TEMA 2: Valoración.
1. ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO.
Las etapas del proceso enfermero son:
o Valoración:
• Recogida, organización, validación y registro de los
datos.
o Diagnóstico:
• Análisis de los datos.
• Identificación de problemas de salud, riesgo y
fortalezas.
• Formulación de diagnósticos.
o Planificación:
• Priorización de los problemas/diagnósticos.
• Formulación de los objetivos/resultados deseados.
• Selección y redacción de las intervenciones de
enfermería.
o Ejecución:
• Determinación de la necesidad del profesional de
enfermería de ayuda,
• Aplicación de las intervenciones de enfermería y
supervisión de la asistencia delegada.
• Reevaluación del paciente.
• Registro de las actividades de enfermería.
o Evaluación:
• Recogida y comparación de los datos relacionados con los resultados.
• Relación de las acciones de enfermería con los objetivos/resultados del paciente.
• Extracción de conclusiones sobre el estado del problema.
• Continuación, modificación o terminación del plan de asistencia.
2. VALORACIÓN.
La valoración es la primera etapa del proceso de enfermería y se puede describir como el proceso organizada y sistemático
de recogida de datos de distintos tipos de fuentes para analizar el estado de salud del paciente.
Se registran hechos, fenómenos o datos que permiten conocer y analizar lo que realmente le sucede al individuo, familia o
comunidad que se estudia en relación con la salud.
Para cumplir su objetivo, es necesario que este proceso incluya, no sólo la obtención de datos, sino también la validación y
organización de estos.
2.1. Etapas de la valoración.
Las etapas de la valoración son:
o Recogida de datos.
o Validación de los datos.
o Organización de los datos.
o Registro de los datos.
2. RECOGIDA DE DATOS.
2.1. Dato.
Un dato es toda aquella información específica que se obtiene de un usuario.
Existen dos tipos de datos:
o Datos objetivos o signos: son medibles. Se obtienen mediante la objetivación a través de instrumentos de
medida o la observación del profesional.
o Datos subjetivos o síntomas: son provocados por apreciaciones del paciente. No pueden ser objetivados ni, por
tanto, medidos con escalas cuantitativas.
2.2. Fuentes.
Para obtener los datos, se recurre a las fuentes.
Existen dos tipos de fuentes:
o Fuentes directas o primarias: el paciente, del que se obtiene directamente la información. La familia o la
comunidad pueden ser fuentes primarias cuando ellas mismas son el objeto de estudio.
o Fuentes indirectas o secundarias: los familiares del paciente, el equipo sanitario, el expediente, bibliotecas
(libros), hemerotecas (revistas, documentos, artículos) y todos los datos previamente elaborados.
2.3. Examen clínico.
El examen clínico es el método que permite la obtención de datos.
Existen diferentes etapas:
o Inicial: la obtención de datos al comienzo de la relación clínica con el paciente (ingreso hospitalario o cuidados
domiciliarios) debe iniciarse siempre por una valoración global de todos los aspectos clínicamente relevantes.
o Focalizada: más adelante se podrá realizar una valoración focalizada para profundizar en el conocimiento de
aspectos específicos del paciente (dolor, sueño, respiración…).
EXPLORACIÓN
En la exploración, se emplean los cinco sentidos:
o Inspección (vista): características físicas, comportamientos, tamaño, forma, posición, situación anatómica, color,
textura, aspecto…
o Auscultación (oído): escuchan ruidos de los órganos a través del fonendo como corazón, pulmón, intestino…
o Olfacción (olfato): relativo a olores.
o Palpación (tacto): tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia, movilidad…
ENTREVISTA CLÍNICA O ANAMNESIS
La entrevista clínica o anamnesis consiste en la recolección de todos los datos personales y familiares del paciente
(datos subjetivos), relacionados con la salud que se realiza a través del diálogo.
Los objetivos de la entrevista clínica dentro del proceso enfermero son:
o Adquirir información específica y necesaria tanto para obtener los diagnósticos como para desarrollar la
planificación del proceso enfermero.
o Facilita la relación enfermera-paciente.
o El paciente recibe información.
o El paciente participa en la toma de decisiones.
o Ayuda a determinar áreas de investigación específica.
Los factores a tener en cuenta en las entrevista son:
o Factores ambientes:
1. Comodidad del paciente: evitar estar de pie (puede ser percibido como superioridad, desinterés o
precipitación.
2. Buena temperatura e iluminación.
3. Buscar el momento adecuado: el paciente debe estar cómodo, evitar períodos de mucha actividad clínica,
comidas y momentos de descanso, o bien episodios de dolos, ansiedad, etc.
4. Garantizar la intimidad: para que el paciente pueda facilitar la información completa y recibir la ayuda
precisa siendo imprescindible evitar las interrupciones.
o Comunicación: se deben dar mensajes precisos y compresibles puesto que el paciente debe entender
completamente nuestra finalidad. Además, no podemos saturar al paciente.
Diferentes estilos de comunicación son:
• Pasivo: el profesional se expresa de forma indirecta y dubitativa.
• Agresivo: el profesional se expresa de forma impositiva y utiliza la coacción en sus más diversas formas.
