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“Año de la recuperación y consolidación de la economía peruana”
Docente:
Giovana Sotomayor Pasapera
Alumnos:
Maryuri Massiell Cornejo Anlas
Daniela Marygrace Jimenez Gutierrez
Dana Nicole Reyes Calle
Carlos Magno Saavedra Bermeo
Lourdes Sofia Valdiviezo Moscol
Curso: Psicopatologia Infanto Juvenil
Sección: 56609
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Informe Psicológico Clínico – Trastorno del Espectro Autista
II. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre del evaluado: J.M.A.G.C.
Edad: 3 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 21 de agosto de 2021
Centro educativo: No se encuentra escolarizado actualmente
Grado de instrucción: Asiste a talleres de estimulación motriz y lenguaje
Dirección: Vive en un espacio anexo a la casa de los abuelos maternos
Convive con: Madre, abuelos maternos y dos hermanas (legalmente tías)
Informante principal: Madre del menor (M.G.C.)
Fecha de evaluación: 25 de abril de 2025
III. MOTIVO DE EVALUACIÓN
El presente informe tiene como propósito recoger, analizar e interpretar la información evolutiva y
conductual del menor, con el fin de identificar signos compatibles con un Trastorno del Espectro Autista
(TEA). La familia expresa preocupación por dificultades en la comunicación verbal, interacción social
restringida y conductas repetitivas. La evaluación se realiza para comprender mejor su perfil clínico y
proponer intervenciones oportunas que contribuyan a su desarrollo integral.
IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
J.M.A.G.C. fue diagnosticado con autismo leve no verbal por un neuropsicólogo y un neuropediatra.
Actualmente recibe terapias de estimulación temprana y acompañamiento neuropsicológico, presentando
algunos avances. Sin embargo, aún existen dificultades significativas en su desarrollo comunicativo y
social.
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No responde al ser llamado por su nombre, evita el contacto visual, y su lenguaje verbal es muy
limitado. La madre refiere que solo emite algunas palabras de forma ocasional. Presenta
hipersensibilidad sensorial, principalmente ante el contacto físico con personas ajenas a su entorno, y
muestra conductas de evitación o malestar ante la invasión de su espacio personal.
Se observan conductas repetitivas como organización de objetos y fuerte atracción por el color rojo y los
paseos en automóvil. Aún no logra socializar con otros niños y su comprensión de órdenes es
dependiente de apoyos visuales.
El entorno familiar ha intentado brindar contención y apoyo constante, aunque la situación ha generado
un impacto emocional y económico en la madre, quien asume la mayor parte del cuidado del niño.
V. ANTECEDENTES PERSONALES NORMATIVOS
El embarazo se desarrolló con normalidad hasta el tercer trimestre, cuando se detectó una mala posición
fetal que llevó a una cesárea prematura a las 27 semanas y media. El niño nació con peso de 2 kg, talla
de 48 cm y perímetro cefálico de 33 cm. No se reportaron complicaciones graves, pero se realizó un
seguimiento médico continuo por su condición de prematuro.
En cuanto al desarrollo motor, gateó al año y caminó al año y medio, evidenciando cierto retraso. Su
lenguaje verbal emergió recién a los dos años y medio con palabras básicas como “mamá” y “papá”,
manteniéndose limitado hasta la actualidad.
A nivel socioemocional, ha mostrado desde pequeño hipersensibilidad al contacto físico con personas
fuera de su círculo familiar. Se comunica mejor con órdenes simples acompañadas de gestos o lectura
labial. Sus juegos son solitarios y repetitivos.
A nivel de hábitos, presenta preferencia por actividades como pasear en automóvil y organizar objetos.
No manifiesta interés por la interacción con otros niños ni actividades compartidas. Tiene dificultades
para dormir y necesita rutinas muy estructuradas para sentirse seguro.
El desarrollo motor evidenció cierto retraso, ya que gateó al año y caminó al año y medio. El desarrollo
del lenguaje también fue tardío, emitiendo sus primeras palabras recién a los dos años y medio. En la
actualidad, su repertorio verbal sigue siendo limitado. A nivel socioemocional, presenta
hipersensibilidad al contacto físico, principalmente con personas desconocidas, lo que genera conductas
de evitación. Comprende órdenes simples acompañadas de apoyo visual, como la lectura labial.
