MANEJO

DEL INSOMNIO
EN ATENCIÓN
PRIMARIA

Sergio Benavente López

Médico especialista en Psiquiatría
Hospital Universitario Central de la Defensa Gómez Ulla (Madrid)

Uso exclusivo para profesionales sanitarios

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Depósito Legal: M-1100-2020
ISBN: 978-84-88014-55-9
ÍNDICE
1. Introducción.......................................................................................... 5
2. Benzodiacepinas.............................................................................. 6
2.1. Mecanismo de acción de las benzodiacepinas 6
2.2. Indicaciones y prevalencia del uso de las benzodiacepinas 6
2.3. Efectos adversos de las benzodiacepinas 6
2.4. Manejo de las benzodiacepinas en el insomnio 9

3. Fármacos Z.................................................................................................10
3.1. Mecanismo de acción de los fármacos Z 10
3.2. Indicaciones y prevalencia del uso de fármacos Z 10
3.3. Efectos adversos de los fármacos Z 10
3.4. Manejo de los fármacos Z en el insomnio 11

4. Otras medidas terapéuticas

para el tratamiento del insomnio................ 12
4.1. Higiene del sueño y terapia cognitivo-conductual 12
4.2. Antidepresivos 13
4.3. Antipsicóticos 13
4.4. Antiepilépticos 13
4.5. Melatonina 13

5. Recomendaciones clínicas..................................... 16
6. ANEXO: ALGORITMO DE RETIRADA
DE BENZODIACEPINAS Y FÁRMACOS Z.................... 18
Bibliografía................................................................................................. 20

3
MANEJO
DEL INSOMNIO
EN ATENCIÓN
PRIMARIA
1. Introducción
El trastorno de insomnio se define como la insatisfacción por la cantidad o
calidad del sueño estando presentes uno o más de los siguientes síntomas1:

Dificultad para iniciar el sueño.

Dificultad para mantener el sueño.
Despertar temprano con incapacidad para volver a dormir.

El insomnio es una patología frecuente, y cuya prevalencia aumenta según

avanza la edad del individuo, presentando una prevalencia del 16% en la po-
blación entre 16 y 64 años y llegando a alcanzar una prevalencia del 25-44%
en la población mayor de 65 años2. Esto es algo especialmente grave, no sólo
por las elevadas cifras de prevalencia, sino porque en la población anciana el
insomnio se ha relacionado con un mayor deterioro de la salud mental y física,
incluyendo síntomas depresivos3, deterioro cognitivo4, riesgo de caídas5, pato-
logía cardiovascular y pulmonar6,7 y un empeoramiento de la calidad de vida8.

En Atención Primaria, el insomnio es una causa muy frecuente de consulta,

habiéndose reportado que hasta un 41% de los pacientes que acuden a la
consulta del médico de Atención Primaria presentan problemas de insomnio9.
Esto posiciona a este nivel del sistema sanitario como una pieza fundamental
en la detección y tratamiento de los pacientes con insomnio.

El objetivo de esta guía clínica es recoger de manera resumida el mecanismo

de acción y manejo de las benzodiacepinas y los fármacos Z en adultos, des-
tacando sus posibilidades de uso y también sus riesgos y efectos adversos,
así como describir otras opciones terapéuticas que también han demostrado
eficacia en el tratamiento del insomnio en adultos y podrían presentar menos
complicaciones a largo plazo que las benzodiacepinas y los fármacos Z.

5
2. Benzodiacepinas
2.1. Mecanismo de acción de las benzodiacepinas
Las benzodiacepinas actúan como un modulador alostérico positivo no selec-
tivo del receptor del ácido gamma-aminobutírico A (GABA-A), concretamente
de las subunidades ω1 y ω2 de dicho receptor. El GABA es el neurotrans-
misor más abundante en el sistema nervioso central, presenta una naturaleza
inhibitoria y reduce la excitabilidad de las neuronas, produciendo así un efecto
sedativo e hipnótico a nivel del mismo10,11.

2.2. Indicaciones y prevalencia del uso de las benzodiacepinas

Las benzodiacepinas presentan múltiples indicaciones, incluyéndose dentro
del grupo de ansiolíticos, hipnóticos, sedantes, anticonvulsivantes y miorrela-
jantes, siendo uno de los grupos farmacológicos más prescritos12.

