EL CONCEPTO INICIAL
FLORENCE NIGHTINGALE
1820 -1910
"La observación indica como está
el paciente, la reflexión
indica qué hay que hacer,
la destreza práctica indica
cómo hay que hacerlo”.
“La formación y la experiencia
son necesarias para saber
cómo observar y qué observar,
cómo pensar y qué pensar”
FLORENCE NIGHTINGALE
EPIDEMIA DE POLIO DE LOS 50
ORIGENES
• Medicina Intensiva ↔ Medicina Neurointensiva 1950
• Varias décadas de oscurantismo (50-80)
• Dominado por el nihilismo terapéutico
Revolución en Neuroimagen
EMI - Scanner
Revolución en Neuroimagen
EMI - Scanner
Premio Nobel de Medicina 1979
Ing Godfrey Allan McLeod Prof James
Hounsfield Cormack Ambrose
Revolución en Neuroimagen
EMI - Scanner
Revolución en Neuroimagen
Advenimiento del Neuromonitoreo
Prof Pierre Janny Prof Nils Lundberg
Mejor Conocimeinto Fisiológico y Fisiopatológico
• Monitoreo de la PIC
• Compliance Cerebral y Curva de Pulso cerebral
• Presión de Perfusión Cerebral
• Autorregulación cerebral : sistemas redundantes
• Lesiones Secundarias → Mediadores de la Neuroinjuria
• Extraordinaria capacidad de Restauracion
• Traumatic Data Bank
Década de los 90’
• Decada of the Brain
• Neurotrials
• Medicina Basada en la Evidencia
• Guías de la Práctica Clínica
• Surgimiento de la subespecialidad
• Base de Datos: IMPACT
Neurotrials
• 33 trials que no mostraron beneficio en 10% !
• Descenso de trials de f en la última década
• Profunda re-evaluación apuntando a rediseño
• Menos apoyo de la industria farmacéutica
• Tendencia a Megatrials
• Detectar ≈ 2% de mejoría en 10.000.000
• Investigación sobre orphan drugs con patentes liberadas
• Involucramiento de las sociedades cientificas …?
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Archibald David Sackett
Cochrane
1909 - 1988
GUIAS DE LA PRACTICA CLINICA
“Previous research has
indicated that the quality of
a review article varies
inversely with the expertise
of the author”
Shaughnessy and Slawson
BMJ VOLUME 327 :2003
ETICA DE LAS GUIAS
Base de Datos
43.243 pacientes
http://www.tbi-impact.org
SUB-ESPECIALIDAD
NEURORADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
MEDICINA
MEDICINA INTENSIVA
NEURO-INTENSIVA
NEUROCIRUGIA
NEUROLOGIA
ESPECIALIDAD SUB-ESPECIALIDAD
Los 2 dominios del concepto
• Agrupar los enfermos inestables (Nightingale)
• Agrupar los enfermos con problemas similares
Estructural
Funcional
Concepto de
Inestabilidad
Enfermo de Sala
Enfermo Crítico
General
unidad unidad
de tiempo de tiempo
Medicina Intensiva de Adultos y sus
Sub-Especialidades
SUB-ESPECIALIDAD
• Declarada sub-especialidad en USA
• Octubre 2005
• Apoyado por varias soc científicas de USA
• 2 años: incluye 12 meses de ICU
CUIDADOS INTENSIVOS NEUROLOGICOS