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Sus juegos se basan en rutinas repetitivas, sin interés por el juego compartido o simbólico. Muestra
apego a objetos específicos y a actividades que le resultan predecibles. Su relación social se limita al
núcleo familiar más cercano.
VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
El entorno familiar del menor evaluado revela múltiples antecedentes médicos y psicológicos relevantes,
que deben considerarse cuidadosamente al analizar su desarrollo emocional, conductual y
neuropsicológico.
Por el lado materno, se registra la presencia de discapacidad intelectual, específicamente un diagnóstico
de síndrome de Down en un tío. Este antecedente puede sugerir una predisposición genética a
alteraciones en el neurodesarrollo. A esto se suma la situación clínica de la madre, quien fue
diagnosticada con trastorno bipolar, además de presentar actualmente síntomas depresivos. Cabe
destacar que la madre abandonó el tratamiento farmacológico hace aproximadamente seis años y,
durante su juventud, tuvo un intento de suicidio al ingerir pastillas prescritas por un psiquiatra. Estas
condiciones representan un factor de riesgo importante, considerando que es la principal figura de
crianza del menor y que su estado anímico influye directamente en la estabilidad del hogar.
El padre del menor no reside con él, pero mantiene una relación regular mediante visitas cada fin de
semana, además de brindar apoyo económico constante. La abuela paterna también visita al niño los
miércoles, mostrando interés por su bienestar. Aunque no existen diagnósticos formales en esta figura
paterna, se ha identificado un patrón de consumo excesivo de alcohol los fines de semana, así como
actitudes narcisistas y egocéntricas. Estas conductas, aunque sutiles, pueden influir negativamente en el
desarrollo del menor al ofrecerle un modelo poco empático de figura masculina.
En el núcleo familiar con el que convive, se encuentran también sus dos hermanas biológicas, quienes
por cuestiones legales figuran como tías. La hermana menor, de 12 años, presenta diversas condiciones
de salud como arritmia cardíaca, asma, gastritis, anemia (con hemoglobina de 12 g/dL) y episodios
recurrentes de sangrado nasal. Asimismo, evidencia problemas de autoestima que afectan su adaptación
social y emocional. La hermana mayor, de 20 años (quien también participa como observadora en este
estudio), ha sido diagnosticada con depresión, ansiedad generalizada, dismorfia corporal y bulimia.
Además, padece enfermedades crónicas como anemia severa, gastritis crónica, asma, pérdida de visión y
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múltiples alergias. Esta suma de condiciones dentro del entorno más cercano constituye una fuente
constante de estrés emocional y puede afectar el equilibrio del menor en el hogar.
En cuanto a los abuelos maternos, se reporta que el abuelo tuvo un historial de consumo de sustancias
durante su juventud, así como episodios de ira e infidelidad, lo cual influyó en la dinámica familiar. La
abuela, por su parte, presenta síntomas de baja autoestima y depresión, además de conductas de
búsqueda constante de aprobación y protagonismo, lo que podría afectar el funcionamiento familiar en
ciertas situaciones.
En conjunto, los antecedentes psiquiátricos, conductuales y médicos presentes en la familia configuran
un contexto de alta vulnerabilidad emocional para el menor. Si bien cuenta con una red de apoyo
relativamente estable, compuesta por su madre, hermanas y abuelos maternos, los factores de riesgo
presentes requieren de un abordaje clínico integral. Es fundamental considerar no solo las condiciones
individuales, sino también el ambiente familiar como un todo, para generar intervenciones efectivas que
favorezcan su desarrollo y bienestar general.
VII. HISTORIA FAMILIAR PATOLÓGICA
La historia familiar muestra factores de vulnerabilidad importantes. En la línea materna, un tío fue
diagnosticado con síndrome de Down, lo que sugiere una predisposición genética a condiciones del
neurodesarrollo. La madre del menor ha sido diagnosticada con trastorno bipolar, con síntomas
depresivos actuales y antecedentes de intento suicida durante su juventud. Abandonó el tratamiento
psiquiátrico hace seis años. Estas condiciones pueden afectar su regulación emocional y la calidad del
vínculo con el menor.
