SOLICITUD: …………………………………………………………………
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Señor director del Hospital IV AUGUSTO HERNANDEZ MENDOZA – ESSALUD ICA
Yo …………………………………………………………………………………………….. con DNI N° ………………………..
Domicilio……………………………………………………………………………………………………………………………….
Ante usted con el debido respeto me presento y digo:
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Por lo expuesto:
Ruego a usted acceder a mi solicitud por ser de justicia.
Ica, …………………………………………………………….
Firma ………………………………………
DNI N° ………………………………………
Celular: …………………………………….