CICLO DE INTRODUCCIÓN A LAS

CIENCIAS DE LA SALUD 2025

Carrera Doctor en Medicina

Facultad de Medicina

Universidad de la República

Documento de trabajo 1
Enfoques y perspectivas sobre la salud y la enfermedad. Nociones
fundamentales

Docentes responsables (Departamento de Medicina

Preventiva y Social).

▪ Profa. Agda. Ima León

▪ Adriana Méndez
▪ Aste. Gabriel Barrero
▪ Aste. Silvana López
▪ Aste. Leandro Larrosa
▪ Aste. Corina Espinosa
Objetivos de aprendizaje

▪ Introducir y reflexionar sobre distintos enfoques y nociones sobre salud y

enfermedad, salud individual, salud colectiva y salud pública.

▪ Presentar las perspectivas de los determinantes y de la determinación social

de la salud.

Introducción
1
Los conceptos de salud y de enfermedad no son universales. Ello significa que
cambian a lo largo del tiempo y en relación con contextos culturales específicos.
La salud y la enfermedad deben ser entendidas como fenómenos sociales
históricamente situados. En este sentido, como afirma San Martín (1981):
[...] el concepto de salud es dinámico, histórico, cambia de acuerdo con la
época, la cultura y con las condiciones de vida de la población. La idea que
tiene la gente de su salud está siempre limitada por el marco social en el que
actúan

Lo mismo a la hora de pensar la noción de enfermedad. Veamos algunos

ejemplos. En el siglo XIX ciertos comportamientos adoptados por algunas
mujeres fueron considerados síntomas de una patología a la que el campo
médico denominó histeria (de hecho, el término histeria proviene del griego
“hystera”, que significa útero). No fue hasta 1952 que la Asociación Americana
de Psiquiatría (APA) dejó de considerar a la histeria como enfermedad. De igual
manera, en 1973 la APA eliminó a la homosexualidad del Manual diagnóstico y
estadístico de trastornos mentales. Mientras que recién en 1990 la Asamblea
General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) eliminó a la
homosexualidad de su lista de enfermedades psiquiátricas.

Otro aspecto a destacar es que la salud y la enfermedad no son

acontecimientos que ocurren exclusivamente en el espacio privado de la vida
personal.

La calidad de la vida, el cuidado y la promoción de la salud, la prevención, la

rehabilitación, los problemas de salud, y la muerte misma, acontecen en el
denso tejido social y ecológico en el que transcurre la historia personal (Costa
y López, 1986).

Las representaciones y las prácticas en relación a la salud que adoptan las

personas no son hechos aislados ni espontáneos, sino que tienen anclaje
espacial y temporal, en el marco de los contextos económico, político, social y
cultural del que forman parte los individuos.
A lo largo del documento se presentan algunos contenidos que permiten
 profundizar en esta discusión.

Perspectiva histórica de la salud y la enfermedad

La medicina occidental moderna es una de las muchas prácticas sociales y

cuerpos de conocimiento relacionados a la salud y a la enfermedad humana. De
hecho, es de los de más reciente desarrollo en la historia de la humanidad; y debe
asumirse en continua construcción o reformulación, no como un saber y una
práctica osificada. En la actualidad, convive con otras prácticas y con otros cuerpos
de saber. Por ejemplo, China e India -que juntas reúnen casi una tercera parte de
la población del planeta- también practican, junto a la medicina occidental
moderna, la medicina tradicional china y la medicina ayurvédica, respectivamente.
En la India, además, coexisten diferentes medicinas con sus respectivas facultades
(alopática occidental, el ayurveda, la unani y siddha). Otro ejemplo es el del
continente americano, donde actualmente coexisten prácticas que combinan la
medicina moderna occidental con aquellas propias de grupos sociales y culturales
con vínculos ancestrales (pueblos originarios).

Distintos contextos culturales, en distintos momentos históricos, han concebido

de diferente forma a la salud y a la enfermedad. Para reflexionar en torno a ello,
presentamos un breve y esquemático recorrido por algunas de estas
expresiones1. Este recorrido no sólo no pretende ser exhaustivo, sino que,
además, tampoco pretende transmitir una visión acumulativa, lineal y
determinista -desde esta perspectiva, se asumiría que se parte de nociones y
prácticas más primitivas, hasta llegar a la actualidad con prácticas y nociones
más desarrolladas-.

En la India de los siglos III y IV a.C. se destacó la práctica de la medicina

ayurvédica (ayurveda significa la sabiduría de la vida). Desde esta visión la salud
resultaba de la coordinación del alma, la mente, los sentidos y el cuerpo, con la
totalidad de la naturaleza y el cosmos. Las personas afectan y son afectadas por
cada otra cosa animada e inanimada que exista en el universo.