En España, el uso de benzodiacepinas ha aumentado considerablemente du-

rante los últimos años, llegando a un punto de prescripción que supera lo
que cabría esperar dentro de una prescripción racional de medicamentos con
potencial adictivo. De esta manera, según el Informe Anual del Sistema Na-
cional de Salud (2015), entre los 15 fármacos más prescritos se encontraban
3 benzodiacepinas, lorazepam, alprazolam y lormetazepam, sumando entre los
tres 37,5 millones de prescripciones y un gasto de 79,3 millones de euros
durante el año 201513.

2.3. Efectos adversos de las benzodiacepinas

A pesar de que las benzodiacepinas siguen siendo el medicamento más utili-
zado para el tratamiento del insomnio, presentan numerosos efectos adversos
que pueden ser especialmente problemáticos a largo plazo.

Uno de los efectos adversos más importantes de las benzodiacepinas, y que

influye en el propio esquema de tratamiento del insomnio, es la tolerancia que
se desarrolla rápidamente tras su administración y el efecto rebote que se
produce tras su retirada. Las benzodiacepinas presentan un llamativo efecto
de tolerancia (necesidad de administrar más dosis de forma continuada para
producir el mismo efecto). Se ha demostrado, de manera experimental, que

6
con tan solo una administración de benzodiacepinas la siguiente dosis produ-
ce un efecto menor, aumentando de manera consecutiva con las siguientes
administraciones14. Por otra parte, se ha objetivado que las benzodiacepinas
con vida media corta son las que producen un efecto de tolerancia más in-
tenso, tanto a nivel psicológico, conductual como subjetivo15. Esto es algo es-
pecialmente a tener en cuenta cuando se utilizan benzodiacepinas indicadas
para el tratamiento del insomnio, las cuales son de vida media corta o inter-
media, buscando un efecto hipnótico rápido que permita conciliar el sueño al
paciente y, de manera ideal, esté ausente una vez que el paciente despierte.

A pesar de la utilización de benzodiacepinas de vida media corta o interme-

dia para el tratamiento del insomnio, se ha objetivado una alta frecuencia
de efectos adversos al día siguiente de la administración, presentando el
paciente enlentecimiento motor, somnolencia diurna, sensación de cansan-
cio y disminución de los reflejos16. Estos efectos adversos son similares a
los que pueden ocurrir tras realizar un mal descanso nocturno, pudiendo ser
percibido por los pacientes que, aunque la administración de benzodiacepi-
nas les ayude a conciliar el sueño, no mejora los síntomas diurnos derivados
del insomnio.

Añadido a lo anterior, es necesario mencionar las dificultades que se produ-

cen a la hora de desintoxicar a los pacientes que consumen dosis elevadas
de benzodiacepinas. Según la literatura, se considera una dosis alta de ben-
zodiacepinas a una dosis equivalente diaria de 30 mg de diazepam (5 mg de
lorazepam)17. Teniendo en cuenta la rápida tolerancia que se produce con
la utilización prolongada de las benzodiacepinas, es posible alcanzar dosis
elevadas en poco tiempo para conseguir un efecto clínico, lo que remarca la
importancia de utilizar las benzodiacepinas sólo a corto plazo.

Las benzodiacepinas pueden alterar la estructura fisiológica del sueño. El

sueño es un proceso cerebral complejo altamente organizado que cursa con
dos fases primordiales, una en la que se producen movimientos oculares rá-
pidos (fase REM) y otra en la que no se da este fenómeno (fase no REM)18.
Para que se produzca un adecuado descanso es necesario que se conserve
la estructura fisiológica del sueño y que se alternen de manera estructurada
cada una de las fases. Se ha objetivado que las benzodiacepinas reducen la
fase no REM del sueño19-21, y también la fase REM tras una sola administra-
ción22, pudiendo así alterar la estructura fisiológica del sueño y producir un
descanso inadecuado a pesar de haber producido correctamente el efecto

7
hipnótico. Además, se ha objetivado que esta desestructuración del sueño es
más grave cuando se utilizan benzodiacepinas de manera prolongada23.

