Certificado de Aptitud Médico Ocupacional

Examen de Ingreso
Fecha de Generación de Reporte: 26 / 06 / 2025 - 14 : 26 hs.

CÓDIGO C0000459790

CERTIFICA que el Sr. (a):

Nombre y Apellidos GIAN FRANCO ESPINOZA CAMPOS

Documento de Identidad 46610282 Edad 38 años Género M (X) F

Puesto al que postula (sólo pre ocupacional) OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL

Ocupación actual o última Ocupación ---

EMPRESA: EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENUINOS

HISTORIA CLÍNICA 46610282 SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA

CONCLUSIONES :
CS-HC- C0000459790 - 00022025029125

APTO CON RESTRICCIONES

APTO Restricciones
(para el puesto en el que trabaja o postula Uso de lentes correctores.
APTO CON RESTRICCIÓN
(para el puesto en el que trabaja o postula X

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula

RECOMENDACIONES

- Se recomienda dieta baja en azúcares y harinas, sustituyendo éstos por verduras y frutas; realizar ejercicio durante 30 minutos
diarios y control en 3 meses
- Se recomienda dieta baja en carnes rojas y menestras. Control anual por hematologia.

- Se recomienda evaluacion radiologica anual.

- Se recomienda evaluación anual por otorrinolaringología

- Se recomienda evaluación anual por oftalmología.

- Se recomienda cambios de estilos de vida, dieta saludable y ejercicios fisicos por 30 minutos diarios.

- Se recomienda control por oftalmología.

- Se recomienda profilaxis dental .

- Se recomienda profilaxis dental y destartraje.

- Se recomienda evaluación y tratamiento por odontología (control en 02 meses)

- Se recomienda tratamiento de rehabilitación oral.

- Se recomienda evaluación y tratamiento por odontología .

- Se recomienda restauración dental.

Firma del Medico Ocupacional

Fecha: 26-06-2025 Nombre: RETAMOZO PADILLA, JUAN JOSE

Sello y Firma de Médico que CERTIFICA

Digitally signed by RETAMOZO PADILLA JUAN JOSE

RETAMOZO DN: C=PE,ST=LIMA-LIMA,L=SAN ISIDRO,O=S.G NATCLAR

S.A.C,OU=Área-MEDICINA,OU=RUC-20431080002,OU=CMP-
040850,OU=MEDICO OCUPACIONAL,OU=RNE-
030270,T=MEDICO OCUPACIONAL,SURNAME=RETAMOZO

PADILLA JUAN PADILLA,GIVENNAME=JUAN JOSE,SERIALNUMBER=DNI-

10760848,CN=RETAMOZO PADILLA JUAN
JOSE,[email protected],STREET=CAL. LOS
COLIBRIES URB. LIMATAMBO NRO. 104RETAMOZO PADILLA
JOSE JUAN JOSE
Date: 2025.06.26 14:35:03 -05:00
CS-HC- C0000459790 - 00022025029125 Fecha de Generación de Reporte: 26 / 06 / 2025 - 14 : 26 hs.
 FORMATO Nº 1

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO COD:

OCUPACIONAL Versión: 05
APROBADO:02/10/2024
Referencia: ANEXO 2 R.M. 312 - 2011 / MINSA

X Pre Ocupacional Periódico Temporal

Tipo de examen:
Cambio Puesto /
Reincorporacion
Reubicación

Fecha de examen : 26/06/2025

Empleador: EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENUINOS SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA

Apellidos y Nombres: ESPINOZA CAMPOS , GIAN FRANCO

Documento de Identidad 46610282 Edad (años): 38 Género X M F

Puesto al que postula (sólo preocupacional): OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL

Ocupación actual o última ocupación: ----

RIESGOS CRÍTICOS de la(s) actividad(es) a realizar:

SI NO SI NO SI NO
Op vehiculos y equipos
X Instalaciones eléctricas X Trabajos Altura > 1.8 m X
moviles / Izaje de cargas
SI NO

Espacios confinados X

Exámanes complementarios según RIESGOS OCUPACIONALES del puesto de trabajo :

SI NO SI NO SI NO

Manipulador de Alimentos X BEIs a metales pesados X Rescatistas X

APTITUD MÉDICA (EMITIDA POR EL CSOA)

Para el puesto de trabajo y sus riesgos ocupacionales

RESTRICCIONES
Uso de lentes correctores.
APTO

APTO CON RESTRICCIÓN X

NO APTO

Grupo sanguíneo y factor Rh (sólo preocuocupacional): O POSITIVO

Recomendaciones:
- Se recomienda dieta baja en azúcares y harinas, sustituyendo éstos por verduras y frutas; realizar
ejercicio durante 30 minutos diarios y control en 3 meses
- Se recomienda dieta baja en carnes rojas y menestras. Control anual por hematologia.
- Se recomienda evaluacion radiologica anual.
- Se recomienda evaluación anual por otorrinolaringología
- Se recomienda evaluación anual por oftalmología.
- Se recomienda cambios de estilos de vida, dieta saludable y ejercicios fisicos por 30 minutos diarios.
- Se recomienda control por oftalmología.
- Se recomienda profilaxis dental .
- Se recomienda profilaxis dental y destartraje.
Sello y firma de Médico Ocupacional CSOA

APTITUD EMITIDA POR SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL DEL TITULAR

REF: Art. 118 D.S. 024 - 2016 EM
APTO APTO CON RESTRICCIÓN NO APTO

Sello y firma de Médico Ocupacional Servicio Médico de la Unidad

 CONSTANCIA DE MANEJO

Se hace constar que el Señor(a):

ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO identificado con DNI Nro. 46610282, personal de

EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENUINOS SOCIEDAD COMERCIAL DE

RESPONSABILIDAD LIMITADA cumplió con el examen de MANEJO, estando APTO CON

RESTRICCIONES para conducir.

A su vez se hace constar que se le ha informado sobre los resultados M édicos

Ocupacionales que se le practicaron en la fecha.

Restricciones:
CS-HC-C0000459790
00022025029125

- Uso de lentes correctores.

FECHA: 26/06/2025

FECHA DE CADUCIDAD: 26/06/2026 00:00:00

PASCO ,jueves, 26 de Junio de 2025

ART. 102 del Reglamento 005-2012, art. 71 de la Ley 29783.

AV. EL MINERO S/N - SECTOR 1, MZ.5, LTE. - , 1, AA.HH COLUMNA PASCO, CERRO DE PASCO Pág. 1 de 1
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail:
 FORMATO Nº 19

Código:
INFORME MEDICO OCUPACIONAL Fecha:
Versión:

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos: ESPINOZA CAMPOS , GIAN FRANCO

Edad: 38 Puesto: OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL

Empresa (Empleador): EMPRESA DE TRANSPORTES Y S CSO: NATCLAR

Médico: RETAMOZO PADILLA, JUAN JOSE Fecha Atención: 26/06/2025

II. ANTECEDENTES MÉDICO PERSONALES

El trabajador no refiere haber tenido: vértigo, convulsiones, enfermedad mental, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes, otras patologías
crónicas.

III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

El trabajador no refiere haber tenido: vértigo, convulsiones, enfermedad mental, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes, otras patologías
crónicas.

IV. HÁBITOS
1. Consumo de tabaco Nada

2. Consumo de alcohol Nada

3. Actividad física - Actividad física media.. (REALIZA CAMINATA)

V. EVALUACIÓN MÉDICA

ANAMNESIS:
Síntomas: Paciente refiere no presentar ningún tipo de síntomas, niega alguna patología.

Relato:

ANTROPOMETRÍA
Talla: 174.00 cm Peso: 82.00 Kg
IMC: 27.10 Kg/cm2

FUNCIONES VITALES:
P.A.S: 110 mmHg P.A.D: 60 mmHg
Frecuencia cardiaca: 62 puls/min Frecuencia Respiratoria: 18 resp/min
Sat. O2: 92 %

EXAMEN FÍSICO:
Alterado

RESULTADOS DE LABORATORIO:
GLUCOSA 84.02 mg/dL
HEMOGLOBINA 18.6 g/dL

HEMATOCRITO 56.9 %

AUDIOMETRIA:

OD: Normoacusia OI: Normoacusia

ESPIROMETRIA:

NORMAL

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:

Sin Alteraciones: Placa Radiograficamente Normal.

 FORMATO Nº 19

Código:
INFORME MEDICO OCUPACIONAL Fecha:
Versión:

VI. HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES

Diagnósticos CIE 10 Recomendaciones

E78.1 Hipergliceridemia pura Hipertrigliceridemia pura. Se recomienda dieta baja en az úcares y harinas, sustituyendo
éstos por verduras y frutas; realizar ejercicio durante 30 minutos diarios y control en 3
meses
D75.1 Policitemia secundaria Policitemia. Se recomienda dieta baja en carnes rojas y menestras. Control anual por
hematologia.
Z01.6 Examen radiológico, no clasificado en otra Radiografia de torax postero anterior normal. Escoliosis. Se recomienda evaluacion
parte radiologica anual.
Z01.1 Examen de oídos y de la audición Normoacusia. Se recomienda evaluación anual por otorrinolaringología
H52 Trastornos de la acomodación y de la Ametropía bilateral corregida. Se recomienda evaluación anual por oftalmología.
refracción
E67 Otros tipos de hiperalimentación: Sobrepeso Sobrepeso. Se recomienda cambios de estilos de vida, dieta saludable y ejercicios
Antropométrico fisicos por 30 minutos diarios.
H11.0 Pterigión Pterigión I grado bilateral, que se inserta desde ángulo nasal. Se recomienda control por
oftalmología.
K05.0 Gingivitis aguda Gingivitis .Se recomienda profilaxis dental .
K03.6 Depósitos (acreciones) en los dientes Acreciones dentales.Se recomienda profilaxis dental y destartraje.
K04.1 Necrosis de la pulpa Necrosis pulpar . Pzas: 4.5.Se indica evaluación y tratamiento por odontología. (control
en 02 meses).
K08.3 Raíz dental retenida Remanente Radicular .Pzas: 1.7,1.8,3.5 .Se recomienda evaluación y tratamiento por
odontología (control en 02 meses)
K08.1 Pérdida de dientes debida a accidente, Ausencia de piezas: Pzas: 1.1,1.2,1.4,1.5,1.6,2.4,2.5,2.6,2.7,3.6,3.7,4.6. Paciente
extracción o enfermed ad periodontal local Edéntulo parcial ,Se recomienda tratamiento de rehabilitación oral.
K02.1 Caries de la dentina Caries de dentina. Pzas: 2.1,3.4,4.2,4.7 . Se recomienda evaluación y tratamiento por
odontología .
K02.0 Caries limitada al esmalte Caries de esmalte .Pzas: 3.3 .Se recomienda restauración dental.

Firma y Sello Mèdico ocupacional CSOA

 CARTA DE COMPROMISO

Yo, ESPINOZA CAMPOS GIAN FRANCO identificado con DNI ( X ) / CE ( ) / Pasaporte ( ), Nro: 46610282, perteneciente a
Fecha de Generación de Reporte: 26 / 06 / 2025 - 14 : 26 hs.

la empresa:
EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS
S GENUINOS SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA

Habiendo pasado la evaluación medica:

(X) Pre-ocupacional ( ) Anual ( ) De Retiro ( ) Cambio de Puesto ( ) Visita Anual ( ) Temporal

He sido debidamente informado de los resultados obtenidos en el examen medico, siendo los diagnósticos encontrados:

CIEs: Diagnósticos:
- E78.1 Hipergliceridemia pura
- D75.1 Policitemia secundaria
- Z01.6 Examen radiológico, no clasificado en otra parte
- Z01.1 Examen de oídos y de la audición
- H52 Trastornos de la acomodación y de la refracción
- E67 Otros tipos de hiperalimentación: Sobrepeso Antropométrico
- H11.0 Pterigión
- K05.0 Gingivitis aguda
- K03.6 Depósitos (acreciones) en los dientes
CS-HC- C0000459790 - 00022025029125

- K04.1 Necrosis de la pulpa

- K08.3 Raíz dental retenida
- K08.1 Pérdida de dientes debida a accidente, extracción o enfermed ad periodontal local
- K02.1 Caries de la dentina
- K02.0 Caries limitada al esmalte

Los mismos que acepto y por lo tanto que me comprometo a seguir las siguientes recomendaciones cl ínicas y de salud ocupacional
que el médico evaluador considere de acuerdo a los estándares de seguridad.

