Machine Translated by Google

18 PARTE 1 Tracto gastrointestinal

A B

do D

mi F

FIGURA 1.9 Imagen óptica del intestino tubárico. A, Imagen con luz blanca estándar de un segmento del esófago de Barrett. B, Imagen de banda estrecha (NBI) del mismo
esófago. C, Imagen con luz blanca del esófago de Barrett y (D) Endomicroscopía láser confocal (CLE) de la misma zona.
E, Imagen CLE de adenocarcinoma intramucoso en esófago de Barrett tras la administración intravenosa de contraste de fluoresceína. Se observa una pérdida significativa de
la arquitectura glandular y fuga del contraste de fluoresceína. Los grandes núcleos pleomórficos aparecen oscuros con esta técnica de imagen.
F, Se observa mucosa colónica normal con LEC tras la administración intravenosa de fluoresceína. Las criptas están uniformemente espaciadas y el colorante se distribuye
uniformemente dentro de los colonocitos. (Imágenes cortesía de la Dra. Sharmila Anandasabapathy, Facultad de Medicina del Monte Sinaí, Nueva York, NY).
Machine Translated by Google
CAPÍTULO 1 Técnicas endoscópicas y de procesamiento de tejidos e histología normal 19

ESÓFAGO

Escamoso estratificado
epitelio
Mucosa
Lámina propia
Muscularis mucosa
Submucosa
Capa circunferencial interna Muscularis
Capa longitudinal exterior propia
Adventicia

A
ESTÓMAGO
Pliegues rugosos

Glándulas del epitelio superficial

Lámina propia Mucosa
Muscularis mucosa

Submucosa

fibras musculares oblicuas

Muscularis
Capa circunferencial interna propia
Capa longitudinal exterior
B Serosa

INTESTINO DELGADO

vellosidades

Criptas, lámina propia Mucosa

Muscularis mucosa
Submucosa

Capa circunferencial interna Muscularis

Capa longitudinal exterior propia
do Serosa

COLON

epitelio superficial
Criptas, lámina propia Mucosa
Muscularis mucosa

Submucosa

Capa circunferencial interna Muscularis

Capa longitudinal exterior propia
D Serosa

FIGURA 1.10 Microanatomía del intestino delgado. A, Esófago. B, Estómago. C, Intestino delgado. D, Colon. (Reproducido con autorización de Crawford JM. Principios de
anatomía. En: Rustgi AK, Crawford JM, eds. Cánceres gastrointestinales: Biología y manejo clínico. Filadelfia: Saunders; 2003:121­131).

Comienza en la unión gástrica anterior (UEG), que generalmente Parte del estómago que se encuentra inmediatamente distal a la
se considera el punto más proximal de los pliegues gástricos. UGE. Carece de referencias anatómicas y, por lo tanto, se define
Termina en el píloro, donde la muscular propia se engrosa para por la presencia de glándulas mucosas o glándulas mixtas mucosas
formar el esfínter pilórico. La concavidad de la curvatura interna y oxínticas en la mucosa gástrica más proximal. El fundus es la
derecha del estómago se denomina curvatura menor, y la convexidad porción con forma de cúpula del estómago proximal que se extiende
de la curvatura externa izquierda, curvatura mayor. El ángulo a lo superolateralmente a la UGE y está compuesta exclusivamente por
largo de la curvatura menor, denominado incisura angular, marca el glándulas oxínticas. El cuerpo gástrico comprende el resto del
punto aproximado en el que el estómago se estrecha antes de su estómago proximal a la incisura angular. El estómago distal a la
unión con el duodeno. incisura, llamado antro, contiene glándulas mucosas simples y está
delimitado del duodeno por el píloro y su esfínter asociado.
El estómago se divide en cinco regiones anatómicas. El cardias
es una porción cónica estrecha (de 0,1 a 0,4 cm de longitud).
Machine Translated by Google
20 PARTE 1 Tracto gastrointestinal

A
FIGURA 1.11 Histología normal de la mucosa esofágica. La mucosa escamosa
estratificada no queratinizante presenta una zona basal de células regeneradoras,
intersticios que se extienden parcialmente hacia la capa epitelial y linfocitos
intraepiteliales dispersos.

La pared gástrica está compuesta por mucosa, submucosa,

muscular propia y serosa. La superficie interior del estómago presenta
rugosidades ("pliegues") gruesas. Los pliegues rugosos de la mucosa y
la submucosa se extienden longitudinalmente y son más prominentes
en la porción proximal del estómago. Las rugosidades se aplanan
cuando el estómago se distiende. Un patrón más fino, similar a un
mosaico, está delineado por pequeños surcos dentro de la mucosa.
Finalmente, la delicada textura de la mucosa está marcada por millones
de foveolas gástricas, o "fosas", que conducen a las glándulas mucosas.

La mucosa gástrica normal presenta dos compartimentos epiteliales

principales: el compartimento foveolar superficial (en forma de hoja) y
el compartimento glandular más profundo. El compartimento foveolar
es relativamente uniforme en todo el estómago.
En contraste, el compartimento glandular exhibe diferencias importantes B
en grosor y composición en diferentes regiones del estómago (Fig.
1.12). El compartimento foveolar consiste de células mucosas, que
revisten toda la superficie mucosa, y fosas gástricas (fovéolas). Las
células foveolares altas, columnares y secretoras de mucina contienen
núcleos basales y gránulos apiñados, pequeños, relativamente
transparentes, que contienen mucina en la región supranuclear del
citoplasma. En lo profundo de las fosas gástricas se encuentran las
llamadas células del cuello mucoso, que tienen un menor contenido de
gránulos de mucina y se cree que representan las células progenitoras
tanto del epitelio superficial como de las glándulas gástricas. Las mitosis
se pueden identificar en esta región, porque toda la superficie de la
mucosa gástrica generalmente se reemplaza por completo cada 2 a 6
días.
El compartimento glandular está formado por glándulas gástricas,
que varían entre las diferentes regiones anatómicas del estómago.

Como se mencionó anteriormente, en el cardias, las glándulas do

mucosas contienen células mucosas puras o una mezcla de

FIGURA 1.12 Histología normal del estómago. A, La vista a alta resolución del
células mucosas y oxínticas en una longitud de 0,1 a 0,4 cm en
esófago distal y el estómago proximal (cardias) muestra glándulas mucosas simples
la mayoría de los individuos (véase el capítulo 15). En un
(y algunas glándulas oxínticas) subyacentes al epitelio superficial y de las criptas. B,
pequeño porcentaje de individuos, una porción de la circunferencia La vista a baja resolución de la mucosa oxíntica muestra el grosor de la mucosa
del cardias puede contener únicamente glándulas oxínticas puras. glandular. C, La vista a baja resolución de la mucosa antral muestra una mucosa
• Las glándulas oxínticas (también llamadas glándulas fúndicas) se ligeramente más delgada, con solo glándulas mucosas.
encuentran en el fondo y el cuerpo y contienen células parietales,
Machine Translated by Google
CAPÍTULO 1 Técnicas endoscópicas y de procesamiento de tejidos e histología normal 21