Desde la filosofía griega, Hipócrates de Cos (460 a.C. - 377 a.C.) consideró que
la enfermedad era una manifestación de la vida del organismo físico, que
resultaba de cambios en su sustrato material. A partir de la observación y de la
experiencia, el cuerpo debía ser tratado como un todo y no como una serie de
partes. Los estudios históricos sobre la medicina ubican a Hipócrates, en general,
como el fundador de la medicina racional y de la ética médica (“juramento
hipocrático”).
Durante el transcurso de la Edad Media en el mundo árabe se practicaba la
disección de cadáveres, la observación y los experimentos. Los árabes
sustentaron enfoques materialistas para la explicación de la salud y la
enfermedad, señalando que de acuerdo con el equilibrio o el desequilibrio de

1
Para realizar este recorrido se toma como referencia preliminar el trabajo de Parafita, D. (2020).
 3
seis principios se mantenía la salud o se producía la enfermedad. Estos principios
eran: el aire puro, la moderación en el comer y en el beber, el descanso y el trabajo,
la vigilia y el sueño, la evacuación de lo superfluo y las reacciones emocionales
del medio ambiente y el esfuerzo de la naturaleza por restaurar y conservar sus
funciones vitales.

En el mismo periodo, occidente fue sacudido por enfermedades epidémicas;

como, por ejemplo, la lepra, la viruela, la peste y el tifus. Durante este período
convivieron distintas prácticas vinculadas a la salud y la enfermedad. En
occidente, un importante papel debe ser reservado a los médicos árabes, persas
y judíos; pues fueron quienes resguardaron los conocimientos de la antigua
medicina griega.

Todo intento por estudiar y comprender cómo se ha ido concibiendo a la salud y

a la enfermedad en la cultura moderna occidental -y, consecuentemente, cómo
se han establecido prácticas sociales en torno a ellas- debe considerar en su
análisis una reflexión histórica sobre el papel que ha tenido el desarrollo del
pensamiento científico moderno. En este marco histórico se desarrolló el
pensamiento científico sobre la salud y la enfermedad. Es en la modernidad que
la medicina se institucionalizó como disciplina; es decir, como cuerpo de
conocimiento científico.
En el lapso que se extiende desde el último cuarto del siglo XV hasta la
finalización del siglo XVII se consolidó el pensamiento médico científico moderno
occidental, organizado alrededor de la enfermedad y de la clínica. Ello fue
acompañado por el desarrollo exponencial de tecnologías, que posibilitaron una
nueva forma de aproximación al mundo material -y con ello, también, a su
dominación-. El microscopio compuesto, por ejemplo, nació alrededor del siglo
XVII, lo que facilitó el desarrollo de la microbiología (ciencia que trata los seres
vivos cuyo tamaño se encuentra por debajo de las posibilidades directas de la
visión humana).

Desde la doctrina filosófica de René Descartes (1596-1650) se promovió la

escisión dual del mundo natural en dos sustancias: la res extensa (lo corpóreo
reducido a leyes mecánicas de extensión y movimiento, determinado por su
ambiente físico) y la res cogitans (el alma, la conciencia con capacidad de
establecer juicio, lo inmaterial). Ese paradigma filosófico habilitó la mirada de la
res extensa, del mundo natural vivo, como una máquina; es decir, como materia
capaz de ser comprendida en su estructura y funcionamiento. De esta manera,
en la medida que muchas de las conductas observables en las personas
dependían de procesos físicos ellas podían explicarse mecánicamente. El
racionalismo cartesiano mecanicista ha tenido un importante influjo a través de
los siglos, hasta la actualidad; y ha calado profundamente el pensamiento
médico occidental moderno.
 4
Al médico italiano Bernardino Ramazzini (1633-1714) se le atribuye el estudio de
las relaciones entre la enfermedad y las condiciones de trabajo. En 1700
Ramazzini publicó De morbis artificum diatriba (Enfermedades de los
trabajadores). En este documento se realizó un análisis de las causas (análisis
etiológico) de los factores que generaban afecciones en prácticas laborales
propias. Los estudios se orientaron a vincular la condición socio-económica de la
población y su salud.

