Úvea
Garcia nava Miguel ángel
602
Oftalmología
Dr.-Leonardo Pablo Vargas
Méndez
Anatomía y fisiología de la úvea
Está conformado por 3 partes; Iris, Cuerpo ciliar y Coroides.
Iris- parte más anterior de la úvea, forma de disco
(pupila, diafragma del ojo con un diámetro normal oscila
entre 2 y 4 mm ; 8 mm de dilatación o midriasis máxima
y 0.5 mm de miosis máxima), forma la pared posterior de
la cámara anterior del ojo junto al muro acuoso, la
melanina modifica el color mediante su cantidad (azul,
castaño y marrón), su cara posterior forma la pared
anterior de la cámara posterior en la superficie anterior
hay dos collaretes, en una zona puliar central y una zona
ciliar periférica, de manera que el círculo vascular menor
del iris, la base o raíz del iris se inserta sobre el cuerpo
ciliar y tiene el espesor menor de todo su trayecto, el iris
esta inervado por el plexo ciliar e irrigado por las arterias
ciliares anteriores y posteriores.
Cuerpo o músculo ciliar-forma la úvea anterior, sus funciones son la acomodación, la nutrición del
segmento anterior y secreción del humor acuoso. Es la fusión del iris y la coroides, forma 2
porciones la pars plana (zona lisa desde procesos ciliares a ora serrata, situada entre 2.5 y 5 mm
posteriores al limbo esclerocorneal) y la pars plicata ( formada por 80 procesos ciliares situados de
forma radial, su función es la secreción del humor acuoso este no tiene proteínas por acción de la
barrera hematoacuosa, volumen reemplazable de 100 ml), el musculo ciliar se encuentra en el
espesor del propio cuerpo ciliar ayuda a la acomodación aumentando el poder de refracción del
cristalino).
Coroides- forma la úvea posterior, sus funciones son el ser la membrana nutricional del ojo, formar
una pantalla de luz y reguladora de la temperatura ocular. Ubicada entre la esclerótica y la retina,
una parte importante es el espacio supra coroideo aquí suceden los desprendimientos coroideos de
la región anterior, la cara interna del coroides esta adherida al epitelio pigmentario de la retina por
medio de la membrana de Bruch, esta membrana aumenta de grosor y aparecen drusas que se
forman por desechos del epitelio pigmentario de la retina y fotorreceptores esta asociada a
enfermedades de componentes elásticos y colágeno como la degeneración macular asociada a la
edad. Contiene 3 plexos vasculares que forman el careo capilar que nutre a la retina . Están
conformados en lóbulos vasculares poligonales independientes.
Uveítis
Concepto- Inflamación intraocular, que no siempre está confinada al tracto uveal, dado que puede
dañar a los tejidos oculares suprayacentes y subyacentes.
Clasificación
Uveítis anterior Segmento anterior Iritis
Iridociclitis
Ciclitis anterior
Uveítis intermedia Cavidad vítrea Pars plantis
Ciclitis posterior
Hialitis
Uveítis posterior Retina/coroides Coroiditis
Coroidorretinitis
Retinocoroiditis
Neurorretinitis
Panuveitis Retina/coroides/cavidad vítrea/
Segmento anterior
Datos clínicos
Los signos, síntomas y características de la uveítis pueden incluir:
Enrojecimiento de los ojos
Dolor ocular
Sensibilidad a la luz
Visión borrosa
Puntos oscuros que flotan en el campo de visión (moscas volantes)
Visión reducida
Tratamiento general
• La uveítis anterior - colirios antiinflamatorios
• La uveítis posterior no infecciosa- cortisona administrada por vía oral o mediante
infiltraciones alrededor del ojo
• Las formas crónicas de uveítis pueden requerir el uso de fármacos inmunomoduladores
• La cirugía no es un tratamiento habitual para curar la uveítis, pero puede ser eficaz para
subsanar complicaciones asociadas, como las cataratas o el glaucoma (que afectan al
segmento anterior), el desprendimiento de retina, la opacidad vítrea o el edema macular
(que afectan al fondo del ojo)
Abordaje del medico general
Es difícil dar el diagnostico de uveítis tras un primer análisis al paciente, se deben revisar la situación
anatómica, morfología, curso clínico y participación o no de ambos ojos con estos puntos se podrá
tener una idea del tipo de padecimiento que tenga el paciente, sospechar de un tipo de uveítis e ir
relacionando con más datos del historial como enfermedades asociadas. Para el diagnostico de la
uveítis el medico debe seguir un orden que consta de;
Nombrar (naming)- examen oftalmológico detallado mas interrogatorio orientado a
anomalías sistémicas que pueden ocasionar la uveítis
Parear (meshing) – compara los datos obtenidos en el naming con características
clínicas de entidades uveíticas conocidas y frecuentes en el área de influencia.
