CONCEPTO
El cólera es una enfermedad infectocontagiosa grave, específica de la especie humana,
producida por Vibrio cholerae, coma o vibrión colérico, agrupado hoy entre las enfermedades
reemergentes.
ETIOLOGÍA
El agente causal es Vibrio cholerae, bacilo gramnegativo aerobio y encorvado, que fue
descubierto por Filippo Pacini en Florencia en 1854; 30 años después fue redescubierto por
Roberto Koch en la India, en 1884, y en realidad lo creyó un descubrimiento. El vibrión colérico
tiene una gran movilidad
mediante su solitario flagelo polar.
EPIDEMIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Los vibriones, una vez que llegan al intestino delgado (especialmente el íleon), comienzan su fase
de crecimiento y elaboran una poderosa enterotoxina que ocasiona hipersecreción masiva de
líquidos y electrólitosen el intestino, quizás por la activación de la adenilciclasa y con ello de la
adenosina 3’5’ monofosfato cíclico intracelular; por lotanto, aumenta la velocidad de transporte
en la luz intestinal, lo que se traduce por diarreas copiosas que pueden llegar a 5 o 7 L o más en
el día, con las características especiales ya señaladas. No existen por otra parte pruebas
convincentes de que esta enterotoxina afecte otros tejidos de la economía, además del intestino
delgado. La consecuencia fisiopatológica de todo lo antes expuesto es la depleción del líquido
extracelular, capaz de producir shock hipovolémico, acidosis por déficit de bases y pérdida
progresiva de potasio por diarreas.
CUADRO CLÍNICO
Se ha demostrado que las diarreas del cólera son casi isotónicas, conconcentraciones de cloro y
sodio muy parecidas a las del plasma, pero con gran pérdida de bicarbonato y más aún de
potasio. Las graves consecuencias de lenfermedad se derivan de estos hechos, que dan carácter
al cuadro clínico. En rigor, se pueden considerar cuatro formas clínicas:
‒ Asintomáticas.
‒ Leves.
‒ Menos graves.
‒ Graves.
se le supone entre 6 h y 5 días. Aquí no se incluye, por supuesto, la forma asintomática, donde el
paciente actúa como portador y, aunque infectado, no presenta manifestaciones clínicas.
Las formas leves y menos graves tienen el cuadro clínico de un síndrome diarreico que remeda
cualquier diarrea de otra causa, incluso una gastroenteritis que produce un cuadro coleriforme,
pero la evolución es favorable y el proceso cura en pocos días. A veces se establece súbitamente,
con trastornos del estado general y numerosas deposiciones líquidas blanquecinas; dichas
diarreas pueden acompañarse de vómitos biliosos que luego toman un aspecto semejante al de
las heces, de cefalea intensa, sed y pulso débil, sobre todo las menos graves. La forma grave se
ajusta al cuadro clínico clásico, en el que la primera debacle diarreica de más de 1 L, con su
característico aspecto de agua de arroz, en algunas horas produce una gran deshidratación y
shock. En esta y otras formas clínicas pueden
presentarse vómitos no precedidos de náuseas. Las orinas son escasas y no tardan en aparecer
calambres musculares. El abdomen se hace blando y excavado y casi nunca es doloroso a la
palpación. Los ojos hundidos, nariz afilada, pómulos salientes,
piel seca, pulso pequeño y tensión arterial muy baja. Todo esto indica la grave deshidratación
con pérdida marcada de electrólitos que padece el enfermo.
