FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
CIRUGIA

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre y Apellido: Rosemary Aguirre Rojas.

Edad: 73 años.
Sexo: Femenino.
Procedencia: Potosí
Estado civil: Casada.
Grado de instrucción: Superior.
Ocupación: Jubilada.
Dirección: Calle Bolívar # 841
Religión: católica.
Fecha de ingreso: 09/08/2024
Fecha y hora de entrevista: 13/08/20204

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente ingresa al servicio deambulando con apoyo de bastón en compañía de su esposo,

con orden de internación por el Dr. Huarita para cirugía programada con el diagnostico
artrosis de rodilla derecha, con estudios complementarios que se adjunta a la historia clínica.

3.- PROBLEMA ACTUAL:

Paciente post quirúrgico en su cuarto día de internación se encuentra en su unidad, en

posición semifowler, en reposo relativo, en regular estado general, con presencia de vía
periférica en curso, sonda vesical a caída libre y dren tubular aspirativo, paciente refiere leve
dolor tolerable a nivel de la rodilla.

4.- DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO:

Artrosis de rodilla derecha.

5.- PERFIL DE LA PACIENTE:

Composición familiar: Paciente refiere tener una hija y a su esposo.

Características de la vivienda: Refiere tener casa propia y contar con todos los servicios
básicos necesarios.

INT. CRISTIAN BENAVIDEZ GOMEZ

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Hábitos alimenticios: Refiere tener una dieta variada, actualmente con una dieta hiposódica
por intervención quirúrgica.
Sueño: Refiere conciliar sueño de 6 a 7 horas.
Alcohol: En ocasiones.
Tabaco: No.
Coca: No.
Eliminación: Habitualmente:
 Diuresis: 2 a 3 veces al día.
 Catarsis: Una vez al día.

6.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Enfermedades propias de la infancia: IRAS Y EDAS.

Antecedentes quirúrgicos: Una intervención quirúrgica de una cesaría, hace 29 años.
Antecedentes traumáticos: No refiere.
Enfermedades crónicas: Presenta hipertensión arterial.
Enfermedades congénitas: NO refiere.
Alergias: Ninguno.
Hospitalizaciones previas: En dos oportunidades.

7.- ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS:

Padre: Fallecido.
Madre: Fallecida.
Esposo: Vivo aparentemente sano.
Hijos: Una sola hija, aparentemente sana.

8.- EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Paciente en posición semifowler, con facies aparentemente tranquila, piel normohidratada y

normocolorica, orientada en tiempo espacio y persona, tipo constitucional normolíneo, con
presencia de técnicas invasivas, miembro superior derecho con catéter venoso periférico con
solución Ringer Normal 1000 cc más 150mg diclofenaco, paralelo a solución fisiológica
0.9% 500cc en curso, con sonda vesical a caída libre, dren tubular aspirativo 5cc de débito
hemático.

SIGNOS VITALES:
Al momento: T: 36,6 °C FC: 81 x´ FR: 20 x´ Sat.O2: 90 % P.A.: 100/70 mmhg.
Signos vitales dentro de los parámetros normales.

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9.- EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Cabeza:
 A la observación: cabeza normo cefálico, cabellos cortos crespos de color café
castaño,
 A la palpación: cabellos bien implantados, sin adenopatías palpables