Uno de los efectos adversos más conocidos, y que ha sido determinado me-
diante diversos metaanálisis, es la producción de deterioro cognitivo con el
uso prolongado de las benzodiacepinas, el cual es, además, dosis-dependien-
te y en algunos estudios se objetiva que llegan a aumentar al triple el riesgo
de padecer deterioro cognitivo24-28. Por otro lado, el uso de benzodiacepinas
está desaconsejado en los pacientes mayores de 65 años, ya que se ha de-
terminado que produce un empeoramiento de las funciones cognitivas y, en
aquellos pacientes que ya presentan un deterioro cognitivo establecido, lo
empeoran29-31.

Otro motivo por el que las benzodiacepinas deben ser prescritas con precau-
ción es su relación con el síndrome confusional agudo (delirium), ya que se
ha objetivado que aumentan por tres el riesgo de desarrollarlo32. Teniendo en
cuenta que el síndrome confusional agudo suele presentar una etiología mul-
tifactorial, y que en la población mayor de 65 años algunos de esos factores
están presentes de manera habitual, como puede ser la polifarmacia o el dete-
rioro cognitivo, es necesario tener especial precaución en este rango de edad.

El riesgo de caídas se ha relacionado también de forma directa con el con-

sumo de benzodiacepinas. Las caídas son un grave problema de salud en la
tercera edad, siendo una causa frecuente de mortalidad y reducción de la
calidad de vida33. Un 30% de las personas mayores de 65 años experimentan
al menos una caída al año, aumentando esta cifra al 50% en las personas
mayores de 80 años34. No solamente el riesgo de caída se ve aumentado en
pacientes que consumen benzodiacepinas, sino que además se ve aumenta-
da la gravedad de las caídas, elevando el riesgo de fractura de cadera a más
del doble en la población que consume benzodiacepinas35.

Por último, se ha observado una posible relación dosis dependiente de la uti-

lización prolongada de benzodiacepinas con un incremento en el riesgo de
padecer cáncer cerebral (aumentando el riesgo al doble), de mama, ovario,
colon, estómago y páncreas, entre otros36. Esto refuerza la necesidad de uti-
lizar benzodiacepinas no solamente el menor tiempo posible, sino a la menor
dosis eficaz posible.

8
2.4. Manejo de las benzodiacepinas en el insomnio
Las benzodiacepinas han demostrado utilidad en el tratamiento a corto plazo
del insomnio, pero no hay estudios que evidencien su utilidad a largo plazo.
Por otra parte, la mayoría de los estudios que han demostrado la utilidad de
las benzodiacepinas en el tratamiento del insomnio a corto plazo, no han eva-
luado los efectos adversos a largo plazo. Además, existen estudios que han
objetivado incluso una falta de respuesta a corto plazo, llegando a no mostrar
una diferencia significativamente estadística con respecto al placebo37-39.

En general, según las diversas guías clínicas publicadas40-46, se desaconseja

el uso de benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio crónico y en pa-
cientes ancianos. Además, la recomendación de uso para el tratamiento del
insomnio agudo es que se utilicen a la dosis más baja posible y durante un
periodo de tiempo máximo de 2 a 4 semanas40.

En cuanto a la retirada de benzodiacepinas en Atención Primaria, es importante

recordar que no se deben retirar de manera abrupta ya que pueden producir
clínica de abstinencia, crisis epilépticas, síndrome confusional agudo e incluso
clínica psicótica. La reducción de dosis es menos costosa y produce menos sin-
tomatología de abstinencia al inicio de la misma, especialmente si la dosis inicial
es alta, siendo los últimos pasos de la retirada los más complicados, momento
en el que se deberá tener especial cuidado y paciencia con la disminución de
la dosis. No hay una manera establecida para la retirada de benzodiacepinas
pero, de manera general y siguiendo las recomendaciones establecidas para
Atención Primaria, se recomienda que la retirada de benzodiacepinas se realice
en unas 8 a 12 semanas. De esta manera, se puede realizar una disminución de
un 20% cada 2 semanas durante las primeras 8 semanas y, posteriormente, un
10% cada dos semanas en las 4 últimas semanas. En los pacientes que la reti-
rada sea especialmente complicada, es posible aplicar un esquema de retirada
en 26 semanas, reduciendo la dosis un 10% cada 2 semanas durante las pri-
meras 16 semanas, un 5% cada 2 semanas durante las siguientes 6 semanas
y un 2,5% cada 2 semanas durante las últimas 4 semanas. Estas son formas
ejemplificativas de realizar una disminución de dosis de benzodiacepinas, pero
siempre debemos tener en cuenta que la retirada debe individualizarse según
cada caso, atendiendo a la edad del paciente, las comorbilidades, el tiempo de
uso de benzodiacepinas, la dosis inicial y los posibles síntomas que aparezcan
durante la retirada. De esta manera, debemos ser flexibles y, siguiendo un es-
quema general, adaptarlo al paciente en concreto (ver Anexo)47,48.