En caso de mujeres embarazadas, se reporta que hasta un 50 % aborta o se les presenta un parto
prematuro. Esta forma suele evolucionar con complicaciones y deparar la muerte; otro grupo
evoluciona mejor a partir del cuarto o quinto día. Las
complicaciones son de diferente índole, como bronconeumonías, gangrena del pulmón,
parotiditis, hepatitis, otitis, úlceras corneales, trombosis, convulsiones
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
El diagnóstico positivo se realiza al descubrir mediante el examen microscópico, los bacilos
específicos en las heces fecales teñidas con fucsina fenicada al 1 %. También se hace dicho
diagnóstico de forma más segura mediante el cultivo en medios específicos, como el TCBS. El
germen puede crecer en agarMac Conkey. Las muestras de heces fecales deben obtenerse al
principio de la enfermedad y preferentemente antes de 24 h y sin que se hayan suministrado
antimicrobianos. Se utilizan el Cary-Blair como medio de transporte, que mantiene la viabilidad
de los cultivos de vibriones hasta cuatro semanas. Un método efectivo para lograr crecimiento
del vibrión es el sembrado de las heces fecales en agar con sales biliares.Es de interés conocer
que se observa leucocitosis por encima de 15/109/L (>15 000/mm3), así como incremento de la
urea y creatinina en la sangre por la deshidratación a que está sometido
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Condiciones higiénico-sanitarias delospueblos.excremento humano sea debidamente dispuesto
suministro
Consumir agua purificada o hervida
Lavar y desinfecta frutas y verduras.
Lávate las manos antes de comer y desata y desinfecta frutas y verduras
Vacunación.
Vacunación. La vacunación parenteral compuesta por bacte
rias enteras muertas, tiene un valor limitado, lo que dio lugar a que la OMS desde 1993
estableciera que dicha vacuna es ineficaz para prevenir la propagación del cólera.En el mundo se
ensayan a largo plazo dos tipos de vacunas
orales: a) vacuna de células enteras muertas y b) vacuna mutante
viva (CVD103 HGR).
CURATIVO
Plan A
para prevenir la deshidratación:
Aumentar la ingestión de líquidos y tratar de mantener
La lactancia materna en casos específicos.
Seguir dando alimentos, incluso leche, a los niños destetados.
Vigilar los signos de deshidratación en los enfermos.
Los niños menores de 2 años recibirán 50 o 100 mL (media taza) de sales de rehidratación oral
(SRO) después de cada deposición. Los niños de más edad tomarán el doble de esa cantidad y los
adultos, las sales a libre demanda.
Plan B
Aquí se pretende rehidratar con SRO, las cuales se usarán tanto para corregir la deshidratación
como para mantener la hidratación mientras dure la diarrea.De conocerse el peso del paciente,
se deben administrar de 50-100 mL/kg de peso. En niños mayores de 20 kg y en adultos, las SRO
se suministran según demanda. De no conocerse el peso, dar SRO a libre demanda, pero
evaluando con frecuencia el estado del paciente, sobre todo si es un niño. No es aconsejable
prolongar la administración de SRO por más de 8 h.
Plan C
.
La hidratación parenteral será amplia y precoz, lo que constituye una medida extrema y
necesaria para lograr una evolución favorable. Cuando existe hipotensión arterial, debe
mantenerse un goteo inicial de 50-100 mL/min hasta lograr la aparición de un pulso enérgico y la
restitución de la tensión arterial, luego se regula el goteo. En los ancianos hay que vigilar la
aparición
de signos de sobrehidratación, en particular ingurgitación de las venas yugulares y estertores
crepitantes en los campos pulmonares
En la hidratación parenteral debe utilizarse con preferencia solución de Ringer lactato, o una
mezcla 2:1 de suero fisiológico y lactato de sodio 1/6 molar, o suministrar solución de cloruro
de sodio al 0,9 %; para reponer las pérdidas de potasio (K+) se añadirá a la solución que no lo
contenga, cloruro de potasio, 10 o 15 meq/L
Antimicrobianos
El uso temprano de antimicrobianos oral es adecuado para la erradicación de los vibriones, pues
reduce el
volumen fecal en 50 % y detiene las diarreas en 48 h.
La elección del antimicrobiano debe basarse en la susceptibilidad del vibrión aislado en la
comunidad.
Se utilizan:
‒ Doxiciclina: adultos, 1 sola dosis de 300 mg por vía oral (no debe administrársele a niños
menores de 14 años)
Ciprofloxacino (tab. 250-500 mg) 1 g como dosis única vía oral.