FRECUENCIA
~ 20%
MORBIMORTALIDAD
TEC
Stroke
IMPACTO ECONOMICO-SOCIAL
FRECUENCIA DE ENFERMOS NEUROCRITICOS
NEUROTRAUMA 33%
STROKE 33%
OTROS 33%
SUB-ESPECIALIDAD
MEDICINA
NEURO INTENSIVA
NEURO
STROKE TRAUMA
SUPER-ESPECIALIDAD
NEUROCIRUJANO
INTENSIVISTA
NEUROLOGO
MULTI
NEURO SISTEMICO
MEDICINA INTENSIVA
MODELOS ASISTENCIALES
• Intensivistas que consultan a Neurólogos y Neurocirujanos
• Intensivistas que consultan a Neurointensivista
• Neurólogos y Neurocirujanos que consultan a intensivista
• Neurointensivistas y Neuronurses tratan enf neurol agudas y
enfermedades críticas
NEUROINTENSIVISTA
NEUROCIRUJANO INTENSIVISTA
NEUROLOGO
MULTI
NEURO SISTEMICO
Visión panóptica del
Neurointensivista
CUIDADOS INTENSIVOS
NEUROLOGICOS
Conocimiento
Praxis
Equipamiento
Area
Training
NEURO NEURO
INTENSIVISTA NURSE
MEDICINA NEUROINTENSIVA
REQUISITOS
1. AREA
2. EQUIPAMIENTO PATOLOGIA NEUROLOGICA
3. CONOCIMIENTO NEUROMONITOREO
FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDAD GRAVE
4. TRAINING
TECNICAS DE MEDICINA INTENSIVA
CARACTERISTICAS DEL ORGANO
SALUD INJURIA
ALTA TOLERANCIA A LAS EXTRAORDINARIA
NOXAS SISTEMICAS SUSCEPTIBILIDAD A LAS
NOXAS SISTEMICAS
DOBLE ENFOQUE
MONITOREO NEUROMONITOREO
SISTEMICO
GLOBAL LOCAL
• PAM • PIC PARENQUIMATOSA
• PIC VENTRICULAR
• PPC
• PaO2 • SjO2
• PbrO2
• EEG
• EtCO2 • EEG
• NIROSCOPIA
• Temp • DOPPLER TC
• IMPEDANCIA
• MICRODIALISIS
• Na
“Ser consciente del impacto adverso que tienen los insultos secundarios
sobre el encéfalo y obsesivos en su prevención , reconocimiento y
tratamiento”
MANEJO NEUROINTENSIVO
Mejora los Resultados ?
• 18 estudios : 16 antes y después y 3 concurrentes (Diringer, Lott, Damian)
• 41391 pacientes
• Análisis multivariado
• Variabilidad en la intervención
• Menor mortalidad, mejores resultados, LOS↑, Costos↓ (I2 ↑)
• Más donaciones de órganos y tejidos
Kramer 2011
MANEJO NEUROINTENSIVO
Mortalidad
Kramer 2011
MANEJO NEUROINTENSIVO
Outcome
Kramer 2011
PRONOSTICO DE LOS ENFERMOS CRITICOS
1. Enfermedad Primaria
2. Comorbilidades
3. Infraestructura
PRESENCIA
4. Higiene
5. Tecnología PROTOCOLOS
6. Competencia Médica
7. Competencia de Enfermería TRAINING
RESULTADOS CON MANEJO ESPECIALIZADO
ESTUDIOS COMPARATIVOS
1. PATEL
2. SUAREZ
3. DIRINGER
4. ELF
5. BULGER
6. VARELAS
7. LOTTS
8. DAMIAN
DIFERENCIAS INTERCENTROS
1. CLIFTON
CENTROS
AGRESIVE NON AGRESIVE
PIC > 50% PIC <50%
Bulger, et al. Crit Care Med 2002 Vol.30,Nº8 1870-76
CENTROS
AGRESIVE NON AGRESIVE
PIC > 50% PIC <50%
MORTALIDAD
AGRESIVE 27% NON AGRESIVE 45%
OR: 0.43 (CI 0.27 - 0.66)
Bulger, et al. Crit Care Med 2002 Vol.30,Nº8 1870-76
CLIFTON et al.J Neurosurg 95:751-755 2001
MANEJO NEUROINTENSIVO
Razones de Mejores Resultados ?