• Asertivo: el profesional se expresa de forma directa y honesta.
o Técnicas de entrevista:
• Técnicas verbales: • Técnicas no verbales:
− Comenzar con preguntas abiertas. − Expresión facial.
− Se focaliza la información con − Posición corporal.
preguntas cerradas. − Tacto.
− Evitar los juicios que conducen a − Voz.
suposiciones erróneas. − Silencio.
− Evitar preguntas que condicionan la − Escucha activa.
respuesta.
− Respetar los silencios.
− Empatía.
• Factores no facilitadores: • Factores facilitadores:
− Escoger un lugar inadecuado. − Escoger un lugar adecuado.
− Escoger un momento inadecuado. − Escoger un momento adecuado.
− Utilizar palabras muy emocionales. − Preguntar, no suponer.
− Utilizar frases “deberías…” − Escuchar activamente.
− Utilizar el sarcasmo o la ironía. − Empatizar activamente.
− Poner etiquetas, generalizar o juzgar. − Pedir su opinión.
− Ignorar mensajes verbales o no verb. − Manifestar acuerdos.
− Menospreciar la información. − Reforzar los aspectos positivos.
− Enfatizar los aspectos negativos. − Utilizar un lenguaje adaptado.
− Utilizar un lenguaje poco adaptado.
Las fases de la entrevista son:
o Inicio:
• Fase de presentación donde hay que dirigirse al paciente con cercanía para no resultar paternalista.
• Se inicia con el saludo y la presentación, informando de la actividad que se va a desarrollar y sus objetivos.
• Solicitar permiso del paciente por si él considera este momento como inadecuado por cualquier razón.
• Para generar confianza, se le hace al paciente un breve resumen de la información que conocemos sobre él.
o Cuerpo: o Cierre:
• Plantear los temas siguiendo un orden. • Se resumen los datos más significativos y
• Preguntas abiertas. se plantean las primeras pautas de
• Reconducir temas y no divagar. planificación.
• Tomar notas sin perder tiempo ni • Se realiza una pregunta abierta y muy
contacto visual. general del tipo: ¿Considera que debo
• Entrecomillar las expresiones que plantea saber algo más o lo que me ha dicho es
el paciente. suficiente?
• Utilizar una hoja de registro ayudará a • Concluir de forma positiva y dejando la
recoger los datos. puerta abierta a próximas citas.
• Facilitar el contacto.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Algunas exploraciones complementarias pueden ser realizar un ECG, datos de laboratorio, análisis de sangre, diagnóstico
por imagen…
3. VALIDACIÓN DE DATOS.
Con la validación de los datos, se quiere verificar los datos obtenidos. Para ello, es importante el pensamiento crítico.
Los datos recogidos deben ser verdaderamente datos y no son interpretaciones que hemos hecho sobre la información que
el paciente nos ha proporcionado.
En resumen, en la validación de los datos se debe:
o Garantizar que la información es completa.
o Garantizar que los síntomas y signos son
coherentes entre sí.
o Obtener información adicional.
o Evitar conclusiones precipitadas.
4. ORGANIZACIÓN DE DATOS.
Una vez se han validado los datos, estos se deben
organizar.
4.1. Modelo teórico de Virginia Henderson.
El modelo teórico de las necesidades humanas fundamentales de Virginia Henderson define a la persona como un
todo compuesto por 14 necesidades.
No solo organiza datos, sino implica que el ser humano es independiente para cubrir necesidades. Cuando esta necesidad
no está satisfecha hay una fuente de dificultad (falta de fuerza, voluntad o conocimiento) generando en el individuo un
estado de dependencia.
La organización de los datos recogidos según el modelo de Virginia Henderson:
o Manifestación de independencia: conductas que promueven y mantienen la integridad de la persona.
o Manifestación de dependencia: conductas inapropiadas debidas a la falta de fuerza, conocimiento o voluntad.
o Otros datos a considerar:
• Datos necesarios para la prescripción de intervenciones propias.
• Datos susceptibles de ser tratados por otro profesional.
• Problema de autonomía: datos que señalan la presencia de un problema de autonomía, la necesidad no
está adecuadamente satisfecha, pero es debido a una incapacidad física o intelectual.
Por ejemplo: persona parapléjica.
Tanto las manifestaciones de dependencia como las de independencia, según Virginia Henderson, están influenciadas por
factores que presentan las necesidades y que son necesarios para la valoración holística:
o Factores modificadores permanentes: edad, cultura, situación social, temperamento y capacidad física e
intelectual.
o Factores modificadores ocasionales: dependientes de la enfermedad que aqueja el paciente.
4.2. Patrones funcionales de Marjory Gordon.
Los patrones funcionales de Marjory Gordon no están asociados a ningún modelo teórico, sino que es un esquema de
valoración donde divide a la persona en 11 patrones.
Los patrones los define como una configuración de comportamientos que ocurren de forma secuencial en el transcurso
del tiempo. Son la expresión de la integridad psicosocial de la persona y, por ello, no pueden ser comprendidos
aisladamente, sino en su relación mutua.
4.3. Instrumentos de valoración.
5. REGISTRO DE DATOS.
Generalmente, debe hacer en un registro electrónico permanente, es decir, en la historia clínica.
AQUELLO QUE NO SE REGISTRA, NO SE HA REALIZADO NUNCA