células principales y células endocrinas dispersas. El término (Línea Z) en individuos normales. Tradicionalmente, se considera que
oxíntico deriva del griego oxynein, que significa «formador de el cardias gástrico posee una mucosa "cardíaca", que es una mucosa
ácido». glandular mucinosa que generalmente carece de las glándulas
Las glándulas antrales y pilóricas son idénticas y contienen células oxínticas que contienen células principales y parietales (véase la Fig. 1.12).
secretoras de moco y células endocrinas. En la unión del antro A). Sin embargo, algunos individuos muestran una mezcla de ambos
con el cuerpo gástrico, las glándulas suelen presentar una tipos de glándulas (mucosas y oxínticas) (véase la discusión posterior
combinación de glándulas mucosas y oxínticas. Esta unión y los capítulos 14 y 15).
histológica migra proximalmente unos centímetros con la edad. La definición estricta (fisiológica) de la UGE es en realidad
Distalmente, donde la mucosa pilórica penetra en el duodeno manométrica, en el sentido de que la zona de alta presión del esfínter
proximal, la mucosa del intestino delgado (que se analizará más esofágico inferior define el verdadero extremo distal del esófago. Dado
adelante) parece anular las glándulas mucosas. A su vez, las que la manometría no es una parte normal de la endoscopia de rutina
glándulas mucosas se desplazan rápidamente a una ubicación y que la UGE pasa a través del orificio diafragmático, la realización
por debajo del nivel de la muscularis mucosae, para formar las de la endoscopia en un paciente vivo y respirando dificulta la
glándulas de Brunner duodenales. identificación precisa de la verdadera ubicación anatómica de la región
de la UGE. El punto de ensanchamiento de la cavidad gástrica
Los tipos de células de la glándula gástrica incluyen los siguientes. identificado por retroflexión del endoscopio se considera un indicador
Las células mucosas pueblan las glándulas mucosas del cardias y fiable del inicio del estómago. Sin embargo, una hernia hiatal axial o
el antro, y secretan moco y pepsinógeno II. Las células mucosas una migración proximal de la unión mucosa escamocolumnar en el
del cuello, en las glándulas oxínticas del cuerpo y el fondo, contexto de reflujo gastroesofágico (ya sea fisiológico o patológico)
secretan moco, así como pepsinógenos de los grupos I y II. pueden dificultar considerablemente la identificación del sitio anatómico
del estómago más proximal en el momento de la endoscopia.
Las células parietales recubren principalmente la mitad superior
de las glándulas oxínticas en el fondo y el cuerpo. Se reconocen
por su brillante eosinofilia en la tinción de hematoxilina y eosina El origen y la naturaleza del epitelio en la región del cardias del
(H&E), atribuible a la abundancia de mitocondrias. También se estómago son controvertidos. En 1997, Öberg y cols.102 descubrieron
observan células parietales (y principales) dispersas en el antro, que el 26 % de las biopsias endoscópicas obtenidas en la UGE y por
particularmente en la zona de transición proximal dentro del debajo de ella en 334 pacientes mostraron ausencia de glándulas
antro verdadero. mucinosas de tipo cardias. Los pacientes con mucosa cardíaca
Las células principales se concentran en la base de las glándulas también presentaron una probabilidad significativamente mayor de presentar ERGE.
oxínticas del fundus y el cuerpo, y son responsables de la Chandrasoma y colaboradores103 informaron que la presencia de
secreción de las proenzimas proteolíticas pepsinógeno I y II. Se mucosa gástrica de tipo cardias o “mucosa oxintocardíaca” (glándulas
distinguen por su citoplasma basófilo; ultraestructuralmente, oxínticas y mucosas combinadas) en la UGE se correlacionaba con
son células sintetizadoras de proteínas clásicas, con un el reflujo ácido. Concluyeron que toda la mucosa de tipo cardias en la
extenso retículo endoplasmático rugoso subnuclear, un región de la UGE representa una transformación metaplásica del
prominente aparato de Golgi supranuclear y numerosos epitelio escamoso como resultado del reflujo. En otro estudio de
gránulos secretores apicales. autopsia realizado por el mismo grupo,104 se examinó histológicamente
toda la circunferencia de la UGE en 18 pacientes, y la mucosa de tipo
Las células endocrinas (o enteroendocrinas) se encuentran cardias estaba completamente ausente en 10 (56%). Estos hallazgos
dispersas entre las células epiteliales de las glándulas oxínticas fueron contradichos por Kilgore y asociados,105 quienes encontraron
y mucosas (véase el capítulo 29 para más detalles). El mucosa de tipo cardias en la UGE en todas las autopsias de 30
citoplasma de estas células triangulares contiene pequeños pacientes pediátricos, una población considerada de bajo riesgo para
gránulos eosinófilos brillantes que se concentran en la cara ERGE. Otros investigadores han encontrado glándulas mucosas o
basal de la célula. Estas células pueden actuar de forma glándulas mucosas mixtas en la mayoría de los pacientes en la UGE,
endocrina, liberando sus productos a la circulación, o de forma incluso en aquellos sin antecedentes de ERGE (Tabla 1.6).
paracrina, mediante secreción dirigida al tejido local. En la
mucosa antral, la mayoría de las células endocrinas consisten Odze informó en 2005 un resumen de la evidencia objetiva y las
en células G productoras de gastrina. En el organismo, las controversias en torno a la naturaleza del cardias.113 En esa revisión
células endocrinas producen histamina, que se une al receptor basada en la evidencia, la preponderancia de los datos indica que el
H de las células parietales y aumenta la producción de ácido. cardias gástrico verdadero es un segmento extremadamente corto
Estas células también se denominan células enterocromafines. (<0,4 cm) de mucosa que típicamente está compuesto de glándulas
Otras células enterocromafines en las glándulas oxínticas mucosas puras o mucosas mixtas.
incluyen las células D (que producen somatostatina) y las Glándulas oxínticas. Cabe destacar que estas glándulas son
células X (que producen endotelina). Estas células desempeñan histológicamente indistinguibles del epitelio cilíndrico mucinoso
un papel importante en la modulación de la producción de ácido. metaplásico del esófago distal, característico del esófago de Barrett.
En pacientes con ERGE, la longitud de la mucosa de tipo cardias
aumenta y se extiende proximalmente por encima del nivel de la unión
El cardias gástrico
gastroesofágica anatómica hacia el esófago distal. Por lo tanto, puede
El estómago comienza en la cara más proximal de los pliegues producirse metaplasia intestinal del cardias gástrico verdadero o del
gástricos. El cardias gástrico se considera una región anatómica del epitelio cilíndrico metaplásico esofágico. Para una descripción más
estómago, de aproximadamente 0,1 a 0,4 cm de longitud, que se ubica detallada del cardias gástrico y la metaplasia intestinal de la región
en el cono proximal de la cavidad gástrica, justo distal al límite mucoso de la unión gastroesofágica, se remite al lector al capítulo 15.
escamocilíndrico.
Machine Translated by Google
22 PARTE 1 Tracto gastrointestinal

Tabla 1.6 La mucosa cardíaca gástrica: publicaciones clave

Autor Diseño del estudio Recomendaciones
Conclusiones

Öberg y otros, Biopsias endoscópicas; 334 En 88 (26%) no se detectó mucosa cardíaca. La mucosa cardíaca es el resultado de la ERGE.
1997102 pacientes
Chandrasoma y otros, Biopsias endoscópicas con medición La mucosa cardíaca/oxintocárdica estuvo La mucosa cardíaca no es una estructura
2000103 del reflujo ácido relacionada con la ERGE en los anatómica normal.
71 pacientes.

Chandrasoma y otros, Estudio de autopsias, adultos La mucosa cardíaca estaba ausente en 10 La mucosa cardíaca no es una estructura
2000104 (56%) de 18 casos. anatómica normal.
Kilgore y otros, Estudio de autopsia pediátrica La mucosa cardíaca estaba presente en los La mucosa cardíaca es una estructura anatómica
2000105 30 casos. normal.

Sarbia y otros, 2002106 Muestras de resección Mucosa cardíaca u oxintocardíaca La mucosa cardíaca y oxintocardíaca es una estructura
esofagogástrica. La mucosa está presente en los 20 casos. dinámica.
Park y otros, 2003107 Estudio de autopsia fetal y La zona de transición estaba presente en el La mucosa cardíaca compuesta de células
pediátrica estómago fetal proximal. mucosas puras no es una estructura de
desarrollo normal.
Glickman y otros, Estudio de biopsia, 74 pacientes Mucosidad pura o mucosa mixta/ La mucosa cardíaca está presente en la mayoría
2002108 pediátricos Las glándulas oxínticas estaban presentes en pacientes pediátricos y puede aumentar en
el 100% de los pacientes. longitud con ERGE.
Chandrasoma y otros, Biopsias endoscópicas, 959 Se observó epitelio columnar anormal en 811 Un sistema histológico para clasificar
2003109 pacientes (84,6%). Se propone la mucosa columnar de la región
cardíaca.
Marsman y otros, Biopsias endoscópicas, 198 Se observó mucosa cardíaca en La mucosa cardíaca está presente de manera uniforme
2004110 pacientes 62% de los pacientes, mucosa adyacente al epitelio escamoso de la unión
oxintocardíaca en el 38%. esofagogástrica.
De Hertogh y otros, Estudio de autopsia fetal Se identificó epitelio columnar simple en el Al menos una parte de la mucosa cardíaca
2005111 esófago distal de 48 muestras de autopsia adulta tiene un origen congénito.
fetal.
Lord y otros, 2004112 Biopsias endoscópicas, después de Se identificó mucosa cardíaca en 10 de 20 Se puede adquirir mucosa cardíaca, probablemente
la resección esofágica pacientes en el esófago cervical. relacionada con el reflujo de ácido hacia el esófago
remanente.