• Training
• Visión Binocular
• Volumen de pacientes
• Uso de protocolos (checklists)
• LOS ↑
• Monitoreo Multimodal
• Ausencia de nihilismo
MEDICINA NEUROINTENSIVA
SUB-ESPECIALIDAD
- POR LOS RESULTADOS LOGRADOS
- POR CARACTERISTICAS DEL MANEJO
MEDICINA NEUROINTENSIVA
SUB-ESPECIALIDAD
Clinica-Examen
Neuromonitorizacion
Manejo especializado
Pronóstico
Muerte Cerebral
Sostén del Donante
CLINICA
TECNICA DEL EXAMEN
CLINICA
1. OBSERVACION, DESTREZA Y TRAINING
2. EVALUACION GLOBAL Y FOCAL INTRANSFERIBLE
3. LIMITACIONES CONOCIDAS
4. USO DE ESCALAS
ESCALAS
NEUROMONITORIZACION
ABRIENDO LA CAJA NEGRA
ENFERMO NEUROCRITICO
Qué características tiene?
Area mayor
Carga laboral mayor
Tiempo de internación mayor
ENFERMO NEUROCRITICO
CARACTERISTICAS DISTINTIVAS
Enfasis: PIC y parámetros relacionados
Control de la ventilación
Termomanipulación
Manejo Hemodinámico
Tolerancia a la Hipertensión Arterial
ENFERMO NEUROCRITICO
CARACTERISTICAS DISTINTIVAS
Manejo especifico de la anemia
Manejo específico del sodio
Riesgo infeccioso alto
Falla multiorgánica frecuente
PANORAMICA DE PATOLOGIAS
CERRADO
NEUROTRAUMA HERIDA DE BALA
ESPINAL
ISQUEMICO
STROKE HEMATOMA
HSA
TUMORES
POSTOPERATORIO ENDARTERECTOMIA
OTROS
INFECCION
OTROS NEUROMUSCULARES
RX iNTERVENCIONISTA
MISCELANEA : Post PCR
MORTALIDAD
EN DESCENSO
SIN AUMENTO DE AGRAVIADOS
TECG 20-40%
HSA < 30%
MANEJOS PROTOCOLIZADOS: PIC
RAZONES
EQUIPOS ESPECIALIZADOS y ENTRENADOS
NOCION NEUROINTENSIVA
NIHILISMO TERAPEUTICO
NEUROLOGY 2001;56:766–772
Estudio retrospectivo de 84 pacientes con ICH
Mortalidad global → 35.7% (30)
30 Muertos → 23 (76.7%) soporte retirado → media = 2d
Mal pronóstico → GCS ≤ 8 and ICH volume ≥60 cc (Broderick)
NEUROLOGY 2001;56:766–772
Conclusions: The most important prognostic variable in
determining outcome after ICH is the level of medical support
provided. Withdrawal of support in patients felt likely to have a
“poor outcome” biases predictive models and leads to self-fulfilling
prophecies. Our data show that individual patients in traditionally
“poor outcome” categories can have a reasonable neurologic
outcome when treated aggressively.
NIHILISMO TERAPEUTICO
NEUROLOGY 2001;56:766–772
Riesgo de utilizar índices pronósticos con base empírica,
poblacional y a veces de dudosa vigencia para tomar decisiones
en casos individuales
NIHILISMO TERAPEUTICO
nihil NADA
Cerebro como una estructura “frágil, irreparable, no regenerable”
Concepto equívoco acerca del pronóstico
No hacer nada
MUERTE
PROFECIA AUTOCUMPLIDA
TIPOS DE TRATAMIENTO
EN NEUROINTENSIVO
TRATAMIENTO BASICO TRATAMIENTO ACTUAL
• SOPORTE • PRO-ACTIVO
• EXPECTANTE • BASADO EN METAS
• REACTIVO
Estudio PRINCE
point- PRevalence, cross-sectional, prospective, observational, non-
interventional study In NeuroCritical carE
• Lista de Comprobación STROBE de Est. Epidemiológicos
• Recolección de datos usando REDCap (Research Electronic Data
Capture)
• Voluntario
• 257 instituciones (> 70% académicas) de 47 países
Resultados
• 119 unidades de Norteamerica (46.3%)= USA 115
(45%)
• Europa 34 unidades (13.3%)
• 67% camas dedicadas a NI
• 82.5% de las camas dedicadas a NI fueron de USA
• Telemedicina 19.7%
JI SUAREZ 2019
Estudio PRINCE
Estudio PRINCE