Recomendaciones:

- Hipertrigliceridemia pura. Se recomienda dieta baja en azúcares y harinas, sustituyendo éstos por verduras y frutas; realizar
ejercicio durante 30 minutos diarios y control en 3 meses
- Policitemia. Se recomienda dieta baja en carnes rojas y menestras. Control anual por hematologia.
- Radiografia de torax postero anterior normal. Escoliosis. Se recomienda evaluacion radiologica anual.
- Normoacusia. Se recomienda evaluación anual por otorrinolaringología
- Ametropía bilateral corregida. Se recomienda evaluación anual por oftalmología.
- Sobrepeso. Se recomienda cambios de estilos de vida, dieta saludable y ejercicios fisicos por 30 minutos diarios.
- Pterigión I grado bilateral, que se inserta desde ángulo nasal. Se recomienda control por oftalmología.
- Gingivitis .Se recomienda profilaxis dental .
- Acreciones dentales.Se recomienda profilaxis dental y destartraje.
- Necrosis pulpar . Pzas: 4.5.Se indica evaluación y tratamiento por odontología. (control en 02 meses).
- Remanente Radicular .Pzas: 1.7,1.8,3.5 .Se recomienda evaluación y tratamiento por odontología (control en 02 meses)
- Ausencia de piezas: Pzas: 1.1,1.2,1.4,1.5,1.6,2.4,2.5,2.6,2.7,3.6,3.7,4.6. Paciente Edéntulo parcial ,Se recomienda tratamiento
de rehabilitación oral.
- Caries de dentina. Pzas: 2.1,3.4,4.2,4.7 . Se recomienda evaluación y tratamiento por odontología .
- Caries de esmalte .Pzas: 3.3 .Se recomienda restauración dental.

Las que cumpliré estrictamente con la finalidad de prevenir la severidad o empeoramiento de los presentes cuadros
diagnosticados así mismo me comprometo a cumplir con los chequeos y controles m édicos ocupacionales que el médico evaluador
de la clínica mencionada indique.
Fecha de Generación de Reporte: 26 / 06 / 2025 - 14 : 26 hs.

Trabajador (Firma y Huella Digital)

Nombre :ESPINOZA CAMPOS GIAN FRANCO
DNI : 46610282
Empresa : EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS Firma y Sello del Medico Evaluador
GENUINOS SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD Nombres : YALICO ANDRADE, ELIAN ELADIO
Puesto de Trabajo : OPERADOR DE CARGADOR FRONTA
LIMITADA CMP : 110770
CS-HC- C0000459790 - 00022025029125

FECHA: 26/06/2025 Firma y Sello del Medico Ocupacional

Nombres : RETAMOZO PADILLA, JUAN JOSE
CMP : 40850
 FORMATO Nº 4

HISTORIA OCUPACIONAL

APELLIDOS Y NOMBRES: ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO Nº REGISTRO (DNI): 46610282 FECHA DE NACIMIENTO: 11/05/1987 SEXO: MASCULINO

LUGAR DE NACIMIENTO: PASCO/PASCO/PERÚ LUGAR DE PROCECENCIA: CALLE COLLASUYO MZ 88 LT 2, PASCO

CHAUPIMARCA, PERÚ
PROFESIÓN: OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL

FECHA DE ALTITUD ACTIVIDADES DE AREA DE TIEMPO DE TRABAJO PELIGROS/AGENTES

EMPRESAS OCUPACIÓN USO / TIPO EPP
INICIO m.s.n.m LA EMPRESA TRABAJO SUBSUELO/SUPERFICIE/CONCENT OCUPACIONALES

01-12-2012 VARIAS EMPRESAS 4520 Otras actividades de MINERIA OPERADOR DE 0 12 años 5 0 Polvo Respirable Lentes de protección (Frecuentemente), Respirador
EQUIPO PESADO (Siempre)
edición meses
Ruido Orejeras (Frecuentemente), Tapones auditivos (Siempre)

01-03-2009 TEBAMA 4520 ---- VIGIAS DE AGENTE DE 0 3 años 9 0 Posturas Prolongadas (De Pie, NO APLICA (Frecuentemente)
SEGURIDAD Sentado, Acostado)
SEGURIDAD meses

Total 0 años 0 16 años 2 0 años 0

meses meses meses

YALICO ANDRADE, ELIAN ELADIO

Nombre del Medico Evaluador
CMP: 110770

Indice Derecho
GIAN FRANCO ESPINOZA CAMPOS
Huella Digital

FECHA: 26/06/2025
Firma y Sello:
 FORMATO Nº 3
EXAMEN MÉDICO
ANEXO No. 16 PREOCUPACIONAL X

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL ANUAL

RETIRO
CAMBIO PUESTO /
REUBICACIÓN
EMPRESA : EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENUINOS SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
REINCORPORACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES : ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO TEMPORAL
46610282
Nº de Ficha

FECHA DE EXAMEN: 26-06-2025 FECHA DE CADUCIDAD: 26-06-2026 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS:

LUGAR DE NAC. FECHA DE NAC. DOMICILIO HABITUAL AREA DE LABOR ALTITUD DE LA LABOR
Fecha de Generación de Reporte: 26 / 06 / 2025 - 14 : 27 hs.

CALLE COLLASUYO MZ 88 LT 2 X
Debajo 2500 m X 3501 a 4000 m
SUPERFICIE
PASCO / PASCO / 11/05/1987 PASCO / PASCO / Hasta 3000 m 4001 a 4500 m
Perú CONCENTRADORA
CHAUPIMARCA
3001 a 3500 m Más de 4501 m
SUBSUELO
EDAD SEXO DOCUMENTO DE ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
IDENTIDAD Analfabeto Sec. Incomp.
38 Años M X Soltero Conviviente X

Casado Viudo Primaria Incomp. Sec. Comp. X

46610282
F Divorciado Primaria Comp. Técnico
TELEFONO: 973095835 Universitario

X Describir según corresponda:

Ruido Cancigerígenos Temperaturas Cargas
Puesto al que postula : OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL
Polvo X Mutagénicos Biológicos Mov. Repet. X
Puesto actual: --- Tiempo: --
Vib segmentar Solventes Posturas X PVD
Reubicación: Si No X
Vib total X Metales pesados Turnos X Otros X

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES y OCUPACIONALES (enfermedades y accidentes) NIEGA ANTECEDENTES MEDICOS DE IMPORTANCIA X

Enfermedades del Sistema Circulatorio Hipertensión arterial Infarto al Miocardio Descripción

CS-HC- C0000459790 - 00022025029125

El trabajador no refiere haber tenido: vértigo, convulsiones,

Enfermedades Renales Diabetes Glaucoma
enfermedad mental, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes, otras
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Tuberculosis Asma patologías crónicas.
Enfermedades del Sistema Nervioso Epilepsia Accidente cerebrovascular

Patologías de Columna Artropatia Otras Alergias

Trastornos Mentales y del Comportamiento Anemia Neoplasias

Alergia a medicamentos Cirugía Otros

Transfusiones previas Hospitalización Accidentes previos

Medicación actual
- ---

Refiere Discapacidad No CIE 10 --- Tipo ---

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES SIN HIJOS NÚMERO DE HIJOS

Enfermedades Coronarias Tétano: X VIVOS MUERTOS
Hipertensión Arterial Hepatitis B:
1 0
Neoplasias Fiebre Amarilla:

Accidente cerebrovascular Niega tener antecedentes familiares. Covid: Nº - dosis_covid

Muerte súbita

Otros

Por la presente declaro que la información consignada de mis antecedentes medicos es correcta y que no he ocultado ninguna
informacion de la que tuviese conocimiento respecto de mi salud o de las condiciones patologicos de los que fui indagado y que
puedese ser relevante en mi evaluacion medico ocupacional y que de esconder informacion medica asumo toda la
responsabilidad de las consecuencias que por no informar al medico evaluador devengan.
Firma y DNI del Paciente Evaluado

HÁBITOS: Tabaco Alcohol Coca TALLA PESO FUNCIÓN TEMPERATURA

RESPIRATORIA Abs %
Nada X X X 174 cmts. 82 Kg FVC 5.46 117 36.8 ºC
Poco 4.50 118
FEV1
Habitual Cintura : 95
IMC FEV1 / FVC 0.82 101 %
Excesivo Cadera : 108
27.1 kg/m2 FEF 25-75% 4.36 114 % ICC : 0.88
Obs.
Conclusión:NORMAL

Pág. 1 de 4 Este documento cuenta con certificado digital emitido por la Entidad LLAMA .PE con vigencia tiempo del
 ANAMNESIS NORMAL X ANORMAL

Paciente refiere no presentar ningún tipo de síntomas, niega alguna patología.

ECTOSCOPÍA NORMAL X ANORMAL

Aparente buen estado general, aparente buen estado de hidratación, aparente buen estado nutricional.

PIEL Y FANERAS NORMAL ANORMAL X

Tibia, seca, lisa, de turgencia, elasticidad, grosor, y movilidad normales, con buena higiene. Se evidencia engrosamiento, cambios de coloraci ón e
hiperqueratosis en laminas ungueales de 1° y 5° dedo de pie izquierdo. Se evidencia presencia de tatuaje en antebrazo derecho.
CABEZA NORMAL X ANORMAL

Normocéfalo

CUELLO NORMAL X ANORMAL

Cilíndrico, móvil, no doloroso a la palpación ni a la movilización pasiva ni activa, no adenopatías, tiroides en rangos normales, no ingurgitaci ón
yugular.

NARIZ NORMAL X ANORMAL

Fosas nasales permeables, tabique nasal sin desviaciones, cornetes no hipertróficos, no secreciones.
X
BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE NORMAL ANORMAL Piezas en mal estado: 0
Labios sin lesiones, mucosa oral húmeda. Piezas que faltan: 0
Sin corregir Corregida ENFERMEDADES OCULARES
OJOS
OD OI OD OI Trastornos de la acomodación y de la refracción / Pterigión
VISIÓN DE CERCA 0,75 0,50 0,50 0,50 REFLEJOS PUPILARES
VISIÓN DE LEJOS 20/30 20/30 20/20 20/20 CONSERVADOS
VISIÓN DE COLORES Adecuado24/24 Laminas Observadas:0

OIDOS Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A) 15 10 0 10 15 20 20 dB (A) 15 10 0 15 20 25 20

OTOSCOPIA
OD : NORMAL OI : NORMAL

EN REPOSO
Pulso x min Presión Arterial Sistémica F. Respiratoria : Sat. O2 :

Sistólica 110 mmHg

62 puls/min 18 resp/min 92 %
Diastólica 60 mmHg

TORAX
Cilindrico simetrico, movimientos respiratorios ritmicos, amplexacion adecuada, vibraciones vocales normales, sonoridad dentro de lo normal .

MAMAS Derecha: Simetricas, piel tibia, turgentes, no secreciones, no tumoraciones, no adenopatias, no dolor.

Izquierda: Simetricas, piel tibia, turgentes, no secreciones, no tumoraciones, no adenopatias, no dolor.

CORAZON
Corazón; ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos.

PULMONES

Clínicamente normales: Murmullo vesicular y vibraciones vocales pasan bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.

MIEMBROS SUPERIORES

Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni
aumento de volumen. Se evidencia presencia de tatuaje en antebrazo derecho.

LATERALIDAD: Diestro

MIEMBROS INFERIORES

Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni
aumento de volumen. Se evidencia engrosamiento, cambios de coloración e hiperqueratosis en laminas ungueales de 1° y 5° dedo de pie izquierdo.

REFLEJOS OSTEOTENDINOS

Normoreflexia

Pág. 2 de 4 Este documento cuenta con certificado digital emitido por la Entidad LLAMA .PE con vigencia tiempo del
MARCHA APARATO LOCOMOTOR
Equilibrio y coordinación motora normales. Rangos Articulares: -- puntos
Aptitud de Espalda: -- puntos

COLUMNA VERTEBRAL
Curvaturas fisiológicas adecuadas, movilidad y rangos articulares dentro de lo aceptable.

ABDOMEN TACTO RECTAL

Blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, no NO SE HIZO X ANORMAL

visceromegalia.
NORMAL Describir en
Observac.

ANILLOS INGUINALES
No protrusión de masas a través de anillos inguinales.

HERNIAS
No se evidencia al exámen físico hernias inguinales, umbilicales.

VARICES
No se evidencia al examen físico.

