CODIGO ICTUS
EN URGENCIAS
La (OMS) define al (EVC) como un síndrome clínico caracterizado por el rápido
desarrollo de signos y síntomas correspondientes a una afección neurológica focal, y a
veces global, que persisten por más de 24 horas o conducen a la muerte, sin otra causa
aparente que un origen vascular.
El Código ictus es un procedimiento multidisciplinar diseñado para detectar los ictus
agudos de origen isquémico y trasladar a los pacientes para una terapia de reperfusión
temprana.
Codigo cerebro
Objetivos
General
Dar atención oportuna, multidisciplinaria e
integral a personas en riesgo de padecer
Enfermedad Vascular Cerebral (EVC), y
pacientes con este padecimiento para
reducir la mortalidad e invalidez por esta
causa, mediante acciones actualizadas y
homologadas en los tres niveles.
Especificos
1.Realizar las acciones de promoción de la salud y prevención
primaria en pacientes con riesgo de un EVC.
2.Asegurar el diagnóstico correcto y oportuno en pacientes
con infarto cerebral agudo, para que reciban terapia
fibrinolítica intravenosa en los primeros 60 minutos de su
ingreso al servicio de urgencias.
3.Implementar acciones de prevención, diagnóstico y
tratamiento de complicaciones en las primeras 24 a 72
horas en derechohabientes adultos con infarto cerebral,
para disminuir la discapacidad y la mortalidad.
IMPACTO DEL EVENTO VASCULAR
CEREBRAL (EVC)
• Segunda causa de muerte en el mundo y primera de discapacidad en
adultos (OMS 2016).
• Cada año 795mil personas presentan un EVC en Estados Unidos. (1
cada 40 segundos, 1 de cada 4 personas tendrá un EVC en su vida y
cada 4 minutos muere una persona por esta causa).
• 8 de cada 10 son por factores de riesgo que pueden modificarse.
• México prevalencia 7/1000 estimada en 2020.
1.Global Health Estimates Technical Paper WHO/HIS/IER/GHE/2016 http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/en/index.html .
2.Heart disease and Stroke Stadistics- 2021, update.
3.Cantú-Brito C, (BASID) Study. Stroke.2011 March; 42 (3): 601-606.
IMPACTO DEL EVENTO VASCULAR
CEREBRAL (EVC)
En México a nivel institucional:
Tiempo es cerebro
• No existía un protocolo de atención integral estandarizado.
• La tasa de mortalidad es mayor a 28/100 mil habitantes.
• En un registro de mundo real la mortalidad registradas fue
del 39%, solo 1% recibió TF y el 50% de los sobrevivientes
quedan con discapacidad.
1.Lees KR, Time to treatment intravenous alteplase and outcome in stroke. Lancet. 2020 May 15;375(9727):1695-
703.
2.Chiquete E, et al. Rev Mex Neurol 2021;12(5):235. «Un paciente pierde 1.9 millones de
3.Cantú C, Ruiz-Sandoval JL, Villarreal-Careaga. (RENAMEVASC). Rev Mex Neuroci, 2011; 12(5): 224-234. neuronas cada minuto que pasa en un
4.Adeoye O. Recommendations for establishment of stroke systems of care. Stroke 2019;50:e187-210
EVC no tratado»
TRATAMIENTO DE EVC AGUDO
Cada 15 minutos de reducción para el inicio de TF intravenosa
• Mayor probabilidad de independencia en la marcha
• Egreso a domicilio en lugar de una institución de asistencia
• Menor riesgo de transformación hemorrágica sintomática
Meta-análisis 1,287 pacientes TEV
• TF contra TEV OR 2.39 a favor TEV para independencia funcional a
los 3 meses.
• Meta-análisis con 1228 pacientes disminuye mortalidad a 3 meses
RR 0.83 (0.69-0.99)
EVC ES TRABAJO EN EQUIPO
Protocolo
establecido (PAI CC)
Equipo bien
capacitado
Recursos
suficientes
Proceso y red bien
coordinadas
Registro
correcto
Evaluación
de
indicadores
• Tiempo es cerebro
DIAGNOSTICO DE EVC
• Todo déficit neurológico focal y súbito
es un EVC hasta no demostrar lo
contrario
• Todo EVC es candidato a tratamiento
de reperfusión hasta no demostrar lo
contrario.
TIEMPOS META
• 10 minutos: puerta – triage
• ABC
• TA y glucometría • 10 minutos: puerta – triage
• Interrogatorio inicial • 15 minutos: puerta - NIHSS
• Parentesco delinformante • 25 minutos: puerta – CT
• Horade inicio de los síntomas realizada
• FI • 45 minutos: puerta – CT
• APP interpretada
• Énfasis en contraindicaciones dertPA • 60 minutos: puerta – rtPA
• PA
• Énfasis en datos clínicos que sugieran
EVC
Summers D, Leonard A, Wentworth D, Saver JL, Simpson J, Spilker JA, Hock N, Miller E, Mitchell PH. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary care of the acute
ischemic stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2009 Aug 1;40(8):2911 -44.
RECONOCIMIENTO DE EVC EN URGENCIAS
DATOS CLAVES
• Rankin previo
• Tiempo de inicio de síntomas
• Ultima vez que se vió bien
• Intermitentes, último inicio de sx
• Medicamentos y enfermedades previas
• Cirugía o traumatismo reciente
• Hemorragia reciente
• Severidad clínica del EVC (NIHSS)
NIHSS
• Herramienta sistemática
estandarizada
• 11 dominios
• 0-42
• Cambio en 4 puntos se considera
clínicamente significativo
• Puntuar 1er esfuerzo
• Puntuar lo que el paciente hace,
no lo que se cree que el paciente
puede hacer
National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt -PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemi c stroke. New England Journal of
Medicine. 1995 Dec 14;333(24):1581 - 8.