Por otro lado, entre los siglos XVII y XVIII comenzaron a desarrollarse en Europa
las prácticas en salud que responsabilizan al Estado por la salud de la población,
dando origen a lo que se dio a llamar “sistema de policía médica” (estado vigilante
de la salud del pueblo). El término “policía médica” fue utilizado por primera vez
por Wolfgang Thomas Rau (1721-1772), en 1760, en la obra Gedanken von dem
Nutzen und der Nothwendigkeit einer medicinischen Policeyordnung in einem
Staat (Reflexiones sobre la utilidad y necesidad de una ordenanza para la policía
médica en un estado). Pero es a Johann Peter Frank (1745-1821) a quien se le
atribuye ser el fundador de la salud pública moderna. En 1784 Frank publicó lo
que se asume fue el primer tratado moderno de salud pública e higiene: System
einer vollstaendigen medicinischen Polizey (Un sistema completo para una
policía médica). Se debe tener presente que el término “policía” aquí debe ser
entendido como “política”, en su acepción administración del Estado. Por lo tanto,
refiere a la administración desde el Estado de las cuestiones vinculadas a la salud
de la población.
Durante el Antiguo Régimen de enfermedad -que, como veremos en encuentros
posteriores, estuvo caracterizado por enfermedades infecciosas, las grandes
epidemias como la peste- la gestión de los padecimientos estuvo marcada por
tres características principales: (a) los números (las epidemias mataban a miles
de personas); (b) la impotencia y la muerte (no era posible hacer algo para
detenerla); y (c) la exclusión (los que padecían enfermedades estigmatizantes -
como la lepra- eran apartados y recluidos). Fue a partir de la propagación de los
casos frecuentes de tuberculosis, en el siglo XIX, que surgió y se consolidó la
figura de la “persona enferma”, en lugar del “grupo enfermo”, en las
representaciones colectivas sobre la enfermedad. La enfermedad asumió así un
carácter individual a la vez que se convirtió en un fenómeno social. En este
contexto, el significado de la enfermedad se vinculó estrechamente a la
productividad y competitividad económicas: estar enfermo pasó a ser sinónimo
de incapacidad para desempeñarse laboralmente.

Con el desarrollo de la medicina clínica (medicina basada en la investigación

clínica o método clínico) surgió la posibilidad de analizar el cuerpo internamente.
La superficie del cuerpo dio paso al interior del mismo, en la medida en que se
entendía que allí radicaban la mayoría de las enfermedades. Hasta el siglo XVIII
se percibía e interpretaba a la enfermedad a nivel corporal: los signos corporales
eran considerados los principales indicadores de enfermedad. Esta lógica se
correspondía con las principales enfermedades de la antigüedad (plagas, lepra, sífilis,
viruela).

La industrialización, urbanización y la pauperización de grandes contingentes de

trabajadores hicieron más notorio el vínculo entre salud y sociedad, al tiempo que
pusieron sobre la mesa la importancia de concebir a la salud y a la enfermedad
como fenómenos sociales. Ello estuvo acompañado por el interés de otras
disciplinas (las ciencias sociales y humanas) por dar cuenta de estos fenómenos.
El conocimiento producido por estas disciplinas, además, se constituyó en un
insumo estratégico para la toma de decisiones políticas en momentos de gran
descontento y agitación social.

Desde mediados del siglo XX el pensamiento complejo comenzó a tener una

presencia significativa en el pensamiento científico moderno. En el campo de los
estudios sobre salud, el pensamiento complejo busca trascender los aspectos
biológicos, para incluir la dimensión subjetiva y simbólico social, permitiendo
visualizar a la salud y a la enfermedad como fenómenos diversos, multicausales
interrelacionados en diferentes niveles, en donde la situación contextual y la
historia de vida del individuo tienen relevancia (Gómez y Jaramillo, 2011).
Lo que se ha querido mostrar y ejemplificar hasta aquí, de forma muy breve, es
que las distintas visiones y prácticas sobre la salud y la enfermedad deben ser
entendidas en sus contextos históricos y temporales concretos. Aunque no se ha
profundizado en este aspecto, estos procesos también, y principalmente, deben
ser entendidos en el marco de las cosmovisiones (representaciones de cómo
funciona el mundo) en las que se inscriben.
Esto nos lleva a afirmar que la posición hegemónica de algunas visiones y
prácticas es el resultado, en algunos casos, de la acumulación de consensos y,
en otros casos, de imposiciones -lo que implica pensar que es el resultado de
relaciones de poder-, más que el resultado de una comprensión acumulativa del
funcionamiento del mundo natural y social.
Algunas aproximaciones a la noción de salud

Como se ha mostrado, el concepto salud no es universal. Ello responde: (a) a

contextos específicos (en tiempo y espacio); (b) a presupuestos distintos; y (c) a
aspiraciones e ideales en torno al estado de vida que desea alcanzar cada
comunidad o grupos dentro de ellas (Gavidia y Talavera, 2012).

A continuación, presentamos algunas definiciones sobre salud y enfermedad.

Muchas de ellas constituyen definiciones clásicas al tiempo que se les puede
atribuir un carácter normativo (lo que significa que en la medida que estas

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definiciones se expresan en formas institucionales las actividades de las
personas son configuradas y/o reguladas por ellas):

● OMS (1948): “La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y

social, y no la mera ausencia de enfermedad”. Por primera vez se define a la
salud por aspectos positivos y no por contraposición a la enfermedad. La salud
 es concebida con carácter universal. Las críticas a esta noción se centraron
en que se concibe a la salud como algo utópico (“completo estado de
bienestar”); no es una definición operacionalizable (reduce salud a bienestar:
¿Cómo se pondera el bienestar?); es estática (la salud como un estado o una
situación); y es subjetiva. Estas críticas parten del hecho de que la salud y la
enfermedad no son categorías ni estados nítidamente diferenciados, sino que son
parte de un proceso que implica un equilibrio permanente de diversos factores
naturales y sociales en continua interacción.