GENITALES
DIFERIDO

GANGLIOS
No se evidencia adenopatía.

LENGUAJE, ATENCIÓN, MEMORIA, ORIENTACIÓN, INTELIGENCIA, AFECTIVIDAD

Funciones superiores conservadas y sin alteraciones evidentes. Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.

Vértices: Sin alteraciones

Campos pulmonares: Parénquima Conservado

Hilios: Conservado

Senos: Libres, no efusión pleural. Mediastinos: Normales

Nº Rx 46610282
Conclusiones radiográficas: Placa Radiograficamente Normal. Silueta cardiovascular: Dimensiones Normales.
Fecha 26/06/2025 00:00:00
Calidad 2
Símbolos OD

0/- , 0/0 , 0/1 1/0 1/1, 1/2 2/1, 2/2, 2/3 3/2, 3/3, 3/+ A,B,C St. REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES

CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO REACTIVO: --- NO REACTIVO: ---

X Otros Examenes:
Sin Imagen
Neumoconiosis radiografica de Con Neumoconiosis
Exposición a Polvo

NORMAL SOSPECHA

GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH

O X A B AB + X - HEMOGLOBINA: 18.6 g/dL HEMATOCRITO: 56.9 %

Color : Amarillo Claro Leu : No se observan Densidad : 1.015 g/cm3 Bili Ori : Negativo Nitritos : Negativo

Aspecto : Transparente Herm : No se observan Prot Ori : Negativo Uro Ori : 0.2 mg/dl
ORINA
Cel Epi : Escasos Cristales : No se observan Glu Ori : Negativo Hem Ori : Negativo
Ger : No se observan PH : 5 Cue Ceto : Negativo Est Leu : Negativo

Exámenes Auxiliares Complementarios Riesgo Coronario /

3.3%
Interpretación EKG: Sin alteraciones. Trazado normal Score de Framinghan:

Pág. 3 de 4 Este documento cuenta con certificado digital emitido por la Entidad LLAMA .PE con vigencia tiempo del
APTITUD:
MEDICAMENTE APTO

MEDICAMENTE APTO
X
CON RESTRICCIONES

MEDICAMENTE
Medico Ocupacional Medico Evaluador Medico Auditor
OBSERVADO
RETAMOZO PADILLA, JUAN JOSE YALICO ANDRADE, ELIAN ELADIO QUISURCO CARDENAS, MERLY ROCIO
MEDICAMENTE NO APTO

C.M.P 40850 C.M.P 110770 C.M.P 101803

APTITUD EXAMENES COMPLEMENTARIOS

PARA GRANDES ALTITUDES GEOGRAFICAS (16A) APTO PARA MANEJO APTO CON RESTRICC

PARA TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL (>1.8m) NO APLICA PARA MANIPULADOR DE ALIMENTOS NO APLICA

PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS NO APLICA PARA TRABAJOS EN CALIENTE NO APLICA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS : EVALUACION PSICOLOGICA: Apto para el puesto de trabajo habitual.

ESPINOZA CAMPOS, GIAN

OBSERVACIONES FRANCO

CIE DESCRIPCION RECOMENDACIONES /RESTRICCIONES

- E78.1 Hipergliceridemia pura Hipertrigliceridemia pura. Se recomienda dieta baja en azúcares

y harinas, sustituyendo éstos por verduras y frutas; realizar
ejercicio durante 30 minutos diarios y control en 3 meses

- D75.1 Policitemia secundaria Policitemia. Se recomienda dieta baja en carnes rojas y

menestras. Control anual por hematologia.

- Z01.6 Examen radiológico, no clasificado en otra Radiografia de torax postero anterior normal. Escoliosis. Se
parte recomienda evaluacion radiologica anual.
Firma del examinado
- Z01.1 Examen de oídos y de la audición Normoacusia. Se recomienda evaluación anual por
otorrinolaringología

- H52 Trastornos de la acomodación y de la Ametropía bilateral corregida. Se recomienda evaluación anual

refracción por oftalmología.

- E67 Otros tipos de hiperalimentación: Sobrepeso. Se recomienda cambios de estilos de vida, dieta
Sobrepeso Antropométrico saludable y ejercicios fisicos por 30 minutos diarios.

- H11.0 Pterigión Pterigión I grado bilateral, que se inserta desde ángulo nasal. Se
recomienda control por oftalmología. Huella digital indice derecho
Declaro que toda la información es
- K05.0 Gingivitis aguda Gingivitis .Se recomienda profilaxis dental . verdadera
Me han explicado y he entendido
sobre los resultados médicos y lo
- K03.6 Depósitos (acreciones) en los dientes Acreciones dentales.Se recomienda profilaxis dental y relativo a mi salud.
destartraje.

- K04.1 Necrosis de la pulpa Necrosis pulpar . Pzas: 4.5.Se indica evaluación y tratamiento
por odontología. (control en 02 meses).

- K08.3 Raíz dental retenida Remanente Radicular .Pzas: 1.7,1.8,3.5 .Se recomienda
evaluación y tratamiento por odontología (control en 02 meses)

- K08.1 Pérdida de dientes debida a accidente, Ausencia de piezas: Pzas:

extracción o enfermed ad periodontal local 1.1,1.2,1.4,1.5,1.6,2.4,2.5,2.6,2.7,3.6,3.7,4.6. Paciente Edéntulo
parcial ,Se recomienda tratamiento de rehabilitación oral.

- K02.1 Caries de la dentina Caries de dentina. Pzas: 2.1,3.4,4.2,4.7 . Se recomienda

evaluación y tratamiento por odontología .

- K02.0 Caries limitada al esmalte Caries de esmalte .Pzas: 3.3 .Se recomienda restauración
dental.

ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO 46610282

Pág. 4 de 4 Este documento cuenta con certificado digital emitido por la Entidad LLAMA .PE con vigencia tiempo del
 FORMATO N°16
CERTIFICADO DE APTITUD PSICOFÍSICA PARA CONDUCTORES DE VEHÍCULOS Y
EQUIPOS MÓVILES
I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres: ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO

Número de Documento de Identidad (DNI/C.E 46610282
Fecha de Nacimiento: 11/05/1987
Edad: 38 Años
Género: X Masculino Femenino
Estado Civil: Conviviente

Dirección: CALLE COLLASUYO MZ 88 LT 2/ N PASCO/PASCO

Teléfono: 973095835
Correo Electrónico: [email protected]
Empresa: EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENUINOS SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD
Cargo o Puesto: OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL
Fecha de examen: 26/06/2025
Vigencia: 26/06/2026
Tipo de Vehículo/Equipo Operado: CARGADOR FRONTAL

II. EXÁMENES MÉDICOS ANEXOS

A continuación, se detallan los resultados de los ex ámenes realizados para la evaluación de la aptitud psicofísica del trabajador, con el
fin de determinar su capacidad para poder operar vehículos y equipos móviles en una operación minera.
1. Evaluación Psicosensométrica con el Equipo Petrinovich
· Fecha del Examen : 26/06/2025
· Resultados de la Evaluación Psicosensométrica :

· Tiempo de Reacción: X Adecuada Inadecuada

· Coordinación Visomotora: X Adecuada Inadecuada

· Capacidad de Atención y Concentración: X Adecuada Inadecuada

· Velocidad de Respuesta Psicomotora: X Adecuada Inadecuada

· Resultados Generales:
X Apto

No Apto
Comentarios adicionales: Sin alteraciones

2. Evaluación de Fatiga y Somnolencia (Test SAHS y Test de Epworth)

· Fecha de Examen : 26/06/2025
Test de Apnea/Hipopnea del Sueño (Formato SAHS):

· Puntuación SAHS : 1

· Riesgo Detectado : X Bajo Moderado Alto

Test de Epworth (Escala de Somnolenia Diurna):

· Puntuación Total : 1

· Interpretación : X Somnolencia Normal (0-6 puntos)

Somnolencia Leve (7-8 puntos)

Somnolencia Excesiva (9-24 puntos)

Comentarios adicionales: SAHS de Riesgo BAJO y Ausencia de indicadores de somnolencia diurna.

3. Evaluación Cardiovascular (Electrocardiograma -ECG)

· Fecha de Examen : 26/06/2025

· Resultados del Electrocardiogram X Normal Anormal - Requiere seguimiento

Comentarios adicionales: Trazado normal

4. Evaluación Psicológica complementaria (Específica para Conductores):

4.1 Bateria de Conductores:

· Fecha de Examen : 26/06/2025

· Áreas Evaluadas :

· Personalidad General : X Adecuada Inadecuada

· Capacidad para Toma de Decisiones en Situaciones de Estrés :

X Adecuada Inadecuada

· Nivel de Adaptación a Tareas de Riesgo : X Adecuada Inadecuada

Resultados Generales de la Bateria de Conductores: X Apto No Apto

4.2 Test AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test):

· Puntuación del Test AUDIT : 2

· Resultado Interpretativo : X Bajo riesgo (0-7 puntos)

Riesgo moderado (8-15 puntos)

Consumo nocivo (16-19 puntos)

Dependencia (>20 puntos)

Comentarios adicionales: Sin Dificultad

5. Evaluación Oftalmológica Específica complementaria (específica para Conductores):

· Fecha de Examen : 26/06/2025

· Resultados de la Evaluación Oftalmológica :

· Agudeza Visual: Normal X Alterada

· Visión Cromática (Percepción de Colores X Normal Alterada

· Campo Visual: X Normal Alterado

· Capacidad de Visión Nocturna: X Adecuada Inadecuada

Comentarios adicionales: Agudeza Visual Alterada

III. CONCLUSIONES DE LA EVALUACIÓN PSICOFÍCA

Después de revisar los exámenes complementarios y realizar la evaluación psicofísica, se concluye que el trabajador:

X Apto para conducir vehículos y operar equipos móviles en las operaciones de Nexa.

No apto para conducir vehículos y operar equipos móviles en las operaciones de Nexa.

Observaciones y Recomendaciones adicionales:

1. Se recomienda dieta baja en azúcares y harinas, sustituyendo éstos por verduras y frutas; realizar ejercicio durante 30
minutos diarios y control en 3 meses
2. Se recomienda dieta baja en carnes rojas y menestras. Control anual por hematologia.
3. Se recomienda evaluacion radiologica anual.
4. Se recomienda evaluación anual por otorrinolaringología
5. Se recomienda evaluación anual por oftalmología.
6. Se recomienda cambios de estilos de vida, dieta saludable y ejercicios fisicos por 30 minutos diarios.
7. Se recomienda control por oftalmología.
8. Se recomienda profilaxis dental .
9. Se recomienda profilaxis dental y destartraje.
10. Se recomienda evaluación y tratamiento por odontología (control en 02 meses)
11. Se recomienda tratamiento de rehabilitación oral.
12. Se recomienda evaluación y tratamiento por odontología .
13. Se recomienda restauración dental.
IV. DECLARACIÓN DEL MÉDICO EVALUADOR

Yo, Dr./Dra. QUISURCO CARDENAS, MERLY ROCIO, en mi calidad de médico especializado en salud ocupacional, certifico que he
revisado y evaluado los resultados de los exámenes clínicos, psicológicos, y funcionales presentados por ESPINOZA CAMPOS,
GIAN FRANCO y he llegado a las conclusiones anteriormente indicadas.
Firma del Médico Evaluador:
Fecha: 26/06/2025
Número de Colegiatura: 101803
Sello del Médico Evaluador:

V. DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR

Declaro que he sido informado sobre los resultados de los ex ámenes médicos y psicológicos a los que he sido sometido, y reconozco
la conclusión emitida en cuanto a mi aptitud psicofísica para operar vehículos y equipos móviles en las operaciones de Nexa.
Nombre del Trabajador: ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO

Firma del Trabajador:

Fecha: 26/06/2025

VI. ANEXOS ADJUNTOS:

· Informe del Electrocardiograma (ECG)

· Resultados del Test de Apnea/Hipopnea del Sueño (Formato SAHS)
· Resultados de Test de Epworth
· Informe de la Evaluación Psicosensométrica con equipo Petrinovich
· Resultados de la Evaluación Psicológica (Bateria de Conductores y Test AUDIT)
· Informe de la Evaluación Oftalmológica

VII. CONFIDENCIALIDAD

Este documento contiene información médica confidencial y solo podrá ser utilizado para evaluar la aptitud psicof ísica del trabajador en
el marco de las actividades mineras, respetando las normativas vigentes de protección de datos personales.
 FORMATO N°2
Certificado Aptitud Médica VISITAS (*)
ANEXO 16 A
(*) Documento obligatorio para visitar las unidades mineras, unidades de producción, proyectos y exploraciones de Nexa en Perú, que
acredita su condición y estado de salud. Debe ser realizado en cualquiera de los centros médicos de Salud Ocupacional acreditados por el
Ministerio de Salud del Perú. En concordancia con lo señalado en el artículo 121 del D.S. 023-2017 E.M. Reglamento de Seguridad y Salud
Ocupacional en Mineria y alineado a la Ficha Médica Ocupacional (Anexo 16 A) indicada en el referido artículo.

A. DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres: ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO
Documento de identidad: 46610282
Fecha de nacimiento: 11/05/1987 Edad: 38 años
Dirección: CALLE COLLASUYO MZ 88 LT 2, PASCO, CHAUPIMARCA
Empleador: EMPRESA DE TRANSPORTES Y S
Actividad a realizar: OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL

Funciones vitales: FC: 62 puls/min PA: 110/60 mmHg

FR: 18 resp/min IMC: 27.10 Kg/m2

B. ANTECEDENTES (Carácter de Declaración jurada):

El (la) VISITANTE ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente: SI NO
- Cirugía mayor reciente X

- Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros. X

- Diabetes Mellitus X

- Hipertensión Arterial X
- -
- Embarazo

- Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, otros. X

- Infecciones recientes (de moderadas a severas). X

- Obesidad (Si la respuesta es SI especificar el grado) X

- Problemas Cardíacos: marcapasos, coronariopatía, otros. X

- Problemas Respiratorios: asma, EPOC, otros. X

- Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, otros. X

- Problemas Digestivos: Sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros. X

- Apnea el Sueño X

- Alergias X

- Otra condición médica importante: NO REFIERE

- Uso de medicación actual: No. refiere

Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son VERDADERAS y estoy consciente que el ocultar o falsear información me
puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma de el/la VISITANTE

Huella Dactilar

Conforme a la declaración de el/la VISITANTE certifico que se encuentra APTO para visitar las unidades mineras, unidades de producci ón,
proyectos y exploraciones de Nexa en Per ú, que en algunos casos incluye ascender a grandes altitudes (mayor a 2,500 m.s.n.m.). la presente
cetificación no asegura el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones:

C. DATOS DEL MÉDICO QUE CERTIFICA

Apellidos y nombres: RETAMOZO PADILLA, JUAN JOSE

Dirección: AV. EL MINERO S/N - SECTOR 1, MZ.5, LTE., 1, AA.HH COLUMNA PASCO, CERRO

CMP: 40850 Fecha: 26/06/2025 Firma y Sello: Firma del Medico Ocupacional

Pág. 1 de 2 Este documento cuenta con certificado digital emitido por la Entidad LLAMA .PE con vigencia tiempo del
PAUTAS PARA EL MEDICO EXAMINADOR

I. EXAMEN FÍSICO Y EXÁMENES AUXILIARES

a. El foco del examen físico debe ser el aparato cardiovascular y pulmonar.
b. Se debe realizar Hb, Hcto y EKG a todo VISITANTE a Unidades mineras. proyectos o exploraciones de Nexa en Perú.
c. Se debe de realizar la toma de glucosa basal y HbA1C a todo VISITANTE a unidades mineras, proyectos o exploraciones de Nexa en
Perú, con diagnóstico de Diabetes Mellitus.
d. Para los VISITANTES a áreas operacionales de Nexa Cajamarquilla, el médico de turno de la unidad determinará la necesidad de
realizar exámenes adicionales, en base al examen fisico y los antecedentes (D.J. Salud).
e. En caso de sospecha clínica de alguna patología que pueda poner en peligro la salud del VISITANTE que deba ascender a 2500 m.s.n.m.
o más, solicitar una interconsulta con el especialista correspondiente.

II. CONDICIONES CLÍNICAS QUE AMERITAN DE UNO O MÁS ESTUDIOS ADICIONALES PARA DETERMINAR LA APTITUD
a. Anemia leve*
b. Insuficiencia cardíaca CF I y II
c. Valvulopatía CF I y II.
d. Hipertensión arterial no controlada
e. Poliglobulia con plétora
f. Pacientes con revasculiarización coronaria o colocación de stent
g. EPOC
h. Hipertensión Pulmonar
i. IMC entre 35 y 39.9 Kg/mt2
j. Otras patologías cardiacas (controladas y certificadas por Médico Cardiólogo)
k. Transtornos del ritmo cardíaco
l. Neumonectomía
m. Patrón espirométrico restrictivo de cualquier causa

III. CONTRAINIDCACIONES ABSOLUTAS PARA SUBIR A ALTURA MAYOR O IGUAL A 2500 msnm
a. IC clase funcional III o mayor
b. Valvulopatía clase funcional III o mayor
c. IMA en los últimos 3 meses
d. ACV en los últimos 3 meses
e. Presencia de angina inestable
f. Epilepsia
g. Embarazo (semana 28 en adelante)
h. Anemia moderada*
i. EPOC severo
j. IMC mayor o igual a 40 Kg/m2
k. Presencia de marcapaso
l. Diabetes mellitus no controlada
m. Antecedente de trombosis venosa cerebral
n. Cirugía mayor reciente
o. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
p. Cirrosis hepática
q. Trombosis venosa profunda (últimos 6 meses)

*Considerar los valores de la Organización Mundial de la Salud

Pág. 2 de 2 Este documento cuenta con certificado digital emitido por la Entidad LLAMA .PE con vigencia tiempo del
 CONSTANCIA DE EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA

APELLIDOS Y NOMBRES : ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO

DNI : 46610282
EMPRESA : EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENUINOS SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD
COMPAÑIA : NEXA RESOURCES PERU S.A.A.
CARGO O PUESTO : OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL
FECHA : 26/06/2025
EDAD : 38 AÑOS

TRABAJADOR AL QUE SE LE HA EVALUADO LOS SIGUIENTES PARÁMETROS :

PESO 82 Kg
TALLA 1.740 mts.

I.M.C 27.1 Kg/m2

CINTURA 95 cm
CADERA 108 cm
I.C.C 0.88

PRESION 110/60 mmHg

ARTERIAL
FRECUENCIA
62 lpm
CARDIACA
FRECUENCIA 18 rpm
RESPIRATORIA
SATURACIÓN
92 %
O2

AV. EL MINERO S/N - SECTOR 1, MZ.5, LTE. - , 1, AA.HH COLUMNA PASCO, CERRO DE PASCO Pág. 1 de 1
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail:
 INFORME OFTALMOLÓGICO

FECHA: 26/06/2025

APELLIDOS Y NOMBRES: ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 46610282

SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO: 11/05/1987 EDAD: 38 Años X
Masculino Femenino

EMPLEADOR: NEXA RESOURCES PERU S.A.A. PUESTO: OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL

ANTECEDENTES OFTALMOLÓGICOS :

Antecedentes personales:
• Estrabismo. NO ( X ) SI ( ) Si, especifique:
• Glaucoma. NO ( X ) SI ( ) Si, especifique:
• Ambliopia. NO ( X ) SI ( ) Si, especifique:
• Cirugia de los ojos. NO ( X ) SI ( ) Si, especifique:

Padecimientos Crónicos-Degenerativos:

• Diabetes. NO ( X ) SI ( ) Si, especifique:

• Hipertensión arterial. NO ( X ) SI ( ) Si, especifique:
• Reumatismo. NO ( X ) SI ( ) Si, especifique:

EVALUACIÓN ACTUAL :
Examen Clínico Externo : Con Alteraciones. Conjuntiva no congestivas. Pterigión I grado bilateral, que se inserta desde ángulo nasal.

Correctores Oculares: SI X NO

Agudeza Visual: S/C C/C

LEJOS O.D. 20/30 20/20
VISIÓN BINOCULAR
O.I. 20/30 20/20
Sin corrector Con corrector

CERCA O.D. 0,75 0,50 20/20 20/20

O.I. 0,50 0,50

Tonometría: Ojo Derecho : 13 mmHg Ojo Izquierdo : 21 mmHg

Visión de Colores (Test de Ishihara) Adecuado

Reconoce laminas : 24 / 24

Laminas Observadas: 0

Visión Estereoscopica % : Adecuado

Campos Visuales : OD: 85 OI: 85

Fondo de Ojo: Sin Alteraciones

CIEs: Diagnósticos: Recomendaciones:

- H52 Trastornos de la acomodación y de la refracción Ametropía bilateral corregida. Se recomienda evaluaci ón anual por
oftalmología.
- H11.0 Pterigión Pterigión I grado bilateral, que se inserta desde ángulo nasal. Se recomienda
control por oftalmología.
 FORMATO N° 15
FORMULARIO DE EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA COMPLEMENTARIA SEGÚN RIESGO
DEL PUESTO DEL TRABAJADO (RIESGOS Y CRÍTICOS Y RESCATE)

I. DATOS DE AFILIACIÓN:

· Apellidos y nombres: ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO

· Fecha de nacimiento: 11/05/1987 Edad: 38 Años

· DNI: 46610282 Sexo: Masculino

· Empleador: NEXA RESOURCES PERU S.A.A.

· Área De Trabajo: PLANTA Puesto De Trabajo: OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL

· Fecha De Evaluación: 26/06/2025

II. EVALUACIÓN CLÍNICA ESPECIFICA: Aplicar el formato según el(los) riesgo(s) a evaluar.

2.1. Conducción de Vehículos y Equipos Móviles

a) Agudeza visual (lejos y cerca):

o Ojo derecho: 20/20 Ojo izquierdo: 20/20

o Binocular: 20/20

o Comentario: ¿Visión adecuada para conducción? ( X )Sí ( )No

b) Campo Visual Periférico y Binocular:

o Ojo derecho: 85 ° Ojo izquierdo: 85 °

o Comentario: ¿Campo visual periférico completo? ( X )Sí ( )No

c) Visión Cromática (Distinguir los tres colores básicos: Rojo; Verde, Amarillo):

o Test de discriminación de colores:

( X ) Normal ( ) Anomalía en color (especificar)

Comentario: Test de Colores Normal

o Tes Ishihara:

Resultado ( X ) Normal ( ) Alterado

Reconoce laminas : 24 / 24

Laminas Observadas: 0

Comentario: Test de Ishihara Normal

d) Sensibilidad al Contraste:
( ) Alterado
o Resultado : ( X ) Normal

o Comentario: Sensibilidad al contraste Normal

e) Adaptación a Cambios de Luz y Sensibilidad al Encandilamiento (Deslumbramiento):

o Resultado : ( X ) Normal ( ) Alterado

o Comentario: Adaptación a Cambios de Luz y Sensibilidad al Encandilamiento Normal

f) Visión Nocturna:
( ) Alterado
o Resultado : ( X ) Normal

o Comentario: Vision Nocturna Normal

g) Percepción de profundidad (Estereopsis):
( ) Alterado
o Resultado : ( X ) Normal

o Comentario: Estereopsis Normal

h) Examen de Salud Ocular general (Descartar catarata o glaucoma)

Tonometria:

o Resultado : ( X ) Normal ( ) Alterado

o Comentario: Presion Ocular Conservada

Fondo de Ojo:

o Resultado : ( X ) Normal ( )Alterado

o Comentario: Fondo de Ojo Normal

2.2 Trabajos en Altura Estructural (>1.80m)

a) Agudeza visual (lejos y cerca):

o Ojo derecho: Ojo izquierdo:

o Binocular:

o Comentario: ¿Visión adecuada para altura? ( )Sí ( )No

b) Campo Visual :

o Ojo derecho: ° Ojo izquierdo: °

o Comentario: ¿Campo visual periférico completo? ( )Sí ( )No

c) Percepción de profundidad (Estereopsis):

( ) Alterado
o Resultado : ( ) Normal

o Comentario:

d) Coordinación visomotora (Prueba de Movilidad Ocular)

o Resultado : ( ) Normal ( ) Alterado

o Comentario:
2.3 Trabajos con Riesgo Eléctrico

a) Agudeza visual (lejos y cerca):

o Ojo derecho: Ojo izquierdo:

o Binocular:

o Comentario: ¿Visión adecuada para distingir detalles finos? ( )Sí ( )No

b) Visión Cromática (Distinguir los tres colores básicos: Rojo; Verde, Amarillo):

o Test de discriminación de colores:

( ) Normal ( ) Anomalía en color (especificar)

