UNIVERSIDAD AUTONOMA TOMAS FRIAS

FACULTAD CIENCIAS DE SALUD

CARRERA DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA – MEDICINA INTERNA

1.-DATOS DE IDENTIFICACION:

 Nombre y Apellido: Rufino Mamani Condori

 Edad: 72 años
 Sexo: Masculino
 Domicilio: Puna
 Procedencia: Potosí
 Grado de instrucción: Primaria
 Ocupación: Minero
 Religión: Cristiano
 Fecha de internación: 14/05/25
 Estado civil: Casado

Fuente de información: Directa

Fecha de entrevista: 18-05-25

2.- MOTIVO DE CONSULTA.

Paciente de 71 años de edad acude al servicio acompañado de sus familiares

refiriendo presentar tos con flema durante mucho tiempo pero más frecuente e
irritante durante las últimas semanas además indica que en ciertas horas del día le
cuesta respirar con normalidad y en algunas ocasiones siente mecha temperatura
sin causa aparente tomo algunos medicamentos pero no se siente mejor

3.- PROBLEMA ACTUAL:

Paciente con cuadro evolutivo prolongado sin determinar caracterisado por disnea
progresiva de mediados esfuerzos que progresa a disnea de reposo, se exacerba
en los últimos 4 días, tos productiva esporádica, mucopurulenta, acompañado de
alzas térmicas no cuantificadas sin predominio de horario, cefalgia en región
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frontal izquierdo de tipo pungitivo de leve intensidad, paciente con historial clínico
con expediente indicando atención en Centro de Salud Privado

4. PERFIL DEL PACIENTE

a) Tipo de Vivienda: Cuenta con una vivienda de tipo III propia y cuenta con
todo los servicios básicos necesarios.
b) Hábitos
 Alimentación: Variada a base de carbohidratos, cereales, frutas,
verduras.
 Sueño: 5 – 7 horas
 Tabaco: Consume
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 Alcohol: Consume en ocasiones

 Coca: Consume en ocasiones
 Drogas: No consume
c) Eliminación habitual y actual
 Diuresis: 3 veces al dia
 Catarsis: 2 veces por dia

5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

 IRAS Y EDAS: IRAS y EDAS propias de la infancia.

 Antecedentes quirúrgicos: Refiere hace tres años atrás se hizo realizar
cirugía sobre de apendicitis.
 Antecedentes traumáticos: No refiere
 Enfermedades crónicos: No refiere
 Enfermedades congénitas: No refiere
 Alergias: No refiere
 Hospitalizaciones previas: Refiere
 Uso de prótesis: Refiere

6. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS

Padre: Vive aparentemente sano

Madre: Vive aparentemente sano

Hermanos: 6 Hermanos (as) vivos aparentemente sanos

Esposo: Vive aparentemente sano
Hijos: 4 hijos (as) vivos aparentemente sanos.

8.- EXAMEN FISICO GENERAL

 Posición del paciente: En posición decúbito dorsal

 Facies: Facies aparentemente álgido
 Estado de conciencia: Vigil comunicativo orientado en tiempo y espacio y
persona.
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 Coloración de la piel: Normo colorea

 Tipo constitucional: Normolineo
 Tipo nutricional: Normotrófica

Peso: 70gr Talla: 140cm

 Estado de hidratación: Piel y mucosas hidratadas

 Técnicas invasivas: Vía periférica en el miembro superior izquierdo con
solución fisiológica 0,9% 1000cc 2 ampollas de diclofenaco. Flevo en curso
permeable.
 Signos Vitales:

PA. 100/70mmHg T: 36.9ºC FC: 76px´ FR:

19rx´

SatO2 89%

Signos vitales dentro de los parámetros normales

8.- EXAMEN FISICO REGIONAL.

● Cabeza.
A la observación: Normocefálico
A la palpación: Con cabellos bien implantados en considerable cantidades,
sin depresiones ni protuberancias.
 Cara.
A la observación: Cara simétrica sin particularidad con presencia de piel
arrugada.
 Frente.
A la observación: Frente mediana sin particularidad.
 Cejas.
A la observación: Cejas pocas pobladas sin particularidad.
 Parpados.
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A la observación: Sin presencia de edemas ni lesiones, color de tonalidad

rosada.
● Ojos.
A la observación: Ojos simétricos medianos.
Conjuntivas: A la observación rosadas.
Escleras: Ligeramente ictéricas.
Pupilas: Isocoricas fotoreactivas.
 Pestañas.
A la observación: De color negro tamaño normal sin ninguna
particularidad.
 Orejas.
A la observación: Normo implantados simétricos con pabellón auricular
formados, agudeza auditiva positiva.
 Nariz.
A la observación: Simétrica de tamaño mediano de forma recta, con fosas
nasales permeables y mucosas hidratadas.
● Boca.
A la observación: Mediano, olor persistente al exhalar el aliento que por lo
general no es grave sin presencia de lesiones.