Estudios complementarios de ayuda diagnóstica
Pruebas terapéuticas
Diagnóstico y tratamiento
También se revisa la edad por enfermedades asociadas a esta, genero, raza,
geografía, ocupación, alimentación, viajes recientes.
Enfermedades y síntomas asociados a la uveítis
Asociadas síntomas Cuadro probable
Reumatológicos Dolor lumbar Espondiloartropatía
Enfermedad intestinal
Oligoartritis inflamatoria
Espondiloartropatía
Enfermedad intestinal
inflamatoria
Artritis idiopática juvenil
Enfermedad de Behcet
Gastrointestinales Dolor abdominal Enfermedad intestinal
Diarrea inflamatoria
Sangre en heces
Respiratorias Rinitis Enfermedad de Wegener
Sinusitis persistente Sarcoidosis
Disnea Enfermedad de Wegener
Tos Sarcoidosis Linfoma
Dermatológicas Exantema Artritis reactiva
(queratodermia, blenorragia,
Ulceraciones en la mucosa balanitis circinada)
Poliosis Artritis psoriásica (artritis
mutilans)
Alopecia Enfermedad intestinal
inflamatoria (eritema nodoso,
piodermia gangrenoso)
Sarcoidosis (eritema nodoso)
Síndrome de Vogt-Koyanagi-
Harada (vitíligo)
Artritis reactiva
Enfermedad intestinal
inflamatoria
Enfermedad de Behcet
Neurológicos Disfunción del octavo par sindrome de Vogt-Koyanagi-
craneal (disacusia, sordera, Harada
tinnitus, vértigo) Debilidad
Meningismo Entumecimiento
Neuritis óptica Discinesias
Cefalea Disfunción intestinal, vesical o
Deficiencias neurológicas ambas sugieren
especificas Esclerosis múltiple
Sarcoidosis
Enfermedad de Behcet
Genitourinarios Dolor abdominal Síndrome túbulointersticial con
Dolor torácico nefritis y uveítis
Poliuria secreción uretral
Disuria Artritis reactiva
Uveítis anteriores
Iridociclitis; causas y signos clínicos
Causas
a) traumáticas- vital saber factores o elementos causales, condiciones, momento y mecanismo del
trauma se debe tener precaución al explorarse, es difícil logar descartar el caso de una contusión en
el segmento anterior del ojo o coexistencia de una rotura del globo ocular con afectación o no del
cristalino, una infección secundaria se torna obvia si hay secreción mucopurulenta en la superficie o
la cámara anterior.
B) idiopáticas- se ha relacionado con toxoplasmosis, toxocariasis e incluso herpes simple, sin existir
evidencia suficiente, sin embargo, lo habitual es la permanencia de una actividad inflamatoria
mínima relacionada más con una disfunción de la permeabilidad vascular.
Signos clinicos-
Los cambios estructurales en la configuración del iris, visibles en la proximidad del esfínter pupilar,
sin presencia de sinequias y con cambios en su coloración lo cual produce una heterocromía
asociada con una catarata subcapsular posterior en presencia de depósitos retroqueráticos finos,
estelares, blanquecinos y refringentes, son suficiente para detectar este padecimiento.