9
3. Fármacos Z
3.1. Mecanismo de acción de los fármacos Z
Los fármacos Z son activadores de los receptores GABA-A, pero actúan en
subunidades diferentes a las benzodiacepinas, recibiendo de ahí su nombre
de análogos de las benzodiacepinas. Los fármacos Z son agonistas de la su-
bunidad α1 del GABA-A, teniendo una actividad agonista menor en las subu-
nidades α2, α3 y α549.

3.2. Indicaciones y prevalencia del uso de fármacos Z

La diferencia que presentan los fármacos Z en la farmacodinámica con res-
pecto a las benzodiacepinas es la que produce que su efecto clínico sea fun-
damentalmente hipnótico y no ansiolítico, estando únicamente indicadas para
el tratamiento del insomnio a corto plazo.

Los fármacos Z comercializados en España son el zolpidem y la zopiclona.

Aunque su uso no está tan extendido como el de las benzodiacepinas, el
volumen de prescripción que se realiza de estos fármacos sigue siendo muy
elevado, sospechándose una alta tasa de abuso de estos fármacos50.

3.3. Efectos adversos de los fármacos Z

Los fármacos Z surgieron como una alternativa teóricamente segura a las
benzodiacepinas, presentando, supuestamente, un bajo riesgo de abuso y to-
lerancia debido a las mejoras en su farmacocinética49,51-53. Sin embargo, en
la última década se han reportado numerosos casos de abuso, dependencia
e incluso mortalidad relacionados con los fármacos Z54. Además, en diversos
estudios se ha constatado que estos fármacos producen insomnio de rebote
y síntomas de abstinencia al ser retirados55-59.

Al igual que las benzodiacepinas, los fármacos Z también pueden producir

deterioro cognitivo o agravar uno ya presente60-62. Esto implica que se ha de
tener especial precaución con la prescripción de estos fármacos en pacientes

10
mayores de 65 años y, en caso de ser pautados, utilizarlos a la menor dosis
posible y durante un periodo de tiempo breve.

El riesgo de caídas en la tercera edad, así como la posibilidad de fractura de

cadera, aumenta con el consumo de fármacos Z, incrementando a más del
doble el riesgo de fractura de cadera en aquellos pacientes que reciben trata-
miento a corto plazo con estos fármacos34,63,64.

Se ha objetivado una relación entre los fármacos Z y el aumento de mortalidad

(multiplicándola por cuatro) y la aparición de cáncer (aumentando el riesgo en
un 35%)65.

Aunque en menor medida que las benzodiacepinas, los fármacos Z también

puede alterar las fases del sueño, modificando así su estructura fisiológica y
disminuyendo la calidad del mismo66.

3.4. Manejo de los fármacos Z en el insomnio

Al igual que las benzodiacepinas, los fármacos Z han demostrado cierta utili-
dad en el tratamiento a corto plazo del insomnio. Sin embargo, y al igual que
ocurre con las benzodiacepinas, diversos estudios y metaanálisis cuestionan
la eficacia de estos fármacos y consideran que su beneficio es mínimo en
comparación con los riesgos que presentan67.

Según las recomendaciones, los fármacos Z deben utilizarse con precaución,

especialmente en la población anciana, durante un periodo de 7-10 días y a
la menor dosis posible68. Si se siguen las anteriores recomendaciones, los fár-
macos Z pueden retirarse sin realizar una disminución progresiva de la dosis.
Sin embargo, es frecuente encontrar pacientes que son tratados durante lar-
gos periodos de tiempo y con dosis superiores a las recomendadas. En estos
casos, se puede realizar una disminución progresiva similar a la realizada con
las benzodiacepinas, retirando un 20% cada 2 semanas durante las primeras
8 semanas y, posteriormente, un 10% cada dos semanas en las 4 últimas
semanas (ver Anexo).