Cara:
 A la observación: Normohidratada y normocolorica, con facies compuesta, con
líneas de expresión en frente, pómulos, mejillas y mentón.
Cejas:
 A la observación: Negros, simétricos, poco poblados.
Ojos:
 A la observación: Simétricos, medianos, pupilas isocóricas foto reactivas, escleras
limpias, positivas a la a luz, conjuntivas limpias.
Nariz:
 A la observación: Nariz mediana, respingada, sin desviación de tabique, con fosas
nasales permeables.
Boca:
 A la observación: Boca mediana, labios delgados rosados, piel y mucosas
normohidratada, arcada dentaria incompleta, con presencia de prótesis dental.
Cuello:
 A la observación: Cuello cilíndrico corto.
 A la palpación: Sin nodulaciones palpables, ni adenopatías.
Tórax Anterior:
 A la observación: Normo tórax sin presencia de lesiones ni cicatrices
 A la palpación: No doloroso.
 A la auscultación: Con ruidos cardiacos normo fonéticos.
Tórax posterior:
 A la observación: simétrico sin presencia de lesiones cutáneas.
 A la palpación: sin presencia de dolor.
 A la auscultación: Pulmones con buena entrada de aire en ambos campos pulmonares
murmullo vesicular conservado,
Abdomen:
 A la observación: Abdomen semigloboso, con presencia de estrías antiguas, cicatriz
de una herida quirúrgica (mediana) a causa de una cesaría.
 A la palpación: Blando depresible no doloroso.
 A la auscultación: ruidos hidroaéreos positivos normoactivos.
Genitales:
 . A la observación: Genitales sin particularidad, con presencia de sonda vesical a
caída libre con 300cc de diuresis.
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Miembros Inferiores:
A la observación: Simétricos, con presencia de vendaje a nivel de la rodilla derecha por
herida quirúrgica. Presencia de edema en ambos pies.
A la palpación: llenado capilar mayora 4 segundos.

Miembros Superiores:
A la observación: Simétricos con tono trofismo conservado, con presencia de catéter venoso
periférico en brazo derecho en curso, permeable
A la palpación: Llenado capilar menor a 2 segundos.

10.- DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO MEDICO:

Artrosis de rodilla: La artrosis de rodilla es una enfermedad degenerativa y de "desgaste"

que se presenta con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, pero que también
puede ocurrir en personas más jóvenes debido a lesiones previas en la rodilla. El cartílago se
desgasta gradualmente disminuyendo la protección de los huesos.
La rodilla es una de las articulaciones del esqueleto humano en la que con más frecuencia se
desarrolla artrosis.
La razón de la gran frecuencia de la artrosis de rodilla, en comparación con otras
articulaciones del cuerpo, es porque la rodilla es una articulación "de carga", es decir, tiene
que soportar el peso del cuerpo y de los objetos que transportamos, cuando permanecemos
de pie o cuando nos desplazamos caminando, corriendo, subiendo o bajando escaleras.
La artrosis de rodilla, por lo general, se desarrolla lentamente y la progresión del dolor suele
seguir la misma progresión, aunque puede cursar con descompensaciones espontáneas
(artrosis primarias).
En ocasiones la artrosis es debida a lesiones previas de la rodilla tanto ligamentosas como
meniscales o del cartílago, acelerando la aparición de los síntomas (artrosis secundarias).

Signos y síntomas: El síntoma fundamental del paciente con artrosis de rodilla es el dolor.
Al principio, el dolor es muy leve, sólo aparece cuando se ha realizado una actividad física
muy importante y cede rápidamente con el reposo.
Cuando la enfermedad se ha establecido, es normal que el paciente note mayores molestias
cuando empieza a caminar, mejorando los síntomas después de llevar un rato andando.
Al dolor se le añade una sensación de rigidez y de dificultad para flexionar y extender la
pierna, que es también más intensa después de haber permanecido mucho tiempo en reposo.
Otro síntoma es la sensación de chasquido, que se produce al flexionar la rodilla.
El dolor en la rodilla es mayor cuando se sube y se baja escaleras, cuando el paciente se
pone en cuclillas y cuando se camina por un terreno irregular. En artrosis más severas, el
paciente puede notar síntomas incluso en reposo.
Con un esfuerzo físico mayor del habitual (un paseo más largo, por ejemplo), el dolor se
reagudiza, se hace continuo e, incluso, la rodilla se hincha por formarse un derrame.
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Los síntomas más habituales son:

 Dolor en la rodilla.
 Fallo de la pierna al cargar en ella.
 Inflamación de la articulación.
 Rigidez de la articulación.