La fotofobia es la intolerancia anormal a la luz, la agudeza visual puede disminuir por opacidad en la
córnea o en el cristalino, inflamación en la cámara anterior o en la cámara vítrea, alteración de la
función de la retina o nervio óptico o por la aparición de complicaciones, como el edema macular, en
la congestión ciliar se encuentra una pupila miotica, el Hipema es la presencia de sangre en el área
frontal (cámara anterior) del ojo la sangre se acumula por detrás de la córnea y frente al iris, en el
hipopión hay secreción mucopurulenta en la superficie o la cámara anterior, un precipitado
blanquecino inferior que forma un nivel. Debe procurarse mantener el cuerpo ciliar y la pupila en
reposo a fin de atenuar el dolor, la congestión ocular y parcialmente la fotofobia; para ello es
necesario utilizar un fármaco tópico de mediana duración que dilate la pupila y paralice al músculo
ciliar (ciclopléjicos), como la homatropina al 5%, con aplicación de una gota al menos cuatro veces al
día.
Hipema
Hipopión
Uveítis intermedias
Pars plantis es un subtipo idiopático de uveítis intermedia siendo la más común, puede ser unilateral
o bilateral, se caracteriza por copos de nieve (acúmulo de macrófagos, células epitelioides y
gigantes), vitritis, vasculitis de retina, proliferaciones fibrogliales en la pars plana llamadas bancos de
nieve, frecuente en niños y masculinos, su signos principal es la disminución de la agudeza visual,
hay inflamación de la cámara anterior, opacidad corneal y cristalianas, se presenta edema macular
quístico y es importante ya que determina la capacidad visual final, para el diagnostico se hace una
angiografía de retina con fluoresceína mas la clínica, el tratamiento depende de su evolución clínica
se usan esteroides o terapia local en casos crónicos se usa inmunosupresión.
Copos de nieve
Uveítis posteriores
Se definen como la inflamación de retina, coroides o ambas, pueden ser causadas por infecciones o
autoinmunidad, las uveítis posteriores se dividen en focales, multifocales o difusas, los hallazgos
clínicos importantes son; coriorretinitis (la inflamación inicial se encuentre en la coroides y se
extienda a la retina subyacente) Retinocoroiditis si inicia en la retina y se propaga a la coroides) y
coroiditis (La inflamación de la coroides puede afectar a
otras zonas oculares, en particular la retina, lo que
provoca una disminución de la agudeza visual).
En menores de tres años pueden ser secundarias a
retinoblastoma, leucemia o el complejo infeccioso
conocido como TORCH (toxoplasmosis, rubeola,
citomegalovirus y herpes). Los estudios para su
diagnóstico son la a fluoroangiografía de retina y
ultrasonido.
Toxoplasmosis ocular
Toxoplasma gondii que en su forma de trofozoíto causa retinitis necrotizante ya sea bilateral o
unilateral, este parasito se puede contraer de forma congénita o adquirida, el diagnóstico se hace
mediante la prueba de Elisa más IgM positiva, el tratamiento es mediante pirimetamina y trimetropim/
sulfametoxazol.
Uveítis infecciosas
Sífilis
Treponema pallidum causa el secundarismo sifilítico que aparece
después de seis semanas y e incluso seis meses después de la
infección genital primaria cursa con inflamación en iris de forma
granulomatosa, con sinequias, arteritis, coroiditis multifocal, papilitis y
desprendimiento de retina exudativo, hay secuelas como la retinosis
pigmentaria. El diagnóstico se establece con la realización de pruebas
treponémicas (Fta-abs) y no treponémicas (VDRL),el tratamiento
recomendado se basa en penicilina intravenosa o intramuscular.
Tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis, afecta mediante dos
ambientes clínicos: uno la infección directa del
microrganismo y el segundo una reacción de
hipersensibilidad Se han descrito grandes granulomas
coroideos o bien pequeños y diseminados junto a
iridociclitis con vitritis.
