“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
SOLICITO: AUTORIZACIÓN SANITARIA PARA CREMACION DE CADAVER
(Solicitud con carácter de Declaración Jurada)
SEÑOR(A) DIRECTOR(A) EJECUTIVO DE SALUD AMBIENTAL E INOCUIDAD ALIMENTARIA
DIRECCIÓN DE REDES INTEGRADAS DE SALUD LIMA ESTE - DIRIS LE
Yo, ………………...…...................................................................….……, con Documento de Identidad
N°………..…..…..…....……, Celular N°….……..…...…... correo electrónico (para Notificación)
……………………….…..………..………....., domiciliado………………....................…………….……...
………….……… distrito ……...………….….……, Provincia………...………., Departamento..………..…
Que, al amparo de la Ley Nº 26298; Ley de Cementerios y Servicios Funerarios, su Reglamento y el
Procedimiento N° 171 del TUPA, aprobado por D.S. 001-2016-SA, solicito la Autorización Sanitaria para
CREMACIÓN DE CADÁVER: de quién en vida fue mi: …………..……..…..., don/doña……………………
………………….…………………………..…….…….……..…, DNI N°………….………., quien falleció el
día…....../….…../……..., a horas ……......…..., en .……………………………….………………………
……………………………...……......................., ubicado en……….…………………..……………………
……………...………………....………………, distrito……...……….……….…… Provincia …….…..……
Departamento……………… y será CREMADO en..………………………………….……………..………
……………..………………… ubicado en…………..………...………………………………………….……
…………….…, distrito de..…………...........…..……, Provincia…...…...…., Departamento…..…………
En ese sentido, DECLARO BAJO JURAMENTO ser (parentesco):…….……..………… del fallecido (a),
conforme a la prelación establecida en el artículo 236° del Código Civil; así como lo dispuesto en el Art.
IV, inciso 1.7 y Art. 51, que regula la presunción de veracidad, según el D.S. N° 004-2019-JUS, decreto
Supremo que aprueba el TUO de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley N° 27444, al cual
me someto, declaro que la información proporcionada es verdadera, asumiendo la responsabilidad
administrativa y/o judicial que se pudiera generar del procedimiento solicitado, para lo cual adjunto los
requisitos correspondientes:
1. Muerte Natural
1.1 Copia simple del Carnet de Extranjería o Pasaporte del solicitante, según corresponda ( )
1.2 Copia simple del Certificado y Protocolo de Necropsia, suscrito por el Médico Anátomo-
Patólogo ( )
1.3 Copia simple del Certificado de defunción ( )*
(*) Para validar datos del fallecido/a
2. Muerte Súbita o Violenta
2.1 Copia simple del Carnet de Extranjería o Pasaporte del solicitante, según corresponda ( )
2.2 Copia simple del Certificado y Protocolo de Necropsia, suscrito por el Médico Legista ( )
2.3 Copia simple del Certificado de la Autorización del Fiscal Provincial, en caso de ingresar a la
morgue (accidente, suicidio o crimen) ( ).
Por lo expuesto, agradeceré brindar la atención al presente, por encontrarse enmarcado en ley.
…....……….; …… de………………..del 20….….
(Firma)
Nombres y apellidos:……………………………………
Folios ( ) Documento de Identidad N°……………………………
Derecho de pago en Banco de la Nación:
Cuenta 00–068–371686 DIRIS LIMA ESTE, S/. 82.70
Constancia de pago N°………...………. del……..……...……. Av. Cesar Vallejo, Cuadra 13 S/N.
El Agustino
DIRIS LE Telf. (01) 7439889 - Anexo: 3205
[Link] DSAIA (01) 7437617 - 7437618