En los casos en los que se alcanzan fases más avanzadas de la enfermedad, además del
dolor, que se hace más continuo e intenso, el paciente sufre una disminución en los
movimientos que puede realizar con la rodilla (por ejemplo, no puede flexionar o extender
completamente la pierna).
También pueden aparecer ciertas deformidades de la articulación y alteraciones en la
alineación de los huesos, con arqueamiento de la extremidad inferior. Es habitual que el
paciente cojee al caminar y que la rodilla se debilite, notando el enfermo con alguna
frecuencia una sensación de "fallo" en la rodilla al dar los pasos.

Causas: La edad en la que suele empezar a desarrollarse la artrosis se sitúa alrededor de los
50 años y su progresión es muy lenta.
La artrosis de rodilla es muy rara en gente joven, a no ser que hayan sufrido un problema
previo en la articulación (fractura o traumatismo, lesión meniscal...) que favorezca la
aparición de una artrosis como complicación.
La obesidad es otro factor que tiene una importante relación con el desarrollo de artrosis en
las rodillas. Es fácil entender que en una persona obesa sus rodillas tienen que soportar una
sobrecarga de peso que favorece un mayor desgaste de la articulación.
Además, la artrosis de rodilla es más frecuente en las mujeres que en los hombres. La razón
de esta diferencia entre sexos es desconocida.

¿Como se diagnostica?

El diagnóstico de la artrosis de rodilla es sencillo. Se basa en el interrogatorio que realiza el

médico al paciente sobre las características de los síntomas, seguido de una exploración de la
articulación de la rodilla, con la evaluación de los movimientos de la misma.
El diagnóstico se confirma mediante la práctica de una radiografía de las rodillas, en las que
el médico puede ver los signos inconfundibles y característicos de la artrosis, como
estrechamiento del espacio articular, cambios en el hueso y la formación de espolones óseos
(osteofitos).
Los análisis de sangre y las denominadas "pruebas reumáticas" son siempre normales en esta
enfermedad.
Otras pruebas, como la resonancia magnética o el escaner, se pueden necesitar para
determinar el estado del hueso y los tejidos blandos o cuando se sospeche alguna
complicación en la
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rodilla, u otra lesión de rodilla que no tenga que ver con la artrosis (una rotura de menisco,
por ejemplo).
En ocasiones, es necesario realizar una artroscopia para tener una visión directa del problema.

11.- TRATAMIENTO:

1. Dieta hiposódica.
2. Control de signos vitales por turno.
3. Reposo relativo.
4. Solución Ringer normal 1000cc más 150 mg de diclofenaco P/24 horas.
5. Cefotaxima 1gr EV C/6 horas.
6. Gentamicina 80 mg EV C/8 horas.
7. Metamizol 1gr EV C/8 horas.
8. Omeprazol 40 mg EV C/ 24 horas.
9. Metoclopramida 10 mg EV C/8 horas.
10. Ondansetron 1 ampolla EV C/8 horas.
11. Cuantificación de dren C/24 horas.
Analgesia por anestesiología:
1. Solución fisiológica 0.9% 500cc más 3 ampollas de acupan 20 mg P/24 horas.
2. Paracetamol 1 gr EV C/12 horas.
3. Tramadol 50 mg. Media ampolla SC C/12 horas.
4. Ketorolaco 30mg PRN.

DESCRIPCION DEL TRATAMENTO PRESCRITO:

 Dieta hiposódica: La dieta hiposódica consiste restringir los alimentos y bebidas con
alto contenido de sodio; por ejemplo, algunos alimentos de origen animal,
preenvasados y muy condimentados. En su lugar, promueve el consumo de productos
frescos y comidas a base de plantas.
 Solución Ringer Normal: es una solución isotónica para perfusión intravenosa,
similar a la composición de electrolitos del fluido extracelular, que proporciona
suplemento de sales minerales y agua para hidratación.