● Laframbroise (1973) y Marc Lalonde (1974): A partir del modelo holístico de

Laframbroise, Marc Lalonde propuso que el nivel de salud de una comunidad
está influido por cuatro grandes grupos de determinantes (causas,
condiciones o circunstancias que determinan la salud de las personas):
▪ Estilos de vida y conductas de salud (consumo de drogas, sedentarismo,
alimentación, estrés, conducción peligrosa, mala utilización de los
servicios sanitarios).
▪ Biología humana (constitución, carga genética, desarrollo y
envejecimiento).
▪ Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y
sociocultural).

▪ Sistema de asistencia sanitaria respuesta organizada y especializada de

la sociedad para la atención a la salud (utilización de recursos, sucesos
adversos producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera
excesivas, burocratización de la asistencia). Aspectos relacionados a la
prevención, el tratamiento y la recuperación.
La salud y la enfermedad de las personas se encuentran determinadas por
una compleja red multifactorial de aspectos biológicos y sociales, que se
ponen en juego en la medida que interactúan las características propias de
cada individuo y las características del entorno social y ecológico de la
comunidad a la que se pertenece. Desde esta perspectiva, se sostiene que a
estos cuatro grupos de determinantes se les debe asignar igual relevancia, al
tiempo que considera que su interacción es fundamental para la preservación
de la salud -la cual constituye el principal propósito de este enfoque-.

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● Salvador Allende (1973): La salud es un: “Proceso dialéctico, biológico y
social producto de la interrelación del hombre con el medio ambiente, influido
por las relaciones de producción y que se expresa en niveles de bienestar
físico, mental y social”. Esta definición introdujo la idea de que la salud
responde a un “proceso dialéctico” -por lo tanto, dinámico-, al tiempo que
resalta la estrecha relación de la salud humana con el ambiente y el sistema
productivo.
● Milton Terris (1975): La salud es el: “Estado de bienestar físico, mental y
social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente la ausencia de
afecciones y enfermedades”. Este concepto elimina la idea del completo
 estado de bienestar introducido por la OMS en 1948, por tratarse de utópico.
Además, se propone operacionalizar la noción a partir de centrarse en el
funcionamiento. De esta forma se pasa de una concepción estática de la salud
(la salud como estado) a una concepción dinámica (la salud como
proceso). Se introduce la idea de proceso salud-enfermedad; donde la salud y la
enfermedad forman un continuo en el que la enfermedad ocupa el polo negativo y
la salud el extremo positivo.

● Hugo Villar y Roberto Capote (década de 1980): “La salud es una categoría
biológica y social, que se encuentra en unidad dialéctica con la enfermedad,
resultado de la interacción del individuo con su medio, que se expresa en
valores mensurables de normalidad física, psicológica y social, que permite al
individuo el cumplimiento de su rol social, que está condicionada al modo de
producción y a cada momento histórico de la sociedad y constituye un
inestimable bien social."
● Salleras-San Martín (1985): “La salud es el logro del más alto nivel de
bienestar físico, mental y social, y de capacidad de funcionamiento que
permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y su
colectividad”. Esta definición agrega la importancia del factor ecológico y el
entorno como determinantes o condicionantes de la salud individual y
colectiva.
● Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (1992): A comienzos
de la década de 1990 el PNUD concibió a la salud desde la perspectiva del
desarrollo humano, reconociendo la importancia de las variables sociales y
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económicas en la salud de las poblaciones. Se asistió a un cambio
epistemológico, pasando de la concepción de la persona como ser individual
y biológico a un paradigma social, en el que las relaciones entre los individuos
y sus contextos culturales, socio-familiares, políticos y económicos adquieren
preponderancia.
● II Seminario Internacional sobre Salud Intercultural desde los Pueblos
Indígenas (2011): En el marco de este Seminario se acordó definir a la salud
como “la capacidad de convivencia armónica de todos los elementos que
constituyen el equilibrio en la naturaleza, incluyendo el territorio, los derechos
colectivos y la paz interior de los hombres y mujeres, con los demás seres que
los rodean y con los espíritus y deidades de los pueblos indígenas” (Centro
de Culturas Indígenas del Perú, 2011).
 ● “Una salud” (One Health): Este concepto fue incorporado formalmente en el
año 2008 por la OMS. No obstante, esta noción data de las décadas de 1960
y 1970; surgió en el campo de la medicina veterinaria como forma de atender
a las zoonosis como problema de salud pública. “Una salud” hace referencia
a la interdependencia existente entre la salud humana, la salud animal y la salud
ambiental. Bajo esta perspectiva se resalta la importancia de las acciones
interdisciplinarias, multisectoriales e interinstitucionales.

Una salud resulta de la intersección de la salud humana, la salud

animal y la salud medioambiental.