 Labios.
A la observación: Labios delgados simétricos, color rosado claro, mucosa
húmeda con movimientos positivos, hidratadas, sin presencia de lesiones.
 Encías.
A la observación: Encías de color rosa claro hidratadas sin presencia de
lesiones.
 Lengua.
A la observación: Lengua de color rosa hidratada sin presencia de
lesiones.
 Dientes.
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A la observación: Dientes color amarillentas con arcaría dental incompleta

con presencia de caries en el molar.
 Amígdalas.
A la observación: Amígdalas de color rojo rosado, simétrico, hidratadas
sin presencia de edemas sin ninguna particularidad.
 Cuello.

A la observación: Simétrico cilíndrico mediano.

A la palpación: Con pulso perceptible con deglución positiva sin presencia

de adenopatías ni protuberancias palpables.

 Glándula tiroides.
A la palpación: Tamaño normal forma de una mariposa simétrica sin
presencia de adenopatías.
 Yugular y carotidea.
A la observación: Con pulso perceptible.
 Tórax:
 Tórax anterior

A la observación: Caja torácica en su posición anatómicamente simétrica

sin presencia de anomalías.
A la auscultación: Ruidos rítmicos regulares normofoneticos sin ruidos
sobre agregados FC 76x´

Palpación: No se percibe choque de punta sin presencia de dolor

 Tórax posterior.

A la observación: Amplexion y amplexacion conservados simétrico sin

presencia de anormalidades.
A la auscultación: Con buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular
conservado.

A la palpación: sin presencia de cicatriz.

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A la percusión: Con presencia de sonidos ventilados y sonoros.

● Abdomen:
A la observación: Abdomen plano blando depresible.
A la auscultación: Ruidos hidroaereos positivos normoactivos.
A la palpación: Superficial y profunda con presencia de dolor en región de
mesogastrio e hipocondrio derecho de alta intensidad.
● Genitourinario: No valorable por el pudor del paciente.
● Recto. No valorable por el pudor del paciente.
● Extremidades superiores

A la observación: Simétricas tono y trofismo conservado arcos de

movimientos conservados.
A la palpación: Sin presencia edemas ni palidez palmar con llenado capilar
menor de dos segundos pulso radial perceptible.
Extremidades inferiores:
A la observación: Simétricas tono y trofismo conservado arcos de
movimientos conservados.
A la palpación: Sin presencia edemas ni palidez palmar con llenado capilar
menor de dos segundos pulso radial perceptible.
9.- Descripción del diagnóstico médico.
Colecistitis aguda
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La colecistitis aguda se produce cuando la bilis queda atrapada en la vesícula

biliar. A menudo esto sucede porque un cálculo biliar bloquea el conducto cístico,

el conducto a través del cual la bilis viaja dentro y fuera de la vesícula biliar.

Causas

La vesícula biliar es un órgano que se encuentra por debajo del hígado. Almacena
la bilis, que se produce en el hígado. Su cuerpo la utiliza para digerir las grasas en
el intestino delgado.

La colecistitis aguda se produce cuando la bilis queda atrapada en la vesícula

biliar. A menudo esto sucede porque un cálculo biliar bloquea el conducto cístico,
el conducto a través del cual la bilis viaja dentro y fuera de la vesícula biliar.
Cuando un cálculo bloquea este conducto, la bilis se acumula, causando irritación
y presión en la vesícula biliar. Esto puede conducir a hinchazón e infección.

Otras causas incluyen: Enfermedades graves, como el VIH o la diabetes

Tumores de la vesícula biliar (raro)

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Algunas personas tienen mayor riesgo de sufrir cálculos biliares. Los factores de
riesgo incluyen:

Ser mujer

Embarazo

Terapia hormonal

Edad avanzada

Ser nativo americano o hispano

Obesidad

Bajar o subir de peso rápidamente

Diabetes A veces, la vía biliar resulta temporalmente bloqueada. Cuando esto

ocurre en forma repetitiva, puede conducir a colecistitis prolongada (crónica). Esta
es la hinchazón e irritación que continúa con el tiempo. Finalmente, la vesícula
biliar se vuelve gruesa y dura. En ese punto, no almacena ni secreta bien la bilis
tan bien como solía hacerlo.