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum hongo causal, en ojos se denomina síndrome de histoplasmosis ocular,
causa inflamación en la coroides formando neovascularizaciones coroideas, el paciente puede referir
una zona ciega en el ojo y líneas rectas que aparecen curvadas u onduladas.
Toxocariasis
Toxocara canis es el agente causal, es poco frecuente y capaz de ocasionar uveítis posterior
unilateral, se presenta en la forma de endoftalmitis, granuloma posterior localizado o granuloma
periférico. Se recomienda el uso de tiabendazol para la infección sistémica y el uso de esteroides
perioculares cuando hay inflamación activa ocular el tratamiento definitivo es quirúrgico.
Otras Uveítis Secundarias A Padecimientos Generales:
Sarcoidosis
La Sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria, multisistémica, de etiología desconocida y de
carácter autoinmune, mediada por linfocitos T, la enfermedad ocular es una manifestación
importante de la Sarcoidosis. Entre el 15 y el 50 % de los pacientes con sarcoidosis sistémica
pueden presentar compromiso ocular, a veces la única manifestación clínica puede ser la
ocular debutando así la enfermedad, se presenta una uveítis anterior con iritis o iridociclitis
aguda, en su forma crónica se asocia con nódulos en el iris, conduciendo a la aparición de
sinequias posteriores, glaucoma o cataratas, el diagnostico se hace con biopsia, donde se
evidencian los típicos granulomas no caseificantes, el tratamiento es mediante Corticoides,
Metrotexato, Azatioprina y/o hidroxicloroquina. En casos refractarios, bloqueadores biológicos
anti TNF, pueden ser una alternativa eficaz.
Lupus
El lupus es una enfermedad autoinmune que puede tener como manifestación ocular de esta
dolencia es la inflamación de tejidos internos del ojo, que provoca uveítis, lo que puede ocasionar
pérdida de visión, visión borrosa y dolor, la localización más frecuente es la retina, se manifiesta
con exudados algodonosos, oclusiones vasculares, retinopatía oclusiva con isquemia y
neovascularización puede causar infartos coroideos, exudados subretinianos y neovascularización
coroidea. El tratamiento es el de la enfermedad sistémica, con esteroides e inmunosupresores. En el
globo ocular se tratará de acuerdo con la presentación clínica
Neurofibromatosis
Trastornos genéticos que hacen que se formen tumores en el tejido del nervio, a veces aparece un
tumor en el nervio óptico (glioma óptico) que puede afectar la visión.
Enfermedad de Behcet
Es un trastorno poco frecuente que causa la inflamación de los vasos sanguíneos en todo el cuerpo
y la inflamación en el ojo (uveítis) causa visión borrosa, enrojecimiento y dolor, normalmente en
ambos ojos en las personas con la enfermedad de Behcet, esta afección puede ser recurrente.
Enfermedades reumáticas (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide juvenil, artritis psoriásica)
y síndrome de reiter
Estos tienen que ver con las Uveítis anteriores relacionadas con HLA B27 + S esta se presenta
como una iridociclitis explosiva, de inicio súbito e incapacitante, con fotofobia, baja visual e incluso
dolor las afecciones sistémicas más relacionadas son las enfermedades reumáticas, la segunda
enfermedad vinculada con mayor frecuencia con SpA seronegativa es la artritis reactiva,
originalmente descrita como síndrome de Reiter se presenta con uretritis no gonocócica, artritis y
conjuntivitis
VOGT-KOYANAGI-HARADA
Es una Panuveitis que inicia como uveítis posterior entre los 20 y 50 años de edad con predominio
en mujeres, se desconoce la causa exacta y presenta 4 etapas;
La inicial o prodrómica inicia con fiebre, vómito, rigidez de nuca, parálisis e incluso convulsiones,
tinnitus y sordera unos días después se presenta fotofobia, ojo rojo, visión borrosa y dolor ocular
(fase uveítica), se observa papilitis, pocas células en
vítreo, desprendimiento de retina seroso bilateral,
acompañado de gran pérdida visual, algunas
semanas después se presenta la fase crónica o de
convalecencia en la cual se observa la
despigmentación de la coroides que causa la imagen
de sunset glow o puesta de sol, con aparición
también de áreas atróficas de los que fueron los
nódulos de Dallen Fuchs de la fase uveítica también
hay alopecia, vitíligo y poliosis. Si no se recibe un
tratamiento adecuado con esteroides o
inmunosupresores existe una alta probabilidad de
recurrencias en el segmento anterior, con iridociclitis
granulomatosa, sinequias, glaucoma, catarata,
neovascularización periférica y fibrosis subretiniana
como complicaciones.