Datos de Odze RD. Desentrañando el misterio de la unión gastroesofágica: la perspectiva de un patólogo. Am J Gastroenterol. 2005;100:1853­1867.
ERGE, Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Intestino delgado
hasta la muscularis mucosae. La muscularis mucosae es una lámina lisa
El intestino delgado del adulto mide aproximadamente 6 m de longitud. y continua que sirve para anclar la configuración de las vellosidades y las
El colon (intestino grueso) mide aproximadamente 1,5 m de longitud. Los criptas por igual. La altura de las vellosidades es mayor en el duodeno
primeros 25 cm del intestino delgado, el duodeno, son retroperitoneales; (excepto en la primera porción) y en el yeyuno proximal. La Figura 1.13,
el yeyuno marca la entrada del intestino delgado a la cavidad peritoneal. C y D, representa una muestra de tejido obtenida mediante una técnica
El resto del intestino delgado es intraperitoneal hasta su entrada al colon de biopsia por succión con cápsula fluoroscópica. En individuos normales,
en la válvula ileocecal. La demarcación entre el yeyuno y el íleon no está la relación de altura de vellosidades a criptas está entre 4:1 y 5:1, pero
claramente definida; el yeyuno constituye arbitrariamente el tercio esto es variable. En el duodeno proximal, que está expuesto a los jugos
proximal de la porción intraperitoneal, y el íleon el resto. pépticos gástricos en mayor grado, la relación de altura de vellosidades
a criptas puede alcanzar solo 2:1 a 3:1. Dentro del duodeno hay
abundantes glándulas mucosas submucosas, llamadas glándulas de
La característica más distintiva del intestino delgado es su Brunner (véase la Fig. 1.13, E). Están presentes inmediatamente distales
revestimiento mucoso, diseñado para proporcionar la máxima superficie al canal pilórico y se extienden hacia la segunda porción del duodeno.
para la absorción de alimentos. El área luminal se ve reforzada por la Estas glándulas secretan iones de bicarbonato (que ayudan a neutralizar
presencia de plicas circulares de orientación circunferencial, que el jugo péptico al entrar en el intestino delgado), glucoproteínas y
protruyen hacia el interior del intestino para conferir una textura corrugada pepsinógeno II. Salvo por su ubicación submucosa, las glándulas de
a la superficie intestinal. Al realizar un corte longitudinal y examinarse Brunner son prácticamente indistinguibles de las glándulas mucosas del
histológicamente, se observa que las plicas circulares proporcionan un estómago distal.
sustrato ondulado para el revestimiento mucoso (Fig. 1.13, A). A media
magnificación, la mucosa consta de innumerables vellosidades que se
extienden hacia el interior del intestino como proyecciones digitiformes El epitelio superficial de las vellosidades del intestino delgado
cubiertas por células epiteliales de revestimiento (véase Fig. 1.13, B). El contiene tres tipos principales de células: células columnares absorbentes .
núcleo central de la lámina propia contiene vasos sanguíneos, vasos Se reconocen por la densa disposición de microvellosidades en su
linfáticos, una pequeña población de linfocitos, eosinófilos, mastocitos, superficie luminal (el “borde en cepillo”) y por una estera subyacente de
fibroblastos dispersos y células musculares lisas de orientación vertical. microfilamentos (la “red terminal”) (véase la Fig. 1.13).
Entre las bases de las vellosidades se encuentran las criptas de D) Entre las células absortivas se encuentran regularmente células
Lieberkühn, que contienen células madre que reponen y regeneran el caliciformes secretoras de mucina y algunas células endocrinas, que se
epitelio. Las criptas se extienden describen más adelante. Las células caliciformes del intestino delgado
contienen principalmente mucinas sialadas ácidas, identificables por el azul alcián.
Machine Translated by Google
CAPÍTULO 1 Técnicas endoscópicas y de procesamiento de tejidos e histología normal 23

A B

do

mi D

FIGURA 1.13 Histología normal del intestino delgado. A, Imagen de bajo aumento del yeyuno distal de una pieza quirúrgica (sección longitudinal). La mucosa
reposa sobre la plica circular; la capa muscular en la base de la imagen es la muscularis propia. B, Imagen de aumento medio muestra vellosidades mucosas y
criptas cortas. C, Imagen de bajo aumento de una biopsia fluoroscópica con cápsula de succión de la tercera porción del duodeno muestra vellosidades altas
y criptas cortas que reposa sobre la muscularis mucosa. La congestión vascular es un artefacto ocasional de la técnica de succión. D, Imagen de alto aumento
de una vellosidad muestra el tallo vascular y una capa epitelial que reposa sobre una membrana basal. Los enterocitos absorbentes presentan núcleos basales
y un borde en cepillo apical, y se observan células caliciformes intercaladas. Los linfocitos intraepiteliales son poco frecuentes.
E. La imagen de bajo aumento del duodeno muestra mucosa viliforme, una submucosa ocupada por glándulas de Brunner y una muscular propia subyacente.
Machine Translated by Google
24 PARTE 1 Tracto gastrointestinal

Tinción realizada a pH 2,5 (ácida). Dentro de las criptas residen células El sistema inmunitario debe equilibrar la tolerancia antigénica con la
madre, células caliciformes, células endocrinas más abundantes y defensa inmunitaria. La función del sistema inmunitario intestinal se
células de Paneth dispersas. Las células de Paneth contienen gránulos comprende mejor basándose en su anatomía, cuyas características
eosinófilos brillantes orientados apicalmente y ayudan a mantener la casi en su totalidad pueden identificarse mediante microscopía óptica
homeostasis intestinal a través de la secreción de factores de de rutina (Fig. 1.14; véase también el capítulo 31).
crecimiento y una variedad de proteínas antimicrobianas (p. ej., A lo largo del intestino delgado y el colon se encuentran nódulos de
defensinas) que desempeñan un papel en la inmunidad innata de la tejido linfoide, que se encuentran ya sea dentro de la mucosa o dentro
mucosa contra la infección bacteriana.114,115 Las células de Paneth de la mucosa y la submucosa. Los nódulos linfoides distorsionan el
se encuentran en todo el intestino delgado y en la porción proximal del epitelio superficial para producir cúpulas anchas en lugar de vellosidades;
colon, incluido el ciego, el colon ascendente y la porción proximal del dentro del íleon distal, las áreas confluentes de tejido linfoide denso se
colon transverso. Normalmente están ausentes del colon transverso hacen macroscópicamente visibles como placas de Peyer. El epitelio
distal, descendente y sigmoide, y del recto. superficial que recubre los nódulos linfoides contiene tanto células
columnares absortivas como células M (membranosas); estas últimas
Células endocrinas
se encuentran solo en los sitios linfoides del intestino delgado y grueso.
Una población diversa de células endocrinas se encuentra dispersa Estas células no se pueden identificar fácilmente mediante microscopía
entre las células epiteliales que recubren las vellosidades del intestino óptica. Las células M son capaces de transportar macromoléculas
delgado y las criptas del intestino delgado y grueso (véase también el antigénicas, intactas, desde el lumen hasta los linfocitos subyacentes,
Capítulo 29). Células comparables están presentes en el epitelio que sirviendo así como una importante rama aferente del sistema inmunitario
recubre el páncreas, las vías biliares, los pulmones, la tiroides y la intestinal.
uretra. Las células endocrinas intestinales exhiben rasgos morfológicos
característicos. En la mayoría de las células, el citoplasma contiene A lo largo del intestino, los linfocitos T se encuentran dispersos en
abundantes gránulos eosinófilos finos que albergan productos el epitelio superficial, generalmente en la base de la capa epitelial.
secretores. La porción principal de la célula se encuentra en la base Estas células T se denominan linfocitos intraepiteliales (LIE) y
del epitelio, y el núcleo reside en el lado luminal de los gránulos generalmente presentan el fenotipo citotóxico CD8+. Sin embargo,
citoplasmáticos. El número de células endocrinas en el intestino delgado existe una notable diversidad de subtipos de linfocitos T, algunos
es mayor que en el colon. La mayor diversidad de tipos de células exclusivos del intestino.¹¹⁷ En las vellosidades normales
endocrinas está en el duodeno y el yeyuno, y se vuelven menos del intestino delgado, la cantidad de LIE suele disminuir desde la base
diversas distalmente.116 Las células endocrinas que contienen 5­ hacia la punta. La inmunohistoquímica de CD3 puede ayudar en la
hidroxitriptamina están presentes en todas las regiones del intestino detección de IEL, en particular porque algunos linfocitos tienen bordes
delgado y grueso y comprenden la población de células endocrinas nucleares irregulares, lo que dificulta su identificación en la tinción
más grande. Una pequeña proporción de estas células contienen H&E.118 En individuos sanos, el duodeno suele contener menos de 26
sustancia P. La segunda población celular más grande es la de células a 29 IEL por cada 100 núcleos de células epiteliales (media, 11 por 100
de glicenestaño, que son más numerosas en el íleon y el colon. en secciones teñidas con H&E, 13 por 100 en secciones teñidas con
Las células de somatostatina se encuentran en todo el tracto digestivo. CD3).119 El rango de recuentos de IEL entre individuos sanos puede
Las células que almacenan colecistoquinina, motilina, secretina o variar ampliamente, de 1,8 a 26 por cada 100 núcleos epiteliales, y no
polipéptido inhibidor gástrico son más numerosas en el duodeno y el hay correlación entre los recuentos de IEL y las proporciones de altura
yeyuno que en el íleon. Las células de gastrina son escasas y se de vellosidades a criptas.120 La media del número de IEL disminuye
encuentran exclusivamente en el duodeno proximal. Muchos otros progresivamente en el intestino delgado distal y el colon.121,122 Los
péptidos y compuestos bioactivos son liberados por las células recuentos normales de IEL de vellosidades en el íleon terminal están
endocrinas del intestino delgado y el colon, incluyendo la β­endorfina, en el rango de 2 IEL por cada 100 núcleos epiteliales. núcleos.123 Un
la hormona pro­γ­estimulante de los melanocitos (pro­ recuento normal de IEL en el íleon no excluye una anormalidad en el
γ­MSH), β­lipotropina, neurotensina, glicentina, glucagón y polipéptido duodeno.124 Una elevación modesta en los recuentos de IEL
pancreático (consulte el Capítulo 29 para obtener más detalles). acompaña a muchos tipos de afecciones inflamatorias del colon.125
La distinción histológica entre células endocrinas y células de
Paneth se basa en el tamaño y el color de los gránulos citoplasmáticos
eosinófilos. Aunque ambos tipos celulares presentan forma piramidal, La lámina propia contiene células T cooperadoras (CD4+), células
con bases anchas que se estrechan hacia la luz de la cripta, las células B educadas y células plasmáticas. Las células plasmáticas de la lámina
endocrinas son pequeñas (aproximadamente 8 µm de altura), no se propia secretan inmunoglobulina A (IgA) dimérica, IgG e IgM, que
extienden hasta la superficie de la capa epitelial y contienen abundantes entran en la circulación esplácnica. La IgA se transcita directamente a
gránulos pequeños, profundamente eosinófilos. través de los enterocitos o de los hepatocitos para su secreción en la
Estos gránulos pueden tener una orientación basal, con el núcleo bilis; ambos son mecanismos para la entrega de IgA a la luz intestinal.
desplazado apicalmente. Las células de Paneth son más grandes Finalmente, otras células presentadoras de antígenos ubicadas en la
(aproximadamente 20 µm de altura vertical), con una membrana lámina propia incluyen macrófagos y células dendríticas. Los nódulos
plasmática apical luminal, y contienen una población de gránulos más linfoides intestinales y los linfocitos mucosos, junto con los folículos
grandes, gruesos y brillantemente eosinófilos. Los gránulos de las linfoides aislados en el apéndice y los ganglios linfáticos mesentéricos,
células de Paneth siempre son apicales con respecto al núcleo celular basal. constituyen el tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT). Aunque
el MALT es más prominente en el intestino delgado, el concepto tiene
El sistema inmunitario de la mucosa intestinal relevancia tanto para el estómago (como un compartimento anatómico
Los seres humanos están expuestos a una enorme carga de antígenos adquirido) como para el colon (en el que también está presente
ambientales a través del tracto gastrointestinal, y la superficie normalmente; véase el Capítulo 31 para más detalles).
ultraestructural del tracto gastrointestinal expuesta a antígenos
ambientales excede con creces la de la piel y el tracto pulmonar.
Machine Translated by Google
CAPÍTULO 1 Técnicas endoscópicas y de procesamiento de tejidos e histología normal 25