El padre del niño no convive con él, pero mantiene contacto semanal y contribuye económicamente. Se
le ha observado consumo excesivo de alcohol y rasgos de personalidad narcisistas, aunque sin
diagnóstico formal. La abuela paterna mantiene visitas regulares al menor.
En el entorno del hogar conviven también dos hermanas biológicas del niño. La menor, de 12 años,
padece arritmia, anemia, asma, gastritis, sangrados nasales y baja autoestima. La hermana mayor (la
evaluadora) ha sido diagnosticada con ansiedad generalizada, depresión, dismorfia corporal y bulimia,
además de enfermedades físicas como gastritis crónica, pérdida de visión, asma, múltiples alergias y
anemia severa.
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Los abuelos maternos también presentan antecedentes relevantes: el abuelo tuvo consumo de drogas en
la juventud, problemas de ira e infidelidad. La abuela tiene baja autoestima, síntomas depresivos y un
estilo de búsqueda constante de aprobación, lo que puede afectar la dinámica familiar.
En conjunto, estos antecedentes componen un entorno de alta vulnerabilidad emocional y genética para
el menor. Aunque existe una red de apoyo familiar funcional, es crucial considerar estas condiciones
para diseñar un plan de intervención integral y realista que aborde tanto las necesidades del niño como el
impacto del entorno.
VIII. EXAMEN DE FUNCIONES MENTALES Y CONDUCTA OBSERVADA
Durante la evaluación observacional, el menor se mostró alerta pero con una respuesta social mínima.
No responde de manera consistente al llamado por su nombre, evita el contacto visual, no utiliza gestos
comunicativos espontáneos y no evidencia juego simbólico ni interacción social recíproca.
El lenguaje verbal se limita a la emisión de palabras aisladas, sin función comunicativa intencionada. No
se observaron signos de ecolalia. A nivel de comunicación no verbal, se detecta un uso restringido de
gestos y expresiones faciales, dificultando aún más la interacción.
Se observaron patrones de comportamiento repetitivos y restrictivos, tales como balanceo corporal,
alineación de objetos y fijación por estímulos específicos (por ejemplo, objetos de color rojo). El menor
presenta hipersensibilidad auditiva y táctil, lo que genera reacciones de incomodidad o evitación ante
ciertos sonidos o contactos físicos inesperados.
La atención sostenida es breve y altamente dependiente del estímulo visual o sensorial. El menor mostró
mejor rendimiento en actividades que implican estructuración clara y anticipación. No se observaron
indicadores de ideación delirante ni síntomas psicóticos. Su estado de ánimo fue estable en entornos
predecibles, pero se observó frustración marcada ante interrupciones de su rutina.
Estos hallazgos son consistentes con alteraciones en la comunicación social, flexibilidad cognitiva y
autorregulación emocional, características centrales del Trastorno del Espectro Autista.
IX. DIAGNÓSTICO PROVISIONAL
Trastorno del Espectro Autista (TEA) de nivel 2, sin lenguaje funcional.
(Código CIE-11: 6A02.2)
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Este diagnóstico provisional se basa en los criterios observados: escasa interacción social, lenguaje
limitado, conducta repetitiva, necesidad de rutinas fijas e hipersensibilidad sensorial.
X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es importante diferenciar el TEA de otros trastornos del neurodesarrollo como:
Retraso global del desarrollo: No se observan alteraciones motoras o intelectuales severas que
justifiquen el perfil completo.
Trastorno de la comunicación social (pragmático): El déficit en la interacción social se acompaña de
conductas repetitivas y estereotipadas, propias del TEA.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): Si bien hay dificultades atencionales, no
se evidencian conductas impulsivas ni hiperactividad motora característica.
IX. DIAGNÓSTICO PROVISIONAL
Con base en la información obtenida a través de la entrevista clínica, la historia evolutiva del menor, la
observación conductual directa y la revisión de antecedentes personales y familiares, se formula el
siguiente diagnóstico provisional, de acuerdo con el DSM-5 y la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-11):
Trastorno del Espectro Autista (TEA), nivel 2 de apoyo, sin lenguaje funcional.