Luego de este recorrido por distintas definiciones de salud, se diremos que en la

actualidad la salud puede ser entendida como un recurso para la vida más que el
objetivo de la vida. En este sentido, estar sano podría definirse como la capacidad
para mantener un estado de equilibrio apropiado a la edad y a las necesidades
sociales concretas. Ahora bien, esa capacidad para mantener un estado de
equilibrio apropiado, ¿de qué factores sociales, económicos, políticos y/o
culturales depende? Por otro lado, cuando no es posible que se desarrollen

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dichas capacidades, ¿quién o quiénes serían los responsables en garantizar que
ello ocurra? ¿Se trata de una responsabilidad individual (es decir, de los
individuos particulares) o existe responsabilidad a nivel institucional (como, por
ejemplo, del sistema educativo o del sistema de salud)? De igual manera, ¿quién
o quiénes definen el estado de equilibrio apropiado a la edad y las necesidades
sociales de las personas?

En suma, para dar cuenta de la salud de las personas no sólo es necesario

estudiar los diferentes aspectos relacionados con la biología, con la fisiología, de
los cuerpos humanos, sino, también, se tornan relevantes las características del
medio donde las personas desarrollan sus actividades cotidianas, los servicios a
los que acceden, los estilos de vida particulares y de la comunidad en el que cada
individuo está inserto. Todos estos aspectos interactúan de forma dinámica, y
constituyen situaciones singulares que deben ser abordadas en su especificidad.

Pese a que en la actualidad el modelo biomédico –modelo que privilegia a la

enfermedad como un problema estrictamente biológico– sigue siendo dominante,
han venido emergiendo cuestionamientos centrados en su exacerbada
racionalidad técnica. Dicha racionalidad deja de lado las configuraciones
culturales y sociales en las que se producen los procesos y prácticas referidas
a la salud y a la enfermedad. La identidad de género, el entorno físico que habitan
las personas, las prácticas alimenticias, el acceso al consumo de bienes y
servicios, la educación, las condiciones laborales, la pertenencia a grupos
sociales y étnicos, la disponibilidad, acceso y calidad de los cuidados médicos, el
tiempo libre, las tradiciones y costumbres respecto al cuerpo y a la enfermedad y
las ideas religiosas constituyen algunos de los tantos aspectos que se asocian a
la salud y a la enfermedad.
Salud pública y salud colectiva

Surgimiento e institucionalización de la salud

pública moderna
El surgimiento y la institucionalización de la salud pública moderna constituye un
capítulo que merece particular atención. Entre los siglos XV y XVII comenzaron
a gestarse dos concepciones teórico-prácticas en relación a la salud y a la
enfermedad. Estas dos concepciones mantuvieron caminos paralelos que
llegaron hasta nuestros días:

1. Por un lado, desde fines del siglo XV se desarrollaron las ciencias de la salud
centradas restrictivamente en la clínica. Estas tienen por objeto a la
enfermedad y al individuo descontextualizado de su medio social: “el individuo

10
clínico”. La definición de este individuo clínico se agota en su realidad
biológica, psicológica o psicobiológica.

2. Por otro lado, a partir del siglo XVII se produjo el desarrollo de la policía médica,
el movimiento de salud pública, la medicina social y la epidemiología. Dichas
perspectivas convergieron, en los comienzos del siglo XX, para dar nacimiento
a la moderna salud pública. El campo fue rápidamente enriquecido por la
incorporación de la mirada de las ciencias sociales y de la ecología humana.

El nacimiento de la salud pública moderna responde a fenómenos propios de la

Revolución Industrial: la migración masiva del campo a la ciudad, el hacinamiento
y la pauperización de los sectores populares. Hechos que produjeron la rápida
multiplicación de enfermedades transmisibles (tuberculosis, neumonía,
sarampión, viruela y cólera). Las reivindicaciones laborales y de condiciones de
vida de los trabajadores, así como la necesidad de preservar la funcionalidad de
la mano de obra dio lugar al movimiento de salud pública.
 Se considera al inglés Edwin Chadwick (1800-1890) como uno de los principales
precursores de dicho movimiento en Europa. Entre otras acciones, en 1848
Chadwick impulsó un conjunto de medidas sanitarias a partir de las Leyes de
Salud Pública (Public Health Act): estas leyes concedieron poderes especiales a
las autoridades municipales para hacer cumplir las regulaciones sanitarias e
impulsaron el desarrollo urbano y la planificación de los servicios públicos. Con
ello se consideró a la salud pública como un problema no exclusivo de la medicina,
sino, también, de ingeniería y urbanismo. Como dato adicional, se debe tener
presente que en 1854 el inglés John Snow (1813-1858) demostró que la epidemia
de cólera que por entonces azotaba a Londres era causada por el consumo de
aguas contaminadas. Entre los pobladores de Londres los sectores más pobres de
la ciudad eran los más afectados debido a sus desfavorables condiciones de vida.
Por otra parte, Snow fue un pionero en el uso de metodologías de investigación
epidemiológica moderna.