A B

do D

FIGURA 1.14 Tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) intestinal

normal. Los cortes histológicos del yeyuno muestran que el MALT puede
estar confinado a la mucosa (A), reposar a horcajadas sobre la interfaz
mucosa­submucosa (B) o residir predominantemente en la submucosa
superficial (C). Las placas de Peyer en el íleon son acumulaciones
mi organizadas de MALT (D). También se muestra un foco de MALT en el
colon (E).

Colon
En las superficies, la cara dorsal tanto del ciego como del
El colon se subdivide en el ciego y el colon ascendente, colon ascendente se adhiere directamente a la pared
transverso y descendente. A diferencia del yeyuno y el abdominal posterior. (El apéndice, que se inserta en el
íleon, cuya ubicación anatómica y fijación mecánica al ciego justo debajo de la inserción del íleon en el ciego, es
abdomen posterior están completamente determinadas una víscera intraabdominal, completamente cubierta por
por el mesenterio, la ubicación anatómica de los segmentos peritoneo). El colon transverso comienza en la flexura
colónicos se establece por otros medios. El ciego bulboso hepática y se extiende por la cara más ventral de la
y el colon ascendente constituyen la porción completa del cavidad abdominal hasta llegar a la flexura esplénica. El
colon en el lado derecho del abdomen y tienen una colon transverso está suspendido por el epiplón menor,
ubicación fija. Aunque la membrana peritoneal cubre su porciónque
ventral...
se refleja en la curvatura mayor del estómago. A su vez, el epiplón
Machine Translated by Google
26 PARTE 1 Tracto gastrointestinal

El epiplón cuelga del colon transverso. El colon descendente está adherido Segmentos, cada uno de aproximadamente 2 a 4 cm de longitud. Desde
a la pared abdominal posterior izquierda, de forma similar a su homólogo el punto de vista luminal, las constricciones se denominan pliegues
(el colon ascendente) en el lado derecho de la cavidad peritoneal. El colon haustrales y son características anatómicas prominentes que se aprecian
sigmoide comienza en el borde pélvico y se extiende ventralmente hacia durante la endoscopia.
la cavidad peritoneal. El colon sigmoide es la única porción del colon que El íleon se inserta en el ciego en la válvula ileocecal.
está completamente suspendida por el mesenterio. Por lo tanto, está Este es un labio circunferencial prominente de mucosa y submucosa
sujeto a redundancia que, en raras ocasiones, puede provocar vólvulo. grasa que se extiende aproximadamente de 0,5 a 1 cm en el lumen cecal.
La abertura luminal puede tener forma de hendidura u ovalada. El grosor
Distalmente, el colon se adhiere a la pared posterior de la pelvis del "labio" es de aproximadamente 0,3 cm, pero puede ser más grueso
comenzando en el recto, aproximadamente a la altura de la tercera en algunos individuos. La cara proximal de la válvula ileocecal contiene
vértebra sacra. A la mitad de sus 15 cm de longitud, el recto pasa entre mucosa del intestino delgado y la cara distal tiene mucosa colónica. La
los pilares de los músculos peroneos para salir a la cavidad abdominal. transición mucosa ocurre a nivel de la convexidad luminal abrupta de la
válvula. Esta estructura representa el mecanismo que minimiza el reflujo
En adultos normales, la longitud del colon es bastante variable, pero del contenido cecal al íleon. Nunca se ha establecido si la "válvula"
suele medir entre 0,8 y 1,1 m. Desde la perspectiva del endoscopista, el restringe el flujo del contenido ileal al ciego; no constituye un esfínter
conducto rectal mide aproximadamente 15 cm de longitud, comenzando muscular real.
en el margen anal. La longitud variable del colon sigmoide dificulta la
identificación de otros puntos de referencia, pero la flexura esplénica se
encuentra aproximadamente a 0,4 m proximal al margen anal, y la flexura La función del colon es recuperar el agua luminal y los electrolitos. A
hepática a aproximadamente 0,7 m proximal. diferencia de la mucosa del intestino delgado, la mucosa colónica carece
de vellosidades y es plana. La mucosa está salpicada de numerosas
La anatomía de la pared del colon es única, ya que la capa externa de criptas tubulares rectas, no ramificadas, que se extienden hacia abajo y
la muscularis propia es discontinua. En cambio, tres franjas longitudinales tocan la muscularis mucosae (Fig.
de músculo liso se encuentran sobre la capa interna continua y 1.15, A). El epitelio superficial está compuesto por células absortivas
circunferencial de músculo liso de la muscularis propia. Estas franjas columnares, que tienen microvellosidades más cortas y menos abundantes
longitudinales se denominan tiña del colon. Una franja se encuentra en la que las del intestino delgado, y células caliciformes.
unión del mesenterio con el colon. La segunda y la tercera franjas se Las criptas contienen abundantes células caliciformes, células endocrinas
ubican equidistantes aproximadamente a 120 y 240 grados de la (véase la discusión anterior sobre el intestino delgado) y células criptarias
circunferencia del colon. indiferenciadas. Las células de Paneth se encuentran ocasionalmente en
la base de las criptas del ciego y del colon transverso ascendente y
Cada franja tiene aproximadamente 0,5 cm de ancho y se vuelven más proximal. Las células epiteliales indiferenciadas (LEI) están presentes en
prominentes distalmente. La tiña coli comienza en el ciego, de modo que todo el epitelio mucoso del colon. El recuento normal es inferior a 5 LEI
el extremo bulboso del ciego se pliega por las dos tiñas coli externas a por cada 100 núcleos epiteliales.¹²²
medida que se arquean hacia sus respectivas ubicaciones en lados La variación normal en la microanatomía de la mucosa colónica genera
opuestos de la pared cecal. Cabe destacar que, a lo largo de todo el dos posibles fuentes de error diagnóstico. En primer lugar, en ocasiones,
colon, las arterias y venas penetran a través de la capa muscular interna la mucosa colónica presenta ondulación superficial como variante
continua en los bordes de la tiña coli. Estos vasos sanguíneos constituyen anatómica normal (véase la Fig. 1.15, B a D).
las ramificaciones circunferenciales de la vasculatura mesentérica. Por lo Una característica particular de esta variante es que las criptas que se
tanto, hay tres pistas dobles de agujeros en la capa muscular interna, localizan en la base de las ondulaciones parecen ramificarse en el tercio
debido a los orificios creados por la vasculatura penetrante. Es a través superior de la mucosa (ver Fig. 1.15, E), similar a la ramificación de criptas
de estos agujeros que los divertículos generalmente sobresalen (véase tipo II evidente en la microscopía electrónica de barrido.125 Surge
el Capítulo 7). Pequeñas extensiones de tejido adiposo, los apéndices confusión cuando estas criptas normales se interpretan como evidencia
epiploicos, también están adheridas al colon, en los bordes de la tiña coli de distorsión arquitectónica característica de la colitis crónica. La
no mesentérica a 120 y 240 grados alrededor de la circunferencia del ramificación de las criptas se considera anormal solo cuando ocurre en
colon. De esta manera, se crean dos vías dobles de apéndices epiploicos los dos tercios inferiores de la capa mucosa. Segundo, en la vecindad
intermitentes a lo largo de todo el colon. Los divertículos protuberantes inmediata de un nódulo linfoide mucoso, las criptas típicamente están
pueden ser difíciles de identificar, ya que se encuentran en la misma distorsionadas.126 Aunque esto puede ser obvio si la sección de tejido
ubicación circunferencial que los apéndices epiploicos y, de hecho, pueden transecta un nódulo linfoide, una sección de tejido que pasa cerca pero no
protruir hacia ellos. a través de un nódulo linfoide revelará solo criptas desorganizadas. El
escaneo de múltiples secciones seriadas ayuda a identificar el nódulo
linfoide.
El ciego tiene el mayor diámetro del colon, así como la mayor tensión
mural. Sin embargo, el grosor mural del ciego normal es de tan solo unos
0,2 cm.
El grosor mural aumenta gradualmente a lo largo del colon y alcanza
Apéndice
aproximadamente 0,4 cm en el colon sigmoide, lo que corresponde a la El apéndice vermiforme es una estructura estrecha, con forma de gusano,
naturaleza cada vez más sólida del contenido luminal. La ausencia de una que sobresale de la cara posteromedial del ciego, 2 cm (o menos) por
capa muscular longitudinal externa continua en la muscular propia implica debajo de la inserción del íleon en el ciego. El apéndice se encuentra en
que la capa circunferencial interna de músculo liso determina el diámetro la raíz proximal de la tiña del colon externa del ciego. Dado que la tiña del
real del colon. El diámetro varía irregularmente desde constricciones colon anterior del ciego suele ser prominente, sirve como guía para
ligeramente pinzadas hasta dilataciones intermedias. localizar el apéndice. La longitud del...
Machine Translated by Google
CAPÍTULO 1 Técnicas endoscópicas y de procesamiento de tejidos e histología normal 27