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Indicado en reposición del volumen plasmático a corto plazo en estados de shock
hipovolémico, Hemorragias, Quemaduras, otros problemas que provoque perdidas de
volumen circulatorio, Estados de deshidratación con pérdida de electrolitos,
Trastornos digestivos del lactante, Gastroenteritis, Toxicosis.
Efectos adversos, no se han descrito en casos de administración correcta. Dosis
elevadas o administradas de forma demasiado rápida puede producir alcalosis y
sobrecarga circulatoria.
 Cefotaxima: Es un antibiótico semisintético de amplio espectro, pertenece al grupo
de las cefalosporinas de tercera generación.
-Está indicada para el tratamiento de infec-ciones de huesos y articulaciones;
genitouri-narias, del sistema nervioso central, del tracto respiratorio bajo; de la piel y
tejidos blandos; ginecológicas, bacte-riemia y septicemia; infecciones
intraabdo-minales y profilaxis en intervenciones quirúrgicas con riesgo de
contaminación e infección.
-Se encuentra contraindicada de manera absoluta en pacientes con antecedentes o con
historial de reacción alérgica a las cefalosporinas. En paciente con antecedentes de
alergia a las penicilinas, puede presentar reacción cruzada.
-Los efectos adversos más frecuentes son dolor en el sitio de la inyección, induración
y flebitis. CEFOTAXIMA puede desencadenar reacciones de hipersensibilidad en las
que se incluye erupción, prurito, fiebre y eosinofilia.
 Gentamicina: Es un antibiótico aminoglucósido de amplio espectro. Actúa sobre
bacterias gramnegativas aerobias, incluyendo enterobac-teriáceas, Pseudomonas y
Haemophilus. Actúa también sobre estafiloco-cos (Sta-phy-lococcus aureus y
Staphylococcus epidermidis) incluyendo cepas productoras de penicilinasa, tiene
actividad muy limitada sobre estrep-tococos. Carece de actividad sobre bacte-rias
ana-erobias.
-Está indicada en infecciones causadas por gérmenes sensibles: Infecciones
abdominales, infecciones de piel y tejidos blandos, infecciones gastrointestinales,
infecciones biliares, infecciones genitourinarias que incluye infecciones complicadas
y recidivantes, infecciones óseas, infecciones en quemaduras. Otras infecciones:
Meningitis, septicemia, peritonitis, listeriosis, peste, -neumonía (Klebsiella-
Pseudomonas) granuloma inguinal.
-Los efectos renales adversos como se demuestra por la presencia de cilindros,
células, proteína en la orina, por un aumento en el nitrógeno de la urea, nitrógeno no
proteico, creatinina sérica u oliguria, han sido reportados y con mayor frecuencia
ocurren en pacientes con una historia de disfunción renal y en los tra-ta-dos por
largos periodos con dosis mayores a las -recomendadas.

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 Metamizol: Produce efectos analgé-sicos, anti-pi-réticos, antiespasmódicos y
antiinflamatorios.
-Está indicado para el dolor severo, dolor postraumático y quirúrgico, cefalea, dolor
tumoral, dolor espasmódico asociado con espasmos del músculo liso como cólicos en
la región gastrointestinal, tracto biliar, riñones y tracto urinario inferior. Reducción
de la fiebre refractaria a otras medidas. Debido a que METAMIZOL sódico puede
inyectarse por vía I.V., es posible obtener una potente analge-sia en muchas
condiciones y tener control del dolor. Aun con altas dosificaciones no causa adicción
ni depresión respiratoria. No tiene efectos en el proceso de peristalsis intestinal, o
expulsión de cálculos.

-Contraindicado, hipersensibilidad a los componentes de la fórmula y a las

pirazolonas como isopropilaminofenazona, propi-fenazo-na, fenazona o
fenilbutazona.