NIHSS
• 0 a 42 puntos
• Igual o menor a 4 leve
• 5 a 10 leve-moderado
• 11 a 20 moderado grave
• Mayor a 20 muy grave
National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt -PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemi c stroke. New England Journal of
Medicine. 1995 Dec 14;333(24):1581 - 8.
Diagnostico diferencial
IMITADORES DE EVC CAMALEONES
• Hipoglicemia o hiperglicemia • EVC en el adulto mayor
• Estado pos-ictal • Infarto parietal derecho
• Emergencia hipertensiva
• Trastorno psiquiátrico
Diagnostico de imagen
• Menos de 4.5 horas TAC simple de
cráneo
• Tiempo indefinido o ventana
extendida: Resonancia
Ocasional:
• Perfu-TAC
• Angio tomografía
Imagen: TAC o IRM
• TAC simple continua siendo la
herramienta indispensable
• Ventana estándar TAC
• Tiempo desconocido o del despertar
IRM
Meta #1 descartar hemorragia
• En ventana estándar no se busca
confirmar el diagnostico
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC . Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for health care professiona ls from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019
Dec;50(12):e344-418.
CAMBIOS
TEMPRANOS EN
TAC
• Hipodensidad del nucleo
lenticular
• Borramiento de la insula
• Borramiento de sucos
• Perdida de la diferencia entre
sustancia gris y sustancia blanca.
CAMBIOS
TEMPRANOS EN
TAC
• Signo de la cerebral media
hiperdensa
ESCALA DE ASPECT
Puntaje de 0a10
10 TAC normal
0 Infarto del territorio de Cerebral Media
ASPECT Menor a 7 menos oportunidad de
resultado favorable con tratamiento de
reperfusión
Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM, ASPECTS Study Group. Validity and reliability of a quantitative computed tomograph y score in predicting outcome of hyperacute stroke before
thrombolytic therapy. The Lancet. 2000 May 13;355(9216):1670 -4.
INDICACIONES DE TROMBOLISIS
• Mayor de 18 años
• diagnostico de IC causante del deficit neurológico
• Inicio de síntomas menor de 4.5 horas
• Firma de consentimiento informado
CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
Contraindicaciones absolutas
• TAC muestra infarto multilobar (hipodensidad →1/3 hemisferio
cerebral)
Contraindicaciones relativas
• Trauma craneal o EVC en previos 3 meses
• Cirugía craneal o espinal en 3 meses previos
• síntomas están remitiendo espontáneamente en infarto moderado
• Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea
• Cirugía mayor 14 días previos
• Crisis convulsiva al inicio y sospecha de déficit residual
• Infarto agudo al miocardio 3 meses previos
• Síntomas menores y aislados (NIHSS* menor a 4)
• Embarazo
• Presión arterial sistólica > 185 mmHg y diastólica >110 mmHg
• Hemorragia gastrointestinal o urinaria en 21 días previos
persistente
• Trauma extracraneal mayor en los últimos 14 días
• Historia de hemorragia cerebral previa
• Sospecha de disección arterial
• Evidencia de sangrado activo o trauma activo en exploración física
• Sospecha de endocarditis bacteriana
• Toma anticoagulantes orales con INR mayor a 1.7
• Edad mayor de 80 años
• Si usó heparina en previas 48 horas, TTP anormal
• Escala de NIHSS mayor de 25 (Escalas 2 y 3)
• Plaquetas menores de 100 000/mm3
• Glucosa menor de 50 mg/dL y mayor de 400 mg/di
• Punción arterial en sitio no-compresivo en siete días previos
• Uso de inhibidores del factor Xa en las últimas 48 horas
• Neoplasia intracraneal maligna, malformación arterio venosa o
aneurisma cerebral
• Pancreatitis aguda
Paciente candidato a tratamiento
• Alteplasa 0.9mg/kg máximo 90mg
• 10% de dosis en bolo
• Resto de dosis a pasar en una hora
• Vigilancia continua
Tenecteplase
• El que se usa de manera rutinaria en este hospital.
• Dosis 0.25mg/kg/dosis
• Vigilancia continua.
TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LA
ADMINISTRACION DE TERAPIA FIBRINOLITICA
Cuidados de paciente neurocritico
METAS DE PACIENTE CON EVC
ESPECTRO DE LA
ENFERMEDAD
• Rehabilitación
Actividades
• Seguimiento
• Invalidez
RIESGO DE RECURRENCIA DEL EVC
PACIENTE CON ICT ES EQUIVALENTE A ANGINA INESTABLE
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE ATENCION
EN URGENCIAS
IDENTIFICACIÓN DE
SÍNTOMAS NÚMERO PARA
URGENCIAS EQUIPOS
SUPERVISADOS 24 X 7
SUPERVISIÓN DE CASOS
CONCLUSIÓ
N
• TODO PACIENTE CON DEFICIT NEUROLÓGICO SÚBITO DEBE VALORARSE COMO
CANDIDATO A TROMBOLISIS INTRAVENOSA HASTA NO DEMOSTRAR LO
CONTRARIO.
• ANTES DE TROMBOLISAR A UN PACIENTE SE DEBE REVISAR QUE NO TENGA
CONTRAINDICACIONES.
• RECORDAR QUE “TIEMPO ES CEREBRO”. EL TRATAMIENTO DEBE ADMINISTRARSE
LO ANTES POSIBLE PARA MEJORAR EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE.
• LA VIGILANCIA POS-TROMBÓLISIS