A B

do D

FIGURA 1.15 Histología normal del colon. A, La imagen de alta resolución

muestra las criptas verticales características que descansan sobre la
muscularis mucosae. La delicada lámina propia normalmente contiene
una población modesta de células mononucleares, predominantemente
linfocitos. BD, Las imágenes de media resolución de la mucosa colónica
normal, obtenidas de diferentes porciones de la misma pieza de resección
quirúrgica, muestran variabilidad en el contorno de la superficie mucosa.
mi E, La mucosa colónica normal puede presentar un aspecto ramificado
cuando se localiza en el tercio superior de la capa mucosa.

El apéndice normal es bastante variable, con una longitud de Capa muscular longitudinal externa circunferencial del músculo
entre 2 y 20 cm. Su diámetro es constante y uniforme a lo largo propio. La mucosa del apéndice es de tipo colónico. Sin embargo,
de toda su longitud, aproximadamente entre 0,3 y 0,5 cm. la característica más prominente es la abundancia de tejido
Presenta un mesenterio rudimentario solo en una parte de su linfoide que se encuentra tanto en la lámina propia como en la
longitud. La ubicación intraperitoneal del apéndice también es submucosa (Fig. 1.16). El tejido linfoide es particularmente
variable. El apéndice puede encontrarse detrás del ciego, prominente en individuos jóvenes y se disipa gradualmente a lo
sobresalir del borde de la pelvis o estar delante o detrás del íleon. largo de la vida. La idea de que el apéndice experimenta una
Sin embargo, en cada individuo, su ubicación es relativamente fija. "obliteración fibrosa" normal en etapas tardías de la vida se ha
El apéndice está completamente revestido por peritoneo y postulado desde hace tiempo. Una propuesta alternativa es que
tiene una capa circunferencial interna y una capa completamente la luz obliterada fibróticamente en la resección...
Machine Translated by Google
28 PARTE 1 Tracto gastrointestinal

FIGURA 1.16 Histología normal del apéndice. En esta vista a bajo aumento, se FIGURA 1.17 Histología normal del recto, que muestra las glándulas más
observa tejido linfoide asociado a la mucosa en la mucosa y la submucosa. rudimentarias, falta de extensión hasta la muscularis mucosae y leve distorsión de las
criptas.

Los apéndices son resultado de la proliferación del estroma en Musculatura (el esfínter anal externo). El esfínter anal externo es una
respuesta a neuromas axiales o mucosos clínicamente asintomáticos disposición compleja de fibras musculares perineales, la más proximal
causados por repetidos ataques subclínicos de inflamación.127 de las cuales es el músculo puborrectal (cabestrillo). El músculo
puborrectal se extiende desde el pubis alrededor de la porción superior
Recto y ano del canal anal y regresa al pubis, lo que le confiere un ángulo mucoso
agudo a la cara posterior de la bóveda rectal. A medida que el recto
El recto comienza en la cavidad abdominal y se estrecha rápidamente ingresa al canal anal, terminan los pliegues transversales de la mucosa
hacia la base de la pelvis. Las tiñas coli discontinuas convergen y se colorrectal, y esta se alinea a lo largo del eje longitudinal en 6 a 10
unen, constituyendo de nuevo una capa muscular lisa longitudinal columnas anales verticales. Las columnas anales terminan
externa completa de la muscular propia. aproximadamente a la mitad del canal anal, con válvulas anales
Cuando el recto sale de la cavidad peritoneal para entrar en el canal semicirculares interconectadas que delimitan recesos mucosos
anal, está completamente revestido por las capas musculares lisas discretos denominados senos anales. Las glándulas anales productoras
interna y externa de la muscularis propia y adquiere una adventicia en de mucina drenan en los senos anales. Estas válvulas y senos anales
lugar de una cubierta serosal. son particularmente prominentes en niños, pero se vuelven menos
Existen diferencias sutiles en la histología normal de la mucosa pronunciados con la edad. Las columnas anales pueden incluso
rectal distal.128 En comparación con la mucosa colónica no rectal, la protruir hacia la luz, lo que les da el nombre de papilas anales. El
mucosa rectal distal exhibe criptas que no están tan espaciadas y son anillo circunferencial de las válvulas y senos anales se denomina
ligeramente más cortas (Fig. 1.17). línea dentada. Inmediatamente debajo de la línea dentada se
A diferencia de las criptas del resto del colon, las del recto no se encuentra una zona de mucosa lisa que se ensancha en el borde anal
extienden directamente hasta la muscularis mucosae. Las criptas para convertirse en piel anal, visible en el examen externo. La
pueden estar ligeramente dilatadas o tortuosas y son algo menos distancia total del canal anal, in vivo, es de un promedio de 4,2 cm
numerosas. El epitelio superficial puede ser ligeramente cúbico en en adultos normales.
lugar de columnar alto. La lámina propia intermedia contiene una
cantidad moderada de linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y, La mucosa del canal anal se divide en tres zonas según el tipo de
ocasionalmente, neutrófilos. revestimiento epitelial. El tercio superior, por encima de las columnas
Los mucífagos dispersos son comunes en la lámina propia del recto, anales, corresponde a la mucosa columnar rectal. A continuación se
especialmente en adultos mayores. Presumiblemente, representan encuentra la zona de transición anal, que abarca la distancia de las
vestigios de una lesión mucosa previa. Es importante reconocer la columnas anales hasta la línea dentada, aproximadamente 1 cm.
arquitectura mucosa simplificada y algo distorsionada de la mucosa Distal a la línea dentada hay una mucosa escamosa estratificada no
columnar rectal distal como normal y no como indicador de una queratinizada; en el borde anal, ésta se convierte en piel queratinizada
verdadera distorsión arquitectónica característica de la enfermedad y contiene estructuras anexiales típicas de la piel perineal.
inflamatoria intestinal crónica.
La mucosa de la zona de transición anal es la más variable (Fig.
El canal anal es una estructura anatómica compleja que muestra 1.19). En algunos casos, la mucosa escamosa anal no queratinizante
una considerable variación individual en la histología de la mucosa128 se extiende por las columnas anales y se integra directamente con la
( véase el capítulo 32). En primer lugar, es fundamental comprender mucosa rectal columnar en su punto más proximal. Sin embargo, en
la anatomía macroscópica del canal anal (fig. 1.18). La bóveda rectal muchos individuos, existe una mucosa de transición compuesta por
desciende hacia el canal anal muscular, que está compuesto por la cuatro a nueve capas celulares que no son escamosas ni columnares,
muscularis propia del canal anal (el esfínter anal interno) y el esqueleto sino cuboidales o poligonales estratificadas, y que recubren una capa
anorrectal. de células basales.
Machine Translated by Google
CAPÍTULO 1 Técnicas endoscópicas y de procesamiento de tejidos e histología normal 29

Anillo anorrectal

Columnas anales

válvulas anales y senos paranasales

Quirúrgico
canal anal

LÍNEA DENTADA
Anatómico
canal anal
Surco interesfintérico

Borde anal, “ano”

FIGURA 1.18 Anatomía macroscópica del canal anal.

A B

do D

FIGURA 1.19 Histología normal del canal anal. A: Transición escamocolumnar mucosa en la parte superior de una columna anal. B: Transición mucosa de la mucosa transicional
(izquierda) a la mucosa escamocolumnar anal (derecha) en el labio de un seno anal. C: Mucosa transicional anal. D: Borde anal, con epidermis que recubre las glándulas sebáceas
dérmicas.
Machine Translated by Google
30 PARTE 1 Tracto gastrointestinal