11
4. Otras medidas terapéuticas
para el tratamiento del
insomnio
4.1. Higiene del sueño y terapia cognitivo-conductual
Sin duda alguna, las normas de higiene del sueño son las primeras medidas
que se deben recomendar a la hora de tratar a un paciente con insomnio, pues
han demostrado utilidad en la mejoría del insomnio crónico y, aunque no pa-
recen ser suficientes por sí solas en la mayoría de los casos, sí que son útiles
como coadyuvantes de otros tratamientos. La terapia cognitivo-conductual,
sin embargo, sí ha demostrado una clara utilidad en el tratamiento del insom-
nio crónico y es ampliamente recomendada como primera línea terapéutica
por las guías clínicas39-46.

En cuanto a las normas de higiene del sueño, son una serie de sencillas pau-
tas que se pueden resumir en los siguientes puntos39:

Mantener un horario fijo para acostarse y levantarse, incluidos fines de

semana y vacaciones.

Permanecer en la cama el tiempo suficiente, adaptándolo a las necesi-

dades reales de sueño.

Evitar la siesta.

Evitar las bebidas que contienen cafeína y teína.

No consumir alcohol ni tabaco.

Realizar ejercicio regularmente, durante al menos una hora al día, preferen-

temente por la tarde y siempre al menos tres horas antes de ir a dormir.

Mantener el dormitorio a una temperatura agradable y con unos niveles

mínimos de luz y ruido.

Evitar acostarse hasta que hayan pasado dos horas desde la cena.

Evitar realizar en la cama actividades tales como: ver la televisión, leer,

utilizar el móvil o escuchar la radio.

12
 Evitar realizar ejercicios intensos o utilizar el ordenador en las dos horas
previas al sueño nocturno.

4.2. Antidepresivos
Algunos antidepresivos, fundamentalmente la trazodona, la mirtazapina y en
menor medida la amitriptilina, son utilizados por sus propiedades sedativas
para el tratamiento del insomnio. Actualmente la evidencia científica de la que
se dispone sobre estos fármacos es escasa y no permite recomendar su uso
para el insomnio que no esté asociado a un trastorno depresivo39.
4.3. Antipsicóticos
Existe una gran cantidad de antipsicóticos que presentan propiedades seda-
tivas como la quetiapina, la olanzapina, la levomepromazina o la clotiapina. No
obstante, su elevado riesgo de producir reacciones adversas y complicacio-
nes potencialmente mortales hace que no sean un tratamiento de elección
para el insomnio primario. Además, existe una falta de evidencia científica de
la eficacia de estos fármacos que no permite recomendarlos para el trata-
miento habitual del insomnio39.
4.4. Antiepilépticos
Algunos antiepilépticos, como la gabapentina y la pregabalina, han demostra-
do presentar un efecto terapéutico sobre el insomnio69,70.

No obstante, se trata de un grupo farmacológico en el que se deben tener en

cuenta sus posibles reacciones adversas. Los efectos secundarios más fre-
cuentes de la gabapentina son la ataxia y la diplopía, mientras que los efectos
secundarios que más se han relacionado con la pregabalina son el mareo
(31%), la somnolencia (22%), la sequedad de boca, el deterioro cognitivo, los
edemas periféricos y el aumento de apetito71,72. Tanto la gabapentina como la
pregabalina deben considerarse en el tratamiento del insomnio concomitante
al dolor neuropático ya que ambas han demostrado eficacia en el tratamiento
de estos dos síntomas tanto de forma independiente como conjunta73,74.
4.5. Melatonina
La melatonina es una hormona segregada, en su mayor parte, por la glándula
pineal. Existen fuentes extrapineales que producen melatonina, como la reti-
na, la médula ósea, las plaquetas, los linfocitos, la piel, el cerebelo y el sistema
gastrointestinal75-80.

