A TD L

E
A S
RINOPLAST EXTERI\üO
Y DELAVIA DEABORDAJE

AIACH
Gilbert

MASSONM
 ATLASDE RINOPLASTIA
y de la víade abordaieexterno

GILBERTAIACH

Con la colaboraciónde
L. Gomulinski

Prefaciode
J. H. Sheen
'ntfsü¡.¿'ltf,orlg,gu€z

625ilustraciones
en color

tftÍNison,s.o.
Barcelona-Madrid-Paris-Milano-B,onn-Asunción-Bogotá-BuenosAires-Caracas-Lima-Lisboa
lléxico - Montevideo- Rio de Janeiro- san Juan de puertó Rico - santiago de chile
Ind¡ce de capítulos

Generalidades ...........:........ I 5. Rinoplastiade [Link] y raíz nasales........ 87

Examen preoperatorio 3 Injertoscartilaginosos
a nivel delaraíz nasal ........ 88
Proyectode rectificaciones................ 6 Injertoscartilaginosos
en el dorsonasal ................. 92
Estructuras de la pirrámidenasal: anatomía qui-
r:úrgica 8 6. Injertos funcionales. Tercio medio de la pinimide
nasal. Alas de Ia nariz 105
Vía de abordajeefelno transcolumelar................. t3 Papel morfológico y funcional del tercio medio y
Técnica 18 anomalías 106
Trazado,infiltración e incisiones... 18 Colapsoalar r1.4
Amplitud de la diseccióny exposición '))
Disecciónsubmucosa 25 Injertos de Ia punta de la nariz y de la columela .... I19
Abordaje septalpor vía externa 26 Mecanismosde,aumento de la proyección de la
Disecciónsubperióstica JI
puntanasal 120
Resecciónde la gibanasal ............. JL
Elección del material del injerto 122
Osteotomías 34 ¿Quéprocedimiento emplear? 122
Cirugía de las alas delar;.aÁz 38 Injerto triangular de Sheen 123
Control al final de la operación:lista de verifica- Injerto en <onlay>> 125
ciones.........,. 39 Injerto en <golondrina)> .................. 125
Sutura y contención 40 Punto columelar................. 136

Otras vías de abordaje y técnicas de la cirugía de 8. Rinoplastiassecundarias t47

Ia punta de la nariz [Link] en silla de montar ...... 152
57 Naricesplanassin soporte de la punta
Abordajepor vía transcartilaginosa .................... 160
58 Dorso [Link] en <V> invertida ...
Abordaje por vía retrógada 167
62 Defectossecundariosde la base delanariz
Técnicasicon exteriorización de los cartílagos t72
en <<asá Naricescortas ........... t73
de cubon ........... 64
Técnicas que conllevan la interrupción de la Puntasredondasy puntas <amputadas> 180
Problemas relacionados con las características
continuidad de los cartflasosalares 68
de la piel (pico de loro) :............ 186
[Link]................... 196
Narices desviadas 73
L. Gomulinski
Bibliografia 202
Deformidadesseptales 74
Estrategiaquirúrgica 76 Índice alfabético de materias 204
General¡dades
2 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Una de las dificultades con que se enfrenta el cirujano joven al Nasión: punto que corresponde a la extremidad anterior de la su-
leer la descripción de las técnicas operatorias reside en el hecho de tura nasofrontal; la depresión nasofrontal está casi siempre situada un
que la posición operatoria del paciente es la de decúbito supino, pues poco por debajodel nasión.
puede dar lugar a confusión en Ia descripción de las direcciones; así, Punta de la nariz: representa la parte más saliente de la pirámide
<<superior>> e.,inferior> pueden confundirse con <anteriot> y <poste- nasal, situada entre las dos cúpulas y los puntos supra y subapicales
riorr'. La utilización de las palabras ,.cefálico> y <caudal'r, empleadas que limitan lazona.
en la literatura americana, evita esta confusión. Rinión: es el punto más anterior de la unión del carlílago triangu-
En Io que concierne a ciertos términos o límites anatómicos exis- lar con los huesos propios.
ten también variaciones en función de los autores y a veces incluso Umbral de la nariz: zona situada en la parte posterior de los orifi-
una falta de precisión, como, por ejemplo, para las expresiones punta cios nasales que une el labio superior con el vestíbulo nasal.
de la nariz o lóbulo nasal (figs. l-l y l-2). <Spreader grafts, (injertos expansivos): injertos de expansión des-
tinados a distender 1asestructuras adyacentes.
Base de Ia nariz: representa el tercio inferior de la pirámide nasal Punto subapical: situado en la unión columeloapical que a veces
comprendiendo el lóbulo alar, la punta y la columela. ma¡ca el doble ángulo columelar.
Dorso: corresponde a la superficie anterior de la cresta nasal ex- Punto supraaplcal.' corresponde al punto más en declive de la re-
tendiéndose desde la raíz hasta la zona supraapical entre las dos Ií- gión supraapical.
neas paralelas que la separan de las caras laterales. <7, septal: donde el borde anterior del tabique se ensancha a la al-
Facetas: [Link] cutáneas de forma triangular más o menos aparentes tura de su unión con los bordes anteriores de los cartílagos triangula-
y situadas a uno y otro lado del triángulo subapical; corresponden al res formando una <<Tnen sección horizontal.
triángulo de Converse situado inmediatamente debajo de la cúpula Vertical: término que se emplea estando el paciente de pie.
donde la piel vestibular está en contacto con el revestimiento cutáneo. Piel vestibular: revestimiento del vestíbulo nasal en su porción in-
<In-fracture>: fractura de los huesos nasales con desviación de los ferior, cuyos caracteres histológicos corresponden a piel, con pelos o
fragmentos hacia dentro, en oposición aIa <out-fracture.. vibrisas.
olnlayr: se llama así al injerto incrustado, en oposición al rronlayr, Vestíbulo tle la nariz: parte antedor de la fosa nasal que se ex-
que corresponde colocado encima, en aposición, sin encajarlo. tiende desde el orificio externo hasfala plica nasi.
Lóbulo nasal: zona situada por delante de las alas de la nariz (o ló- Postigo óseo, pared lateral ósea movilizada.' representa el frag-
bulo alar), limitada por arriba por la región supraapical y el borde su- mento óseo movilizado después de la osteotomía lateral y desviado
oerior del crus lateral. hacia dentro, <<in-fractute>.

.- 12

1/3

Fig.1-2

Figs. 1-L y l-2. Morfología nasal y ovolúmenes,,o subunidades. 1',

Glabela;2, raíz; 3, dorso; 4, región supraapical;5, segmentosupraapl-
cal; 6, segmentosubapical;7, unión columeloapical;8, faceta; 9, ló-
6ulo alar; 10. surco nasogeniano; 11, surco o depresiónalar;12, ló-
Fig.1-1 bulo; 13,umbral de lanariz;14, distanciainteralar.
Generalidades

La finalidad de la rinoplastia es conseguirciertos niveles El sentido artístico, incluso innato, no puede dejar de be-
estéticosconservandouna función [Link] por ello neficiarse de las mediciones y proporciones de la cara, así
que han de conocersea fondo las técnicasde reducción, te- como de Iaprácfica del modetajey esbultura,que es una apor-
niendo siemprepresenteque cuanto más se reduce una nariz, tación nada despreciablepara la apreciaciónde proporciones
másse exponea modificar su anatomíay su función. justasy armoniosas.
El sentido de la estéticavaría en función de las civilizacio- Es indudable que no existen fórmulas mágicasni en la ri-
nes y las culturas;sin embargo,se mantiene la estabilidadde noplastia ni en otras operacionesde cirugía estética;hay que
ciertos criterios y [Link] egipciosfrieron los primeros que pensaren términos de equilibrio: lo importante no es tanto el
utilizaron la aritmética en el arte, estableciendounos números volumenen sí comola armoníade los volú[Link] consi-
áureos,y las proporcionesinstituidas por Leonardo de Vinci derarsela pirámide nasal como constituida por la yuxtaposi-
en el siglo xvl son las que se utilizan actualmente. ción de <subunidades> diferentesque serían:laraí2, el dorso,

Fig. 1-3. Los volúmenes o subunifuides.

la región supraapical,el lóbulo, la columela,los lóbulos alares EXAMEN PREOPERATORIO

y lasparedeslaterales(fig. 1-3).
Estassubunidadeso <volúmenes>deben estar equilibradas La indicación de resecaro aumentarlos diferentessegmen-
no sólo entre sí, sino también en armonía con el resto de los tos de la nariz estadeterminadapor el resultadode equiparar
volúmenesde la cara y, en particular, con la frente, los pómu- los siguientesfactores:
los,los labiosy el mentón.
Con objeto de lograr dicho equilibrio, convieneproporcio- 1. Un minuciosoexamenclínico.
nar las modificacionesidóneasa cada una de ellas:reducción 2. Un estudio fotográfico y a vecestambién radiológico.
o aumento,incluso a vecesasociándolas. Ambos resultan de gran utilidad y proporcionan datos preci-
sosen cuanto a las rectificacionesproyectadas.
 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de aborda¡e externo

Examen clínico

El examenclínico debe empezarcon una valoraciónpsico-

lógica que permite darsecuenta de las motivacionesdel pa-
[Link] muy importanteinterrogarlesobre susdeseos,an-
tes de precipitarnosa proponerle un tipo de nariz que a
nosotrosnos pareceque le es apropiada;en generalespreciso
ajustarsea un deseode rectificacionesmoderadasy razona-
bles atemperandotoda [Link]ésse exami-
nan las restantesestructurasfacialesdeterminandoproporcio-
nes y armonía;uno de los factoresesencialeses comprobar Ia
calidaddel revestimientocutáneo,tanto por inspeccióncomo
por palpación.
Esquemáticamente se describentres tipos de piel (fig. 1-a):

1. Piel de grosornormal,suave,elásticay bien distribuida

sin excesos;pero a vecesla piel es lacia y se dejapinzar fácll-
mente porque posee un tejido subcutáneomuy laxo y falto
de [Link] toda reseccióndel esqueletosubyacente
existe,en estecaso,el riesgode una falta de elasticidadcutá-
nea.
2. Piel muy fina, translúcida,en particularen el paciente
ya maduro que dejará transparentarla menor irregularidad o
relieve del cartílago.
3. Piel gruesa,poco elástica,enmascarando la forma de
las [Link] palpacióny el pinzamientoen-
tre los dedospermitirán apreciarel grado de grosor.

Fotografías

Las tomasfotográficasson indispensables,no sólo para el

estudio previo, sino también durante Ia intervención, de
modo que en el quirófano esténa la vista del cirujanoquien
en todo momentopuedaobservarlas.
Deben ser suficientementegrandes. Es recomendable
el formato 13 x 18 cm, en papel satinadoque permitedibujar
encima con un lápíz negro señalandoel proyecto de reduc-
ción, así como los detallesmás importantes,pudiendo utili-
zarsesi se deseaw.lápiz grasoblanco para agregarcorreccio-
nesen algunaszonas.

El cliché en proyecciónde frente, tomado estrictamentede

la cara en posición frontal, permite conocer la más pequeña
asimetría facial, incluso a veces ignorada por el propio pa-
ciente,y apreciarla anchurade la raí2, de la parte media de la
bóvedaóseay de la basede la nariz (fig. 1-5).

Fig.1-4. a) Piel muy fina casi translúcida: se aprecian todos los de-
talles de los cartílagos subyacentes. ó) Piel muy gruesa con ausencia
total de definición de la punta nasal. c) Piel de grosor medio, pero
muy fláccida que se deja pinzar fácilmente.
Generalidades

La anchuradel lóbulo está determinadaen relación con la

anchuratotal de la base,o seala distanciainteralar, de Ia cual
representael 60 o 70o/o,vn lóbulo de anchurareducidahace
que sobresalganlas alasde la nariz.
Las modificacionesseñaladasen la proyección de frente
puedendibujarsesobre la fotografía con un difumino, pero es
difcil hacerlo y requiere un gran dominio de la técnica del di- I
bujo; de todosmodos,sólo son aproximativas.

Las fotografíasen proyección oblicua derechae izquierda

son muy útiles en los casosde asimetríadel dorso o de estre-
chamientodel tercio medio. it'
:l!
.¡i*i{ri.};¡;,
, ' I

l':Y ,
1
_,.*a*.[Link]+...

lwÍ
_ '*"
' i , , :
J
t
I
I
El cüché fotográfico con yista inferior (caudal) iomple- I l r
I
menta el de proyecciónfrontal en lo que conciernea la sime-
tía de la base de Ia nariz, cuya forma es la de un triángulo
equilá[Link] forma de lasventanasnasales,el aplastamiento
i [Link]'L I

de las alas, la forma del lóbulo y las proporciones del seg-

mento columeloapical,que representael tercio de la altura de
la basedelanariz, son igualmentedatosmejor apreciados.

La fotografía de perlil es quizá la más importante. Todos

los pacientes,al ir a fotografiarlos,suelentender a subir o ba-
iar Ia cabeza,lo que puede falsear la valoración de un estre-
;hamiento o de una retrogenia moderada;es pues imperativo
que estasfotografíasseantomadascon el paciente sentadoy
mi¡ando en dirección horizontal paralelamente al plano de
Fig. 1-5. La anchura de la abertura palpebral es igual a la distancia
Francfort. Este plano coincide con una línea horizontal que que separa las alas de la nariz. El ló[Link] representa eI 60-70 % de
une la parte superior del trago con el borde óseo orbitario in- esta d8tancw.
ierior (fig. 1-6).
La profundidad del ángulo nasofrontal,la perspectivade la
reqión supraapical,tan importante parala estéticadel lóbulo,
:[ ángulo nasolabial,el ángulo columeloapicaly la relación
:ntre el rebordede la ventananasaly la columelason detalles
:-natómicosque deben valorarsey eventualmenterectificarse
.i tuerapreciso.
f

Telerradiograf ía

La telerradiografíade perfil, tomada con rayos blandos, o

,. rerografía complementaneste estudio aportando informa-
:-,ónsobre las partes blandas cuyo grosor es variable a nivel
i= Laraíz nasaly del rinión, así como sobre las estructurasos-
::!¡cartilaginosas:crestaósea,abertura piriforme y espinana-
i"i. Este grosor variable explica que el perfil osteocartilagi-
-¡¡o del caballete sea siempre más convexo que el perfil
:::Iáneo.
lla telerradiografíaes particularmente interesantecuando
:{;ten deformidadesimportantes, antes de ciertas operacio-
-'- =cundarias o difícilesy cuandoestánpresentes
anomalías
:s,cradas del mentón o se programa la colocaciónde un in-
;:lLa úeo.

Pantalla gráfiea*

[-a pantalla gráfica (o vídeo) es un método cada vez más

m--r:z;¡[Link] un instrumento de información, a veces

. \ i¿l T. Consiste en un sistema

de vídeo, en que se proyecta sobre una
mm;ui -: imagen del paciente tomada con una cámara, siendo posible modifi-
iM; i i úimtad con ayuda de un ordenador. Fig.1-6. Xerografía de perfily plano horizontal de Francfort.
 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaie externo

para aumentarloo para [Link] todo caso,debebus-

carseun equilibrio entre las característicasde dicho armazón
y las de la cobertura cutánea,tanto si se trata de reducir como
de aumentar.

Rinoplastia de reducción
(fig. 1-8)

La proyeccióndel dorso nasalpuede apreciarsegraciasal

ángulo nasofacial representadopor el ángulo comprendido
entre una líneatangentea la glabelay al progonióny otra del
plano del dorso que se extiende desdeIa raíz de la nariz a la
[Link] valor esde 30-35'.
Un dorso muy salientepuede parecermenor por el relleno
de la raíz nasal.
La proyecciónde la punta debeserreguladaen funcióndel
nivel del dorso, lo que supone,en el caso de la rinoplastia
conservadora,la necesidadfrecuentede tfllizar injertos carti-
laginosospara aumentarla.
El acortamientoque se vaya a efectuarpuedemedirseso-
bre Ia fotografíade perfil o sobrela xerografí[Link] establecerá
Fig. 1'7. Pantalla gráfica. teniendo en cuentalo siguiente(fig. 1-9):
l. Longitud total de la nariz, es decir la distancia exis-
tente desdeel ángulo frontonasalhastala punta.
2. Abertura del ángulo nasolabial.
3. Altura del labio superiory del piso del maxilar supe-
rior.
La cantidadde giba nasalque deberesecarse no puedeser
pero del valorada de manera precisamás que en una nariz de longitud
criticado por su componentede espectacularidad,
[Link] las naricescon punta caídael acortamientopuede
mismo modo que para las modificacionesefectuadassobre fo-
ocasionarun aumento de la proyección de la punta; esto ex-
tografías,el cirujano debe informar al paciente de las limita-
plica que la giba y dorso delatarizparezcan menosaparentes
cionesexistentesen la realízacióttdel proyecto deseado.
y menosproyectados,a causade un efectode ilusiónóptica.
El interésdel sistemaresideen la posibilidadde estudiar
inmediatamente,aunque de forma aproximada, delante del El ángulo nasofrontal sólo debe ser ahondadosi la giba no
paciente, las modificareionesque se proyecta realizar et el es muy prominente,los globosocularesno son salientesy la
perfil, asícomo mostrar lo que no es precisohacer...Esto per- basede lanariz es aparentey de proyecciónmedia.
mite efectuarde una manera más precisay fácil que sobre las
fotografías un simulacro de los aumentos que se realizarát, Rinoplastia de aumento
tanto en la narizcomo en el mentón(fig. l--7). (fig.1-10)

Sobre una fotografía o xerografía puede dibujarseel perfil

deseadoy hacersecon ello una idea del grosordel injerto que
PROYEGTODE RECTIFICACIONES puedeser necesariocolocara nivel de los diferentessegmen-
El proyecto de rectificaciones,a que se someteel paciente, tos de la nariz:
debe establecerse en función de suspropios deseos,pero sa- 1. En casode injerto óseo,la raíz nasaldebe ser raspada
biendo frenar aquellosque no son razonables. Deben tenerse para profundizarla de modo que pueda alojar una parte apro-
en cuenta las condicioneslocales,particularmente el estado piada del injerto conservandosiempreuna depresiónnaso-
de la piel, la resistenciay forma de los cartílagos. frontal armónicacon el resto.
Esencialmentees sobre el perfil donde pueden dibujarse los injertosdebenser
2. A nivel de la región supraapical,
las [Link] perfil se debe conside- finospara conservarla depresiónnormal de la zona.
rar Ia zora comprendidadesdela ratz del pelo hastala región
submentonianay cervical. Está constituido por una sucesión Antes de la intervenciónpuedeutilizarsela pastade mode-
armónicade curvas,unasvecesconvexasy otras cóncavas. lar para darse cuenta y valorar el volumen que hay que au-
Cualquiera que seala correcciónprevista o proyectada,es [Link] la operaciónpuedenutilizarsemodeloshe-
necesarioconsiderarla pirámide nasal como un edificio que chosen silicona,de diferentestallas,tanto para el dorso como
tiene un armazón osteocartilaginoso,de forma y resistencia para la punta, que a modo de prueba se van aplicandoy
variables;estearmazónse halla envuelto por una cubierta cu- muestran el efecto conseguido,a fin de estar así orientados
fá[Link] elasticidadde la piel constituyeuna de las caracte- antesde colocarel injerto. De estemodo se evitamanipularlo
rísticas más importantes de la que dependen las decisiones mucho -lo cual puede debilitarlo y hasta romperlo- y per-
que se vayaÍ a tomar en cuanto a modificaciones que se mite tallarlo de una sola vez consiguiendolas dimensiones
piensa efectuar sobre el armazón osteocartilaginoso,ya sea adecuadas.
Generalidades

No

Fig.1-9. La proyecciónaparentede la punta estárepresentada por la

distancia(x), trasladandoel punto que marca la cúpula (D) a una línea
vertical tangenteal pliegue nasogeniano. Cuando la nariz es larga y
la punta estácaída,la proyecciónaparente(x) parecemenosimpor-
tante que la proyección real representadapor la distancia DA (y).
Fry. lS. El proyecto de reducción del dorso nasal puede elaborarse Despuésdel acortamiento,la rotación de la punta nasalsehacesegún
:: 1?iúrlerarelativamente precisa sobre una fotografía o una xerografía. el arco DD' cuvo radio corresoondea DA.
=. suficiente con frazar el perfil deseado, después trasladar el grosor
-- ,as partes blandas hacia atrás: unos 2-3 mm a nivel del rinión (R) y
:= i a 9 mm a nivel del nasion (N). La línea obtenida al unir estos
puntos (a) indica la dirección de la sección del dorso óseo.

Frugl-10. Determinnción del <perfil> con íntención de poner un in-

.': ie ctumento. Una vez diseñada la línea del perfil deseado, se
..i. a I rnm por detrás de ella ia posición del rinión (R1) y despuésla
:r-s¡:rLinde1 nasión (N1) a 8-9 mm por detrás de la raí2, teniendo en
:r:::3 un eventual ahondamiento a este nivel, si se piensa colocar un
rI1:aur óseo o en el caso de una raíz muy saliente. La mitad inferior
:r -:ierto debe adelgazarse con el fin de reproducir la depresión su-
praapical normal.
 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

ESTRUCTURASDE LA PIRAMIDE La longitud de los huesospropios y la oblicuidadde su

NASAL: ANATOMíN OUINÚRGICA bode inferior son [Link] general,el esqueletoóseore-
presentaun poco menosde la mitad de la altura total de la
nariz.
Nariz ósea
Una aberturapiriforme anchacorrespondecasisiemprea
La bóvedaóseaconstituyela parte más sólida de la pirá- [Link] seala causa,la superfi-
mide nasal;tiene una función [Link] soporte cie reducida del fragmento óseo resta eficacia al soporte que
proporciona al cartílago triangular, lo que adquiere su má-
del tercio medio cartilaginosoque es más débil. Frecuente-
xima importanciadespuésdel retrocesodel dorso nasaly la
menteestáafectadapor la rinoplastia,de modo que toda mo-
dificacióna su nivel debe ser consideradaen función de la supresiónde la <T> septal.
morfología de las estructurasvecinaso de las rectificaciones
que se haganen ellas.
La pirámideóseapuedecompararse, en su forma, a un pa-
ralelepípedocon una basetrapezoidal,una carasuperioro ce-
fálica situadaa nivel de la raíz nasaly una cara inferior o cau-
dal a mitad de alturade la pirámidenasaly que correspondea
la parte superiorde la aberturapiriforme (fig. 1-11).
Está separadade la glabelapor una depresiónnasofrontal
más o menos profunda, lo cual influye en el hecho de que la
gibanasalseamáso menosaparente.
Se pueden diferenciardos porcionesdistintas(fig. 1-12):
una superior,a nivel de la raa, constituidapor huesocom-
pacto;la otra, inferior, en la que se hallan la mayor parte de
los huesospropiosy constituidapor huesomás fino. La zona
de unión constituyeun área de menor resistenciaque puede
estallaren el transcursode la osteotomíalateral.
La osteotomíalateral de <curva ascendente>, baja en la
mayor parte de su trayecto,se incurva hacia la línea media
para alcanzar la zona ósea de menor resistenciadonde se
efectúa Ia fractura alfa. La movilización del fragmento óseo
haciadentro se realizapor una ligera rotacióninterna alrede-
dor de un eje situadoa la altura de la líneaintercantal,es de-
cir, en el límite inferior de l,arau [Link]í no se modificala
anchuradelaraíz,lo que permitepreservarla continuidadde
las líneasdel contornosupraorbitarioque se extiendenhasta
l a sc ú p u l a s .
v'
Fig.1-11. Pirárnide nasal ósea.

-q'ib +-- * - __->

\---'
\ \ 1 .
'1.,.
I : t l
t l
l '
\

Fig. 1-12. Bóveda ósea nasal. a) Corte sagital paramedial. b) Cortes horizontales. c) Corte frontal a nivel de Ia zona ósea densa que co-
rresponde a los <fondos de saco óseos>. d.) Transiluminación, evidenciando la delimitación entre zona ósea densa glabelar y la parte
n á s d e l g a d ad e l o s h u e s o sp r o p i o s .
Generalidades

Unión de |os huesos prop¡os Gartílagos triangulares

con los cartílagos triangulares (fig. 1-1a)
(fig.1-13)
Estos cartílagosconstituyenel soporte del tercio medio de
Los cartílagostriangulares están firmemente unidos a la la pirámidenasalgraciasa su unión con los huesospropiosy
porción interna del borde inferior de los huesospropios por con el borde anteriordel tabique.Éste se ensanchamáso me-
una conexióndensay [Link] unión se efectúaal modo nos y estableceuna continuidad anatómicae histológica con
de una teja, el borde inferior del huesorecubrela extremidad el borde anterior de los cartílagos triangulares. Existe tam-
superior del cartílagoen una longitud de 3 a 8 mm y va dismi- bién una continuidaddel pericondrioque recubrelas carassu-
nuyendo desdela línea media hacia fuera. En algunoscasos perficialesy profundasde las dos estructuras.
rarospuedeobservarse que estaconexióneslaxa,comparable La parte inferior del cartílagotriangular estáplegadaen su
un poco a la del cartílago triangular con el cartílago alar (fi- porción externa y su borde inferior constituye,con los tejidos
eura1-13b). blandosque lo unen al orificio piriforme, el límite lateral de la
válvula.

Fig. l-13
Fig.1-14

Existe una estrechezrelativa del saliente cartilaginosoen Gartílagos alares

ra región valvular, cuyo borde anterior forma un ángulo de 10
; 15'. La tendenciahaciaun cierto gradode colapsoestácom- Los cartílagosalares desempeñanun importante papel en
:ensada: la estéticade la punta de Ia naiz, ademásde participaren la
función de la válvula interna. Puesto que todas las rectifica-
i. Anatómicamente,por la vuelta en <J>del borde infe- ciones de la punta nasal van a tener lugar actuando quirúr-
:.trr del cartílagotriangular. gicamentesobre estoscartílagos,en forma de incisiones,re-
l- Fisiológicamente, por el juego de los músculosdilata- secciones, suturaso injertos,es esencialconocerexactamente
[Link] que se insertan en los cartílagosalaresy triangulares,y la forma, grosor, elasticidad y dimensionesde estas estruc-
:ienenun papelactivoen la aberturade la válvula;contribuye turas.
' esta movilidad la elasticidaddel cartílago alar, cuya unión La disección sobre cadáver y el abordaje transcolumelar
-.minar inextensiblecon el cartílagotriangular incluye ésteen han permitido un conocimientomásprecisode la anatomíade
:u¡r'movimientos(fig. 1-14). estoscartílagoscuyasvariantesson [Link] descrip-
-1. Y por la convexidadde los cr¿¿s laterales,puesto que el cionesclásicasdetallan rrrrcrus lateral y otro mesialseparados
:,¡rde inferior de los cartílagostriangularessueleser cóncavo. por la cúpula.A estose le ha añadidoun tercer segmentode-
nominado cr¿¿sintermedio, coincidiendo con las observacio-
Por todas estasrazones,la reducción excesivade los cartí- nes en visión directa sobre estoscartílagos(Sheen).
;_sosalaresy triangularespuede tener consecuencias funcio-
-rles sobrela válvulainterna,debiendoser,por lo tanto, lle- Visto de perfil (fig. L-15a) el segmentointermedio corres-
r ",la a cabo con mesura. ponde a la porción del crus situadadentro del segmentosuba-
I-a unión del cartílagotriangular con el crus lateral se hace pical de la punta y se continúa por atrás con el crus mesial.
:l..i láminas cartilaginosas,cuyo eje mayor es paralelo al Los crus intermedios forman un ángulo de rotación que per-
:oide hferior del cartílago y que están encerradasen una mite valorar el giro de la punta y correspondeal ángulo colu-
r,.na pericondrialcomún,inextensible,permitiendoangula- meloapicalobservadoen el borde inferior de la columelay
:r:'nesde un cartílagosobreel otro. que a vecesse pretendereproducir quirúrgicamente.
10 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

\' r /
D /

,
'.. t,

ir: :.R.

Fig. 1-15. Cartílagos alares. 1, Crrzs mesial; 2, crus intermedio; 3,

cúpula; 4, crus lateral;5, muesca del borde inferior de la cúpula. R,
ángulo de rotación; D, ángulo de divergencia.

En vista inferior (fig. 1-15b-c), los cr¿¿s

mesiales,al princi- su borde inferior que se alejS de maneraprogresivadel re-
pio adosados, divergenhaciadelantea partir del vérticede los borde del orificio nasalhacia atrá[Link] eje vertical es,normal-
orificios nasalesdonde se conviertenen <<cnts intermedios". mente un poco oblicuo hacia arriba y adentro en su parte me-
La distanciaentre las cúpulas(8 mm de promedio) depende dia, pero puede hacersevertical o incluso oblicuo hacia arriba
del valor del ángulode [Link] cúspidede las dos cú- y afuera,y en estecasose precisaráuna reposiciónde todo el
pulasrepresentados de los cuatropuntosde referenciaesen- crus laferal por interrupción de su continuidad en la cúpula
cialesde la punta nasal,y los otros dos son el punto supraapi- (fig. L-16).
cal y el de unión [Link] mejor definición de la El examen intranasal permite ocasionalmenteapreciar el
punta se conseguirácuandoestoscuatropuntosse diferencien relieve del crus lateral más o menos saliente en su parte ex-
de maneraclaracon respectoa las zonasinmediatamentead- terna donde puede constituirun factor predisponentede co-
yacentes. lapso,y, cuandola piel es gruesay los límitesexternosdel car-
tílago no pueden ser dibujados,localizar mejor el borde
Numerosasson las variacionesde forma de los cras latera- inferior del cartílagoy su dirección.
les que tienen una traducciónmorfológicay en ocasionestam- La resecciónde las cúpulas,y la reducción de la altura de
bién una resonanciafuncional. Ios cr¿¿s lateraleso de su extremidadposterior debilitan los
Es asimismoimportante considerarla dirección de los cr¿¿s cartílagosy pueden tener consecuencias funcionalese incluso
lateralesque normalmenteson ligeramenteascendentes con estéticas.
Generalidades 11 \

F€. 1-16. Cortes frontales en la parte media del crus Ia-

..rd. a) El eje del crus lateral es ligeramente oblicuo
:acia arriba y adentro, y corresponde a: 1, un cartílago ir-
-:¿ramente convexo, caso más frecuente; 2, un cartnago
:: tbrma cóncava. b) La oblicuidad más acentuada ha-
-*-a arriba y adentro corresponde a rrn crus lateral cuyo
:':rrde inferior es muy convexo; en tal caso puede necesr-
-or una reposición después de interrrumpir la continui-
::d. c/ Un eje oblicuo hacia arriba y afuera corres-
:,rnde a un crus lateral con el borde superior saliente, y
::ede corregirse por resección de la parte superior del
cras lateral y reposición adecuada del fragmento.

Garacterísticas de los tejidos 1. Un panículo adipososuperficial que contienelos vasos

de recubrim¡ento que drenanen la red vascularsubdérmica.
2. Una capa fibromuscular continua formando una fascia
El grosor y la calidadde los tegumentosque recubrenla superficialy profunda para cadamúsculo (SMAS).
:rámifls nasalson de primordial interéspor su incidenciaso- 3. Una capa celulograsosa profunda constituidapor te-
::; ei resultadoestéticoy funcional. jido grasoareolarmás o menoslaxo, de grosorvariable,que
permite la movilidad del plano muscularsuprayacente. Por
Su grosorvaríasegúnla regiónnasalconsiderada. esta capa transcurre el nervio nasoloba¡ que emerge por el
.\ nivel de Ia raíz de la naryizes mayor que en las zonasla- borde inferior de los huésospropiosy penetraen la capamus-
j=.,i].t.y la piel llegaa sermuy fina en la crestalagrimalante- cular antesde dirigirse hacia la punta a la que proporciona la
[Link] capaconstituyeun plano de disecciónideal
-\ Ia altura de la parte medía qte correspondea la porción al estar próxima a los cartílagosy hueso, e inmediatamente
:$ convexadel perfil osteocartilaginoso, dondela piel a ve- por encimadel periostioy [Link] diseccióna esteni-
:-s estámuy tensa,su grosorsereducea 2-3 mm. vel es más fácil, menos traumática, más fisiológica y sobre
La región supraapical,limitada hacia abajo por el centro todo menossangrante.
:=, espacioentre las dos cúpulas,lateralmente,por la parte
- -;rna de los bordessuperiores
de los cr¿¿slaterales,y hacia
'.rL'a. por el punto más saliente
del dorso cartilaginoso(fi-
r-:: 1-17),tiene forma de rombo y aquí la piel sueleser más
r-:3\a. o adheridaa planosprofundosy más o menostensa;
:r-,ientemente,la rotaciónde la punta de la nariz,y la reduc-
:i:l de los cras laterales,el retrocesodel dorsonasaly el es-
::=;¡amiento de la bóvedaóseavan a dar lugar a estenivel a
- -\ceso de piel por disminución
de la longitud de los ejes
:E rombo> [Link] esto serámás perjudicial en el
:a.*-'de reseccionescartilaginosasexcesivasy con piel gruesa
n"jitica. Por el contrario,Ia sobreelevación de los puntossu-
rÉ:t1r € inferior por medio de injertos cartilaginososaplica-
::s e la altura del dorsoy la punta conllevaun mejor reparto
¡: i"rstegumentosde la región supraapicaly puede constituir
r"--. profilaxis o incluso el tratamiento de la deformidad en
:rr:il de loro.

Prrr debajo de la piel y la dermis existen cinco capas recu-

:r-.::ldo el esqueleto osteocartilagino (fig. 1-18).
Fig.1-17. Región supraapical: el <rombo supraapical,
 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig. 1-18. Corte histológico pasando por el tercio medio de la pirámide nasal. (De J. Levignac y J. C. Chalaye) 1, Arteriola de la red subdér-
mica; 2, capa fibromuscular; 3, capa celuiograsosa laxa (plano de disección); 4, pericondrio; 5, cartílago triangular; 6, tabique; 7, mu-
cosa.

4. Una capa fibrosa longitudinal constituida, de una

parte,por el pericondrioy, de otra, por el periostioy el tejido
[Link] capafibrosaforma el tejido de unión
entre el cartílagotriangular y el alar, incluyendo algunossesa-
moideos.
5. Finalmente,un ligamentoentre las dos cúpulas,bien
individualizadoque une ambasformaciones.

Es precisoseñalarque la mayor concentraciónde insercio-

nesmuscularesse halla a Ia altura de la unión de los cartílagos
triangularesy alares, especialmenteen su parte posterior.
Esta musculatura que rige la movilidad de los cartfagos in-
fluye en la fisiologíade la nariz (fig. 1-19).
El deseode reducir el tamañode la punta conducea veces
a la escisiónde una porciónsuperiorde los craslaterales,a la
vez que se extirpan los tejidos blandos que los recubreny
comprendenuna porción del músculodilatador anterior de la
ventana [Link] efectuadala diseccióna nivel del cruslate-
ral, es preferible buscar el plano de despegamiento situado
por debajode la SMAS por medio de una legra cortanteo la
punta del bisturí para encontrar el borde inferior del cartílago
triangular;esto tiene la ventaja de penetrar en la cara pro-
funda de la SMAS con lo que se facilita la disecciónsubmu-
cosaen los cartílagostriangulares.
Cuando la piel es gruesa,la reseccióndel tejido subcutá-
neo, incluyendo la SMAS, permite adelgazary afinar los teji-
dos, y acarreamenos efectosnocivosque cuandola piel es
muy fina; en este caso es aconsejablela conservaciónde un
forro profundo 1omás gruesoposible.

Fig. 1-19. Musculatura nasal periorificial. 1, Dilatador del ala de la

nariz (fascículo del músculo transverso);2, transverso;3, elevador su-
perficial del ala de Ianariz;4, dilatador propio del ala; 5, depresor del
tabioue nasal.
Vía de abordaie externo
transcolumelar
 Atlas de rinoplastia y de la vía de aborda¡e externo

Variasson las víasde abordajede la punta de la nariz,y se Una desviaciónmínima del tabique es apreciadacon más
puedenclasificarasí: perfecciónpor estavía que por Ia intranasal.

L Vías de abordajeintranasalpor: 2. En cuanfo a la técnica. El abordaie transcolumelar

permite:
a) Incisiónintra o intercartilaginosa,
seguidao no de di-
secciónretrógrada. a) La resecciónexactadel excesodel crus lateral dejando
b) Incisión marginal con exteriorizaciónde los cartílagos simétricos ambos cartílagos;en visión directa, el alcancede
alares. las resecciones puedesermejor valoradoen funciónde lasca-
racterísticasde los cartílagosy la resecciónpuede efectuarse
2. Yías de abordajeexterno por: en una sola pieza, 1o que tiene su utilidad para aprovecharla
comoinjerto.
a) Incisióntranscolumelar, que esla másutilizada. b) La reposición de los cartílagosque pueden suturarse
b) Incisión sagitalmedio columelar. manteniéndolosen la posició[Link] convexidadexce-
siva de estoscartílagosno precisanecesariamente ser rese-
En1934, Emile Rethi describióparala rinoplastiauna inci- caday puedeen ocasiones corregirsepor el acercamiento mu-
sión columelar transversal alta que no ha sido fácilmente tuo de los dos cras lateralessuturá[Link] resecciónde la
aceptada,quizáporquesusventajas,posibilitandola disección cúpula puede efectuarsecon precisión y eventualmenteir se-
y exposiciónde las estructurasosteocartilaginosas, no han sa- guida de un restablecimientodel arco alar por cabalgamiento
bido aprovecharse. El abordajeexternose ha utilizado sobre de los extremoscartilaginosos.
todo para la corrección quirúrgica de las deformidadesnasa- c) Cuando los crus intermedios son largos y divergentes,
les del fisurado,cuyasestructurasson muy asimétricas,y su es posible aumentarla proyecciónde la punta acercandolas
correcciónpor vía intranasalse hacemuy difícil. cúpulasy suturándolasen la posicióndeseada.
Los textos sobre rinoplastiade hasta hace unos L0 años d) Puede igualmente llevarse a efecto un desengrasado
sólo describíanlastécnicaspor vía intranasal,y recientemente de la carainterna de la cubiertacutáneaapreciándose su gro-
un determinado número de cirujanos han manifestadosu in- sor al pinzarla piel entre el pulgary el índice.
terés por el abordaje externo que no dudan en utilizar con e) El abordaje externo permite reconstruir la anatomía
frecuenciay,para determinadoscasos,de manerasistemática. normal,a menudocon la ayudade injertoscartilaginosos que
Indicadaen las rinoplastiassecundarias difíciles,la vía trans- son colocadosy estabilizadoscon precisiónen la mitad infe-
columelarse ha empleadomás y más en ciertasrinoplastias rior de Ia pirámide nasal:a nivel de la punta o del tercio me-
primarias,sobretodo en aquellasque, para resolversusdifi- dio donde los injertos aplicadosen el dorso o los injertos ex-
cultades,necesitanuna mejor exposición. pansivos (spreadergrafts) pueden ser suturados con mayor
facilidad. E igualmentelos injertos cartilaginososdel ala de la
nariz, o un puntal columelar, pueden ser mantenidos en po-
Ventajas ción de manera simple y precisa,así como es posible realizar
con facilidadsofisticados montajes.
Las ventajasdel aborctajetranscolumelarse centrantanto f) La exposición de las deformidadesy su gran variedad
en el diagnósticocomo en la técnica. permiten su apreciaciónmás eficazhaciendoposible la corre-
lación entre la anatomíareal de las estructurassubyacentesy
L En cuanto al diagnóstico. Se obtiene una perfecta ex- la anatomíaobservadaen superficie.
posición de los cartílagosalaressin deformarlos,como cuando I En las rinoplastiassecundariasy particularmentea ni-
se realizasu eversióno exposiciónen <<asa de cubor, en que la vel de la punta, las reconstrucciones más delicadasse ven fa-
deformación de los cartílagoses tanto mayor cuanto más es- vorecidaspor la mejor exposicióndel campoy un diagnóstico
trechosson los orificios nasalesy mayor es el segmentoapical. másexacto.
Por la vía intranasal,la anatomíade las estructurascartila-
ginosassubyacentessólo se adivina en función de las anoma- A pesarde todasestasventajasno es recomendableque la
lías del relieve,y esto no siemprees fácil, cuandoIa piel es vía transcolumelarseautilizadapor cirujanosno experimen-
algo [Link]ás,ciertasalteracionesque no se aprecian tados,ya que proporcionauna falsaseguridadpor la mejor vi-
con la inspecciónse liberan con el despegamiento y pueden sualizacióndel [Link] debedespreciarse el riesgode pro-
manifestarsesecundariamentepor una deformacióno una asi- ducir deformidadessecundariasque son difíciles de corregir,
metría (fig.2-1). sobretodo si se carecede una basefirme en el conocimiento
El abordajeexternopermiteobservardirectamentelas zo- de las técnicasde rinoplastiapor vía intranasal,que deben
nas que no puedenverseutilizando otras técnicas,en particu- constituir la formación básica,particularmenteen cuanto a la
Iar la región supraapicaldonde existenormalmenteuna de- precisiónde las incisionesde abordajey a los planosde disec-
presión cartilaginosamás acentuadaque la línea de perfil ció[Link]ás,siendola intervenciónde mayor duraciónpara
cutáneo(ligadaal espesorde los tejidosblandosy a la conve- el principiante,el edemapuede aumentarde maneraimpor-
xidad de los cruslaterales). tante.
Vía de abordaje externo transcolumelar 15

Fl¿' 2'1. a-b) Paciente con punta de nariz ancha, piel fina y cartílagos alares aparentemente simétricos. c) Después de la exteriorización <en
::: .:e cubo> se descubren irregularidades en la superficie de los cartílagos. d-e) Seccionada la columela, las anomalías se aprecian mejor, con Ia
venta'ia de oue los cartílasos no están deformados. sino comoletamente libres.

-\lsunosde los cirujanoshabituadosa la vía intranasalson de la liposucció[Link] todas formas, la cicatriz

- ::rarios a Ia incisión externa,pero ¿no ulllizan ellos, en no constituyeun problemasi la pacienteestácontentadel re-
,:.::ones,incisionesexternasalares?En realidadla cicafriz sultado,ademásno puedeverla a no serque levantela nariz.
:r-:rná columelares muy corta, puesto que no pasa de 5-6 La calidad de la cicatriz columelar dependede varios fac-
-,:: en superficiey 1 o 2 mm lateralmente;
es más corta que tores.
,.. -icatricesexternasconsecutivas
a resecciones alares,y está
,-¡da en vna zonapoco visible,comparablea las cicatrices l. La incisióndebehacerseen escalóno en <V> invertida
-::rrentonianasdel estiramientofacial,de la mentoplastiao parapreveniruna posibleretracción.
 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

2. La diseccióndebe hacersea ras del cartílagoy no en la Hay cirujanos que, cuando han de aplicar sobre la punta
dermis,de modo que se obtengaun colgajocolumelarde gro- un injerto cartilaginosode cierto volumen,dudanen emplear
sor suficiente. la incisión externa transcolumelarpór temor a una dehiscen-
3. Las suturasdebenser cuidadosas. cia de la sutura por la presión del injerto; éste es un riesgo
casi inexistente si la piel es relativamenteflexible y la sutura
Las cicatricesde mala calidad van a menudo asociadasa ha sido cuidadosa,no sólo a nivel de la columela, sino tam-
malos [Link] tratarse de una cicatriz en situación bién lateralmenteen el segmentomesial de la incisión. La di-
muy anterior o que sea refráctil con uña muescadiscreta en secciónrelativamenteamplia llevada a cabo por encima de la
visión de perfil y a vecescon una pequeñamuescaa nivel del punta de la naÁz permite readaptar mejor la cobertura cutá-
ribete del orificio nasalocasionadapor un punto demasiado nea y reducir la tensión en los injertos.
[Link] también observarseun reborde cicatrizalla- El principio de la rinoplas¿laes modificar la morfología de
teral consecutivoa una falta de sutura de la piel vestibular o Ia nariz actuando sobre el esqueleto osteocartilaginosocasi
por mal afrontamientode los bordesde la herida. exclusivamente;por ello se hace necesario desde el primer
momento estableceruna adecuadavaloración de la calidad
del revestimiento cutáneo, ya que va a revestir un nuevo ar-
Indicaciones mazón, reducido o aumentado, dependiendo mucho de su
grosor el resultado satisfactorio,así como de la flexibilidad,
Constituye una buena indicación la presenciade orificios elasticidady cantidadde piel disponible.
nasalespequeñ[Link] es igualmente la existenciade un seg- En un segundotiempo conviene elegir, en función de las
mento columeloapicallargo que dificulta la eversión de los característicasde eserevestimientocutáneoy las de los cartí-
cartílagoso su exteriorizaciónertasade cubo. Iagos,la técnica más adecuadaque permita obtener el mejor
Las desviacionesmuy acentuadasdel tabique, en especial resultado.
de su borde anterior cuya correción es mucho más fácil. La Cualquiera que sea la vía utilizada, siempre es preferible
aplicación de láminas de injerto carfilaginoso,cuyo pbjetivo comenzarcorrigiendo las deformidadesde la punta antesque
es corregir una curvatura muy visible del borde septal o man- las del dorso, salvo que la giba cartilaginosaseamuy grandey
tener en posición y bien acomodadoslos fragmentosque han desvíe la punta hacia delante enmascarandosu proyección
sido muy movilizadospor las incisionescartilaginosas. real.
Las asimetríasde la punta y en particular las deformidades Lo que más importa es conocerbien los mecanismosde so-
nasalesdel fisurado, cuyo abordaje externo ha tenido desde porte de Ia punta para prevenir la posibilidad de debilitarlos
hacetiempo una indicaciónde elección. en excesoo de que su destrucciónvaya más allá de lo necesa-
Las pequeñasperforacionesdel tabique, pues su cierre es rio.
fácll,ya que las suturasprofundas pueden realizarsecon ma-
yor facilidad que por vía intranasal.
Las deformidadesconsecutivasa rinoplastiasprimarias, en Objetivos de la cirugía de Ia punta de'la nariz
particular las localizadasen la punta y las alas, constituyen
una de las indicacionesmás frecuentes. La cirugía de la punta nasal persiguelos siguientesobjeti-
Cuando la hemorragiaoperatoria es persistente,al poderse vos:
efectuar una hemostasiapor coagulaciónfina y selectivagra-
cias a la secciónde la columela y elevacióndel colgajo cutá- 1. Obtener su proyección satisfactoria,por reducción o
neo. La operaciónpuedeproseguirentoncesen mejorescon- aumento,actuandosobrelos cartílagoso aplicandoinjertos.
diciones. 2. Modificar Ia forma de los cartílagosalarespor medio
En definitiva, dejando apartela insuficienteformación qui- de su resecciónparcial, por incisionessobre ellos o suturándo-
rúrgica,en cuyo casocon la intención de facilitar Ia operación los, siempre trabajando con una buena exposicióndel campo
se expone a un mayor riesgo de dejar secuelasde difícil co- quirúrgico.
rrección posterior, las contraindicacionesdel abordaje trans- 3. Obtener el adecuadoequilibrio con las otras estructu-
columelar son los casosde deformidadespequeñaso modera- ras o <<volúmenes> de la pirámide nasal, de manera que la
das que pueden ser corregidas fácilmente con el abordaje punta se proyecte de modo correcto y armoniosocon el resto
intranasal,y, por otra parte, ciertasdeformidadessecundarias, de la anatomíadelanarizy de la cara.
multioperadas,con sus partes blandas fibrosadas,en las que
está indicado recurrir a Ia incisión externa sagitalmediocolu- Despuésde las modificacionesefectuadasen la punta se ha
melar que abre camino a diseccionesmoderadas,más preci- de pensarsiempreen aquellasque deberánhacerseposterior-
sas,a la vez que permite la colocaciónde injertos cartilagino- mente sobre las demásestructurasde la pirámide nasal,pues
sosen la columelay en la punta e injertosóseosen el dorso. estánligadaslasunasa las otras:
Los pacientesde raza negra no constituyenpor sí mismos
una contraindicación,por cuanto las cicatricesqueloideasa 1. Modificacionesdel dorso osteocartilaginoso.
este nivel no han sido aún [Link] el contrario, la cica- 2. Acortamiento.
triz se hace qtizá más manifiestaen personascon piel blanca 3. Estrechamientopor osteotomíaslaterales.
muv fina v casitranslú[Link] levantaIa tariz. 4. Reducciónde las alas.
Vía de abordaje externo transcolumelar

Mecanismos de soporte de la punta nasal

Los mecanismosque soportan la punta nasal deben ser

rien conocidosy apreciadosen cadapaciente,puestoque va-
jan en funciónde la anatomíade los cartílagosy de la calidad
lel recubrimientocutáneo.