También puede haber ocasionalmente células caliciformes Las gotitas del epitelio absorbente al espacio linfático se acumulan
mucinosas. Puede haber mucosa de transición, especialmente en los en el revestimiento endotelial, que suele contener numerosas lagunas.
senos anales, que se extiende proximalmente desde la mucosa Estos canales linfáticos se acumulan en los quilíferos centrales,
escamosa no queratinizante del canal anal inferior y se transforma ubicados en la parte más profunda de las vellosidades, que presentan
proximalmente en mucosa columnar rectal. Independientemente de un revestimiento endotelial continuo y una vaina de fibras de reticulina
si la mucosa del canal anal es columnar, transicional o escamosa no a la que se unen las fibras musculares lisas. Estas fibras musculares
queratinizante, esta región conserva la denominación de zona de lisas también se orientan longitudinalmente en las vellosidades y se
transición anal. contraen intermitentemente para impulsar la linfa a través de los canales.
Los vasos quilíferos se anastomosan entre sí en la base de cada
Drenaje de los ganglios linfáticos vellosidad y forman una red sinusal expandida: el seno linfático
intravelloso. Los canales linfáticos penetrantes atraviesan la
y vasos linfáticos del intestino tubárico muscularis mucosae para ingresar a un extenso plexo linfático
Los principios generales del drenaje linfático son sencillos.<sup>129</ submucoso. Este último plexo drena, a través de vasos linfáticos en
sup> Los vasos linfáticos de la mucosa o submucosa drenan a través la muscularis propia, hacia grandes vasos linfáticos conductores en
de la muscularis propia y luego ingresan en canales linfáticos más el mesenterio y, de allí, a los conductos linfáticos principales, ubicados
grandes ubicados en la adventicia perivisceral o en un pedículo o principalmente paralelos a las estructuras vasculares mayores y en
mesenterio. Sin embargo, existen características anatómicas clave la raíz mesentérica.
en cada segmento del intestino tubárico, cuya comprensión ha
cobrado cada vez mayor importancia debido al uso intraoperatorio de Colon
la biopsia del ganglio linfático centinela para identificar los ganglios
linfáticos que drenan carcinomas invasivos del intestino y que En el colon, un plexo linfático se encuentra justo debajo de la
potencialmente albergan cáncer metastásico.^130­132 muscularis mucosae. Este plexo envía pequeñas ramas hacia la
mucosa profunda a la altura de las bases de las criptas colónicas,
para formar una estrecha zona linfática ubicada inmediatamente por
Esófago
encima de la muscularis mucosae.¹³⁶ El plexo
La anatomía mucosa del esófago presenta una diferencia clave con submucoso drena a un plexo linfático intramural ubicado entre las
respecto al resto del intestino tubárico: la mucosa escamosa recubre capas longitudinales discontinuas interna y externa de la muscularis
una capa definitiva de lámina propia, que está sostenida por la propia (Fig. 1.20). Al igual que en el intestino delgado, los canales
muscularis mucosae y la submucosa. En el estómago, el intestino linfáticos que salen de la pared colónica ingresan al mesocolon con
delgado y el colon, la lámina propia está íntimamente interdigitada un patrón de drenaje radial.
con el epitelio, de modo que las bases de las glándulas epiteliales o Los canales linfáticos intramucosos, submucosos y murales pueden
criptas se encuentran directamente sobre la muscularis mucosae. ser sitios de metástasis microscópica. Sin embargo, a diferencia del
Por lo tanto, a diferencia de otras partes, en el esófago hay un rico esófago, aunque puede haber propagación lateral intramural del
plexo mucoso de linfáticos en la lámina propia orientado tumor invasivo hasta 2 cm desde el foco tumoral primario,137
predominantemente en dirección longitudinal.133 Este plexo se evidencia microscópica de colon.
conecta con plexos menos extensos en la submucosa y la muscularis
propia y finalmente drena a los ganglios linfáticos regionales. Debido
a esta disposición, los cánceres de esófago pueden mostrar una
propagación intramucosa, submucosa y mural temprana y extensa
a lo largo del eje del esófago, mucho más allá de los márgenes del
Mucosa
tumor macroscópicamente visible.

Muscularis mucosa
Estómago Submucosa

En el estómago, los canales linfáticos están ausentes en la lámina

propia superficial, pero están presentes en la región interglandular Músculo propio
de las porciones más profundas de la mucosa.134
Convergen en canales más gruesos que perforan la muscularis
mucosae y entran en un plexo submucoso. Desde allí, drenan hacia
el plexo linfático entre las capas circular y longitudinal de la muscularis
propia, que recorre las fibras musculares formando una red poligonal.
FIGURA 1.20 Diagrama esquemático del sistema linfático que drena la pared del
Esta red intramural cuenta con válvulas. Desde allí, canales linfáticos colon. Las ramas terminales de los vasos linfáticos se encuentran justo por encima
más grandes recorren las arterias y venas principales hasta los de la muscularis mucosae, en la base de la lámina propia. Existen espacios linfáticos

mesenterios gástrico y colónico. dilatados ocasionales que abarcan la muscularis mucosae. Existe un plexo linfático
submucoso limitado, y existen plexos dentro de la muscularis propia. Inmediatamente
adyacentes a la muscularis propia se encuentran los ganglios linfáticos epicólicos,
Intestino delgado que drenan hacia la raíz mesentérica a través de los ganglios linfáticos paracólicos,
intermedios y principales (no se muestran). (Reproducido con autorización de
El drenaje linfático del intestino delgado es distinto.135 Crawford JM. Principios de anatomía. En: Rustgi AK, Crawford JM, eds. Cánceres
En la lámina propia de cada vellosidad hay tres o más canales gastrointestinales: Biología y gestión clínica. Filadelfia: Saunders; 2003:121­131).
linfáticos que discurren paralelos a lo largo del eje longitudinal. Dado
el intenso flujo de quilomicrones y tejido adiposo,
Machine Translated by Google
CAPÍTULO 1 Técnicas endoscópicas y de procesamiento de tejidos e histología normal 31

El cáncer a más de 2 cm proximal o distal a la masa tumoral Cercanía de la masa tumoral primaria. Queda por determinar si los
macroscópica es una ocurrencia extremadamente rara.138 vasos linfáticos intramucosos participan en la metástasis tumoral
Los patólogos a menudo pasan por alto la existencia de canales colorrectal clínicamente significativa. Numerosos datos sugieren que
linfáticos en la mucosa colorrectal ubicada inmediatamente por los carcinomas confinados a la mucosa (intramucosos) no presentan
encima de la muscularis mucosae, en particular a la luz del hecho un riesgo significativo de metástasis ganglionar.¹⁴⁰ La
de que los canales linfáticos son muy difíciles de identificar en invasión del carcinoma a la submucosa sigue siendo un requisito
cortes de tejido teñidos con H&E de rutina (Fig. 1.21). biológico para la metástasis tumoral regional o a distancia.
La cantidad de vasos linfáticos intramucosos no aumenta en ¹⁴¹
condiciones inflamatorias (p. ej., colitis ulcerosa) pero sí aumenta
en asociación con algunos cambios patológicos como ensanchamiento
Ganglios linfáticos
de la muscularis mucosae, hiperplasia de las fibras musculares,
cambios filiformes en la mucosa e hiperplasia del MALT.139 En El esófago drena en numerosos grupos de ganglios linfáticos,
muestras de colon con displasia epitelial (cambio adenomatoso), incluidos cinco directamente adyacentes al esófago: paratraqueal,
puede estar presente una asociación entre epitelio displásico y parabronquial, paraesofágico, carinal y posterior.
vasos linfáticos ectásicos y cuantitativamente aumentados. Localizaciones mediastínicas; los ganglios linfáticos supraclaviculares
también pueden drenar desde la región esofágica (Fig. 1.22). El
Sin embargo, en casos de carcinoma, no se ha identificado ninguna esófago cervical también drena hacia los ganglios linfáticos yugulares
relación entre el tumor maligno y la cantidad de vasos linfáticos internos y cervicales, los ganglios linfáticos traqueales superiores y,
intramucosos. Los depósitos de carcinoma en los vasos linfáticos potencialmente, los ganglios linfáticos supraclaviculares. La porción
intramucosos suelen ocurrir solo en el área inmediata. infradiafragmática del esófago drena hacia el lado izquierdo.

A B

do D

FIGURA 1.21 Linfáticos en la mucosa colónica de un paciente con angiodisplasia y hemorragia en la base de la mucosa. A, Imagen de espesor completo del
colon a bajo aumento que muestra un hematoma intramucoso. Se observan canales linfáticos con tinción eosinofílica leve inmediatamente por encima de la
muscularis mucosae (tinción con hematoxilina y eosina). B, Imagen de aumento medio del borde del hematoma que muestra que la muscularis mucosae
subyace tanto al hematoma como a los canales linfáticos (tinción tricrómica). C, Imagen de mayor aumento muestra dos canales linfáticos que contienen
linfocitos raros y tejido linfoide asociado a la mucosa suprayacente (tinción tricrómica). D, La inmunotinción con factor VIII confirma el origen vascular de estos
canales. Se observan algunos núcleos de linfocitos dentro del espacio linfático (tinción de contraste con hematoxilina).
Machine Translated by Google
32 PARTE 1 Tracto gastrointestinal