Síntomas

El síntoma principal es dolor en la parte superior derecha o media del abdomen

que por lo regular dura al menos 30 minutos. Usted puede sentir:

Dolor agudo, de tipo cólico o sordo

Dolor continúo

Dolor que se irradia a la espalda o por debajo del omóplato derecho

Otros síntomas que pueden ocurrir incluyen:

Heces de color arcilla

Fiebre

Náuseas y vómitos
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Coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia)

Tratamiento

Busque atención médica inmediata si tiene dolor abdominal intenso.

En la sala de emergencias le suministrarán líquidos por vía intravenosa. También

le pueden dar antibióticos para combatir la infección.

La colecistitis se puede resolver por sí sola. Sin embargo, si tiene cálculos,

probablemente necesitará cirugía para extirpar la vesícula.

Los tratamientos no quirúrgicos incluyen:

Antibióticos que debe tomar en casa para combatir la infección

Dieta baja en grasa (si puede comer)

Analgésicos

Usted puede necesitar una cirugía de emergencia si tiene complicaciones

como:

Muerte del tejido (gangrena) en la vesícula

Un orificio que se forma en la pared de la vesícula (perforación)

Inflamación del páncreas (pancreatitis)

Bloqueo persistente de las vías biliares

Inflamación del conducto colédoco

Si usted está muy enfermo, se puede colocar una sonda a través de su vientre
hasta la vesícula para drenarla. Una vez que se sienta mejor, su proveedor puede
recomendar que se someta a una cirugía.

Expectativas (pronóstico)

La mayoría de las personas a quienes se les practica una cirugía para extirpar la
vesícula se recuperan por completo.
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Posibles complicaciones

De no recibir tratamiento, la colecistitis puede llevar a cualquiera de los siguientes

padecimientos:

Empiema (pus en la vesícula biliar)

Gangrena

Lesión de las vías biliares que vacían el hígado (puede ocurrir después de una
colecistectomía)

Pancreatitis

Perforación

Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen)

Cuándo contactar a un profesional médico

Comuníquese con su proveedor si tiene:

Dolor abdominal intenso que no desaparece

Nu Prevención

La extirpación de la vesícula biliar y de los cálculos biliares puede prevenir

ataques posteriores.

evamente síntomas de colecistitis

10. Tratamiento Farmacológico – indicaciones

1. Mate de anís

2. CSV por turno

3. PHP

Solución Ringer lactato 1000cc

Solución fisiológica 0,9% 1000cc P/24 hrs

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4. Butil bromuro de hioscina + Metamizol E.V c/8 hrs

5. Vitamina K 2 ampollas IM c/24 hrs

6. Comunicar cambios.
1. Mate de anís: El anís estrellado se usa para mejorar las digestiones.
Por su efecto carminativo (facilitador de la eliminación de los gases) se
usa contra la aerofagia y el meteorismo, como además tiene efecto
antiespasmódico es útil para aliviar el flato y cuando hay dolor
abdominal debido a espasmos.
2. Solución de Ringer lactato 1000cc: La solución Ringer
Lactato proporciona agua y los tres cationes de mayor importancia en el
organismo (sodio, potasio y calcio). La presencia de
lactato proporciona un efecto alcalinizante a la solución, por lo que
también está indicada en el tratamiento de la acidosis leve o moderada.

Qué es y para qué sirve el lactato de Ringer?

Indicado para la rehidratación y restauración del equilibrio

hidroelectrolítico, cuando hay pérdida de líquidos e iones cloruro, sodio,
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potasio y calcio y para la prevención y el tratamiento de la acidosis

metabólica.

3. Solución fisiológica 0,9% 1000cc.

La solución salina fisiológica es utilizada comúnmente en situaciones de

emergencia y cuidados intensivos para el tratamiento de la deshidratación y
el choque debido a su capacidad para expandir rápidamente el volumen de
fluido en el sistema circulatorio.
Composición: El suero fisiológico es una solución salina con una
concentración isotónica de cloruro de sodio (NaCl) al 0,9 %, en definitiva, es
una solución estéril de cloruro de sodio diluida en agua. La proporción de
esta disolución es de 9 g de cloruro sódico por cada litro de agua.
Qué pasa si uso mucha solución fisiológica?
Los efectos adversos que pueden ocurrir debido a la técnica de
administración incluyen: infección en el punto de inyección, dolor local o
reacción (enrojecimiento o hinchazón en el sitio de administración), irritación
e inflamación de la vena en la cual la solución es perfundida (flebitis).
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, hipercloremia, hipernatremia,
estados de Hiperhidratación o intoxicación hídrica, hipocaliemia,
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hipopotasemia, acidosis, estados edematosos en pacientes con

alteraciones cardiacas, hepáticas o renales, HTA grave.
4. Butil bromuro de Hioscina 20mg:
Se utiliza en el
tratamiento de los
desórdenes de las
vías biliares, como
espasmolítico en el
tratamiento de la
Dismenorrea y de la
Enuresis

Nocturna. Antiespasmódico gastrointestinal.