La salud pública se consolidó a lo largo de todo el siglo, principalmente en el

norte de Europa y en los Estados Unidos. A mediados del siglo XIX surgió la
epidemiología como campo de conocimiento específico. En el año 1851 tuvo
lugar la primera Conferencia Sanitaria Internacional, lo que constituyó el primer
antecedente de lo que sería la Organización Mundial de la Salud (OMS).
En el marco de la perspectiva de la salud pública, entre finales del siglo XIX y
comienzos del XX se concibió la idea de salud como un factor de desarrollo. El
proceso biológico comenzó a ser visto como un hecho ligado a las condiciones
que rodean a la vida humana (Vergara, 2007).

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En 1920, el estadounidense Winslow definió a la salud pública como:
(...) la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y
fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la
comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones de la
comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene
personal; organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico
precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar
la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un
nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud (Winslow, 1920)2.

En la década de 1990 Milton Terris propuso definir a la salud pública como:

La ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar
la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos
organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las
enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al
individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para
el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así
como desarrollar la maquinaria social que le asegura a cada miembro de la
comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud
(Terris, 1964).
 Esta noción puso sobre la mesa la importancia de considerar los procesos y los
problemas colectivos de la salud y de la enfermedad, más que a nivel individual
o de los individuos aislados.
Como sostiene López Arellano (2017), por salud pública es posible entender todo
“aquello q u e , como sociedad, hacemos colectivamente para asegurar
condiciones que permitan a la población permanecer saludable” (p. 21).

La salud pública como un espacio de

controversia
En un sentido amplio, puede decirse que un problema de salud pública refiere
a todo aquello que tiene que ver con la dimensión poblacional de la salud de una
población. Ahora bien, la salud pública puede ser entendida “como un campo de
saberes y prácticas que aborda la salud de los colectivos humanos y las
respuestas sociales organizadas para promoverla y mejorarla” (López Arellano
2017, p. 15). Por lo tanto, la noción de salud pública alberga, por lo menos, dos
significados: como campo de saberes (como espacio de conocimientos) y como
práctica social. Ello debe ser interpretado en el marco de relaciones de poder que
determinan, en un contexto social concreto, qué es un saber válido/verdadero y
qué es una práctica considerada legítima, en lo que refiere a la salud de las
personas. Esto nos conduce a interrogarnos sobre quién define

2
Más adelante Winslow modificó el término "salud física" por el de "salud física y
mental".
12
cuándo un problema de salud ha de ser considerado un problema de salud
pública, así como quiénes son las personas indicadas para abordarlo.
Laurence Gostin (referido por López Arellano, 2017) hace referencia a dos
perspectivas sobre salud pública, a saber: la acotada y la ampliada. La
perspectiva acotada se centra en el modelo biomédico, se preocupa por la
enfermedad y privilegia la tecno-intervención para reducirla. Asimismo:

Su proceder se inscribe en el método positivista y en la noción de riesgo, y

se orienta al estudio de los factores que afectan la salud de la población
[factores de riesgo], sean estos biológicos, ambientales, conductuales o
sociales, con el propósito de modificar las exposiciones riesgosas (López
Arellano, 2017, p. 17)

Como veremos más adelante, la perspectiva acotada sobre salud pública

se relaciona con dos conceptos centrales: los determinantes de la salud y
la promoción de la salud.
Por otro lado, la perspectiva amplia, en cambio:
[…] entiende la salud-enfermedad como resultado de los modos de vida de
los colectivos y expande su mirada a los procesos sociales productores de
enfermedad y muerte, para así proponer intervenciones sociosanitarias y
transformaciones estructurales. La medicina social y la salud colectiva
latinoamericanas se inscriben en esta perspectiva […]. Esta mirada marca
diferencias filosóficas, teórico–metodológicas e instrumentales respecto a la
salud pública convencional y a los horizontes de búsqueda de la salud (López
Arellano, 2017, p. 17)
Desde esta visión resulta central el carácter social asignado a los procesos de
salud-enfermedad, por lo cual categorías como estilos de vida, producción social
de la salud, determinación social de la salud, estructura social y clase social
pasan a tener centralidad descriptiva y analìtica. Esta perspectiva tendrá una
mirada crítica a la idea de determinantes de la salud y, con ello, al enfoque de la
promoción de la salud clásica, digamos.

Como se puede ver, ambas perspectivas presentan diferencias filosóficas,

teóricas, metodológicas e instrumentales en torno a la definición de lo qué es un
problema de salud pública, así como de su resolución. De forma que la salud
pública constituye un espacio de controversia.