13
La función de la melatonina es la regulación de los ritmos de sueño-vigilia a
través de su acción en los receptores MT1 y MT2. Durante las horas de luz
la secreción de melatonina está limitada, pero durante las horas de ausencia
de luz se libera de manera gradual, con un pico máximo de concentración
plasmática entre las 3:00 y las 4:00 de la noche81. Esta regulación hormo-
nal es muy importante tanto para el establecimiento del sueño como para el
mantenimiento y calidad del mismo, habiéndose reportado que según avanza
la edad del individuo este sistema de regulación pierde efectividad y, especial-
mente en ancianos, puede estar alterado82, lo que podría explicar, en parte, el
aumento de prevalencia de insomnio que se produce según avanza la edad.

La estructura del sueño y el adecuado establecimiento de los ritmos de sue-

ño-vigilia son muy importantes para el correcto funcionamiento cerebral, ha-
biéndose comprobado que influyen en el estado de ánimo, comportamiento,
función intelectual, salud física e incluso el adecuado control de la clínica
comicial83,84. Además, se ha podido objetivar que los ritmos de sueño-vigilia
juegan un papel muy importante en el neurodesarrollo y la neurogénesis85-87.

Se ha demostrado que, al contrario que las benzodiacepinas, la melatonina no

acorta ni la fase REM ni la fase no REM del sueño, produciendo incluso un
aumento de la fase REM (principalmente en el primer episodio de fase REM),
facilitando así el sueño. Esto explica por qué diversos autores no consideran
a la melatonina un hipnótico, sino como una sustancia cronobiológica que
produce una regulación en la estructura del sueño88,89.

Por otro lado, recientemente se ha descubierto el papel neuroprotector de la

melatonina, habiéndose publicado estudios que demuestran, en modelos ani-
males, la neuroprotección que ejerce la melatonina tras un accidente cerebro-
vascular. De esta manera, se ha objetivado que la administración de melatonina
reduce la zona infartada, tanto en la sustancia blanca como en la sustancia gris,
así como la reacción inflamatoria producida90-94. Esta propiedad neuroprotecto-
ra que presenta la melatonina contrasta ampliamente con el deterioro cognitivo
que pueden producir las benzodiacepinas y los fármacos Z, teniendo en cuenta
que en la población anciana es frecuente tanto la enfermedad cerebral a nivel
macrovascular como a nivel microvascular, produciendo ambas deterioro cogni-
tivo que puede verse agravado por la utilización de estos fármacos95,96.

Con respecto a los posibles efectos adversos, la melatonina ha demostrado en

diversos estudios presentar un excelente perfil de tolerabilidad tanto a corto

14
como a largo plazo97-99. Los estudios aleatorizados que se han realizado con
melatonina indican que los efectos adversos que puede producir su uso a largo
plazo son leves y comparables a los producidos por el placebo. Por otra parte,
no se han reportado síntomas de intoxicación aguda con el uso de melatonina a
dosis extremas (800 mg/kg) en modelos animales, ni tampoco malformaciones
o aumento de la mortalidad con la administración de dosis muy altas (200 mg/
kg/día) durante el embarazo en ratas. No obstante, debido a la falta de estudios
en humanos, no se puede determinar su seguridad en mujeres embarazadas ni
lactantes por lo que no se recomienda su uso en dicha población100.

La melatonina ha demostrado eficacia en el tratamiento del insomnio. En el

año 2017, se publicó un metaanálisis que incluía 12 estudios que compara-
ban melatonina con placebo, en pacientes de entre 55 y 80 años de edad,
con una dosis diaria de entre 0,1 mg y 10 mg y una duración de tratamiento
de entre 2 a 5 semanas. En este metaanálisis se objetivó que la melatonina
presentaba una mejora estadísticamente significativa con respecto al placebo
reduciendo la latencia de inicio del sueño, regulando los ritmos de sueño-vigilia
y produciendo una mejoría en los pacientes con síndrome de la fase del sueño
retrasada. No obstante, cabe destacar que los estudios incluidos en este me-
taanálisis fueron muy heterogéneos, con un número reducido de pacientes y
todos comparados frente a placebo, lo que disminuye la evidencia científica
de los mismos101.

En cuanto a las recomendaciones de uso de la melatonina, existe una amplia

diferencia entre las diversas guías clínicas, presentándose como tratamiento
de primera línea en algunas de ellas41,45, y en otras se considera que aún
no tiene la suficiente evidencia científica como para recomendar su utiliza-
ción40,42-44,46.