Comentario:

o Tes Ishihara:

Resultado ( ) Adecuado ( ) Inadecuado

Reconoce laminas :
Laminas Observadas:

Comentario:
c) Campo Visual :

o Completo: ° Reducido: °
o Comentario:

d) Adaptación a Cambios de Luz y Percepción de Contraste :

o Resultado : ( ) Normal ( ) Alterado

o Comentario:

2.4 Trabajos en Espacios Confinados

a) Agudeza visual (lejos y cerca):

o Ojo derecho: Ojo izquierdo:

o Binocular:

o Comentario: ¿Visión adecuada en Espacios reducidos? ( )Sí ( )No

b) Visión Cromática (Distinguir los tres colores básicos: Rojo; Verde, Amarillo):

o Test de discriminación de colores:

( ) Normal ( ) Anomalía en color (especificar)

Comentario:

o Tes Ishihara:

Resultado ( ) Normal ( ) Alterado

Reconoce laminas :

Laminas Observadas:

Comentario:

c) Campo Visual:

o Ojo derecho: Ojo izquierdo:

o Comentario: ¿Campo visual completo? ( )Sí ( )No

d) Adaptación a la Oscuridad y Sensibilidad al Contraste:

o Prueba de sensibilidad al contraste:

· Resultado:

o Adaptación a baja iluminación: ( ) Adecuado ( ) Inadecuado

o Comentario:

2.5 Rescatistas/ Brigadistas

a) Agudeza visual (lejos y cerca):

o Ojo derecho: Ojo izquierdo:

o Binocular:

o Comentario: ¿Visión adecuada para conducción? ( )Sí ( )No

b) Campo Visual Periférico y Binocular:

o Ojo derecho: Ojo izquierdo:

o Binocular completo: ( )Sí ( )No

o Comentario:
 c) Visión Cromática (Distinguir los tres colores básicos: Rojo; Verde, Amarillo):

o Test de discriminación de colores:

( ) Normal ( ) Anomalía en color (especificar)

Comentario:

o Tes Ishihara:

Resultado ( ) Normal ( ) Alterado

Reconoce laminas :

Laminas Observadas:

Comentario:

d) Adaptación a Cambios de Luz y y Sensibilidad al Contraste:

o Resultado : ( ) Normal ( ) Alterado

o Comentario:

e) Percepción de profundidad (Estereopsis):

( ) Alterado
o Resultado : ( ) Normal

o Comentario:

III. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

· Apto para riesgos evaluado (Riesgo crítico y/o rescate):

( ) Sí ( ) NO

· Restricciones y/o recomendaciones:

- Con Lentes
- Recomienda Evaluación Anual Por Oftalmología.

- Recomienda Control Por Oftalmología.

· Observaciones generales

Firma y sello del Optómetra o medico oftalmólogo:

 FORMATO N° 10

EVALUACIÓN AUDITIVA
Fecha de Generación de Reporte: 26 / 06 / 2025 - 14 : 26 hs.

Apellidos y Nombres ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO DNI: 46610282 Edad: 38 Años Sexo: Masculino
Empresa EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENUINOS Tipo de Examen: Examen de Ingreso Fecha del Examen: 26/06/2025
:Puesto: OPERADOR
SOCIEDAD
DECOMERCIAL
CARGADORDE RESPONSABILIDAD
FRONTAL Zona: SUPERFICIE Area : PLANTA Hora: 10:10
GRAFICA DE AUDIOMETRIA TONAL
Oído izquierdo AUDIOMETRIA TONO PURO
Oído derecho
Promedio (500-1000-2000 Hz)

Derecha Izquierda
Cond. Aérea --- --- dB
Cond. Ósea --- --- dB
CS-HC- C0000459790 - 00022025029125

DIAPASONES (Acumetria)

OD RINNE OI
(+) 512 (+)
.125 .250 .500 .750 1K 1.5K 2K 3K 4K 6K 8K .125 .250 .500 .750 1K 1.5K 2K 3K 4K 6K 8K No aplica 1024 No aplica
15 10 15 10 10 5 0 10 15 20 20 AC 20 15 15 10 10 5 0 15 20 25 20
AC
BC BC OD Weber OI
FF FF
--- 512 Inaud

No aplica 1024 No aplica

Datos del Audiometro Marca: Interacoustics Modelo: AD229b Fecha de calibracion objetiva: 26/09/2024
Datos Ambiente Evaluación realizada en cabina: Si X No

GRAFICA LOGOAUDIOMETRICA

LOGOAUDIOMETRIA
OD OI
Umbral SDT (dB) NR NR

Umbral SRT (dB) 10 10

Umbral UMD (dB) 40 40

% Discriminación
Monoaural 100 100

NIVELES EFECTIVOS DE ENMASCARAMIENTO

SDT SRT UMD1 UMD2 UMD3 UMD4

HTL OD NR NR NR NR NR NR

OI NR NR NR NR NR NR

RECLUTAMIENTO
Rollover SI ( ) NO (X
--- )

INTERPRETACION CLINICA INTERPRETACION OCUPACIONAL

OIDO DERECHO OIDO DERECHO

- Z01.1 - Normoacusia - Normal

OIDO IZQUIERDO OIDO IZQUIERDO

- Z01.1 - Normoacusia - Normal

MENOSCABO AUDITIVO GLOBAL: 0.00%

--------------------------------
Firma

AV. EL MINERO S/N - SECTOR 1, MZ.5, LTE. - , 1, AA.HH COLUMNA PASCO, CERRO DE PASCO
Teléfono: - Fax:
 FORMATO N° 10

EVALUACIÓN AUDITIVA

Apellidos y Nombres ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO DNI : 46610282 EDAD : 38 Años SEXO : Hombre
Empresa EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS Actividad de la empresa Alquiler de maquinaria y equipo de construcción CIIU : 07122
GENUINOS SOCIEDAD COMERCIAL DE e ingeniería civil

Tipo de Examen : Examen de Ingreso Fecha del Examen : 26/06/2025

Tipo Audiometria : BASE Puesto : OPERADOR DE CARGADOR Zona : SUPERFICIE Area : PLANTA
FRONTAL

1.1. Historia laboral - Exposición Actual

-
Antiguedad en el puesto actual : --- Apreciación del Ruido en el Ambiente Muy intenso Moderado No
Laboral (Evaluación Cualitativa) : molesto
Tiempo de exposición (horas/día) : 0 h /d Equipos de Protección Auditiva : SI : NO: Tipo de Protección Auditiva : ---

Uso de Equipo de Protección Auditiva : --- Duración : ---

1.2. Historia laboral - Antecedentes

- ¿Ud. Ha tenido puestos de trabajo anteriores con Ruido? Si ( X ) No ( ) 12 años 5 meses

- ¿Ud. tuvo o tiene exposición a: Disolventes orgánicos : Tolueno ; Xileno ;Estireno ; Tricloroetileno / Metales : Si ( ) No ( X )
Mercurio ; Manganeso ; Plomo ; Arsénico / Gases : Monóxido de carbono ; Cianuro de hidrógeno/ Sales : Cianuros
- ¿Ud. tuvo o tiene exposición a: Vibración / Alta Presión? Si ( ) No ( X )
EMPRESAS Puesto de Desde Hasta Descripción Riesgo Exposición Tipo de Protección Auditiva / Uso Duración
Trabajo (Hrs /Día) en Años

VARIAS EMPRESAS OPERADOR DE 01/12/2012 01/04/2025 Ruido 2 Orejeras (Frecuentemente), Tapones 12 a 5 m

EQUIPO PESADO auditivos (Siempre)
Fecha de Generación de Reporte: 26 / 06 / 2025 - 14 : 26 hs.

1.5. EXPOSICIÓN EXTRALABORAL A OTROS RIESGOS (Probable Impacto en la Audición)

Exposición Años de
¿Ud. tuvo o tiene exposición a? : SI NO Descripción (Horas /Día) Exposición Vigencia
Deportes de Impacto: Buceo; Buceo Libre, Caza, Parapente, Surf,
X --- ---- ---- ----
Tiro, Motociclismo…
Exposición a música alta, exposición a pirotécnicos, discotecas X --- ---- ---- ----
y/o Conciertos

1.6. ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

SI NO SI NO SI NO SI NO
Parotiditis X Encefalitis X Otosclerosis X Hipoacusias (Incluido la Subita) X

Sarampión X Sinusitis X Parálisis facial X Enf. Cerebro vasculares X

TEC X Alt. Metabolismo X TBC X Otitis crónica X

Rubeola X Meningitis X Rinitis X Traumatismo del Oído Interno X

Comentarios ---

1.7. ANTECEDENTES FAMILIARES

SI NO COMENTARIO
CS-HC- C0000459790 - 00022025029125

Algún familiar (padres, hermanos, tíos o abuelos) que sufran o hayan sufrido de sordera X ---

1.8. ANTECEDENTES TOXICOS

ALCOHOL Si ( ) No ( X ) NADA X POCO HABITUAL EXCESIVO
FUMADOR Si ( ) No ( X ) NADA X POCO HABITUAL EXCESIVO

1.9. ANTECEDENTES Medicamentosos (Con Efectos Ototoxicos) Vigente (Continua

SI NO Descripción TTO)
Antibióticos aminoglucósidos;Terapia Antituberculosa ; Antibióticos macrólidos X --- ---
y afines; Antibióticos glucopeptídicos; Diuréticos; Salicilatos; Antimalaricos ;
Citostáticos ; Bloqueadores Beta ; Otros Antibióticos, Otros

AV. EL MINERO S/N - SECTOR 1, MZ.5, LTE. - , 1, AA.HH COLUMNA PASCO, CERRO DE PASCO
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail:
 2. Sintomatología Actual
2.1. SÍNTOMAS ACTUALES

Otalgia SI NO X Localizacion: --- Frecuencia: Duracion:

Fecha de Generación de Reporte: 26 / 06 / 2025 - 14 : 26 hs.

Localizacion: --- Caracteristica:

Otorrea SI NO X Frecuencia: Duracion: Asociada a IVRS o
mojarse el oído:
Fluctuación de la SI NO X Localizacion: ---
agudeza auditiva
Plenitud ótica SI NO X Localizacion: ---
Disminución de audición SI NO X Localizacion: --- Frecuencia:
(No escucha)
Tinnitus SI NO X Localizacion: --- Clasificación: ---
Disminución de audición SI NO X Localizacion: --- Frecuencia:
(No entiende)
Vértigo SI NO X

2.2. Condiciones de Evaluación:

Exposición a ruido extra laboral en las últimas 14 SI NO X Problemas a nivel oro faríngeo (Velo del paladar, SI NO X
horas. Úvula, amígdala, pared faríngea)
Exposición a ruido laboral en las últimas 14 horas SI NO X Lavado de oído en los últimos 48 horas. SI NO X
Consumo de Alcohol y/o drogas, hipnoinductores, SI NO X Otoscopia CAE permeable (Excepto atresia o SI X NO
psicofármacos, depresores del SNC, entre las 24 hrs. estenosis del CAE);o cerumen en CAE < al 50 %
Presencia de enfermedad respiratoria alta o SI NO X Viaje reciente con cambio de altura en las últimas SI NO X
CS-HC- C0000459790 - 00022025029125

sintomatología de resfrió 72 horas

Ansiedad SI NO X Trasnocho SI NO X

2.3. Examen ORL:

Normal Descripción Anormal Descripción
Nariz: X Fosas nasales permeables, tabique nasal sin desviaciones, ---
cornetes no hipertróficos, no secreciones.

Cavidad X Faringe no congestiva , no secreciones, amígdalas no ---

Orofaringea: hipertróficas, no cavitadas.
Amígdalas no hipertróficas, no cavitadas; presencia de craqueo
laríngeo.