Asimismo, está contraindicado en infantes menores de tres meses, o con un peso

menor de 5 kg, por la posibilidad de presentar trastornos en la función renal.
También está contraindicado en el embarazo y la lactancia.

-Los principales efectos adversos del METAMIZOL sódi-co se deben a reacciones

de hipersensibilidad: las más importantes son discrasias sanguíneas (agranu-locitosis,
leucopenia, trombocitopenia) y choque.
 Omeprazol: Inhibidor de la bomba de protones. Forma parte de un grupo de
compuestos que inhiben la enzima adenosina trifosfatasa H+/K+ (bomba de
protones), que es la vía final común de la producción de ácido por parte de las células
parietales gástricas. Son los inhibidores más potentes de la secreción ácida.

-Está indicado para el tratamiento de esofagitis por reflujo gastroesofágico, ulcera

duodenal, úlcera gástrica benigna (incluyendo las producidas por AINEs). Síndrome
de Zollinger-Ellison, tratamiento de úlcera gástrica y duodenal asociada a
Helicobacter pylori.

-En general, omeprazol es bien tolerado. Entre 1.5 y 3% de los pacientes tratados con
omepra-zol experimentan efectos gastrointestinales, entre ellos, náusea, diarrea y
cólico; se han informado con menor frecuencia efectos en el SNC (cefalalgia,
mareos, somnolencia). En ocasiones se observan erupciones cutáneas e incremento
de la actividad plasmática de las aminotransferasas hepáticas.
 Metoclopramida: Coadyuvante en el tratamiento de reflujo gastroesofágico,
esofagitis, hernia hiatal, gastritis y gastroparesia, náusea y vómito (incluye los
producidos durante el pos-t-operatorio y los inducidos por medicamentos). Profilaxis
de náuseas y vómitos producidos por quimiote-rápicos, radioterapia y cobaltoterapia,

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tratamiento coadyuvante en la radiografía gastroin-testinal, disminuye las molestias
de la endoscopia.

-No se debe usar si es que la estimu-lación de la moti-lidad gas-trointestinal puede

ser peligrosa; por ejemplo, en presencia de hemorragia gastroin-testinal, obstrucción
mecánica o perforación. La administración de METOCLOPRAMIDA está
contra-indicada en pacientes con feocromocitoma, ya que el medi-camento puede
causar crisis hipertensivas, probablemente asociadas a la liberación de catecolaminas
por el tumor.
 Ondansetron: Antagonista potente y altamente selectivo de receptores 5-HT3
localizados en neuronas periféricas y dentro del SNC.
-Está indicado en ads.: control de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia y
radioterapia citotóxicas, y prevención y tto. de náuseas y vómitos postoperatorios. En
niños ≥ 6 meses: tto. de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia; en niños ≥ 1
mes: prevención y tto. de náuseas y vómitos postoperatorios (sólo iny.).
 Solución fisiológica 0,9%: Entre otros usos, la solución del cloruro de sodio al
0.9% solución isotónica es un fluido útil para irrigaciones estériles, por ejemplo: la
del ojo o vejiga. -También es útil para la limpieza de la piel en general y de heridas.
La concentración al 0.9% se usa también como vehículo o diluyente para la
administración parente-ral de otros medicamentos.

-El cloruro de sodio es la sal principal usada para producir iones de sodio. La sal de
sodio se usa principalmente como iones de sodio al igual que el acetato, bicarbonato,
citrato y lactato.

-Contraindicado en pacientes con hipercloremia, hipernatremia, hipertensión tanto

arterial como intracraneal se deberá vigilar cuidadosamente el aporte de sodio en el
paciente cardiópata, insuficiencia renal crónica, etc.
 Paracetamol 1 gr EV: PARACETAMOL es un analgésico y antipirético eficaz para
el control del dolor leve o moderado causado por afecciones articulares, otalgias,
cefaleas, dolor odon-to-génico, neuralgias, procedimientos quirúrgicos menores etc.
También es eficaz para el tratamiento de la fiebre, como la originada por infecciones
virales, la fiebre pos-vacunación, etcétera.