Qué sirve la hioscina de 20 mg?

Se utiliza para el tratamiento de espasmos de origen intestinal, biliar, renal

y del aparato genital femenino, y en otras condiciones determinadas por su
médico. Médico. Lo que debe seguir las indicaciones de su médico durante
el tratamiento con escopolamina.

Indicaciones terapéuticas: Espasmos del tracto gastrointestinal, biliar y

genitourinario; discinesia biliar. IM, IV o SC: espasmos agudos
(gastrointestinal, genitourinario y biliar) y coadyuvante en procesos de
diagnóstico y terapéutica en los que el espasmo puede suponer problema:
endoscopia gastroduodenal, radiología.

Reacciones adversas frecuentes: boca seca, estreñimiento, dificultad

para la micción, disminución de la sudación. Poco frecuentes: trastornos
visuales por alteraciones de la acomodación, impotencia, hipotensión
postural. Raras: confusión, cefalea, náusea o vómito, cansancio,
somnolencia, dolor ocular, erupción cutánea.
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5. METAMIZOL.

Antiinflamatorio no esteroideo (AINE)

derivado de la pirazolona. Como tal, inhibe la
síntesis de las prostaglandinas. También
llamado dipirona: agente antiinflamatorio,
analgésico y antitérmico no narcótico. El
principio activo, metamizol, puede
presentarse en forma de metamizol sódico o metamizol magnésico. Es un
analgésico comparable al ácido acetilsalicílico (menos gastrolesivo) y superior al
paracetamol en dolores agudos de tipo moderado o medio. Relaja ligeramente la
musculatura lisa, por lo que resulta especialmente útil en dolores de tipo cólico. No
sustituye a un opioide en aquellos dolores posoperatorios que así lo requieran.
Valorar relación beneficio-riesgo.

CONTRAINDICACIONES:

 Neonatos y lactantes menores de 3 meses o de menos de 5 kg de peso

corporal.

 Hipersensibilidad conocida al metamizol o a otras pirazolonas o

pirazolidinas (isopropilaminofenazona, propifenazona, fenazona y
fenilbutazona). Pacientes que han reaccionado con una agranulocitosis tras
la administración de estas sustancias.

 Pacientes con síndrome conocido de asma o intolerancia (urticaria-

angioedema) por analgésicos no narcóticos: paracetamol, ácido
acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos.

 Pacientes con porfiria hepática intermitente aguda.

 Pacientes con deficiencia congénita de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa.

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 Pacientes con alteraciones de la función de la médula ósea o enfermedades

del sistema hematopoyético.

 Pacientes con hipotensión o hemodinámicamente inestables (vía

parenteral).

 Inyección intraarterial.

7. Vitamina K: La Vitamina K es indicada para el tratamiento y prevención de

varios desórdenes de coagulación implicando una deteriorada formación de
factor II, VII, IX y X, resultado de la de ciencia de la Vitamina K, incluyendo
hipoprotombinemia por sobredosi cación de anticoagulantes orales
dicumarínicos o por su combinación

Demasiada vitamina K puede provocar coágulos de sangre?

Dado que la principal enfermedad por deficiencia asociada con la vitamina

K es el sangrado debido a una alteración de la coagulación sanguínea, a
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menudo se piensa que una ingesta elevada de vitamina K puede aumentar

el riesgo de trombosis. Evidentemente esto no es cierto.