‒Azitromicina (cap. 250 mg-tab 500 mg) 1 g como dosis única o 20 mg/kg/día por 3 días, vía oral.
‒Tetraciclina: 500 mg por vía oral cada 6 h, por 3 días (adulto); en los niños mayores de 14 años,
50 mg/kg, por
día, divididos en 4 dosis, por 72 h con una dosis máxima de 2 g en 24 h.
‒Furazolidona: adultos, 100 mg por vía oral cada 4 h durante 3 días; en los niños, 5- 8 mg/kg/día,
cada 6 h por
3 días, con una dosis máxima de 400 mg/día.
‒Cotrimoxazol: adultos, 2 tabletas (160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazole) cada
12 h durante 3 días;
en los niños, 5 mg/kg de trimetoprim y 25 mg/kg de sulfametoxazole, cada 12 h por 3 días, vía
oral.
‒Eritromicina (tab. 250 mg) 500 mg c/6 h por 3 días, vía oral.
Ampicilina (cap. 250-500 mg) 500 mg c/6 h por 3 días vía oral.
Conducta a seguir en gestantes y puérperas consideradas
casos sospechosos o confirmados de cólera
‒ Ingreso en sala de aislamiento.
‒ Notificación de caso.
‒ Encuesta epidemiológica.
‒ Análisis complementarios
‒ Toma de muestra para estudio microbiológico.
‒ Interrogatorio, examen físico general y por aparatos.
Tratamiento
Seguir el tratamiento del plan A Pesar la paciente y seguir el tratamiento del plan B.
Pesar la paciente y seguir urgentemente el tratamiento del plan C.
Plan A de tratamiento:
‒ Aumentar la administración de agua hervida.
‒ Continuar la alimentación de la paciente.
‒ Administrar sales de rehidratación oral (SRO), toda la cantidad que desee (4 L/día).
‒ Si presenta vómitos, esperar 10 min y comenzar con sorbos pequeños hasta tolerarlas.
‒ Continuar con líquidos hasta que ceda la diarrea.
‒ Tratamiento antibiótico con azitromicina 1 g, vía oral (dosis única).
Plan B de tratamiento:
‒ Administrar sales de rehidratación oral 800 mL/h por un periodo de 4 h.
‒ Si presenta vómitos, esperar 10 min y comenzar con sorbos pequeños hasta tolerarlo.
‒ Tratamiento antibiótico con azitromicina 1 g vía oral (dosis única).
Cada hora:
‒ Evaluar cambios en el estado del paciente (deshidratación, diuresis. Si presenta vómitos
frecuentes, evaluar el plan C de tratamiento.
Después de cuatro horas:
‒ Evaluar el estado de la paciente según evolución y ajustar el tratamiento según plan A, B o C.
‒ Incorporar alimentos y otros líquidos.
‒ Registrar entrada y salida de líquidos para ajustar su administración.
Plan C de tratamiento:
Es una urgencia médica que necesita la administración rápida de fluidos por vía intravenosa.
Canalizar vena periférica con catéter 16 o 18 G.
Si donde se encuentra la paciente no se logra acceso vascular, pero se encuentra a menos de 30
min de un centro médico, se envía la enferma de inmediato para canalizar la vena. Si la
gestante puede beber, se le administra SRO durante el viaje mediante jeringa, o sonda
nasogástrica a razón de 800-1 000 mL/h. Si la paciente presenta vómitos, disminuir el ritmo de
infusión.
CRITERIOS DE ALTA
‒ Alta clínica: procede cuando ocurre resolución del cuadro clínico, según criterio médico, y una
vez concluido el tratamiento medicamentoso.
‒ Alta epidemiológica: una vez pasado el periodo de transmisibilidad, es decir, que la paciente no
esté excretando el Vibrio cholerae por las heces fecales, lo cual ocurre entre 24-48 h después del
tratamiento. Ello debe ser demostrado con la realización de tres coprocultivos con resultados
negativos en 3 días consecutivos.