-Contraindicado, hipersensibilidad. debido a que se metaboliza en el hígado, se debe

administrar con precaución en pacientes con daño hepático, al igual que en aquellos
que están recibiendo medicamentos hepatotóxicos o que tienen nefropatía.
 Tramadol: Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los
receptores opioides µ, delta y kappa, con mayor afinidad por los µ.
-Indicado en dolor moderado a levemente intenso.

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-Contraindicado en casos de hipersensibilidad al tramadol, a los opioides o a
cualquier componente de la formulación, así como durante el embarazo, en
dependientes a opioides y en intoxicación aguda con alcohol, hipnóticos,
psicotrópicos. Puede causar depresión generalizada y depresión respiratoria,
especialmente en pacientes tratados con depresores del sistema nervioso central. El
riesgo de convulsiones aumenta en individuos que estén recibiendo anti depresores
tricíclicos, neurolépticos o inhibidores de la MAO.
Reacciones adversas frecuentes: somnolencia, sedación, fatiga, cefalea, vértigo,
náusea, estreñimiento.
 Ketorolaco: Tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en el
postoperatorio y en traumatismos musculoesqueléticos; dolor causado por el cólico
nefrítico.
-Al igual que otros AINES el ketorolaco está contraindicado en los pacientes con
úlcera gastro-duodenal activa, hemorragia digestiva reciente o antece-den-tes de
úlcera gastroduodenal o hemorragia digestiva. Está contraindicado en los pacientes
con insuficiencia renal moderada o grave y en los pacientes con riesgo de
insuficiencia renal por hipovolemia o deshidratación.
-Reacciones adversas, aumento de peso, edema, astenia, mialgias, hiponatremia,
hipercalcemia, anafilaxis, broncoespasmo e hipotensión.

12.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

HEMATOLOGIA:
Descripción Resultados V. normales
HEMOGRAMA COMPLETO
SERIE ROJA
RECUENTO DE G. BLANCOS 4630000/mm3 5000000 - 6000000
HEMATOCRITO 38.2 % 47 – 57
HEMOGLOBINA 12.9 g/dl 14.5 - 17.6
ERITROCITOS 15.6 11 - 16
INDICES HEMATIMETRICOS
VOLUMEN CORPUESCULAR MEDIO 82.5 m3 80 – 94
HEMOGLOBINA CORPUESCULAR 27.9 m3 27 - 31
MEDIA
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA 33.8% 32 – 36
ERITROSEDIMENTACION
ERITROSEDIMENTACION 1º HORA 19 mm/nr Menor a 15
SERIE BLANCA
RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS 5300 /mm3 4000 a 8000
RECUENTO DIFERENCIAL
SEGMENTADOS 65% 40 a 60
LIMFOCITOS 30% 20 a 40
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MONOCITOS 5% 0a8
RECUENTO ABSOLUTO
SEGMENTADOS 3445/mm3 1600 – 4800
LIMFOCITOS 1590/mm3 800 - 3200
MONOCITOS 265 /mm3 0 - 640
FROTIS PERIFERICO
MORFOLOGIA PLAQUETARIA normal normal
TIEMPO SANGRIA
TIEMPO DE SANGRIA 1 min 30 seg. 1a3
TIEMPO DE COAGULACION
TIEMPO DE COAGULACION 7 min 30 seg. 8 a 12
TIEMPO DE PROTROMBINA
TIEMPO DE PROTROMBINA 12 seg. 11.5 a 14
ACTIVIDAD PROTRONBINICA 100% 80 a 100
RIN 1.oo 1.o a 1.2
ISI 1.07
PLASMA CONTROL 12.o
RECUENTO DE PLANQUETAS
RECUENTO DE PLAQUETAS 200000/mm3 150000 a 350000
GRUPO SANGUINEO
GRUPO SANGUINEO O
FACTOR RH ANTI D Positivo
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA 93 mg/dl 70 a 103
UREA 15 mg/dl 15 a 45
CREATININA 1.0 mg/dl 0.5 – 1.2
EGO
VOLUMEN 120 ml
COLOR Amarillo ambar Amarillo ambar
OLOR Sui-generis Surgeneris
ASPECTO Lípido Límpido
ESPUMA Blanca fugaz Blanca fugaz
DENSIDAD 1.020 1015 – 1.025
PH 5.5 5.0 – 8.5