Actualmente, están comercializados diversos productos que contienen mela-

tonina bajo formas farmacéuticas de liberación inmediata y de liberación mo-
dificada, dividiéndose esta última a su vez en formas de liberación prolongada,
liberación retardada, liberación sostenida e incluso una mezcla de liberación
inmediata y liberación sostenida. Desde el punto de vista farmacocinético, las
formulaciones de melatonina de liberación modificada podrían ofrecer venta-
jas teóricas con respecto a las de liberación inmediata, las cuales deben ser
demostradas a través de ensayos clínicos controlados102,103.

15
5. Recomendaciones clínicas
Las siguientes recomendaciones son aportadas por el autor de esta guía tras
la revisión bibliográfica exhaustiva realizada para la confección de la misma:

Las benzodiacepinas y los fármacos Z pueden ser de utilidad en el trata-

miento puntual del insomnio agudo. La duración del tratamiento con estos
fármacos debería ser la menor posible (preferentemente menos de una
semana) y a la dosis mínima eficaz. Estos fármacos no deberían ser utiliza-
dos para el insomnio crónico ya que las complicaciones que pueden gene-
rar a largo plazo elevan excesivamente su proporción de riesgo/beneficio.
Los fármacos antidepresivos con acción sedante como la trazodona
(50-100 mg antes de dormir) y la mirtazapina (7,5-15 mg antes de
dormir) son especialmente útiles en el tratamiento del insomnio en pa-
cientes con síntomas depresivos. En estos pacientes, que frecuente-
mente presentan insomnio crónico, la utilización de estos fármacos es
preferible a la pauta de benzodiacepinas o fármacos Z.
A la hora de reducir benzodiacepinas, es muy útil cambiar aquellas con
menor vida media por una benzodiacepina de vida media larga, como el
diazepam, lo cual facilita la disminución progresiva de dosis, presentan-
do menos síntomas de abstinencia y menor efecto rebote.
Es importante tener siempre en mente que las benzodiacepinas y los
fármacos Z pueden producir deterioro cognitivo. Por ello, deberán ser
utilizados el menor tiempo posible y a la menor dosis efectiva, evitando
utilizarlos en pacientes mayores de 65 años.
Los antipsicóticos de perfil sedativo son potentes fármacos hipnóticos.
No obstante, pueden producir efectos adversos graves y debe evitarse
su utilización para el insomnio primario. En pacientes que presenten
síndrome confusional agudo, una dosis baja de quetiapina (25-100 mg
en toma nocturna) puede ser útil para controlar los síntomas de manera
puntual, retirando el antipsicótico lo antes posible una vez se resuelva
el cuadro.
En pacientes con dolor neuropático e insomnio puede ser útil la pres-
cripción de gabapentina (100-600 mg antes de dormir) y de pregaba-
lina (150-300 mg antes de dormir), teniendo siempre en cuenta los
efectos adversos que estos fármacos pueden producir.

16
 Las recomendaciones de higiene del sueño son fundamentales para
todo paciente que presente insomnio. Antes de comenzar ningún trata-
miento farmacológico, es recomendable pautar estas medidas y combi-
narlas con terapia cognitivo-conductual.
La melatonina es una sustancia bien tolerada que en la actualidad pre-
senta una evidencia científica limitada sobre su eficacia. No obstante,
presenta unas propiedades muy ventajosas (excelente perfil de tole-
rabilidad y seguridad, estructuración del sueño, no potencial adictivo,
neuroprotección…) que le hacen una sustancia útil como primera línea
de tratamiento dada su buena proporción de riesgo/beneficio.
Nota: Esta guía ha sido desarrollada para ayudar a los médicos de Atención
Primaria en su práctica clínica habitual. Si bien las guías son una ayuda útil
para el personal sanitario, son los propios médicos los que han de decidir el
tratamiento óptimo para cada uno de sus pacientes de manera individualizada,
atendiendo a los cuadros clínicos específicos que se presenten y al conjun-
to de recomendaciones realizadas por la comunidad científica. Por tanto, las
recomendaciones contenidas en esta guía pueden no ser apropiadas para
su uso en todas las circunstancias, y la realización de una recomendación o
directriz no implica que deba realizarse sin excepciones. La responsabilidad
y decisión de cada una de las acciones clínicas realizadas debe ser tomada
siempre por el médico responsable del paciente y adaptada a las circunstan-
cias presentadas por el paciente de manera individual.