VASCULITIS.
Esclerosis multiple
Es una enfermedad crónica de etiología desconocida que se manifiesta típicamente entre los 20 y
los 40 años de edad, especialmente en mujeres.
Las alteraciones ópticas incluyen problemas de
motilidad, neuritis óptica y uveítis.
Las uveítis son las siguientes: periférica tipo
“uveítis intermedia”, periflebitis aislada y uveítis
anterior granulomatosa, suele tener una buena
respuesta al tratamiento tópico con corticoides.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Son poco frecuentes, y ocurren entre el 1.9 y 11.8% de los casos, la uveítis se encuentra con mayor
frecuencia asociada a la colitis ulcerativa en comparación con la epiescleritis que se asocia más
frecuentemente con la enfermedad de Crohn, cuando se presenta una disminución marcada de la
agudeza visual debe sospecharse la existencia de uveítis posterior con posible afectación retiniana.
El tratamiento de la uveítis se basa en la aplicación de ciclopléjicos/midriáticos y en algunos casos
mediante inyecciones perioculares de esteroides, se asocia con frecuencia a la presencia de HLA-
B27.
síndrome de Sjögren
Enfermedad autoinmune, un pequeño porcentaje de pacientes con esta entidad puede desarrollar
una uveítis secundaria a la sequedad ocular.
Zóster oftálmico.
De las causas infecciosas de las uveítis anteriores no granulomatosas (UANG) predomina el herpes
simple; la anomalía se caracteriza casi siempre por ser monocular, recidivante en el mismo ojo,
vinculada con episodios previos de queratitis o presencia de secuelas en córnea como leucomas o
queratitis intersticial, hipertensión ocular o glaucoma como una complicación tardía, se encuentran
comunes son atrofia sectorial del iris, que genera modificaciones discretas en la pupila, atrofia
sectorial en el estroma del iris e incluso cambios en la sensibilidad de la córnea, las complicaciones
son; uveítis, glaucoma y catarata, el tratamiento del dolor y la hipertensión ocular es muy difícil, se
deben administrar antivirales e hipotensores oculares; si la hipertensión ocular no responde puede
ser necesaria la operación para glaucoma.
Melanoma coroideo
Es el tumor intraocular maligno más común en adultos, pueden desarrollarse en la úvea en el 98%
de los casos o en la conjuntiva, es una condición potencialmente letal para el ojo, los factores de
riesgo más fuertes para la enfermedad siguen siendo el linaje y los factores genéticos, los síntomas
van desde la pérdida de la visión, fotopsia y
defectos del campo visual, el diagnóstico se
basa en la clínica del paciente y en técnicas
como oftalmoscopia indirecta (OI),
ultrasonografía A y B, angiografía del fondo
con fluoresceína, citología por aspiración con
aguja fina y autofluorescencia, los tratamientos
varían según la etapa clínica y son los
siguientes: fotocoagulación con láser, terapia
fotodinámica, terapia de radiación en placa,
radiación con un haz de partículas cargadas
externamente, termoterapia transpupilar,
resección quirúrgica y enucleación. Si se trata
de conservar el ojo, la braquiterapia de placa
es el tratamiento más utilizado