• Curvatura menor y esófago inferior: ganglios linfáticos gástricos izquierdos

Supraclavicular
nodos
• Píloro: ganglios linfáticos gástricos y hepáticos derechos a lo largo
Posterior el recorrido de la arteria hepática
ganglios mediastínicos • Cardias: ganglios linfáticos pericárdicos que rodean la unión gastroesofágica
y ganglios linfáticos gástricos izquierdos
Paratraqueal • Porción proximal de la curvatura mayor: ganglios linfáticos pancreatoesplénicos
Parabronquial nodos
en el hilio del bazo
nodos
• Parte distal de la curvatura mayor: ganglios linfáticos gastroepiploicos
derechos en el epiplón mayor y ganglios linfáticos pilóricos en la cabeza
del páncreas.
Los efluentes de todos los grupos de ganglios linfáticos finalmente pasan a
Carinal
nodos los nódulos celíacos que rodean el eje celíaco principal.
Existen aproximadamente 200 ganglios linfáticos mesentéricos en el mesenterio
Paraesofágico
nodos del intestino delgado y grueso. Los ganglios linfáticos mesentéricos pequeños se
ubican a lo largo de las ramificaciones radial y arqueada de la vasculatura
mesentérica distal, subyacente a la pared intestinal (Fig. 1.24). Los más grandes
se ubican a lo largo de las arcadas principales y las arterias intestinales mayores,
especialmente cerca de la bifurcación de los vasos principales. Los grupos de
Gástrico izquierdo
nodos ganglios linfáticos mayores se ubican en la raíz de las arterias mesentéricas
superior e inferior.
FIGURA 1.22 Los ganglios linfáticos del esófago se dividen en seis sistemas Estos vasos linfáticos convergen en los ganglios linfáticos ubicados en la raíz
ganglionares regionales. (Reproducido con autorización de Crawford JM. Principios de mesentérica. Desde allí, el líquido linfático pasa a la cisterna del quilo, un saco
anatomía. En: Rustgi AK, Crawford JM, eds. Cánceres gastrointestinales: Biología y linfático ubicado en el retroperitoneo, detrás de la aorta e inmediatamente debajo
manejo clínico. Filadelfia: Saunders; 2003:121­131).
del diafragma (Fig. 1.25). La cisterna del quilo da origen al conducto torácico, que
discurre junto a la aorta hacia el tórax. Desde allí, discurre entre la aorta y la vena
ácigos y recibe ramas linfáticas de las estructuras mediastínicas posteriores, los
ganglios gástricos a lo largo de la curvatura menor y dentro del anillo de ganglios conductos intercostales y los conductos yugular, subclavio y broncomediastínico,
linfáticos que rodea el cardias. antes de desembocar en el ángulo formado por las venas yugular interna izquierda
Los vasos linfáticos de la pared gástrica drenan en numerosos ganglios y subclavia izquierda.
linfáticos distribuidos en cadenas a lo largo de las curvaturas mayor y menor, en la
región del cardias y en el hilio esplénico (Fig. 1.23). Como detallan Fenoglio­Preiser
y cols.,133 los patrones de drenaje son los siguientes: Los linfáticos rectales distales drenan lateralmente a lo largo del curso de los
vasos hemorroidales inferiores y desde allí hacia

5 4

1
11

1
10
2 7

6
9

FIGURA 1.23 Los ganglios linfáticos que drenan el estómago y el páncreas se dividen en (1) ganglios linfáticos de curvatura menor y gástricos izquierdos; (2) ganglios linfáticos
gástricos derechos; (3) ganglios linfáticos hiliares hepáticos; (4) ganglios linfáticos pericárdicos y (5) paraesofágicos; (6 y 7) ganglios linfáticos pancreatoesplénicos; (8) ganglios
linfáticos gastroepiploicos en el epiplón mayor; (9) ganglios linfáticos pancreatoduodenales; (10) ganglios linfáticos paraaórticos; y (11) ganglios linfáticos celíacos. Los ganglios
linfáticos celíacos drenan en la cisterna del quilo (no se muestra) y, desde allí, en el conducto torácico.
(Reproducido con autorización de Crawford JM. Principios de anatomía. En: Rustgi AK, Crawford JM, eds. Cánceres gastrointestinales: biología y gestión clínica. Filadelfia: Saunders;
2003:121­131.)
Machine Translated by Google
CAPÍTULO 1 Técnicas endoscópicas y de procesamiento de tejidos e histología normal 33

Mucosa

Submucosa

Músculo propio

Arqueado
'Ventanas'
Vasos rectos arterias

Mesenterio

Mesentérico
arterias
venas mesentéricas

FIGURA 1.24 Representación esquemática del suministro vascular del intestino delgado y el colon. Las arterias mesentéricas de orientación radial están interconectadas
por arterias arqueadas, lo que proporciona anastomosis extensas entre las regiones de la circulación arterial. Las arterias terminales penetran en la muscularis propia y se
ramifican en una extensa red arteriolar en la submucosa. Las arteriolas terminales entran en la mucosa para irrigar las arcadas capilares intramucosas. La sangre de la
mucosa sale a través de vénulas de regreso a la submucosa y luego por venas a través de la muscularis propia hacia el sistema venoso mesentérico. A diferencia del
sistema arterial mesentérico, solo existen conexiones anastomóticas limitadas entre las venas mesentéricas, y el drenaje es esencialmente lineal hacia el sistema venoso
portal. No se muestran los canales linfáticos que acompañan a los principales vasos sanguíneos del mesenterio; la arquitectura vascular proporciona orientación para la
ubicación de los pequeños ganglios linfáticos mesentéricos que se encuentran a lo largo de las arterias radiales y arqueadas, especialmente en las bifurcaciones de las
arterias. (Reproducido con autorización de Crawford JM. Principios de anatomía. En: Rustgi AK, Crawford JM, eds. Cánceres gastrointestinales: biología y gestión clínica.
Filadelfia: Saunders; 2003:121­131.)

Conducto torácico Nódulos precardíacos Los ganglios linfáticos paraaórticos terminan en los ganglios
Nódulos frénicos superiores hipogástricos, obturadores e ilíacos internos. Alternativamente, siguen
Inferior Mediastínico Ganglios paraesofágicos
la arteria rectal superior para drenar en los ganglios linfáticos del
vena cava nodos
mesocolon sigmoideo, cerca del origen de la arteria mesentérica inferior.
El líquido linfático drena desde el ano hacia la fascia endopélvica a lo
largo del aspecto lateral del espacio isquiorrectal, hacia el surco femoral
genital a cada lado y, finalmente, hacia el grupo inferomedial de ganglios
linfáticos inguinales superficiales.
Algunos vasos linfáticos del canal anal se conectan con los vasos
linfáticos rectales, mientras que otros pueden drenar hacia los ganglios
linfáticos ilíacos comunes, sacros medios y laterales, glúteos inferiores,
ilíacos externos o inguinales profundos.
Cisterna chyli
Las referencias, con acceso a PubMed, están disponibles en la edición
Aorta
en línea a través de Expert Consult.
Arteria hepática
Portal
vena

FIGURA 1.25 Drenaje linfático de la raíz esplácnica y del hígado.

La linfa intestinal se acumula en las raíces mesentéricas (no se muestra) y se dirige
inmediatamente en dirección cefálica a la cisterna del quilo, en la raíz celíaca, en
la cara ventral de la aorta, y luego al conducto torácico. El cuerpo hepático drena
principalmente a través de los vasos linfáticos del árbol porta (no se muestra) y
luego sale por el hilio hepático hacia los ganglios linfáticos adyacentes a la arteria
hepática. Estos drenan hacia la raíz celíaca y la cisterna del quilo. El drenaje
linfático del cuerpo es limitado hacia los vasos linfáticos situados a lo largo de las
venas hepáticas y se acumulan en los ganglios linfáticos junto a la vena cava
inferior. La cápsula hepática recoge la linfa de las porciones superficiales del
cuerpo hepático, drenando anteroinferiormente hacia el hilio y los ganglios linfáticos
de la arteria hepática, y posterosuperiormente hacia los ganglios linfáticos de la
vena cava inferior, el mediastino y la región paraesofágica/diafragmática.
(Reproducido con permiso de Crawford JM. Principios de anatomía. En: Rustgi AK,
Crawford JM, eds. Cánceres gastrointestinales: biología y tratamiento clínico.

Filadelfia: Saunders; 2003:121­131.)

Machine Translated by Google
CAPÍTULO 1 Técnicas endoscópicas y de procesamiento de tejidos e histología normal 33.e1