[Link]
son:

1. Los craslateralesy medialesen los que se debedeter-

rina¡ la dimensión,talla,forma,resistencia, integridady elas-
-,[Link] buenaresistenciaesun factor favorable.
l. La longitud y resistenciade los crus mesialesestable-
,¿n elementosimportantesen el soportede la [Link] pal-
:.a!-ión se nota la diferencia entre una punta que tiene un
:uen sostény resistenciade otra fácilmentedepresibley con
:¿rtílagosflojos. Los cr¿¿s medialesque seanmuy cortos de-
::n reforzarsepor medio de un puntal columelarque alargará
' coiumela.
-1. La unión de los pies de los cr¡¿smesialesal borde infe-
:,,,.rdel tabiqueconstituyetambiénun soporte,que frecuente-
-:;nte es destruidopor una incisión intercolumelarprolon-
- . l a h a s t al a e s p i n an a s a , .

Otroselementosmáso menosimportantesson:

-. La existenciade una giba cartilaginosaque actúe como

. lalo que sostienela tienda de campaña;su reduccióncon-
:\a una sensiblepérdidade proyección(tig.2-2).
l. El tabiquemembranosoque separala columeladel ta-
- . - u en a s a l .
-1. La espinanasal.
j. Adherenciasde los cartílagosa la piel. Fig.2-2. Pérdída de proyección observada después de la incisión
transfixiante interseptocolumelar e intercartilaginos a antes de cualquier
Íeseccton,
. :orde superiordel alar, que son destruidaspor la incisión
- -;rcarlilaginosa.

tlada maniobra quirúrgica (fig. 2-3), incisión, diseccióncu-

,:.¿[Link]óndel cartílagoalar y retrusióndel dorsodorsal,
-:re ser previamentecalculaday ejecutadade modo que se
::;ser!'en los soportesde la punta, ya que en casocontrario
: :odría ocasionaruna importante alteraciónde ellos.
,\ r'ecesel cirujanose ve en la obligaciónde debilitar una
, .:re de los soportesde la punta,con lo que la tácticaopera-
.::a se encuentraante un dilema. La aplicaciónde injertos
-.::rlaginososresuelvea menudoel problema.

Fig.2-3. Actos quirúrgicos (incisiones y resecciones) que conducen a

la pérdida de proyección de la punta. -,.
 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaje externo

rÉCNICA
Trazado, infiltración e ¡nc¡sones

E,nla mayoríadeloscasos
seprefiereanestesia
general.
Previamentese coloca en el interior de las fosasnasales
una mechade gasaimpregnadacon xilocaínaal5 "/".

Fig, 2-4 a-b. Se dibujarán eltrazado de la incisión trans-

columelar,los límitesde los cruslaterales,el bordeinferior de
los huesospropios y los límites de las resecciones proyecta-
das.
La incisión columelarse hace en forma de escalóno en
<V> invertida,preferentementea una incisiónrectilíneaque
podría acarrearsecuelasretrá[Link] incisiónse sitúa a mi-
tad de la altura de la columelao a nivel del punto más estre-
cho. Cualquieraque sea el lugar elegido,debe siempreestar
por detrásdel vértice de los [Link] incisiónsi-
tuada en la unión de la columelacon el labio superiororigi-
nará una cicatriz de buena calidad, pero tiene el inconve-
niente de generarun colgajocutáneodemasiadolargo con el
riesgo de sufrimientode su extremidad;esta incisiónpuede
emplearseen columelasmuy cortas.
Cualquieraque sea el tipo de incisión,es esencialque, al
suturarla,se conservela perfectacontinuidaddel rebordedel
orificio nasal;con esteobjetivose ha realizadoun trazadoy se
han hechodos marcasmedianteuna agujaimpregnadacon al-
gún coloranteen los extremosde la incisiónmuy cercadel re-
borde del orificio nasal.

Fig. 2-4 c-d" Se procede luego a la infiltración: infiltra-

ción y diseccióndeben practicarseen las zonasde despega-
miento que forman planos anatómicosde más fácil disección
y menossangrantes:

1. Plano extraperiósticosituadoa nivel del trayectode la

osteotomíalateral.
2. Plano situadoinmediatamentepor encimadel perios-
tio y pericondrio,en la caraprofundade la SMAS, que recu-
bre los huesospropiosy los cartfagostriangulares.
3. Plano mucososubpericondrialy subperiósticosituado
a nivel de la mucosanasal.

La infiltraciónsehaceen forma de rombo inyectandounos

cuantoscentímetroscúbicos de xilocaína aI I o/ocon adrena-
lina y se locahzaen la piel partiendo de un punto situadolige-
ramentepor dentro y debajo del orificio de salidadel nervio
suborbitario,extendiéndose despuéspor el trayectode la os-
teotomíalateral haciaIa rau de la nariz,por un lado, y hacia
el ala nasaly la espinanasal,por otro.
El dorso se infiltra con 2 o 3 cm de anestésicoa Io largo del
esqueletoosteocartilaginoso para facilitar su disecciónen el
plano supraperiósticoy permitir, sobre todo en pacientesde
piel fina, conservarun grosor suficientede tejidos blandos
para asegurarla buena cobertura de las estructurassubya-
centes.

Fig.2-4
 Vía de abordaje externo transcolumelar 19

Fig. 2-4 e-f. La infiltración intranasal se hace ayudán-

Jose con un espéculo corto; en primer lugar se infiltra la cara
superficial de los cartílagos alares despuésde haber localizado
.u borde inferior; se continúa a nivel delaplicanasl y del es-
:acio interseptocolumelar; a nivel de la mucosa del tabique, la
nfiltración debe hacerse en el plano subpericondrial y, a nivel
jel suelo delanariz en el subperióstico, donde algunos centrí-
:retros cúbicos son suficientes y facilitan la'disección.
Cualquiera que sea el abordaje o la técnica que se siga,
:i:nca se insistirá bastante sobre la precisión con que se deben
::alizar las primeras incisiones: precisión en cuanto a su loca-
.zación y simetría.

Fig, 2-5. Es esencial localizar de forma clara el borde in-

ferior def crus lateral en razót de'.
I

1. Poder efectuar una incisión marginal que siga el re-

.\ e del borde inferior del cartílago alar.
:. Cuando se hace una incisión intracartilaginosa, debe
:--.tuarse a una distancia cabal de dicho borde 15 a 8 mm)
-.le sirve de referencia.

Para la mejor visualización del borde inferior del cartílago,

,: ;vierte el ala con la ayuda de un separador de dos garfios y
: 3.\'[Link] el dedo se hace contrapresión por fuera. El re-
:i. i QU€forma el borde inferior del crus lateral con su pre-
, ,: hace palidecer lazona de piel vestibular donde se apoya.
':¡bién puede ser localizado por el ligero resalte que se nota
: ráSor el mango del bisturí o un instrumento romo.
El borde inferior del crus lateral no es paralelo al reborde
-.. .rrificio nasal y remonta hacia arriba y atrás de manera
":! o menos
manifiesta según la configuración anatómica del
,.:.riago.
Fig,2-4. (Continuación.)

Fig. 2-6. La incisión interseptocolumelar habitualmente

-...:zada en la rinoplastia por vía intranasal puede serlo tam-
- .r
en el abordaje externo cu_andosea necesario acortar el
' ::e
septal anteroinferior o para alcanzar el tabique.
-
a incisión interseptocolumelar debe ser simétrica: para
: :e coloca un separador de dos garfios en la línea media y
, : ios erinas se desplaza hacia abajo el pie de la columela.
:. -,.rza una pequeña incisión en ia parte anterior del tabique
-:-.r\fanoso, que
es preferible no prolongar hasta la espina
'r.:::. pues
como ya se ha señalado, el tabique membranoso y
., .iherencias de los pies de los cras mesiales al borde infe-
.' : ¿el tabique
constituyen importantes soportes de la punta.
r. ::>J.r de ello se debe prolongar en tres circunstancias:

Fig.2-s
Cuando hay una desviación importante del tabique na-
i: :u borde inferior.
- En la exposición no satisfactoria del tercio medio de la
:.:lde nasal en el transcurso de una rinoplastia por vía in-
- - - l
-:--?uurr¿o
,

existeun notable acortamientoque obliga a

- ,:-''¿arlas relacionesentre
rebordedel orificio nasaly co-
: -i.

Fig.2-6
20 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Fig. 2-7. Es preferible efectuar el acortamiento del tabi-

que antes de cualquier actuación sobre el dorso o la punta.
Así podrá valorarse con más precisión la cantidad de dorso
que debe ser extirpada.
Por la vía externa se puede tan sólo reducir el cartílago
(borde anteroinferior del tabique); por el contrario, la inci-
sión interseptocolumelar es necesaria cuando el acortamiento
ha de ser mayor, porque se precisa resdcar mucosa y cartílago
septal. Siempre es recomendable ser económico en la resec-
ción de la mucosa. En cuanto a la apreciación del alcance del
acortamiento, se tendrá en cuenta el efecto de rotación de la
punta que se observa una vez resecado el exceso superior de
los cras laterales, la resección de forma triangular en Ia parte
inferior de los cr¿¿sintermedios y el retroceso del dorso.

Fig.2-7

La forma de la resección en el borde anteroinferior del ta-

bique dependerá de la deformidad:

1. Puede ser triangular con un doble ángulo para acen-

tuar el efecto de rotación de la punta.
2. Puede ser rectangular cuando el labio superior es corto
y no es necesario remontar la punta. Se le puede asociar la re-
sección, preferentemente conservadora, de la espina nasal,
que afecta muchas veces sus partes laterales y su cara inferior.

Fig. 2-8 a-d Las incisiones marginales y Ia disección de

las partes blandas se realizan de la misma manera que en Ia
vía de abordaje marginal que conduce a la exposición en <<asa
de cubo>. La incisión está lo más cerca posible del borde infe-
rior del cartílago alar, previamente localizado con la ayuda de
la contrapresión externa que lo hace sobresalir y hace palide-
cer la piel vestibular. En la columela es preferible que la inci-
sión de la piel vestibular esté a 1-1,5 mm del borde del orificio
nasal, a fin de preservar un pequeño segmento de piel del ves-
tíbulo.
Vía de abordaje externo transcolumelar 21

Fig.2-8. (Coptinuación.)

Fig. 2-8 e, f. Seguidamente se diseca del cartílago la piel

.stibular del crus medial en l-2 mm con la ayuda de tijeras
, -rtiagudas, lo que facilitará la sutura al final de la opera-
-.:'n. indispensable una vez que se han colocado los injertos
-.::ilaginosos. El despegamiento debe afectar toda la superfi-
,-: que ha de ser levantada.
La incisión transcolumelar alcanzalas extremidades mesia-
:. ie 1asdos incisiones marginales a la altura de Ia parte me- Fig.2-9
- . de 1acolumela. Con el objeto de proteger los cartílagos, es
.- rsejable pasar una sonda acanalada o unas tijeras a modo
-: rrotección y completar la incisión cutánea cortando sobre
: aitfUIR€fltO.

La extremidadcolumelardel colgajo debe ser manejada

cuidadosamenteevitando cualquier tracción demasiadofuerte
con Ia erina que la sujetay [Link] vez que se ha com-
pletadola diseccióndel colgajoen la superficiede los crusIa-
teralesy cúpulas,se reemplazarála erinapor un separadoren
oS>cuyosbordesromos son menostraumatizantes. Es esen-
Fig. 2-9. Se disecaentoncesel colgajobien con bisturí o cial proteger el colgajo columelar utilizando siempre instru-
. ;rr roÍrilS,estadisecciónse verificaen el plano inmediata- mentos no agresivosy evitar traumatizarlo con pinzas de
n;r:; :uperficialal pericondrioque recubrelos cr¿¿s laterales. dientes.
22 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Amplitud de Ia disecc¡ón y expos¡c¡ón

L En el tercio inferior de la pilímide nasal. Fig. 2-10.

La disecciónhacia fuera no debe sobrepasarla cola de los
cr¡¿slaterales,con el fin de preservarlas adherenciascutáneas
e insercionesmuscularesdel cartí[Link]últimasesencial-
mente concentradas a estenivel y en la parte posteriorde la
unión cartílago alar-carfíIagotriangular.'

Fig. 2-11. En el borde superior del cartílago alar existe

una capa fibrosa longitudinal constituidapor el pericondrio y
un tejido fibroso, fusionados ambos, formando una capa
única; a estenivel se insertan ademásalgunasfibras muscula-
res de la SMAS. Es puespreferible utilizar la punta del bisturí
o un despegadorcortante para alcanzarel plano de disección
que a nivel del tercio medio de la pirámide nasalse sitúa a ras
del pericondrioque recubrelos cartí[Link]
vez alcanzadoeste plano de despegamiento,la disección es
fácil.
Cuando el revestimiento cutáneo tiene un grosor sufi-
ciente, el tejido celulograsosoque recubre la superficiede los
cartílagospuede ser extirpado, lo cual permite realizar las co-
rreccionesdeseadas,trabajando sobre un cartílagoliso y bri-
llante.
La disecciónse prolonga luego hacia arriba en el plano in-
ferior a la SMAS; la anchurad,ela zonadisecadase reduce a
medida que se acercaa la raíz nasal donde queda limitada a
permitir la resecciónde la giba o colocaciónde un injerto. Fig.2-10

Figs. 2-12 y 2-13. La hemostasiase logra con facilidad

por medio de electrocoagulaciónfina y selectivaa pocainten-
[Link]ás de las arteriolascolumelares,ramasde Ia afie-
ria labial superior,que despuésde la secciónde la columela Fig. 2-14. La exposición es siempre excelente, permi-
pueden individualizarsey cauterizarse,en la cara interna del tiendo no sólo el diagnósticoexactode las deformidades,sino
revestimientocutáneose encuentrandospequeñosvasoslate- también su correcciónadecuaday una buena estabilizaciónde
ralesy verticalesque son coaguladoscuidadosamente. los [Link] se consiguecon Ia ayudade tres instrumen-

Fig. 2-11. 1, Incisión intercartilaginosa; 2, incisión

marginal y abordaje externo; 3, capa fibromuscular;
4. vaina pericondrial.
Vía de abordaje externo transcolumelar
23

FE.2-12. RerJ arterial de Ia base de la narí2. 1, Arteria facial:2, ar-

.=:,a labial superior;3, a¡teria angular; 4, arteia del ala de la nariz; 5,
.:::na columelar o del subtabique; 6, arte¡ias dorsales nasales para_
mediales; 7, arco arterial dorsal de lanartz.
Fig.2-13

: \'sin necesidad de ayudante:,un separador en <S> se sujeta

, .: una pinza de campo modificada y dos pinzas hemostáticas
- ,:.¡adassobre los tejidos blandos reclinan las cúpulas late-
- : -lnente.

Fig. 2-15. Una vez reclinado el colgajo cutáneo, se ob-

:nen las particularidades an¿¡rómicasexistentes, tales como
. -rqamento que une las cúpulas y que será bien individuali-
-=:.. separando las cúpulas con dos erinas.
De esta manera puede valorarse el tamaño, resistencia y
: .,<'icidadde los cartílagos alares, pero sobre todo apreciarse
:.:;tamente su forma. Los crus laterales a veces son particu-
:-:rint€ altos, pero sin deformidad aparente; esto aiecta su
::ra l demuestra que no siempre es necesario resecarlos
:.:lalmente para obtener la corrección deseada. La anato-
- . le los Fig.2-14
cr¿rslaterales y mesiales queda bien a la vista, sin
-:--,rmarlos, y a veces se sorprende uno con el hallazgo de
.- ralías o asimetrías que no se sospechabanpor el examen
: : ,;rüoi ocasionalmente los cras mediales son irregulares y si_
- , j,rs
cuando su proyección está aumentada. Tales deformi-
-:i:! QU€no se manifiestan o 1o hacen apenas de forma leve
:, : :- eramen externo son <liberadas>por la disección, mani-
: :rdose de forma más evidente. Esto explica ciertos defec_
. ,..-undarios que aparecen después de Ia exteriorjzación
en
. , :; cubo, en la que, sin embargo, es posible observar de_
. : : :¡ones cartilaginosas.
!= ¡uede distinguir:

. La relación de las cúpulas entre sí, distancia de una a

-. :lqulo
de divergencia de los cras intermedios en visión
. . - r.- r' ángulo de rotación columeloapical en vista de perfil.
- La relación del borde superior del crus lateral con el
" -,: ,rierior
del cartílago triangular. Fig.2-15
 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

gumentosy también de la forma más o menos cóncavao con-

vexa de los cras lateralesy de Ia posicióndel borde anterior
del tabique y del ángulo septal.
La región supraapicaltiene forma romboidal y limita por
arriba con la cima de la gibacartilaginosa(S).

Fig. 2-17. [Link] exposiciónde los cartílagos

alarespermite decidir el tipo de correción más apropiado:re-
sección,incisiones,sutura o injerto.
Se puede localizar cuidadosamenteel punto más avanzado
de las cúpulas,y asímedir la distanciaque las separay modifi-
carla si es [Link] la distanciaes demasiadogrande,
puede reducirsepor medio de puntos de sutura que aproxi-
man las cú[Link] el lóbulo es estrecho,puede ensancharse
interponiendo injertos cartilaginososentre las dos cúpulas.
La reseccióndel excesosuperior de los cras laterales no
debe ser sistemáticamenferealuada,ya que crea una zona de
vacío que puede ser lugar de retracción cicaftizal de los teji-
dos blandos,lo cual explica,en parte, la rotaciónde la punta
hacia arriba, así como un eventual excesocutáneo en la re-
gión [Link] correccióndebe, pues,hacerseconforme
a 1o que se necesite,con la ventaja de poderla calcular con
exactitudal reponerel colgajo,cadavez que se [Link]-
ciando así en la superficie el resultado de las correcciones,a
medida que se van realizando(fig. 2-1-8).
Fig.2-1ó Quizá las mayores dificultadespara una buena corrección
procedende la existenciade una exageradaconvexidadde los
uus laferales o de una mala posición: que el eje vertical del
cartílago sea muy oblicuo hacia arriba y adentro o hacia
arriba y [Link] cadauno de estoscasos,la correcciónserá
diferente. Las reseccionescorren el riesgo de debilitar el car-
tílago con la consiguientepérdida de proyecciónde la punta y
colapsoalar; así, es preferible reponer el uus laferal después
de liberarlo, si es preciso, por sección en la cúpula o hacia
dentro de ella, a la altura del crus intermedio, y suturar los ex-
tremos cartilaginosossuperponiéndolos.
En presenciade un crus lateral muy cóncavo,el fragmento
superiorque se ha resecadopuedeser repuestoen su sitio ro-
tándolo 180", invirtiendo así la curva y suturándoloconve-
[Link]én puede utilizarse un injerto tomado del
tabique nasalo de la conchaauricular.
A nivel de la regiónsupraapicalse deberáestablecerel re-
troceso del dorso en función de la proyección de la punta, de
la elasticidad cufárea y del grosor de los tegumentos,lo que
puede apreciarsepor palpaciónpinzándolosentre pulgar e ín-
dice. Una piel fina se ajustamejor a la forma del esqueletoy
refleja más las estructurassubyacentesque una piel gruesa,
que,junto con la retracciónpostoperatoria,enmascarala de-
presión supraapical.
El desengrasadode la cara interna del revestimientocutá-
neo puedeefectuarsebajo control visual,pero deberealizarse
siemprecon prudencia,tratando con delicadezalos lóbulos de
grasa y seccionándolossin alcanzarla dermis profunda ni la
[Link] todosmodosno esrecomendableel desen-
grasadode Ia regiónsupraapical.
Fig.2-M
Por vía intranasal puede igualmente desengrasarse la piel,
pero su facilidad de realización dependerá,en gran parte, de
la amplitud de los orificios nasalesy de la longitud del seg-
Fig. 2-16. El abordaje externo proporciona una visión mento subapical.
'ifu'ectade la región supraapical,cuya forma determinará el
modelado de la punta de la nariz; puede observarsede ma-
nera precisala posicióndel ángulo septalen relación con el de
1a-<[Link] perfil supraapicaldependedel grosor de los te-
Vía de abordaje externo transcolumelar 25

2. A nivel del tercio medio. La exposiciónes bastante

ruenay permite:

a) Examinar los cartílagostriangulares que son los que

l:iimitan la forma del tercio medio.
b) ComenzarIa disecciónsubmucosa, primera etapa an-
.;s de la resecciónde la gibanasal(fig. 2-Ip).
c) Abordaje del tabiquea partir de su borde anterior,lo
;-uese facilita una vez extirpadala giba o despuésde seccio-
-:r los bordesanterioresde los cartílagostriangulares.
,l) Examinarla región de la válvula y la oportunidadde
:;¡onstruir el tercio medio,despuésde resecarla giba nasaly
-: llevar a cabo las osteotomíaslaterales:mavor facilidad
:=¡a la colocacióny suturade injertosexpansivós-spreader
.'- rfos- por vía [Link] extremidadinferior de un in-
-:ro cartilaginoso,colocadosobre el dorso,puede ser fácil- Fig.2-18
--.-nte suturado al borde anterior
del tabique y cartílagos
::anqulares, lo que le proporcionamayor estabilidad.

3. A nivel del tercio superior. El área de disecciónse va

::-r-chando hacia arriba y existeúnicamenteun túnel estre-
-:,',[Link] el que apenascabeel dedo meñique,para palpar los
: :des óseosy descubrirposiblesirregularidades. Esto es lo
-.j.o que puedehacersecon el abordaieexterno.

Disección submucosa

Es una disección anatómica de los techos mucosos que se-

'- :eparados de Ia cara interna de la bóveda osteocartila-
-,:,-,sa en el plano subpericondrial y subperióstico, lo cual
:::::irte. por una parte, resecar la giba osteocartilaginosa sin
' ::;ronar la mucosa ni desgarrarla y, por otra, proporciona un
. -:..o rápido y fácil hacia el tabique.

Técnica (fig. 2-19). Se inlültran copiosamente los planos

-::¿rióstico y subpericondrial de la zona que se va a despe-

- r-rn€Sto se realiza una especie de disección <hidraúlica>

-: : rnücosá septal que se halla adherida con más intensidad
: - : Járo interna de los cartílagos triangulares y del dorso.
:. despegamiento subpericondrial
se extiende desde el ta-
- - -: nasal
hasta el ángulo diedro mucoso que forma con el
- r::' : a ese nivel se facilita la maniobra por movimientos de
- .=¡ón de la
legra.
!:r ios cartílagos triangulares, la mucosa es muy fina y se
-:,i:rrá con facilidad. Es útil infiltrarla previamente e iniciar
r :,-.¿ccióncon bisturí para seguir luego con tijeras puntiagu-
-.,. -¡'bre la mucosa ligeramente tensa hacia abajo, hasta reu-
r r:: -n el ángulo diedro osteocartilaginoso con la zona de di-
-'-: .rn del tabique.
- Fig.2-19
. disección submucosa puede limitarse a una simple tune-
r-:: ¡n cuando la retrusión del dorso sea muy reducida. por
j : rtrario debe ser más amplia cuando se proyecte un retro-
r:i, lnportante, para así preservar al máximo la integridad
-: .: IIUCOSá.
=: la circunstancia de una
naríz corta en la que se pre-
j:-: alargar la mucosa nasal, después de una mayor ampli-
,-:n la disección hacia fuera, se puede ganar en longi-
-: :racias a la sección transversal a nivel del ángulo diedro
l: -: 'sLr.a media altura de los cartílagos triangulares (v. figu-
'i l{7i.
26 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Las venfajasque ofrece la disecciónsubmucosason:

1. Disminución de la zona cicatrizala nivel de la región

supraapical,lo que constituye un factor importante de pre-
vención de la deformidad en pico de loro y de una disfunción
de la válvulainterna.
2. Ausencia de comunicacióncon las fosas nasalesde la
zona de despegamiento del dorso:un injerto cartilaginosoco-
locado en el dorso se halla así dentro de un bolsillo casi her-
mético que lo protege y disminuye el riesgo de infección y de
reabsorción.
3. Cuando la disecciónsubmucosaya fue llevada a efecto
en una operación precedente,es más fáciI tealizarla nueva-
menteen una operaciónsecundaria.

Abordaie septal por vía externa

La cirugía del tabique está íntimamente ligada a la rino-

plastia;el tabiquepuede,en efecto,presentaruna desviación
que, cuandoes anterior,sueleser la responsablede una asi-
metría, de una desviaciónde los huesospropios, de los cartfla-
gostriangulareso de los alaresy de trastornosfuncionales.
Es, pues,indispensable que en la mismaoperaciónde rino-
plastia se efectúe,cuando hay una desviacióndel tabique, un
tiempo septalcuyo objetivo será:

1. Corregir ala vez la obstrucciónde las fosasnasalesy

las deformidadesde la pirámidenasal.
2. Extirpar un segmentodel tabique, que puede utilizarse
posteriormentecomoinj erto.

Fig.2-20

Fig.2-20. Abordaje septal. a) Se indican las cuatro vías de abor-

daje del tabique. ó) En los casos en que hubo previamente una ope-
ración sobre el tabique, el abordaje a nivel del borde anterior permite
pasar. por encima de la zona de adherencias y efectuar la resección
Por detrás de ella.

Fig.2-2L Incisión de Killian efectuada a 10-15 mm del borde ante-

Fig.2-21 roinferior del tabique.
 Vía de abordaje externo transcolumelar
27

Vías de abordaje. Existen cuatro vías para abordar el ta_

cique([Link]).

1. Abordaje a partir de la incisión interseptocolumelar.

Es frecuentemente utilizadoen la rinoplastiapór vía intrana-
[Link] incisiónpuedehacersesin inconvenienteen el abor_
Jaje por vía externa si se deseacorregir una luxación del
rorde anteroinferiordel tabique o del pie. o [Link]-
:o¡ciona un buen accesoa la espinanasal.
l. Abordajepor incisiónde Kiilian. Consisreen rrazar
:.naincisiónsobrela mucosa,de forma oblicua,situadaa unos
-'t-15mm por encimadel borde inferior del tabique;propor_
::ona un caminoestrecho,por lo que es preferibleampliar la
,cisión haciael sueloy el vestíbulopara evitar el desgirro de
:rs extremosque se producecon cierta frecuenciaen las ma_
-rLrbrasde despegamiento
(fig. 2-21).Esfa vía es interesante
:;ando se deseaconservarintacto el tabique membranoso
:-:e [Link] los soportesde la punta,pero no faci-
.:a la correcciónde desviaciones del borde anterior del tabi_
-:¿ ni de lasluxacionesdel borde anteroinferior.
-1. Vía intrabucal. Se realiza por diseccióndel suelo de
=-.fosasnasalesy puedeser útil para resecarun pie óseoen
.-. intervencionesseptalessecundariaso cuandopor alguna
-ón particularse eligeestavía.
-1. Abordaje del tabiquepor vía externa. Con ella
se lo_
::1 una amplia exposicióndela zonay es útil en ciertasdes_
:¡lones del borde anterior septal,cuandolos orificiosnasa-
:S SonÍlu! pequeñosy en septoplastiassecundarias(figu_
-.2-20 b). La posibilidad
de extirpacióndel [Link]
= dependemuchode lascondicionesen que sellevó a efecto
: ,niervenciónanterior (sitio, extensiónde la resección.des_
:.::os. etc.).

El tabiquese puedeabordarpartiendodel ánguloo de su

: :de anteroinferioro inclusodel borde anterior.
-1 partir del óngulo o del [Link] septat (fig. 2-22).
-, :úpula y los crrzsmesialespuedeser fácilmenteseparados
-- ,del otro prácticamente hastala espinanasal.
rlon dos pinzashemostáticasse hice presa en los tejidos
: .rdos reclinandolateralmentelas cúpulas,con lo cual el án_
- - ,:,septales localizadohaciendoque asomepor debajo de
'. ieiidosblandosque estántensos.
.\l terminar la operaciónes indispensablereconstruirlos
.ros anatómicospor medio de suturas de transfixión al
:Cesuperiorde los cr¿¿s mesiales.
Disecciónsubpericondrial: Fig.2-22

-. Se aplica una pinza con dientes a caballo sobre el

- :ie inferior
del tabiquey se incide,primera etapaen busca
-: Dlanosubpericondrial.
:. El pericondrioestámuy adheridoal cartílagoen su pri-
-:: centímetrode
trayecto;puedeser disecadocon un despe_
r,::,rr o con tijeraspuntiagudas.
-:. Un despegadoraspirador,instrumentomuy útil, faci_
. -¿ disección,que es rápidacuandoesteplano estábien in_ Area de despegamiento
(fig.2-23):
- , lualizado: se diseca,en efecto,con reiativa facilidad en
--:. ;rtensión de 1,o 2 cm en el plano subpericondrial,pero 1. La mucosase disecaen un lado: en altura,el despega-
-.;n producirsedesgarrosde la mucosa.Sólo cuandoaoa_ miento debellegar hastauna cierta distanciade la láminacri-
-:-: el aspectogris
azuladodel cartílago,la progresióndá la bosa y del [Link]ás en la región
-|:,::!-iónes rápiday hayaun contactoparticularmenteamor_ posterior,mientrashacia abajo,en la porción inferior, es re-
.-.do sobreel cartí[Link]á afirmárseque el plano sub- comendableparar a la altura de la crestacondrovomeriana,
: : -:rrndrial ha sidobien localizado. dondela mucosaes muy fina, transparente, páliday [Link]
 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

preferibletunelizarpartiendode la espinanasal,en un plano pleando un sustitutivo de la piel (Inerpan) que se conservará

subperióstico,sobreel suelode las fosasnasales,que reunirse in situ al menosduranteL semana.
con la zona de disecciónsuprayacentepor movimientossemi- 2. El despegamientomucoso extensopuede ser bilateral,
circulares;así se consiguelimitar los desgarrosde mucosa, pero es preferible limitarlo y, cuandoexisteuna desviaciónan-
muy frecuentesa estenivel. Un desgarrode mucosasi es uni- gular con su eje mayor oblicuo o vertical, disecarla mucosade
lateral,no sueletener consecuencias;si es bilateral,al final de un lado por delante de la desviación,incidir el tabique 1 o 2
la operación es necesariotratar de suturar al menos uno de mm por delante del ángulo diedro cartilaginosoy despegar
los dos ladoso recolocarcuidadosameflte los colgajosdesga- luego la mucosade los dos lados por detrás de la incisió[Link]
rrados y asegurarsu mantenimientoen buena posiciónpor mucosaque queda adheridapor delante del eje de la desvia-
medio de una mechade gasaa modo de taponamientoo em- ción favorecela estabilizacióndel fragmentoanterior.

Fig.2-23

¡'
Abordaje por vía externaa partir del borde anterior septal terior del tabique,reencontrarel plano subpericondrialmás
(frgs.2-2Ay 2-25). Está indicado en casosde desviacióndel arriba a nivel del diedro mucoso y abordar el tabique a la al-
borde anterior del tabique y de operaciónseptalsecundaria, tura del tercio medio de la pirámide nasal;la disecciónpor
cuandolas adherenciashan cerrado el camino a una disección debajo del pericondrio es más fácil y permite contornear
subpericondriala partir del borde inferior del tabique. Enton- arriba y atrás la zona inferior de adherenciaspara efectuar Ia
ceses posible separarlos cartílagostriangularesdel borde an- extirpaciónpor detrásde ella.

Fig.2-24 Fig.2-25
Vía de abordaje externo transcolumelar 29

Despuésde Ia disecciónbilateral de la mucosa,la exposi- subpericondrialdel lado opuesto extendiéndosea toda la

ción de los bordesanteriory anteroinferiordel tabiquees ex- zona que se proyecta resecar y pudiendo alcanzarhasta el
celentey ayudaa descubrircualquierdesviaciónresidualper- suelode lasfosasnasales.
sistentedespuésde la corrección. Terminadala disecciónmucosaen amboslados,se aplica
un espéculode tamañomedianocuyasramasvan una a cada
Extirpacién del tabique. La observaciónescrupulosade iado del cartílagocuadrangular.
ciertasreglasy disponerde un instrumentaladecuadoy de
una buenailuminaciónson requisitosnecesarios para llevar a Fig. 2-26 c-e. El primer trazo de secciónanterior se rea-
buenfin esteimportantetiempo de la rinoplastia. liza con tijeras con dientesde sierra dirigidas en un ángulo de
45' en relacióna la vertical,haciaabajoy atrás.
Fig. 2-26 a-b. La incisión cafilaginosa se localiza a Segúnseade extensoel segmentoque se ha de extirpar,se
1-1,5cm por encimay detrásde los bordesinferior y anterior puederealizarun segundocorte paraleloal primero o uno si-
del tabique conservandode este modo una porción de éste tuado a 1-1,5cm por detrás,para poder separarel cartílagoa
quesirvede sosté[Link] tenerseclaraconcienciade Ia nece- nivel de su unión con el vómer.
.idad de rebajarel borde anteriordel tabiqueo resecarla giba La secciónposterior se hace en último lugar a la altura de
.rsteocartilaginosa. Ia unión con la lámina perpendiculardel etmoidesy vómer, o
Partiendode la incisióndel cartílagoy evitandosiemprele- bien más atrás, donde el hueso suele ser muy delgadoy se
'ionar el mucopericondriocontralateralse realizala disección deja seccionarfácilmentecon una legracortante.

Fig.2-'2,6
30 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

1it e,.,...... .- a,

Fig,2-27. Fragmento septal extirpado en un solo bloque y que con-

siste, por delante, en una porción de cartílago; por detrás, en un frag-
nrcnto del vómer sujeto con una pinla, y, por encima, en una parte de
la lámina perpendícular del etmoides, delgada y translúcida.

Con una pinza de bordes planos se hace presa en el carfí-

lago que se va a extraer y mediante prudentesy suavesmovi-
mientosde torsiónes posiblesacaren un solo bloqueun frag-
mento, a veces,[Link] extirpaciónen un solo
bloquesirvepara elegir,despuésde un examencuidadoso,en
Fig.2-28
tunción del grosor y de la forma, el fragmento adecuado:el
cartílagosuelesermásgruesohaciaatrásy abajoa nivel de su
unión con el vómer, donde presentafrecuentementeuna de-
flexiónhaciala izquierda(tig.2-n).
El cartílagocuadrangulares habitualmenteplano y consti- Fig. 2-28. El vómer puede extraersede forma separada
tuve un excelentematerial para ser usado como injerto sobre utilizando una tijera en forma de bayonetao una gubia, con la
el dorsonasal,la punta y la columela,y tambiéncomo injerto cual se seccionaa ras del suelo de las [Link] frag-
[Link] embargo,la cBrvaturaobservadaa vecesa ni- mento extraídoa veceses muy voluminoso,de modo que, en
rel de su pie permite utilizarlo también en la reconstrucción ciertas circunstancias,puede ser utilizado como injerto evi-
de los crusIaterales. tando la extracción extemporáneade hueso para rellenar y
La ltimina perpendiculardel etmoidesproporciona un frag- corregir una depresiónde mediana [Link]ésde
mento óseodelgado,a vecestranslúcido,que podrá ser apli- darle la forma adecuaday para obtener mayor grosor se le
cadocomo injerto a la altura de la carasuperficialde las lámi- puede unir una tira de injerto cartilaginosoaplicado superfi-
nas osteocartilaginosasy también en el grosor del ala nasal. cialmente.
Vía de abordaje externo transcolumelar 31

Antes de suturarlo,el cartílagosobrantepuede ser aplas- Lalegra colocadalateralmenteavanzahacia arriba progre-

tado y reintroducidoen la zona de despegamiento y extrac- sandopor medio de pequeñosmovimientosde torsión en di-
ción, y luego se cierra con sutura continua de colchoneroem- rección a la raíz primero y luego hacia"la línea media para
pleando catgut de 4-0 con movimientosde ida y vuelta a unirse con lazona de despegamientocontralateral.
¡ravésde las doscapasde mucosaen toda lazona. Este despegamiento debesertanto másprecisocuantomás
fina seala piel, ya que se buscaobtenerun grosortegumenta-
Contención del tabique. La contención del cartílago sep- rio Io más consistenteposible. La zona de diseccióndebe so-
tal estáaseguradapor la mucosay las cone'xionesanatómicas brepasaren I o 2 mm el área que abarcala giba que se va a
con los cartílagostriangulares,espinanasal,vómer y lámina resecaro injertar.
perpendiculardel etmoides. El abordaje externo permite controlar perfectamente el
Despuésde realizar una resecciónseptal posterior, la de- comienzo de la disección a ras del pericondrio. La localiza-
sinsercióno reseccióndel borde inferior e incisionescartilagi- ción del pericondrio en la superficie de los cartílagostriangu-
nosasmovilizadoras,existe el riesgo d9 que aparezcande- lares se consigue con mayor facilidad empleando el bisturí
:ormidadessecundarias por hundimientoo recidivade la des- que atraviesala lámina musculoaponeuróticaque se inserta
"iación que debenprevenirsepor [Link] pue- en el borde suoeriorde los craslaterales.
denutilizar:

1. Suturascartilaginosas:suturasen forma de <8, que

.proximanlos bordesevitandoel cabalgamiento de las dos 1á-
rainascartilaginosas.
2. Suspensión externapor dos hilos que amarranel tabi-
.:-uea una tablilla colocadasobreel dorsonasal.
3. Reforzandolazona con trozos de cartílagocolocadosa
-no y otro lado del tabiquey suturadoscon facilidaddespués
:e un abordajeexterno.
L Colocaciónde injertos cartilaginosos, dorsalesy colu-
:elares fortaleciendoel soporteseptal.
5. Taponamientocon gasa,que puede complementarse
':licando dos láminas de cliché de radiografía,una a cada
.do del tabique,a modo de férulasy sujetascon unospuntos
:. transfixión.

Disección subper¡óst¡ca

Fig.2-29. El despegamiento subperiósticose efectúades-

:-3s que se ha corregidola puflta, la disecciónsubmucosa, y
-'i injertoscartilaginosos
no se realizanhastael final de la in-
.r'ención.
El interésen retardarestetiempo quirúrgicose debe a un
r:¿nto de reducirel edema.
El piano subperiósticose descubreen el borde inferior de
'shuesospropiosempleandoun bisturí o una legra muy afi-
: i-1.

Fig.2-29
 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaje externo

Resección de la giba nasal b) La longitud de la nariz'.una nafiz larga con ángulo na-
solabialagudo conlleva,cuandoha sjdo reducida,un desvane-
L Determinación del tamaño de la giba que debe exfir- cimiento parcial, aparente,de la giba que en este casodebe
parse. Son numerosos los factores que deben tenerse en serextirpadacon cautela.
cuentaal valorar el descensodel dorso que se producirá al ex- c) La importancia de la proyección de la punta [Link]
tirpar la giba, y entre ellos cabedestacar: reducción o una proyección menos manifiesta acentúan la
giba.
a) La composición de la giba extiaída, con predominio d) La existenciade una desviacióndel dorso con asime-
óseo o cartilaginoso,y la hipertrofia de Ia rau nasal,bien sea tría osteocartilaginosay cuyas paredes laterales ofrecen un
óseao por tejidosblandos. declive diferente: se precisará,en este caso,la resecciónasi-
méfrica de la giba.
e) El grosor de los planos cutáneos,que desempeñan
aquí un papel importante: la piel gruesa,laxa e inelástica
constituyeuna indicación de resecciónmás limitada.

2. ¿Qué instrumentos deben emplearse? Existen dife-

rentes métodos de extirpar la giba nasal empleando unos u
otros instrumentos.

La lima o escofinaestáindicadacuandola giba es pequeña

y el ángulo nasofrontal,bien [Link]én se usa para
completar la resección o corregir pequeñas irregularidades
que pueden persistir despuésde la extirpación de la giba con
escoplo,y limar los bordes óseosmuy vivos (lima de dia-
mante).Existen tipos diferentesde [Link] aconsejable
desconfiar de las muy agresivasque pueden ocasionar una
avulsión, una desinsercióno un desgarro de los cartílagos
triangulares; por esto es recomendableraspar en dirección
oblicuaal ejede Ia nariz.

El osteótomoes el instrumento preferido panala resección

de la giba ósea de tamaño mediano o grande,sobre todo
cuandoexisteuna hipertrofia óseade la raíz [Link] vetfaja
que tiene es que practica un corte limpio sin residuosy logra
la extirpación en un solo bloque, con lo cual se dispone de
materialpor si fuera precisousarlopara injertos,bien seaen
¡Fig.2-l) el casode resecciónexcesivao para cerrar un techo abierto, o
bien para un sosténcolumelar o incluso para injerto en la
punta nasal.
Los problemasderivadosdel empleodel osteótomose re-
fieren principalmente a su orientación hacia el nasión. En
efecto, el examen de una telerradiografía de perfil evidencia
la existenciade un mayor grosorde los tegumentose¡lara:z
nasal,lo cual dificultala localizaciónexactadel nasión.A este
nivel el grosor varía de 3 a 9,5 mm con un promedio de 7 mm
en la mujer y de1,5 mm en el hombre.
Además, la radiografía de perfil de una nariz cuyo dorso
sea rectilíneo muestra que el perfil osteocartilaginosono es
totalmente recto, sino ligeramenteconvexocon un cambio de
dirección en el rinión. Esto implica que, cúando la línea de
secciónse efectúa a nivel de la giba cartilaginosa,al alcarzar
el borde inferior de los huesospropios,la direccióndel esco-
plo debe variarse: es necesario elevarla discretamentepara
que se dirija de una maneraidóneahaciael nasión.

Fig.2-3L Fig.2-32

Fig.2-3-1,. Osteótomo con tallo guía. (De Martin: Medizin technik.)

Fig.2-32. Control del instrumento antes de su utilización.
Vía de abordaje externo transcolumelar

3. Técnicade resecciónempleandoel osteótomocon tallo

guía. Fig. 2-30. Lalocalización externa del nasión es fácil
si se utiliza la ayudade una agujacolocadahorizontalmente
en laspartesblandasatravesándolas en la raíz de la narizy ro-
zandoel [Link] partesde la agujaque asomanpor fuera
indicaránel nivel del nasiónhacia el cual debe guiarseel os-
leotomo.

Fig. 2-31. El osteótomo con tallo guía externo facilita la

resecciónpuntual de la giba nasalinclusoen los casosde ta-
maño [Link] trata de un osteótomoen forma de .To
que en la parte mediadel cuerpotieneuna prolongaciónhori-
zontalpor cuyo interior y dentro de un túnel se deslizaarriba
,' abajoun tallo semirrígidoque siempreesparaleloa la direc-
;ión del osteó[Link], Ia localizacióndel
rasión se hacepor intermediode estetallo que se orienta ha-
:ia la agujay dirige el instrumentoen el sentidoadecuado.
La extremidadsuperior del tallo, roma, doblada sobre sí
:r:rismase sitúa a 7-8 mm de los ángulos,tambiénromos,de la
áminacortantedel osteótomo.

Fig, 2-32. Siemprese debe comprobar,antesde usarlo,

;ue el tallo guíaestéen buenaposición,en líneacon la lámina
:ortantedel instrumento.

Fig. 2-33. Las seccionescartilaginosasse efectúana nivel

:l los cartílagostriangularesy del borde anterior del tabique
:rlr medio de tijerascon corte de sierra,en tres tiempossepa-
::.dos;en casode una giba discretao de medianotamaño se
- rede emplearel bisturí que consigueuna secciónen bloque,
' n é t r i c ay m á sp r e c i s a .
En este primer tiempo es preferible realizar las secciones
:"nilaginosasdejandoun pequeñorestopor debajode lo que
:>iiabaplaneado;el ajustese haceluego con facilidady con-
,:.¡l con pequeñosgolpesde tijera.

,-.r'l:ll,lÁlii:l':iÍil',rr':.,,{,.

+]+

Fig.2-33
 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo
\

Fig. 2-34. El osteótomo,cuyo tallo flexible seráretirado

unoscentímetros,se apoyasobreel borde inferior de los hue-
[Link] menor grosor de los tegumentosa estaaltura
(1 a 3 mm) permite localizar fácilmente a través de éstos la
posicióndel instrumento.
El nasion ha sido previamentelocalizadoy señaladocon
una aguja fina, y entoncesel tallo del osteótomose desliza
hastacontactarcon ella. De estemodo, la parte cortantedel
intrumento,que es controladaperfectamentepor la prolonga-
ción horizontal,se orientade forma precisahaciael nasión;la
resecciónse lleva a efecto entoncesgolpeandoadecuada-
mente con un martillo. Es convenienteque el instrumento
esté bien afilado;se movilizaráel osteótomoa derechae iz-
quierdadurantesu progresiónpara facilitarla maniobra.
Si se deseair más allá de la raíz de la nariz, es suficiente
con mover el tallo guía y pasarlopor detrásde la aguja que
señalael nasióna una distanciade 1 a 2 mm.