17
6. anexo: algoritmo de
retirada de benzodiacepinas
y fármacos Z
Con la finalidad de facilitar un algoritmo para la retirada de benzodiacepinas
y fármacos Z en Atención Primaria, se expone una propuesta de algoritmo,
basado en la evidencia científica, en el que se recogen de manera abreviada
los principales puntos a tener en cuenta al inicio y durante el proceso de re-
tirada (fig. 1).

Paciente en tratamiento con benzodiacepinas o fármacos Z durante MÁS DE 4 SEMANAS

Valorar la retirada desde Atención Primaria o derivar a Atención Especializada

Realizar una valoración individual del riesgo de complicaciones en cada paciente

Factores de riesgo de abstinencia* Considerar derivación directa a Atención

durante la retirada104: Especializada en caso de17,105:
• Factores clínicos: Antecedentes de delirium tremens
Rasgos disfuncionales de personalidad Intentos de retirada previos con
Diagnóstico de trastorno de pánico complicaciones graves: convulsiones,
Abuso de alcohol o de tóxicos ilegales psicosis o síntomas físicos graves
Clínica ansiosa o depresiva Dosis muy altas (equivalentes a 30 mg
de diazepam o más) pautadas durante
• Factores farmacológicos: un periodo largo de tiempo
Dosis altas de benzodiacepinas o
fármacos Z
Duración elevada del tratamiento
Fármacos de vida media corta
Retirada rápida

Riesgo bajo/medio de Riesgo alto de DERIVAR A ATENCIÓN

presentar abstinencia presentar abstinencia ESPECIALIZADA

INICIAR RETIRADA EN
ATENCIÓN PRIMARIA

18
 INICIAR RETIRADA EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Tabla de equivalencias de
benzodiacepinas y fármacos Z:
Benzodiacepinas • Benzodiacepinas de
de vida media vida media corta o Dosis
Benzodiacepina Vida equivalente
larga (clorazepato intermedia (alprazolam, o fármaco Z media106 a 5 mg de
dipotásico, lorazepam, bromazepam, diazepam106,107
clonazepam…) lormetazepam…) Diazepam 20-80 h 5 mg
• Fármacos Z Lorazepam 12-16 h 1 mg
Alprazolam 6-25 h 0,5 mg
Bromazepam 20 h 3 mg
Lormetazepam 10-12 h 1 mg
Realizar retirada Realizar retirada
Clobazam 17-49 h 10 mg
progresiva progresiva CON CAMBIO
Triazolam 1-3 h 0,25 mg
SIN CAMBIO a dosis equivalente
Oxazepam 4-15 h 15 mg
a dosis equivalente de diazepam
Zolpidem 2,4 h 10 mg
de diazepam
Zopiclona 5,2 h 7,5 mg

Según el riesgo individual de presentar síntomas de abstinencia*,

decidir el tiempo de retirada104

SI RIESGO BAJO, realizar pauta SI RIESGO ALTO, realizar pauta

de RETIRADA EN 12 SEMANAS47 de retirada EN 26 SEMANAS47

Periodo Porcentaje de reducción Periodo Porcentaje de reducción

de tiempo de la dosis inicial de tiempo de la dosis inicial
Semanas de 20% de reducción Semanas de 10% de reducción
la 1ª a la 8ª cada 2 semanas la 1ª a la 16ª cada 2 semanas
Semanas de 10% de reducción Semanas de 5% de reducción
la 9ª a la 12ª cada 2 semanas la 17ª a la 22ª cada 2 semanas
Semanas de 2,5% de reducción
la 23ª a la 26ª cada 2 semanas

*Síntomas de abstinencia de las benzodiacepinas y fármacos Z: insomnio, ansiedad, irritabilidad, temblor,

sudoración, náuseas, taquicardia, dolor de cabeza, dolor muscular y alteraciones sensoperceptivas108

Figura 1. Algoritmo de retirada de benzodiacepinas y fármacos Z

en Atención Primaria

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