Código CIE-11: 6A02.2
Este diagnóstico hace referencia a un cuadro en el que se requieren apoyos sustanciales para la
comunicación social y el manejo de comportamientos restrictivos y repetitivos. El nivel 2 indica que las
dificultades del menor no son solo evidentes, sino que interfieren de manera significativa con su
funcionamiento cotidiano en contextos sociales y familiares.
Los principales indicadores que sustentan este diagnóstico incluyen:
● Ausencia de lenguaje funcional espontáneo.
● Hipersensibilidad sensorial (auditiva y táctil).
● Conductas repetitivas y estereotipadas.
● Déficit en reciprocidad social.
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● Apego excesivo a rutinas y resistencia al cambio.
X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Durante el proceso diagnóstico, se consideraron diversas condiciones que comparten sintomatología con
el TEA, con el fin de establecer un análisis diferencial riguroso:
1. Trastorno del Lenguaje Expresivo-Receptivo: Aunque el menor presenta un desarrollo del lenguaje
marcadamente limitado, esta condición no explica los déficits en la reciprocidad social, la inflexibilidad
cognitiva ni la presencia de conductas repetitivas, por lo cual es descartada como diagnóstico principal.
2. Retraso Global del Desarrollo: Dado su nacimiento prematuro y ciertos retrasos en hitos motores y
comunicativos, esta hipótesis fue considerada. Sin embargo, los retrasos observados no son
proporcionales ni explican la intensidad ni especificidad de los síntomas de orden social y conductual,
por lo que esta opción se considera secundaria.
3. Discapacidad Intelectual (DI): La presencia de TEA no excluye la posibilidad de comorbilidad con
DI. Sin embargo, al no haberse aplicado aún pruebas de evaluación cognitiva formal, se recomienda una
futura valoración para confirmar o descartar esta condición. Por ahora, no hay suficiente evidencia para
considerarla como diagnóstico primario o asociado.
XI. DIAGNÓSTICO FINAL
CIE-11: 6A02.2 – Trastorno del Espectro del Autismo, con discapacidad funcional leve, sin lenguaje
funcional.
Se confirma un diagnóstico de TEA nivel 2, dado que el menor:
● Requiere apoyos sustanciales para desarrollar habilidades de comunicación funcional.
● Muestra rigidez conductual que interfiere con su adaptación cotidiana.
● Presenta patrones sensoriales atípicos.
● Requiere intervenciones estructuradas para el logro de logros básicos en autonomía y
socialización.
Este diagnóstico implica un abordaje integral e interdisciplinario para alcanzar el mayor nivel de
funcionalidad posible en los próximos años.
XII. FORMULACIÓN CLÍNICA
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Desde el modelo biopsicosocial, el caso de J.M.A.G.C. puede formularse como la interacción de
múltiples factores de riesgo que han influido en la aparición y mantenimiento de un trastorno del
neurodesarrollo como el TEA.
● Factores biológicos:
Antecedente de prematuridad extrema (nacido a las 27 semanas).
Discapacidad intelectual en un familiar directo (síndrome de Down).
Historia médica de hipersensibilidad sensorial, dermatológica y digestiva.
● Factores psicológicos:
Déficit en la comunicación verbal y no verbal.
Escasa reciprocidad emocional.
Patrones rígidos de conducta, juego repetitivo y apego a rutinas.
Frustración alta ante interrupciones o cambios inesperados.
● Factores sociales:
Carga emocional y económica elevada en la madre (trastorno bipolar, síntomas depresivos, historia de
intento suicida).
Dinámica familiar con múltiples miembros con condiciones de salud mental o médica.
Falta de acceso temprano a intervención especializada sostenida.
Ausencia de escolarización formal e inclusión educativa.
Este análisis multidimensional permite comprender al menor como parte de un entorno con fortalezas
(apoyo familiar, seguimiento terapéutico inicial) pero también con desafíos importantes que pueden
afectar su progreso si no se abordan integralmente.