Normal Descripción Anormal Descripción

EXPLORACION OD: X Pabellón auricular con buena implantación, sin excoriaciones, OD:
FISICA DEL OIDO masas o deformaciones

OI : X Pabellón auricular con buena implantación, sin excoriaciones, OI :

masas o deformaciones

OTOSCOPIA OD: X CAE sin secreciones, permeable , presencia de cerumen en OD:

escasa cantidad, membrana timpánica integra, nacarado con
presencia de triangulo de luz, no abombamientos

OI : X CAE sin secreciones, permeable , presencia de cerumen en OI :

escasa cantidad, membrana timpánica integra, nacarado con
presencia de triangulo de luz, no abombamientos

Calculo de STS -Standard Theshold Shift (Cambio de Umbral Estándar)

Audiograma Base Audiograma Monitoreo Audiograma Base Audiograma Monitoreo
Frecuencia Frecuencia
(Hz) Umbrales (db) OD (Vía aérea) (Hz) Umbrales (db) OI (Vía aérea)
2000 0 0 2000 0 0
3000 0 10 3000 0 15
4000 0 15 4000 0 20

PTA (OSHA) 0.00 0.00 PTA (OSHA) 0.00 0.00

Calculo de STS OD: 0.00 Calculo de STS OI: 0.00

Resultado OD: Resultado OI:

TEMPERATURA HUMEDAD: Ambiente temperatura Si Valor: 17 °C Humedad Si Valor: 55 %

confortable: confortable:

CONCLUSIONES
Logoaudiometría - Adecuada discriminación de la palabra bilateral a intensidad de voz normal.
Umbrales Auditivos - Umbrales auditivos bilateralmente de patrón normal

RECOMENDACIONES
- Se recomienda uso de protección auditiva estricta cuando exista exposición a ruido mayor a 80 db (A).

AV. EL MINERO S/N - SECTOR 1, MZ.5, LTE. - , 1, AA.HH COLUMNA PASCO, CERRO DE PASCO
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail:
Fecha de Generación de Reporte: 26 / 06 / 2025 - 14 : 26 hs.

1. Las evaluaciones se ejecutan con técnica de enmascaramiento, siempre que cumplan los criterios para su aplicación.

2. Las evaluaciones fueron ejecutadas bajo los procedimientos de NATCLAR, las que tienen como referencia a la norma ISO 8253, ANSI, Normatividad PEECCA-Chile, equipos calibrados.
Personal Capacitado por SG Natclar S.A con estándares PEECCA. Los equipos usados son: audiómetro INTERACUSTIC AD 229 b, Impedanciómetro MT10.
CS-HC- C0000459790 - 00022025029125

AV. EL MINERO S/N - SECTOR 1, MZ.5, LTE. - , 1, AA.HH COLUMNA PASCO, CERRO DE PASCO
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail:
 ESPIROMETRÍA
Fecha de Generación de Reporte: 26 / 06 / 2025 - 14 : 26 hs.

APELLIDOS Y NOMBRES : ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO DNI : 46610282 EDAD : 38 años SEXO : MASCULINO

EMPRESA : EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENUINOS SO TIPO EXAMEN : INGRESO FECHA EXAMEN : 26/06/2025

PUESTO : OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL ZONA : SUPERFICIE ÁREA : PLANTA

INFORMACION DEL PACIENTE INFORMACION DEL TEST

ALTURA : 174 cmts. TIPO TEST : FVC (sólo esp)
PESO : 82 Kg FECHA TEST : 26/06/2025 11:58:26
ORIGEN ETNICO : HISPANO TIEMPO POSTERIOR : -
FUMADOR : NO INTERPRETACION : GOLD(2008)/Hardie
PREDICHO : Bowerman 2023

SELECCION DE VALOR : Mejor valor

BTPS(INSP/ESP) : 1.12/1.02

RESULTADO DE TEST Su FEV1 / Predicho : 118 % Su edad Pulmonar : 0

Previo
Parametro Pred LLN Mejor Prueba 7 Prueba 6 Prueba 3 %Pred
FVC [L] 4.66 3.60 5.46 5.39 5.46 5.23 117
CS-HC- C0000459790 - 00022025029125

FEV1 [L] 3.82 2.94 4.50 4.42 4.50 4.32 118

FEV1/FVC 0.82 0.71 0.82 0.82 0.82 0.83 101
FEF25-75% [L/s] 3.83 2.26 4.36 4.36 4.56 4.37 114
PEF [L/s] 9.87 7.65 14.28 13.12 13.99 14.28 145
FET [s] - - 7.10 7.10 7.40 6.10 -
BEV [L] 0.00
- - 0.15 0.17 0.16 -
EOTV [L] - - 0.00 0.01 0.02 0.01 -
MEF50 0.00 0.00 5.00 5.00 5.48 4.99 0
Calidad de la Sesión FEVI"A",FVC"A"
Interpretación de Espirometría NORMAL

Observaciones : -

MEDICO NEUMOLOGO REALIZADOR

 FORMATO Nº 09

I. CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA

REGISTRO Nº :

NOMBRE : ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO DNI : 46610282 FECHA : 26/06/2025

FECHA DE NACIMIENTO : 11/05/1987 EDAD : 38 AÑOS SEXO : Varon

Preguntas para todos los candidatos a espirometria (Relacionados a criterios de exclusión) :

Si No
1. ¿Tuvo desprendimiento de la retina o una operación (Cirugía) de los ojos, tórax o
X
abdomen, en los últimos 3 meses?

2. ¿Ha tenido algún ataque cardiaco o infarto al corazón en los ultimos 3 meses? X

3. ¿Ha estado hospitalizado(a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses? X

4. ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis en este momento? X

5. En caso de ser mujer: ¿Está usted embarazada actualmente? - -

Para ser llenado por el profesional que realiza la prueba:

Si No Si No

6. Hemoptisis X 12. Infarto Reciente X

7. Neumotórax X 13. Inestabilidad CV X

8. Traqueostomía X 14. Fiebre, nausea vomito X

9. Sonda Pleural X 15. Embarazo avanzado - -

Aneurisma Cerebral,
10. X 16. Embarazo complicado - -
abdominal o tórax

11. Embolia pulmonar X

Preguntas para todos los entrevistados que no tiene criterios de exclusión y por lo tanto deben de hacer la espirometría
Si No

1. ¿Tuvo una infección respiratoria (resfriado) en las últimas 3 semanas? X

2. ¿Tuvo una infección en el oído en las últimas 3 semanas? X

3. ¿Uso aerosoles (Spray inhalados) o nebulizaciones con brocodilatadores en las últimas 3 horas? X

4. ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador en las últimas 8 horas?

X
5. ¿Fumo (cualquier tipo de cigarro), en las últimas dos horas? SI ( ) Cuántos X

6. ¿Realizo algún ejercicio físico fuerte (como gimnasia, caminata o trotar), en la última hora? X

7. ¿Comió en la última hora? X

 FORMATO Nº 09

II. INFORME DE ESPIROMETRÍA

Espirometría N° 46610282 Fecha: 26/06/2025 Hora: 11:57

Tipo de Evaluación Pre - Ocupacional X Periódica Retiro

Lugar del Examen Departamento PASCO Provincia PASCO Distrito CERRO DE PASCO

I. DATOS DE LA EMPRESA

Razón Social Nombre EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENUINOS SO

Actividad Económica Alquiler de maquinaria y equipo de construcción Puesto de Trabajo OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL
e ingeniería civil

Tiempo de trabajo

II. FILIACION DEL PACIENTE

Nombre y Apellidos GIAN FRANCO ESPINOZA CAMPOS

Edad 38 años Sexo M X F Altura 174 cmts. Peso 82 Kg

Origen Étnico Caucásico No Caucásico X Fumador No Fumador X

Ultima Espirometría N

Tipo de Evaluación Pre - Ocupacional X Periódica Retiro

Lugar del Examen Departamento PASCO Provincia PASCO Distrito CERRO DE PASCO

III. VALORES OBSERVADOS DE ESPIROMETRIA

% Pred Edad Pulmonar Estimada

FVC 117

FEV1 118

PEF 145

FER 7.10

F25 114

F50

MEF

R50

MVV(IND)

IV. RESULTADOS

Normal X Síndrome Restrictivo Síndrome Obstructivo

Observación
SG NATCLAR SAC

Nombre: GIAN FRANCO ESPINOZA CAMPOSRegistrado: 26/06/2025 09:34:36 Interpretación confirmada editada en 26/06/2025 09:37:31 por
Número: 46610282 Resgistrado por: Luis A. Calderon Vera CMP: 22619/RNE:13031
Genero: Hombre Procedente de Dr.: Trazado normal
Fecha nacimiento 11/05/1987 38 años Médico remitente: Ritmo sinusal
Médico responsable de la asistencia: Sin alteraciones
Lugar: CLINICA PASC0
P / PQ: 120 ms / 210 ms
Comentario: Device Model Name: Plus I
QRS: 90 ms Device Serial Number: 109201434913
QT / QTc / QTd: 394 ms / 407 ms / -
Eje P/QRS/T: 26° / 51° / 32°
Frec. cardíaca: 64 lpm

Secuencial

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

25.0 mm/s 10.0 mm/mV [0.5-35] Hz ~50 Hz.

II

25.0 mm/s 10.0 mm/mV [0.5-35] Hz ~50 Hz.

 ODONTOGRAMA

Nº Documento : 46610282 Edad: 38 Años

Apellidos y Nombres : ESPINOZA CAMPOS,GIAN FRANCO
Empresa EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENUINOS SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD
Tipo Evaluación: LIMITADA
Examen de Ingreso

CIE DIAGNOSTICO RECOMENDACIÓN

K02.0 Caries limitada al esmalte Caries de esmalte .Pzas: 3.3 .Se recomienda restauración dental.

K02.1 Caries de la dentina Caries de dentina. Pzas: 2.1,3.4,4.2,4.7 . Se recomienda evaluación y

tratamiento por odontología .
K03.6 Depósitos (acreciones) en los dientes Acreciones dentales.Se recomienda profilaxis dental y destartraje.

K04.1 Necrosis de la pulpa Necrosis pulpar . Pzas: 4.5.Se indica evaluación y tratamiento por
odontología. (control en 02 meses).
K05.0 Gingivitis aguda Gingivitis .Se recomienda profilaxis dental .

K08.1 Pérdida de dientes debida a accidente, Ausencia de piezas: Pzas: 1.1,1.2,1.4,1.5,1.6,2.4,2.5,2.6,2.7,3.6,3.7,4.6.

extracción o enfermed ad periodontal local Paciente Edéntulo parcial ,Se recomienda tratamiento de rehabilitación oral.
K08.3 Raíz dental retenida Remanente Radicular .Pzas: 1.7,1.8,3.5 .Se recomienda evaluación y
tratamiento por odontología (control en 02 meses)

ODONTOLOGO
 ODONTOGRAMA

Nº Documento : 46610282 Edad: 38 Años

Apellidos y Nombres : ESPINOZA CAMPOS,GIAN FRANCO
Empresa EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENUINOS SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD
Tipo Evaluación: LIMITADA
Examen de Ingreso

ODONTOLOGO
 FORMATO N° 8
FORMATO DE EVALUACIÓN DE PLACAS RADIOGRÁFICAS
Código del trabajador
FECHA DE PLACA RADIOGRÁFICA
Fecha de Generación de Reporte: 26 / 06 / 2025 - 14 : 26 hs.