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PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICOS NANDA, NOC Y NIC
NANDA
DOMINIO: 2 NUTRICION CLASE: 1 TOMA DE DECISIONES
ETIQUETA: 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA.
FORMULACION DIAGNOSTICO: Deterioro de la deambulación R/C incomodidad y
dolor M/P dificultad para caminar largas distancias.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS
NOC NIC
DOMINIO: 1 Salud funcional. DOMINIO: 4 Seguridad.
CLASE: (C) Movilidad. CLASE: V Control de riesgos.
RESULTADO: 0200 Ambular. INTERVENCION: 6490 Prevención de
caídas.
INDICADORES: ACTIVIDADES:
020001. Soporta el peso.  Identificar conductas y factores que
020002. Camina con marcha eficaz. afectan al riesgo de caídas.
020003. Camina a paso lento.  Controlar la marcha, el equilibrio y
020004. Camina a paso moderado. el cansancio al deambular.
020005. Camina a paso rápido.  Preguntar al paciente por su
percepción de equilibrio, según
020006. Sube escaleras.
proceda.
020007. Baja escaleras.  Compartir con el paciente
020008. Sube cuestas. observaciones sobre la marcha y el
020009. Baja cuestas. movimiento.
020010. Camina distancias cortas.  Colocar los objetos al alcance del
020011. Camina distancias moderadas. paciente sin que tenga que hacer
020012. Camina largas distancias. esfuerzos.
020014. Anda por la habitación.  Colocar señales recordatorias para
020016. Se adapta a diferentes tipos de que el paciente solicite ayuda para
salir de la cama, según corresponda.
Superficies.
 Observar la habilidad para pasar de
la cama a la silla y viceversa.
 Proporcionar al paciente dependiente
medios de solicitud de ayuda (timbre
o luz de llamada) cuando el cuidador
esté ausente.
 Responder a la luz de llamada
inmediatamente.
 Ayudar en el aseo a intervalos
frecuentes y programados

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NANDA
DOMINIO: 11 SEGURIDAD CLASE: 2 LESION FISICA
ETIQUETA: 00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
FORMULACION DIAGNOSTICO: Alteración de la integridad de la piel R/C alteración
de volumen de líquidos M/P edema en miembros inferiores.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS
NOC NIC
DOMINIO: 2 Salud fisiológica. DOMINIO: 2 fisiológico: complejo
CLASE: (E) Cardiopulmonar. CLASE: N Control de la perfusión tisular.
RESULTADO: 0407 Disminución INTERVENCION: 2080 Manejo de
líquidos/electrolitos.
de edema.
INDICADORES: ACTIVIDADES:
 Monitorizar los cambios del estado
040712. Edema periférico.
respiratorio o cardíaco que indiquen una
040713. Dolor localizado en sobrecarga de líquidos o deshidratación.
extremidades.  Pesar a diario y valorar la evolución.
040729. Necrosis.  Favorecer la ingesta oral (proporcionar
040741. Aturdimiento. líquidos orales según preferencias del
040742. Hormigueo. paciente, colocarlos a su alcance,
040743. Palidez. proporcionar una pajita para beber y agua
040744. Debilidad muscular. fresca), si resulta oportuno.
040745. Calambres musculares.  Llevar un registro preciso de entradas y
040746. Rotura de la piel. salidas.
 Observar si hay signos y síntomas de
040747. Rubor.
retención de líquidos
040748. Parestesia.  Proporcionar la dieta prescrita apropiada para
restaurar el equilibrio de líquidos o
electrólitos específico (baja en sodio, con
restricción de líquidos, renal y sin adición de
sal)
4120 manejo de líquidos:
 Realizar un registro preciso de entradas y
salidas.
 Realizar sondaje vesical, si es preciso.
 Vigilar el estado de hidratación.
 Evaluar la ubicación y extensión del edema,
si lo hubiera.
 Animar al ser querido a que ayude al
paciente con las comidas, según
corresponda.