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El movimiento de la salud colectiva y la

epidemiología crítica latinoamericana
El movimiento de la salud colectiva surgió en América Latina, en la década de
1970, con la intención de proponer un paradigma renovado de la salud pública.
La crítica de esta perspectiva se centró en que la visión de la salud pública
tradicional, llamémosle, le daba un lugar protagónico al Estado en lo que tiene
que ver con las decisiones sobre la salud de las personas, y, además, en que su
foco estaba en la "enfermedad", en lugar de en la "salud". La visión
latinoamericana, entonces, puso foco en la salud, y ubicó al Estado como un actor
más, junto a las organizaciones sociales y las instituciones, en la construcción
colectiva de las condiciones de salud de los pueblos. Hay que contextualizar su
emergencia en un continente –y en particular en algunas regiones– en el que
conviven culturas muy heterogéneas, donde lo comunitario tiene un peso relativo
considerable en la toma de decisiones de los colectivos y donde se identifican
graves problemas de exclusión y de desigualdades.

La salud colectiva aborda la salud-enfermedad de los sujetos a partir de su

consideración en grupos sociales y por las formas particulares de inserción social
de miembros. Estas formas de pertenencia e inserción determinan el curso de
vida de las personas, lo que se traduce en cómo transitan los procesos de salud
enfermedad. El objeto de la salud colectiva es la necesidad de salud de los grupos
sociales y no solo los problemas de salud (Bertolozzi y De La Torre, 2012).
Si bien presenta puntos de convergencia con la salud pública, muestra algunas
diferencias que interesa resaltar (López Arellano, 2017):

1. ¿Cómo se reconstruye lo social? La salud colectiva posiciona a lo social

“como resultado de contradicciones entre los distintos grupos sociales y
ubican las causas de la desigualdad en la naturaleza de las formas de
producción y en la distribución de la riqueza de una sociedad” (p. 22).
 2. ¿Cómo se reconocen e interpretan los mecanismos de determinación de
los procesos de salud? En la salud colectiva, la determinación de los
procesos de salud “se vincula a la existencia de procesos sociales
complejos que modelan y subsumen a los procesos bio-psíquicos, y que
requieren ser reconstruidos teóricamente en términos de su configuración
histórica” (pp. 22-23).

3. ¿Cómo se investiga desde el punto de vista empírico? El abordaje de la

salud colectiva “propone trabajar con variables relacionales, que además
de describir las condiciones de salud-enfermedad, pretende explicar su
determinación y distribución diferencial a través de un proceso de
construcción conceptual” (p. 22). Una de las críticas a este abordaje se
centra en la dificultad para operacionalizar (medir) estos aspectos
conceptuales que se propone abordar. Más allá de ello, esta perspectiva

14
ha privilegiado a los estudios cualitativos en la investigación en salud, al
tiempo que ha estimulado el desarrollo de la epidemiología social y el
aporte de las ciencias sociales en las cuestiones que hacen a la salud de
los grupos humanos.

Por lo pronto, como apuntan Morales y Rocha (2027): “La salud pública y la salud
colectiva son corrientes [de pensamiento] que confluyen y disputan en el área de
la salud por ser un campo social en construcción” (p. 31). Las distintas miradas
sobre la salud pública influyen en las características que toman la planificación,
la organización y la gestión de la salud.
La consideración de que el proceso salud y enfermedad es socialmente
determinado permite ampliar el concepto de necesidades de salud. Esto implica
que la atención médica no es suficiente para la transformación de los procesos
de salud y de enfermedad.

En el marco de las discusiones sobre la salud colectiva surgió en América Latina

la epidemiología crítica, con la intención de proponer un paradigma renovado
en relación a lo que se ha dado a llamar la epidemiología convencional
(Hernández, 2009), de tradición anglosajona. Esta visión, arraigada en la
perspectiva de la salud colectiva latinoamericana, enfatiza en la importancia de
contemplar las condiciones sociales concretas y el derecho a la salud de los
pueblos, al tiempo que ponen a la sociedad toda como hacedora en la generación
de las condiciones que aseguren su salud. Para Almeida Filho la epidemiología
crítica, a diferencia de la epidemiología hegemónica, reconoce la dimensión
política de los procesos de salud y enfermedad (Hernández, 2009). El
cuestionamiento de la epidemiología crítica se centró en que la visión de la salud
pública hegemónica le daba un lugar protagónico al Estado (en tanto institución)
en lo que tiene que ver con las decisiones sobre la salud de las personas, y,
además, en que su foco estaba en la enfermedad, en lugar de en la salud. La
visión latinoamericana, entonces, pone foco en la salud, y ubica al Estado como
un actor más, junto a las organizaciones sociales y las instituciones, en la
construcción colectiva de las condiciones de salud de los pueblos.
Desde la epidemiología crítica latinoamericana se ha propuesto comprender la
salud y la enfermedad en relación a la “determinación social de la salud”. Con
lo cual se toma distancia del enfoque de los determinantes sociales de la salud.
En el marco de esta perspectiva se asume que las lógicas de producción y
reproducción social (es decir, la forma en cómo se estructura y funciona una
sociedad) condiciona la salud y la enfermedad de las personas a nivel de los
grupos sociales y, consecuente, a nivel individual. En este sentido, Brehil (2013)
propone pensar la salud a partir de considerar tres dimensiones:

(a) Dimensión general: Una sociedad funciona y se desarrolla en torno a

tres elementos: la configuración económica, la configuración política y la
configuración cultural. Estos tres elementos conforman lo que Breilh

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llama la determinación general de la salud. Así, por ejemplo, si la lógica
de una sociedad (su forma de reproducción social) se caracteriza por la
acumulación de riqueza (configuración económica), beneficiándose unos
grupos sociales por sobre otros, entonces se genera un sistema social
caracterizado por la exclusión. Este hecho determina, a su vez, la forma
de organización del poder político (configuración política) y de la cultura
(configuración cultural), las cuales asumen características que permiten
reproducir a lo largo del tiempo dicha lógica.

(b) Dimensión particular de los grupos: El marco descrito en la dimensión

anterior determina los diferentes modos de vivir de los grupos sociales
(dimensión particular de los grupos del cual las personas forman parte).

(c) Dimensión singular de los individuos/familias: A su vez, el lugar que

las personas ocupan en los distintos grupos de una sociedad condiciona
su salud a nivel individual/familiar (es decir, condiciona de qué enferman
y mueren las personas, y cómo ellas transitan estos procesos, tanto en
términos de sus posibilidades materiales como culturales).

De esta manera, el paradigma de la determinación social de la salud se ha

propuesto poner en el centro del análisis al modelo de producción capitalista,
entendido como lógica que intrínsecamente genera desigualdades sociales. De
esta manera, la salud y la enfermedad de las personas -tanto a nivel individual
como colectivo- se explica por sus modos y condiciones de vida, en tanto que
estos están condicionados o, mejor dicho, determinados por una lógica de
acumulación exacerbada. En este sentido es que se habla de determinación
social de la salud.

En síntesis, existe una visión de la salud pública que históricamente ha

privilegiado el papel del Estado (en tanto institución) como actor protagónico para
asegurar las condiciones que permitan mantener la salud de una sociedad. Por
otro lado, existe posturas, más arraigadas en la perspectiva de la salud colectiva
latinoamericana, que enfatizan en la importancia de contemplar las condiciones
sociales estructurales –como generadoras de las condiciones de salud de las
personas– y el derecho a la salud de los pueblos, al tiempo que ponen a la
sociedad toda como hacedora en la generación de las condiciones que aseguren
su salud.

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¿Determinantes de la salud o determinación social de la salud?

Para finalizar, a partir de las discusiones que hemos planteado en el documento,

proponemos algunas ideas en torno a distintas formas de pensar y abordar los
procesos de salud y de enfermedad.

El enfoque de los determinantes de la salud y la

promoción de la salud
Como hemos visto, a mediados de la década de 1970 Marc Lalonde propuso
concebir el nivel de salud de una comunidad como influido por cuatro grandes
grupos de determinantes (“determinantes de la salud”): (a) estilos de vida y
conductas de salud, (b) biología humana, (c) medio ambiente y (d) sistema de
asistencia sanitaria. Desde el enfoque de la promoción de la salud se busca
incidir en las causas, condiciones o circunstancias que determinan la salud de las
personas; es decir, en los determinantes de la salud. En este sentido, la
preservación de la salud constituye el principal propósito del enfoque de la
promoción. De aquí la estrecha relación entre la perspectiva de los determinantes
de la salud y el enfoque de la promoción de la salud.

Determinantes sociales de la salud

Para asumir la importancia de las condiciones sociales como un factor
preponderante de la salud de las personas se ha propuesto la noción de
determinantes sociales de la salud (DSS). Para la Organización Mundial de la
Salud los DSS son: "las circunstancias en que las personas nacen, crecen,
trabajan, viven y envejecen, incluidos el conjunto más amplio de fuerzas y
sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana".

Esto significa que la pobreza, las desigualdades sociales, la discriminación, las

condiciones habitacionales y el acceso a servicios, la inseguridad alimentaria, las
 condiciones de vida poco saludables y la falta de trabajo o la precariedad laboral
condicionan el estado de salud de las personas. Por lo tanto, condicionan cómo
transitan los procesos de morbi-mortalidad.

Producción social de la salud

La noción de producción social de la salud remite a que la salud de las personas
puede entenderse como el resultado de la interacción de los actores sociales
(individuales y colectivos) entre sí, y de éstos con su contexto. Este paradigma -el
cual se posiciona desde una postura crítica al enfoque de los determinantes de la
salud- asume que las lógicas de producción y reproducción social condiciona cómo
viven y se desarrollan las personas o grupos de personas, de qué enferman y
mueren, y cómo ellas transitan estos procesos, tanto en términos de sus
posibilidades materiales como culturales. Por lo tanto,

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para modificar las formas en cómo viven, enferman y mueren las personas es
necesario transformar las condiciones sociales sobre las que ello se produce y
reproduce.
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