8. Exámenes complementarios
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NANDA

DOMINIO: 12 confort CLASE: 1 Confort físico

CODIGO: 00132
ETIQUETA: Dolor agudo
FACTOR RELACIONADO: Agentes lesivos biológicos
PATRON: 6 Cognitivo - perceptivo
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Expresión facial del dolor
FORMULACION DE DIAGNOSTICO: Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p la
fractura

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RESULTADOS - NOC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA -NIC EVALU-

ACION
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Código: 1605 Código: 0010

Clase: Q conducta de salud Clase: H control de farmacos
Dominio: 4 Conocimiento y Dominio: 2 fisiológico: complejo
conducta de salud.
Intervención: Administración de analgésicos.
Resultado: Control del dolor

INDICADORES ACTIVIDADES F
 Cuidados preoperatorios  Monitorización de signos vitales
 Atención de emergencias A
 Administración de analgésicos según
 Reconoce los síntomas prescripción médica a la hora V
asociadas del dolor. adecuada para evitar picos y valles de
 Reconoce los factores la analgesia, especialmente con el O
causales primarios.
dolor intenso según corresponda. R
 Describe el dolor
 Lavado de manos antes y después de
 Realiza técnicas efectivas A
de relajación. cada procedimiento.
 Utiliza medidas preventivas  Control del dolor según la escala del B
para el control del dolor. dolor
 Evita el abuso del alcohol.  Proporcionar un ambiente adecuado. L
 Utiliza estrategias de  Explicar al paciente cuidados E
afrontamiento efectivas. importantes postoperatorios.
 Fajar en abdomen la herida quirúrgica
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NANDA
DOMINIO: 12 confort CLASE: 1 confort físico
CODIGO: 00134
ETIQUETA: Nauseas
FACTOR RELACIONADO: Sabores desagradables
PATRON: 2 Nutricional metabólico
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Eversión sobre los alimentos, sabor amargo,
sensación de nauseas.
FORMULACION DEL DIAGNOSTICO: Nauseas r/c regurgitación de alimentos m/p
sensación de nauseas
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
RESULTADOS – NOC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA – NIC EVALUA-
CION

Código: 1618 Código: 1450

Dominio: 4 conocimiento y Dominio: 1 fisiológico básico
conducta de salud Clase: E fomento de la comodidad
Clase: Q Conducta de salud Intervención: Manejo de las nauseas
Resultado: Control de
náuseas y vómitos.
INDICADORES ACTIVIDADES F
 Reconoce el inicio de
nauseas.  Control de signos vitales A
 Evita olores  Administración de medicamentos según
V
desagradables. prescripción médica.
 Describe los factores  Identificar los factores que pueden causar O
causales. y contribuir a las causas.
 Informa las náuseas  Fomentar el descanso y sueño adecuado R
controladas. para facilitar el alivio de las náuseas. A
 Utiliza medidas  Animar al paciente a controlar su propia
preventivas. experiencia con las náuseas. B
 Realiza siestas para  Realizar una valoración completa de las
recuperar energía. L
náuseas, incluyendo la frecuencia la
duración, intensidad y los factores. E
 Controlar los factores ambientales que
pueden evocar nauseas.
 Utilizar una higiene bucal frecuente para
fomentar la comodidad, a menos que eso
estimule las náuseas.
 Enseñar lavado de manos.
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NANDA
DOMINIO: 11 seguridad y protección CLASE: 1 Infección
CODIGO: 0004
ETIQUETA: Riesgo de infección
FACTOR RELACIONADO: Alteración de la integridad de la piel
PATRON: 1 recepción manejo de salud
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Procedimiento invasivo
FORMULACION DEL DIAGNOSTICO: Riesgo deterioro de la integridad cutánea
r/c técnica invasiva m/p nauseas molestias
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

RESULTADOS - NOC INTERVENCIONES DE NEFERMERIA EVALU

- NIC ACION
Código: 1902 Código: 1874
Clase: T control del riesgo Clase: Facilitador de evacuación
Dominio: 4 Conocimiento y Dominio: 1 Fisiológico y básico
conducta de salud Intervención: Cuidados de la sonda
Resultado: Control de riesgo nasogástrica
INDICADORES ACTIVIDADES F
 Hidratación  Observar la correcta colocación A
 Administración de de la sonda, siguiendo un
V
líquidos mediante la protocolo de la nariz
sonda nasogástrica.  Manejo de los líquidos O
 Reconoce los factores electrolitos.
de riesgo.  Monitorización de débito olor R
 El paciente con SNG cantidad, y la consistencia del A
debe mantener en contenido nasogástrico drenado.
posición fowler o  Proporcionar cuidados de la B
sentado para disminuir nariz. L
el riesgo de  Extraer la sonda cuando este
aspiración. indicado y mantener limpia. E
 Iniciar y monitorizar el aporte de
la alimentación por la sonda
nasogástrica.
 Cambio de sonda 2 a 3 semanas
 Evitar infecciones
 Ensenar sobre lavado de manos