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PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

PROBLEMA DIAGNOSTICO INTERVENCIONES RESULTADOS DEFINICIÓN EVALUACION

DE DE ENFERMERÍA ESPERADOS CIENTIFICA
ENFERMERIA (NIC) (NOC)
(NANDA)
Cianosis Alteración de la - Medios físicos - Retornar la Coloración En observación
pigmentación de - Control de signos tonalidad de piel azul y alguna
la piel y mucosas vitales y mucosas a su vez negruzca o
r/c falta de - Ropaje estado normal o lívida de la
oxígeno m/p tono - Administración de reducir la piel, debida a
de piel azulada oxigeno por cánula alteración causada trastornos
nasal o mascarilla circulatorios.

Venoclisis Riesgo de - Valorar signos de - Evitar las Procedimiento En observación

infección r/c infección adquisición de médico que
técnica invasiva - Medidas asépticas enfermedades consiste en la
que altera la - Aseo de región nosocomiales introducción
integridad del comprometida de un catéter
organismo - Lavado de manos en una vena
frecuente periférica para
administrar
líquidos,
medicamentos
o componentes
sanguíneos
directamente
al torrente
sanguíneo.
Disnea Dificultad para - Administración de - Mejorar el Dificultad para En observación
respirar r/c oxigeno por cánula funcionamiento respirar.
proceso nasal o mascarilla del sistema
patológico en - Cambios de posición respiratorio o
región pulmonar preferentemente reducir el
m/p respiraciones posición semifowler esfuerzo del
profundas con - Ejercicios mismo
intervalo de respiratorios
tiempo reducido - Control de saturación
de oxigeno frecuente

INT. CRISTIAN BENAVIDEZ GOMEZ

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERIA

FORMULACION DIAGNOSTICA: Ansiedad R/C Amenaza de cambio en el entorno

y estado de salud M/P Preocupación creciente, miedo de consecuencias inespecíficas,
sueño discontinuo.

NIC NOC

INT. CRISTIAN BENAVIDEZ GOMEZ

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES: INDICADORES:
 Permanecer con el paciente para 140203. Disminuye los estímulos
promover la seguridad y reducir el ambientales cuando está ansioso
miedo. 140204. Busca información para reducir
 Animar a la familia a permanecer con la ansiedad.
el paciente, si es el caso. 140205. Planea estrategias para superar
 Escuchar con atención. situaciones estresantes
 Crear un ambiente que facilite la 140207. Utiliza técnicas de relajación
confianza. para reducir la ansiedad.
 Animar la manifestación de 140214. Refiere dormir de forma
sentimientos, percepciones y miedos. adecuada.
 Ayudar al paciente a realizar una 140211. Conserva las relaciones
descripción realista del suceso que se sociales.
avecina. 140212. Mantiene la concentración.
 Ayudar al paciente a realizar una 140210. Mantiene el desempeño del rol.
descripción realista del suceso que se
avecina.
 Proporcionar objetos que simbolicen
seguridad.
 Animar a la familia a permanecer con
el paciente, si es el caso.
 Proporcionar objetos que simbolicen
seguridad.

INT. CRISTIAN BENAVIDEZ GOMEZ