIENTE ( )
ESTADO ( )
OCUPACION : SU CASA ( ) TRABAJO DOMESTICO ( )
OBRERO ( ) EMPLEADO ( )
COMERCIANTE ( ) AMBULANTE ( )
PROFESIONAL ( ) ……………………..
ESTUDIANTE ( )
4.- ESTADO CIVIL
CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) SEPARADO/A ( )
VIUDO/A ( ) SOLTERO/A ( )
5.- CARGA FAMILIAR
SIN HIJOS ( ) CON HIJOS ( ) N° DE HIJOS 1( )
2-3 ( ) 4-5 ( ) 6*( )
6.- COMPOSICION FAMILIAR
NOMBRE EDA PARENTESC EST GRADO OCUPACIO OBSERVACIONE TOTA
SY D O CIVIL INSTRUCCIO N S L
APELLIDO N M F
S
7.- SITUACION ECONOMICA
TIENE INGRESOS: SI ( ) NO ( ) EN CASO DE “NO” DESDE CUANDO
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8.- CARACTERISTICAS DE LAS VIVIENDAS
TENENCIA : PROPIA ( ) HIPOTECADA ( ) DE LOS PADRE O FAMILIA ( ) ALQUILADA ( )
GUARDIANIA ( )
INVASION ( ) ALOJADOS ( ) POR UN TERCERO ( ) OTROS ( )
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CARACTERISTICAS : UNIFAMILIAR ( ) MULTIFAMILIAR ( ) N° DE
HABITACIONES ( )
TIPO DE MATERIAL DE CONSTRUCCION : NOBLE Y ACABADO ( ) NOBLE EN
CONSTRUCCION ( ) MIXTA ( )
ADOBE ( ) RUSTICO ( ) PRECARIO ( )
PROVISIONAL ( )
SERVICIOS BASICOS : AGUA ( ) LUZ ( ) DESAGUE ( ) SIN SERVICIOS : ( )
¿COMO SE ELIMINA EL DESAGUE?
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¿DE DONDE SE ABASTECEN CON AGUA POTABLE?
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¿DE DONDE SE ABASTECEN DE ENERGIA ELECTRICA?
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¿CUANTO PAGAN POR SERVICIOS?
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9.- ¿BIENES MUEBLES?
EQUIPO DE SONIDO ( ) TELEVISOR DE COLOR ( ) DVD ( ) LICUADORA ( )
REFRIGERADORA ( ) COCINA A GAS ( ) TELEFONO FIJO ( ) PLANCHA ELECTRICA ( )
LAVADORA ( ) COMPUTADORA ( ) HORNO MICROONDAS ( ) INTERNET ( ) CABLE(
) CELULAR ( ) NO TIENE NIGUNO ( )
FOMA DE ADQUISICION DE BIENES:
A CREDITO ( ) AL CASH ( ) POR SORTEO ( ) POR REGALO ( )
OTROS……………………………………………………….….
10.- SITUACION DE SALUD
BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA ( )
OBSERVACIONES:
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DONDE SE ATIENDEN: MINSA ( ) ESSALUD ( )
…………………………………………… OTRO ( )……………………………….
¿CUENTA CON SEGURO? SIS ( ) ESSALUD ( )
……………………………………………OTRO ( )……………………………..…
NO RECIBEN ATENCION ( ) POR QUE:
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11.-PROBLEMAS SOCIALES
VIOLENCIA FAMILIAR ( ) DISCAPACIDAD ( ) ANTECEDENTES PENALES ( ) PROBLEMAS
DE ADICCION ( )
ABANDONO PARCIAL ( ) ABANDONO TOTAL ( ) OTROS ( )
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OBSERVACIONES:
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