46610282 TIPO DE LECTURA Mes Día Año

Nota: Por favor coloque una "X" en las casillas correspondientes de este
formulario para indicar su interpretación de una sola radiografía. 06 26 2025
A B P

Sobreexpuesta X Posición incorrecta Subinsuflación

1. CALIDAD DE LA RADIOGRAFIA (oscura)

1 x2 3 I/C
Subexpuesta
(clara)
Contraste Moteada
I/C = inclasificable deficiente
(Si no es de grado 1, marque todas las Procesamiento Otro
Artefactos
casillas que correspondan deficiente (especifique)

Llene la secciones No Pase a la

2A. ¿EXISTE ALGUNA ANOMALIA PARENQUIMATOSA QUE Si x
INDIQUE PRESENCIA DE NEUMOCONIOSIS? 2B y 2C seccion 3A

2B. OPACIDADES PEQUEÑAS 2C. OPACIDADES GRANDES

a. Forma/Tamaño b. Zonas c. Abundancia
Primario Secundario Derecha Izquierda 0/- x
0/0 0/1
CS-HC- C0000459790 - 00022025029125

p s p s Superior 1/0 1/1 1/2 Tamaño O A B C Pase a la

secciòn
q t q t Intermedia 2/1 2/2 2/3 3A

r u r u Inferior 3/2 3/3 3/+

3A. ¿EXISTE ALGUNA ANOMALÍA PLEURAL QUE Llene la secciones Pase a la

Si No x
INDIQUE PRESENCIA DE NEUMOCONIOSIS? 3B y 3C seccion 4A

3B. PLACAS PLEURALES (marque localización, calcificación, extensión y anchura)

Extensión (pared torácica. Anchura (solamente de perfil)
Pared toráctica Localización Calcificación
combinada para perfil y frente) (3mm de anchura mínima requerida)
De perfil O D I O D I Hasta 1/4 de la pared toráxica lateral =1 3 a 5 mm = a
de 1/4 a 1/2 de la pared toráxica lateral =2 5 a 10 mm = b
De frente O D I O D I >1/2 de la pared toráxica lateral =3 >10 mm = c

Diafragma O D I O D I O D O I O D O I

Otro(s) sitio(s) O D I O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
Pase a la sección 3D Pase a la seccion 4A
3C. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO D I No x
3D. ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO
Extensión (pared torácica. Anchura (solamente de perfil)
(marque localización,
combinada para perfil y frente) (3mm de anchura mínima requerida)
calcificación, extensión y
Hasta 1/4 de la pared toráxica lateral =1 3 a 5 mm = a
Localización anchura)
de 1/4 a 1/2 de la pared toráxica lateral =2 5 a 10 mm = b
Pared toráctica Calcificación >1/2 de la pared toráxica lateral =3 >10 mm = c

De perfil O D I O D I O D O I O D O I

De frente O D I O D I I 2 3 1 2 3 a b c a b c
Llene la secciones
4A. ¿EXISTEN OTRAS ANOMALÍAS? Si X 4B y 4C, 4D, 4E
No

4B. OTROS SIMBOLOS (OBLIGATORIOS)

aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

OD x Si hay otras enfermedades o anomalías significativas, se deben indicar los hallazgos

al reverso de este formulario. (sección 4C/4D)

Se sugiere interconsulta a neumología para ampliación de diagnóstico y/o

4E.
tratamiento
Si No X
FECHA DE LA LECTURA

PECHO SILVA, SAMUEL Mes Día Año

APELLIDOS Y NOMBRES 06 26 2025

40890
HORA: 09:00
CMP
19622
RNE
28621_83
REG. LECTOR OIT
 FORMATO N° 8
FORMATO DE EVALUACIÓN DE PLACAS RADIOGRÁFICAS
4C. M ARQUE TODAS LAS CASILLAS QUE CORRESPONDAN: (Esta lista tiene como objetivo reducir los comentarios escritos a
Fecha de Generación de Reporte: 26 / 06 / 2025 - 14 : 26 hs.

mano y es opcional

Anom alías del diafragm a Anom alías parenquim atosas de los pulm ones

Eventración Lóbulo ácigos

Hernia hiatal Densidad pulmonar

Infiltrado

Transtornos de las vías respiratorias Nóbulo, lesión nodular

Aumento de trama broncovascular

Reforzamiento de trama broncovascular Anom alías varias

Hiperinsuflación Cuerpo extraño

Anom alías óseas Cambios postquirúrgicos / alambre en esternón

CS-HC- C0000459790 - 00022025029125

Anomalía de la caja toráctica ósea Quiste

Fractura, sanada (no relacionada con las costillas)

Fractura, sin sanar (no relacionada con las costillas) Transtornos vasculares

X Escoliosis Aorta, anomalía de

Anomalía de la columna vertebral Anomalía vascular

4D. OTROS COMENTARIOS

---

5. DIAGNOSTICOS :
CIE DESCRIPCION

Z01.6 - Radiografia de torax postero anterior normal. Escoliosis. Se recomienda evaluacion radiologica anual.

aa Aorta ateroesclerótica hi Adenopatías hiliares o mediastinicas no calcificadas

at Engrosamiento pleural ho Pulmón en panal de abeja
ax Coalescencia de opacidades pequeñas id Diafragma mal definido
bu Bula(s) ih Contorno cardiaco mal definido
ca Cáncer: tumores malignos torácicos, excluido el mesotelioma kl Líneas septales de kerley
cg Adenopatías o nódulos (por ejemplo, granulomas) no neumoconióticos me Mesotelioma
calcificados
cn Calcificación en opacidades neumoconióticas pequeñas pa Atelectasias en placa
co Anormalidad del tamaño o la forma del corazón pb Bandas parenquimatosas
cp Cor pulmonale pi Engrosamiento pleural de una cisura interlobular
cv Cavidad px Neumotórax
di Distorsión pronunciada de una estructura intratoraxica ra Atelectasias redondeadas
ef Derrame pleural rp Neumoconiosis reumatoide
em Enfisema tb Tuberculosis
es Calcificación en cascara de huevo de los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos od Otra enfermedad o anormalidad significativa
fr Fractura(s) costal(es) (reciente(s) o consolidada(s)

Cada una de las definiciones de los símbolos supone un calificativo de introducción o una frase como "cambios indicativos de" o
"opacidades que sugieren" o "sospechoso". Los símbolos representan un hallazgo radiográfico que deberá ser contrastado con el estado
clínico, antecedentes personales y/o exámenes adicionales del paciente para llegar a la conclusión diagnóstica. No son concluyentes para
________________________________________________________________________
Linea en blanco
Paciente : ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO
. . . . .
Fecha Nac. : 11/05/1987 Sexo: M Nº Petición : 03193615
Dni : 46610282 Centro : Clinica
Empresa : EMPRESA DE TRANSPORTES Y Fecha Ingreso : 26/06/25
SERVICIOS GENUINOS SO
.
Ocupación
linea en blanco : OPERADOR DE CARGADOR Fecha Informe : 26/06/25 14:26:06
linea blanco FRONTAL
Tipo
linea Eval.
blanca : Examen de Ingreso :
.linea en blanco
HEMATOLOGÍA
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HEMOGRAMA
_____________________________________________________________________________
Pruebas Realizadas Resultado Rango de Referencia Unidades
___________________________________________________________________________________________________________________________
MUESTRA: Sangre
Hemoglobina * 18.6 12.0 - 17.2 g/dL
Hematocrito * 56.9 36.0 - 51.0 %
Hematíes * 6.01 4 - 5.5 10*6/mm3
Volumen corpuscular media 94.7 80.0 - 100.0 fL
Hemoglobina corpuscular media 30.9 27.0 - 32.0 pg
Concentración de hemoglobina corpuscular media 32.7 32.0 - 36.0 g/dL
Plaquetas 334 150 - 450 10*3/uL
Volumen plaquetario medio 7.9 6.5 - 12.0 fL
line en blanco linea en blanco
Fórmula Leucocitaria Total y Diferencial
Leucocitos totales 8.10 4.00 - 11.00 10*3/uL
Linfocitos 30.9 20.0 - 50.0 %
Basófilos 0.1 0.0 - 1.0 %
Monocitos 3.8 3.0 - 12.0 %
Neutrófilos segmentados 64.5 35.0 - 70.0 %
Eosinófilos 0.7 0.5 - 5.0 %
Bastones 00.0 00.0 - 02.0 %
Linfocitos absolutos 2.50 0.80 - 4.00 10*3/uL
Basófilos absolutos 00.01 00.00 - 00.10 10*3/uL
Monocitos absolutos 0.30 0.12 - 1.20 10*3/uL
Neutrófilos absolutos 5.23 2.00 - 9.00 10*3/uL
Eosinófilos absolutos 0.06 0.02 - 0.50 10*3/uL
Bastones absolutos 0.00 0.00 - 0.50 10*3/uL
line en blanco
Morfología Eritrocitos Normal

Morfología Leucocitos Normal

Morfología Plaquetas Normal

linea en blanco
Observación Sin observaciones
linea en blanco
Método: Impedancia volumétrica

* = Resultado fuera del intervalo de referencia.

linea en blanco
Resultados Validados por:

_______________________________________________________________________________________________________________________
Central Telefónica 213 4141
www.natclar.com.pe Oficina de Supervisión Anexo 1055
Oficina de Jefatura Anexo 1056
________________________________________________________________________
Linea en blanco
Paciente : ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO
. . . . .
Fecha Nac. : 11/05/1987 Sexo: M Nº Petición : 03193615
Dni : 46610282 Centro : Clinica
Empresa : EMPRESA DE TRANSPORTES Y Fecha Ingreso : 26/06/25
SERVICIOS GENUINOS SO
Ocupación : OPERADOR DE CARGADOR Fecha Informe : 26/06/25 14:26:06
FRONTAL
Tipo Eval. : Examen de Ingreso linea en blanco
:
.

Hematología
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Linea en blanco
Pruebas realizadas Resultado Unidad de Medida Rango de referencia Método
_________________________________________________________________________________________________
. .

GRUPO SANGUINEO O Aglutinación

. .

FACTOR RH POSITIVO Aglutinación

Linea en blanco

* = Resultado fuera del intervalo de referencia.

linea en blanco
Resultados Validados por:

_______________________________________________________________________________________________________________________
Central Telefónica 213 4141
www.natclar.com.pe Oficina de Supervisión Anexo 1055
Oficina de Jefatura Anexo 1056
________________________________________________________________________
Linea en blanco
Paciente : ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO
. . . . .
Fecha Nac. : 11/05/1987 Sexo: M Nº Petición : 03193614
Dni : 46610282 Centro : Clinica
Empresa : EMPRESA DE TRANSPORTES Y Fecha Ingreso : 26/06/25
SERVICIOS GENUINOS SO
.
Ocupación : OPERADOR DE CARGADOR Fecha Informe : 26/06/25 14:26:03
FRONTAL
Tipo Eval. : Examen de Ingreso
.Perfil Lipídico
Bioquímica
:

Pruebas realizadas Resultado Unidad de Medida Método

___________________________________________________________________________________________________

COLESTEROL TOTAL 167.14 mg/dL CHOD-POP

.
COLESTEROL HDL * 31.98 mg/dL METODO DIRECTO
.
COLESTEROL LDL 134.46 mg/dL METODO DIRECTO
.
COLESTEROL VLDL 34.4 mg/dL CAL
.
TRIGLICERIDOS * 172.12 mg/dL GPO-POD

ASPECTO DE SUERO SUERO NORMAL

GUIA PARA LA INTERPRETACION DEL PERFIL LIPIDICO

VALORES DE REFERENCIA AMA 2001;285;2486-2509

COLESTEROL (mg/dL) COLESTEROL HDL (mg/dL)

Nivel Deseable menor de 199 Nivel Deseable más de 50
Nivel Limite/Alto 200 - 239 Nivel Limite/Bajo 35 - 50
Nivel Alto más de 240 Nivel Bajo menos de 35
. . . . . .
COLESTEROL LDL (mg/dL) TRIGLICERIDOS (mg/dL)
Nivel Deseable menor de 100
Nivel Optimo 100 - 129 Nivel Deseable < 150
Nivel Limite/Alto 130 - 159 Nivel Intermedio 150 - 199
Nivel Alto 160 - 189 Nivel Elevado 200 - 499
Nivel muy Elevado > de 500
COLESTEROL VLDL
Nivel Deseable menos de 60

* = Resultado fuera del intervalo de referencia.

linea en blanco
Resultados Validados por:

_______________________________________________________________________________________________________________________
Central Telefónica 213 4141
www.natclar.com.pe Oficina de Supervisión Anexo 1055
Oficina de Jefatura Anexo 1056
________________________________________________________________________
Linea en blanco
Paciente : ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO
. . . . .
Fecha Nac. : 11/05/1987 Sexo: M Nº Petición : 03193614
Dni : 46610282 Centro : Clinica
Empresa : EMPRESA DE TRANSPORTES Y Fecha Ingreso : 26/06/25
SERVICIOS GENUINOS SO
Ocupación : OPERADOR DE CARGADOR Fecha Informe : 26/06/25 14:26:03
FRONTAL
Tipo Eval. : Examen de Ingreso linea en blanco
:
.

Bioquímica
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Linea en blanco
Pruebas realizadas Resultado Unidad de Medida Rango de referencia Método
_________________________________________________________________________________________________
. .

CREATININA EN SUERO 0.80 mg/dL 0.80 - 1.30 Sarcosina Oxidasa

. .

GLUCOSA BASAL 84.02 mg/dL 70 - 115 GOD-POD

. .