4. Despuésde la resecciónde la giba nasal. La giba es

extraídacon una pinza hemostáticaque hace presasobre su
extremidadóseaprocurandono romperla para obtenerlaen
un solobloque.
Una vez extraída,será examinadacuidadosamente en sus
carassuperficial y profunda para comprobar la simetría de la
reseccióny la del tabique:la inserciónasimétricadel tabique
sobre la cara posterior del dorso extraídopuede testimoniar
una desviacióndel borde anterior, cuya falta de corrección
ocasionaría,despuésde las osteotomíaslaterales,una asime-
tría de la pirámidenasal.
En casode resecciónasimétricade la giba puedeutilizarse
la lima para reducir la altura del lado donde la resecciónha
sido menor.

La vía de abordajeexterno no ofrece un interés especialen

cuanto a la reseccióny extracciónde la giba, salvoen los ca-
soscon orificiosnasalespequeñosy estrechos. En talescasos,
la ventajaestáen proporcionaruna mayor precisiónen la re-
seccióndel dorso cartilaginosoy en la colocacióndel osteó-
tomo en el borde inferior de los huesospropios.

Osteotomías

La rinoplastiano es necesariamente una sucesiónde tiem-

pos operatoriosestereotipados; por tanto, la osteotomíalate-
ral no essiemprenecesariaen cadaintervención.
Se recomiendarealizarlas osteotomíasal final de la opera-
ción, puesse trata de un tiempo operatoriomáshemorrágico,
pudiendo acafieaÍ dificultades cuando va seguido de manio-
bras operatoriasmás [Link] infiltración de xilocaína
con adrenalinaa lo largo del trayecto de la secciónósea
puede repetirseen la cara superficialy también en la pro-
f u n d ad e l o sh u e s o ds e l a n a r i z .

Fig.2-34
Vía de abordaje externo transcolumelar
\

L Las indicacionesde las osteotomíaslaferales son de-

pendientesde múltiplesfactores:
¿La intervenciónes conservadorao no? Cuanfo más con-
servadorasea,menosindicadaestarála osteotomí[Link]
adiciónde injertossobre el dorso nasalproducela ilusión de
estrechamiento, lo cualreducela necesidadde practicarla.
La existenciade una desviaciónde la pirámide ósea q:uene'
cesitarála reposiciónde Iasláminasóseas1áterales. \
La anchurade la bóvedaóseaamtlad de su altura, conside- i:,''l
I
radaen relacióna la anchuradelara:z que estápor enclma,a I
la del tercio cartilaginosoy a la de la basede la nariz.
/
La anchura de la raíz de la nariz constituyeuna dimensión
que es aconsejableno modificar. En efecto,suslímites latera-
les están en continuidad con las líneassupraorbitariasque se Fig.2-3s
;l{.-,;
extiendena partir de la extremidadinterna de las cejas e ;,:, r¡li;:,da*$ií
idealmentehan de prolongarsehacia las cúpulasformando Fig. 2-35. La llamada osteotomíalateral de <<cLtrva ascen-
dos líneasparalelasligeramentecurvasy [Link]- dente, (Sheen) está indicada en Ia mayor parte de los casos,
riene conseryarla continuidadde estaslíneas,no sólo en la especialmente cuandola anchurade la bóvedaóseaa mitad
raí2,sinotambiénen el tercio medio de la pirámidenasalpara de la altura de la pirámide nasal es más manifiestaque la an-
no variar el aspectonatural y agradablede la cara. chura de la raíz de la nariz. Se inicia igual que la osteotomía
Despuésde la resecciónde la giba osteocartilaginosa se clásica,pero describeuna curva que va un poco por debajo
pasael pulpejo del dedo sobreel dorso entre las dos láminas del cantusinterno y se dirige hacia dentro.
.iseaslateralespara explorary descubrirIa posibleexistencia Con estaosteotomíase logra un estrechamiento de la bó-
le una deformidaden <techoabierto>. veda óseacon una rotaciónde los huesosalrededorde un eje
fijo situado a la altura de la línea intercantal,que corresponde
a) En casode existir una bóvedaancha,estaríaindicada al límite inferior de los <fondosde saco>ó[Link] cualtiene la
-a osteotomíalateral. ventajade conservarla anchuradelara:z.
b) Si no se realiza la osteotomíalateral, el techo abierto
luede ser corregido con la colocaciónde un injerto cartilagi- Fig. 2-36. En algunoscasos,los huesospropios están
roso, en <inlay>o en <onlay>. abombados,pero la parte inferior del orificio piriforme en-
frente de la cabezade los cornetesinferiores es estrecha;se
El tercio medio representudopor la bóvedade los cartíla- recomienda,en tal caso,para evitar un estrechamientoa este
_:ostriangulares puede tener menor anchura que la bóveda nivel, dejar un pequeño triángulo óseo inferior iniciando la
-,[Link] los huesospropios son cortos,el soporte que osteotomíaun poco por encima(Tardy).
:roporciona el huesoal cartílagotriangularestáreducido,en
rarticular despuésde la retracciónsufridapor el dorso nasal.
En estoscasos,Ia osteotomíalBteral sufre el riesgo de debili-
:-lr estesoporte,por lo cualno estaríaindicada.
Si la base es muy ancha,el estrechamientode la bóveda
:uede inclusoacentuarel desequilibrio.

2- ¿Qué tipo de osfeofomíaelegir? La osteotomíalate-

:=l clásicase inicia abajo en la parte inferior externa de la
:r-rtura piriforme y, permaneciendobaja, remonta hacia la
-rna óseadensade la raíz por delantede la crestalagrimal
rterior. Secontinúacon una osteotomíamedianay resección
:. los <fondosde saconó[Link]óricamentela osteotomíala-
.:ral pretende estrecharlos huesospropios desplazándolos
--r;ia dentro, con un ligero estrechamiento
de la raíz nasal;
:;:o estotiene el riesgode efectuarsea expensasde la conti-
-.-ldad armoniosade las líneas
supraorbitariasy puede pro-
- jür un aspectopoconatural.
La osteotomíalateralclásicay en particularla resecciónde
. londosde sacoóseosno parecenestarindicadasmás que
:: naricesmuy anchas.

Fig. 2-36. La osteotomía lateral clásica empieza hacia abajo en la

abertura piriforme (trazo en rojo). La osteotomía tipo Tardy empieza
un poco más arriba en frente de la cabeza del cornete inferior (línea
amarilla de puntos).
 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abo¡daie exterqg

Fig.2-37. La osteotomía lateral de <<curvaascendente>> (Sheen) se inicia abajo a la altura del orificio piriforme y se dirige hacia arriba
oara desviarse en 1o alto hacia la línea media.
Vía de abordaje externo transcolumelar 3 7 \

Fig. 2-37 a, d. La osteotomíalateral empiezasobre la ó[Link] presión digital se luxa el fragmento hacia dentro y la
partebaja de la [Link] la punta del bisturíse fractura en tallo verde se localiza en el límite inferior de los
fraza wa incisión vertical pequeña de unos milímetros, que -fondosde saco"óseosque no seresecan.
abarcatodo el grosor de la mucosahasta contactarcon el
huesopor fuera del borde externo del orificio piriforme bien Fig. 2-38. La osteotomíamedial se puede efectuar des-
expuestopor un [Link] introduceentoncesun osteó- pués de la lateral, pero es preferible realizarla antes. Tiene
tomo abotonadoque se apoya firmemente sobre el borde por misión crear una zonade debilidad en el límite inferior de
óseo. la zona de hueso denso,a cuyo nivel se producirá la fractura
en tallo verde.
Fig. 2-37 b, e. La osteotomíase inicia inmediatamente Se utiliza un osteótomorecto de bisel corto de 10 mm de
sin tunelizaciónpreviay 1omásbajaposible,es decir,a ras del anchura;rna vez colocadoentre el huesoy el tabique,se in-
plano de la caraen la mayor parte de su trayecto;la posición clina ligeramentehacia fuera estandoel bisel también mi-
del osteótomoestaráconstantemente controladapor el pulgar randohaciafuera.
e índicede la otra mano. La osteotomíamedial no es necesariacuandoIa anchura
de la bóveda es moderaday la raíz de la nariz es más bien
Fig. 2-37 c, f. Al final del trayecto, es decir a 0,5 o 1 cm profunday estrecha.
de la línea intercantal,el trayectodel osteótomocambia de En cuanto aIa <outfracture> puede estar indicada en caso
di¡ección,se remonta hacia delantey se aproximaa la línea de desviaciónalta del tabiquecuandoseanécesariohacerdes-
media para encontrar el límite inferior de menor densidad cenderel borde anterior del seotumnasal.

Fig.2-38
38 Atlas de r¡noplast¡a y de Ia vía de aborda¡e externo

Girugía de las alas de Ia nariz 2. Otra, posterior formando el lóbulo alar y desprovista
de armaduracartilaginosa,separadadel lóbulo de la punta
La reduccióndel pie de las alases quizáIa indicaciónmás por el surcoalar, más o [Link] cambiode direc-
evidentey debeefectuarseen el mismotiempo [Link] ción con el segmentoprecedentees sobretodo manifiestoen
existe alguna duda sobre su necesidad,es preferible aplazarla ciertostipos de tariz afuicana.
y llevarla a caboposteriormentecon anestesialocal, si el pa-
cientelo reclama. El estrechamientodel lóbulo lleva aparejadauna mayor
aparienciade las alasprecisando,a veces,reducirsu base.
Fisg.2-39. El ala de lanariz tiene dos partes:
Fig. 2-40. El retrocesode la punta puede producir o
1. Una anterior,casiplana,que correspondea la porción acentuarel achatamientode las [Link] efecto,con la retru-
posterior del lóbulo, reforzadapor el crus lateral. sión, la retraccióncutánease efectúasobre todo en la parte

Fig.2-39

anterior, es decir, en el lóbulo de la punta donde el crus late- (esborzode achatamientoo, por el contrario,ala recta) y va-
ral ha sido disecadode la piel, mientrasel propio lóbulo alar lor de la distanciainteralar en relación con la altura de la
posee una piel más gruesa que no es afectadapor la refrac- base.
ción; asíse acentúasu convexidadpor delantedel punto fijo,
que es el surconasogeniano. 1. El trazadosimétrico(salvoen casode asimetríade las
El aplanamientosecundarioal retrocesode la punta de- alas) debe hacerseantes de la infiltración; algunasseñales
pende de varios factoresy su importancia está en relación realizadasa lo largo de las líneasde escisiónpermitenaumen-
con la predominanciade alguno de ellos: alcancede la pro- tar la precisión siempre necesariaen este tipo de cirugía con
yeccióninicial y del retroceso,aspectopreoperatoriodel ala resección.

Fig. 2-40. A nivel del lóbulo (segmento I)' Ia pérdida de proyección

está en relación con Ia retracción cutánea. A nivel del lóbulo alar (seg-
mento II). siendo la retracción cutánea inexistente, el ala de la nariz
iimitada hacia atrás por el surco nasogeniano (A) sufre un aplana-
miento. Este aplanamiento está en parte ligado a un deslizamiento
hacia atrás de la piel del pie de la columeia hacia el ala de la nariz.
Vía de abordaje externo transcolumelar 39

2. La reseccióncutáneadebe ser superficial sin afectar la largo sirve parapreparar un pequeño colgajo a nivel del um-
capamuscularni los vasossubyacentesque proporcionan, en bral, lo que permite prevenir la formación de una muescaa
parte,la nutriciónde la punta. estenivel.
El aplanamientosecundarioa la retrusión de la punta se 4. Cuando las alas son demasiadolargas,pueden acor-
corrigepor medio de la reseccióna nivel del pie del ala re- tarse mediante una incisión externa a nivel del surco nasoge-
montandomuy pocohaciafuera. niano, donde la cicatriz es prácticamenteinvisible. Para evltar
3. Cuando el umbral del vestíbulonasales ancho,la re- una cicactrizrectilínea en la parte externa del ala se aconseja
seccióndebedesbordarlosin que seanecesárioprolongarlaal que el trazadoseasinuososobreel borde anteriorque es más
interior del vestíbulo. El trazado de un borde interno más corto.

Control al final de la operac¡ón:

lista de verificaciones
Cuando gn piloto va a aterrizar procede a realizar una serie de verificacionesque
correspondena Ia llamada <check-list>.En una operación quirúrgica como la rinoplas-
tia, dondeexistentan gran variedadde parámetros,debehacerselo [Link]-
troles deben efectuarseantesde [Link] destinadosa descubrirpequeñosdefectos
talescomo una asimetría,un excesode cartílago,etc. Al igual que en la exploraciónini-
cial del paciente,el control sehacepor inspeccióny palpación.
f
De perfil: deslizandoel pulpejo del dedo índice humedecidocon suero fisiológico,
sobre el dorso y susparteslateralesdesdela raízhastala región supraapical,con lo que
se detectaráel menor resalteo irregularidad.
En la regiónsupraapical,el excesodel borde anteriorseptalse apreciapresionando
sobreel labio superiory haciaatrásen la espinanasal.
La punta de la naiz debeestarnormalmenteproyectadaun poco por delantede la
líneadel dorso.
El ángulo columeloapicaldebe ser ligeramenteconvexoo mostrar doble á[Link]
el casode una columelaplana se puede colocar un pequeñoinjerto de cartílagobajo los
cr¿¿smesialesen la unión columeloapical.
Las relacionescolumela-bordede los orificios nasalesy ángulo nasolabialdeben ser
comprobadas; sebuscarási existealgúnexcesodel bordeinferior del tabique.

De frente: es útil examinarla nariz mirando hacia abaio colocándoseala cabezadel

paciente:

1. La simetríaes controladapor inspeccióny palpaciónen la bóvedaóseay el ter-

cio medio comparandosu anchura con Ia de la base nasal; el examen en proyección
oblicua derechae izquierda puede detectarun colapsodel cartílago triangular con una
giba suprayacente.
2. Se investigauna posibledesviacióndel dorso nasalcontrolandocon el dedo la
posición medial de los bordes inferior y anterior, pudiendo igualmente asegurarla co-
rrecta posición medial al presionar lateralmente las partes blandas hasta que se blan-
quea la piel sobrelas superficiessubyacentes.
 /

40 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaie externo

tia los fragmentoscartilaginososmovilizados corran el riesgo

SUTURA Y CONTENCIóN de desplazamiento.
Si hubo desgarrosde mucosa,es recomendableaplicar una
L Suturas. Deben ser cuidadosaspara cerrar todas las lámina de cualquier sustitutivo de la piel (Inerpan) que se de-
incisionesintranasales,con lo cual se evitan secuelascomo re- jará in situ durante 8 días;con ello se favorecela epitelización
traimientode los bordesde la mucosa,desplazamiento de los
de la mucosay se evitanposiblessinequias.
bordes de las heridas marginalesy formación de bridas cica-
frizales,particularmenteen la válvula'interna. Las suturasse 3. Contención. Es una medida importante, pero no
hacenen puntos separadoscon catgut de 4-0. debe confiarsea ella el modelado de la natí[Link] papel que de-
La suturainterseptocolumelar puederealizarseen el curso sempeñaes aplicar de modo idóneo la cubierta cutáneasobre
de la intervención,pues esto ayuda a ajustar la proyecciónde las estructuras osteocartilaginosaspara evitar los espacios
la punta de maneraidónea y comprobarsu relacióncon las [Link] el estrechamientoconseguidocon las oste-
[Link]ícomo darsecuenta,en casode acortamiento,si existe otomíasy sobre todo evitar el edema que podría ocasionarel
un excesodel borde inferior del cartílago triangular y de Ia desafortunadodesplazamientode las estructurasmovilizadas
[Link] obstante,hay que señalarque cualquierresección y los injertoscolocados.
a estenivel debe ser muy económica. La aplicaciónde tiras adhesivases una buena ptácticapara
ayudar al mejor contacto de la piel con las estructurassubya-
Fig. 2-41. Es convenientesuturarla piel con hilo no reser- centes, especialmenteen la región [Link] las pri-
bible (monofilamento6-0) y siguiendosiemprelas reglashabi- merashoras del postoperatoriose puede observarocasional-
tuales,cargandosobrela agujatodo el grosorde los tejidos,con mente un ligero tinte pálido o cianótico que suele ser conse-
buena confrontaciónde los bordes y sin apretar fuertemente cuencia de alguna de las tiras adhesivascolocadacon dema-
los [Link] puntossequitan alrededordel 4." o 5." día. siadapresión,la cualseráretiradainmediatamente.
Una férula metálica de aluminio, adecuadamentetallada,
2. Taponamiento. Cuando no se ha disecadoel tabique, constituyeun medio simple e idóneo parala contencióncolo-
es preferible aplicar un taponamiento durante 24 horas sólo cándola sobre la nar:z y moldeá[Link] quitarse con fa-
en el vestíbulo para que queden bien acomodadastodas las cilidad y apretarsemás si es [Link] ella se logra una
estructurasque se disecaron. buena compresión del ángulo nasofrontal cuando está indi-
Cuando sí hubo despegamientode la mucosadel tabique, cada.
tanto si ha sido para resecaruna parte de é1como para corre- La férula se mantiene durante 5 o 6 díascuandono se han
gir una desviaciónsin resección,el taponamientodebe mante- efectuadoosteotomíasy durante 8 o 10 díassi se han relizado.
nerse durante 3 días por término medio, ser más completo y Despuésde Ia operación es aconsejablehacer un informe
realizarsecon mechasde gasaimpregnadasde pomada he- detallado de ella. Se gana tiempo y precisión utilizando un
mostática cicatrizarÍe (pomadaHEC) que facilitará su extrac- modelo donde constenlos parámetrosmás representativos
ción sin hemorragia. (fig.2-A) y los dibujos sobre los cualesse anota con exactitud
Las láminas o tubos de siliconapueden dejarsedurante la localización y extensión de las resecciones,la extirpación
1 semana,en especialen casode que despuésde la septoplas- del caballete,el lugar donde se colocaroninjertos, etc.

Fig.2-4L
Vía de abordaje externo transcolumelar

ñt o,
Nombre: Apellidos: Anestesista: Dr.
Fecha: 199 Clínica: Ayudante:

Particularidades:
@- DESVío- RActAL
R h 2 Retooue - Otras

Piel: Muy fing-t+CÑ) + Muy gruesa

Proyecciónde la punta: ++ + CÑ)
C a r t í l a g o( r e b o t e ) : ++ *-N --
O
ABORDAJE: Intracart
Intercart. - RETHI Otros

[Link]= 5 .rn

Gúpulas:Resección (ií"iló - Suturas

ACORTAMIENTO: [Link].

E s p i n an a s a l

TABIOUE: Resección Incisiones- Reinclusión

DORSO: Osteótomo + Lima

'.-------_-___-_
-.-IlllII9P Cartí[Link]:Tabique - Concha
Oseos - Otros l
* Angulonasofronta
t
||'

Alas
- l n j e r t o se x p a n s i v o s Injertoslaterales
- Premaxila

OSTEOTOMíAS:

Lateralbaja
Curva ascendente>
, Fondosde sacoóseos>
- , a externa
a\-^l
:-AS:5 mm 2i:jr
-:conamiento, - Inerpan
- Tubos- Clichés
(w"-"nli)

lo m e n t a r i o sy c r ít¡ca s:
IrE 1{2. Modelo personal de informe operatorio, en parte inspirado por l. Gunter, y sobre el cual se señalan los diferentes parámetros que nos
i it' :rrecido más interesantes. Todos los tiempos operatorios: incisiones, resecciones e injertos, pueden anotarse con rapidez y precisión, En el
: - -'.¡. los injertos se señalan en rojo. Este informe es válido para ser consultado en cualquier momento y con sólo mirarlo se aprecian todos los
detalles, mejor que si estuviese redactado en escritura corriente.
 (

Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Casos clínicos
(tigs.2-43
a2-47)

Fig. 2-4.3. I'ocienle qüe prLseiltü ulrü cLtra /orgu ¡, rectuttgttlor atn u.n.¿lc¡rsonasol retroí¿lo en stt
irregttlures v sa-
¡ta'te utperior, buse uncltu t,osintétric¿t t't¡n kibttlo pttntiugtttlo v crus [Link]
lienLesen sLIpürte ntedia. Ltt ltiel. es de grosor norrnttl.
 /

Vía de abordaje externo transcolumelar 43

Fig.2-43, (Continuación.) Dos son los problemasque han de resolverse:1) equilibrarla

basede lanariz con el dorso sin reducir lanariz y teniendoen cuentala anchuraacentuada
de la cara:2) corresirlasdeformidades de la basenasal.

El abordaje por vía transcolumelar permitirá hacer un balance detallado de las

a l t e r a c i o n e sl c l : l a s c ú p u l a s s o n m u y p u n t i a g u d a s ,y l o s c r u s l a t e r a l e sc ó n c a v o s
e n s u m i t a d a n t e r i o r p r e s e n t a nu n d i e d r o p r o m i n e n t e e n s u p a r t e m e d i a q u e e x -
p l i c a e l e x c e s o d e a n c h u r a a e s t e n i v e l . L o s c r u s m e s i a l e ss o n i r r e g u l a r e s .L a d e -
p r e s i ó n s u p r a a p i c a le s m u y a c e n t u a d ay c o n t r a s t ac o n e l a s p e c t o o b s e r v a d o e n
superficie.
R e d u c c i ó nm o d e r a d a d e l b o r d e s u p e r i o r d e l o s c r u s l a t e r a l e s .
A c o r t a m i e n t oa n t e r i o r d e l b o r d e i n f e r i o r d e l o s c r u s i n t e r m e d i o s .L a s c ú o u l a s
m u y a g u d a ss o n l i g e r a m e n t ea p l a s t a d a sc o n u n a p i n z a h e m o s t á t i c a .
E x t i r p a c i ó nd e l t a b i q u e y c o r r e c c i ó nd e s u d e s v i a c i ó n .
I n j e r t o sc a r t i l a g i n o s o s :
1 . E n l a p a r t e s u p e r i o r d e l a c r e s t a n a s a l / / / : s e a p l i c a n d o s p i e z a sd e c a r t í -
l a g o u n i d a s f o r m a n d o u n s o l o f r a g m e n t o p r i n c i p a ls u p e r f i c i a l ,m o d e l a d o p o r i n -
c i s i o n e s ;o t r o s f r a g m e n t o s d e c a r t í l a g os o n c o l o c a d o s a n i v e l d e l a r a í z d e b a j o
d e l i n j e r t o p r i n c i p a l .L a e x t r e m i d a d i n f e r i o r e s s u t u r a d a a l b o r d e a n t e r i o rd e l t a b i -
qUe'
.a..:..'
..i Columela 1r):un injerto de sostén más ancho por detrás se apoya sobre la
espina nasal (suturas de transfixiantes).
::lrrr
 /

44 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Big. 2-43. (Continuación.)

3 . P u n t a :e n s a n c h a m i e n t od e l e s p a c i oi n t e r c u p u l a rp o r i n c r u s t a c i ó nd e u n i n -
jerto formando un codo y recubiertopor un fragmento de crus lateralen <ofllay>.
4. Corrección de la concavidad anterior de los crus laterales por injertos car-
t i l a g i n o s o sa d e l g a z a d o sy s u t u r a d o sa l o s c r u s l a t e r a l e s .

Resultadoa los ocho meses.

 /

Vía de abordaje externo transcolumelar

Fig.2'44. Esta paciente presenta una punta proyectada con facetas muy acentuadas. El dorso na-
sal es igualmente saliente. La piel es muy fina, la columela, Iigeramente procidente y el pie de la co-
lumela, ancho y ligado a una espina nasal grande.

* Incisión interseptocolumelarque va a permitir acortar 3 mm y resecar la parte

ti'.
::t
i n f e r i o ry l a t e r a ld e l a e s p i n a n a s a l .
ffi Abordaje externo transcolumelar, elegido porque facilita una mejor simetría
w
t:te
d e l a s s e c c i o n e sc a r t i l a g i n o s a sy d e l c a b a l g a m i e n t od e l a s e x t r e m i d a d e sc a r t i l a -
4¡lt g i n o s a s .
itt;

&tr Después, reducción del exceso superior de los crus laterales dejando una ar-
2R
t u r a d e 5 m m y s e c c i ó ne n e l l í m i t e i n t e r n o d e l a s c ú p u l a s s e g u i d a d e l a s u p e r p o -
s sición de 5 mm sobre la cara interna de la extremidad anterior del crus interme-
a,a,,,
)i)::i:: dio' Esta superposición se mant¡ene en posición por dos puntos
@
de nailon 6-0.
.ry.C r e a c i ó nd e u n a n u e v a c ú p u l a p r a c t i c a n d oi n c i s i o n e sc a r t i l a g i n o s a s u p e r f i c i a l e s
{* y paralelassobre la porción aplanada y desplazadahacia dentro le-fl.
ffi
$ Retrusión de la cresta nasal cartilaginosa,realizadacon osteótomo.
r,)
'',..a.::: Osteotomías mediales y laterales del tipo (cLrrvaascendenteD.
2.a. Alas: resección de 3 mm del pie de las alas. Esta resección no parecía muy ne-
't2
'::4,

c e s a r i ae n e l e x a m e n i n i c i a l ,p e r o s e c o n s i d e r ó i n d i s p e n s a b l ed e s p u é s d e l r e t r o -
ffi ceso de la ounta.
'lt
 /

Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig. 2-44. (Contínuación.)

 /

Vía de abordaje externo transcolumelar

Fig.2-44. (Continuación.)

Resultadoa los 73 meses,

4A Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaje externo

Fig.2-45. Paciente de talla normal y cara de aspecto regular con arcos orbitarios y pómulos nor-
males. Las vistas oblicuas y de perfil demuestran la hipertrofia de la punta de la nariz cuyo as-
pecto resalta más al tener por encima la raíz nasal más hundida y por debajo el mentón retruido.
En ia vista fuontal se puede apreciar igualmente la diferencia en anchura entre la raízyIa base de
Ianariz, donde ios crus laterales son, además de asimétricos, muy salientes e irregulares a la dere-
cha. En vista inferior el segmento columeloapical tiene excesiva longitud en relación con la co-
lumela. Además, los cartílagos son resistentesy elásticos,y la piel, de grosor normal.
 /

Vía de abordaje externo transcolumelar 49

Fig.2-45. (Continuación.)

Se corrige la retrogeniapor inclusión(por vía intrabucaly subperióstica) de

una prótesisde siliconade 7 mm de grosoren el centroy muy afiladapor los ex-
tremos.
Rinoplastia: abordajepor vía intranasal,previamenteconsideradocon el fin
de exteriorizarlos cartílagosalares,reducirel excesosuperiorde los crus latera-
les y eventualmente reducirla proyecciónde la punta por resecciónde las cúpu-
las.
Incisionesintracartilaginosas y marginales,y exteriorización de los cartílagos
a l a r e sq u e s o n m á s i r r e g u l a r eys a s i m é t r i c ods e I o q u e h a c í ap e n s a re l e x a m e n
inicial;los crus mesialesson igualmentesinuosose [Link] simetríalo-
gradano es satisfactoria, y habidacuentade las deformidadespersistentes des-
pués de reduciren altura los crus lateralesy de la longitud excesivadel seg-
mento columeloapicalque dificulta la exposiciónde los cartílagosalares,se
decide recurrir al abordaje externo seccionandola piel de la columela.
La retrusiónde la punta se efectúapor resecciónde 5 mm, haciadentro,de
l a sc ú p u l a sy s u p e r p o s i c i ódne l o s e x t r e m o sC . o ne l f i n d e d i s i m u l a rl a s i r r e g u l a -
ridadesexistentesse utilizaun fragmentodel cartílagoresecadodel crus lateral
y se colocasobre cada cúpula (fl.
e o e l d o r s oc a r t ¡ l a g i n o s( o
L i g e r od e s c e n s d 2mm).
illl$
|t*:
@
Extirpación del tabique y colocación de injertos cartilaginosos en la raíznasal
utilizandodos fragmentosde cartílagoseptal superpuestosy modeladosen
ffi forma de teja por mediode incisionesverticales.
 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig.2-45. (Continuación.)

Resultadoalos2años
Vía de abordaje externo transcolumela¡

Fig 2-46. Naríz larga con punta hipertófica y caída, y piel de grosor mediano. Desviación
osteocartilaginosaal lado [Link] vista inferior se apreciala desproporciónentre el segmento
subapicalmuy largo y la columelamuy corta. Orificios nasalesestrechos.

Abo rd aje extern o transcoIum elar.

En un primer tiempo, incisióninterseptocolumelar, que no alcanzala espina
n a s a l ,c o n e l p r o p ó s i t od e r e d u c i rl a n a r i z :a c o r t a m i e n tcoa r t i l a g i n o stor i a n g u l a r
c o n b a s ea n t e r i o rd, e 6 m m p o r d e l a n t ey m e n o rd e l a m u c o s a .
Se obtiene una buena exposiciónde los crus lateralesgraciasal abordaje
t r a n s c o l u m e l aer s: t o p e r m i t eo b s e r v a lra o r i e n t a c i ó n
m u y o b l i c u ah a c i aa r r i b ay
atrásde los crus laterales,cuyasextremidadesposterioresse doblan haciaden-
tro.
Reducciónde la altura de los crus lateralesy de su extremidadposterosupe-
r i o r ;l a a l t u r ar e s i d u ael s d e 5 m m .
Acortamientodel borde anteroinferiorde los crus intermedios,de modo que
favoreceuna rotacióncefálicade la punta.
R e d u c c i ó dn e l a a n c h u r ad e l a s c ú p u l a sp o r p u n t o se n < U >q u e a y u d a na r e -
g u l a re l e s t r e c h a m i e n t o .
Retrusióndel dorso por escoplo.
E x t i r p a c i ódne l t a b i q u ey c o r r e c c i ó d
ne su desviacióp n o r i n c i s i o n ecsa r t i l a g i -
nosasanteriores.
52 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig.2-46. (Continuación-)

: n i v e l d e l a p u n t a d e l a n a r i z b u s c a n d o a c e n t u a rs u
I n j e r t o sc a r t i l a g i n o s o s a
ry r o t a c i ó n y h a c e r l a m á s p r o m i n e n t e .E l b o r d e a n t e r i o r d e l i n j e r t o d e m a s i a d o d e l -
ry gado es reforzado con un fragmento de crus lateral. El aumento de proyección
ya por sí bastante largo (c,
:: se logra por alargamiento del segmento subapical de
1!
'.a.: d, e).
Después de las osteotomías lateralesy del estrechamiento de la bóveda ósea,
s e a p r e c i au n e s t r e c h a m i e n t od e l t e r c i o m e d i o , q u e e s c o r r e g i d o p o r d o s i n j e r t o s
expansivos fijados al borde anterior septal con dos puntos de sutura /h/.
Vía de abordaje externo t¡anscolumelar

Fig.2-46. (Continuacíón.)

Resultadoalos9meses.
54 Atlas de rinoplastia y de la vía de aborda¡e externo

Fig.2-47. Nariz corta con gíba ósea nasal y evidente desproporción enfre la longitud del dorso y Ia
proyección de la base de la nariz. La columela es rectilínea y ligeramente hundida hacia dentro.
De frente se aprecia mayor anchura de ia bóveda ósea y del lóbulo. En vista inferior e1 pie de la
columela es muy ancho a causa de la divergencia de los cras mediales, lo que explica el aspecto
hundido de la columela.
Vía de abordaie externo transcolumelar 55

Fig.2-47. (Continttación.)

M e n t ó n : l a r e t r o g e n i as e c o r r i g i ó m e d i a n t e i n c l u s i ó np o r v í a i n t r a b u c a ld e u n a
p r ó t e s i sd e s i l i c o n a( 7 m m d e g r o s o r ) .
Nariz: abordaje por vía externa transcolumelar.
R e d u c c i ó nd e l a a l t u r a d e l o s c r u s l a t e r a l e sy e s t r e c h a m i e n t od e l a s c ú p u l a s
por puntos er-rrU> (d, e, f, g).
D i s e c c i ó na m p l i a s u b p e r i ó s t i c ad e l d o r s o n a s a l y d i s e c c i ó ns u b m u c o s a i g u a l -
m e n t e a m p . l i a ,s e g u i d a d e i n c i s i o n e sb i l a t e r a l e sa l t a s d e l a m u c o s a p a r a c o n s e -
g u i r s u a l a r g a m i e n t o/ c / .
R e s e c c i ó nd e l a g i b a c o n o s t e ó t o m o .
E s c i s i ó nd e l o s p i e s d e l o s c r u s m e d i a l e sy s u t u r a s d e t r a n s f i x i ó nd e l p i e d e l a
columela /hi.
56 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig. 2-47. (Continuación. )

I n j e r t o c a r t i l a g i n o s o( t o m a d o d e l t a b i q u e ) c o l o c a d o b a j o l o s s e g m e n t o s i n t e r -
m e d i o s c o n o b j e t o d e c o n t r i b u i ra l a l a r g a m i e n t o .O s t e o t o m í a sm e d i a l e sy l a t e r a -
les del tipo (curva ascendenter.

Resultadc¡a los lB meses:de perfil, la nariz es un poco más larga, la columela,más visible, y la
punta, algo menosprominente;de frente, el estrechamientode la bóvedaóseay el lóbulo pro-
porcronanun aspectomásnormala las alas.
 Otras vías de abordaie
y técn¡casde la cirugía
de la punta de Ia nariz
58 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Las i'ías de abordaje intranasal conservan ciertamente nu- una incisiónintercartilaginosa a nivel de Ia plica nasi seríade-
rr-rosas e [Link] en una rinoplas- masiadoalta y acentuaríalas dificultadesde exposición,tanto
.ia por r'ía intranas¿rl,con incisión intra o intercartilaginosa, se más si los orificos nasalesson estrechosy la piel, poco flexi-
iropieza con diticultadesque obligan a buscar una mejor ex- ble.
irosición de las estructuras, se puede recurrir a un abordaje E,spreferible hacer la incisión intracartilaginosaun poco
m¿irsinal;pero si esto no es suticiente, estará indicado adoptar más alta de lo que recomiendanciertosautores,es decir,a 5-6
Lr ría transcolumelar pasando al abordaje externo y obtener mm por encimadel borde inferior del cruslateral que ha sido
[Link]ón posible. cuidadosamente [Link] podrá, si hay necesidad,re-
secarulteriormente un posible excesode cafiílago,despuésde
haber separadocon tijeras puntiagudasla piel vestibularpe-
Abordaje por vía transcartilaginosa gadaal cartí[Link] másfácil resecarun poco másde
cartílagosobranteque corregir el efecto de una excesivare-
Esta técnica está indicada cuando se desea efectuar: sección;cuandose efectúauna incisiónintracartilaginosa baja
nuncapuedeasegurarse que los cartílagosremanentestengan
1. Un cambio discreto con acortamiento moderado y li- simetría,altura y resistenciasuficientespara afianzarel so-
_seraelevaciónde la punta (figs.3-1 y 3-2). porte de Ia punta. Incluso fuera de toda interrupción del
l. Afinamiento de un lóbulo simétrico en el caso de una arco alar,la reducciónen altura del cnts lateralpuedeocasio-
hipertrofia moderada. nar un debilitamientode los cartílagosque al oponer menos
-1. Cuando las ventanas nasales son flexibles y de talla resistenciatienenel riesgode producirun colapsoinspiratorio
normal permitiendo un fácil acceso. dei ala.
l. Cuando el segmento columelocapical es corto y los Con estatécnicano se separade la piel el cartílagorema-
!-artílagosposeenbuena elasticidad. nente;estopermite conservarciertosrelievesque no se desea
modilicar,en particularlas facetas,la forma de las cúpulas,la
La presencia de un cr¿¿slateral prominente y alto consti- distanciaque las separay la forma del segmentosubapicaldel
tule una indicación clara de incisión intracartilaginosa. pues 1óbulo.

Fig.3-1. Rinoplastia conservadora por discreta giba nasal e hipertroJict moderada de la punta con
posición correcto de las cúpulas. La piel [Link]. y los cartílagos presentan una resistencia
daecLLaaa.
Otras vías de abordaje y técnicas de la cirugía de la punta de la nariz 59

El abordaje se realiza por incísiones intracartilagíno-

sas que permiten la reduccióndel exceso superior del
cruslateral sin afectar la altura de las cúpulas /e/; esto es
s u f i c i e n t ep a r a c o n s e g u i r u n a l i g e r a r o t a c i ó n c e f á l i c ad e
l a p u n t a , s i n d i s m i n u i r s u p r o y e c c i ó n ,y u n e s t r e c h a -
m i e n t o d e l l ó b u l o .q u e q u e d a a s í m e j o r d e f i n i d o .
S e c o r r i g el a d e s v i a c i ó nd e l b o r d e a n t e r i o rd e l t a b i q u e .
S e l i m a l a g i b a ; l a s o s t e o t o m í a sl a t e r a l e ss e t r a z a n s e -
g ú n e l t i p o d e r r c u r v aa s c e n d e n t e > l,o g r a n d o u n d i s c r e t o
estrechamiento.

Resultad.c¡
a [Link] meses.

Fig.3-1. ([Link].ón.)
 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig.3-2. Nariz un poco larga con falta de definición de la punta, tanto de frente como de perfil.
Ligeramente ancha. La altura del mentón es algo excesiva.

s Mentón: resección ósea cuneiforme por vía endobucal logrando reducir su vo-
:.)),tlumen y la altura (g).
Nariz: abordaje por incisión intracartilaginosa y reducción del exceso superior
¿
..aa- d e l o s c r u s l a t e r a l e s ;l a r e d u c c i ó n e s a l g o m a y o r e n e l l a d o i z q u i e r d o d o n d e e l
t:7
crus lateral era más saliente.
:::'. A c o r t a m i e n t ot r i a n g u l a r a d o b l e á n g u l o ( 4 m m p o r d e l a n t e )c o n s i g u i e n d or e -
llti
,::)::m o n t a r l a p u n t a y m a r c a r m e j o r e l á n g u l o c o l u m e l o a p i c a l .
s L a p a r t e c a r t i l a g i n o s ad e l d o r s o s e r e t r a e3 m m e n l a r e g i ó n s u p r a a p i c a l y, l a
p o r c i ó n ó s e a s e r e d u c eu n p o c o p o r m e d i o d e l a l i m a .
2
Osteotomías lateralesdel tipo (curva ascendente>.

ResultadoalosSaños.
Otras vías de abordaje y técnicas de la cirugía de la punta de la nariz 61

o
t

Fig.3-2. (Continuación.)
62 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de aborda¡e externo

Abordaje por vía retrógrada cartílagosalares, y en el caso de presentarsedificultades,

siemprees posibleproseguirla operaciónampliandola inci-
La técnica de abordaje por vía retrógrada puede aplicarse sión o realizandouna complementariaque permita visualizar
para la corrección de los cartílagos muy prominentes. meiorla zona.
Con esta técnica, los tegumentos que recubren la nariz son
separados de las cúpulas v crus laterales por disección retró-
grada (fig. 3-3).
La eversión de los cartílagos posibilita su plena observa-
ción, pero en sentido inverso: con un separador de dos garfios
aplicado sobre el borde de la ventana nasal se separa y ofrece
el campo operatorio para la eversión que será facilitada por
una contrapresión que puede realizarse desde fuera o utili-
zando una erina.
La piel vestibular se separa del cartílago por medio de tije-
ras puntiagudas, y la proyectada resección del cartílago se
efectúa sobre la parte superior del crus lateral y de la cúpula,
logrando reducir ligeramente la anchura y la proyección del
1óbulo.
Cuando 1a disección se ha realizado entre la cúpula y el
cr¿¿sintermedio, es aconsejable aplicar un punto de sutura en
la parte alta de los cr¡¿smesiales en su borde cefálico, para
restablecer las relaciones normales de los cartílasos.

Con estas dos últimas técnicas, ei abordaje transcartilagi-

noso y Ia vía retrógrada, si bien se consigue que la resección
sea simétrica, no se asegura que los cartílagos remanentes lo
sean,pues no se ha visto el borde inferior del crus lateral.
En general, en función de ias diferentes técnicas de abor-
daje se produce un aumento en calidad de exposición de los
Fig.3-3. Disección por vía retrógrada.

Fig. 3-4. llinophstia cr¡nservadoro por [Link] de Io punta de la nari.z, giba moderada y bó-
vedo.ósea ligeramente anchd. De frente. los lóbulos aiares son muy prominentes, a pesar de la
anchura del lóbulo v de que los eies de las alas son ligeramente oblicuos hacia abajo y afuera.
Todo esto establecc la indicación de reducción, una vez efectuado el estrechamiento correspon-
diente.

.a.[Link]. : . . :'.:: : .,t :

':: ' ,: ":.a. 44,:',,'
: ,.
::.1:.1:',1 :1.:-r".r.t',

c
Otras vías de abordaje y técn¡cas de la cirugía de Ia punta de la nariz 63

Fig.3-4. (Continuación.)

Abordaje por incisión intercartilaginosa. La reducción de la punta se efectuó

por via retrógrada con reducción de la altura de los crus laterales y de las cúpu-
l a s ( c ) , l o q u e p r o d u c e u n a p e q u e ñ a p é r d i d a d e p r o y e c c i ó ny u n a p l a s t a m i e n t o
d e l a sa l a s .
):Ía
:1
A c o r t a m i e n t ot r i a n g u l a rd e 3 m m p o r d e l a n t e .
i:i Resecciónde la giba con osteótomo. Las osteotomías laterales se hicieron del
tipo de (curva ascendente>.
i:a:a
R e d u c c i ó nd e l o s p i e s d e l a s a l a s ( 3 m m ) .

Resultadoa los 4 años. La reducción es moderada,pero suficientepara conseguirarmo-

nizarel lóbulo nasalcon los lóbulosalares,por un lado,y con la crestanasal,por el ot¡o.
64 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Técnicas con exter¡or¡zac¡ón

de |os cartílagos en (asa de cubo>

de lasincisiones
Después y marginal,la
intercartilaginosa
de cubo, proporciona
exteriorizaciónde los cartílagosen <<asa
una buenaexposicióncon visióndirectade lasestructuras.
Esta clasede exposiciónestáindicada(figs.3-7y 3-8):

1. En los pacientescon puntashipertróficaso muy promi-

nentes sin asimetríasmanifiestasy sin mala posición de los
cartílagosalares.
2. Cuando el segmentocolumeloapicaltiene una altura
normal.

Con estatécnicaselogra:

1. Reducirlos cartílagosde un modo preciso,teniendoen

cuentasu forma y resistencia, pudiendomedirsela altura re-
sultante.
2. Apreciar las deformidadesy asimetríasde los cartíla-
gos, pudiendo [Link] correcciones
consistenen resecarel excesode cartílago,modificarla forma
y la posiciónde las cúpulaspor medio de incisiones,aplasta-
miento,suturay resecciones, asícomo modificarla posicióny
la forma de los cartílagosalares(fig. 3-6).

La vía de abordajemarginal con exposiciónde los cartíla-

gos alaresen visión directasueleser 4consejadaa los princi-
piantes,pero es necesariohacerlessaberque es una incisión
de difícil ejecucióny no soportaIa menor imperfecció[Link]
practicarsesin prisas,lentarnentey en tres tiempossi ello es
posible:bordeando a lo largo del borde inferior deI crus late'
ral y del medial hastasu parte media, o algo más atrás si es
necesario(v. fig.2-8,pá9.20),estasdosincisionesunidasa ni-
vel del borde inferior de la cúpula preservan el triángulo
blando de Converse,que estáformado por la aposiciónde la
piel vestibulary la superfiéiecutánea.

Fig. 3-5. La disección entre piel y cartílago puede ha-

cerse a partir de la incisión marginal lateral o por vía retró-
grada. Se efectúa a ras del cartíl,ago,pero a menudo se halla
encimadel pericondrioy del tejido celulograsoso.

Fig.3-6. a) Exposición de los cartílagos alares en <<asade cubo>>

después de una incisión marginal y disección subcutánea. ó) Resec-
ción del exceso superior del crus lateral empleando tijeras puntiagu-
das. c) Incisiones cartilaginosas paralelas y superficiales, destinadas
a debilitar el cartílago y modificar la forma de la cúpula.

Fig.3-5. Disección de la cúpula por vía marginal

Otras vías de abordaje y técnicas de la cirugía de la punta de la nariz 65

Cuando la piel es fina, es preferible disecara ras del cartí- zamienfo, y si el segmento columelar es largo, se produce,
lago empezandocon bisturí. El despegamientose continúa además,una luxación más o menos importante del cartíla-
luego en la cúpula y el borde inferior de los cras mesiales,se- go hacia abajo. Una asimetríamuy manifiestao una convexi-
parándoloscon tijera roma de la frágil piel [Link] las dad excesivadelcrus lateralson deformidadesque puedenser
rinoplastiasprimarias, este plano se disecafácilmente, mien- difíciles de corregir. Lo mismo sucedesi los cras lateraleses-
tras que en las secundariassuelen presentarsemayores difi- tán en mala posicióny necesitanser reorientadoso resitua-
cultades. dos.
Ante las dificultades encontradasen la exposición de las
Fig. 3-6 a-c. La exferiotización de los cartfagos sirve estructurascartilaginosaso en la corrección de las anomalías
para darsecuenta de sus dimensiones,pero no siempre es así puestasde manifiesto,podría estar indicado recurrir a una in-
en cuanto a la forma del arco alar. Este arco está tanto más cisión transcolumelarpara disecarla cobertura cutánea,sepa-
deformado por la exteriorizacióna través de los orificios na- rarla y, eventualmente,resolver mejor y con mayor facilidad
sales,cuanto más estrechosson éstos,lo que produce un pin- los problemashallados.

Fig. 3-7. Nariz ancha con punta cuadrada: el lóbulo muy ancho oculta casi totalmente las alas de
la nariz. Pequeña desviación a Ia derecha del dorso nasal cartilaginoso. En vista de perfil se de-
, muestra una giba discreta y una depresión más bien pequeña delaraa.
66 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de aborda¡e externo

Fig.3-7, (Continuación.)