26. Fyock CJ, Draganov PV. Polipectomía colonoscópica y técnicas asociadas. World J
Referencias Gastroenterol. 2010;16:3630­3637.
1. Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal. Muestreo y análisis de tejidos. 27. Waye J. Técnicas de polipectomía: pinzas de biopsia calientes y polipectomía con
Endoscopia Gastrointest. 1991;37:663­665. asa. Am J Gastroenterol. 1987;82:615­618.
2. Tooson JD, Gates LK Jr. Preparación intestinal antes de la colonoscopia: elección 28. Kimmey M, Silverstein F, Saunders D, et al. Fórceps bipolar endoscópico: un posible
del mejor régimen de lavado. Postgrad Med. 1996;100:203­214. tratamiento para el pólipo diminuto. Gastrointest Endosc. 1988;34:38­41.
3. Hangartner PJ, Munch R, Meier J, et al. Comparación de tres métodos de limpieza
de colon: evaluación de un ensayo clínico aleatorizado con 300 pacientes 29. Wadas D, Sanowski R. Complicaciones de la técnica de pinzas de biopsia calientes.
ambulatorios. Endoscopia. 1989;21:272­275. Gastrointest Endosc. 1987;33:32­37.
4. Lee J, McCallion K, Acheson AG, et al. Estudio prospectivo aleatorizado que 30. Gilbert D, DiMarino A, Jensen D, et al. Evaluación del estado: pinzas de biopsia
compara soluciones de limpieza intestinal de polietilenglicol y fosfato sódico para calientes. Comité de Evaluación de Tecnología de la Sociedad Americana de
colonoscopia. Ulster Med J. 1999;68:68­72. Endoscopia Gastrointestinal. Gastrointest Endosc. 1992;38:753­756.
5. Borkje B, Pedersen R, Lund GM, et al. Eficacia y aceptabilidad de tres regímenes 31. Peluso F, Goldner F. Seguimiento del tratamiento con pinzas de biopsia calientes
de limpieza intestinal. Scand J Gastroenterol. 1991;26: de pólipos colónicos diminutos. Gastrointest Endosc. 1991;37:604­606.
162­166. 32. Hassan C, Pickhardt PJ, Rex DK. Una estrategia de resección y descarte mejoraría
6. Dahshan A, Lin CH, Peters J, et al. Estudio prospectivo aleatorizado para evaluar la la rentabilidad del cribado del cáncer colorrectal. Clin Gastroenterol Hepatol.
eficacia y la aceptación de tres preparaciones intestinales para la colonoscopia en 2010;8:865­869.
niños. Am J Gastroenterol. 1999;94:3497­3501. 33. Hogan RB 3rd, Brill JV, Littenberg G, Demarco DC. Predecir, resecar y descartar...
7. Pockros PJ, Foroozan P. Lavado de Golytely versus preparación estándar para ¿en serio? Gastrointest Endosc. 2012;75:503­505.
colonoscopia: efecto sobre la histología normal de la mucosa colónica. 34. Ignjatovic A, East JE, Suzuki N, et al. Diagnóstico óptico de pólipos colorrectales
Gastroenterología. 1985;88:545­548. pequeños en colonoscopias de rutina (ensayo Detect InSpect ChAracter­ise
8. Lawrance IC, Willert RP, Murray K. Limpieza intestinal para colonoscopia: evaluación Resect and Discard; DISCARD): un estudio de cohorte prospectivo.
prospectiva y aleatorizada de la eficacia y de la anormalidad mucosa inducida con Revista de Oncología 2009;10:1171­1178.
tres agentes de preparación. Endoscopia. 2011;43: 412­418. 35. Hogan RB 3rd, Brill JV, Littenberg G, Demarco DC. Predecir, resecar y descartar…
¿en serio? Gastrointest Endosc. 2012;75:503­505.
9. Chlumská A, Benes Z, Mukensnabl P, Zámecnik M. Hallazgos histológicos tras la 36. Gupta N, Bansal A, Rao D, et al. Precisión del diagnóstico óptico in vivo de la
preparación intestinal con fosfato de sodio para colonoscopia: dificultades histología de pólipos de colon mediante imágenes de banda estrecha para predecir
diagnósticas de las biopsias colonoscópicas. Cesk Patol. 2010;46:37­41. los intervalos de vigilancia de la colonoscopia. Gastrointest Endosc. 2012;75:
10. Croucher LJ, Bury JP, Williams EA, Riley SA, Corfe BM. Las preparaciones 494­502.
intestinales de uso común tienen efectos significativos y diferentes sobre la 37. McAfee J, Katon R. Las asas diminutas demuestran ser seguras y eficaces para la
proliferación celular en el colon: un estudio piloto. BMC Gastroenterol. 2008;8:54. extirpación de pólipos colorrectales diminutos. Gastrointest Endosc. 1994;40:
301­303.
11. Meisel JL, Bergman D, Graney D, et al. Mucosa rectal humana: cambios 38. Tappero G, Gaia E, De Giuli P, et al. Escisión con asa fría de pólipos colorrectales
proctoscópicos y morfológicos causados por laxantes. Gastroenterología. pequeños. Gastrointest Endosc. 1992;38:310­313.
1977;72:1274­1279. 39. Rathgaber SW, Wick TM. Colonoscopia completa y tasas de complicaciones en una
12. Rejchrt S, Bures J, Siroký M, et al. Estudio observacional prospectivo de las consulta de gastroenterología comunitaria. Gastrointest Endosc. 2006;64:556­562.
anomalías de la mucosa colónica asociadas con la administración oral de fosfato
de sodio para la limpieza del colon antes de la colonoscopia. Gastroin­test 40. Levin TR, Zhao W, Conell C, et al. Complicaciones de la colonoscopia en un sistema
Endosc. 2004;59:651­654. integrado de atención médica. Ann Intern Med. 2006;145:
13. Zwas FR, Cirillo NW, el­Serag HB, Eisen RN. Anomalías de la mucosa colónica 880­886.
asociadas con la solución oral de fosfato de sodio. Gastrointest Endosc. 41. Kim HS, Kim TI, Kim WH, et al. Factores de riesgo de sangrado de colon
1996;43:463­466. pospolipectomía inmediata: un estudio multicéntrico. Am J Gastroenterol.
14. Jonas G, Mahoney A, Murray J, et al. Colitis química causada por soluciones de 2006;101:1333­1341.
limpieza de endoscopios: una imitación de la colitis pseudomembranosa. 42. Dobrowski S, Dobosz M, Babicki A, et al. El aporte sanguíneo de los pólipos
Gastroenterología. 1988;95:1403­1408. colorrectales se correlaciona con el riesgo de sangrado tras una polipectomía
15. Achkar E, Carey W, Petras R, et al. Comparación de la cápsula de succión y la colonoscópica. Gastrointest Endosc. 2006;63:1004­1009.
biopsia endoscópica de la mucosa del intestino delgado. Gastrointest Endosc. 43. Binmoeller K, Boaventura S, Ramsperger K, et al. Extirpación endoscópica con asa
1986;32:278­281. de adenomas benignos de la papila de Vater. Gastrointest Endosc. 1993;39:205­207.
16. Weinstein W. Técnicas de biopsia de mucosa e interacción con el patólogo.
Gastrointest Endosc Clin N Am. 2000;10:555­572. 44. Lieberman D, Weiss D, Bond J, et al. Uso de la colonoscopia para la detección del
17. Bernstein D, Barkin J, Reiner D, et al. Pinzas de biopsia estándar versus pinzas de cáncer colorrectal en adultos asintomáticos. N Engl J Med. 2000;343:
gran capacidad con y sin aguja. Gastrointest Endosc. 1995;41:573­576. 162­168.
45. Macrae F, Tan K, Williams C. Hacia una colonoscopia más segura: un informe sobre
18. Woods K, Anand B, Cole R, et al. Influencia de las características de las pinzas de las complicaciones de 5000 colonoscopias diagnósticas o terapéuticas.
biopsia endoscópica en muestras de tejido: resultados de un estudio prospectivo Intestino. 1983;24:376­383.
aleatorizado. Gastrointest Endosc. 1999;49:177­183. 46. Rosenberg N. Pápula salina submucosa como factor de seguridad en la fulguración
19. Ladas S, Tsamouri M, Kouvidou C, et al. Efecto del tamaño de las pinzas y el modo de pólipos rectales y sigmoideos. Arch Surg. 1955;70:120­123.
de orientación en la evaluación de la biopsia endoscópica del intestino delgado. 47. Deyhle P, Largiader F, More SJ, Fumagalli I. Un método para la electrorresección
Gastrointest Endosc. 1994;40:51­55. endoscópica de pólipos colónicos sésiles. Endoscopia. 1973;5:38.
20. Rizzo J, Bernstein D, Gress F. Comparación del rendimiento, la seguridad y el 48. Soetikno R, Inoue H, Chang K. Resección mucosa endoscópica: conceptos actuales.
coste de pinzas de biopsia endoscópica reutilizables y desechables: un ensayo Gastrointest Endosc Clin N Am. 2000;10:595­617.
prospectivo y aleatorizado. Gastrointest Endosc. 2000;51:262­265. 49. Fleischer D. Resección mucosa endoscópica: (No) realizada en EE. UU. (con tanta
21. Woods KL, Anand BS, Cole RA, et al. Influencia de las características de las pinzas frecuencia). Análisis de la definición, técnica, uso y controversias. Gastrointest
de biopsia endoscópica en muestras de tejido: resultados de un estudio prospectivo Endosc. 2000;52:440­444.
aleatorizado. Gastrointest Endosc. 1999;49:177­183. 50. Uno Y, Munakata A. El signo de no levantamiento del cáncer de colon invasivo.
22. Levine D, Blount P, Rudolph R, et al. Seguridad de un protocolo de biopsia Gastrointest Endosc. 1994;40:485­489.
endoscópica sistémica en pacientes con esófago de Barrett. Am J Gastroenterol. 51. Tanabe S, Koizumi W, Kokutou M, et al. Utilidad de la mucosectomía por aspiración
2000;95:1152­1157. endoscópica en comparación con la biopsia por tira para el tratamiento del cáncer
23. Falk G, Rice T, Goldblum J, et al. El protocolo de biopsia con fórceps jumbo aún no de mucosa gástrica. Gastrointest Endosc. 1999;50:
detecta cáncer insospechado en esófago de Barrett con displasia de alto grado. 819­822.
Gastrointest Endosc. 1999;49:170­176. 52. Inoue H, Takeshita K, Hori H, et al. Resección mucosa endoscópica con
24. Jailwala J, Fogel E, Sherman S, et al. Triple muestreo tisular en la CPRE en la panendoscopio con capuchón para lesiones de la mucosa esofágica, gástrica y
obstrucción biliar maligna. Gastrointest Endosc. 2000;51: colónica. Gastrointest Endosc. 1993;39:58­62.
383­390. 53. Kojima T, Parra­Blanco A, Takahashi H, et al. Resultados de la resección mucosa
25. Watanabe Y, Goto H, Hirooka Y, et al. Biopsia transpapilar en la enfermedad de la endoscópica para el cáncer gástrico temprano: revisión de la literatura japonesa.
vesícula biliar. Gastrointest Endosc. 2000;51:76­79. Gastrointest Endosc. 1998;48:550­554.