XIII. PRONÓSTICO
El pronóstico es reservado con posibilidad de evolución favorable, siempre y cuando se cumplan las
siguientes condiciones mínimas:
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Acceso continuo a intervenciones terapéuticas especializadas y personalizadas.
Presencia de una red de apoyo emocional para la figura de apego principal (madre).
Introducción progresiva a un entorno escolar adaptado y con personal capacitado.
Seguimiento neuropsicológico, ocupacional y emocional durante al menos los primeros años de vida
escolar.
Factores como la motivación de la familia, el inicio temprano de intervención, y el grado de
estructuración del entorno pueden mejorar sustancialmente su pronóstico adaptativo. Sin embargo, la
presencia de múltiples factores de riesgo familiares y el perfil de TEA con ausencia de lenguaje
funcional exigen intervenciones rigurosas y consistentes.
XIV. PLAN DE INTERVENCIÓN SUGERIDO
● Área comunicativa:
Aplicación de un programa de Comunicación Aumentativa y Alternativa (CAA) (ej. pictogramas, PECS,
tableros visuales).
Sesiones de terapia de lenguaje centradas en la funcionalidad antes que en la fluidez verbal.
● Área conductual:
Abordaje basado en principios del Análisis Conductual Aplicado (ABA), adaptado a la edad y nivel de
desarrollo.
Diseño de rutinas claras con apoyos visuales y reforzadores positivos individualizados.
● Área emocional y sensorial:
Terapia ocupacional con enfoque en integración sensorial para mejorar regulación emocional y
tolerancia a estímulos.
Actividades de relajación y autorregulación mediante juegos con agua, arena, texturas suaves y
estimulación controlada.
● Área familiar:
Acompañamiento psicoterapéutico a la madre para el manejo del estrés del cuidador primario.
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Orientación emocional y educativa a las hermanas del menor.
Espacios grupales o talleres familiares sobre TEA y convivencia funcional.
● Área educativa:
Valoración psicopedagógica para su incorporación futura a un centro con inclusión educativa real.
Coordinación interprofesional entre psicólogos, maestros, terapeutas y familia.
XV. RECOMENDACIONES
1. Mantener rutinas estables y anticipables, utilizando cronogramas visuales y secuencias simples.
2. Establecer un sistema de refuerzo positivo que premie los avances en comunicación, socialización o
autorregulación emocional.
3. Limitar la exposición a estímulos sensoriales excesivos, especialmente auditivos y táctiles.
4. Favorecer el uso funcional de objetos, evitando fijaciones o conductas repetitivas no adaptativas sin
intervención.
5. Incluir al menor en tareas diarias estructuradas, fomentando su independencia mediante ayudas
visuales o modelado.
6. Promover la inclusión educativa gradual, previo trabajo de habilidades preacadémicas y sociales
básicas.
7. Acompañar emocionalmente a la madre y hermanas, derivándolas a servicios psicológicos gratuitos o
comunitarios si es necesario.
8. Establecer seguimiento clínico interdisciplinario, con reevaluación cada 6 meses del plan terapéutico
y sus avances.
XVI. FECHA Y FIRMA
Lima, 10 de julio de 2025
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Referencias bibliográficas APA
1. Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DSM-5) (5.ª ed.). Editorial Médica Panamericana.
2. World Health Organization. (2019). ICD-11: International classification of diseases 11th revision.
[Link]
3. Martín del Valle, F., García Pérez, A., & Losada del Pozo, R. (2022). Trastornos del espectro del
autismo. En Asociación Española de Pediatría (Ed.), Protocolos Diagnóstico Terapéuticos en Pediatría
(pp. 75–83). [Link]
4. Lebovici, S. (1980). El niño y su ambiente psíquico. Paidós.
5. Stern, D. (1985). El mundo interpersonal del infante: Una perspectiva desde el psicoanálisis y la
psicología del desarrollo. Paidós.
6. Del Carmen, M. & González, A. (2020). Intervención temprana en niños con TEA: una revisión de
literatura. Revista de Psicología Clínica Infantil, 29(2), 143–155.
[Link]
7. Ministry of Health – Perú (MINSA). (2018). Guía Técnica: Trastornos del Espectro Autista. Lima:
Ministerio de Salud.