Abordaje por incisiones intracartilaginosa y marginal: exteriorización de las cúpulas

y r e d u c c i ó nd e l o s c r u s l a t e r a l e sd e j a n d o u n a a l t u r a r e s i d u a ld e 5 m m .
S e e s t r e c h a nl a s c ú p u l a s p o r i n c i s i o n e sp a r a l e l a ss u p e r f i c i a l e sd e l c a r t í l a g o ,q u e d e -
b i l i t a n l a c u r v a ,y e s t o p e r m i t e g a n a r u n p o c o e n l a p r o y e c c i ó nd e l a p u n t a / c d / .
S e l i m a e l d o r s oo a r aa l i n e a r l o .
E x t i r p a c i ó nd e l t a b i q u e y c o r r e c c i ó nd e s u d e s v i a c i ó nc a r t i l a g i n o s a .
C o n e l o b j e t o d e g a n a r u n p o c o e n a l t u r a s e c o l o c a n i n j e r t o s c a r t i l a g i n o s o se n e l
d o r s o n a s a ly e n l a p u n t a :
1 . S o b r e e l d o r s o s e a p l i c a u n i n j e r t o d e c a r t í l a g ol i g e r a m e n t em a c h a c a d o .
2 . A n i v e l d e l a c o l u m e l a :p a r a s u s o s t é n s e a p l i c a u n a t i r a d e i n j e r t o d e t a b i q u e e n -
t r e l o s d o s c r u s m e s i a l e s ,q u e s e m a n t i e n ee n p o s i c i ó n p o r p u n t o s d e t r a n s f i x i ó n .
O s t e o t o m í a sm e d i a l e sy l a t e r a l e sb a j a s ,s e g u i d a sd e i n f r a c c i ó nd e l f r a g m e n t o .

Restiltatloalos2años.
Otras vías de abordaje y técnicas de Ia cirugía de la punta de la nariz 67

Fig.3-8. Paciente con punta ancha y cuadrada qLLecontasta con un dorso

fino. Giba tliscreta y li
gera retracción del tercir.¡posterior de la columela.

Abordaje por incisiones intracartílaginosa y marginal.

A c o r t a m i e n t oa n t e r i o r m o d e r a d o ( 2 m m ) .
R e d u c c i ó nd e u n p e q u e ñ o e x c e s os u p e r i o r d e l c r u s l a t e r a l .
E x t e r i o r i z a c i ó nd e l o s c a r t í l a g o sa l a r e sy a p l a s t a m i e n t od e l a p o r c i ó n c o n v e x a
d e l c r u s l a t e r a le n l a z o n a s i t u a d aj u s t o p o r f u e r a d e l a c ú p u l a / g / .
R a s p a d od e l d o r s o ó s e o .
C o r r e c c i ó nd e u n a d e s v i a c i ó nd e l b o r d e a n t e r o i n f e r i o rd e l t a b i o u e .
O s t e o t o m í a sl a t e r a l e sd e l t i p o ( c u r v a a s c e n d e n t e > .

Resttltadoa lr¡s5 uños: la resecciónde la giba óseaoriginaun clorsoun poco más ancho,
mejor armonizadocon el lóbulo,cuyaanchuraseha reducidoun poco.
68 Atlas de r¡noplast¡a y de la vía de abordaie externo

f
Fig.3-8. (Continuación.)

Técnicas que conllevan la interrupción recomendableel reforzamientode las estructurascartilagino-

de la continuidad de los cartílagos alares sas de la punta y, si es posible,asociarlaa un aumentodel
t(fig. 3-12) dorsoo delaraíz cuandolascondicionesseprestana ello.
3. CuandoIa piel es fina, es indispensablerestablecerla
La continuidaddel arcoalar debeinterrumpirseen tres cir- continuidad del arco alar para evitar defectos secundarios,
concretas:
cunstancias como la apariciónde un relievecartilaginoso, un pinzamiento
de Ia punta por aproximaciónexcesivade los extremoscarti-
1. Proyecciónmuy marcadade la punta. laginosos,la retraccióndel ala a nivel del segmentoanterior
2. Puntacaídaque precisauna rotacióncefálica. del rebordede la [Link].
3. Correcciónde posicionesdefectuosasde los cr¿¿s de-
masiadoconvexos,y anchuraconsiderablede las cúpulas. Fig. 3-10. El restablecimientode la continuidadse efec-
túa por algunade las formassiguientes:
Esta interrupciónde 1acontinuidadcartilaginosa se efectúa
preferentementesobrela parte interna de la cúpula,es decir, l . A b o r d a j ed e l a z o n ap o r i n c i s i ó nm a r g i n a l .
por dentro de la escotaduraque existeen su borde inferior. 2. Interrupcióndel arcoalar por dentro de la cúpula.
Despuésde separadala piel vestibulardel cartílago,la sección 3. Superposiciónde los extremoscartilaginososdespla-
serealizasobrela cúpulao bien sobreel crasintermedio. zandola cúpula hacia el lado interno de la extremidadante-
rior del crasintermedio.
1. Cuandola piel es de grosornormal y también es nor- 4. La superposiciónse calcularáen cada lado, de modo
mal la curva de los cr¿¡slaterales,es decir, ligeramentecon- que eventualmentese puederesecarel excesocartilaginosoo
vexa, se puede ejecutaria técnicade eversión,seguidade la una parte de é1,o bien optar por desplazarlohaciadentrosi se
secciónde la piel vestibulary del cartílagodespuésde la re- deseaensancharel espacioexistenteentre las doscúpulas.
secciónde la cúpula;pero estono permitereconstruirel arco 5. Se suturacon dos puntos de hilo no reabsorbiblemuy
alar,reconstrucción que se intentaen la mayoríade los casos. fino. Esto es una maniobraun tanto delicada,puesno es fácil
Los extremoscartilaginosos seccionados quedanlibres,con lo suturarun cartílagodelgado.
cual existeel riesgode pinzamientodel lóbulo, sobretodo si
Ios cruslateralesestánaplanadoso soncóncavos(fig. 3-9). Fig. 3-II. Despuésdel cabalgamientode las extremida-
2. En el casode piel gruesa,la reducciónde la proyección la nueva cúpula queda constituidapor un
des cartilaginosas,
debe ser limitadapara evitar producir una punta [Link] cartílago plano que correspondeal segmento del crus laferal
Otras vías de abordaje y técnicas de Ia cirugía de la punta de la nariz 69

desplazado hacia dentro. Esto obliga a recrear a este nivel En el casode un cr¡¿slateralmuy verticalo demasiadocon-
una curvatura, ya machacando ligeramente el cartílago con vexo, la correcciónpuede comportar una resecciónimpor-
una pinza hemostática, de manera que lo debilite y se pueda tante de la porción superior del cr,uslateral,pero siemprees
curvar, ya por medio de incisiones paraleias entre sí que inte- preferible y hastamás eficazllevar a cabo una reposicióno
resan parcialmente el grosor del cartílago, o incluso pinzando una reorientacióndel cartílagopor resecciónde un fragmento
la cúpula y manteniendo el pinzamiento por medio de un triangularen la cúpula,seguidade la suturade los extremos
punto en <IJ> con material no reabsorbible. cartilaginosos.

Fig. 3-9. Una aguja de transfíxión atraviesa simétricamente /os crus mesiales, ayudando a localizar con precisión el lugar de la seccíón cartilagi-
nosa (A) en el crus intermedio.

b
Fig.3'10

.,.1:r'

Fig.3-11
70 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Fig. 3-12. Paciente con punto hipertrófica y nuy proyectada. Str prominencia parece mlts ucen-
tuada por Ia reÍracción de la raíz de la nariz y un itnguLo nasolabial entrante. La corrección persi-
gue dos objetivos: por una parte, iograr el equilibrio entre la raíz que está hundida y es preciso au-
mentar y 1a punta prominente que se ha dc reducir, y, por otra, corregir e1 aspecto entrante del
ángulo nasolabial. La asociación de arnbas correcciones permite estimar una reducción en menor
grado de la proyección de la punta.

d
Otras vías de abordaje y técnicas de la cirugía de la punta de la nariz 71

Fig.3-12. (Continuación.)

E l m e n t ó n s a l i e n t ee i c o r r e g i d o a l p r i n c i p i od e l a o p e r a c i ó np o r r e s e c c i ó nm o -
d e l a n t e( s o b r e4 m m ) d e l s a l i e n t eé s e o .
Nariz: abordaje por incisiones intracartilaginosa y marginal.
Reseccióndel excedente superior de los cartílagos laterales y resección trian-
g u l a r d e l p o r d e i n f e r i o r d e l o s c r u s i n t e r m e d ¡ o s ,i n c l u y e n d op i e l v e s t i b u l a ry b u s -
cando una rotación cefálica de la punta lci.
El retroceso de la punta se logra por la resección hacia dentro de las cúpulas,
s e g u i d a d e l r e s t a b l e c i m i e n t od e s u c o n t i n u i d a dp o r s u t u r a d e l o s e x t r e m o s c a r t i -
l a g i n o s o sc a b a l g a d o s .
Limado de la giba ósea.
Se colocan injertos cartilaginosos (extraídos del tabique y aprovechando los
fragmentos extirpados de los crus laterales):
1. En la raíz de la nariz (dos fragmentos de los crus lateralesy uno del cartí-
l a g o s e p t a l ,s u p e r p u e s t o s ) .
2 . E n e l á n g u l o n a s o l a b i a l :i n j e r t o t r i a n g u l a r t i p o O r t i z M o n a s t e r i o ( b a s e d e
5 mm), introducidodentro del tabique membranoso y mantenido en posición
p o r s u t u r a sd e t r a n s f i x i ó n .
3 . E n l a c o l a d e l o s c r u s l a t e r a l e sp a r a r e l l e n a ru n a d e p r e s i ó nd e l a l a .
4 . C o n e l f i n d e m e j o r a r l a r e l a c i ó nc o n l a c o l u m e l a , s e c o l o c a u n p e q u e ñ o
fragmento de cartílago debajo de la parte posterior de los crus mediales.
Osteotomías lateralesdel tipo (curva ascendente>.

Resultadoalos2años.
Narices desviadas
L .G O M U L I N S K I
74 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaie externo

La corrección quirúrgica de las narices mul' desviadaso de 2. Estudiar las anomaiíascasi constantesde las uniones
ias hundidas (en silla de montar) presenta problemas muy es- condropalatinay condrovomerianaen el pie del tabique,cuya
pecíficos y casi siempre difíciles de resolver, a causa de la correcciónconstituyeuna de las clavesde estacirugía'
complejidad de las deformidades y muy especialmente de las
del tabique.
En efecto. no sólo no existen narices fuertemente desvia- DEFORMIDADES SEPTALES
das o hundidas sin deformidad del tabique, sino que esta de-
formación es, por sí misma, la responsable de ciertas anoma- Principales angulac¡ones del tabique
lías estéticas bien establecidas. De ta1 suerte que la y su traducc¡ón morfológ¡Ga
reconstrucción de un tabique medio sagital, plano y suficien-
temente rígido, una vez conseguida, conlleva ipso facto la de- En el plano morfológico,el tabique contribuyeesencial-
saparición de las anomalías morfológicas que la deformación mente al sostenimientodel tercio medio de la pirámidenasal
había provocado, a la vez que se restituye la correcta función y participaen ia posiciónde la columelay, por lo tanto, tiene
respiratoria. relacióncon la estéticadel á[Link] puesen estos
Es suficiente observar la imagen de una tomografía com- dos puntos en que las anomalíasdel tabiqueson más eviden-
putadorizada de tariz desviada para comprobar que la ano- tes:la pérdidade altura del tabiqueocasionaun hundimiento
malía externa va acompañada de una deformidad del tabique (en silla de montar) y la pérdida de longitud conllevaun as-
cuyo contraángulo se sitúa profundamente en la fosa nasal y censode la [Link] estasdos deformidades
que es ilusorio querer enderezar la ojiva nasai sin recolocar el son susceptibles de una rinoplastiade aumento.
pie del tabique en su posición medial (fig. a'1)' Globalmentese puede hablar de fracturas<verticales>y
No obstante, el problema septal no es más que uno de los <horizontalesr,aun cuandoel trayecto de la fractura no sea
elementos que deben considerarse en la cirugía de las desvia- rigurosamentevertical o paraleloa la crestaincisiva,es decir
ciones nasales o en las narices hundidas; deberán tenerse en horizontal.
cuenta igualmente las deformidades de Ia pirámide ósea y las
c'lela punta. Algunos aspectosde esta cirugía, en particular los L. Deformidades ligadas a las fracturas formando un án'
referidos a la punta, han sido ya tratados en este libro; por gulo diedro cuya arista es más o menos verfical en relación a
eilo en este capítulo se van a desarrollar cuestionesespecíficas la crestaincisiva. Se evidenciauna desviaciónlateral de la
<lelas desviacionesde la nariz y lo haremos en tres principales nariz, estandola angulaciónmás o menosalta sobreel dorso,
aspectos: segúnque el trayectode la fracturase terminepor debajode
la láminaóseao de la [Link]áneamente se apre-
l. Estetico. cia un abombamientodel cartílagotriangularbloqueandoel
2. Ós"o. espacioentre el tabiquey el orificio piriforme, e inclusotam-
3. Septal. bién el descensodel umbral delanattz (fig. a-4.
Pero, para comprender bien los diferentes procedimientos
quirúrgicos de corrección, es necesario tener en cuenta ciertos
d e t al l e s .

1. E,stablecer un paralelismo anatomomorfológico entre

1asprincipales deformidades del tabique y las alteraciones es-
téticas que generan.

'L-ontograJítL
Fig. 4-1. untputadoriztula de una nariz desviada. Nó- /--.- /
tcse 1a angulación condrovomeriana mult posterior. Una rinoplastia
t '

sin septoplastia tendría, en este caso, una consecuencia: la obstruc-

ción nasal acentuada. Además, ia oblicuidad septal tiende a favorecer Fig.4-2. Fractura vertical del tabique, produciendo una laterodesvia-
la ¡ecidiva de la deformidad. ción de la nariz.
 Narices desviadas

Fig. 4-3. Anatomía de un hundimiento. La fractu¡a septal horizon-

tai y la plicatura del reborde anterosuperioracarean una pérdida en
alturadel tabique,responsable del hundimientodel dorso.

-t
#
I I

t __1_
2. Deformidades Iigadasa acodamientosque forman un
ángulo diedro cuya arista es más o menos paralela a la cresfa
incisiva. Cuandola angulaciónes importante, la fractura ho-
rúontal ocasionauna pérdida en altura del tabique,y su tra_
ducciónestéticaes un hundimiento en el tercio medio del
Corsonasal(fig. a-3).La correccióndeberárestituir la altura
rormal del tabiquey no precisamente colocandoun injerto en
¡l dorso que dejaríaintacta la angulació[Link]
-iacturas se asociancon frecuenciaa fracturas verticales,for-
mandoentoncesla cúspidede una pirámide que en mayor o
inenor grado se incrusta enla cabezadel cornete inferior. Si
.s muy anterior, llega a deformar el orificio nasal(fig. 4-4).

3. Deformidadesligadas a fracturas situadascerca de los

bordes del cartílago septal. Se trata de fracturas en ángulo
:rtremadamenteagudo,dandolugar en ocasiones a un verda-
lero enroscamiento del cartílago.

a) Si se trata del borde anteroinferior,se traduceen vista

,nt'erior en una asimetría de los orificios nasalesv en oerfil
lor un ascensode Ia columela.
b) Si se trata del borde anterosuperior,su traducciónes-
-ética consisteen un hundimiento (fig. a-3 d). Et cartílago
Fig.4-4. La asociación de una fractura vertical con otra horizontal da
:riangularse superponeal tabiquereplegadosobresí mismo. lugar a la formación de una punta de piriimide que puede [Link] el
isto secorrigepor alargamientodel cartílagoseptal. orificio nasal.
76 Atlas de rinoplastia y de la vía de aborda¡e externo

Estas rinoplastias "de expansión>son siempre de realiza- ESTRATEGIAOUIRÚRGICA

ción más difícil que las rinoplastiasde reducción.
Quedeclaro que todos estostrayectosfracturariospueden Las naricesdesviadaspuedenser clasificadasen tres gran-
hallarseaislados,pero tambiénpuedenestarasociados en una desgrupos,cadauno de los cualesprecisasu propia estrategia
nariz fratmática o compleja(fig. 4-3 a). quirúrgica:
1. Naricesdesviadascon el dorso [Link] suscepti-
blesde sercorregidaspor una rinoplastiade reducción.
Anomalías de las artióulaciones
y condropalatina 2. Narices desviadas,cuya cresta nasal es globalmente
condrovomer¡ana
rectilínea en vista de perfil. Necesitan un tiempo quirúrgico
sin traducción morfológica
septalque puedeestarasociado,aunqueno siempre,a una in-
tervenciónsobrela pirámideósea.
Son casi constantesy es [Link]
3. Naricesdesviadas hundidas,probablementelasmásdi-
un verdadero <cerrojo, dificultando cualquiermovilización
fíciles de corregir y para lo cual seránecesariauna rinoplastia
dei [Link]áso menoscomo si despuésdel trauma-
de aumento.
tismo inicial, que, por otra parte, casi siemprees de origen
obstétrico,el cartílagodel tabiquese hubieseimpactadoen el Sin embargo,es cierto que hay procedimientosquirúrgicos
bloque palatino. El ligero retrocesolateralizael vómer, Ia ma- comunesa estastresvariedadesde naricesdesviadas.
yor parte de las vecesen la [Link] a poco,
con el desarrollodel macrzofacial,estaslesionesse acentúan
y adquierentoda su amplitud despuésde la pubertad. Se Puntos comunes
forma un callo fibroosteocartilaginosoque constituye un ver- En todoslos casoses conveniente:
dadero cuerpo extraño intranasal,el cual no sólo impide cual-
quier movilización del tabique sino que su resecciónconsti- 1. Esqueletizary visualizarlaslesiones.
tuye la piedra angularde la intervenció[Link] ha estudiado 2. Movilizar el tabique.
perfectamentelas numerosasvariantes de estas uniones 3. Corregir la angulacióno angulaciones.
(fig. a-s). 4. Fijar el conjunto.

k.
''*iu::'
b
Big. 4-5. a) Aspecto que ofrece frecuentemente el bioque osteocartilaginoso
condropalatino. b) Diversas anomalías de la articulación condropalatina. (Según
Cottle.)
 Narices desviadas
77

1. <<Esqueletización>.No es posible corregir las anoma- mente,haciaabajoy adelante,el contactoentre la crestainci-

líasdel tabiquesin antesverlasclaramentey separarlasde sus sivay el [Link] vacíoanatómicono es reco-
envolturasmucopericondriales o mucoperiósticas. Será,pues, mendablea estenivel. La resecciónse realizaempleandouna
necesariasu individualizacíón. tijera con bordes de sierra y es sorprendenteel tamaño de
Por estonosotroscombinamosla disecciónsubmucosaclá- este bloque osteocartilaginoso que obstruíauna u otra fosa
sicacon la técnicadescritapor Cottle y llamada<<maxila-pre- [Link] fragmentopuedeutilizarsecomo injerto cuandose
maxila-. necesite(fig. a-6).
Así. en principiose efectúaun primer despegamiento su- Una vez efectuadaestaresección,puede movilizarsetodo
perior, slbpericondrial, de la cara inferior de los cartílasos el tabiquey entoncessólo queda:
triangulareshastaalcanzarlos codosde las ansulaciones más
inferiores, a cuyo nivel se debe parar .on .l fin de evitar 3. Corregir las angulaciones. El principio generalaplica-
desgarros. ble es romper todos los resortespracticando,en una y otra
El segundodespegamientose hace despuésde haber ais- parte de las angulaciones,
incisionesno unidasy conservando
lado perfectamentela espinanasal anteroinferior,a lo largo pequeñospuentes cartilaginososque ayudarán eficazmentea
del suelode la fosanasal,por vía subperióstica. Es el famoso mantenerel tabiqueen posiciónanatómica.
plano mágico a lo largo de la cresta incisiva. EI despegador Convieneentonces:
remonta luego hacia las angulacionesdel tabique para reu-
nirse poco a poco con la zona de despegamientosuperior. 4. Fijar el tabique. Unavez efectuadastodas las correc-
Con esta disecciónterminada se forma un vasto colgajo que cionespor medio de las incisionesliberadoras,resultaposible
es mucoperiósticoen la parte inferior, en el suelo de la fosa cualquier tipo de rotación. Esto podría ser suficiente, pero
nasaly de la crestaincisiva,siendomucopericondrialen el ta- existeun riesgode recidivade las deformidades, por lo que es
biquecartilaginoso(v. figs.2-22a2-?Ade laspágs.27 y 2g). indispensable fijar el [Link] conseguirlonosotrosapli-
camosunas tiras de cartíIagoa modo de injertos que fijan los
2. Movilizar el tabique. La reseccióndel callo osteocarti- diferentesfragmentosdel tabique. Su posición y direcciónva-
laginosocondrovomerianoes una necesidadabsoluta,si se riarán segúncada paciente y la dirección exacta de las angu-
quiere movilizar el tabique. Para ello, el callo se separa con laciones. Volveremos a ocuparnos de esto al considerar las
bisturí del tabique [Link] incisión siguede algunama- diferentesvariedadesde desviacionesnasalesoue se van a
nera el borde superior del vómer respetandoimperativa_ corregir.

i
i"
f-
t'-,
.-.*',;',';'9'
, . Y 1 ,
' ,

Fg.4-6. La resección del bloque fibroso osteocartílaginoso es Ia pie-

:.a angular de la septorrinoplastia, porque libera el tabique,
facílita
f,írlquier tipo de rotac¡ón y al mismo tiempo restablece el paso clel aire
(vía respiratoria).
7a Atlas de rinoplastia y de la vía de aborda¡e externo

Aspectos específ¡cos resulta que las vistas oblicuas derecha e izquierda son total-
mentediferentes(fig. 4-7).Enun lado sevisualizabien la giba
L Lanatiz desviada convexa. Desde el punto de vista es- y la nariz es convexa,mientras que, en el otro, la giba no es
tético. Se trata de una nariz cuya pirámide ósea está laterali- manifiesta,y la nariz parece có[Link] movimiento, la asi-
[Link] hecho, la giba nasal se sitúa sobre una de las vertien- metría es todavíamás visible,puespareceque la nariz se va
tes del complejo óseo y no sobre la cúspide del dorso. De ello deformando, a medida que cambia el ángulo desdeel que se

Fig.4-7. Nariz desviadaconvexa. Nótese la asimetríadel dorso, cuyo aspectoes muy dife-
rente en proyecciónoblicua,si setrata del lado derechoo delizquierdo (c, e).

,74 R e s e c c i ó na s i m é t r i c a ,e n b l o q u e ,d e l a g i b a n a s a l .
R e s e c c i ó nd e l c a l l o o s t e o c a r t i l a g i n o s od e l p i e d e l t a b i q u e . R e d u c c i ó n d e l a
7 fractura vertical por incisiones separadas a lo largo del trayecto de la fractura y
'sx f i j a c i ó n d e l a c o r r e c c i ó np o r d o s t a b l i l l a sc a r t i l a g i n o s a sc o l o c a d a sl a t e r a l m e n t ea
tt l o l a r g o d e l b o r d e s e p t a la n t e r o s u p e r i o r .

Re:ultadool cabode I uñc¡.

Narices desviadas
7g

mira. El acto quirúrgicodeberárestableceria simetría,

lo cual altura. La_osteotomíaparamedialse practicade maneraque
se en posiciónfrontal y también en las fotografías
_verificará su direcciónforme un ángulode 25" en relacióncon el eje me-
oblicuas.
dial. Esta osteotomíasejunta prácticamentecon la lateral.
Problemasó[Link] resecciónde la giba osteocartilaginosa
Problema [Link] el tabique perfectamenteindivi_
esforzosamente asimétricay debecalcularsecon precisión,de dualizado,Ia reseccióncartilaginosafaciiitarámuchola ejecu_
modo que las dos láminasóseasremanentesseande la
misma ción de la rinoplastia,puesto que suprimela,sdeformidades

t,
í.:..
'f""'^ 't¡':
i i
' 1 .
J : .

Fig. 4-7. (Continuación.)

 I

80 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

septalesmás superficiales y no deja,en definitiva,más que la En el plano [Link] dondese presentael verdaderodesa-
angulaciónresponsabledelalateralizaciónde la nariz,que es fío de esta cirugía de nariz traumática. El tabique estáverda-
una fractura vertical <en batientede puertar. Dos incisiones deramentereplegado sobre sí mismo, hay fracturasverticales
del cartílago,separadasentre sí, a lo largo de la línea de frac- y horizontalesasociadas, y a estose añade,con frecuencia,el
tura consiguenromper esteresortey efectuarla rotaciónso- enrollamiento de los bordes, de tal modo que el tabique se
bre el eje vertical con el fin de recolocarel tabique en posi- parecemuchoa un biombo chino.
ción sagitaly medial. Enderezar estetabique es de absolutanecesidadno única-
Evidentemente,esta rotación sólo'puede ser efectuada mente para restituir Ia permeabilidada las fosasnasales,sino
cuandoha sido resecadoel callo osteofibrocartilaginoso del también para lograr el aumento deseadode la nariz. Colocar
pie del tabique,que constituyeel verdaderocerrojo de la ri- simplementeun injerto de relleno del hundimiento sin corre-
noplastia. gir las lesionessubyacentessería no sólo una herejía quirúr-
Esta solacorrecciónpodríaser suficiente;sin embargo,no- gica,sino también un sacrilegiofuncional.
sotrospreferimosasegurarlamediantepuntosde suturaen el La disecciónprevia deberá ser particularmente minuciosa
borde anterosuperiordel cartílagodel tabique,a una y otra y precisa,ayudándosede una buena iluminación para visuali-
parte de las incisionescartilaginosas, éstassujetandos tabli- zar perfectamentetodas las angulacionesy evitar cualquier
llas de cartílagoque, a modo de injertos expansivos,aseguran [Link] callo osteofibrocartilaginoso debe resecarsey
larigidez y fijació[Link] corrección(fig. a-7 g-h). hay que conservarla [Link] resecciónno sólo permite mo-
vilizar el tabique y Iatariz, como ya se ha explicado,sino que
2. Nariz desviadacon dorso rectilíneo. Desde el punto proporciona material para injertos que ha de ser muy útil
de vistaesté[Link] trata de una desviaciónque interesaIa ma- para conseguirla buena armonizaciónde las estructuras.
yoría de vecesla tarizcartllaginosa. La angulaciónse sitúa en Toda la disecciónpuede realizarsepor entero por vía inter-
la unión de los huesospropios con los cartílagostriangulares. septo-columelar, asociandola disecciónsubmucosaal proce-
En el plano ó[Link]íznasal puede ser simétricao asimé- dimiento<maxila-premaxila>.
trica: No [Link] vía externa tiene su indicación cuando los
orificios nasalesson muy [Link] visualizaciónde las de-
a) Cuando es simétrica,no hay necesidadde realizar nin- formidadesseptalesverifica entoncesque el hundimiento está
gún tiempo óseo. Se corrige por una rinoplastia con desvia- ligado a la pérdida de altura del tabique por angulaciónúnica
ción puramentecartilaginosa. o múltiple de éste,con su eje mayor horizontal situado a dis-
b) Cuando hay asimetría,evidentementeno se realízará tancia variable del borde [Link] reborde caudal
ningunaresecciónde la giba, sino simplementeosteotomías del tabique se halla igualmentelateralizadoo replegadosobre
paramedialesy laterales,simétricaso asimétricas, e inclusoa sí mismo, lo cual explica el ascensode la columela.
veces sólo unilateralespara desplazaruna de las láminas En resumen,si estetabiquepolifracturadoy replegadoso-
óseashaciala línea media,dejandoIa otra en su sitio. A ve- bre sí mismo fuesedesplegado,retomaríasu tamañonormal
ces,asimismoseráconvenientedesplazarla láminade un lado tanto en longitud como en altura.
hacia dentro y la del otro hacia fuera a fin de conseguirque Hay autoresque,una vezrealizadala disección,recomien-
las dosláminascolgadasdel techotenganla mismapendiente. dan extraerel tabiquey sobrela mesacorregirlas angulacio-
nes y defectospara luego reinsertarlo, como si fuera un in-
En el plano septal. El tratamiento es el mismo que para jerto, entrelas dosláminasmucopericondriales.
wa nariz convexadespuésde la resecciónde la [Link]- Es un método que a veces consiguebuenos resultados,
tada la secciónparamedial de los cartílagostriangulares,se pero conllevael riesgode [Link] le puedenoponertres
consiguela rotación del cartílagoseptalpor medio de incisio- consideracionescríticas:
nes,separadas entre sí y realizadasen [Link] co-
locan dos tutores lateralesa lo largo del borde anterosupe- a) Si bien la reparación del tabique realizada sobre la
rior, por debajo de la inserción de los triangulares,para mesa es fác1l,la estabilidad del montaje en posición vertical
mantenery fijar la corrección(fig. +8). resulta bastante aleatoria; las angulacionesse reproducen
cuandoel cartílagoestásometidode nuevoa la presiónde los
3. Narices desviadasy hundidas. Es el tipo más común, tegumentosque tienden a recuperarsu forma inicial.
consecutivoa traumatismospor choque frontal o frontolate- b) Además, es raro que todos los fragmentosdel cartí-
ral. lago extraídopuedanser reutilizados;en efecto,en casos de
Desdeel punto de vistaesté[Link] la nariz de boxeador. angulacionesextremas,ciertosfragmentosdebenser sacrifica-
De perfil, el hundimiento del tercio medio contrastacon el dos,lo que conducea pérdidasde sustanciaa vecesconsidera-
salientede la láminaósea,dandoun aspectode [Link] [Link] fragmentoreconstruidoy reintroducidoresultarápe-
punta de la nariz está [Link] columela ha queño.
ascendidoy el ángulonasolabialsehallapróximo a los 90",in- c) Finalmente, una vez reintroducido, es difícil reali-
[Link] que llama la atencióndel conjunto,a primera nearlocorrectamenteen concordanciacon las porcionesante-
vista, es que se trata de una nariz pequeña;la retracción colu- riores y posterioresdel [Link] consecuencia estéticaes
melar y el hundimiento del tercio medio indican que serápre- producirescalones a nivel del dorso.
ciso alargarlanariz y subir el dorso,para lo cual seránecesa-
ria una rinoplastiade aumento(figs.4-9y a-10). Por todasestasrazonesnosotrospensamosque es preferi-
En el plano ó[Link] actitud serála misma que la adoptada ble trabajar el tabique in situ, sin desligarlo por completo de
en las de dorsorectilí[Link]í pues,hay que abstenerse de ac- su porción posterior,que lo mantieneen posiciónanatómica.
tuar sobreel huesoo bien practicaruna osteotomíasimétrica Larealización de diferentesincisionesseparadasentre sí, a lo
o asimétrica,que puedeseruni o bilateral. larso de las líneasde [Link] rotaciones
Narices desviadas 81

Fig.4-8. Naríz desviadacuyoperfil esrectilíneo.

* La corrección se lleva a efecto por osteotomías lateralessin resección ni retru-

F sión del dorso.
?
:.1:.,.)
L a c o r r e c c i ó nd e l t a b i q u e s e r e a l i z ac o m o i n d i c a e l e s q u e m a ( f i g . a - 7 g - h ) . E l
p e r f i l ,p r á c t i c a m e n t en o h a c a m b i a d o ;s ó l o l a p u n t a e s t á u n p o c o e l e v a d a .
82 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig.4-9. Nariz desviada

y hundida.

L a c o r r e c c i ó ns e e f e c t u ó p o r d e s p l i e g u ed e l c a r t í l a g os e p t a l y e n t a b l i l l a d ol a t e -
r a l d e r e f u e r z o .N o s e c o l o c a r o ni n i e r t o se n e l d o r s o .
Narices desviadas
83

Fig. 4'10. Nariz desviadacon díscretohundimientoy columelaentrante. Nóteseque Ia nariz

parecepequeñaen el conjunto del rostro; la resecciónde la eiba nasalno seríauna buena me-
dida de elección.
,,4
l::t::t L a c o r r e c c i ó ns e h a e f e c t u a d ol e v a n t a n d oe l t a b i q u e p o r m e d i o d e u n a f é r u l a
s I a t e r a lq u e d e s b o r d a b ae l b o r d e c a u d a l y p e r m i t i ó m e j o r a r l a s r e l a c i o n e sd e l a
c o l u m e l a c o n e l r e b o r d e d e l o r i f i c i o n a s a l .L a l i g e r a c o n v e x i d a dq u e s e a p r e c i a
i¡lti en el perfil no se corrigió por deseo expreso de la paciente que prefería tener el
t:: p e r f i l < f a m i l i a r )d e a n t e sd e l t r a u m a t i s m o .
a4 Atlas de r-noplastia y de la vía de abordaje externo

Ytg.A-IL a) Tipos diversos de incisiones cartilaginosas para la corrección de las antiguas

fracturas del tabique, verticales, oblicuas y horizontales. b-d) La inestabilidad de los frag-
mentos impone Ia colocación de injerto_s entablillando lateralmente según la modalidad
que ensenan ros esquemas.
Narices desviadas
85

deseadas(fig. 4-11a). Pero en estoscasosse trata de propor- damente para darles las dimensionesprecisas,han de ser
cionar de nuevo la altura adecuadaal tabique. siendo hori- aplastadosy colocadoscomo un injerto modelantepara armo-
zontal el eje principal de las [Link] fragmento superior nizar oportunamenteel aspectofinal.
enderezadocaeráindefectiblemente de nuevo si no seiujeta
de alguna forma. Es ahí donde la ferulización o entablillado
lateral del cartílago adquiere su indicación primordial. Se
aplicaal lado convexodel tabiquey se suturaa un lado y otro ¿Qué cartflago utilizar?
de la angulacióncon vicril de 5-0. El eje rhayor de la tablilla
es más o menos vertical y se coloca evitando las estrecheces Siempreque seaposible,utilizamos el cartílagoextraído de
naturales. Puede sobrepasarel borde caudal del tabique en lna zoía posterior del paciente y que sea suficientemente
una cantidad calculadaexactamentepara bajar la columela y recto. Puedeser útil que la toma del injerto rebaseel carfílago
armonizarel ángulo nasolabial. sobre el vómer o la lámina perpendiculardel etmoides,y ob-
Un punto de sutura tipo Aufricht fija esta férula a la espina tener así un injerto [Link] porción óseapuede
nasal anteroinferior, asegurandoaún más su estabilidad y la contactar con la espina nasal y reconstruirla. Sin embargo,
correcciónseptalen posició[Link] estemodo, con una con cierta frecuenciael cartílago extraído, a causade las an-
sola tablilla se consigueun triple efecto: gulaciones,no es utilizable. En tal caso, empleamosel cartí-
lago bovino conservado"Chondroplastr,qui es un material
a) Mantener la correccióndel tabique devolviéndoletoda de fácil manejo. Ciertamentea largo plazo se produce una re-
su alturaa la crestanasal. absorciónparcial del injerto, pero al final se obtienen buenos
b) Alargar Ianariz bajandola columela. resultadosconsolidandotodas las zonas. Es recomendable
c) Mejorar el ángulo nasolabialy las relacionesentre la que el cartílagoutilizado no excedaen grosor de 1 o 1,5 mm.
columelay el reborde nasal (fig. 4-11b-d). Se procurarásiempreno colocarloen las zonasestrechasna-
turales. Haciéndolo así, el resultado es bueno y el relieve,
Logradas todas estascorrecciones,si persiste alguna ano- prácticamente invisible por exploración rinoscópica en el
malíaen el dorso,nadaimpide utilizarloi fragmenóscartila- postoperatorioconsiguiendoen todos los casos,una permea-
ginososdel pie {el tabique,que, una vez recortadosadecua_ bilidad nasalexcelente.
R¡noplastiade aumento.
Dorso y raíz nasales
88 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

En la nariz caucásica,
el dorsodebeteneruna anchuray al- Fig. 5-1. En el tercio superior. Los tejidos de recubri-
tura suficientescomo para constituir una formación anató- miento tienenmayor grosor,con una mediade 7-7,5mm; este
mica bien individualizada,separandolos ojos. La raíz nasal grosor va disminuyendoprogresivamente hacia abajo y late-
tiene una ligera depresiónque la distinguede la glabelay del ralmente,donde la piel tiende a ser tan fina como la de los
dorso,a menudomássalientes. párpados.
Los injertoscartilaginososdel dorsoy de la raíz presentan El perfil óseoes cóncavoy estaconcavidadpuedeser o pa-
algunascaracterísticascomunes,ya que estánen continuidad, rece ser más acentuadacuandola glabelaes salienteo la giba
pero son dos zonasdistintaspor el hechode su configuración óseaes alta e hipertrófica.
anatómicadiferente,tanto en el esqueletocomo en los tejidos A nivel del tercio medio del dorso. El grosor de los tejidos
blandos. blandosestádisminuido(2 a 3 mm en el rinión) y la piel a ve-
cesestátensasobrela estructuraosteocartilaginosa.
El perfil osteocartilaginosoes más o menosconvexo,pero
siempreconvexocuandoel dorso es rectilíneo.
Todas estas consideraciones deben tenerse presentesal
planearla colocaciónde injertoscartilaginosos en el dorso.

INJERTOSCARTILAGINOSOS
A NIVEL DE LA RAíZ NASAL
(fig. s-a)

El ángulo nasofrontalefectúala transición entre la frente y

la pirámidenasal.E1 alcancede la depresiónnasofrontaldebe
ser apreciadoen función de los salientessupray subyacentes:
glabelay giba nasaló[Link] glabelapoco modificable,
se debe recurrir a rectificacionesde la raíz y del dorso que
puedenconsistiren reduccioneso [Link] otra parte,
hay que considerarIa raíz nasal como una prolongación del
dorso,es decir,una estructurasalienteque creala separación
entrelos ojos.
Latfilización de injertos cartilaginososenlara:z estáindi-
cadaen doscasos:

1. Cuando se deseaequilibrar unaraíz hundida con una

base nasal hipertrofiada,que necesitaríauna reduccióntan
importanteque es imposible.
2. Cuandose da la mismacircunstanciacon una giba na-
sal acentuadaque puedeparecerparcialmentereducidapor el
aumentode la rau, de modo que no necesitaentoncesmás
que una reducciónmoderada.

Fig.5-1
 Rinoplastia de aumento. Dorso y raíz nasales
89

Fig. 5-2. A nivel de la rau de ia nariz, el material de

elecciónpara un injerto es el cartílagodelgadoy blando. Técnica
El exceso del crus lateral, resecado,constituyeun buen
Se efectúaun despegamiento moderado en la raíz nasal,
material,ya que en la zona lateral los teiidosson más delga_
seguidode un ligero raspadopara eliminarlas partesblandas
dos y los defectosse hacenmás [Link] cartílasose
que se adhierenal [Link] una pinza sin dientesse in_
adaptabien sobreIa convexidadde la raíz óseasin proío.u.
troducenuno o más fragmentosde cartílagoque puedenin_
irregularidades;está indicado,además,aplastarligeramente
cluso superponersede modo que el más profundo sea colo_
losbordescon unaDinza.
cadohorizontalmentepara cabalgarse sobrbla raí2.
El cartílagodel iabique es rígido y necesitaser modelado
Cuando ia piel sea muy fina y si ademásexistela indica-
por biseiadominuciosoy precisode los bordeso por aplasta_
ción de injertar sobreel dorso,es preferibleque el injerto se
mientoparcial.
extiendadesdela ra:zhastael dorso sin discontinuidad(fisu-
ra 5-2). En el caso de una raíz nasal con depresión norrriul.
puedeser útil [Link]áo si se prevé la
colocaciónde un injerto óseo.
Los defectosobservadostras los injertos cartilaginosos de
la raíz suelenlocalizarselateralmente,correspondiendo a una
insuficientecurvatura o adelgazamientodel injerto que se
manifiestapor un salienteque atrapala luz (fig. 5-3) y resalta
a la vista.

Fig. 5-2. Colocación de ínjertos cartilaginosos sobre la raiz

nasal v el Fig.5-3. Saliente lateral de un frogmento rie cartílago septal colocado
'so con ayuda de una pinza plana que
tiene una hendidura en sus en la raíz de la nari7, [Link] un insuficiente motJelado del in_
'.ras.
lo que permite fijar el injerto con una aguja atravesando
la lerto.
Dlel.
90 Atlas de rinoplastia y de la vía de aborda¡e externo

Fig.5-4. Proyección excesiva de Ia punta nasal con retracción de la raíz y cuyo aspecto hundido se
acentúa por la existencia de una peqtreña giba ósea. Existe un notable desequilibrio en es¡a noriz
proyectada hacia delante que parece corta. La corrección más lógica de este caso se basa en el
principio del equilibrio de las estructuras y consiste en <rellenar> Ia raíz,limar ligeramente Ia giba
ósea y corregir el exceso de proyección (b).
Rinoplastia de aumento. Dorso y raíz nasales
91

Fig. 5-4. (Continuación.) Si se intentara restablecer una línea dorsal partiendo del nivel
de
la raíz existente, se necesitaría una resección importante de la giba, así como hacer retroceder
la punta.

Abordaje por incisión intercartilaginosa.

R e d u c c i ó nd e l a p r o y e c c i ó np o r r e s e c c i ó nd e l a s c ú p u l a s y l o s c r u s i n t e r m e -
diarios.
Reseccióndel exceso superior de los crus laterales.
D i s e c c i ó ns u b m u c o s ay r e d u c c i ó nd e l a g i b a c o n l a l i m a .
C o r r e c c i ó nd e l a d e s v i a c i ó ns e p t a l p o r r e s e c c i ó nd e l b o r d e i n f e r i o r d e l t a b i q u e
d e s v i a d oh a c i a l a i z q u i e r d a .
I n j e r t o sc a r t i l a g i n o s o ss o b r e l a r a í z n a s a l : l o s f r a g m e n t o s d e c r u s l a t e r a l s o n
s u p e r p u e s t o se n t r e s c a p a s .
c o r r e c c i ó nd e l e x c e s od e l o n g i t u d d e l a s a l a s r e s e c a n d o3 m m d e l p i e y s o o r e -
s a l i e n d ol i g e r a m e n t eh a c i af u e r a .
No se efectúan osteotomías laterales.

Resultadoa los 2 años:en vista de frente, el cambio es mínimo; el perfil muestrala mejora
del equilibriocon un ligeroaumentorle la iongitudde la nanz.
92 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaje externo

'/'-:"
INJERTOSCARTILAGINOSOS
EN EL DORSONASAL
(figs. 5-10y s-11)

,
l¡¡
i El fin que buscaun injerto cartilaginosocolocadosobre el
tr,
dorso de Ia nariz es obtener un dorso que se prolongue de
:i ,/ manera armoniosa con la raíz por dos curvas ligeramentedi-
,,:.;l;,:;r',:.:.¡*.., vergentesque van desde las líneas supraorbitariashasta dos

ry: \ / -,¡:=
I l:a:,':.a.:",',"'
puntosque definenlas cúpulasy estánsiempreseparadas por
1, i lo menos5 mm. La anchuradel dorsoy de Ia raíz debenserla
guíade la anchuradel injerto (fig. 5-5).
'r,l ,
l f El cartílago del tabique constituye el material de elección
/ \ para el dorso,por su consistencia, su forma planay las posibi-
lidades de modelarlo por medio de incisiones o aplasta-
r,J miento, asícomo de usarlo en variascapas.

'.:,'f
l
Lecho del injerto

't
\ ¡
El lecho del injerto debe ser preparadoy controlado al
tacto y, si fuera posible,por visión directa, para eliminar cual-
quier salienteo irregularidad que provocaríaninestabilidado
desplazamiento del injerto. El lecho debeser regular,liso, su-
Fig.5-5 ficientementegrandey plano o ligeramenteconvexo.
En la porción ósea,la lima permite obtener una superficie
planay regular.
En el tercio medio cartilaginoso,sin embargo,hay un lecho
inestable,especialmentecuando se ha resecadola giba: los
bordes anteriores del cartílago triangular no tienen rigidez y,
por tanto, tampocoestabilidadpara el injerto, y el borde an-
terior del tabique puede actuar como un salientesi no ha sido
[Link] esto explica que la esta-
bilidad de los injertos a estenivel se basa,en parte, sobresu
extensiónque descansa sobreel hueso,es decir,hacialaraí2,
y, en parte, sobreun lecho suficientementeanchoy estable.

Fig.5-6
 Rinoplastia de aumento- Dorso y raíz nasales
93

Técnicas El interés de usar cafiílago aplastadoreside en aplanar la

superficiedel injerto, reducir de un modo regular su srosor o
Son varios los procedimientospara conseguiresta estabili_ recubrirotro injerto cartilaginosoevitandobórdessali-entes.
dad (fig.5-6). En la mayoría de los casosse recurre al uso del cartílaso
Un injerto en <onlay>,cuya mitad superior reposasobre la del tabique, que es rígido y guarda una cierta cohesióndJs_
pirámideósea. puésde un aplastamiento,incluso importante.
El aplastamientopuede realizarseen diversosgrados:
Fig. 5-6 a La asociaciónde un injerio en <inlay> y dos
injertosexpansivos(spreadergrafts) tienela ventajaá. poO", l. Moderado, convirtiéndolo en un fragmento septal
asegurarun lecho cartilaginosomás ancho y estable;lás dos plano y maleable, que permite obtener, por ejemplo, urr in_
Iáminasde cartílago (preferentementeseptal) son colocadasa jerto en forma de teja.
una y otra parte del tabique y suturadasa é[Link] puede luego 2. Con un grado más intenso de aplastamiento puede
regulaizar con el bisturí la superficieanterior compuestapor conseguirseun injerto en forma de encaje que convienéper_
el grosor de los bordesanterioresdel tabique y de los injerios fectamentea su utilización por debajo de una piel fina.
expansivos.
El cartílagoauricular se prestamenos a ser aplastado,pues
Fig. 5-6 b-e El injerto et <onlay> se puede asociar y se rompe con más facilidad y da lugar a fragmentossepara_
unirse por sutura a un injerto en <inlay>.La finalidad de esté dos.
injerto es,en estecaso,cerrar el techo abierto y alejar las dos
láminas cartilaginosas,mientras que el papel del injerto en Fig. 5-7. Si se deseaobtener un injerto ligeramentemo_
oonlay, es aumentarel dorso y levantar [Link] lateralmente. delabley darle forma de tejaparaponerlo, por ejemplo, sobre
Se rebaja el bo¡de anterior del tabiqueen I_2 mm y utili el dorso,'sepueden efectuar incisionestongituOinatósparale_
zando una lima muy estrecha,de 2 a 3 mm, se excavaen la las que to alcanzanla caraopuestadel cartílago,perois más
parte óseauna ranura en la que se incrusta el injerto et <<in_ simple ufilizar un aplastadorcon una de las caraslisa y la otra
lay>,.deigual [Link] vía de abordajeexterno puede pro_ estriada,aplastandoparcialmenteel cartflago,lo que asegura
porctonar mayor seguridadpara la colocaciónprecisay esta_ mantener una buena consistenciay permite el modelado gra_
ble de estemontaje. ciasa las zonasde debilidad creadaspor las estríasparalelas.

Dimensiones del injerto cart¡lag¡noso

, ,I..avaloración puntual de la longitud, anchura y volumen

del injerto o de los injertos para evitar un excesoo un defecto
de correcciónconstituyeuna dificultad que hay que superar.
Longitud del injerto: es preferible que se extienda desdela
raízhastala región supraapical"loque correspondea una lon_
gitud aproximadade 2,5a 3 cmf
La anchura se determina teniendo en cuenta que no sólo
debe cubrir un techo abierto, sino prolongarse suavemente
con las paredeslateralespor los bordes biseladossin sobresa_
lir debajo de la piel.
En cuanto aI volumenpuede ser valorado utilizando mode_
los de silicona de 1 o 2 mm de grosor, que se van colocando
hasta hallar el ádecuado. Esto évita máipulaciones inútiles
que debilitan el injerto.

Tallado de los injertos

En el tallado de los injertos debe tenerse en cuenta la

forma convexa del dorso y el grosor de los [Link]
extremos de los injertos pueden aplastarsecon la aluda de
unapinza hemostática,y los bordesy la superficiepueden ser
Lriselados con el bisturí.
El cartílagoaplastadoconstituyeun interesanteaspectode
las,técnicasde los iniertos [Link] efectó, por el
aplastamientose puede modificar una estructura resistente
1- elástica, y cambiar la forma plana o curva del cartílago
para lograr un fragmento debilitado, fácilmente modelable-y
que, según el grado de aplastamiento,tendrá una mayor su_
un menor grosor y una consistenciamás frágii y más
qgrfi_cie,
.lúctil.
Fig.5-7
 Atlas de rinoplastia y de la vía de aborda¡e externo

Superposición de ¡n¡ertos decir, con los injertos más finos en superficie,pero siempre
(fig. s-8) perfectamentebiseladosy unidos.
En casode piel fina es mejor que'el injerto superficialsea
En casode necesidadpuedeprocedersea realizarun mon- más ancho y recubra los fragmentos [Link] mismo
taje con dos o trespiezasde cartílagopara injerto. ocurre cuandono se disponede fragmentossatisfactorios: en
Cuandose disponede una piezade cartílagode buenacali- tal caso,el fragmentomejor serviráde coberturay el relleno
dad y suficientesdimensiones,es preferible,si la piel no es sehará con los otrosdespuésde haberlosaplastado.
muy fina, efectuar un acoplamientoen forma de concha, es

Fig.5-9

Contención del injerto También pueden usarsehilos transcutáneospara comple-

tar la sujecióndel injerto en posiciónmediana.
La contenciónes deseablepara evitar cualquierdesplaza-
miento. Abordaje externo:

Fig. 5-9. Cuando el bolsillo que alojará al injerto es es- l. No presentainterésen la raíz nasal.
trecho,puede emplearseuna pinza que tengauna hendidura 2. Por el contrario, en el dorso permite apreciarmejor el
longitudinal y medial. El injerto se coloca simétrico en la lecho del injerto palpandocon el dedo meñique,asícomo su-
pinza y se introduce en el bolsillo preparado,colocandola turar la extremidad inferior a los bordes anteriores del tabi-
pinza exactámenteen Ia línea media. Se pasanentoncesdos que y de los cartílagostriangulares,a la vez que colocar de
aqujastranscutáneasque fijan el injerto al borde anterior del maneramásexactaun inierto en <inlav>.
[Link].
Rinoplastia de aumento. Dorso y raíz nasales

Gasos clínicos
(figs.5-10y s-11)

Fig.5-10. Rinoplastía combinada de reduccíón y aumento en un pacíente que tiene, por oua pane,
las estructuras faciales bien marcadas: mentón-un poco fuerte y gtabela y arcadas superciliares sa-
Ltentes.
96 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaje externo

Fig. 5-10. (Contínuación.) La fotografía oblicua (a) pone bien de manifiesto la retracción
delanariz y del dorso, acentuados por la procidencia glabelar y de los cartílagos alares muy
convexos, sin que la proyección esté demasiado aumentada (h).Las deformidades son menos
evidentes en vista de perfil, en la que sólo aparece una ligera depresión de la mitad superior
del dorso y la retrusión de la columela (d, e).En proyección liontal existe una asimetría de la
punta ligada a la desviación septal anteroinferior; ésta puede ser responsable de la prominen-
cia más acentuada del crus lateral izquierdo y de 1a deformidad del a1a.

Se elige el abordaje por vía externa en función de la asimetría de los cartíla-

gos.
R e d u c c i ó nd e l s a l i e n t ed e l o s c r u s l a t e r a l e sp o r r e s e c c i ó nd e s u e x c e s o s u p e -
r i o r , y r e t r u s i ó nd e l a s c ú p u l a s p o r i n c i s i o n e sp a r a l e l a sn o t r a n s f i x i a n t e se n t a s u -
p e r f i c i ed e l o s c a r t í l a g o s .
R e s e c c i ó nd e l o s p i e s d e l o s c r u s m e d i a l e sd e m a s i a d od i v e r g e n t e sy d e s c e n s o
d e l p i e d e l a c o l u m e l a p o r s u t u r a s d e t r a n s f i x i ó nq u e p e r m i t e n m e j o r a r l a s r e l a -
c i o n e sd e l a c o l u m e l a h u n d i d a c o n e l r e b o r d e n a r i n a r i o .
C o r r e c c i ó nd e l a d e s v i a c i ó nd e l t a b i q u e y t o m a d e c a r t í l a g o .
I n j e r t o sc a r t i l a g i n o s o s :
1 . E n l a r a í zy e l d o r s o p o r d o s f r a g m e n t o s d e c a r t í l a g os e p t a l q u e s e p r o l o n -
g a n s o b r e d i c h o d o r s o . U n f r a g m e n t o d e c r u s l a t e r a ls e c o l o c a s o b r e l a r a í z e n l a
cara profunda de estos injertos.
2. Refuerzo y realineación de los crus mediales desviados, por un soporTe
c o l u m e l a r m a n t e n i d o p o r s u t u r a st r a n s c o l u m e l a r e sd e t r a n s f i x i ó n .
3 . U n f r a g m e n t o d e l c r u s l a t e r a le s a p l i c a d oe n l a r e g i ó n s u p r a a p i c a lp a r a r e -
l l e n a r u n a d e p r e s i ó nn o m u y a c e n t u a d a .
R e d u c c i ó nd e l a s a l a s :3 m m .
Rinoplastia de aumento. Dorso y raíz nasales 97

Fig.5-10. (Continuación.)

Resultado al cabo de 1 año: el volumen global de la pirámide nasal ha sido conservado ar-
monizando los diferentes <volúmenes> nasales entre sí y con las otras estructuras faciales.
98 Atlas de rinoplastia y de la vía de aborda¡e externo

Fig. 5-11. En estujoven puciente existe un [Link] rostro: frerlte ulta con orcada superci-
lícr solienle,[Link] [Link].o,Io c¡ueur:entLiaIo pntnúnencia glabelur, y ut1(rpuntú ol parecer
pronliil{:nte con ln tt¡lutnela [Link]. EL tcrcio inferior de la cala cs corto. con un pfiegue llbio-
mentonlano muv acentuado v un mentón saliente. No ha,rrproblema de inordida. Como cn el caso
precedente (fig. 5-10). una rinoplastia cle aumento va a permitir obtener un mejor equilibrio con
las otras [Link]¿Isfaciales 1'.cn particular. con l¿rfrente. Se completa actuando directainente so-
bre el menlón

. ,'.rlr.l:S

',' ,,1-',,,,,,
l:,S:fr:il
a::,::a::'.aa'
'F
!

F.
g.
&

á39
R¡noplast¡a de aumento. Dorso y raíz nasales 99

Fig.5-11. (Continuación.)

- L i g e r o a l a r g a m i e n t od e l m e n t ó n p o r o s t e o t o m í af r o n t a l o b l i c u a h a c i a a b a j o y
:i.l a t r á s b a j a n d o e l f r a g m e n t o a n t e r i o r q u e e s f i j a d o c o n u n t o r n i l l o . S e c o n s i g u e
t:

ffi c o nAbordaje
e s t o r e t r u i r l i g e r a m e n t ee l m e n t ó n a t e n u a n d oe l p l i e g u e l a b i o m e n t o n i a n o .
de la punta de la nariz por incisiones intracartilaginosas y margina-
\ /es.'laexteriorizaciónde los cartílagos muestra los crus mediales muy sinuosos.
@
Resecciónde un ligero exceso superior de los crus laterales y resección trian-
,:li g u l a r d e l a s c ú p u l a s ( s e g u i d a d e s u t u r a d e l a s e x t r e m i d a d e sc a r t i l a g i n o s a ss i n
út c a b a l g a m i e n t o )c o n e l f i n d e r e s t i t u i r
l a p o s i c i ó n d e l o s c r u s l a t e r a l e sd e l m o d o
\ más favorable /d/.
::aaaaaT o m a d e l c a r t í l a g od e l t a b i q u e e i n j e r t o sc a r t i l a g i n o s o s :
41111a
1 . P u n t a l c o l u m e l a r c o l o c a d o p o r e n c i m a d e l o s c r u s m e d i a l e se n e l t a b i q u e
7r/ m e m b r a n o s oy a c o m o d o d e f r a g m e n t o s d e c a r t í l a g oe n l a e s p i n a n a s a l .
tt't{ 2 . A u m e n t o d e l d o r s o c o n d o s c a p a sd e c a r t í l a g os e p t a l r t m o d e l a d o r .
ry
llllll,
Ostetotomías lateralestipo <curva ascendente>.
R e d u c c i ó nd e l a s a l a s :3 m m .

Resultadr¡a los 10 meses.

 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Se trata de un cartílago de buena calidad, fibroelástico,

más o menosgruesoy que tiene superficiesconvexascon sa-
lientesangulares.
Cuandohay que rellenaruna depresiónimportante,la can-
lrl: tidad de carfílago proporcionado por las dos conchaspuede
resultar insuficiente. Se aconseja entonces recurrir a otras
fuentes:cartílagocostalo hueso.

Obfención por incisión retroauricular (fig. 5-12).Se infiltra

la piel y el plano suprapericondrial.
La incisióncutáneaes seguidade la separaciónde la piel
con tijeras romas sobre la caraposterior de la conchadesti-
nadaa ser [Link] pericondrioposteriorse deja unido al
cartílago;esto permite evitar desgarroscuandoha de ser inci-
dido o suturado,ya que es un cartílago que se desgarrafácil-
mente.
La línea de incisión cartilaginosa se determina con la
ayuda de tres agujasque atraviesande parte a parte el caftí-
lago siguiendoel borde externode la concha(fig. 5-f¿ a).
El despegamientoanterior que se efecfia a continuación
se logra fácilmenteen el plano subpericondrialy la resección
del fragmento deseadose hace con bisturí.
A continuaciónse realizauna buenahemostasiay se sutu-
ran los bordes por puntos sueltoso en sutura [Link]
puededejar drenaje.
También es posible lutilizar la vía anterior en la parte ex-
terna de la concha;esta vía es más rápida y deja una cicatriz
poco visible detrásdel relieve del antehélix.
La extracciónpuedeabarcar:

f . Toda la concha(fig. 5.12a, c). No presentaningún in-

conveniente,ya que no dejará deformidad [Link] in-
cisióniniciai debe ser calculadapara obtenerla mayor longi-
Fig.5-12 tud posible.
2. El polo superior o el inferior de la conchasi el injerto
estádestinadoal lóbulo (fig. 5-f2 b, d).
3. La parte externa, si se deseaun fragmento para el
dorsonasalo el ala.

Fig. 5-13. El cartílagode la conchatiende a provocar se-

cundariamentesalientesdebajode la piel y a alabearse. En el
dorso es preferible disponerde un cartílagoplano, 1o que se
puede conseguirsuprimiendotodos los salientesy aplastán-
dolo ligeramente,despuésde haber realizadonumerosasinci-
sionescruzadasparahacerleperderla memoriade su forma.

Indicaciones para el empleo del cartflago de la concha.

Esencialmenteson:

1. Las pieles muy gruesasdonde el carfíIagopuede enro-

Fig.5-13
llarse sobre sí mismo y suturarsede forma que rellene una de-
presiónbien [Link] estoscasosse debe embutir el in-
jerto enrollado con los otros fragmentos residualesdel
cartílago.
2. Puedeutilizarseigualmenteen el lóbulo y las alascon
el fin de reforzar o reconstruir los cras laterales:en el dorso es
Obtención de cartílago aur¡cular necesariodisponerde un fragmentoregulary plano (parteex-
terna de la concha).
Cuandono esposibledisponerde cartílagodel tabiquepor
la causaque sea,generalmentepor haberexistidouna opera-
ción previa sobreel tabique,el cartílagode la conchapuede
constituiruna solución,puesestádisponibleen cantidadesti-
mable,siendoposibleextraerlode amboslados.
 Rinoplastia de aumento- Dorso y raíz nasales

Obtención de injertos óseos del cráneo rio próximo a la cara, la obtención de injertos de tamaño y
(figs.5-14y 5-15) contorno deseados,y cuidados postoperatorios simples, ya
que casi no hay dolor ni daño funcional, ni cicatriz visible,
La obtenciónde injertos óseosdel cráneo (tabla externa puesto que se oculta con el cabello. Además, se trata de un
del parietal) no es una novedady ha sido muy usadapor los hueso membranosocuya resorción es moderada y del que se
neurocirujanos. puede esperarsiempre su regeneracióngracias al hematoma
Bajo el impulsode Paul Tessierque los habíautilizadoori- discretoque se forma encimadel hueso enlazorta dadora.
mero en niños con enfermedadde Crouzon y de Treacher ilo- El hueso parietal constituye la mejor fuente de injertos
llins, malformaciones que precisans.. op.tádur en la infancia óseospor su forma ligeramenteconvexay su grosor: estegro-
y requieren una gran cantidad de injertos en la cara,el campo sor es máximo en su parte posterior (7,72mm de promedio
de aplicaciónseha ido extendiendocon el tiempo a la carav a con 4 a 12 mm en sus extremos).Varía con la edad, pero so-
la cirugíaestética. bre todo con el peso,la razay el sexo.
Las ventajasque ofrece Ia zonaparietal son considerables: El grosor puede valorarsepor medio de una radiografíade
la posibilidad de obtención del injerto en un campo operato_ perfil con rayos tangentesal eje de la toma.

,l1

Fig. 5-14, 1, Hueso parietal; 2, tabla ex-

i e r n a l 3 . s u t u r a c o r o n a l : 4 . a p o n e u r o s i se p i -
craneal; 5, espacio de disección supraperiós-
tica; 6, diploe; 7, duramadre.
102 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaje externo

Técnicade obtención. Tras Ia infiltración,la incisióndel

cuerocabelludose efectúaparalelaa la suturamediay a 3 cm
de ella, y se extiendedesdela vertical que pasapor la oreja
hacia atrás,obteniendoun injerto de huesoparietal por de-
trás de Ia suturafrontoparietal.
El pericráneose incide a distanciade la zona de la obten-
ción parapoder aplicarlosecundariamente sobreella.

Fig. 5-15 a Con la sierra oscilanteo con una fresa re-

donda se fraza vfl margenóseo de 4-5 mm alrededordel in-
jerto. La incisiónóseallega al diploe,1oque se reconocepor-
que seproduceuna ligerahemorragia.

Fig. 5-15 b. El borde externo se resecacon escoploy

martillo, obteniendoun plano de ataqueIo mástangencialpo-
sible para el instrumentoque va a separarel injerto de la ta-
bla interna.

Fig. 5-15 c. El despegamiento se aseguracon la ayudade

una fresa muy fina y luego se extrae con un escoplofino de
hoja corta de 10 a 15 mm de [Link] escoploestáligera-
mentebiseladoy su biselsecolocahaciaabajopara evitar que
progreseen profundidadhaciala tabla [Link] embargo,
puede ocurrir que se dañe la tabla interna, esto no presenta
generalmenteningún problema,en especialsi es mínimo el
daño,pero debeconocerse.
Puedentomarsedos o tres fragmentosde hueso de L0 a
15 mm de anchopor 5 o 6 cm de largo;la dificultadestáen la
toma del primer [Link] bordesdebenaplanarsey se
puedenobtenercoposde huesoesponjosocon una cucharilla.
La hemostasiase hacecon ceradespuésde verificarla au-
senciade rotura de la tabla interna.
Se reponey se suturael colgajode pericráneopreviamente
levantado.
La piel se suturay se deja drenajeque asomapor una con-
traincisión.
Se trata de una cirugía delicadano exenta de riesgo,de
modo que su indicacióndebeestablecerse con prudencia.

Casos clínicos
Fig.5-15 (fig. 5-16;v. figs.8-7y 8-9)

Fig.5-16. Nariz de tipo asiáticocon dorso hundido y cara [Link] necesitaun aumento
¡elativamenteimportante, que se efectuarápor injerto óseodel parietal.

T o m a d e d o s f r a g m e n t o s d e l h u e s o p a r i e t a ld e 4 x 1 c m .
lillrrr
Abordaje nasal por íncisión intercartilaginosa y reducción de la altura de los
i9 c r u s l a t e r a l e sc o n e l f i n d e e v i t a r I a o c u p a c i ó nd e l a r e g i ó n s u p r a a p i c a lc o n e l i n -
jerto óseo.
D i s e c c i ó ns u b p e r i ó s t i c ay a v i v a m i e n t od e l a r a í zn a s a l c o n o s t e ó t o m o .
S e r e a l i z au n m o n t a j e e n f o r m a d e d i e d r o c o n l o s d o s f r a g m e n t o s ó s e o s u n i -
d o s p o r a l a m b r e sd e a c e r o i n o x i d a b l e( 2 0 1 1 0 0a) n u d a d o s e n s u i n t e r i o r .L a e x t r e -
m i d a d i n f e r i o rd e l m o n t a j e s e a n c l a e n l a r e g i ó n s u p r a a p i c a l c ; d / .
C o n t e n c i ó np o r u n a s i m p l e f é r u l a m e t á l i c a .

Resultadoalos2años.
Rinoplastia de aumento. Dorso y raíz nasales
103

Fig.5-16. ([Link]ón.)
lniertos funcionales.
Tercio medio
de la p¡rárnide nasal.
Alas de la nariz
106 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo I
PAPEL MORFOLOGICO Y FUNCIONAL de la válvula nasalde lo que es la propia vá[Link] región
DEL TERCIOMEDIO Y ANOMALíAS e s t ál i m i t a d a :

El tercio medio de la pirámidenasalesuna zonaa menudo 1. Lateralmente:por el relieve móvil formado por el
descuidadaen el exameninicial y en el curso de la interven- borde inferior del cartílago triangular (limen nasi) y los teji-
ción;sin embargo,su papel es esencial,tanto en el plano mor- dos blandos que lo atan al orificio piriforme y, por detrás,la
fológico como en el funcional. cabezadel corneteinferior.
Los cartílagostriangulares contribuyen a Ia resistenciay 2. Por debajo:el borde inferior de la aberturapiriforme.
solidezdel tercio medio,condiciónfundamentalpara el buen 3. Por dentro: el tabique al nivel de una línea imaginaria
funcionamiento de la válvula [Link] revestimientocutáneo que es la proyecciónperpendicularde la plica vestibuli(borde
más o menosgruesodesempeñatambién un papel en el sos- inferior del cartílagotriangular).
tén que aporta a los cartílagostriangulares:una piel gruesare-
fuerza este sostén,que, por el contrario,es más débil en el La válvula nasalinterviene en la regulaciónde la corriente
casode piel fina. de aire cuya dirección está determinadapor el vestíbulo de la
nariz; examinada en un corte horizontal, la región valvular
configura un espacio alargado que constituye el segmento
Válvula nasal más estrechode las fosasnasalesy cuya parte superior forma
un ángulo que correspondea la válvula interna propiamente
Fig.'6-1. La válvula nasalconstituyeun elementodiná- dicha. Así se crea una resistenciaque se comporta como un
mico sustancialde la pirámide nasal,situadaentre el vestíbulo verdadero reostato limitando el flujo de aire durante la inspi-
delanaiz y la [Link] precisodiferenciarbien la región ración.

Fig.6-1. a) Corte horizontal en la parte inferior del cartílago trian-

gular. La región de la válvula (1) forma un espacio alargado cuya
parte anterior constituye la válvula nasal propiamente dicha (2). b)
La plica nasi (3) y el borde inferior de los tejidos blandos que la unen
a la abertura piriforme (4) forman el limen nasi.

;,,,liÁlt'*..
,

.\,,
!-...

,l

Fig.6-2. Abertura de la región valvular bajo

la acción de los músculos dilatadores y
prueba de Cottle.
 Injertos funcionales- Tercio medio de ra pirámide nasal. Aras
de la nariz 107

Músculos dilatadores de las narinas

Fig. 6-2. Los músculosdilatadorespropios de las narinas

intervienen en la fase inspiratoria y permiten la abertura ac_
tiva de la vá[Link] aberturamanualde la válvula se losra
por Ia llamadamaniobrade Cottle que consisteen tirar de*la
mejilla haciafuera en el surconasogeniano..La meioríade la
ventilaciónnasal,cuandoel ángulo valvular está áemasiado
cerrado, testifica una anomalíaen la porción vestibular de la
válvula:la prueba se [Link] el con_
trario, la prueba es negativaen casode funcionamientonor_
mal o de obstrucciónnasalligadaa otro origen;pero pueden
existir falsosnegativosocasionadospor la existenciade bridas
o de sinequiasque tiran del borde inferior del cartílaso trian_
gularhaciael tabique.

Función valvular

La función valvular puede estudiarsepreviamente v con

detalledespuésde habercortadolasvibrisásparatener la me-
;or exposiciónde la región. Inclinada Ia cabezahacia atrás y
ayudándosede un palito que en su extremolleve un poco dó Fig.6-3. Lámina osteocartilaginosa. 1, Incisión inter o intracartila_
algodónpara separardelicadamente la narina,se examinala ginosa; 2, resección del borde anterior septal; 3, osteotomía lateral:4,
r'álvulainterna,su flexibilidad,su integridad,el valor'del án_ osteotomía alta.
gulo valvulary los movimientosde su ñorde iateralen reposo
i en inspiración forzada.
La observaciónde las paredeslaterales permite descubrir
anomalíasexternas,como la aspiraciónde lai paredesexternas
delar'arz, asociadao no a colapsoalar. Se buicará la existen-
cia de cicatricesmucosasen forma de sinequiaso de bridas, o
la existenciade una desviacióndel borde anierior del tabique.
La fisiologíade la válvulainterna puede ser per_
_delicada
turbada por diferentesactos quirúrgicos:incisiónes,reseccro_
nes cartilaginosas,retrusión del dorso nasal, osteotomíasde
acercamie¡to,etc.,pudiendo cadauno de estosactosquirúrgi_
cosmodificar la anatomíanormaf y provocar una repercusión
funcional. Cuando las maniobrasoperatoriashan afectado la
tanciónnormal de la válvula,éstadebe restablecerse. A me_
nudo, la colocaciónde injertos cartilaginosostiene por finali_
dad reconstruir Ia anatomíanormal modificada poilas resec_
ciones;pero no debe limitarse al aspectomoriolósico. sino
que debe tener un fin funcional preventivo o de corráccián.

Lámina osteocart¡laginosa tateral

Fig. 6-3. Despuésque se ha llevado a cabo una osteoto_

mía lateral con fractura alfa, correcfamenterealizada,se crea
una unidad anatómicaÍveva: vfl panel o lámina osteocartilagi-
ffi
/ \
nosade forma cuadrilátera,en Ia que cadalado correspondea
un gestoquirúrgico.
Esta lámina o panel estáconstituidopor:

1. Un segmentoóseocompuestopor la rama ascendente

lel maxilar superiory por la parte posteriordel huesonasal
quesubsistiódespuésde la reseccióndel dorso.
2. El cartílago triangular, igualmente reducido, en cone_
rión densa y estrecha con el segmento óseo, conexión que
Jebe quedar intacta tras los distintos actos quirúrgicos eflc_
tuadosa estenivel. El cartílagotriangular puéde habersemo_
lificado por acción de traumatismos anteriores o por el
:¡rismoacto quirúrgico.
Fig.6-4
108 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaje externo

Fig. 6-4. Con la osteotomíalateral y fractura alta, el pa- de un retrocesoimportantedel dorso nasal,y de resecciones
ne1osteocartilaginoso queda móvil y puede luxarsehacia el cartilaginosas
excesivas.
[Link] cuandolos huesospropios son convexosy la
fracturaalta incompletao demasiadoalta,el gradode despla-
zamientoestálimitado con relaciónal del cartílagoque, por Causas del colapso del tercio med¡o
su consistenciaelásticay debilidadde sus conexiones,tiene
mayortendenciaa aproximarseal tabique(fig. 6-4a). Las condicionesque producenel colapsodel tercio medio
La inclinación del cartílago triangul'ar en relación al tabi- debenser desveladas.
que, que correspondeal ángulode la válvula,es normalmen-
te de 10 a 15'. Existe el riesgode reducir dicho ángulopor la Antes de la intervención. Cuando existeuna bóveda car-
supresiónde <T septal>y por la mayor facilidad que tiene tilaginosaestrechacontrastandocon una bóvedaóseaancha
el cartílago,en relaciónal hueso,de acercarseal tabique (fi- (fig. 6-5) y los huesospropiosson convexosexistiendoun as-
gura6-4b). pecto preoperatorioen <V invertida>,es decir, una clara se-
La conservación de la función,igual que el soporteasegu- paraciónentre los huesosy los cartí[Link] la
rado por el cartílagotriangular,depende: inspiraciónse apreciala tendenciaal colapsode los cartílagos.
Por palpaciónse apreciala existenciade una convexidaddel
1. De su configuraciónanatómicapropia: dimensiones, borde inferior de los huesospropiosque se prolongaen la bó-
forma y resistenciade los cartílagos(que tienen una altura, vedacartilaginosasubyacente por un claro retroceso.
anchuray elasticidadvariables). Es importante apreciarla longitud de los huesosnasales
2. De las característicasanatómicasde su soporte óseo: (fig. 6-6)y el aspectode la piel y de los cartílagostriangulares.
longitud,convexidady anchurade los huesosproplos. Los huesospropios cortosreducenel soporteóseo;una piel
3. De la extensióndel despegamiento subcutáneoo sub- fina y los cartílagostriangularescóncavosy débilesson facto-
periósticoefectuadopreviamentea la osteotomía;de la inte- res que favorecenel colapsoy puedenactuaraisladamente o
gridad de la unión hueso-cartílago,
que debe ser preservada; en conjunto.

Fig. 6-5. Esta pacíente present¿tbaoriginariamente una nariz bastante ancha (a). La corrección se efectuó por resección de la giba ósea, inclu-
,vendoparte delaraí2, por osteotomías lateraies bajas con resección de los fondos de saco óseos y reposición sobre el dorso de la giba recortada.
Después de 2 años (ó) no existía deformidad alguna. A los B años (c) el dorso parece más fino y se puede notar la aparición de una discreta defor-
midad en <V invertida>. Pueden invocarse varias causas:una reabsorción lenta del injerto repuesto, una anchura insuficiente de éste o incluso la
desaparición progresiva del tejido cicatrizal. Estando fijos Ios huesos propios, los bordes ante¡iores de los cartílagos triangulares se aproximan li-
geramente a la iínea media provocando la deformidad en <V invertida>. Esto podía prevenirse colocando el injerto dorsal más ancho o por me-
dio de los iniertos [Link].
 In¡ertos funcionales. Tercio medio de la pirámide nasal.
Alas de la nariz

Fig.6-6. Huesos nasales muy cotlos. Tras la resección

de la <T sep_ Fig. 6-7. Giba nasal que en su superficie posterior muestra la
tal>>y la prácfica de osteotomías laterales, el cartílago triangular existen-
dis_ cia de un borde anterior det tabique muy ensanchado. El riesgo
pone de un soporte óseo aún más débil con mayor rúrgo de
de colapso. colapsode loscartflago":::xiltii:Tiffl* en estoscasossi no se

Duranfe la intervención. Es útil, una vez resecadala siba

2. Una osteotomíademasiadoalta.
nasal,examinar su cara profunda para apreciar la anchurí de
3. Resecciónexcesivade la giba nasal,especialmente
en
la <T septal>(fig. 6-7).Despuésdé ejecútarla osteotomíala_
naricesanchas.
teral y el acercamientode las láminasosteocartilaginosas a la 4. Despegamientocutáneoprevio demasiadoextenso.
línea media, el examenen vista oblicua de los ladoi derecho
e
izquierdo,asícomopasarel dedosobrelasparteslateralesdel
dorso,permite descubrirsi existeuna interrupción de la conti_
nuidad hueso-cartílago triangular,'unresalteque es signo de Gorrección quirúrgica
colapsoo de un debilitamiento del cartílagotriángular.
Es precisorestablecerla anatomíade la bóvedacartilasi_
Fig. 6-8, Los factores operatorios que debilitan el so_ nosa en particular de la <T septal>,es decir, reproducir la in_
porte de los cartílagostriangularesy favorecenel colapso chura de antesen el borde anterior del tabique con un ángulo
con
deformaciónen <V invertida>soru valvular normal.
Con esta finalidad se pueden suturar las cúpulasmucosas
1. La desinserción,el desgarrode los cartílagostriangula_
cuandose ha realizadouna disecciónsubmucosa(fig. 6_9).Se
res por Ia acción agresivade la lima o .rnu ."r""iión excésiva
pueden también colocar injertos cartilaginosossobre el dorso
de estoscartílagos,que puedenocasionaruna depresióndel
nasal para obtener un efecto de separaciónde los cartílagos
tercio medio, de la pirámide nasal, pero sin coiapso alar.
triangulares y de elevación de la cobertura cutánea,favoie-
Existe, por el contrario, una hiperactividad de los músculos
ciendo su juego funcional.
dilatadoresde la narinaque entrañala dilataciónrelativae in-
Preferentementese utiliza el cartílagoseptalpara los injer_
clusoa vecesfija, que se observaen ciertasrinoplastias.
tos sobre el dorso y los injertos [Link] .urtlugo puád"

t,/ i;'
+s
I

Fig. ó-8
Fig.6-9. Sutura de los <<techosmucosos>>en el tercio medio por uno o Fig.6-10
dos puntos que incluyen el borde anterior septal.

aplastarseligeramentey ser colocadodespuésen Ia cara su- [Link] injertosestaránunidosentre sí,lo que ase-
perficial del cartílagotriangular para r eforzarlo. gura a cadauno la mejor estabilidad.
La conchapuede utilizarse para reconstruir o reforzar los
cartílagostriangularesinexistenteso insuficientes. Fig. 6-10. Por lo que respectaa los injertos expansivos
Sobreel dorso nasales posiblerecurrir a la asociaciónde (spreadergrafts de Sheen),se trata de varillas de cartílagoco-
un injerto en oonlay, y otro en <inlay> colocado en la cara locadasen un túnel submucoso,en una y otra parte del borde
profunda del primero, más ancho que el borde anterior septal anteriordel tabique,y que se extiendendesdela unión hueso-
y encajadode algún modo entre las dos láminas osteocartila- cartílago triangular hasta la región de la válvula; es recomen-
dable adelgazarel borde posterior de estosinjertos y suturar-
los a través del borde anterior septalbajo control visual. Este
acoplamientoasegurala reconstrucciónde la <T septal>> por
ensanchamiento del borde anteriordel tabioue.

Vía de abordaje

Todas estascorreccionespueden ser llevadasa cabo por

vía intranasal,pero con mayor dificultad cuando los orificios
nasalesson estrechos.

Fig. 6-lI. El abordaje externo es un camino adecuado

para efectuar todas estascorreccionessobre el tercio medio
de la pirámide nasal cuando existe una disfunción de la vál-
vula y en ciertasrinoplastiassecundarias,en que es preferible
abordar el tabique por vía externa en el tercio medio. Se con-
siguecompt'obarperfectamentela colocaciónde los injertos y
su estabilizaciónpor las suturas que se realizan bajo control
directo y con una excelenteexposiciónde la región valvular.
Además, ese abordaje permite suturar la extremidad infe-
rior de un inierto colocadosobeel dorso.

Casos clínicos
Fig. 6-11. Fijación de los injertos expansivos (spreader grafts), al
borde anterior del tabique.
(figs. 6-12y 6-13)
 Fig' 6'12' Nariz secundaría con colapso del tercio
medio nasal más marcado a la tzquiertta y li-
gado a reseccíones excesívas de los crus laterales
y a un tercío medio ttébil. Existe, aclemás, una
desviación del tabique.

* Abordaje por incisiones ¡ntercart¡laginosas.

# Extirpación del tabique y corrección de la desviación.
K Injertos cartilaginosos;
$
:it::::lg r u
1 . A n i v e l d e l t e r c i o m e d i o ; a p l i c a n d od o s i n j e r t o s
e s o ) e n a m b o s r a d o sd e r b o r d e a n t e r i o r
e x p a n s i v o s( e l i z q u i e r d om á s
d e r t á b i q u e ,q u e s e f i ¡ a n f o i s u t u r a .
2:. En la parte posterior de ros crus rateraresse aprican
ü cartílago para corregir argunos fragmentos de
la depresión alar.

Resultadoal cabo de I año.

112 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Fig.6-13, Paciente que presenta una punta cuadrada con bóveda ósea de anchura normal y estre-
chez relatíva del tercío medio. EI revestimiento cutáneo es de buena calidad. Los cartílagos son fir-
mes y resistentes. El problema de esta paciente reside: 1, en perfil, se ha de acortar ligeramente
lanariz y resecar la giba ósea; 2, de frente, el problema es mayor; se deben equilibrar los tres seg-
mentos de la pirámide nasal. La bóveda ósea no precisa modificación, la punta ancha y cua--
drada será reducida v el tercio medio estrecho ha de ser ensanchado.
Injertos funcionares. Tercio medio de ra pirámide
nasar, Aras de ra nariz
113

Fig.6-13. (Continuación.)

Abordajepor incisionesmarginal e intracartilaginosa.

det iabiquecon baseanterior(3_4mm). punta:reduc_
^,^1:11T'^":a_triangular
cronrmportantedel crus lateralque es demasiado
alto (alturadel cartilagorema_
n e n t e ,4 m m ) e i n c i s i o n eps a r a r e r assu p e r f i c i a r e s
d e r a sc ú p u r a sp a r aá s t r e c h aer l
l ó b u l od e m a s i a d a oncho.
S u t u r ad e l o s c r u si n t e r m e d i oasp r o x i m a n d loa s
cúpulas.
D o r s o l; i m a d od e l a g i b aó s e a .
Bóvedaósea:sin osteotomíalateral.
E n e l t e r c i o m e d i o :s e c o r o c a ni n . j e r t o se x p a n s i v o se n u n o y o t r o r a d o
bordeanteriordertabique,suturadosa esteúrtimo. del
con "sto ,á tigi; "[Link].r.',r,.
e l t e r c i om e d i op a r aa r m o n i z a r rcoo n l o s s e g m e n r o
s u p r ay s u b y a c e n t e sE.n r a
c a r as u p e r f i c i adre r o sc a r t í r a g ot-rsi a n g u r a r eyi p a r a
c o m p r e t arra c o r r e c c i ó ns.e
aplicandos fragmentosde caití[Link] aplastaOo.

Resultado a los 2 años: Ias líneas supraorbitarias

interrumpidas en el tercio medio (a) se si_
guen hasta las cúpulas de forma nafurar (b).
En vista inferior, ia proyección de la punta
ligeramente aumentada a expensasde la anchura está
del lóbulo /¿).
114 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaie externo

COLAPSOALAR
Ciertospacientesse quejande una mayormolestiarespira-
toria durante la inspiración asociadaa menudo a la excesiva
aproximacióndel ala contra el tabique (colapso),que se ma-
nifiesta segúnsu importancia durante la inspiración normal y I
la forzada.
El diagnóstico de esta molestia inspiratoria debe hacerse
considerandolo que es responsabilidadde Ia válvula, que
puedeestara vecesinfluida por las relacionesestrechasentre
los cartílagostriangularesy los [Link] ala nasaldebilitada
tiene más fácil tendenciaa aproximarseal tabique arrastrada
por el colapsodel cartílagotriangular.

Fig.6-14
Causas del colapso alar

Las principalescausasdel colapsoalar son a vecescongéni-

tasy debidasa la conjunción de factoresmás o menos asocia-
dos,talescomo:

1. Una piel fina, aunque también una piel gruesa y

blanda sin sosténcartilaginoso(fig. 6-1a). 1. La reseccióno la interrupción de la continuidad de las
2. Cartílagosalares débiles sin resistencia,cor' crus late- cúpulas, que favorece la aproximación hacia dentro de los
rales alargadosy de forma cóncava,cúpulasagudasy crus me- crus laterales (fig. 6-1-5b); pero, a pesar de respetar la conti-
dialeslargos (fig. 6-1-5a). nuidad del arco alar,la simpleresecciónde la parte superior
3. Un ensanchamientode la columela por un tabique de un crus lateral débil y cóncavohacia fuera puede debilitar
gruesoo del pie de la columelapor una espinanasalhipertró- el arco cartilaginoso,sobre todo cuando esta resecciónes ex-
fica y pies de los cras medialesdivergentes. [Link] esto serápreferible,por una parte, ser conserva-
4. Abertura piriforme estrecha. dor y, por otra, restablecer la continuidad del arco alar
cuandoha sido interrumpida.
Todos estosfactoresse hallan a menudoen las naricescon 2. La resecciónde la extremidad posterior del crus lafe-
punta caída o muy proyectadacon columela larga y orificios ral, que favorece la aparición de una depresión alar que se
nasalesestrechos;son las llamadas<naricesen tensión>,con- acentúadurante la mímica o en la inspiración forzada.
secutivasa un crecimientoexcesivodel tabique. 3. Los dañosmuscularesy especialmente la desinserción
por supuesto,-otrascausas,las operatorias, que del piel del ala, donde sólo la piel debe ser escindidade ma-
,orl*tr,"r, nera conservadora.

x,
t , {

\,,,,
/,"'
I (.' ..,

Fig.6-15. a) El colapso alar está favorecido por los cras laterales largos, débiles y cóncavos, y los pies sa-
lientes de los cras mediales. Se manifiesta especialmente en la inspiración. á) La reducción de la altura de
los c¡¿¿slaterales y la resección de las cúpulas desempeñan un papel agravante en presencia de estos fac-
tores.
 Iniertos funcionares. Tercio medio de ra pirámide
nasar- Aras de ra nariz
175

Gorrección qu¡rúrgica el borde superior del crus lateral cuando éste no

sea dema_
siadocóncavoy el colapsoseamode¡ado..
. -S9eúnel aspectode la piel, la forma, la longitud y la elasti_
cidad de 1os cartílagos y la importancia"delóolapsoen
{ges Las cúpulasalaresagudasdeben modificarsepor medio
inspiración forzada,está indicado ,.ior"u, la armadura carti_ . de
lnclsroneso escisionesadecuadasy eventualmentepor
laginosa,modificar su forma, cambiar el aspectode injer_
las cúpu_ tos o suturascartilaginosas.
las y rectificar las relacionesde la wión cris lateral_cartílágo
Cuando el pie de la columela es ancho, hay que ver
triangular. si es
consecuenciade un tabique ancho,que pueda seridelgazado,
La exteriorizaciónde Ios uus lateralespor incisión o de los bordes laterales de la espinanásal, que en
margi_ este caso
nal o abordaje externo transcorumelarfavórece rarearizacián
serí[Link] pies divergentesde los ci¿¿s medialesse_
de estasmodificaciones de un modo preciso. rán parcialmenteresecadosdespuésde haber escindido
Los crus lateralesmuy cóncavosñacia fuera serán corregi_ los te_
jidos blandosque los separan;unas suturas
dos modificando su curvaturapor medio de incisiones de transfixión ase_
cartiia_ guran el estrechamientodel pie de la columela.
gino,sasincompletasasociadasa la colocación
de injertos de IJn excesode mucosaen el pie de la columela puede
cartíIago(figs.6-16y 6-17). for_
mar un ribete: un procedimiento útil consiste"n ,ér..u.
-rr_
cosa del tabique e introducir la piel que recubre el cartílago
1. Si la piel es fina, el excesosuperior deluuslateral en la n¿¡i¡¿, despuésde resecarparciáhente la cola
re_ delcrus
secadopuede ser acomodadosobre lá cara superficial
del car_ medial.
tílago remanentey suturado a é1,despuésdeiaberle
dado la
vuelta poniendo caracóncavacontra cara cóncava.
2. Si la piel es gruesao los cartílagosdébiles y cóncavos,
es necesa¡io emplear un cartílago más resistente:
un frag_
mento del tabique aprovechandosus curvaturaseventuales Gaso clínico
o
bien un fragmento de la [Link] igualmenteposible
inver_
tir las relacionesdel borde inferior dei cartílagoüiangular
con (fig.6-L7)

Fig' 6'16'. cortección quirúrgica del colapso alar se efectúa:

-La I, por incisiones superficiales en
la concavidad del Üus lateraly én especial
ior injertos cartilaginosos (con preferencia de la con-
cha auricular) superpuestos y suturados "., ü "uru
..rp"rficial d'el "urfl;go;¿-;;;iesección de los
pies de los cras mediales; y 3, por resección
de ros bordes de ri "rpri","*r.
116 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Fig.6-17. Nariz estrecha <en tensión>>con giba ósea y especialmente cartilaginosa, muy manifiesta
y larga. Los orificios nasales son estrechos y alargados, y la piel, fina. La proyección de la punta
está aumentada a causa de la tensión ejercida por la giba cartilaginosa, los relieves del cartflago se
dibujan a través de la piel muy fina. Las alas de la nariz son bastante planas, testimoniando la con-
cavidad de los c¡as laterales (e). En inspiración (/) las alas nasales se colapsan en función de la
longitud de los cras mediales, su falta de convexidad, la finura de la piel y el alargamiento de
los oies de la columela.
Iniertos funcionares. Tercio medio de ra pirámide
nasar. Aras de ra nariz
117

Fig.6-17. (Continuación.)

Abordaje por incisiones intracartilaginosa y

marginal.
Acortamiento de ros cartíragostria'nguraiÁ y
,esección der borde inferior de
Ia espinanasal.
D e s p e g a m i e n t or i m i t a d o a r á r e a d e
r e s e c c i ó nd e r a g i b a o s t e o c a r t i r a g ¡ n o s a .
Resecciónefectuada con osteotomo tras
disección submucosa.
Resección der exceso superior de ros
crus rateraresque son girados 1g00,re-
c o l o c a d o sy s u t u r a d o sa l a c a r a c ó n c a v a
del cruslateral.
Injertos cartilaginosossobre el dorso (fragmento
lateral de la giba).
Osteotomía lateral tipo (curva ascendenteD.

Resultadoalosgmeses.
 lniertos de la punta
de la nartz Y de la columela
120 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaje externo

¡
Uno de los objetivosde la cirugíade la punta nasales ar- punta redonda,sin contar con la debilidaddel tercio medio y
monizarsu forma, posicióny proyeccióncon las otras estruc- susconsecuencias morfológicasy funcionales.
turas o <volúmenes>de la pirámide [Link] Es preferible, cuando las condicionesno son favorables,
todo: ser más conservadorpara resolvermejor los problemasque
provocanla presenciade una piel gruesa,unos cartílagosdé-
1. Una punta ligeramentesalienteen relaciónal dorso. biles,una columelacorta, etc. Actitud que conducea la utili-
2. Un perfil columeloapicalarmoniosocon doble ángulo zaciónfrecrente de injertos cartilaginosos.
columelary, por lo menos,una curváturade la columelalige-
ramenteconvexacon relaciónarmoniosacolumeloalar.
MECANISMOSDE AUMENTO
Fig. 7-1. Con el fin de obtener una proyecciónsatisfacto-
ria con relaciónal dorso, es a vecesposible rebajar este úl-
DE LA PROYECCIóN
timo por medio de pequeñosrecortessucesivosen el borde DE LA PUNTA NASAL
anteriordel tabiquey de los cartílagostriangulareshastacon-
seguirel perfil [Link] esviablecuando: La base de la nariz está armada con cartílagosmás o me-
nos resistentes, de forma variable:cúpulasestrechaso anchas,
1. La proyecciónde la puntanasalessuficiente. cras intermediosmás o menoslargosy pies de Ios crus media-
2. La bóvedaosteocartilaginosaes estrechacon piel fina Ies más o [Link] tejidosblandosque los re-
y elástica. cubrenson igualmentede espesory elasticidadvariables;to-
3. Los cartílagosalares y triangularespresentan una dos estos factores entrarán en juego en cualquier modifica-
buenaresistencia. ción que se efectúeen la punta.
Todo intento de aumentode la proyecciónde la punta de
Pero en ocasionesla columelaes corta,los cartílagos,débi- lanariz descansa sobreuna especiede equilibrioentre suses-
lesy poco resistentes,
la piel, gruesay sin elasticidad,y Ia giba tructuras cartilaginosasy los tejidos que las recubren. Estos
cartilaginosa,muy marcada,de modo que, si se rebaja el tejidos poseen una elasticidadcuyo valor es primordial,
borde anteriorseptalde manerasistemática, se corre el riesgo puestoque de ella dependeráel aumentoconseguido.
de terminar con defectosclásicoscomo el pico de loro y la
Figs. 7-2 y 7-3. En vista inferior se pueden discernir so-
bre la piel cuatro segmentosdiferentesde Ia zona,en lo que
se refiere a Ia gananciade proyeccióny a la laxitud de los teji-
dosblandos.

1. Segmento subapical. Corresponde al lóbulo de la

punta nasal donde se encuentranlas cúpulasy los cras inter-
[Link] ángulode divergenciaque define
la distanciaentre las cú[Link] longitud del segmentopuede
ser ligeramenteaumentadograciasa la elasticidadde la piel y
a un ligero desplazamiento haciaabajo de la piel supraapical.
Esto se traduce por un efecto de rotación cefálicade la punta,
observadadespuésque seha colocadoel injerto.
El alargamientodel segmentopuedellevarsea cabomodi-
ficando la forma de los cartílagos:el principio es ganar en
proyecciónlo que se pierde en anchura,es decir,estrecharun
arco cartilaginosomuy abierto, muy convexo, para transfor-
marlo en un ángulomásagudo,pero másalto.

a) El estrechamientode una cúpula anchapuede conse-

guirsepor incisionescartilaginosas paralelaso en tresbolillo,o
por suturascartilaginosas con materialno reabsorbible.
b) Otros procedimientoshan sido tambiénutilizados;en-
tre ellos destacala técnicade Goldmannque consisteen sec-
cionar las cúpulasen su parte externa,para adosary suturar
los segmentosinternos,de maneraque aumentela altura de
los crus [Link] estemodo una ganan-
cia en Ia proyección,a condiciónde que los cartílagospresen-
ten suficienteconsistencia y Ia piel no sea demasiadogruesa.
Pero estagananciaen Ia proyecciónse consiguea expensas de
una buena definiciónde la punta y, cuandola piel es fina, se
corre el riesgo de producir un aspectoinestéticopor ser la
punta demasiadopuntiaguda;por otro lado, en casode piel
gruesa,el procedimientoespoco eficaz.

Fig.7-1
 In¡ertos de Ia punta de la na¡iz y de la columela

ry
A
g".'. '

Fig.7-2. I, Segmento subapical correspondiendo a los cnts interme- Fie.7_3

;lios. Representa el tercio de la altura total de Ia base nasal. II, Sag-
iitento columelar (crt]Jsmediales).IIl, Segmento que [Link] los
ties de /os crus mediales. IY, Segmento desprovisto de cartílago,
y situado entre los pies de los crus mediales y la espina nasal.

Los injertos cartilaginosos tienen la ventaja de proporcio- 4. Segmentosituado entre los pies de los cr¿smedialesy
nar la corrección simultánea de la definición y del volumen la espinanasal. En generales corto, pero sobretodo es bas-
lel lóbulo y una mejor proyección de la punta. tante extensibleporque es el único de los cuatro segmentos
Se cual fuere el tipo de corrección proyectada, este seg- que no tienecartílago.
:rento debe conservar una longitud igual al tercio de la altura A estenivel la aplicaciónde un puntal columelar,apoyado
:e la base nasal, lo cual no siempre es posible. sobre la espina nasal, consiguehacer avanzarla columela y
obtener su [Link]én puede conseguirseuna
2. Segmento columelar. Está situado entre el ápex de mejor proyeccióncon cambio de la forma de las narinasque
' . o r i f i c i o sn a s a l e sy e l p u n t o i l o n d e e l p i e d e l a c o l u m e l ac o -
seanmás alargadasde delantehacia atrá[Link] se logra des-
rienza a ensancharse. plazandoIa piel del umbral de la narinahaciala columela,lo
Este segmento donde los cras mediales están adosados es que acarreaun ligero estrechamiento de la distanciainteralar
:ás o menos largo y responsable de la proyección de Ia punta y una disminucióndel aplastamiento de las alas.
, de la forma de las narinas: éstas son muy alargadas cuando Los crus medialesadosadosconstituyenpuesel pie medio
::cho segmento es largo, o por el contrario tienen su eje ma- de un trípode, compuestopor el conjunto de los cartílagos
'.
¡r horizontal, cuando es corto, como sucede en ciertas nari- [Link] mejora en la proyecciónpuede obtenersepor un
----safricanas o en el síndrome de Binder v en las secuelasde puntal cartilaginosocolocadoentre los dos crlzsmediales,y
-uras nasolabiales. por injertos que, colocadosa nivel de la espinanasal,contri-
\ este nivel no es posible ningún alargamiento, pues la piel buyen a aumentarla altura del cuarto segmentoy, por ende,
.= adhiere íntimamente a los cartílagos. la proyecciónde la columela.
IJn examenprevio con palpaciónminuciosade Ia piel, de
3. Segmento que corresponde a los pies de los crzs me- los cartílagosy de los otros elementosque forman la pirámide
diales. Presenta un ensanchamiento variable, ligado a la di- nasal,asícomo la buenaapreciaciónen el transcursode la in-
=:sencia más o menos marcada de los cartílasos hacia atrás. tervención de las consecuenciasde cada intervención quirúr-
,.lbién puede estar en relación con una espina nasal ancha gica sobrela proyecciónde la punta,son medidasindispensa-
-n tabique desbordadohacia abajo. blespara obtenerun resultadoarmonioso.
El alargamiento de este segmento es posible por escisión Cuando se proyectala colocaciónde un injerto cartilagi-
-= ios tejidos blandos redundantes, situados entre los pies de noso en la punta nasal, pueden efectuarse,en un primer
. cr¿¿smediales, a veces por sección del cartílago en la unión tiempo,lasresecciones planificadastanto en la punta como en
- :t eI crus medial y por suturas de transfixión que aproximen el dorso,a fin de prepararluego los despegamientos para alo-
. pies de los cr¿¿s
mediales; el efecto obtenido es comparable jar los injertosdespuésderealizadasu extracción(del tabique
: ie ufl& plastia en V-Y que logra una pequeña ganancia en o de la conchaauricular).La colocaciónde los injertosseráel
:',rr ección gracias al mejor apoyo del soporte medial sobre la final de la intervenció[Link]áticamente pueden encon-
-::i¡a nasal. trarsetres situacionesdiferentes:
122 Atlas de rinoplastia y de la vía de aborda¡e externo

a) La proyecciónde la punta es muy marcaday suficiente de la punta. La ufilizacíón de injertos cartilaginosospermite

como para que su reducciónpermita lograr un resultadoar- en estoscasoscorresirambosdefectosa la vez.
monioso.
b) Por el contrario,la proyecciónes muy débil con colu-
mela corta y cartílagosblandos:en estecaso,la indicaciónde
injertos es indiscutibley debe ser previstaantesde la inter- ELECCIóNDEL MATERIAL
vención. DE INJERTO
c) Los casosmás difíciles son aq'uellosen que la proyec-
ción parececorrecta,pero despuésde efectuadaslas primeras Entre los materialesdisponiblesse puedenusar,segúnel
incisiones,especialmentela interseptocolumelar prolongada caso:
haciaIa espinanasal,los despegamientos necesarios,
la resec-
ción del excesosuperior de los cartílagoslateralesy el des- 1. Los restosde la septorrinoplastia (tig.7-4):fragmentos
censo del tabique cartilaginoso,se observauna pérdida de resecados de los cr¿¿s
laterales,del tabiquecartilaginosoy aún
proyección acompañadaa menudo de una falta de definición del óseo.

Fig.7-4. Muestra los restos de una septorrinoplastia

2. La conchaauricular,cuyasformasconvexasse prestan éste es un cartílago blando que a vecesnecesitaser reforzado

la perfecciónpara su aplicaciónsobre la punta (fig. 7-5); utilizandodos capassuperpuestas por suscarascóncavas.
3. Ademásdel cartfago del tabiquey la concha,el dorso
nasalextirpadoen un solo bloqueosteocartilaginoso, sin debi-
litarlo, es utilizadocomo injerto en la punta (fig. 7-6).Cuando
la piel es gruesa,será necesariodisponerde un injertosufi-
cientementerígido como para resistirla presióncutá[Link]
segmentoóseo de la giba puede ser modelado y aplicado
como injerto de Sheen,y el segmentocartilaginoso,como in-
jerto en <golondrina>.

¿ouÉ PRoGEDTMTENTO
EMPLEAR?

Buscandoobtener al mismo tiempo una proyeccióny una

forma armoniosasde la punta,el tipo de injerto dependede:

Condicionespreoperatorias. Grado de proyeccióndese-

ada,longitud de los crus medialesy aspectodel lóbulo y con-
Fig.7-5. Fragmento de cartílago tomado del polo superior de la con- torno columeloapical, y de la piel.
cna.
 lnjertos de la punta de la nariz y de la columela 123

proyección,al mismo tiempo que a mejorar la forma del ló-

bulo, constituye un procedimiento de elección (fig. 7-7).
Ahora bien, la técntca"es delicada y se precisa un rigor ex-
tremo en cadapaso,un injerto de talla y calidadadecuadas y
tener en cuentano sólo la forma que debe darse al lóbulo.

Fig.7-6

1. En el casode piel fina y lóbulo armoniosoes preferible

la colocaciónde un puntal columelar que no alcancelas cúpu-
las;mrentrasque, cuandoexisteun lóbulo estrecho,pinzado,
con columelarectilíneay piel de grosornormal,vale másusar
injertoscolocadossobrelos cr¿¿s FigT-7
medialeso en oonlayr.
2. La presenciade un ángulo nasolabialagudo constituye
una indicaciónde injerto tipo Ortiz [Link] hipopla-
sia de la premaxila es indicación de injerto óseo o cartilagi-
noso colocadoen el pie de los cr¿¿s medialeso en Ia prema-
rila.

Calidad de los injertos disponibles. Los fragmentosde los

crus Iateralesresecadosson muf útiles para dulcificar el con-
torno angulosode las cúpulastras reseccioneso incisiones.
Pueden,en efecto,acolcharel borde anterior demasiadodel-
gadode un injerto de Sheenen casode piel fina.
Un excelentefragmentode cartílagóseptal,es decir, sufi-
clentementegrueso para ser recortado y esculpido,puede
usarsecomo injerto de Sheen,mientras que los pequeños
lragmentosseránmejor empleadoscolocándolospor delante
de lascúpulaso aplastados e introducidosen un bolsillo.
Existe, pues, diversidadde procedimientos,y en función
del aspectode las deformidades,de las características de los
tejidosblandosy de los fragmentosde cartílagodisponibles,
el injerto cartilaginososeráaplicado:

1. Transversalmentesobrelascúoulas.
2. Sagitalmenteenlreloscrusmediales.
3. Frontalmentesobrelos cr¿¿s
mediales.
El injerto [Link] que logra,al mismotiempo,la correc-
"-iónde la proyeccióny la forma del lóbulo, si bien pueden
asociarse diversosprocedimientos.

lnjerto triangular de Sheen

La úilizactón de un injerto triangular (Sheen)colocadoen

:l segmentocolumeloapicaly destinadoa un aumentode la
Fig.7-8
sino tambiénla gananciade proyeccióndeseaday las cualida- El injerto se introduceen su celda,maniobrasiemprealgo
desde 1apiel. La baseo el borde anteriordel injerto que de- delicadapor el riesgode romper o doblar el injerto. Si resulta
terminala anchurade la punta,es decir,Ia distanciaentre las demasiadolargo,se acortasu extremidadposterior.
cúpulas,puedeser ligeramenteexcavadaen su parte media,y La sutura de la incisión marginal se realiza al final de la
sus extremos,redondeadosy debilitados,de modo que se operación.
evite un salientevisiblecuandola piel es fina. Los bordesla- Las dificultadesque ofrecela aplicaciónde esteinjerto su-
teralesse deben igualmentedebilitar y biselar para que se len ser:
.confundan>con los tejidos [Link] detrás, el injerto
puedeextenderseen determinadoscasosmás allá de Ia unión 1. Su colocaciónprecisay estable:el desplazamiento del
columeloapical. injerto puede estar favorecidopor asimetríade los crus me-
El aspectodel revestimientocutáneoes un factor impor- dialesdifícilesde ver, pero tambiénpor un bolsillo asimétrico
tante, ya que el aumentode proyecciónpuedehacersea par- o un desplazamiento del injerto haciaarriba o lateralmenteen
tir de una cierta tensión de la piel columeloapicaly de la un bolsiilo [Link] prevenirlo,se puedefijar
punta. Con piel fina se corre el riesgode que aparezcanlos el injerto por medio de un punto de suturaen <<X>>, transcutá-
contornosdel injerto o se refleje cualquierirregularidadpor neo y anudadosobre la piel sin apretarmucho el nudo; este
pequeñaque [Link] necesariotailar cuidadosamente el in- punto puede conservarsedurante 24 [Link] embargo,es
jerto cartilaginoso,
biselandosusbordes,redondeandosusán- preferibleaplicaruna aguja de transfixiónque pasehorizon-
gulosy eventualmentealmohadillandosu borde anterior con talmentepor encima de la basedel injerto, ya que ella ase-
un fiagmento del crus lateral previamenteaplastado,o in- gura perfectamentela inmovilización del injerto evitando su
cluso aplastandoligeramenteel mismo borde del injerto (fi- desplazamiento hacia arriba y el deslizamientosobre su eje;
gura7-8). esta aguja puede dejarsein situ durante 1,o 2 días sin riesgo
alguno,mientrasque un hilo puede dejar marca a causadel
Técnica por la vía marginal. La incisión, limitada al seg- edema(figs.7-9y 7-l4t).
mentocolumeloapical, puedeseruni o bilateral. 2. La determinaciónde la longitud del injerto y del ta-
La disecciónde un bolsillo de tamañosuficienteoara reci- maño del bolsillo:estosfactoresdebenser previamenteesta-
bir el injerto seharáutilizandotijerasromas. blecidos,el uno en función del otro. Cuandoel injerto se co-

Fig.7-9

loca en el segmento columeloapical, el bolsillo labrado no

debe sobrepasar la unión columeloapical. Por el contrario, si
la columela está introducida hacia dentro, el injerto puede ex-
tenderse hacia atrás hasta la unión columelolabial; en tal caso
se puede evitar el aspecto demasiado plano y rectilíneo aña-
diendo sobre Ia cara superficial del injerto principal otros
fragmentos ligeramente aplastados.

Vía de abordaje externo. Constituye un método fácil para

1a colocación puntual de un injerto bajo los cr¿¿smediales.
Después de levantar el colgajo columeloapical, el injerto se
ubica y estabiliza por varios puntos de sutura a los tejidos ve-
cinos: cr¿¿s
mediales y tejido subcutáneo (fig. 7-10).
Como norma general es preferible utilizar un injerto de ta-
maño algo mayor. Ur'avez colocado en su sitio, es mantenido
con la avuda de uno o dos puntos de sutura, y la corrección
conseguida puede comprobarse inmediatamente recolocando
Fig.7-11
 el colgajo cutáneo. Si el resultado es bueno, el injerto se su-
tura definitivamentecon nailon de 6-0, o en casocontrario se
puede readaptary retocar en el mismo lugar o extrayéndoloy
volviendo a colocarlo.
El interésde esteabordajeresideen poder controlarmejor
la simetría del subsuelo,es decir, de los bordes inferiores de
los crus mediales,en corregir mejor las asimetríasy en colo-
car más cómodamenteun puntal columelar,así como en efec-
tuar otros montajescon injertos cartilaginosos.
En los injertos catilaginososcolocadosen la punta de la
nariz, aun sin la más mínima imperfección,en el casode piel
fina se puede observar,transcurridosunos meses,un pequeño
salientecartilaginoso,en particular en el borde anterior pro-
vocandouna pequeñazonade palidezde la piel (fig. 7-11).

Gasos clínicos
7-t:2
(figs. 7-14 a7-16)
lnjerto en Konlayrt
El injerto colocadoen <onlay>en la cara superficial de las
cúpulases ciertamentede realizacióny colocaciónmás fáciles
por vía intranasal:Puedenutilizarse una o dos capasde cartí-
lago auricular o [Link]ánde la an-
chura que se deseeconseguirde espaciointercú[Link] fiia-
ción puedeasegurarse por mediode hilostranscutáneos que
emergenpor las cúpulaso por el abordajeexterno que per-
mite la sutura directa bajo control visual.

Gasos clínicos
(figs. 7-12y 7-17)

Injerto en (golondrina>>
El segmentocartilaginosode la giba nasal puede propor-
cionar, en algunos casos,un injg:rto anatómico:el injerto en
.golondrina.. Í
El cartílago triangular presentaen su tercio superior una
continuidad con la expansiónlateral del borde anterior del ta-
bique, unión que, por otro lado, es débil y puede ser fácil-
mente destruidaal extraer la giba.
Su extracciónen un solo bloque y sin lesionar el cartílago,
con un volumen suficiente,constituyela primera [Link] ex-
traerlo, para evitar que se rompa, es convenientehacer presa
en la porciónóseaque esmássóliday da mayor seguridad.

Fig. 7-13. Seccionandohorizontalmentela giba cartilagi-

nosa en su límite superior por medio de dos incisioneshori-
zontales, a 5 mm de distancia una de otra, se obtiene una
pieza de injerto cartilaginosoque tiene forma de golondrina
en vuelo, con dos alas blandas y cóncavasque pueden colo-
carsede un modo natural sobre cadacúpula,y la parte media Fig.7-13. Injerto en <golondrina>.
septal,más o menoslarga, se inserta entre las dos cúpulas.
Este injerto no precisa ninguna modificación complementa- El injerto <<enflor de lis> utilizado por Tessier para la co-
ria, y su segmentomedio insertado entre las dos cúpulasase- rrección de las puntas asimétricas en las secuelas de las fisuras
gura una posiciónestabley simé[Link] casode necesidadse labiales es igualmente un injerto muy anatómico, ya que re-
puede añadir una segunda capa de cartílago al fragmento fuerzala columela y las cúpulas alayez.
principal.
Puedeigualmenteutilizarse un montaje compuestode dos
fragmentosde crus lateral o de conchaauricular para recons-
truir o reforzarlas cú[Link] vía de abordaje¿xternoper- Caso clínico
mite, en estoscasos,una colocacióny fijación del injerto con
másexactitudy precisiónque la vía de abordaiemarginal. (fig. 7-18)
126 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Fig.7-14. Narfu larga con punta globulosa sin definición, columela demasiodo vísible y espina na-
sal algo saliente. La piel es fina, los cartílagos alares, moderadamente resistentes y /os crus mediales,
un poco cortos. La desviación del tabique se manifiesta por una luxación hacia la iaquierda del
borde anteroinferior.

,;.. Abordaje de la punta por incisiones íntracartilaginosa y marginal.

rrrri: Incisión interseptocolumelar prolongada hacia la espina nasal y acortam¡ento de
É 4 mm por delante,y 2 mm por detrás con reducción moderada de la espina nasal.
Injertos de la punta de la nariz y de Ia columela
127

R e d u c c i ó nd e l a a l t u r a d e l o s c r u s l a t e r a l e s( a t t u r ar e m a n e n t e :4 m m ) .
R e d u c c i ó nd e l d o r s o n a s a lc o n o s t e ó t o m o .
D e s p u é sd e t o d a s e s t a s m a n i o b r a s q u i r ú r g i c a se x i s t e u n a p é r d i d a d e p r o y e c -
c i ó n d e l a p u n t a q u e c a r e c e .a d e m á s .d e d e f i n i c i ó n .S e p i e n s a e n a u m e n t a r r ap o r
a p l i c a c i ó nd e u n i n j e r t oc a r t i l a g i n o s od e l t a b i q u e ( e x t r a c c i ó nd e l i n j e r t o y
a ta vez
c o r r e c c i ó nd e l a d e s v i a c i ó nd e l t a b i q u e ) .
1 ' P u n t a lc o l u m e l a r q u e r e f u e r z a e ls o p o r t e d e l o s c i . u s m e d i a l e sy
es mante-
nido o fijado por puntosde suturade transf¡xión.
2 . I n j e r t o st r i a n g u l a r e sp o r d o s f r a g m e n t o s s o l i d a r i z a d o sc o n s i g u i e n o o
una
proyección satisfactoria
O s t e t o t o m í a sm e d i a l y l a t e r a l e sd e l t i p o ( c u r v a a s c e n d e n t e D .

Resultadoa los 15meses.

 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Fig,7-15. Paciente que presenfa una discreta hipertofia de la giba nasal, piel fina y cartílagos dé-
biles. Los crl:s laterales son ligeramente salientes,.y el borde anteroinferíor del tabique está des-
vmdo.
Injertos de la punta de la nariz y de la columela
129

Fig.7-15. (Continuación.)

ffi Abordajepor incisión intracartilaginosay reducciónmoderadade la altura de

fill]]i
¡{ los cruslaterales.
ffi Acortamientoen doble ángulo y discretaresecciónde la parte inferiorde Ia
#
',4 e s p i n an a s a l .
Resección con osteótomode la giba osteocartilaginosa.
Correcciónde la desviaciónseptal.
Despuésde las diversasincisionesy del recorteosteocartilaginoso del dorso,
se aprecia
$#sablereforzarla, la pérdidade proyecciónde la puntade la nariz,lo que haceindispen-
al final de la intervención,
por medio de un injertocartilaginoso
* no previstoinicialmente.
n Sobre el dorso se repone la parte lateralde la giba previamenteaplastada,
ffi para suavizarel contornodel esqueletosubyacenterecubiertopor una piel
al f i na .
muy

Resultadoalos5años.
130 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Fig. 7-16. Paciente de 17 años. Nariz voluminosa con la raíz saliente abultada, punta globulosa,
masiva y sin definición, y columela corta. La piel es gruesa y los cartílagos, flojos sin apenas resis-
tencia a la palpación.
Injertos de la punta de la nariz y de la columela
r31

Fig.7-16. (Continuación.)

ll:l La retrogenia asociada se corrige al principio de la operación por osteotomía

. , s u p r a b a s i l a rc o n d e s l i z a m i e n t oa n t e r i o r d e 9 m m y c a b a l g a m i e n t od e 3 m m h a -
),' cia [Link]íntesis mediante tres puntos de hilo de acero inoxidable.
[Link]:abordaie por incísiones intracartilaginosa y marginal. La finalidad ini-
.
c r a l d e r e d u c ¡ r l o s c r u s l a t e r a l e s ,p a r a d i s m i n u i r e l v o l u m e n d e l a p u n t a y r e t r a _
l ' : l s a r l a a f i n d e d a r l e u n a f o r m a m á s d e f i n i d ay a r m o n i o s a ,n o p u d o l l e v a r s ea c a b o
,.:, al encontrar unos cartílagos faltos de consistencia para sostener la piel dema-
t . , , ,s i a d o g r u e s a .E l r e c u r s od e e m p l e a r i n j e r t o s
c a r t i l a g i n o s o st i e n e a q u í d o s o b j e t i -
( v o s : p o r u n l a d o , r e f o r z a r l o s c a r t í l a g o sa l a r e s d é b i l e s y , p o r o t r o , o b t e n e r u n a
t:. mejor definición con proyección satisfactoriade la punta.
::; R e s e c c i ó nm o d e r a d ad e l a c a r a i n f e r i o r d e I a e s p i n a n a s a l .
r¡
R e s e c c i ó np o r o s t e ó t o m o d e l a g i b a o s t e o c a r t i l a g i n o s ae, n u n s o l o b l o q u e ,
que interesa la raíz ósea nasal en un espesor de 2 mm.
::aaa::.
d I n j e r t o d e l a p u n t a ( S h e e n )p o r s u p e r p o s i c i ó nd e d o s i n j e r t o s :u n o , u t i l i z a n d o
li:l
u n f r a g m e n t o r e m o d e l a d o d e l a g i b a ó s e a ( l o c u a l f u e p o s i b l e g r a c i a sa l n o t a b l e
g r o s o r d e l a p i e l ) ,y e l o t r o . u n f r a g m e n t o c a r t i l a g i n o s oc o l o c a d o e n l a c a r a i n f e -
::a rior del primero.
rr:.i Osteotomías laterales bajas y reducción de las alas (2-3 mm).

ResultadoalosBaños
 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Fig.7-17. Paciente con una columela corta, circunstancia que se acentúa durante Ia risa, en que Ia
punta cae ligeramente. Además, existe un exceso del borde anteroinferior del tabique y de la espina
nasal. La piel es de grosor normal y los cartílagos alares tienen fuerzs suficiente.
ln¡ertos de la punta de la nariz y de Ia columela
133

Fig.7-17. (Continuación.)

Abordaje por incisión intracartilaginosa.

I n c i s i ó n i n t e r s e p t o c o l u m e l a rp r o l o n g a d a h a c i a l a e s p i n a n a s a l c o n a c o r t a -
m i e n t o m u c o s o y c a r t i l a g i n o s om . á s a n c h o p o r d e l a n t e( 4 m m ) .
E l b o r d e i n f e r i o rd e l a e s p i n a n a s a l s e r e d u c e l i g e r a m e n t e .
R e d u c c i ó nd e l a a l t u r a d e l o s c r u s I a t e r a l e s .
R e s e c c i ó nd e l a g i b a c o n o s t e ó t o m o .
l n j e r t o c a r t i l a g i n o s o( s e p t a l ) ,e n < o n l a y r e n d o s c a p a s ,c o l o c a d o p o r v í a m a r _
g i n a l y m a n t e n i d op o r d o s h i l o st r a n s c u t á n e o s .
O s t e o t o m í a sm e d i a l e sy l a t e r a l e sd e l t ¡ p o ( c u r v a a s c e n d e n t e D .

Resultadoalos5años.
134 Atlas de rinoplastia y de la vía de aborda¡e externo

Fig. 7-18. Nariz en tensión con giba cartilagínosa muy desarrollada, columela muy corta, punta
caída (acentuándose al sonreír) y piel muy fina. Por efecto de la tensión ejercida por la giba, la
columela y los tejidos blandos del labio superior son arrast¡ados hacia delante, dando la sensáción
de existir un exceso de espina nasal. En efecto, al recortar el dorso cartilaginoso se relaja la ten-
sión y se restablece la anatomía normal de Ia región de la espina nasal (que no precisa ser rese-
cada). Por el contrario, el retroceso de la punta debe ser compensado por injertos cartilaginosos.
¡niertos de la punta de la nariz y de Ia columela

(Continuación.)

Inci si ó n i ntraca rti Iag i n osa.

4.,.,,1
@ A c o r t a m i e n t o( m u c o s ay c a r t í l a g o )e n f o r m a t r i a n g u l a rd e 5 m m h á c i a d e l a n t e .
w
€l
W: Resección en monobloque de la giba cartilaginosa por osteótomo.
€ I n j e r t o sc a r t i l a g i n o s o s< e n g o l o n d r i n a >( d o s p i e z a s )( v . f i g . 7 - 1 3 ) .
t¡tr
Puntal columelar: fragmento de vómer adelgazadoy osteotomías laterales.
Resultadoalos5años.
136 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaje externo

Puntal columelar 2. Cuando Ia distanciaes corta, es decir, los pies de los

crus medialesestánmuy cercade la espinanasal,el riesgode
El objetivoperseguidocon la aplicaciónde un puntal en Ia perderproyección postoperatoria
és menor.
columelaes reforzar o aumentarel soportede la punta, que
estáconstituidopor los crus mediales,sin modificarla forma Con la ayudade un puntal columelar se refuerza el soporte
del lóbulo, y alavez corregirciertasanomalíasde las relacio- de los crus medialesy se previenela pérdida de proyección
nesdel borde del orificio nasalcon la columela. <ocupando>[Link], además,la proyecciónpuede
La importanciade los cras mediálesen la función de so- hacersemayor deslizandohacia delante,sobre el puntal, Ios
porte de la punta ya ha sido descrita:los dos crusmedialeses- cras medialesa modo de un telescopioy estabilizandoel
tán adosadosy tienen igual función que el poste central de montaje en la posición deseadapor medio de suturas de
una tienda de campañ[Link] eficaciaen el soporte depende, transfixióncolumelares.
por una parte, del hechode estaradosados, y por Ia otra, de En cuanto aIa forma de los crasmediales:puedenser alar-
su elasticidad,resistencia,longitud,forma y apoyoposterior. gadosy rectilíneosen toda su longitud o bien divergeren las
cúpulasy la espinanasal
Fig. 7-19. Además de la longitud de los cr¿¿smediales Un ángulo de divergenciaaumentado con un lóbulo muy
debe considerarsela distanciaresidual,variable, existenteen- anchopuedereducirsedespuésque se han escindidolos teji-
tre su pie y la espinanasal(segmento4). dos blandosexistentesentre las cúpulasy se ha suturadola
parteanteriorde loscrus.
1. Cuandoestadistanciaestáaumentada,sobrevienemás
fácilmenteuna pérdidade proyecciónde la punta,si una inci- Fig. 7-20. Es también posible obtener una mayor longi-
sión de transfixiónha cortadoel tabiquemembranosohastala tud y reforzarel soportemedialpor resecciónde los tejidossi-
esoinanasal. tuadosentre los pies de los crus mediales,seguidade suturas

:",.
ii
'it$*l .-,' . :t*ot;i"":tl
'.&i '.--rnr
.''*

Fig.7-19

de transfixió[Link] ciertoscasos,cuandolos pies son muy di- Forma del injerto. Debe tener una forma rectangulary su
vergentes,seráprecisoseccionarlos o resecarlospara escindir extremidadanteriorno debe sobrepasarel nivel de las cúpu-
los tejidosintermediosy facilitar su acercamientopor las su- las. Su borde inferior y sus caraslateralesdeben ser lo bas-
turastranscolumelares. tante finas como para no ensancharla columela,si el injerto
se insertaentre los cr¿¿smesiales:en estecaso,su borde infe-
Material. El material idóneo es eI cartílagoseptal que por rior puede ser modeladode modo que contribuyaa obtener
ser plano convienemuy bien a este tipo de injerto: no obs- un doble ángulocolumelar.
tante, pueden emplearse también los cartílagosauricular o
costal, así como el vómer o hueso cortical. La indicación de Fig. 7-21. Es conveniente que el puntal columelar sea
uno u otro dependede las posibilidadesde tomarlo de uno u más gruesoen su parte posterior,de modo que se sustente
otro lugary de la consistencia que seprecisedarle.
El cartílago auricular es elásticoy falto de rtgidez1,
pueden
unirsedos fragmentospor su caracóncavay fijarsecon sutu-
ras para darlesmayorrigidezy mejor soporte.
En lo que respectaal puntal óseo,puedeutilizarse:

1. El pie óseo del tabique,fragmentode vómer a veces

gruesoque precisaráser adelgazado para no ensancharla co-
lumela.
2. Un fragmentoóseode corticalo de huesoparietal,en
especialcuando el aumentode proyeccióndeseadosea im-
portanteo la piel [Link] recomendableefectuarvarias ü-
perforacionesen el injerto óseo,que facilitan,junto con las
suturasde transfixión,mantenerel injerto en buenaposición. Fig.7-20
,ig$.,
 Injertos de Ia punta de la nariz y de la columela

bien sobre la espinanasal y su extremidadposterior no se

desvíelateralmente,lo cual disminuiríael efectoperseguido;
a tal fin puede ensancharse la extremidadposterioroor dos
fragmentosde carlílagoadosados. o hacer un mont;je tipo
<torre Eiffel> o en <<A>,consiguiendoun buen apoyo sobre la
[Link] vía bucalfacilitala ubicaciónde [Link]
en el sitio adecuadoy su sutuia al [Link] espinanasal
facilitamantenerloen buenaposición.
Cuando el ángulo nasolabiales agudo,se asociafrecuente-
mente un acortamientotriangular anterior a ut injerto trian-
gular septalcuya basemás anchay gruesareposasobre Ia es-
pina [Link] esteprocedimientoselogra,al mismotiempo,
una mejor exposicióndel tercio posterior de la columela (fi_
#,,
guraT-A).
El puntal columelar es útil y puede asociarsea otros injer_
tos como: injertos en <onlay>o injertos de [Link] coloca-
a
ción debeser esmeraday con un cierto gradode sobrecorrec-
ción en previsión de una pérdida parcial de la proyección
obtenida. Fig.7-21. Montaje cartílaginoso en <<A>o en <torre Eiffel>
.::

Fig.7-22 Fig.7-23

Yía de abordaje. Utilizando la vía intranasal, el puntal llo previamente preparado dentro del tabique membranoso,
columelarseráalojado a través de una incisión marginal en la manteniéndolosen posiciónpor suturasde transfixión.
mitad anterior de los cr¡¿[Link] disecaentre los dos Cuando la columela estáretraída, es necesariodisponer de
cartílagoso en el tabique membranoso,según el fin perse- una cierta laxitud de la mucosa;para ello se debe despegarla
euido,y se coloca,dependiendodel volumendel puntal el ha- mucosapor encima del suelo y a nivel de éste,y eventual-
cerlocon máso menosfacilidad. mentehacersobreella incisionesde descarga, manteniendoel
La vía externa transcolumelarfacilita la precisiónen la co- alargamientoobtenido por medio de suturasde colchonero.
locacióndel injerto. Puedetambiénutilizaisela incisiónme- La eficaciadel puntal columelar depende,en lo que se re-
diocolumelar corta en el segmentocolumeloapicalque per- fiere al aumento de proyección,de su longitud adecuaday de
mite la colocación rápida y precisa al precio de una cicatriz un apoyo establesobrela [Link] injerto deberepo-
invisiblede unos4 mm. sar sobre la espinanasala la que será suturado,inclusopor
osteosíntesissi se trata de un injerto óseo.
Lugar del injerto (tigs.7-22 y 7-n). El puntal columelar Este injerto puede en ocasionesser algo más largo que el
puede estar situado entre los dos crus mediales cuando se alojamiento que se le ha creadobuscandoun efecto de alarga-
quiera obtenerun aumentode la proyecciónde la punta; no miento.
debe sobrepasarel borde inferior de los [Link] vez en su
lugar, se ayanzarlos crus y por medio de suturasde transfi-
rión aplicadascercade su borde superior se mantiene el oun-
tal columelaren buenaposición.
También se le puede colocar dentro del tabique membra_
noso, en especialen columelasretraídas o cuando se quiere
corregir un ángulo [Link] estecaso,despuésde Gasos clínicos
suturar Ia incisión de transfixión, se ponen uno o dos injertos
adosadossujetosentre sí por puntos de sutura,en un bolsi- (tí9s.7-A a7-26)
138 At¡as de rinoplastia y de la vía de abo¡daje externo

Fig.l-A. NariT larga con íingulo nasolabial agudo debido a ascenso de Ia columela en su mítad
posterior. La giba osteocartilaginosa es moderada si se considera que la raíz nasal está retraída.
En vista de frente se aprecia igualmente la disarmonía entre la mitad superior de la pirámide na-
sal, reducida y estrecha, y la base que es ancha con narinas aplastadas y cuyo eje oblicuo hacia
abajo y afuera constituye una indicación de resección de los pies de las alas de 1anariz.
Injertos de la punta de Ia nariz y de la columela
139

Fig.7-24. (continuación.) La corrección se basa, pues, en obtener un equilibrio aumen-

tando la raíz de la nariz y reduciendoligeramentela giba y un poco mái la base.

Abord aje po r i ncisionesi nterca rtiIag i n osae i nterseptocoI umeIar corta.

Acortamientotriangular(4 mm por delante).
Reducciónde la alturade los cruslaterales.
Reducciónde la giba,esencialmente cartilaginosa.
Injertoscartilaginosos(procedentesde la extirpacióndel tabiquey de frag-
mentosde los crus lateralesresecados):
1' un fragmentode cartílagoseptalse colocasobre la raízy la parte supe-
rior del dorso nasal;en la raízse recubrecon dos fragmentosde-crui lateralsu-
perpuestos.
2' A nivel del ángulo nasolabial,un injertotipo ortiz Monasterioes ubicado
entrelos piesde los crusmedialesdentrodel tabiquemembranoso.
Resección de los piesde las alasreduciendola anchuradel suelode la nariz.

ResultadoalosSmeses
r40 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaie externo

Fig.7-25. Joven paciente antillana que padece un síndrome de Binder bíen desarrollado, Dorso de
la nariz muy plano e hipoplasia nasomaxilar muy marcada, sobrepasando los límites de la prema-
xila. Articulación dentaria normal. La piel es bastante extensible, como puede uno darsocuenta
pinzando el lóbulo éntre los dedos (/r). El carácter racial está acentuado por el retroceso impor-
tante de la punta, con lo que los labios parecen más voluminosos. La corrección quirúrgica consis-
tió en infiltrar, en un primer tiempo, abundante cantidad de suero con adrenalina a fin de crear
unaciertaexpansión
""lu"""trTil,'il:."T:'ff::"J::r,l1,ll3i deinjertos
enracresta
'íaca
lnjertos de la punta de la nariz y de la columela
141

1i Abordaje nasal. Se eligió la incisión de Rethi, por vía externa, habioa

t3
cuenta
ra d e l a e x t e n s i b i l i d a dc u t á n e aq u e d e j a b a p r e v e r u n a u m e n t o n a s a l i m p o r t a n t e
con
n. p o s i b i l i d a dd e c i e r r ec u t á n e os i n t e n s i ó n .
a),)a.a

;{ L a a m p l i a d i s e c c i ó ns u b p e r i ó s t i c as e e x t e n d i ó h a s t a l a r a í zd e l a n a r i z p o r
el
dorso y, [Link] las paredes laterales.

Fig.7-25. (Continuacíón.)
Abordaje intrabucal (d, e, f, g). Una incisión vestibular intrabucal que
abarca
d e c a n i n o a c a n i n o p e r m i t e e f e c t u a r u n a d i s e c c i ó ns u b p e r i ó s t i c aa m p l i a
haciael
s u e l o d e l a s f o s a s n a s a l e sy l a c a r a a n t e r i o r d e l m a x i l a r s u p e r i o r h a s t a
la salida
d e l o s n e r v i o s s u b o r b i t a r i o sq u e s o n d e s c u b i e r t o sy a i s l a d o s .s e a p r e c i a
la exis-
t e n c i a d e l a e s p i n a n a s a l d e v o l u m e n r e d u c i d oy l a a u s e n c i ad e l r e b o r d e
anterior
d e l s u e l o d e l a s f o s a s n a s a l e s ,r e e m p l a z a d op o r d o s p e q u e ñ a sf o s a s a
ambos la-
á
a.:. dos de la espina nasal (d).
,,.* La reconstrucción se lleva a cabo, a nivel del dorso, colocando un injerto to_
mado de la cresta ilíaca (corticoesponjoso de 1 cm de grosor) e insertado
en la
r a í z n a s a l d e s p u é sd e a v i v a r e r r e c h oc o n t i j e r a c o n r a m a s d e n t a d a sy
::::::, c o n rima.
it: u n a t i r a d e i n j e r t o c o r t i c a ld e 4 c m d e l o n g i t u d ,a d e l g a z a d o s, e e f e c t ú a u n
)r:: m o n t a j e a ñ r L n q u e e s u b i c a d o e n l a
c o l u m e l a .E s t e p u n t a l c o l u m e l a r s e i n c l u y e
e n e l c e n t r o d e l a e s p i n a n a s a l e n u n a h e n d i d u r a v e r t i c a l e f e c t u a d aa p r o p ó s i t o
c o n t i j e r a s d e n t a d a sy f i j a d o l u e g o p o r m e d i o d e u n p u n t o d e o s t e o s í n t e s i s
con
a c e r o i n o x i d a b l e ;s e r e a l i z a nn u m e r o s a s p e r f o r a c i o n e se n e l p u n t a l
óseo con er
f i n d e p e r m i t i r e l p a s o d e l a s s u t u r a sd e t r a n s f i x i ó nc o l u m e l a r e sq u e
complemen-
t a n l a s s u t u r a sd e l f i n a l d e l a i n t e r v e n c i ó n .
142 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Fig.7-25. (Continuación.)

x:ry
;!a
L a h i p o p l a s i ap r e m a x i l o m a x i l a re s c o r r e g i d a p o r m e d i o d e i n j e r t o s d e h u e s o
esponjoso, planos y superpuestos lel.
g
E l e n s a m b l a j ed e l o s f r a g m e n t o s q u e c o m p o n e n l a < L t s e e f e c t ú a a l e s t i l o
ry
,7.
(espiga-muescau, lográndose una perfecta estabilidad (c, f, g). Seguidamente,
un fragmento de cartílago de la concha se coloca sobre la parte anteroinferior
tu
d e l p u n t a l c o n e l f i n d e e v i t a r q u e s u b o r d e a g u d o h a g a r e l i e v ee n l a p i e l .
t!ü L a s u t u r a c u t á n e as e e f e c t ú ab a j o u n a l i g e r at e n s i ó n ,s i e m p r e m e n o r d e l o q u e
1:1t
p o d r í a p e n s a r s ec o n s i d e r a n d o l a p r o y e c c i ó n o b t e n i d a , t e n s i ó n q u e e s a l i v i a d a
p o r l a a m p l i a d i s e c c i ó ns u b p e r i ó s t i c ay p o r e l d e s l i z a m i e n t oa n t e r i o r d e l o s c r u s
m e d i a l e ss o b r e e l p u n t a l c o l u m e l a r ,a l q u e d i c h o s c r u s q u e d a n f i j a d o s p o r u n o s
) p u n t o s d e s u t u r at r a n s c o l u m e l a r e s .
t Pasados unos meses, se observa la reabsorción parcial del injerto del dorso,
:: p o r l o q u e s e a p l i c a u n n u e v o i n j e r t o e x t r a í d o d e l p a r i e t a l ,a l c a n z a n d oe l d o r s o
5¡ p o r v í a s a g i t a l m e d i o c o l u m e l a r( v . f i g . 8 - 2 ) .
E n l a p u n t a s e a p l i c a n e n u o n l a y t d o s f r a g m e n t o s d e c a r t í l a g oa u r i c u l a r s u -
al perpuestos.

Resultadoal cabode I aho.

Injertos de la punta de la nariz y de la columela
143

Fig.7-25. (Continuación.)
 Atlas de rinoplast¡a y de la vía de abordaie externo

Fig.7-?.6. Paciente con secuelas de fisura nasolabial í1quíerda y nariT tipo africano con su raíz
algo excavada, giba cartilaginosa moderada y., [Link] todo, base ancha, lóbulo asimétrico y alas
aplaslados.
lnjertos de la punta de la nariz y de la columela 145

Fig.7-26. (Continuación.)

Abordaje por vía externa.

Retrusióndel dorso cartilaginosoen 3 mm; el dorso óseo se rebaja ligera-
m e n t ec o n l a l i m a .
Reducciónde la alturade los crus lateralesdejando5 mm y adelgazamiento
p r u d e n t ed e l c o l g a j oc u t á n e oe n s u p o r c i ó ns u p r a a p i c a l .
Extracción de injertoscartilaginosos del tabiqueque se colocan:
1. En la raízy la mitad superiordel dorso lcl.
2. Puntalcolumelar:montajeen <A> utilizandodos fragmentosde cartílago
g septalabrazandoun fragmentode vómer lfl. El conjuntoes fijadoy colocaoopor
vía intrabucalentre los pies de los crus mediales;el puntalquedasujeropor un
M
',ry punto de suturatranscolumelar en su extremidadanterior.
4{ 3. Injertode Sheenduplicadosuperficialmente por un fragmentocartilagi-
t* n o s ol i g e r a m e n taep l a s t a d o .
fl
4. Sobreel crus lateralizquierdo:los dos fragmentosresecadosse fijan so-
* bre él por
F suturaspara reforzarlo.
¡t{ 5. Los fragmentosque restandel cartílagose colocanen el pie del ala iz-
Y
.?a q u i e r d ap o r v í a i n t r a b u c a l .
ffi
q1l: 6. Osteotomías lateralesbajaspor vía cutánea(osteótomode 3 mmr.
*,,5 R e d u c c i ódne l a sa l a s( 3 m m ) y e n r o l l a m i e n tdoe l p i e d e l a l a i z q u i e r d a .
Correcciónde la cicatrizdel labiosuperior.
ResultadoalosBmeses.
146 Atlas de rinopLastia y de Ia vía de abordaje externo

Fig. 7-26. (Continuación.)

Rinoplastiassecundarias
148 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaje externo

Los fracasosen las rinoplastiaspuedenser la consecuencia Los problemas que presentan las rinoplastias secundarias
de faltastécnicaso erroresde [Link] nariz cuya estánfrecuentementeasociadosy d,ependen:
correcciónha sido bien realizadatécnicamente,pero que no
encajabien en la caradel individuoo en su conjunto,debeser 1. De la longitudde la narizmáso menosreducida.
considerada comoun fracaso. 2. De la importanciay del lugar de lasresecciones óseasy
Las faltas técnicasson de variable gravedady pueden con- cartilaginosas,así como de las característicasde los cartílagos
ducir a deformidadesde los diversoscomponentesde la pirá- remanentes.
mide nasalcon secuelas que afectanla'estéticay la función. 3. De la calidaddel soportemesial.
Sin embargo,en los casosbien operadosy en los que el ci- 4. De las características (flexibilidad,grosor) del revesti-
rujano quedasatisfechodel resultadoinmediato,es decir sin miento cutáneo.
faltas técnicasaparentes,es posible observardefectosmenores
en una proporción que oscila,segúnel cirujano, entre el 5 al En caso de piel muy gruesa:ciertos defectosquedan disi-
20 o/o;a vecesesosdefectosaparecencomo tales,ya que el muladospor el grosorde los tegumentosque no puedeser re-
sentido de observacióndel pacienteestá mucho más agudi- [Link] resultadoesperadono es sino una mejoríamode-
zado despuésde la intervención. Un ejemplo frecuente son rada,justificandoel empleode despegamientos limitados,en
las desviaciones discretas,a menudodesconocidas antesde la especialcon el fin de Ia aplicación de injertos cartilaginosos
operación,pero que son apreciadas después. en el dorso,en la punta o en las alas.
En cuanto alos defectosmayoresestán en relación con re- En el caso de tejidos muy adheridoü está indicada la utili-
seccionesexcesivaso irregulares,aunqueen verdad no siem- zacrór de un abordaje por vía externa, teniendo en cuenta
pre hay un paralelismo entre la importancia del defecto ob- que el despegamiento debe llevarsea efectomuy minuciosa-
servadoy lasdificultadesoperatoriasencontradas. mente a ras del cartíIago(si quedanrestos)y del hueso,si hay
Los defectosmásfrecuentesson observadosen aquellasna- necesidaddel bisturí o despegadorcortante,y siempredes-
rices que han perdido la naturalidad y parecen artificiales a puésde haberinfiltrado abundantemente Ia zonapara engro-
causade ciertos rasgosobservadosregularmente:ángulo na- sarlos planoscutáneos.
sofrontal insuficientementeexcavado, nariz demasiadorecor- Las dificultadesson,pues,de grado variable,y los proble-
tada, dorso demasiadorebajado,poniendo en evidenciaun maspuedenlocalizarseen los tejidosde recubrimiento,la mu-
pico de loro o una punta demasiadoredonda falta de defini- cosao el esqueletoosteocartilaginoso.
ción (fig.8-1). Los tejidosde recubrimientopuedenser cicatrizales, escle-
rosos y adheridosal esqueletoosteocartilaginoso, situación
especialmentefavorecida por los actos quirúrgicos quirúrgi-
cos agresivossobre las cubiertasmusculary sulcutá[Link]
planos cutáneospueden igualmenteadherirsea la mucosa
cuandola reseccióncartilaginosaha sido [Link] falta de
flexibilidad de los orificios nasalesacrecientalas dificultades
de exposiciónde laslesiones.
Las reseccionesóseas y cartilaginosasnecesitan una re-
construcción anatómica a menudo con la ayuda de injertos
cartilaginosos, siendo,como es, el objetivo de Ia reconstruc-
ción, anatómicoy funcional.

Abordaje quinúrgico. Depende de las dificultadesprevis-

tas o de las encontradas:cuandolos problemasse localizan
esencialmente sobre los tercios superiory medio, los tejidos
son elásticosy los orificiosnasales,de tamañonormal, la vía
de abordaje está en función de las preferenciasdel cirujano
(fig.8-3).

f . Unaincisiónintracartilaginosa o intercartilaginosa
pue-
de ser suficientepara efectuarlas correccionesdeseadas, en
particular cuando la punta es simétrica y no constituyepor sí
mismael problemamásimportante.
2. Un abordaje marginal con exteriorizaciónde los cartí-
lagosalarespermite la correcciónde deformidadesasociadas
de Ia punta cuando los tejidos son Io suficientementeflexi-
bles.

Fig.8-1
 Rinoplastias secundarias
149

3. La vía de abordajeexternotiene muchasmás indica_

ciones en los casosdiffciles con narinas estrechas,tejidos sin
elasticidady defectosimportantes,mayormentecuandose ha-
llan a nivel de Ia punta.
La incisióntransversalcolumelarpuede situarseen la mi_
tad de la columela, en el pie o en el surco columelolabial en
caso de columela corta. Facilita el análisismás exacto de las
deformidadesy su correcciónbajo control visual directo, por
medio de montajescartilaginosos a vecessofisticados;propor-
cionaun cómodoaccesoal tabiquey, en ocasiones, la posibili-
dad de su extirpación cuando hubo alguna operación prece_
dentesobreel tabique.
La incisión sagital mediocolumelares una vía de abordaje
rápida, simple, fácil de suturar y que deja una cicatriz invisi-
ble. Es de aplicación en las reintervencionesdifíciles, donde,
por las intervencionesanteriores,los tejidos están esclerosa_
dos y muy fibrosos(fig. 8.2). Esta incisión se localizaen el
segmento columeloapical en el límite inferior del lóbulo y
ofrece:

a) Una buena exposiciónde los cr¿¿s intermediosy de las

cúpulasa las que esposible disecary aproximar por puntos de
[Link] la colocaciónde injertos cartilaginososy la di-
secciónprecisadel bolsillo donde hay que [Link] la
colocaciónde un puntal columelar de forma rápida, simple y
[Link] vez cieado el bolsillo,se puede ubicar el puntal
forzando su introducción,lo que acafieaun deslizamientoan_
!
terior de la columela.
b) La colocación de injertos óseos sobre el dorso o el
montajeen <<L>>.

Disecciones. Es clásicoy recomendadopor algunosauto-

res que en las rinoplastiassecundariasse hagandiseccionesli-
[Link], ¿quées mejor? ¿Hacerun despegamiento mo-
derado que proporcionará una exposición limitada, con un
control difícil e insuficiente de las correciones,o un despega-
miento amplio que permite una exposiciónmás amplia y me-
jor, como la que se obtienepor la vía de abordajeextórno?
Tanto si se utiliza la vía intranasal como si se emplea la ex_
terna,la diseccióndebeser suficientepara permitir un trabajo
cómodo. Los riesgoscutáneosson inexistentessi se mantiene
una cobertura cutáneasuficientey se manipula con suavidad Fig. 8-2. Una incisión sagital mediocolumelar puede ser muy cona y
el colgajodisecado. estar localizada en el segtnento columeloapical, o extenderse más hacia
delante o hacia la columela. Utilizando esta vía de abordaje, se coloca
con facilidad un injerto óseo sobre el dorso sin lesionar la mucosa.

Defectos moderados y menores

chura, cuyo borde o extremidadestáafilada y penetra directa-
Consisten frecuentementeen la presencia de un saliente mente,despuésde una pequeñaincisión,haciala deformidad
cartilaginoso (v. fig. 8-13) u óseo, una pequeña asimetría o sin necesidadde despegamientoalguno previo. Si el hueso
una desviacióno una ligera depresió[Link]ía_ puede ser raspado fácilmente, el cartílago septal, que es rí-
mentepasadosunosmesescuandoel edemaha desaoarecido gido,puedeserloigualmentereduciendoel salientedorsal.
totalmente. Si existe una pequeña depresión,puede ser corregida por
Su correcciónes casi siempre simple y rápida, y puede relleno con un injerto cartilaginoso previamente aplastado
efectuarse con anestesia local. que se extrae de la conchaauricular o del tabique v es intro-
Un salienteóseoo del borde anterior del tabisuepuede ser ducidoen su sitio a travésde una simpletuneliru.lónd. lo.
corregidoutilizandouna lima estrecha,de 3-4 rn* d" un- teiidos.
150 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Las desviacíonesdiscretasconstituyen las deformidades riesgo que se corre en tal casono es sólo no conseguirsu co-
más difíciles de corregir; correspondena menudo a una des- rrección,sino [Link] ello espreferible
viación cartilaginosaresidual o a una asimetría de las resec- tomar la simple soiución de camuflarlaspor medio de injertos
[Link] correcciónes dificultosa,siendocasi siempremás cartilaginososcolocadosen el lado opuestoa la desviación,
fácil lograrla por medio de pequeñasmaniobras quirúrgicas maniobra éstaque sueleresultar muy eficaz.
que a través de anchos despegamientos y osteotomías;el

Fig. 8-3. Nariz secundaria un poco cofia y disarmónica. Su falta de equilibrio se evidencia
muy bien en vista oblicua: la mitad superior del dorso nasal está ligeramente hundida, 1a nariz
parece muy reducida y la punta, poco proyectada. En vista de frente, la anchura muy marcada
de la bóveda ósea se debe a la ausencia de osteotomías laterales.

@ Se elige un abordaje por vía intracartilaginosa en razón de la flexibilidad de

ffi los tejidos blandos y de la escasa importancia de los defectos de la punta.
7l E l a f i n a m i e n t od e l l ó b u l o y d e l a r e g i ó n s u p r a a p i c a ls e r e a l i z ap o r s i m p l e r e -
lrilt ducción de la altura de los crus lateralesy escisión cicatrizal.
ll::.
E l d o r s o c a r t i l a g i n o s os e r e b a j a2 - 3 m m .
$ I n j e r t o sc a r t i l a g i n o s o s( t o m a d o s d e l t a b i q u e ) :
tt,' 1 . U n o c o n d o s c a p a s e s c o l o c a d oe n l a r a í z y m i t a d s u p e r i o r d e l d o r s o .
2 . O t r o s d o s , t r i a n g u l a r e st i p o S h e e n . s e s i t ú a n d e b a j o d e l o s s e g m e n t o s i n -
t e r m e d i o s ;e l i n f e r i o r h a s i d o l ¡ g e r a m e n t ea p l a s t a d o .
iir
iiirii Osteotomías mediales y lateralesbajas.
Rinoplastias secundarias
151

Fig.8-3. (Continuación.)
Resultado a los 15 meses:. moderado alargamiento
de la nariz. A esto se añade una ilusión
óptica de alargamiento por los injertos corocaáos
sobre el dorso, con ro que se sube un poco el
ángulo nasofrontal.
152 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig,8-3. (Continuación.)

H U N D IMIE N T OS . D E F OR MIDAD de una septoplastiaque restituyela altura inicial del tabique,

comoya seha descritoen el capítulo4.
EN SILLA DE MONTAR Por el contrario,cuando el hundimiento está ocasionado
por una pérdidade sustanciaposquirúrgica,como la debidaa
Es una deformidadque se correspondemuy a menudocon una resecciónexcesivadel tabique,tanto si es en su centro
secuelas traumáticas,con hundimientode la pirámidenasai,o como en el dorso,habrá que recurrir a procedimientosde re-
es la consecuencia de resecciones excesivasdel dorso osteo- lleno.
cartilaginosoy en especialdel tabique. EI defectopuedeinteresarla totalidad del dorso,desdela
Cuandoel defectoestáproducidopor ei hundimientodel razhasta la regiónsupraapical,o afectarsólo la parte inferior
cartílagoseptalsubyacente, la correcciónse logra por medio del dorso, dando lugar a una deformidad en <<}:'achazo>>, re-
 Rinoplastias secundarias

montadapor una giba más o menos marcada(verdaderao La corrección quirúrgica de estasdeformidadesen silla de
falsa)(fig.8-4). montar comprendedosetapas:
La causapuedeser una resecciónexcesivade la giba osteo-
cartilaginosao un traumatismofrontal, que originan unanariz 1. La reposiciónde los elementosdesplazados, asimétri-
aplanada,cuyabaseda la sensación de sermásgrande. cos.
Una cirugía septal demasiadoagresivacon resecciónim- 2. La reconstruccióndel dorso por injertos de cartílago o
portante de los cartílagostriangularesy del borde anterior del de hueso,conforme a las posibilidadesde extracciónde cartí-
tabiquepuedeproducir un hundimientolihitado a la resión lago del tabique y a la importancia del hundimiento. El, carfí-
supraapical. Iago de la conchaauricular no es lo suficientementelargo y su

Fig.8-4. a) Nariz en silla de montar con falsa giba. No debe ser resecada sino ligeramente
raspada para permitir aiojar un injerto de relleno que se temonte hacia la raí2. b) Giba ver-
dadera que sí debe resecarse y utrhzar el fragmento como injerto. c) Hundimiento total
(postraumático o por excesiva resección del dorso osteocartilaginoso).

lorma curva no convieneal dorso [Link] soportesde la tivo al injerto, parecerámenos [Link] consiguiente,las
punta están muchas veces afectados por el traumatismo o osteotomías no son siempreindispensables.
la intervenciónprecedente,y es útil, presionandola punta ha-
cia atrás,averiguarla resistencia
de los cr¿¿s
mediales. Vía de abordaje. El abordaje intranasal es generalmente
suficientesi la deformidades [Link] hay otros de-
Previa disecciónsubmucosa,se seccionala unión de los fectosasociados, en especiala nivel de la punta, la vía trans-
cartílagostriangularescon el tabique,y medianteincisiones columelarsuele estar indicada.máxime si se orevé una re-
cartilaginosas puede corregirsela desviacióndel borde ante- construcción difícil de la punta o es necesarlo rcforzar el
rior del tabique, o bien colocandoférulas cartilaginosasdel soporte septalanteroinferior con un puntal columelar ancho.
tipo de injertosexpansivos, cuyo interésestribaen reforzarel
:oporte septalanteroinferiordebilitadopor resecciones carti-
laginosaso de la espinanasal.
El ángulo nasofrontal debe ser ligeramente acentuado
:uando el injerto dorsal se extiendahastala rau.
Las osteotomías medialesy lateralespermitencorregiruna
asimetríao una anchuraexcesivade la bóveda,pero no hay Gasos clínicos
que olvidar que el hundimiento produce Ia ilusión de un
iorso aplanadoy más anchoy que, con el aumentoconsecu- (figs. 8-5 a 8-7)
154 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig. 8-5. Paciente que presenta una deformidad en silla de montar con hundimiento muy marcado
del dorso, secundaria a resección excesiva. Esto da lugar a Ia ilusión óptica de una nariz con punta
muv Drovectaaa
Rinoplastias secundarias f55

Fig.8-5. (Continuación.) Desviacióndel dorso hacia la izquierday asimetríade las cúpulas;

la izquierdaesmás saliente.

Abordaje por incisiones intracartilaginosa y marginal para reducir la altura de

l o s c r u s l a t e r a l e sy c ú p u l a s .L a r e s e c c i ó ne s a l g o m a y o r e n l a c ú p u l a i z q u i e r d a .
iuul D i s e c c i ó ns u b m u c o q a p a r a r e b a j a re l d o r s o e n 3 m m , e s c i s i ó nd e l t e j i d o c i c a -
tittt
t r i z a l d e l a r e g i ó n s u p r a a p i c a ly c o r r e c c i ó nd e u n a d e s v i a c i ó nd e l t a b i q u e c o n l a
:',,' f i n a l i d a dd e t o m a r i n j e r t o s .
g
C o l o c a c i ó nd e i n j e r t o sc a r t i l a g i n o s o ss o b r e e l d o r s o ( d o s c a p a s ) .

Resultadoa los 2 años: se consiguió establecerun equilibrio, sobre todo con el aumento
del [Link] proyecciónde la punta ha disminuidomuy ligeramente.
156 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaie externo

Fig.8-6, Paciente que ha sufrido una resección oentusiástica> del dorso, lo que conlleva el aspecto
aftanatto tlel tercio medio de la cara, punta aparentemenÍe demasiado proyectada y orificios nasales
aolastados v demasiado visibles.
Rinoplastias secundarias 157

Fig. 8-6. (Continuación.) En perfil, la nariz se aprecia hundida y acortadacon las narinas
[Link],además,una retrogenia.
El aumentoque necesitael dorsoesimportantey seprevéia toma de un injerto óseo.

Abordaje por incisión intercartilaginosa. Disección subperióstica y reaviva-

m i e n t o d e l a r a í z ó s e a c o n o s t e ó t o m o ,c r e a n d o u n a h e n d i d u r a e n l a e s p i n a n a s a l
del frontal.
E l i n j e r t o d e c o r t i c o e s p o n j o s av a d e s d e l a r a í z a l a r e g i ó n s u p r a a p i c a l ,c o n l o
q u e s e r e f u e r z ae l s o s t é n d e l a p u n t a n a s a l .N o s e f i j a .
R e d u c c i ó nd e l o s p i e s d e l a s a l a s ( 3 m m ) .
ut¡ C o r r e c c i ó nd e l a r e t r o g e n i ap o r a p o s i c i ó nd e u n f r a g m e n t o ó s e o u t i l i z a n d ol a
,,,,aa
vía intrabucal.
Resultadoa los 3 años:se ha conseguidoun mejor equilibrio entre el dorso y la basede la
nariz que ahoraparecemenosprominentey [Link] parecemás largay
los o¡ificiosnasalesmenosvisibles.
158 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig.8-7. Nariz en silla de montar secundaria a dos intervenciones previas. El ángulo nasofrontal
está insuficientemente agudízado y contrasta con la base de Ia nariz, falta de definíción, cpe pre-
senta un opico de loro> y la punta redondeada. La piel es muy gruesa sin elasticidad alguna.
Rinoplastias secundarias 159

Fig.8-7. (Contínuación.) En vista de frente existe una deformidad en <V invertida>. seDa-
¡ando el dorso, que está ensanchado por arriba, del tercio medio que es est¡echo y pinzádo
por abajo. El exceso supraapical y los lóbulos alares se presentan como ttes estructuras gran-
des y sin armonía. La operación tiene por finalidad corregir el hundimiento y equilibár la
base con el dorso reduciéndola y afinándola. Pero, además, existe una perforación bastante
grande del tabique, lo que excluye la posibilidad de una toma de injerto.

)a)r
',.1,,:. De la región parietal se extrae un injerto óseo (6 x 1,s cm) de anchura igual a
,ff l a d e l a r a í z n a s a l .
Extracción de la concha auricular derecha en su totalidad.
Abordaje por vía externa.
5
La disección, difícil por la esclerosisdel tejido subcutáneo, se efectúa en parte
€¡
c o n b i s t u r í ,e x t i r p á n d o s ea b u n d a n t et e j i d o c i c a t r i z a dl e l a r e g i ó n s u p r a a p i c a l .
L a r a í ze s r e a v i v a d ac o n l a l i m a y a g u d i z a d ac o n u n o s t e ó t o m o b i s e l a o o .
Injerto óseo. se prepara un montaje con dos fragmentos superpuestos y uni-
L: dos por osteosíntesis(hilo de acero 201100hel conjunto
constituye un injerto en
:t:l forma de cáscara
¡: de huevo.
* u n p u n t a l c o l u m e l a r ó s e o , a d e l g a z a d o s, e c o l o c a e n t r e l o s c r u s m e d i a r e s ,y u n
a,Lra i n j e r t o t r i a n g u l a r d e c a r t í l a g od e l a c o n c h a a p o y a d o p o r d e l a n t e e n e l p u n t a l s e
s i t ú a d e b a j od e l l ó b u l o a p i c a l .
¡9
ta R e d u c c i ó nd e l a s a l a s a n i v e l d e l v e s t í b u l o( 3 m m ) .

Resultadoa los 70 meses:el aumentodel dorso y el reforzamientode la punta logran corre-

gir el hundimiento y la curvatura supraapical,porporcionando una buéna definición a la
Dunta.
 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie exferno

Este soporteaclia a la maneradel palo de una tiendade cam-

NARICESPLANAS SIN SOPORTE paña,róduciendola distanciaentre las basesalaresy modifi-
DE LA PUNTA óando Ia forma de los orificios nasalescuyo eje mayor hori-
zontal se [Link] extremidadposterior del soportese
Son naricessecundariasa traumatismosanterioreso qui- inserta en una muescahecha con un osteótomoen la parte
rúrgicosque presentanlos cartílagosalaresdebilitados' media de la espinanasal,siendo convenientefijarlo por un
Al examinarlas,se apreciaque la distanciaque separala punto de osteosíntesis (por vía vestibular).Se adelantanlos
basede las alases importantecon re'lacióna la longitud de la crus mediales y se efectúan suturasde transfixión a través del
columela;la punta se deprime con facilidad cuando se pre- puntal que ha sido [Link] extremidadan-
sionasobreella, al no haberun soportecolumelarni cartilagi- terior es cubierta con un injerto cartilaginosoa fin de evitar
noso adecuado;a todo esto se puede añadir un hundimiento un resaltesobrela piel.
dorsalpor resecciónexcesivadel tabique,necesitando una re-
construcciónpor injertos.
Esta reconstruccióntiene como finalidad armar la colu-
mela con un soportesólidoy bastantelargo para recuperarIa
proyecció[Link] puntal cartilaginoso
Gasos clínicos
del tabique,pero uno óseo(fragmentode huesocortical)será
(figs. 8-8 a 8-10)
mejor, especialmenteen los casosde punta muy hundida.

Fig.8-8. Rinoplastia secunclaria: nariz con base ancha y retraída, mientras que el tercio superior
dila pirámide iasal presenta una proyección normal. El hundimiento supraapical es discreto; el án-
gulo násolahial en¡rantees consecutivo a Ia resecciónde la espina nasal'
Rinoplastias secundarias

g
Fig. S-8. (Continuación.)
!:!!!q corrección previa de la retrogenia por osteotomía suprabasilar.. avance oe
ffi 9 mm (osteosíntesiscon tres hilos de acero).
*#:t¡ Extirpación de la concha auricular.

ffi
*
Abordaje por vía externa.
Reducción en altura de los crus laterales.
R e d u c c i ó nm u y l i m i t a d a d e l a g i b a ó s e a u t i l i z a n d ol a e s c o f i n a .
$
gg
Extirpación de la porción posterior del tabique por detrás de una zona de ad-
herencias de la mucosa consecutiva a una operación precedente.
lnjertos cartilaginosos que se indican con Ia finalidad de corregir el hundi-
G
ffi m i e n t o d e l a b a s e , l a c o l u m e l a e n t r a n t ey e l á n g u l o n a s o l a b i a la g u d o .
lilll
1 . P u n t a lc o l u m e l a rs i t u a d o e n t r e l o s d o s c r u s m e d i a l e s .
2. En Ia punta, injerto cartilaginoso en <onlay>y suturado.
*'f::l 3. Debajo de los crus mesiales se aplica un fragmento de cartílago.
* 4' En la región supraapical se coloca un fragmento de crus lateral, rotado
s 1 8 0 ' y a s o c i á n d o l eu n s e g u n d o f r a g m e n t o d e c a r t í l a g od e l t a b i q u e s u p r a y a c e n t e .
E
ut!l 5 . E n l a p r e m a x i l a ,a p l i c a c i ó n ,p o r i n c i s i ó ni n t r a b u c a l ,d e p e q u e ñ o sf r a g m e n -
ffi t o s d e l a c o n c h ay d e l t a b i q u e .
Osteotomías mediales y laterales por vía externa.
&
ry R e s e c c i ó nd e l a s a l a s e n 2 m m a n i v e l d e l u m b r a l d e l a n a r i z .
":::a sección de las sinequias existentes y colocación
de pequeñas placas de sili-
&
@ cona a ambos lados del tabique, que se mantendrándurante 3 semanas para
ff prevenir recidivas.

Resultadoalos2años.
 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig. 8-9. Nariz secunclaria y postraumática. Se aprecia que el ángulo nasoftontal está poco mah
,oáo ,n contraste con Ia base retraída. Las alas están caídas y aplanadas, y la columela, rctraída.
Existe, además, una perforación del tabique secundaria a una operación anterior'
Rinoplastias secundarias
163

o
D

Fig.8-9. (Continuación.)

*c
t: Abordaje externo por incisión de Rethi.
stti s e lAavdiov.a m i e n t o d e l d o r s o ó s e o c o n l a l i m a y d e l á n g u l o n a s o f r o n t a lc o n b u r i l b i -
ffi

*l
'* sobre el dorso se aplica un injerto óseo tomado de cresta ilíaca (corticoespon-
¡: joso) apuntalado lateralmente por fragmentos de hueso esponjoso.
Este injerto
ry no llega hasta la punta.
*
¡[ Por vía intrabucal se coloca un sostén columelar (con un fragmento de hueso
:lr!t
ffi cortical),que se une a la espina nasal por un punto de osteosíntesiscon alambre
itt de acero. La extremidad anterior del injerto está cubierta por un injerto cartilagi-
ilt noso de la concha, puesto
?a..1 en <onlayt.
T$ A l a s : r e d u c c i ó ne n 3 m m d e l u m b r a l d e l o s o r i f i c i o sn a s a l e s .
,'s
=
q
Corrección de las ptosis del borde de los orificios nasales por resección fusi-
ai forme tipo Millard.

Resuhadoa los 3 años:la proyecciónde Ia punta sostenidapor el puntal columelar sólido

conllevauna modificacióndel eje de los orificios nasalesque estánmáJ alargados.
16,4 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaie externo

Fig.8-10, Paciente con nariz aplanada secundaria a dos intervencíones precedentes, de lus cuales
en la primera se colocó un injerto óseo. Es una nariz con la bóveda ósea aplanada y ancha, sobre
todo a nivel de la base, donde no hay ningún sostén de Ia columela.
Rinoplastias secundarias
165

Fig' 8-10. (Continuación.) En vista inferior la falta de sostén columelar se traduce en un re-
troceso de las cúpulas (saliente central), mientras que los dos salientes laterales
están sosteni-
dos por la piel y los crus qle han sufrido tan sólo un moderado retroceso.

:; E x t r a c c i ó nd e i n j e r t o ó s e o , d e l h u e s o p a r i e t a ly c a r t i l a g i n o s o ( l a t o t a l i d a d
de la
::, concha).
t"
Abordaje por vía transcolumelar.
].{ c,olocación de un injerto óseo sobre el dorso (4 mm de espesor en su pane
'
media), desp,uésde raspar la raíz y el resto del caballete. El injerto
se extiende
h a s t a l a r e g i ó n s u p r a a p i c a rc, o n r o c u a r s i r v e d e s o s t é n a d i c h a r e g i ó n y p r o y e c t a
¡ el dorso.
E . a g s e c o m p l e m e n t a c o n u n p u n t a r c o r u m e r a rr e a r i z a d op o r u n m o n t a j e
en
( f,l,o r o e r r s Dl f l : u n f r a g m e n t o ó s e o a d e l g a z a d o
s e f i j a a l a e s p i n a n a s a rp o r u n
punto [Link] se le añaden do! fragmentos de concha que
ft reconstru-
l a s c ú p u l a s .E l c o n j u n t o e s m a n t e n i d o p o r s u t u r a st r a n s c o l u m e l a r e s
": Y "n a través
d e p e r t o r a c i o n e sp r e v i a m e n t er e a l i z a d a se n e l i n j e r t o d e s o s t é n c o l u m e l a r .
- usteotomias laterales bajas.
? R e d u c c i ó nd e l a s a l a s e n 3 m m .

Resultadoalos2años.
166 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig.8-10. (Continuación.)
Rinoplastias secundarias

DORSOPELLIZCADO. de las característicasde la cobertura cutánea:una piel fina y

DEFORMIDADEN <<V>r
INVERTIDA la destrucciónde la musculaturasubcutánea(músculo trans-
verso), consecutivaa intervencionesanteriores, favorecen y
Estasdeformidadespuedenecontrarseaisladaso asociadas acentúan estas deformidades y las adherenciasprofundas.
a lonanariz en silla de montar; estánprovocadaspor: Una piel gruesaenmascara,en parte, dichasdeformidadesdel
armazót subyacente.
f. La resecciónexcesivade los cartílagostriansulareso la
acciónagresivade la lima que puede proJucir una'avulsióno La corrección qünirgica se efectúa por medio de injertos
una desinserciónde estoscartílagos. cartilaginososque desempeñanel doble papel de camuflajey
2. La reducciónexcesivadel dorso, especialmenteen una de reconstrucción,asícomo de tefuerzo,de las estructuras:in-
nariz anchay aun a pesar de que las osteotomíashayan sido jertos en <onlay>situadossobreel dorso o colocadoslateral-
correctamenterealizadas. mente, injertos expansivosaplicadosentre el borde anterior
septaly la mucosa,y a vecesinclusoinjertosóseos.
Considérese que una osteotomíademasiadoalta y un des-
pegamientodemasiadoextensosobreel trayectode la osteo-
tomía o sobre el dorso debilitan el soporte óseo del cafiílago Gasos clínicos
triangular provocandouna deformacióndel tercio medio.
El aspectoy alcancede la deformidad dependen,en parte, (figs.8-11y 8-r2)

Fig.8-11. Rinoplastia secundaria (tres operaciones previas). En vista de frente (a, b) se aprecia
una deformidad en <<Vinvettida> con ensanchamiento de la bóveda ósea y asimetría de lasiúpu-
las. Antes se le había practicado una septoplastia. En perfil (f, g),las deformidades no son muy
importantes: hay irregularidades en el dorso y la punta, la raíz es poco marcada y la parte superioi
del dorso. un Doco retraída.
168 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

e
Fig. 8-11. (Continuación.)

Abordaje por vía externa.

ill
R e s e c c i ó nd e l o s s a l i e n t e sc a r t i l a g i n o s o se n e l d o r s o y l a c ú p u l a i z q u i e r d a
P r o f u n d i z a c i ó nd e l á n g u l o n a s o f r o n t a lc o n o s t e ó t o m o .
Rinoplastias secundarias f69

Fig.8-11. (Continuación.)

E x t r a c c i ó nd e l t a b i q u e a p a r t i r d e l b o r d e a n t e r i o r p a s a n d o p o r e n c i m a y p o r
d e t r á s d e l a z o n a d e a d h e r e n c i a sc o n s e c u t i v a sa l a i n t e r v e n c i ó np r e c e d e n t e .
E x t i r p a c i ó nd e l a c o n c h a ,p a r a i n j e r t o .
Injertos cartilaginosos lei:
1 ' s o b r e e l d o r s o s e c o l o c a n u n i n j e r t o c o n d o s c a p a s d e c a r t í l a g os e p t a l y
dos injertos expansivos.
2. Puntal columelar (fragmentode concha) para corregir una ligera retrac-
ción del pie de la columela.
3 . I n j e r t od e S h e e n ( f r a g m e n t od e c o n c h a ) .
4 . R e l l e n od e u n a d e p r e s i ó nd e l a l a d e r e c h a ,u t i l i z a n d ou n f r a g m e n t o d e c a r -
tílago.
o s t e o t o m í a s m e d i a l e sy l a t e r a l e st i p o r c u r v a a s c e n d e n t e De, f e c t u a d a sp o r v í a
e x t e r n ac o n u n o s t e ó t o m o d e 3 m m .

Resultadoal cabo de 1 año.

170 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig.8-12. Paciente en la que se aprecia claramente Ia existencia de un opico de loror' con pinz,a'
miento del dorso y deformidad en <V ínvertidar; Ios cartílügos alares son mod'eradamente resisten-
tes, Ia raíz nasal, poco manifiesta y Ia columela, demasiado recta. EI revestimiento cut(ineo es de
buena calidad.
Rinoplastias secundarias 171

Fig. 8-12. (Conrinuación.)

Abordaje externo por incisión columelarque es adoptado en razón de las di-

versascorrecciones que se presumeseránnecesarias en el tercio medio,punfay
columelá.
La raízSeprofundizacon un osteótomobiselaoo.
Despuésde reducirel excesoanteriordel tabiquey los cartílagostriangulares,
se extraeparainjertouna partedel tabiquepartiendode su bordeanterior.
Los injertoscartilaginosos se colocan:
1 . U n o e n I a m i t a ds u p e r i o dr e ld o r s o .
2' Lateralmente, en 'la cara superficialde los cartílagostriangulares(no re-
p r o d u c i d oe n e l e s q u e m á ) .
3. Utilizandoun fragmentode vómer previamenteadelgazado se colocaen-
tre los crusmedialesparasosténde la columela.
4. Un injertotipo Sheenen la punta logra mejorar,de un lado,la proyección
y, del otro, la definicióndel lóbulo y del borde inferior de la columela,dema-
siadorecto.

Resultado al cabo de I año.

172 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaie externo

DEFECTOSSECUNDARIOS 1. Orificiosnasalesestrechosy rígidos.

2. Mala calidad de los tejidos de recubrimiento que pue-
DE LA BASE DE LA NARIZ y muy adheridosa las estructuras
den ser fibrosos,cicatrizales
subyacentesdificultando la diseccióncon tijeras. A conse-
Son deformidadessecundariasfrecuentementedebidasa
cuenciade la resecciónexcesivade piel vestibulary mucosa
reseccionesexcesivas,mal repartidasy asimétricaso de los puedenobservarsedeformidadesdel ala, tales como una re-
cartílagosalares,principalmenteen susparteslateralesy tam-
tracción hacia arriba que descubrela columela de forma ines-
bién en los crasintermedios. téticay poco elegante.
Talesresecciones ocasionandefectosde importanciavaria-
ble segúnlas características de Ia coberturacutá[Link], si
Los procedimientosde reconstrucciónde las estructuras
una piel gruesadisimulabastantebien un salienteo una ca- que forman la punta son variados y utilizan injertos cartilagi-
renciade cartílago,una piel fina deja al descubiertolasirregu-
nosostomadosya seadel tabiqueo de la [Link]
laridadesy los defectosde las estructurassubyacentes. Ade-
frecuenteque serecurraa variosprocedimientos.
más,la piel fina sirvetan sólo de débil soportea los cartílagos Bl injerto triangular frecuentementeempleado, incluso a
alares.
vecesen variascapasde cartílago,colocadasbajo los crus me-
Por otro lado, los defectosde la basede la nariz debe ser
dialesy unidas entre sí. Se puede también tfllizar un montaje
corregidosteniendoen cuenta,Ios observados en las otrases-
en <sandwich)con un fragmentoóseo muy delgadosituado
tructurasde la pirámidenasal,en especiallasdel dorso.
entre dos capasde cartílago,a las cualesconfiereuna mayor
Los principalesdefectosobservados son:
rigidez.
La asociación de un sostén columelar y un injerto tipo
1. Las correccionesinsuficientes,qle dejan una proyec-
Sheencolocadodebajo del puntal y perpendicular a é1,es un
ción excesiva,un lóbulo demasiadoancho,una punta caíday
(fig. 8-13). método empleadocon frecuenciapara reconstruccionesdifíci-
salientescartilaginosos
2. Una pérdida de proyección,que puede sobrevenirin- les.
La vía de abordaje externoasegura la colocación más
clusosin existirresecciones se encuentraa menudo
excesivas:
exactay mejor junto a una fijaciónmásprecisadel injerto por
asociadaa las reseccionesla conjunción de factores tales
suturaa los [Link] aumentopor injerto es
como:incisioneslargas,disecciones muy extensas,
etc.
considerable, existeel riesgode que la piel quedea tensión,lo
3. Una asimetríay deformidadesdel lóbulo.
cual se manifiestaporque apareceúÍazoía de palidez a nivel
4. Un colapsoy una depresióndel ala, consecutivaa la
del extremo del colgajoy por la extensiónen las suturas;el
resecciónen excesode los cruslateralesque han debilitadosu
despegamientoamplio de las regionessupraapicaly dorsal
soportecartilaginoso.
ayudaa distribuirla tensión,graciasa la elasticidadde la piel.
Las dificultades,a vecesfrecuentese importantes,con que Cuando los tejidos están esclerosados o los injertos son
se tropiezapara su correcciónestánaumentadaspor la exis- muy blandos,su extremidadanteriorpuedeflexionarsehacia
tenciade: arriba por efecto de la oresión cutánea y ocasionaruna ex-

Fig.8-13. Paciente que presentü una reftusión insuficiente del dorso y un saliente muy marcado de
Ia cúpula cartilaginosa. La corrección se efectúa por incisión marginal con exteriorización de los
cartílagos alares que son regularizados. Después de un despegamiento subcutáneo de Ia región su-
praapical se extirpa el exceso de cartílago del tabique.
 Rinoplastias secundarias 173

Fig.8-14

temporánearotación cefálicade la punta. Para paliarla, se La correccióntendrá por finalidad compensarpor injertos
puede doblar el injerto o bloquearlocon un tope: un frag- o por otrosmedioslasresecciones efectuadas.
mento de cartílagocolocadopor encimade su extremidadan- El alargamientodebe afectarlas tres estructurasque com-
terior y suturadoal borde anteriorseptalo a los teiidosveci- ponen la pirámidenasal:la piel, la mucosay el esqueletoos-
nosde la regiónsupraapical(fig. 8-14). [Link] revestimientos,interno mucoso y ex-
En el postoperatoriodebe vigilarseel color del colgajo:si terno cutáneo,no pueden<seguir>más que en funciónde sus
apareceuna ligera cianosis,debesuprimirsetoda compresión características (integridad,elasticidad)y de las disecciones
por debajodel lóbulo,y la cianosisdesapareceráen 24 horas. practicadasantes.
La infiltración abundantede xilocaína con adrenalina de-
sempeñaun cierto papel, pues ptepara la diseccióny dis-
Narices cortas tiendela piel y la mucosa,que deberánser ampliamentedise-
[Link] expansiónrápida por infiltración masivapuede ser
Nariz corta es aquella que tiene disminuidala distancia considerada y llevadaa cabomientrassetoma el injerto óseo.
desdeel ángulonasofrontala las cú[Link] se trata tanto de El despegamientosubcutáneoo subperiósticoes extensoy
una rinoplastiaprimaria o como secundaria,su corrección puedealcanzarhastala rau y lateralmentehastala mejilla (si
quirúrgicaes siempredifícil y más cuando,despuésde una o no estáprevistorealizarosteotomías laterales).
r ariasoperacionesprecedentes, los tejidosde recubrimientoy Larazó¡ de estaampliadisecciónes aprovecharla elastici-
lasmucosassoncicatrizales, adheridose inextensibles. dad de la piel, esperandoque éstase adaptaráa una infraes-
En las secuelasde la rinoplastia,el acortamientoexcesivo tructura más larga al final de Ia operació[Link] los casosgra-
>ue1e estarasociadoa una reduccióninmoderadade los cartí- ves, el despegamiento se extiendepor debajo de los huesos
lagosalaresy a vecesa una deformidaden silla de montar. propios,las apófisisfrontonasales y el rebordede Ia abertura
¿Porqué es cortalanariz2 Considerandoapartelasnarices piriforme, separandolos cartílagostriangulares,con lo cual
:ongénitamentecortas,las observadasen las rinoplastiasse- será posible bajar toda la nariz cartilaginosa.A todo esto
¡undariasson la consecuencia de variasmaniobrasque aso- debe añadirsela ubicaciónde un injerto, siempreque seapo-
cianresecciones considerables: sible,superficialmente en la unión osteocartilaginosa.

1. Reseccióndel <exceso> superiorde los cras lateralesy Fig. 8-15 a. La disecciónde la mucosadebe ser igual-
-ascúpulas. mente [Link] alargamientoen la mucosanasalse logra
2. Acortamientodel tabioue. cuandoéstaes flexible,no crcatrizaly fácil de disecar:
3. Resección mucosaal bordeinferiordel tabiquey a ve-
:es tambiénIateralmente. 1. La disecciónbilateral del tabique se extiendepor de-
4. Retracciónde la cobertura cutáneaque se adaptamás bajo de los cartílagostriangulares.
.r menosbien a la nuevaestructuraosteocartilaginosa. 2. El despegamiento del suelode las fosasnasalessehace
por vía vestibular;seprolongapor el orificio piriforme.
Se producedespuésla aberturadel ángulonasolabialcon Así se consigueuna especiede funda o forro mucoso qtJe
:rposición de los orificios nasalesmuy visiblesen vista de puedealargarseen Ia medidaen que la mucosaseamáso me-
-rente,asociadaa un pico de loro y punta redonda. nos flexible:
174 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

H
a) Por incisionesparalelashorizontalesdel pericondrio.
b) Pero sobre todo por una secciónalta de la mucosaa
nivel del tercio medio (fig. 8-16). El alargamiento mucoso
conseguidose estabilizapor puntosde suturacolocadosinme-

,i*
diatamentepor encima del borde inferior septaly asociadosa
un injerto cartilaginosoinsertadoen el tabiquemembranoso.
Se puedeninsertar uno o dos injertqs de forma triangular con
baseanteriory solidarizarlos.

Esfe amplio despegamientode la mucosafacilita la toma de

una porciónanchadel tabiqueque puedeserusadade injerto'
El alargamientodel armazónosteocartilaginoso se tealiza:. ii.

1. En el dorsonasalpor injertoscartilaginosos que, en el

casode nariz er silla de montar, corregirán alavez la defor-
midad, dando, además,la ilusión de alargamientoal remitir
€""H'
hacia arriba la depresiónnasofrontal(fig. 8-3).
2. En el tabiquemembranoso,donde el alargamientode
L
la mucosaes mantenido por dos fragmentosde cartílago ado- Fig.8-15
sadosy fijados(fig. 8-15b).
3. En la punta y la basede la nariz dondelos injertoscar-
tilaginosostienen como finalidad obtener una proyecciónco-
fieeta y un lóbulo armonioso,contribuyendo al alargamiento rotaciónseñalado,llevandohaciaabajo la posiciónde las cú-
(fig.8-17). pulas,pero a expensasde la longitudque se quiereaumentar'

El efecto obtenido variaráconforme a la posición de los in- La asociaciónde dos o tres injertos de forma triangular, su-
iertosen la punta. perpuestosy colocadosdebajo del segmentocolumeloapical,
Así, los injertos en <onlay>encimade las cúpulastienen un ionitituy" una excelente solución. El conjunto del montaje
efecto de rotación cefálicade la punta y una ascensiónde los debe presentar en perfil mayor grosor por delante y más afi-
puntos que definen las cú[Link] preferible colocarlos injer- lado por detrás.
fos debajode los crts médiales,con lo que se alcanzandos ob-
jetivos: La vía de abordaje externo transcolumelaro sagitalmedio-
columelar puede utilizarse perfectamente,a pesar de Ia ten-
1. Aumentar la proyecciónde la punta si los injertos so- sión a que se sometela piel por los injertoscartilaginosos' Las
brepasanligeramentelascúpulashaciadelante. suturas, siempre difíciles de realízar, se facilitan por un dis-
2. Aumentar ligeramentela longitud de la nariz, si se co- creto despegamientode los bordes al principio de Ia opera-
locan debaiode los cr¿smesiales,lo que reduceel ángulode ción.

Fig.8-16
Rinoplastias secundarias 175

El vendajedebe mantenerla <extensión>. Por medio de

una erina doble, colocadaen la cima de la columela,se ejerce
cierta tracciónhacia abajo,y entoncesuna agujade transfixión
secolocaen la basede la nariz;sobreel dorsose aplicancsteri- Gasos clínicos
strips>,y una férula metálicade suficientelongitud mantiene
la extensiónpor mediode la agujaque sirvede tope. (figs. 8-fl y 8-18)

Fig.8-17. Nariz secundaria [Link] africano, demasiado reducida, con oriJicios nasales expuestos,
muy visibles y asimétricos. El dorso tiene una proyección normal, pero está desviado a causa del
desplaTamiento de un inierto costal.
 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig.8-17. (Continuación.)

:: Extirpación de la concha para injerto.

* Abordaje por vía externa. Al descubrir las lesiones se aprecia la amputación
;t total de las cúpulas y subtotal de los crus [Link]ían dos injertos cartilagi-
*: nosos de origen costal; uno es retirado y el otro es remodelado y repuesto sobre
@

'4.,:.: l a l í n e a
m e d i a f i j á n d o l oc o n p u n t o s d e s u t u r a .
ffit!
'1i1' E s c i s i ó nd e l t e j i d o c i c a t r i z asl u p r a a p i c a l .
iliiiii A m p l i a d i s e c c i ó nd e l a m u c o s a e n a m b o s l a d o s y t o m a d e u n i n j e r t o d e l t a b i -
i:{ oue.
tiiiriti Se alarga el tabique por medio de dos fragmentos adosados de cartílago sep-
,::::::
:a:aaaaa
t a l , c o l o c a d o se n e l e s p a c i o i n t e r s e p t o c o l u m e l ayr m a n t e n i d o s e n p o s i c i ó n p o r
IIiu
ut:iusuturas de transfixión ld, e/.
Rinoplastias secundarias

Fig.8-17. (Contínuación.)
til
.:::,. D e b a j o d e l l ó b u l o s e a p l i c a n t r e s i n j e r t o s t r i a n g u l a r e sf i j a d o s e n t r e s í , u t i l i -
a.,t\ z a n d o f r a g m e n t o s d e c o n c h a y v ó m e r
a d e l g a z a d o ,c o n f o r m a n d o u n m o n t a j e
* grueso por delante y fino hacia atrás (f, g).
.11.
Y R e d u c c i ó nd e l o s p i e s d e l a s a l a s e n e l u m b r a l n a s a l .

Resultadoqlos2años.
 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaje externo

Fig.8-18. Nariz muy cofta con punta amputada. Esta nariz parece más pequeña relacionándola
con la altura aumentada del segmento inferior de la cara, que acentúa el defecto. El aspecto <am-
putado>>de la punta se acentúa también por la existencia de una discreta giba.

Fig.8-18. (Continuación.)
Rinoplastias secundarias 179

Fig.8-18. (Contínuación.)

:,:a: Abordaje por incisión columelar rectilínea que permite constatar la resección
¡€ t o t a l d e l a s c ú p u l a s , r e a l i z a d ac o n a n t e r i o r i d a d ,d e s b o r d a n d o i n c l u s o r o s c r u s
iliriii
a..\.
mediales.
a? E x t r a c c i ó nd e l c a r t í l a g od e l a c o n c h a a u r i c u l a r .
rlllll: Reconstrucción de la punta con tres fragmentos de cartílago superpuesros y
i::
:,* s u t u r a d o s ,t r a t a n d o d e c o m p e n s a r e l
a c o r t a m i e n t on a s a l c o n e l g r o s o r d e l m o n -
rii taje en su parte anterior.
s
'.:t!.1 L a g i b a n a s a ló s e a s e r e d u c ec o n l a l i m a .
s D i s e c a d al a m u c o s a d e l t a b i q u e , s e a p l i c a u n i n j e r t o c a r t i l a g i n o s od e n t r o d e l
t a b i q u e m e m b r a n o s o ,f i j á n d o l o p o r p u n t o s d e t r a n s f i x i ó n .
::,. Osteotom ías laterales tipo <curva ascendenter.

Resultadoa los 17 meses.

lao Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaje externo

Puntas redondas y puntas (amputadasD sos;se puedenponer superpuestos (fig. 8-18)o bien emplear
un montajeen <<T>, combinandounopuntalcolumelary un in-
Hay naricescon puntas que parecen <<amputadas> por ha- jerto tipo Sheen(fig.8-f)).
berlas sometido a una resecciónexcesivadel arco alar, sobre El interés de estaasociaciónradica en:
todo cuando tal resecciónse llevó a cabo sobre las cúpulasy
los crasintermedios. 1. Mejorar la proyecciónaportadapor los dos injertos
El tratamiento que parecemejor consisteen reconstruir la que se refuerzanmutuamente.
arquitecturaque falta, combinandovarios injertos cartilagino- 2. Mejorar la forma del lóbulo por el injerto subyacente.

Fig.8-19. Montaje en oforma de Tr.

Puntal columelar. Para ello es preferible ufllizar un frag- to columeloapicalo desbordarloligeramentehacia atrás, ha-
mento plano de cartílagoseptal,si se disponede é1,o un frag- biéndose adelgazadopreviamente su extremidad posterior,
mento de vómer; incluso el borde externo de la conchapuede según se [Link] cartílago suficientementerígido consi-
servir. El sosténo puntal se colocaentre los dos cr¿¿s
mediales gue dar al lóbulo la forma deseada.
(por una incisión marginal,o por vía externa,o incluso por vía La vía de abordaje externo transcolumelares la preferida:
vestibular si seprefiere que el injerto seagruesoen su porción el injerto triangular puede suturarsea los tejidos vecinosy al
posterior). Puedeapoyarsesobre la espinanasal,pero en nin- puntal columelar,que ya ha sido fijado por suturasde transfi-
gún caso su extremidad anterior debe sobrepasarel nivel de xión; todo esto contribuye a la estabilidaddel montaie.
las cúpulasreconstruidas.
Su borde inferior estarátallado de maneraque reconstruya
el contorno [Link] es grueso puede constituir un
mejor apoyo y dar más estabilidadal segundoinjerto.
El puntal columelar se fija por puntos de sutura de transfi-
xión.
Gasos clínicos
Injerto triangular tipo Sheen. Se coloca debajo del puntal
columelar y perpendiculara é1,puede ubicarseen el segmen- (figs.8-20a8-22)

[Link]ésdedosrinoplastiaspresentaunanarizalgogruesaconlaraí1poco+
[Link], dorso ancho y punta demasiado elevada. La intervención, en este caso, tendrá por fi-
nalidad alargar ligeramentelanarizy definir mejor la punta.
Rinoplastias secundarias 181

iit
= Abordaje retomando una incisión externa en (trompa de elefante>.
4i
Reducción del exceso de altura de los crus laterales.
:::;. A h o n d a m i e n t o d e l á n g u l o n a s o f r o n t a lc o n o s t e ó t o m o .
llrrir:
:* Extirpación del tabique y toma de injertos:
7 1 . C o n e l f i n d e c o r r e g i r e l d i s c r e t o h u n d i m i e n t o e x i s t e n t es e c o l o c a u n i n j e r t o d e l g a d o y a p t a s -
,a,a,a,a,a,a,a,
Y tado en la parte media del dorso.
tr
s
2. En la punta: un puntal columelarse aplicaen parte dentro del tabique membranoso alargán-
w
))))),)
d o l o h a c i a d e l a n t e p a r a c o n t r i b u i ra l a e l o n g a c i ó nd e l a n a r i z .
aaaat: 3 . D e b a j o d e l l ó b u l o s e c o l o c a n i n j e r t o st r i a n g u l a r e sd e d o s c a p a s q u e e s t á n d e s t i n a d o sa a u m e n -
g
ta r la proyección de la nariz,y de su a ltu ra por u n seg u ndo fragmento su perficial aplastado.
s
@

Un fragmento de cartílago, suturado a los crus lateralesy colocado por encima del injerto principal.
ltr: le sirve de apoyo (v. fig. 8-14).
Osteotomías lateralesti po <curva ascendente'.
Resultadoa los 18 meses.
142 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Fig.8-2L Paciente que fue operada de rinoplastia de reducción por vía externa con retrusión del
dorso y reseccíón excesiva de las cúpulas que producen, en vista de perfil, un dorso retraído, raíz
nasal insuficientemente excavada y, sobre todo, una punta redonda muy retraída.
Rinoplastias secundarias 183

Fig.8-21. (Continuación.)

Abordaje externo por incisión transcolumelar rectilínea.

La diseccióndel dorso es muy laboriosapor las adherencias, en particularen
el lado izquierdo,donde,además,hay una depresióncutánea.
A nivel de la punta:el crus lateralderecho,que estabaplegado,es restable-
cido a su forma normal.
Ahondamientode la raí2.
Extracciónde injertoscartilaginosos del tabiqueque se colocan:
1 . E ne l d o r s o .
2. En la punta, donde se confeccionaun montajeen <<forma de Tr: puntal
columelare injertotipo Sheen.
Osteotomíasmedialesy lateralesbajas.

Resultado a los I0 meses

 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaie externo

Fig.8-22. Paciente que años anteshabía sido operada de rinoplastia con resecciónexcesivade las
cúpulas y parte anterior de los cnts [Link],Io que [Link] lugar a una punta muy retraída, redonda y
sín definición, poniendo en evidencia la región supraapical que parece [Link]ía un errbr dis-
minuir el dorso tratando de definir mejor la punta. Basta con tapar la punta sobre la fofografía,
tanto la de frente como la de perfil, para darsecuentade que la proyeccióndel dorso y su anchura
son normales;por consiguiente,sólo la punta debe ser corregida para aumentarlay armonizarla
con el dorso. Se pretende,0""-, o"';:{:'":,""tn;:f,: al lóbulo. La bóveda óseano
iliJr?:""ión
Rinoplastias secundarias

Fig.8-22. (Continuación.)

*uu Se elige el abordaje externo para la reparación.

11. E l e x a m e n p e r o p e r a t o r i oc o n f i r m a l a d e f i c i e n c i ad e l a s e s t r u c t u r a sd e s o p o r t e d e l a p u n t a : l a s c ú p u -
a:t
t3 las fueron resecadasy los crus mediales ampliamente extirpados.
us A u n q u e c o n d i f i c u l t a d ,e n r a z ó n d e l a r e s e c c i ó nd e l t a b i q u e e f e c t u a d ac o n a n t e r i o r i d a d ,s e c o n s i g u e
ir¡l
f)):: p o r a b o r d a j ed o r s a l e x t r a e r u n f r a g m e n t o d e c a r t í l a g od e l
iilti t a b i q u e q u e s e r v i r ád e i n j e r t oc o l u m e l a r .
::&
,llri
La totalidad de la concha es extraída para usarla como injerto.
:* Se retrasa en 2 mm el borde anterior del dorso seDtat.
c Se prepara un montaje de injertos cartilaginosos en <forma de Tr.
::: p u n1t.a l D e s p u é sd e m o d e l a r e l b o r d e i n f e r i o r m á s g r u e s o d e l o s c r u s m e d i a l e s ,s e c o l o c a e n t r e e l l o s u n
c o l u m e l a rd e m a n e r a q u e s e f o r m e u n d o b l e á n g u l o .
':i:: 2 ' C o n e l c a r t í l a g od e l a c o n c h a s e t a l l a u n i n j e r t o f o r m a
de
:t y u n a b a s e a n t e r i o r d e 7 m m . D i s e c a n d ol i g e r a m e n t ee l b o r d e t r i a n g u l a r d e u n o s 1 3 m m d e l o n g ¡ t u d
i n f e r i o r d e l a i n c i s i ó n d e R e t h i ,s e t o g r a
¿ i n t r o d u c i re l i n j e r t o e n l a p o s i c i ó n d e s e a d as u t u r á n d o l op o r u n l a d o , a l p u n t a l c o l u m e l a r , y , p o r e l o t r o ,
?s a l o s t e j i d o s v e c i n o s ,c o n n a i l o n d e 6 - 0 . E l i n j e r t o d e S h e e n s e m a n t i e n e e n s u l u g a r p o r p u n t o s t r a n s -
ri c u t á n e o sp o c o a p r e t a d o ss o b r e u n a a l m o h a d i l l ay m a n t e n i d o sd u r a n t e 4 g h o r a s .

Resultadoa los 2 años:a pesarde una discretapérdida de proyección,observadaentre el sexto mes y el final del se-
gundo año, la definición y proyecciónde la punta son [Link] excesosupraapicalha quedado disimuladopor
el avancede la punta.
146 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de aborda¡e externo

Problemas relacionados Causasdel pico de loro. (FiS. 8-23 a). Resecciones insufi-
con las cafacterísticas de la piel cientes:al terminar Ia operación es habitual valorar las resec-
(pico de lorol cionesefectuadasy si hay excesodel borde anterior del tabi-
que; para ello se comprimehacia atrásel labio superiorpara
Uno de los problemasque aparecencon ciertafrecuencia tensarla piel de la nariz y facilitar la observación,y resecarel
en las rinoplastiases la inadaptacióncutáneaal esqueletosub- excesoque [Link], a pesarde todo el cuidadoque se
yacente. Su consecuenciaes el clásico <pico de loro>, que tiene puede persistir un excesode 1.o 2 mm de cartílagoen la
constituyeun signo evidentede una iniervención quirúrgica. zona supraapical,o seainmediatamentepor encima de las cú-
El factor cutáneo en la rinoplastia es a menudo descono- pulas. Este pequeño excesocartilaginoso,constituido por el
cido o negligentementeolvidado. Al acabarIa intervención,el borde anterior del tabique y el de los cartílagostriangularesy
resultadopuedeparecercorrecto,el apósitose aplicadespués aun del borde superior de los crus laterales,puede reducirse
de comprimir la región supraapicalcon tiras de material adhe- sin inconvenientesi los tejidos son de buena calidad y elásti-
sivo, pero ya en el postoperatorioinmediato se observauna li- cos, la nariz es estrechay los cartílagosson elásticosy resis-
gera convexidad supraapicalque se atribuye al edema, que tentes,proporcinandouna buenaproyeccióna la punta.
persistedurante semanasy precisala prescripciónde masajes
o incluso la aplicación (prudente) de inyeccionesde corticoi- Fig. 8-23 b. Las reseccíones excesivaspueden llevar a la
[Link] de transcurrir, sin embargo,2 o 3 mesespara hablar misma deformidad que las insuficientespor mecanismosdife-
de un pico de loro definitivo, consecuenciade una falta téc- rentes.
nica o de un fallo en la apreciaciónde la elasticidadde la piel Il{ay factores preoperatorios.'se el caso de pacientescon
parareadaptarse. piel gruesa,inelástica,que se concentra a nivel de la región
Esta deformidadse caracterizaporuna convexidadsupra- supraapical. La única alternativa,en estecaso,es aumentarel
apicalsituadajusto por encimade las cúpulas,que parecemás esqueletosubyacente.
acentuadaal deprimir el dorso o retraer la punta. Los factores operatoriosestán unidos a reseccionesdel es-
Si bien es fácil modificar un perfil nasal sobre una fotogra- queletocartilaginosodemasiadoextensaso mal repartidas:
fía o una pantallade ordenador,nuncalo es en la [Link]
debe considerarsiempreel equilibrio dinámico de los diferen- l. Sobrela giba,pero especialmente sobrela porcióncar-
tes componentesde la pirámide nasal:la piel (su grosor y tilaginosa(que sostienela coberturacutánea).
elasticidad)y el esqueletocartilaginososobre el que se adap- 2. En los bordes anterior y anteroinferior del tabique.
fará. 3. En los crus laferales,crus medialesy cúpulas, provo-
candouna pérdida de proyección.
4. Y en ocasionesen la mucosanasal,dando lugar a una
zona cruentade la cara profunda de la envoltura de los tegu-
mentos cuya crcatruaciónva acompañadade una retracción
que arquealos tegumentoscutáneos.

Otrosfactores son:

t. La rctracción excesivade la punta, favorecidapor una

incisiónde transfixiónprolongadahastala espinanasal.
2. Una columelaprocidente con punta caída.
3. Pinzamientode la piel de la punta y de la regiónsupra-
apical al colocar el apósito,er vez de estirarla.

La causaesenciales,en todo caso,el repartodefectuosode

la piel y de los tejidos blandossobre el esqueletoosteocartila-
[Link] el resultadode la extensiónde la disecciónsobre el

,'m
dorso y la punta, en conjunción con la calidad de los tejidos:
con piel gruesano se puede esperaruna buena readaptación;
con piel fina es mejor, pero si está carente de elasticidadse
adaptarámal.
En esoscasosse observauna concentracióncutáneaen la
región supraapical,consecuenciade diferentes maniobras de
reducción:[Link] dorso. de la bóveda
cartilaginosay de la punta (fig. 8-24).
En cirugía plásticaexiste una regla: disecara distanciacon
el fin de obtener una redistribución de los tejidos blandos so-
bre la zona deseada.Éste es el principio aplicado en la rino-
plastia en que el despegamientoes amplio hastala raíz y tam-
bién lateralmente, cuando se sospecha un acortamiento
importante. Pero, en la parte inferior de la pirámide nasal la
Fig.8-23. oDeformidad en pico de loro,. a) Por insuficiente ¡educ-
ción del dorso, de los cartflagos triangulares en su borde anterior y de
zonade disecciónes más anchaque a la altura de la raí2, y los
los crzs laterales. á) Por concentración o exceso de piel en la re- tejidos blandosson más gruesos,menostensosque sobre el
gión supraapical. [Link] pues lógico que el excesocu-
Rinoplastias secundarias

táneo se localice a nivel de la zona supraapical,donde la di-

secciónha sido más amplia y los tejidos blandosson más grue-
sos; esto explica igualmente la repercusiónsobre la zona ve.
cina subyacente,que es el lóbulo, dando lugar al mismo
tiempo a una punta redonday al <pico de loror.
Estas deformidadescasi siempre están asociadasy, si bien
la punta redonda puede encontrarseen solitario, el <pico de
loro> está siempre asociadoa una cierta redóndez y falta de
definición del lóbulo, porque la convexidadsupraapicalse ex-
tiende hacia dicho lóbulo, que ha podido ser reducido inopor-
tunamente,dandoa la punta un aspectoredondeado.

Corrección quirrfugica. Cuando hay tejidos de recubri-

miento en excesoy les falta elasticidad,su respuestaes com-
parable a una arruga en una moqueta:se intenta hacerladesa-
parecer con el pie, pero sin éxito. La única posibilidad es
escindirlao llevarla a las zonasvecinas(fig. 8-25).
Cuando se trata de Ia piel, el problema es exactamenteel
mismo y puedenadoptarsevariassoluciones:
Cuandola piel esgruesa:
Fig.8-2. El cúmulo de piel gruesa e inelástica en la región supraapi-
L Si la piel no es muy gruesa,la primera solución con-
cal se debe a varios factores.' 1, recorte del dorso; 2, retroceso de la
siste en aumentar y levantar las partes adyacentes,punta y pirámide nasal; 3, retrusión del lóbulo;4, acortamiento.
dorso, lo que hará desaparecerel [Link] elige,
en la medida de lo posible, una porción de cartílago sólido y
rígido, prefiriendo el del tabique al auricular, que por ser más
elásticoy flexible cede a Ia presión de los tejidos; se le puede 2. La segundasolución puede consistir en resecarel ex-
añadir un fragmento óseo del tabique bien regularizado. El ceso cutáneo; esto tiene un precio que es la cicatriz consi-
tratamiento se basaen el principio de la armonía y del equili- guiente. La resecciónde la piel en forma de rombo vertical
brio: aumentode un lado v reduccióndel otro. puede definir mejor la punta y la región supraapical,pero

Fig.8-25
r88 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

queda una cicalriz vertical en el dorso. ¿Es preferible tener tílago triangular, no hay inconveniente en reducir este ex-
luta cicafriz, generalmente discreta, o un saliente disarmó- ceso.
nico? La respuestacorrespondeal paciente.
Er caso de piel lacia e inelástica qve se deja pinzar fácll-
mente (con conexionesdébiles del tejido subcutáneo),la co-
rrección consisteigualmenteen aumentar el dorso por medio
de un injerto cartilaginoso,si ello es posible. Gasos clínicos
Si la piel es fina y elástica,y cuando hay un exceso del
borde anterior del cartílago del tabique, crus laleral o car- (figs. 8-2,6a 8-28)

Fig.8-2ó. Paciente que después de dos intervenciones presenta una deformidad en pico de
loro, dorso retraído con malfonnación en <V invertida> y asimetría de Ia punta, en parte debida
a una desviación del tabi4ue. El revestimiento cutáneo es flexible, suave y de buena calidad.

ffi Abo rdaje po r i ncisió n i ntracartiIagin osa.

ffi
t6
ir&
Resección
praapical.
y del tejido cicatrizalsu-
del excesoasimétricode los crus laterales,
Rinoplastias secundarias 189

Fig.8-26. (Continuación.)

Correcciónde Ia desviacióndel tabique,lo que contribuyeal restablecimiento

de la simetríade la punta.
Previadisecciónbilateralde la mucosa,se rebajaligeramente(2 mm) el borde
anteriordel tabiquey se extirpael tejido cicatrizal.
Osteotomíaslateralestipo ncurva ascendente)).
Injertoscartilaginosos:
1. Sobreel dorso:dos fragmentossuperpuestos de cartílagoseptal.
2. En la cara superficialdel cartílagotriangularizquierdose aplicaun frag-
mentode cartílagopreviamenteaplastado.

Resultado al cabo de 1 año.

190 Atlas de rinoplastia y de Ia vía de abordaie externo

Fig.8-27. Deformidad nasal secundaria. Piel bastante gruesa. En perfil se aprecia (a) Iataízh'
geiamente excavada, la giba muy acentuada y la punta redonda muy marcada con <<picode loro>
en parte cartilaginoso. EI ala está caída y el ángulo nasolabial es entrante'
Rinoplastias secundarias 191

Fig.8-27. (Continuación.) En vista de frente (f) se apreciauna depresióndel ala disimu-

lada en parte por el grosor de la piel. Interesa rellenar un poco la depresiónde la raíz y así
contribuir a mejorar el equilibrio de las estructuras.
192 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

f
I
j

Fig.8-27. (Continuación.)

Abordaje por vía externa.

# R e c o r t ee n 2 m m d e l d o r s o c a r t i l a g i n o s oy d e l d o r s o ó s e o m e d i a n t e l a l i m a .
i{i Del tabique y de la concha auricular se extraen injertos cartilaginosos que son
€
ffi colocados:
$ 1. Sobre la raí2.
:a 2. En Ia base de la nariz (e, h).
iu{ Montaje en <forma de T> complementado por pequeños fragmentos de cartí-
e l a g o c o l o c a d o sc e r c a d e l a e s p i n a n a s a l .
)).)..:i::
tt
g Reconstrucciónde los crus laterales por dos fragmentos de concha.
ñ
tttttu Todos los injertos han sido suturados a los tejidos vecinos.
)* R e d u c c i ó nd e l g r o s o r d e l a s a l a s p o r e l p r o c e d e rd e M i l l a r d .

Resultadoa los 9 meses:el excesosupraapicalha sido corregido esencialmentepor la ele-

vación de la piel supra y subyacentegraciasa injertos [Link] relacionesala-colu-
mela han mejorado con la combinacióndel puntal columelar y la reseccióndel reborde del
orificio nasal¡r.¡).
Rinoplastias secundarias 193

Fig.8-28. Pacienfe con deformidad nasal secundaria, cuya piel, bastante gruesa en la base, acentúa
el contraste entre el dorso rebajado en demasía y Ia punta grande y muy proyectada. La deformi-
dad en <V invertida> es, en este caso, secundaria al rebaje excesivo del dorso.
194 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Fig.8-28. (Continuación.)
Rinoplastias secundarias 195

h i

Fig.8-28. (Continuación.) La correccióncomporta restablecerel equilibrio entre la basey

el dorso.

Abordaje por vía erterna.

Acortamientode la mucosay cartílagoseptalespor incisióninterseptocolu-
melar.
Reducciónde la alturade los crus lateralesy del bordeinferiorde los interme-
dios con escisióndel tejidocicatrizalde la regiónsupraapical.
Retrocésode la punta'resecandolas cúpulasy suturandoluego los extremos
cartilaginosos.
Aproximaciónde los:crus intermediospor suturasde transfixióncon nailon
de 6-0.
Extracciónde injertoscartilaginosos del tabiqueque se aplican:
'l.
Sobreel dorso,en forma de tres fragmentos,extendiéndose desdela raíz
a la regiónsupraapical; el fragmentoprofundoes el más largo,y el superficialse
modelapor mediode incisionesverticales.
2. Aplicaciónde un injertoen la parteexternadel crus lateralderecho.
Resección de los piesde las alasen 3 mm.

Resultado a los 9 rneses.

 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Puntas pinzadas. Depresiones alales de cartílago de la concha preferentementeo un injerto tipo

Sheen o Juri (fig. 8-29), colocado $ebajo del lóbulo y exten-
La resecciónde los crzs laterales y cúpulas puede tradu- dido hacia el ala. La concha extraída en su totalidad con su
cirse, segúnlugar, extensióny característicasde la piel, en la pericondrio posterior proporciona, en su parte externa, un
aparición de un pinzamiento o un colapso alar, favorecidos fragmento suficientemente largo como para reconstruir un
por la forma cóncavade los cr¿¿s lateralesque se presentanen crus lateral; los polos superior e inferior se adaptanperfecta-
ciertospacientes. mente para la reconstruccióndel lóbulo. I

Si bien el colapsoes másmanifiestóen pielesfinas,en pie- Un puntal columelar contribuye a mejorar la proyección I
les gruesases más fácil que se disimule un pinzamiento de la de la punta.
narina por el hecho de la falta de flexibilidad y mayor rigidez El abordaje externo facilita la ejecuciónde todas estasco-
que compensa,de algunamanera,el menor soporte del carfí- rrecciones,la colocación precisa de los injertos y una mejor
lago debilitado. apreciacióndel resultado.
Su reconstruccióndebe unir la corrección de la depresión
alar o del pinzamiento a Ia del lóbulo, regular, armonioso y
con una satisfactoriaproyecciónde la punta.
En los casosmoderadosy con un hundimiento pequeñodel
ala, se puede utt\zar un fragmento de lámina perpendicular
del etmoideso del vómer, previamenteadelgazado,para colo-
carlo como injerto a través de una pequeña incisión en la
parte posterior de la piel vestibular, en un bolsillo expresa- Gasos clínicos
mente disecadoen el borde inferior del ala.
En los casos más importantes,la corrección puede aso-
ciarsea la reconstruccióndel ala por medio de un fragmento (figs. 8-30y 8-31)

Fig. E-29. Injerto en <anclamarina> de Juri, que en caso de colapso alar puede ser completado con
injertos cartilaginososcolocadosen la cara superficial de los crus laterales.
Rinoplastias secundarias 197

Fig.8-30. Paciente con deformidades nasales acentuadas consecutivas a dos intervenciones ante-
riores: dorso muy reducido, malformacíón en <V invertida> y pinzamiento del tercio medio del
dorso que muestra un aspecto sinuoso (g). La punta está demasiado levantada, pinzada y asimétrica
con retracción de las alas, en especial la del lado ilquierdo.. La piel es fina y está adherida. Existe,
aaemas, una reúoqenm.

La operación se hace empezando por la corrección del mentón por osteoto-

m í a s u p r a b a s i l a ry a v a n c ed e 8 m m .
El abordaje externo permitirá visualizar las reseccionesexcesivas que se reali-
éü z a r o n e n l o s c r u s l a t e r a l e sy l o s c a r t í l a g o st r i a n g u l a r e s :e l c r u s l a t e r a l i z q u i e r d o
h a s i d o r e s e c a d oc a s i e n s u t o t a l i d a d ;l a c ú p u l a d e r e c h ae s u n p o c o s a l i e n t ey e l
cruslateral ha sido resecado parcialmente.
198 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Fig.8-30. (Continuación.)

Disecciónsubmucosapara exponerla desviaciónanteriordel tabiquey efec-

tuar una ampliaextirpaciónseptal(cartílagoy vómer).
Con la finalidadde alargarla mucosase hacenen ésta unas incisionesaltas
bilaterales.
Reconstrucción por injertoscartilaginosos ú):
1. Aplicaciónen el lado izquierdode un injertoexpansivosuturadoal borde
anteriordel tabiquecon el fin de disimularsu desviacióny corregirel colapso
del cartílagotriangular.
2. Injertocompuestode dos fragmentos,láminaperpendicular del etmoides
y cartílagoaplastado,que se aplicaen la carasuperfic¡aldel cartílagotriangular
izquierdo.
3. Sobre el dorso se acopla un fragmentode vómer previamenteadelga-
zado.
A nivelde la basede la nariz:
1. Dentrodel tabiquemembranosose aplicaun injertode cartílagodel tabi-
que a modo de sosténcolumelar.
2. lnjertocartilaginoso en <onlaytsobrelascúpulas.
3. La reconstrucción de los crus lateralesse efectúacon un fragmentode ta-
bique ligeramenteconvexo,suturadoa la extremidadanteriordel crus medialy
a los tejidosvecinos.

[Link] cabo de I año.

Rinoplastias secundarias

Fig.8-30. (Continunción.)
200 Atlas de rinoplastia y de la vía de abordaje externo

Fig.8-31. Paciente que había sido operado de rinoplastia por vía externa con una incisión colume-
lar mal situada, demasiado anterior y a la altura del vértice de los orificios nasales. Se aprecia pin-
zamiento de la punta, mas evidente en el lado ilquierdo (c). Dorso retraído y nariz que da la impre-
sión de ser ancha y corta con los orifícios nasales visibles en exceso. Su proyección es correcta, pero
el soporte de los crus mediales es débil. La piel es más bien gruesa.

!i( La operación se hace por abordaje por vía externa a través de la incisión anterior. Se
|2 aprecia que los crus laterales y las cúpulas han sido resecadas casi en su totalidad, sobre
:,at t o d o e n e l l a d o i z q u i e r d o ;l a p i e l g r u e s a a s e g u r a u n s o p o r t e r e l a t i v o y e n m a s c a r ae n p a r r e
$ los defectos.
E x t r a c c i ó nd e l t a b i q u e a p a r t i r d e s u b o r d e a n t e r i o ry e x t i r p a c i ó nd e l a c o n c h a a u r i c u l a r .
$
ry
Injertos cartilaginosos para:
1. Dorso,donde se aplica un fragmento del pie óseo del tabique (vómer) adelgazado.
4 regularizadoy cubierto con un fragmento de cartílago aplastado.
2. La punta y las alas: los crus laterales son reforzados con dos fragmentos de concha
!t¡¡
ry suturados al borde inferior de los fragmentos remanentes del crus lateral. Debajo del lóbulo
::::::(9, h) se coloca un fragmento de la concha, de forma triangular.
:s
g
Osteotomías mediales y laterales bajas.
*s R e s e c c i ó nd e l a s a l a s e n 2 m m .

Resultadoalos2años.
Rinoplastias secundarias

Fig.8-31. (Continuación.)
 B¡bliogratía
AI¡,cn G. - Nez déviés. Gaz. Méd. de France,78, 15, 19'71. GoroneNN l.B. - The importance of the medial crura in nasal
Ar¡,cH G. - Intérét d'une dissection extra-muqueuse dans le tip [Link]. Otolaryngol., lU, 145, 1978.
traitement de certaines sténoses vestibulaires. Ann. Chir. GolowvN R.M. - The patient and the plastic surgeon,
Plast., 19, 3, 273-276, 1974. 2^d ed., Little Brown and Company, Boston, Toronto,
Allcs G. - Modifications de I'angle nasolabial au cours des London, 1991.
[Link]. Chir. Plast., 26, 2, 137-143, 1982. GotvIuI-INsrIL. -La traduction morphologique des déformations
Atecs G. - Les augmentationsmentonniéres.1n .'LÉvrcNnc J., [Link] correction au cours des rhinoplasties complexes.
Le menton. l19-130. Masson. Paris. 1988. Ann. Chir. Plast.. 27. 4. 343-349. 1982.
Ar¡cH G. - Voie d'abord externe ou endonasale pour la Gon¡¡ev M. - The septum in rhinoplasty : form and function.
rhinoplastie? Ann. Chir. Plast., 37, 5, 498-509, 1992. Symposium on corrective rhinoplasty. The CV Mosby, Saint-
Ar¡,cH G. Golrur-rNsrr L. - Résection contrólée de la bosse Louis. 180-191. 1976.
nasale osseuseau niveau de l'angle [Link]. Chir. Gnu¡rn R.P. - Open [Link]. Plast. Surg., 15, l,95,
Plast., 26, 3, 226-231,1982. 1988.
Ar¡,cu G., L¡vrcN¡.c I. - La rhinoplastie esthétique.2" éd., Gurnnr,nos SlNros J. - Cosmetic repair of acute columellar lip
Masson. Paris. 1991. angle. Plast. Reconstr. Surg., 52, 3, 246, 19'13.
ANo¡nsoN J.A. - New approach to rhinoplasty. Trans. Am Gutu-¡N G. - Essai de systématisation des septo-rhinoplasties.
Acad. Ophthalmol. Otolaryngol., 70, 183-192, 1966. II" Congrés de la Société Européenne de Rhinologie de
AsroN S.J., Guv C.L. -The [Link]. Plast. Surg.,4, Bordeaux. Rev. Laryngol. (Bordeaux), 88, ll9-128, 1967.
t53. t9't7. GuNrBn J.P. - A graphic record of intraoperative maneuvers in
Au¡ntcHt G. - A few hints and surgical details in rhinoplasty. rhinoplasty : the missing link for evaluating rhinoplasty results.
Laryngoscope.,53, 317, 1943. Plast. Reconstr. Surg., 84, 2, 204,1989.
B¡,r¡n D.C. -- Chapter Physiology. In I R¡es T.D., Aesthetic Gul¡rnn J.P., RoHnrcn R.J. - The extemal approach for
plastic surgery, 66-98, W.B. Saunders,Philadelphia, 1980. secondary rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg., 80, 181,
B¡rsoN H. Wru-r¡,v. - The nasal septum. Otolaryngol. Clin. 1987.
North Am., 20, 4, 1987. GuNrrn J.P., RoHnrcH R.J. - Lengthening the aesthetically
'193,
BBnNsTIN L. - Applied anatomy in corrective rhinoplasty. short nose. Plast. Reconstr. Surg., 83, 5, 1989.
Arch. Otolaryngol., 99, 67, 19'74. HrNonnrn U.T. - Relationship between the protrusion of the
Bull T.R., Mrcr¡,y I.S. - Augmentation rhinoplasty. Faclal nasal tip and the dorsum in rhinoplasty. Aesth. Plast. Surg., 8,
Plast. Surg, 1, 2, 125, 1984. 201. 1984.
C,cc¡rA.y-VEr-A,seu¡z H., Lecuruc¡ R.E. - Aesthetictreatment HorrulN S. - A silicone template to facilitate cartilage grafting
of the columella. Ann. Plast. Surg., 22, 5, 3'70, 1989. in the nose. Plast. Reconstr. Surg., &J, I, 168, 1989.
CnNNoNrM., PscH A., W¡r-r-en P.Y., ZeNln¡r M. - Les Hollrsrnolr H. - Surgical correction of the nose and midface in
greffons en rhinoplastie correctrice. esthétiqueet fonctionnelle. maxillonasal dysplasia (Binder's syndrom). Plast. Reconstr.
Ann. Otolaryngol., 105, 493-50ó, 1988. Surg., 78, 5, 1986.
Cs¡[Link] M. - A oropos de la chirurgie nasale fonctionnelle et J¡crsoN I.T., Moos K.F., Sn¡,npn D.T. - Total surgical
conectrice. Ann. Chir. Plast., 14, 145-152, 1969. managementof Binder's syndrom. Ann. Plast. Surg., 7, 25,
[Link],Nrl¡N M.B. - An alternate strategy for reducing the l98l.
large nasal base. Plast. Reconstr. Surg., 83, 41, 1989. Jnppnsn¡¡ F. - Septo and rhinoplastie. l^' ed., Munksgaard,
Co¡vens¡ J.M. - Reconstructiveplastic surgery, Vol. 2, W.B. Copenhagen, 1986.
Saunders,Philadelphia, 1968. JonNsoN C.M., TonIutr,tID.M. - Open structure rhinoplasty.
Corrle M.H. - The < maxilla premaxilla > approach to W.B. Saunders,Philadelphia, 1990.
extensive nasal septum surgery. Arch. Otolaryngol.,60, Josr G. - Atlas de chirurgie esthétique plastique. 2" éd.,
301-313,1958: [Link]. 1988.
Counrrss E.H., GorowyN R. - The effects of nasal surgeryon Junl J., Juru C., CorN¡.co A. - Implants and grafts in
airflow. Plast. [Link].,72, l, 1983. secondary rhino deformities. Aesth. Plast. Surg., 4, 2, 135,
D¡NIEI- R.K. - The nasal tip. Anatomy and [Link]. 1980.
Reconstr. Surg., 89, 2, 1992. Junt J., JunIc C. et al. - Correction of the secondary nasal tip
Dnx¡er- R.K., LsrounN¡eu A. - Superficial musculo apone- and of alar and/or columella collapse. Plast. Reconstr. Surg.,
vrotic systemof the nose. Plast. [Link]., 82, l, 1988. 82, l, 160, 1988.
Dsuln¡ J. - L'analyse architecturaleet structure cranio-faciale. K¡,unn F.M. - Lengtheningthe short [Link]¡. Plast. Surg.,4,
Rev. Stomatol., I, l-33, 19'18. 281. 1980.
Fotr¡sBunJ.P., GeNrvrevn J.P. - Correction des rétractions Knnr E.B. - Surgical approach to abnormalities of üe nasal
alaires post-opératoirespar dissection sous-muqueuseet greffe valve. Arch. Otolaryngol., 16, 165, 1978.
cartilagineuse libre. Société de Laryngologie des Hópitaux de K¡nN E.B., An¡our P. - Nasal septal reconstruction versus
Paris. Séancesdu 15 déc. 1975. Ann. Otolaryngol., 93, 9, submucousresection. W. B. Saunders,Philadelphia, 1980.
640-643, t976. Lr PrsrEun J., FrnnrN F. - Réflexionssur I'auvent cartilagineux
Got¡ J.M., Gorrq M.K. - Psychological aspectsof aesthetic [Link]. Chir. Plast., 22, l, l-9, 1977.
plastic surgery.Ír I Lnws J.L. Jr., The art of aestheticplastic L¡ss¡.no M.L., DeNIn R.K. - Surgical anatomyof septorhino-
surgery, 39-47. Little Brown, Boston, 1989. [Link]. Otolaryngol., II1, 1, 25, 1985.

202
Bibliografía 203

LevrcNrc J. - Despetitset desgrosennuisdansla rhinoplastie. RErs T.D. - Rhinoplastyproblems and controversies : A

De la maniére de lesé[Link]. O.R.L.,75,7-8.560,1958. discussionwith the [Link] CV Mosby, St-Louis, 1988.
Lrvtcx¡.c J., Cs¡'rny¡ J.C., M¡,rnn 8., Rru R. - Nasal R¡cxlurr P., DlNmr R.K. - Aesthetie [Link]
morphologyandits relationto orificial musculature. [Link] Brown & Co.. Boston,1984.
CongressI.P.R.S., 483-484,Montreal,1983. Rernt A. - Operationto shortenan excessivelylong [Link].
Mnc Couuoucn E.G. - Systematicapproachto correctionof Chir. Plast., 2, 85, 1934.
thenasaltip in rhinoplasty. Arch. Otolaryngol.,107,12, 1981. RIU R. - La rhinorhéographie dansla morphologiedu nez et les
M¡c Krxxry P., CuNNrNcn¡,uB.L. - Rbinoplasty. Churchill [Link]. Chir. Plast., 19, 3, l8l, 1974.
Livingstone,New York, 1989. Rontx J.L. - Extra-mucosal methodin [Link].
Mlrony W.E. Jr. - Aestheticsurgeryin africanamericans. 1n .. Surg.,3, l7l, 1979.
Coufiss8.H., Male aesthetic surgery,2"ed, The C.V. Mosby, RocensB.O. - Rhinoplasty.1n .' Golpwyr.¡ R.M., The unfavo-
St-Louis.1990. rable result in plastic surgery - Avoidanceand treatment.
Mrror.y W.8., Felcrs E. - Non caucasian rhinoplasty.A 16 Little Brown & Co., Boston,20, 283, 1972.
yearsexperience. Plast. Recont. Surg.,77,239, 1986. SnNncnnlG., Prcu A., W¡yorn M., CeNNoNrM., SouneNr
Mnvpn R. - Reconstructionde la columelleet de la cloison J., SenveNrJ.M., MoNrur J.L., ZlNlnnr M. - Rhino-
nasale.R¿v. O.R.L., 34, l'10-175,1972. plastie esthétique,fonctionnelle et [Link],
Mnynn R. - Secondaryandfunctional [Link] dfficult Paris,239-263,1989.
nos¿.Grune and Stratton,London, 1988. SnncEnA. - Dekortikationder [Link]. Maxillo. Fac. Plast.,
Mrcnru [Link]¡V. - Il nasotorto. Ed. Garangolo,Padova, Zagreb,l, 149, 1958.
1985. SneENJ.H. - Aestheticrhinoplasty.2ú ed., The CV Mosby,
Mrruno D.R. Jr. - Alar margin [Link]. Reconstr. St-Louis,1978.
Surg.,40, 4, 1967. Ss¡nN J.H. - Spreadergraft : a methodof reconstructingthe
M¡u-¡no D.R. - Symposium on [Link] CV roof of the middle nasal vault following rhinoplasty.P/asr.
Mosby,St-Louis,1976. [Link]., 73, 2,230-239, 1984.
MIrz V., [Link]. - The superficialmusculoaponeurotic SHEBNJ.H. - The Sheentip graft technique(monographand.
system(SMAS) in the parotidand [Link]. Recont. videotape).Quality Medical Publishing,St-Louis, 1991.
Surg.,58, 80, 1976. Sxooc T. - A methodof hump resectionin [Link].
MoNtur J.P. - [Link]. Chir. Plast., 30, 2, Otolaryngol.,83, 283, 1966.
1985. Srorsr¡o P., GurrrennEz C. - Obtaininga gentlecontourto
MuNno I.R., SrNcr¡,rnW.J., Ruoo N.L. - Maxillo nasal the columella by modifying the maxillary spine. P/asr.
dysplasia (Binder'ssyndrom).[Link].,63, o57, Reconstr. Surg., 68, 5, 689-695,1981.
1979. SursnNurrG. - Chirurgia funzionale ed estetica del naso.
N¡rtvrc P., Sr,rnnn 4., GrNcnessR.P., G¡,noNnnW.D. - GhediniEditore,Milano, 1992.
Anatomicaldetailsof the osseous-cartilaginous frameworkof Trnov Jr M. - Micro-osteotomies in [Link] Plast.
the [Link]. [Link]., 48, 6, 528-532,1971. Surg.,l, 2, 167, 1984.
Ntcorrn F.V. - The comma-shaped tip graft. Aesth. Plast. T¡npv Jr. M. - Surgicalanatomyof the [Link],New
Surs.,12, 223-227,1988. York, 1990.
Onrtz MoNlsrnnro F., Oruroo A. - Rhinoplastyof the Tlnpv Jr. M. - Principles of photographyin facial plastic
Mestizonose.C/in. Plast. Surg., 4, 89, 19'77. [Link] Medical PublishersInc., New York, 1992,
ProoveN L. - Extemalappróachto [Link]. O.R.L. 86 p.
Lug., 34, 354-3ffi, 1966. TessIBnP. - La rhinoplastieesthé[Link]. Méd. de France,
P¡cs 4., C¡rNNour M. - Rhinoplastiepar voie externe. 75, 28, 1968.
Technique et [Link]. Chir. Plast.,26,3,263, 1981. T¡ssrnnP. - Autogenousbonegraftstakenfrom the Calvarium
P¡cH A'., C¡NNoNI M. - Rhinoplastiepar voie externe: cinq for [Link] maxillofacial
ansde pratique: un [Link] cahiersd'O.R.L., 19,6, [Link]. Plast. Surg., 9, 4, 1982.
555-563,1984. TrssnuNo J., W¡vorr M. - La valve nasale.I¿s cahiers
Ppcn 4., C¡Nr.¡oNrM., TnorulsrN J.M. - Traitementde d'o.R.L., 21, 4, 241-282,1986.
I'ensellurenasale."/. Frang. O.R.L, 199-205,1983. Tur-¡sNeJ.F., R¡,uro Y. - Excésverticalantérieurde l'étage
Ptcr G.C. - The onlay graft for nasal tip projection.P/asr. inférieurde la faceet génioplastie. Ann. Chir. Plast.,26,4,
[Link]., 71, l, 27, 1983. 322-336,r98r.
PEcxG.C. - Techniques et aestheticrhinoplasty.2"ded., Gower Vrun SnNcr¡oB. - The useand abuseof extemalincisionsin
MedicalPublications, New-York, 1990. [Link]. Surg., 13, 283, 1989.
PErEnsoNR.A. - Open flap rhinoplasty. Symposiumon Vocr T. - Tip rhinoplastic operation using a transverse
[Link] CV Mosby, St-Louis, 1976. [Link]. Surg., 7, 13, 1983.
PI-¡.¡nsH. - [Link]. Plast.5ur9.,4,55, 197'1 . WnLr¡n C. - Composite grafts in nasal s'trgery. Arch.
PoLLer J. - Utilisation des exérésesostéo-cartilagineuses au Orolaryngol.,90, 622-636,1969.
coursdes rhinoplasties. Ann. Chir. Plasr., 2, 1972. W¡rvoprM., Fnror J.M., CHoseur J.C. - Réflexionssur la
Po¡,Lrr J., Bnuorr-or S. - Séquellesde la chirurgieesthétique [Link]. Méd., Nancy, 1977.
de la basedu [Link]. Chir. Plast.,12,3, 185-199,1976. Wrlleuor J. - L'examen du patient avant rhinoplastiecor-
Pow¡u- N., HuMpHREvs B. - Proportionsof the aestheticface. [Link]ésFranEaisd' Oto-Rhino-Laryngolo gie, 63, 277-
GeorgThieme Verlag, Stuttgart, 1984. 292. Paris. 1966.
Rers T.D. - Aestheticplasticsurgery.W.B. Saunders, Phila- Worre S.A., Brmowrz S. - Plastic surgeryof the facial
delphia,1980. [Link] Brown and Company,Boston,1989.
ReesT.D. - Surgicalcorrectionof the severelydeviatedseptum Zu-¡x J., Ru¡or P., GrNcnrssR. - Anatomyof the alar
by extra mucosaldissectionof the osteocartilaginousseptum [Link]. [Link]., 64, 5, 650-653,1979.
and replacementas a free graft. Plast. [Link]., 78, Zrpn B.M. - Nasalanatomy: The musclesand tip sensation.
320, 1986. [Link].,9,93-196, 1985.
t a

lnd¡ce alfabético de materias

A D

Abertura piriforme, 8, 35, 106,ll4. Defectos moderados, 149.

Abordaje intranasal,58. Deformidad V invertida, 108, 167.
- retrógrado,62. Depresión, 196.
- septal,26. V. también Tabique. Desengrasado, 14,24.
- transcafilaginoso, 58. Despegamientoseptal,27, 149.
- transcolumelar,2l. Desviación,15, 16, 19, 34.
Acortamiento, 7, 19, 20, 58, 173. - discreta.148. 150.
Alargamiento curárleo,l7 4. - postoperatoria,148.
-mucoso,174. Disecciónsubcut¿ínea, | 73.
Alas alargadas,39. - submucosa,25, 80, 173.
- aplanadas,39. - subpericondrial,27, 77.
-nuiz,colapso, 196. - subperióstica ,31, 173.
- resección,38. Distancia inter alar. 2. 5.
Anestesia, 18. Doráb nasal, 7, 92.
Ángulo columeloapical, 9, 39, 58, 64, l2O. -pellizcado,167.
- diedro, 25,74,75.
- divergencia, 10.
- nasofrontal, 5, 6, 8, 88.
E
- nasolabial, 6,74,80, 173.
--agudo, 123,137.
- rotación,10. Edema.14.31.
Equilibrio,6,16,88.
Asa cubo, exposición, 64.
Escisión cutánea.38. 186. V. tarnbiénPíel.
Aumento proyección, 120.
- rinoplastia,6, 80, 87-103. Espinanasal,17, 20, 77, l2l.
Eversión c artílago,62.
Examen preoperatorio,3.
B Exteriorización cartflago,65, I 15.
Extracción auricular, I 00.
Binder, síndrome, l2l, 140. - cranealósea, 101.

c
Cartílagoa1ar,9,23.
- aplastado,93. Férula cartilaginosa, 77 .
-concha,100. -metálica,4O.
- resistencia,17. Florlis. [Link].
- triangular, 9, 25, 74, 106, 167. Fondo saco óseo, 35.
Cicatriz columelar, 15, 16. Fotografías,4.
Colapsoalar,ll4. Fractura alta, 35, 108.
- tercio medio, 108, 174. -lateral,31.
Colgajo cutrineo,23. - tallo verde, 37.
Columela corta, 120. - vertícal,74.
-pie, 115. Fragmento óseo, 8.
- retraída,137.
Conchaauricular,100, l2l, 122, 196.
Contención,40. G
Copos, 102.
Comete inferior, 106. Giba nasal,32, 35.
Cottle,76. Glabela,8.
-prueba, 106. Goldmann, técntca, 120.
Crzs intermedio, 9, 14, l2l. Gunter,J., 41.
- lateral,9, 19,22,24. ll5.
- mesial,9,l2l,136.
- variaciones, 11.
Cipúa,23.
- alar,115. Hemostasia,22.
- mucosa,110. Hipoplasia nasomaxilar, I 40.
- resección,68. Hueso parietal, l0l.

2o,4
 índice alfabét¡eo de mator¡as
2o'5
Huesopropionanz,8. Narizplana,160.
Hundimientos,
sillamontar,152. - tipoafricano,
l2l,140,144,175.
Nasión,7,33.
I
'o
Incisiónintercartilaginosa,
58,64.
- interseptocohtmelar,19,27. Orificio nasal,16,80.
- intracartilaginosa.
58. Ortiz Monasterío,123.
-K1llian,27.
- marginal,20,64, 124. Osteotomía asimétrica,3, 15,167.
- curvaascendente, 8, 35.
- mediocolumelar,149. - indicaciones,
- retroauricular, 35.
100. - Iateral,35,108.
- sagital,14, 149. - medial,37.
- transcolumelar,21. - Tardy,35.
Injerto,contención, 94. Osteótomo talloguía,33.
- dorso,88,92.
- expansivo, 25, 109,I 10,153.
- formaT, 180.
- funcional,106-117 . P
- golondrina,125.
- inlay,93,ll0. Pantallagrífica,5.
-Juri,196. Perfil,rectificación,6.
-modelado,94. Pericondriti,11.
- onlay,93, ll0, 125,174. Pericriáneo,102.
- óseo,6. Periostio,I 1.
-puntanariz,125. Picoloro, 120,186.
- Sheen,123. Pieóseotabique,136.
- superposición, 94. Piel,4,186.
- fina,4,68, I 15,172,188.
- gruesa,4, 68,148,172,187.
- vestibtlar,2O,62.
Pilímide ósea,8.
Juri,injerto,196. Plicanasi,lO6.
hoyección,aurnento,120.
Puntanariz,asimetría,16.
--ctadrada,67.
-pnzada, 196.
Killian, tncisión,27. - proyección,120.
-redonda,180,187.
- retrusión,38.
- soporte,17.
L
Funtalcolumelar,136,160,I 80.
Labio superior,6.
Láminaosteocartilaginosa, 107.
- perpendicularetmoides,30, 85. R
Levignac,J.,12.
Ligamentointercúpulas,I 2. Raíznanz,11,34,88.
Lima,32. Redarterial,23.
Líneaintercantal,8. Regiónsupraapical, 11,24, 187.
- supraorbitaria,92. Resección alasnariz,38.
Listaverificaciones,39. - cúpulas,
68.
Rethi,14.
Rinión,7.
M Rinoplastia,aumento,6, 80, 87-103.
- reducción,6.
Mlri, rsz.
Mucosa,disección,173.
- septal,28.
S
Músculo dilatador orificios nasales,9.
- transverso,167.
Seccióncúpulas,69.
Segmento subapical,121.
Septorrinoplastia, 123.
Sheen, 9, 35, 110,123,180.
- injerto,123.
Narizcorta,25,173. SíndromeBinder,l2l, 140.
- desviada,74,78.
- hundida,76, 80. Sinequias, 161.
SMAS,11"22.
 índice" alfabótieo ffi,imffiffi ns

Spreadergrafts. Y . Injerto expansivo. Tejidosblandos,88, 186,187.

Submucosa. Y. D ísección. Telerradiografía,5.
Surconasogeniano, 38. Terciomedio,25, 88,92, 106.
Sutura,16. Tessier.I01.125.
- cafilaginosa,31.
- interseptocolumelar, 40.
- techosmucosos,110.
- transcolumelar,160.
Umbral nariz, 39.
Unión condrovomeriana.
76.
T

T septal,8, 109. v
Tabique,25, 88.
- rángulodiedro,74, 75. V invertida,deformidad,108,167.
* contencién, 31. Viilvula intema,fisiología,107.
- deformación,74. - nasal,9,25,106.
- despegamiento,28. Volúmenesnuiz, 3, 16, 120.
- membranoso, l7, 137,174. Vómer,30,180,196.
- perforación,16.
Taponamiento , 3l , 40.
Tardy,osteotomía, 35.
Techoabierto,35.
Tejidosadheridos,149,172,173. Xilocalna, 18.