FORMATO DE RECLAMACIÓN
Tipo de atención: Regular Urgencia Accidente (1)
DATOS DEL ASEGURADO (PACIENTE) DATOS DEL DENTISTA TRATANTE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Clave Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Fecha de Nacimiento Número de Póliza Certificado Plan Clave del Consultorio (5) Nombre de la Sucursal
Correo Electrónico Teléfono DATOS DEL PROVEEDOR QUE FACTURA (en caso de ser diferente al dentista tratante)
Clave Nombre Completo o Razón Social
DATOS DE LA RECLAMACIÓN
Aplica deducible: Importe de Deducible:
Número de
# Diente (D) Descripción del Tratamiento Honorario Importe a Copago a Firma del Paciente
Fecha de Código
Elegibilidad (2) Cuadrante (C) Superficie (4) Máximo Cargo Cargo del por cada tratamiento
Servicio CPD
o Arco (3) Dentegra Dentegra Asegurado completado *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Utiliza un solo renglón para cada tratamiento. Total $ $ $
Es obligatorio tramitar una Predeterminación de Costos si el Plan de atención es de 7 o más tratamientos, sin considerar la evaluación oral, profilaxis y radiografías, o bien si requieren Predeterminación Obligatoria (PREDO).
(1) En caso de Accidente envíe informe detallado (3) CSD= Cuadrante Superior Derecho. CSI = Cuadrante Superior Izquierdo. CII = Cuadrante Inferior Izquierdo. (5) Indispensable en caso de tener más de uno
(2) Solicítala cada vez que el asegurado visita tu consultorio CID = Cuadrante Inferior Derecho. AS = Arco Superior. AI = Arco Inferior
(4) (I) Incisal (O) Oclusal (V) Vestibular (M) Mesial (D) Distal (P) Palatino (L) Lingual (F) Facial
INFORMACIÓN Y OBSERVACIONES
En caso de Urgencia describa con detalle el motivo de Urgencia:
INSTRUCCIONES DE ENVÍO DE LA RECLAMACIÓN
• Antes de hacer un tratamiento, consulta los Requisitos para Reclamación en tu lista de honorarios. • Los tratamientos no cubiertos por el plan se cobrarán al asegurado de acuerdo con el Honorario Preferencial pactado
• Si no cuentas con la especialidad, por favor canaliza al asegurado con el especialista correspondiente. con Dentegra®.
• Envía un solo correo por paciente, anexando este formato junto con la información requerida a: • Cuentas hasta con 3 meses, a partir de la fecha de servicio, para enviar a cobro los tratamientos efectuados. Cualquier
siniestros@[Link] reclamación posterior a 3 meses será rechazada.
FIRMA DEL ASEGURADO FIRMAS DE LOS DENTISTAS TRATANTES
*Por este conducto acepto y reconozco, en mi calidad de Paciente, Asegurado Titular o en
representación de mis Dependientes Económicos, haber recibido los tratamientos odontológicos
que se mencionan y acepto a través de la firma del presente que Dentegra Seguros Dentales, S.A.,
con domicilio en Insurgentes Sur 1458, pisos 19 y 20, Col. Actipan, 03230, Cd. de México , utilice
mis datos personales y sensibles recabados para los fines necesarios en el cumplimiento de los
términos y condiciones de la Póliza de Seguro. Para mayor información acerca del tratamiento y
de los derechos que puedes hacer valer, ingresa al aviso de privacidad integral en Nombre y firma del Dentista Nombre y firma del Dentista Nombre y firma del Dentista
[Link].
Certifico que realicé los tratamientos descritos en esta reclamación
Firma del Asegurado