UREA 18.72 mg/dL 10 - 47 UREASA

Linea en blanco

* = Resultado fuera del intervalo de referencia.

linea en blanco
Resultados Validados por:

_______________________________________________________________________________________________________________________
Central Telefónica 213 4141
www.natclar.com.pe Oficina de Supervisión Anexo 1055
Oficina de Jefatura Anexo 1056
________________________________________________________________________
Linea en blanco
Paciente : ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO
. . . . .
Fecha Nac. : 11/05/1987 Sexo: M Nº Petición : 03193613
Dni : 46610282 Centro : Clinica
Empresa : EMPRESA DE TRANSPORTES Y Fecha Ingreso : 26/06/25
SERVICIOS GENUINOS SO
.
Ocupación : OPERADOR DE CARGADOR Fecha Informe : 26/06/25 14:25:58

Tipo
FRONTAL
Eval. : Examen de Ingreso Microbiología :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Pruebas Realizadas Resultado Rango de Referencia Unidades
___________________________________________________________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO:
Color Amarillo Claro
Aspecto Transparente
Linea en Blanco
EXAMEN QUÍMICO:
PH 5.00 5.00 - 7.00
Densidad 1.015 g/cm3
Proteínas Negativo
Glucosa en orina Negativo
Cuerpos cetónicos Negativo
Bilirrubina Negativo
Urobilinógeno 0.20 0.00 - 0.20 mg/dl
Hemoglobina Negativo
Esterasa leucocitaria Negativo
Nitritos Negativo
linea en blanco
SEDIMENTO URINARIO:
Células epiteliales Escasos
Gérmenes No se observan
Leucocitos No se observan
Hematíes No se observan
Cristales No se observan
NORMAL
Observaciones: Sin observaciones
line en blanco
Metodo: Fotorfx
linea en bla
Linea en blanco

* = Resultado fuera del intervalo de referencia.

linea en blanco
Resultados Validados por:

_______________________________________________________________________________________________________________________
Central Telefónica 213 4141
www.natclar.com.pe Oficina de Supervisión Anexo 1055
Oficina de Jefatura Anexo 1056
 FORMATO N° 6

FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

N° DE FICHA: 46610282 FECHA DE EVALUACION: 26/06/2025

I. DATOS GENERALES:

Empresa: EMPRESA DE TRANSPORTES Y S

SERVICIOS GENUINOS SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA

Apellidos Y Nombres: ESPINOZA CAMPOS GIAN FRANCO

Edad: 38 Años

Fecha de Nacimiento: 11/05/1987

Lugar de Nacimiento: PASCO / PASCO

Estado Civil: Conviviente

Grado de Instrucción: SEC. COMPLETA

Lugar de Residencia: CALLE COLLASUYO MZ 88 LT 2 - PASCO / PASCO / CHAUPIMARCA

Evaluación: X Pre ocupacional Ocupacional Post - Ocupacional

II. EXAMEN MENTAL:

3.1. OBSERVACIONES DE CONDUCTAS Ptje Pruebas Psicológicas

Test de Personalidad de 16
Presentación:
Adecuado X Inadecuado No Aplica. Factores de Cattell (16PF) -
Versión Abreviada.

Postura: Test de Inteligencia Barranquilla

Erguida X Encorvado Muy Superior
Abreviado (BARSIT)

Cuestionario de Personalidad de
Ritmo: Lento Rápido Fluido X Adecuado.
Eysenck (EPQ-R)

Discurso: Test de Matrices Progresivas de

Tono: Bajo Moderado X Alto No Aplica.
Raven

Inventario de Burnout de Maslach

Articulación: Con dificultad Sin dificultad X No Aplica.
(MBI - GS)

Tiempo: Orientado X Desorientado Adecuado. Batería de Conductores

Orientación: Espacio: Orientado X Desorientado Sin Test Bender

Indicadores.

Persona: Orientado X Desorientado Adecuado. Test STROOP

8.2. PROCESOS COGNITIVOS Sin Depresión. PHQ -9 (Evaluación de depresión)

Lúcido, atento: Adecuada atención Sin Ansiedad. GAD-7 (Generalized Anxiety

Test Proyectivo Test de la Figura

Pensamiento: Pensamiento coherente sin ideas delusivas No Aplica.
Humana de Machover

Percepción: Correcta percepcion de estimulos

Memoria: X Corto plazo Mediano plazo Largo plazo

Pág. 1 de 2
 X Muy Superior Superior Normal Brillante

Inteligencia:
N. Promedio N. Torpe Fronterizo RM Leve

RM Moderado RM Severo RM Profundo

Apetito: NORMAL

Sueño: CONSERVADO

Personalidad: ESTABLE

Afectividad: POSITIVO

Conducta
ADECUADA
Sexual:

III. -RESULTADOS DE EVALUACIÓN:

Nivel Intelectual: MUY SUPERIOR

Coordinación visomotriz: NO APLICA

Nivel de Memoria: ADECUADO

Personalidad: ESTABLE

Afectividad: POSITIVO

IV. CONCLUSIONES /DIAGNOSTICOS:

Area Cognitiva:

El evaluado posee una excelente capacidad para razonar y resolver problemas de lógicos discernimientos. Así mismo
posee una buena aptitud para el aprendizaje de conceptos, instrucciones y conocimientos nuevos.

Area Emocional:

El evaluado es sociable, posee un humor estable y óptimo. Suele expresar sus sentimientos y es empático, a menudo trata
de llevarse bien con las demás personas, sigue instrucciones y es colaborativo.

V. RECOMENDACIONES:

Ninguno.

El Sr. ESPINOZA CAMPOS GIAN FRANCO; se encuentra APTO para laborar.

Lic: CHARRY LEON, SANDRA EMPERATRIZ

C.Ps.P.: 59235

PSICOLOGO

Pág. 2 de 2
 FICHA DE APTITUD PSICOSENSOMETRICA

IDENTIFICACION

APELLIDOS Y NOMBRES : ESPINOZA CAMPOS GIAN FRANCO

FECHA DE NACIMIENTO : 11/05/1987 EDAD : 38 años

DNI : 46610282 N° DE LICENCIA : N 20404982
GRADO DE INSTRUCCION : SEC. COMPLETA FECHA DE EXAMEN : 26/06/2025
NOMBRE DE LA EMPRESA : EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENUINOS SOCIEDAD
CATEGORIA : COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD
AI LIMITADA
RESTRICCION ACTUAL : Usa lentes
EVALUACION SENSOMETRICA

SIN CORRECTOR CON CORRECTOR

OJOS
O.D. O.I. O.D. O.I.
AGUDEZA VISUAL
VISION CERCANA 0,75 0,50 0,50 0,50
VISION LEJOS 20/30 20/30 20/20 20/20
Según Resolución Directoral N° 13674-2007-MTC/15
CAMPO VISUAL : Derecho: 85° Izquierdo: 85°
DESVIACION DE EJES VISUALES : Horizontal: B Vertical: 7
VISION DE PROFUNDIDAD : Adecuado
DISCRIMINACION DE COLORES PRIMARIOS : 100%
DISCRIMINACION DE ISHIHARA : Adecuado 24/24 Laminas Observadas: 0
VISION NOCTURNA : Adecuado
ENCANDILAMIENTO : Adecuado
REACCION DE ENCANDILAMIENTO : Adecuado
TONOMETRIA : Derecho: 13 mmHg Izquierdo: 21 mmHg
RESULTADOS
RESPONSABLE SENSOMETRICO : SOLIS SALVADOR, JOSSELIN JHANET
MEDICO RESPONSABLE : RETAMOZO PADILLA, JUAN JOSE

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

- Trastornos de la acomodación y de la refracción Ametropía bilateral corregida. Se recomienda evaluaci ón anual por
oftalmología.
- Pterigión Pterigión I grado bilateral, que se inserta desde ángulo nasal. Se recomienda
control por oftalmología.

EVALUACION PSICOMETRICA

TEST DE PALANCA RESULTADOS VALOR NORMAL

ERRORES 2 MENOR DE 12
TIEMPO DE ERROR 0.40 MENOR DE 5
TIEMPO DE PRUEBA 52.37 MAXIMO 60
TEST DE REACTIMETRO VALOR NORMAL
TIEMPO DE REACCION 3.62 MENOR O IGUAL DE 4.3 seg.
TEST DE PUNTEADO VALOR NORMAL
ERRORES 0 MENOR DE 23
ACIERTOS 28 MAYOR DE 24
TIEMPO DE ACIERTO 7.15 MAYOR DE 4
RESULTADOS
RESPONSABLE PSICOMETRICO Psi. CHARRY LEON, SANDRA EMPERATRIZ

PSICOLOGO RESPONSABLE Psi. CHARRY LEON, SANDRA EMPERATRIZ

CONCLUSION : APTO CON RESTRICCIONES

OBSERVACIONES : Uso de lentes correctores.

AV. EL MINERO S/N - SECTOR 1, MZ.5, LTE. - 1, AA.HH COLUMNA PASCO, CERRO DE PASCO
Telefono: - Fax:
Email:
Web: www.natclar.com.pe
FECHA: 26/06/2025
HORA: -

AV. EL MINERO S/N - SECTOR 1, MZ.5, LTE. - 1, AA.HH COLUMNA PASCO, CERRO DE PASCO
Telefono: - Fax:
Email:
Web: www.natclar.com.pe
 FORMATO N° 13

Codigo:
EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Fecha:
PARA SÍNDROME APNEA HIPOPNEA SUEÑO
Versión:
(SAHS)
DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS GIAN FRANCO ESPINOZA CAMPOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD 46610282 Edad 38 Años Sexo M( X) F( )

FECHA DE NACIMIENTO 05/11/1987

EMPRESA EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENUINOS SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LIM

ÁREA DE TRABAJO PLANTA

PUESTO DE TRABAJO OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL

TIPO DE EXAMEN Pre Ocupacional ( X ) Periódico ( )

FACTORES DE RIESGOS PARA SAHS

SI NO Observaciones:

Paladar: Mallanpati III ó IV X

Índice de masa corporal >= 30 Kg/m² X

Presión Arterial: PAS ≥ 140mmHg ó PAD ≥ 90mmHg X

Perímetro del cuello varones > 45cm, Mujeres >48cm X

Escala de somnolencia de Epworth con puntaje >12 X

Ronquido por lo menos 5 noches a la semana y que

X
alguien haya referido al paciente

CONCLUSIONES:

El trabajador cumple 3 ó más criterios y requiere reevaluación especializada SI NO X

Firma/ sello del médico:

Pag. 1 de 1
 FORMATO N°14
ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH
(VERSIÓN PERUANA MODIFICADA)

Nombres y Apellidos : ESPINOZA CAMPOS, GIAN FRANCO

DNI : 46610282 Fecha : 26-Jun.-2025

PREGUNTA: ¿Qué tan probable es que usted cabecee o se quede dormido en las siguientes situaciones?
Considere los últimos meses de sus actividades. No se refiere a sentirse cansado debido a actividad f ísica.
Aunque no haya realizado últimamente las situaciones descritas, considere como le habrían afectado.
Use la siguiente escala y marque con una X la opción más apropiada para cada situación:

Nunca ha dormido
Escasa posibilidad de dormirse
Moderada posibilidad de dormirse
Elevada posibilidad de dormirse

PROBABILIDAD DE CABECEAR
N° SITUACIÓN
NUNCA POCA MODERADA ALTA

1 Sentado y Leyendo X

2 Viendo televisión X

3 Sentado, (por ejemplo en el teatro, en una reunión, en el

X
cine, en una conferencia, escuchando la misa o el culto).

Como pasajero en un automóvil, ómnibus, micro o combi

4 X
durante una hora o menos de recorrido.

5 Recostado en la tarde si las circunstancias lo permiten. X

6 Sentado conversando con alguien X

7 Sentado luego del almuerzo y sin haber bebido alcohol.

X

Conduciendo el automóvil cuando se detiene algunos

8 X
minutos por razones de tráfico.

9 Parado y apoyándose o no una pared o mueble X

¿Usted maneja vehículos motorizados (auto, camioneta, ómnibus, micro, combi, etc.)?
( X ) SI ( ) NO
Nota: cada situación tiene un puntaje de 0 a 3. Cero indicada nunca y 3 una alta probabilidad de cabecear. El puntaje
total obtiene sumando el puntaje de cada situación. Para personas que manejan vehículos motorizados, se suma los
primeros ocho ítems. Para personas que no manejan vehículos motorizados, se suma los primeros ítems y el ítem
nueve.

Puntaje Obtenido : 1 punto(s)

Interpretación : Ausencia de indicadores de somnolencia diurna.

AV. EL MINERO S/N - SECTOR 1, MZ.5, LTE. - , 1, AA.HH COLUMNA PASCO, CERRO DE PASCO
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail:
 Firma

AV. EL MINERO S/N - SECTOR 1, MZ.5, LTE. - , 1, AA.HH COLUMNA PASCO, CERRO DE PASCO
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail: