Sims.

Síntomas mentales
Manual de psicopatología descriptiva
 7.ª edición

Sims.
Síntomas mentales
Manual de psicopatología
descriptiva

Femi Oyebode, MBBS, MD, PhD, FRCPsych, FRCPsych

(Honorary)
Honorary Professor of Psychiatry
University of Birmingham
Birmingham, UK

© 2024. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos iii

Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.º, 08029, Barcelona, España

Sims’ Symptoms in the Mind, 7th edition

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Previous editions copyrighted 2018, 2015, 2008, 2005, 1995 and 1988.
ISBN: 978-0-7020-8525-3

This translation of Sims’ Symptoms in the Mind, 7th ed., by Femi Oyebode was undertaken by Elsevier España, S.L.U. and
is published by arrangement with Elsevier, Ltd.

Esta traducción de Sims’ Symptoms in the Mind, 7.ª ed., de Femi Oyebode, ha sido llevada a cabo por Elsevier España,
S.L.U. y se publica con el permiso de Elsevier, Ltd.

Sims. Síntomas mentales, 7.ª ed., de Femi Oyebode

© 2024 Elsevier España, S.L.U. Ediciones anteriores © 2019 (6.ª ed.), 2016 (5.ª ed.)
ISBN: 978-84-1382-525-0
eISBN: 978-84-1382-621-9

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gramatical masculino como genérico, remitiéndose con él a cualquier género y no solo al masculino.

Revisión científica:
Dr. Luis Manjarrez Gutiérrez
Jefe de evaluación del aprendizaje
Subdivisión de Especializaciones Médicas
División de Estudios de Posgrado
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

Servicios editoriales: DRK Edición

Depósito legal: B 19.793-2023
Impreso en España
Índice de capítulos

Prefacio a la séptima edición, vi 13 Despersonalización, 201

Materiales adicionales incluidos con la versión 14 Trastorno de la consciencia del cuerpo, 211
electrónica (en inglés), vii
15 Psicopatología del dolor, 235
Sección I
CONCEPTOS Y MÉTODOS, 1 Sección V
EMOCIONES Y CONDUCTA, 245
1 Conceptos fundamentales de la psicopatología
descriptiva, 3 16 Trastornos afectivos y emocionales, 247

2 Evaluación de los síntomas de los padecimientos 17 Ansiedad, pánico, irritabilidad, fobia

mentales, 19 y obsesión, 271

18 Alteraciones de la voluntad y de la ejecución, 285

Sección II
CONSCIENCIA Y COGNICIÓN, 29 19 Trastornos de la percepción y de la praxis
estéticas, 307
3 Consciencia y alteraciones de la consciencia, 31
4 Atención, concentración, orientación y sueño, 43 Sección VI
VARIACIONES DE LA NATURALEZA HUMANA, 319
5 Alteraciones de la memoria, 57
20 La expresión de los trastornos
Sección III de la personalidad, 321
CONSCIENCIA DE LA REALIDAD: TIEMPO,
PERCEPCIÓN Y JUICIO, 71 Sección VII
DIAGNÓSTICO, 333
6 Trastorno de la consciencia del tiempo, 73
21 Psicopatología y diagnóstico, 335
7 Patologías de la percepción, 85
Autoevaluación I, 345
8 Delirios y otras ideas erróneas, 111
Autoevaluación II, 351
9 Trastornos del proceso del pensamiento, 137
Autoevaluación I: respuestas, 355
10 Trastornos del discurso y del lenguaje, 157
Autoevaluación II: respuestas, 363
11 Insight, 171
Índice alfabético, 369
Sección IV
SELF Y CUERPO, 183

12 Trastornos del self, 185

v
Prefacio a la séptima edición

En esta nueva séptima edición, como ya sucedió en las que continúa siendo el estado de nuestra comprensión
previas, he mantenido la estructura original del libro, y nuestras explicaciones acerca de la psicopatología. La
pero he realizado algunos cambios e incluido nuevos psicopatología descriptiva es incluso más relevante en la
contenidos. He añadido un nuevo capítulo sobre ano- actualidad para los cometidos de los clínicos e investiga-
malías de la percepción y la praxis estéticas, en el que dores. La nomenclatura psiquiátrica estándar es motivo
se trata un aspecto de la existencia humana del que se de controversia. Esto significa que los fenómenos anó-
habla muy poco a pesar de su importancia, y que es el malos fundamentales, la infraestructura de la nosología,
sentido de la belleza, fundamental para la vida social y deben asumir necesariamente una mayor importancia
claramente influido por la psicopatología. Otras incor- en la práctica clínica. De lo contrario, la capacidad de
poraciones notables son las descripciones ampliadas del establecer una comunicación clara entre los distintos
síndrome de Ganser, el síndrome de Charles Bonnet, la profesionales se verá profundamente deteriorada.
autoscopia, la celotipia, la erotomanía y los trastornos Estoy en deuda con más personas de las que soy
del pensamiento. También he incluido una sección dedi- capaz de nombrar. El Birmingham Philosophy Group se
cada a las alucinaciones musicales y a la naturaleza de ha estado reuniendo con regularidad desde 1992. Sus
los gestos y las anomalías gestuales. Estos nuevos con- miembros (Theo Arvantis, Lenia Constantine, Simon
tenidos, al igual que los introducidos en ediciones ante- O’Loughlin, Kate Robertson, Sandy Robertson y Per-
riores, se deben a mi afán por garantizar que los lectores sephone Sextou) siguen influyendo en mi forma de con-
comprendan que la psicopatología no es una materia siderar los fenómenos psiquiátricos, al igual que también
muerta, sino un tema vivo y con una necesidad constan- lo hacen los integrantes de la sección de psicopatología
te de revisión para responder a los cambios conceptuales de la Asociación Psiquiátrica Europea, entre los cuales
o a los nuevos hallazgos empíricos. se incluyen Guenda Bernegger, Paolo Colavero, John
En mi opinión, la psicopatología descriptiva como Cutting, Maria Luisa Figueira, Mircea Lazarescu, Luis
método es la base primordial para la práctica de la psi- Madeira, Michael Musalek, Gilberto di Petta y Pedro Va-
quiatría clínica. Este método nos permite observar y randas. Por último, este libro sin duda sería mucho peor
describir los comportamientos y fenómenos subjetivos sin los pacientes que experimentan y padecen estos
anómalos, así como clasificarlos a fin de transmitir, de fenómenos anómalos, y sin los estudiantes y residen-
un modo más preciso, cómo es el mundo en el que vive tes de psiquiatría que formulan preguntas incómodas y
el paciente. El clínico formado en el enfoque fenome- que, guiados por la curiosidad, investigan la naturaleza
nológico es incluso más consciente de lo necesaria que de estos fenómenos.
resulta la comprensión empática y la adopción de una
actitud ateórica y, en último término, de lo provisional Femi Oyebode

vi
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Materiales adicionales incluidos

con la versión electrónica (en inglés)
El texto completo de la séptima edición de Sims. Sínto- • Nueve pódcast de autores sobre los temas siguientes:
mas mentales está disponible en eBooks+ (siga las ins- 1. ¿Qué es la psicopatología?
trucciones que figuran en el interior de la cubierta del 2. Consciencia.
libro). Otros materiales incluidos en esta versión elec- 3. ¿Qué son las alucinaciones?
trónica mejorada son los siguientes: 4. Crítica de la naturaleza de los delirios.
• Cuatro supuestos con pacientes (vídeos con trans- 5. Corporalidad.
cripciones) que exploran: 6. El self en psicopatología.
1. Alucinaciones auditivas verbales. 7. Afecto, estado de ánimo y emociones.
2. Delirio de persecución. 8. Vergüenza y culpa.
3. Estado de ánimo deprimido. 9. Naturaleza de las obsesiones.
4. Fenómeno obsesivo-compulsivo. • Apartados interactivos de preguntas y respuestas
en cada capítulo para poner a prueba sus conoci-
mientos sobre los temas clave.

vii

ISBN: 9788413825250; PII: B978-84-1382-525-0.00055-1; Author: Oyebode; Chapter ID: 00055; Stage: ; Emp ID: ; Date: 6-July-2023; Time: 4:59:53 pm
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been planned. The color figures will appear in color in all electronic versions of this book.
A mi padre, Jonathan Akinyemi Oyebode (1918-1971)
FEMI OYEBODE
 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CONCEPTOS Y MÉTODOS
SECCIÓN I

1
Página deliberadamente en blanco
 Capítulo 1

Conceptos fundamentales
de la psicopatología descriptiva
Esquema del capítulo PALABRAS CLAVE
Resumen Psicopatología descriptiva
¿Qué es la psicopatología?
Fenomenología
Norma
Fenomenología y psicopatología
Subjetividad
Conceptos
Trastorno y enfermedad
La norma, lo normal y lo anormal Resumen
Comprensible e incomprensible La psicopatología descriptiva es la exacta descripción,
Empatía categorización y definición de experiencias anormales
Forma y contenido tal y como han sido expresadas por el paciente y ob-
Fenómenos primarios y secundarios servadas en su comportamiento. Se basa en el método
Subjetividad y objetividad en psicopatología fenomenológico enfocándose en los fenómenos experi-
Experiencia inconsciente y fenomenología mentados para poder establecer su carácter universal.
El objetivo es escuchar atentamente, observar cuidado-
Sustratos orgánicos y neuronales, y psicopatología
samente y entender el acontecimiento o fenómeno psico-
Dualidad mente-cerebro y psicopatología
lógico a través de la empatía, para que así el clínico
pueda, en lo posible, entender lo que está experimen-
tando el paciente.

Cómo la mente debe ser concebida para los propósitos

de la psicopatología, qué facultades, funciones o elementos
tiene (si es que tiene alguno), cómo pueden ser distinguidos
y cómo los trastornos mentales pueden ser comprendidos a
través de la aplicación de estos conceptos son cuestiones
filosóficas.
Manfred Spitzer (1990)

La psiquiatría es la rama de la medicina que trata ex-

periencias psicológicas patológicas. Por definición, entre
las condiciones médicas principales para la práctica psi-
quiátrica, los fenómenos psicológicos son importantes
como causas, síntomas y signos clínicos observables y
también como agentes terapéuticos. Se puede decir que,
en el espectro de interés de la psiquiatría, se incluyen
trastornos emocionales menores que son reacciones
significativas hacia el entorno o estrés psicosocial; cam-
bios psicológicos profundos que son el resultado directo
de trastornos cerebrales orgánicamente demostrables;
alteraciones de la personalidad que tienen influencia

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4 Sección I Conceptos y métodos

Psicodinámica
Explicativa
Conductual, etc.

Psicopatología

Observación
Descriptiva
Fenomenología

Fig. 1.1 Las psicopatologías.

significativa en la conducta tal que el individuo o los durante la evaluación clínica, unido con el comporta-
otros sufren, y consecuencias psicológicas y conduc- miento observable, determinará finalmente el diagnós-
tuales provocadas por el uso de sustancias tales como tico clínico que decidirá el tratamiento y la dirección de
alcohol, cannabis, cocaína o heroína. Para describir, las decisiones a tomar.
definir y diferenciar esas condiciones, los fenómenos
psicológicos patológicos que constituyen la experiencia
¿Qué es la psicopatología?
subjetiva de los pacientes necesitan ser cuidadosamente
indagados, evaluados y registrados. Este es el terreno de La psicopatología es el estudio sistemático de la expe-
la psicopatología descriptiva. En otras palabras, la psico- riencia, la cognición y el comportamiento anormales:
patología descriptiva se ocupa de la variedad, delimi- el estudio de los productos de una mente trastornada.
tación y descripción de los fenómenos de la experiencia Incluye las psicopatologías explicativas, en las cuales algu-
particular, lo que a través del uso de una terminología nas explicaciones son acordes a constructos teóricos
aceptada permite que puedan ser definidas y asequibles (p. ej., a fundamentos cognitivos, conductuales, psicodiná-
a la identificación. micos o existenciales, y otros), y la psicopatología des-
Se puede afirmar que la psicopatología descriptiva es criptiva, que es la descripción concreta, categorización y
la habilidad profesional fundamental de la psiquiatría, definición de las experiencias anormales tal y como son
posiblemente una habilidad clínica única en los psiquia- relatadas por el paciente y observadas en su comporta-
tras. Es mucho más que la simple realización de una miento (fig. 1.1).
entrevista clínica al paciente, o incluso el saber escuchar La psicopatología descriptiva, al ser diferente a otras
al paciente, aunque implique necesariamente ambos formas de psicopatología, renuncia a la explicación de
conceptos. Su rigurosa aplicación supone un despliegue los fenómenos que describe. Simplemente los describe,
de empatía y comprensión (volveremos sobre esto más evitando argumentar sobre su etiología. Por tanto, la
adelante). Por supuesto, para una práctica racional psi- psicopatología descriptiva evita teorías, suposiciones o
quiátrica se necesita, además de un conocimiento bási- prejuicios. Esta cautela de la psicopatología descriptiva
co de las neurociencias, un buen conocimiento objetivo asegura el marco de trabajo conceptual fenomenológi-
de psicología, sociología y antropología social. Aparte de co, restringiéndolo a la experiencia actual del paciente.
esto, existe la necesidad de un conocimiento amplio Es importante distinguir la psicopatología de la noso-
de medicina general, especialmente neurología y endocri- grafía, que es la descripción de las enfermedades con
nología. Se puede considerar que estos requisitos son las características temporales y propias que sientan las
la base mínima de conocimiento indispensable para la bases para su diagnóstico (Stanghellini y Fuchs, 2013).
práctica psiquiátrica. Sin embargo, es la psicopatología Tampoco se reduce a una sintomatología ni patología
descriptiva la que sustenta la base de la práctica clíni- de la psique (Stanghellini y Fuchs, 2013; Stanghellini
ca psiquiátrica. El fenómeno subjetivo que es revelado y Aragona, 2016). Es, como se verá más adelante, un
 1 Conceptos fundamentales de la psicopatología descriptiva 5

sistema en gran medida formalizado y metódico, dise- de la naturaleza del conflicto subyacente, el cual tiene
ñado para investigar y describir fenómenos mentales sus raíces en el desarrollo temprano. La psicopatología
anormales. descriptiva no intenta decir por qué se ha presentado
La psicopatología explicativa, en contraste, asume el delirio, simplemente observa, describe y clasifica. La
frecuentemente que los fenómenos mentales son signi- psicopatología dinámica pretende describir cómo apa-
ficativos. En psicoanálisis, por ejemplo, al menos uno reció el delirio, su origen psicológico y el porqué de
de varios mecanismos está funcionando, y así un estado dicho delirio, basándose en las experiencias de esa per-
mental llega a ser comprensible dentro de esta infra- sona en su infancia temprana.
estructura. Las explicaciones de lo que ocurre en el pen- Existen otros modelos psicológicos radicalmente
samiento o en el comportamiento están basadas en estos diferentes que consideran la experiencia mental, inclu-
procesos teóricos encubiertos, como la transferencia o yendo pensamientos, estados de ánimo y acciones como
los mecanismos de defensa del Yo. Por ejemplo, con un epifenómenos, esto es, fenómenos accesorios que acom-
delirio, la psicopatología descriptiva trata de describir pañan al fenómeno principal y que no tienen influen-
qué es lo que esa persona cree, cómo describe su ex- cia sobre él. En estos modelos (materialismo radical o
periencia o creencia, en qué evidencias se basa para su materialismo eliminativo) la vida mental es ilusoria y
veracidad y cuál es el significado de esa creencia o su solo los procesos orgánicos y materiales son reales. La
noción sobre su situación vital. De lo que se trata es de significación que se atribuye a la experiencia subjetiva
evaluar si la creencia tiene las características exactas es una pura ilusión. Tales posiciones dificultan la cues-
de un delirio y, si es así, qué tipo de delirio es. Habiendo tión psicológica y el tratamiento y, en cualquier caso,
hecho esta evaluación fenomenológica, la información sobrepasan el alcance de este libro.
obtenida puede ser usada como diagnóstico, pronóstico Berrios (1996) ha descrito dos formulaciones de
y, por tanto, terapéuticamente. Algunas de las diferen- psicopatología descriptiva del siglo XIX. Psicólogos y
cias entre psicopatología descriptiva y psicopatología científicos del cerebro tendían predominantemente a
psicoanalítica se resumen en la tabla 1.1. relacionar los fenómenos patológicos con variaciones
La psicopatología dinámica o analítica, sin embargo, cuantitativas de las funciones mentales normativas –la
intentaría explicar los delirios en términos de conflic- visión continuista–. Los psiquiatras que trabajaban di-
tos tempranos reprimidos en el inconsciente que han rectamente con la enfermedad mental (los primeros
conseguido expresarse en la actualidad bajo formas psi- alienistas) consideraron que algunos síntomas eran de-
cóticas, quizá como una forma de proyección. El con- masiado bizarros para tener un equivalente en el com-
tenido del delirio se considerará una importante clave portamiento normal –la visión discontinuista–. Ambas

TABLA 1.1 Psicopatología descriptiva frente a psicoanálisis

Descriptiva Psicoanalítica
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Resumen Evaluación empática de la experiencia subjetiva Investigación de las raíces

del paciente del comportamiento actual
y las experiencias conscientes a través
de los conflictos inconscientes
Terminología Descripción del fenómeno Demostración de procesos teóricos
Métodos Comprensión del estado subjetivo del paciente Asociación libre, análisis de sueños,
a través de una entrevista empática transferencia
Diferencias Hacer distinciones entre comprensión y explicación: Comprensión en términos de procesos
en la aplicación comprender a través de observación y empatía teóricos conceptuales
práctica Distinción manifiesta entre forma y contenido: Se ocupa sin distinciones del contenido
importancia de la forma para el diagnóstico
Distinción entre proceso y desarrollo: los procesos No hay distinción; los síntomas son la base
afectan a las bases del desarrollo psicológica inconsciente
6 Sección I Conceptos y métodos

formulaciones han contribuido al estado actual de la hasta que el médico sea capaz de dar una versión de
psicopatología descriptiva. Indudablemente, la calidad la experiencia subjetiva del paciente que este reconoz-
de la empatía mostrada por el médico contribuye al ca como propia. Si la versión del médico sobre la ex-
grado de comprensión que se logra del paciente. Sin periencia interna del paciente no es reconocida como
embargo, hay un límite teórico a la comprensión psi- propia, entonces la investigación debe continuar hasta
cológica que un entrevistador puede alcanzar con ciertos que lo sea. Desde el comienzo hasta el fin del proce-
fenómenos anormales. Suele ser verdad que ciertos fe- so, el éxito depende de la capacidad del médico como
nómenos psicóticos son tales que las ideas del paciente y ser humano para experimentar de algún modo la expe-
su comportamiento ya no pueden ser psicológicamente riencia interna de otra persona, el paciente; no es una
comprensibles mediante el uso de la empatía. En estas evaluación que pueda realizarse con un micrófono y
situaciones, paciente y médico pueden tener dificulta- un ordenador. Depende absolutamente de la capacidad
des para establecer una comprensión mutua que, por lo entre médico y paciente para compartir las experien-
general, forma la base de la reciprocidad y la compren- cias personales y las sensaciones. Es la empatía la que
sión compartida. Una de las consecuencias es que los permite al médico entender las vivencias del paciente.
pacientes pueden encontrar que sus experiencias no son En ese sentido, es la empatía la que nos posibilita saber
del todo comprendidas por el clínico involucrado en su cómo es para otra persona, para otro sujeto de la expe-
caso. Este hecho muestra cómo de alienantes pueden riencia, estar en un particular estado mental. Cuando la
ser las experiencias psicóticas. Estas dos formulaciones, empatía fracasa en hacer comprensible la experiencia
la visión continuista y la discontinuista, continúan aún del sujeto, podemos decir sobre esa experiencia que es
hoy influyendo en la conceptualización de los fenóme- incomprensible. En otras palabras, que hemos llegado a
nos anormales. lo más lejos que nuestra comprensión intuitiva podía
Hay dos partes diferentes en la psicopatología des- alcanzar. Esta conclusión solo debe alcanzarse después
criptiva: la evaluación empática de la experiencia subje- de una exploración cuidadosa y exhaustiva y un análisis
tiva del paciente y la observación del comportamiento en profundidad.
del paciente. Empatía es un término psiquiátrico funda- Una observación rigurosa del comportamiento es el
mental que literalmente significa «sentir las emociones otro componente de la psicopatología descriptiva. La
de otro, como si uno fuera ese otro», y en la prácti- experiencia subjetiva llegará a estar disponible para no-
ca psiquiátrica se enfatiza el tratar de experimentar de sotros para su examen y exploración no solo a través de
forma imaginaria el mundo interno, subjetivo de otra la comunicación verbal, sino también a través de gestos
persona. Debe distinguirse de simpatizar, que es «sentir significativos, posturas corporales, comportamientos y
con». Una manera de apreciar la distinción entre empa- acciones. Observar la expresión objetiva de la experien-
tizar y simpatizar es estar identificado en el rol de una cia subjetiva, es decir, del comportamiento, es extrema-
posición objetiva hacia el paciente junto a un empeño damente importante y es un ejercicio mucho más útil
activo por entender por completo cómo ciertos pen- que el simple inventario de síntomas. El simple empleo
samientos emergen de particulares estados de ánimo, de la lista de síntomas por su presencia o ausencia es, a
deseos o temores y el nexo entre los diferentes aspectos menudo, un obstáculo para la observación clínica ver-
de las experiencias del paciente, que son fundamentales dadera y también para la comunicación entre médico y
para poder empatizar con él. paciente. La objetividad facilitada por la lista de sínto-
En psicopatología descriptiva, el concepto de empa- mas es crucial, pero también se requiere la observación
tía es un instrumento clínico de tipo conceptual pero experta del comportamiento y una escucha atenta y fo-
no por ello menos preciso, que necesita usarse hábil- calizada. La observación de la conducta incluye la ob-
mente para explorar, calibrar y representarse a uno servación de la apariencia física, los gestos expresivos,
mismo el estado interno subjetivo de otra persona. La las expresiones emocionales faciales, la postura y acti-
propia capacidad del observador para representar ima- tud interpersonales, la ropa, el maquillaje, etc. Es una
ginariamente las experiencias cognitivas y emocionales habilidad compleja que requiere una comprensión de la
de otra persona actúa como instrumento necesario de conducta humana en su contexto y del grado en que el
la tarea clínica. La empatía se logra a través de una ri- comportamiento es influenciado, acentuado y mediado
gurosa, perceptiva, persistente y experta investigación por la cultura.
 1 Conceptos fundamentales de la psicopatología descriptiva 7

Fenomenología y psicopatología Algunos psiquiatras sostienen de forma despecti-

va que el método fenomenológico es arcaico y que se
La psicopatología se preocupa de la experiencia anor- vale de detalles ínfimos y pedantes para probar sus
mal, lo cognitivo y el comportamiento. La psicopatología argumentos. Pero la evaluación diagnóstica de los sín-
descriptiva evita explicaciones teóricas para los aconte- tomas es una tarea que, si los psiquiatras omiten, les
cimientos psicológicos. Describe y categoriza la expe- perjudica a ellos y a sus pacientes. El estudio de los
riencia anormal detallada por el paciente y observada fenómenos afina las herramientas diagnósticas, refi-
a través de su comportamiento. En su contexto históri- na la visión clínica y mejora la comunicación con el
co, Berrios (1984) la define como un sistema cognitivo paciente. El paciente y su problema merecen una es-
constituido por una terminología, estamentos y reglas crupulosa atención por nuestra parte. Si el «estudio
para su aplicación, «la identificación de tipos de epi- adecuado de la humanidad es el hombre», el estu-
sodios mentales anormales». La fenomenología es un dio adecuado de la enfermedad mental comienza con la
término estrechamente unido a la psicopatología des- descripción de cómo el paciente piensa y siente den-
criptiva. Tiene una larga tradición filosófica y se asocia tro de sí «un caos de ideas y pasión, todo confuso»
a la figura de Edmund Husserl (1859-1938). Se utiliza (Pope, 1688-1744).
normalmente para expresar investigaciones sobre cons- Una indiferencia displicente hacia los fenómenos
ciencia y procesos intelectuales, evitando cualquier idea anormales puede acarrear serias repercusiones a sus
preconcebida sobre causas externas o prejuicios. La pacientes. Ocho investigadores mentalmente sanos
metodología fenomenológica pretende centrarse en el fueron enviados a doce unidades de admisión en psi-
fenómeno de la experiencia para establecer así su ca- quiátricos americanos con el pretexto de que oían
rácter universal. En uso psiquiátrico, la fenomenología en alto las palabras vacío, agujero y ruido (Rosenhan,
supone la obtención y descripción de episodios psico- 1973). En todos los casos fueron diagnosticados de
lógicos anormales, la experiencia interna del paciente y esquizofrenia. No mostraron más síntomas psiquiátri-
su consecuente comportamiento. Se procura escuchar cos tras su admisión en el hospital y actuaron con total
atentamente, observar rigurosamente y comprender el normalidad, respondiendo sinceramente a las pregun-
acontecimiento o fenómeno psicológico para que el ob- tas excepto las referidas a su nombre y ocupación. La
servador pueda conocer por él mismo, tanto como sea ética y el buen sentido del experimento pueden ser
posible, lo que el paciente está sintiendo. ciertamente cuestionados, pero lo que muestra clara-
¿Cómo se puede usar la palabra observador para mente no es que los psiquiatras deban abstenerse de
algo como es la experiencia interna de otro? Aquí es hacer un diagnóstico, sino que este debería hacerse
donde el concepto de empatía cobra su importancia. La con una base psicopatológica. Rosenhan, sus colegas
psicopatología descriptiva incluye aspectos subjetivos y los psiquiatras que los admitieron no dieron ningu-
(fenomenología) y aspectos objetivos (descripción del na información, como qué síntomas eran necesarios
comportamiento). Se preocupa de la amplia variedad de para emitir el diagnóstico de esquizofrenia; para esto
la experiencia humana, pero se limita deliberadamente se requiere un método basado en la psicopatología.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

al ámbito de lo que es clínicamente relevante; por ejem- Con un uso adecuado de la psicopatología fenome-
plo, no se va a pronunciar sobre la validez religiosa de lo nológica, este error en el diagnóstico podría no haber
que James (1902) denominó santidad. ocurrido.
¿Cómo funciona esto en la práctica? La Sra. Jenkins Jaspers (1997) escribió «La fenomenología, aun
se queja de que es infeliz. Es trabajo de la psicopatología siendo una de las piedras fundacionales de la psiquia-
descriptiva averiguar sus pensamientos y acciones sin tría, está aún muy verde». Uno de los grandes proble-
tratar de explicarlos, y observar y describir su compor- mas al usar este método es la naturaleza confusa de
tamiento: sus hombros lánguidamente caídos, la tensión su terminología. Puede ocurrir que a idénticos con-
y sudoración de sus manos, o el sollozo extrañamente ceptos se les asignen nombres diferentes por personas
tranquilo e incontrolado. La fenomenología requiere una con distintas formaciones teóricas, como por ejemplo
rigurosa descripción de cómo se siente por dentro: «esa la multitud de descripciones de cómo una persona se
horrible sensación de no existir realmente» y «no ser conceptualiza a sí mismo, su imagen, catexias, percep-
capaz de sentir nada». ción del cuerpo, etc.
8 Sección I Conceptos y métodos

Hay una considerable confusión sobre el significa- entenderlo suficientemente y sentirlo tan emotivamen-
do del término fenomenología. Berrios ha descrito cuatro te que el informe de sus encuentros evoque que el pa-
significados en psiquiatría: ciente los reconozca. El método de la fenomenología en
psiquiatría está enteramente sometido al único propó-
P1 se refiere a su uso extendido en la clínica como simple sito de transformar la experiencia del paciente en algo
sinónimo para signos y síntomas (como en la psicopatología comprensible (esta es una palabra técnica en fenomenología
fenomenológica); este uso está devaluado y, por tanto, y se describe más detalladamente en la sección «Com-
sin ningún interés conceptual. P2 se refiere a un sentido prensible e incomprensible»; sin embargo, incorpora
pseudo-tecnológico muy común en los diccionarios la capacidad de ponerse en el papel del paciente) para
y que confiere una falsa unidad de significado por el simple que pueda procederse a una clasificación y una terapia
catalogar de sus sucesivos usos en orden cronológico; adecuadas.
este enfoque es engañoso, ya que sugiere una línea No es la asimilación de hechos incomprensibles o
de evolución falsa y plantea importantes cuestiones relativas la acumulación de símbolos extraños lo más dificulto-
a la historia de la fenomenología. P3 se refiere al uso so en fenomenología, aunque alguno de ellos puede ser
idiosincrático comenzado por Karl Jaspers, quien dedicó sus difícil, sino la comprensión de un método de investi-
primeros escritos clínicos a la descripción del estado mental gación, una aproximación rigurosa y la habilidad en el
de manera que (según él) fuera empática y teóricamente uso de nuevos conceptos. Para intentar evitar lo oscuro
neutral. Finalmente, P4 se refiere al complejo sistema y lo evidente, discutiremos algunos de estos conceptos
filosófico creado por Edmund Husserl y continuado a través del presente capítulo.
por una colectividad de escritores llamados «Movimiento
fenomenológico». Conceptos
Berrios (1992, p. 304)
TRASTORNO Y ENFERMEDAD
Entre todos estos significados, este capítulo, y de La psicopatología se preocupa por los trastornos de la
hecho este libro, se concentra enteramente en el sig- mente, pero ¿qué es un trastorno? ¿Y cómo se diferencia
nificado jaspersiano de fenomenología, P3 de Berrios. de una enfermedad o un desorden? Este es un gran tema
Jaspers define la fenomenología de 30 a 40 veces en sus que ha sido discutido por filósofos, teólogos, adminis-
escritos por caminos sutilmente diferentes, pero siem- tradores y abogados tanto como por médicos. Los mé-
pre incluyendo el estudio de la experiencia subjetiva. dicos, que pasan la mayor parte de su tiempo de trabajo
Walker (1988, 1993a, 1993b, 1994) ha argumentado, tratando enfermedades, raramente se lo preguntan y
muy elegantemente, que incluso el mismo Jaspers creía más raramente aún intentan darle respuesta. Hablar de
estar influido por Husserl y su sistema de fenomenolo- enfermedad por definición despierta cuestiones sobre
gía. Esto de hecho no es así, y su psicopatología debe la naturaleza de la salud. Pero incluso más urgente es la
más a conceptos kantianos como forma y contenido. cuestión de si la mente puede enfermar de la misma
Walker (1995a, 1995b) considera que Jaspers malinter- forma que lo hace el hígado o el riñón. Estas cuestiones
pretó radicalmente la fenomenología de Husserl. Este están fuera del alcance de este libro, pero es importante
punto de vista ha sido rebatido por otros (Wiggins et al., ser consciente de la variedad de aproximaciones de dife-
1992). La conclusión a la que se llega en este capítulo, rentes autoridades sobre este tema. Señalo los argumen-
y en el resto del libro, es que el concepto de fenomeno- tos básicos a continuación.
logía que usamos aquí nos llega directamente de Jaspers El modelo de enfermedad más persuasivo es aquel
y probablemente recoge la influencia de Kant y Husserl. que se fundamenta en condiciones médicas como la
La fenomenología, el método de la empatía para el tuberculosis pulmonar basándose en una característica
examen de síntomas, no puede aprenderse en un libro. patología anatómicamente demostrable en el examen de
Los pacientes son los mejores maestros, pero es ne- los pulmones, independiente del observador y neutra.
cesario saber lo que uno anda buscando: lo práctico, Es incluso mejor si hay un conocimiento de la fisiopato-
los aspectos clínicos con los que se define a sí mismo, logía detallada: cuáles son los agentes que lo causaron,
sus sensaciones y su mundo. El médico intenta desen- en la tuberculosis por ejemplo, mostrados en la recono-
redar la naturaleza de la experiencia del sufrimiento, cida y típica anatomía patológica de los pulmones. Es
 1 Conceptos fundamentales de la psicopatología descriptiva 9

obvio que, en la mayoría de los trastornos psiquiátricos, de una definición formal de trastorno. Lamentablemente,
tales fisiopatologías o anatomías patológicas típicas no al médico no se le deja trabajar con su sentido común. Es
han sido descritas. atacado por dos frentes: los consumidores depredadores
Basándose en la ausencia de lesiones fisiológicas de- y los asesores pretenciosos.
mostrables, Szasz (1960) argumenta que el trastorno Murphy (1979)
mental o psiquiátrico no existía y que solo las desviacio-
nes conductuales y los juicios morales o sociales estaban
en juego en la psiquiatría. También dice que mental es LA NORMA, LO NORMAL Y LO ANORMAL
un concepto abstracto y no algo objetivo o físico, por lo El objeto de estudio de la psiquiatría es la persona, no
que no puede enfermar. Las enfermedades del cerebro, un órgano como el hígado, el riñón o incluso el cere-
bajo este punto de vista, son reales, pero las mentales bro. Los trastornos psiquiátricos son diferentes de los
son lógicamente imposibles; por eso Szasz usa el térmi- neurológicos en el sentido de que en neurología el pro-
no mito para caracterizar los trastornos mentales. ceso de la enfermedad deja al self, a la personalidad del
Otros autores, como Scadding (1967), Sedgwick individuo, intacto. Esto significa que podemos hablar
(1973), Kendell (1975) y Boorse (1976), han propuesto con una persona que sufre esclerosos múltiple o un tras-
argumentos opuestos a Szasz. Scadding y Kendell utili- torno de las neuronas motoras. En psiquiatría, los
zan la combinación de desviaciones estadísticas y obstá- trastornos afectan al self (es decir, afectan a la persona
culos biológicos definidos, como la fertilidad reducida, de una forma profunda, no superficial). Los trastornos
para determinar qué es un trastorno. Boorse añade que del estado de ánimo y la esquizofrenia tienen una pe-
un trastorno es cualquier condición que interfiere con netrante influencia en el self atacando a lo que significa
alguna función del organismo (incluyendo las funcio- ser humano.
nes mentales) que es necesaria para su supervivencia La habilidad de representar y experimentar el
y reproducción. Además, un trastorno llega a ser una mundo, la capacidad de convivir en sociedad incluyen-
enfermedad cuando es considerado indeseable, un tí- do el reconocimiento de reglas y convenciones sociales
tulo que requiere un tratamiento especial y una excusa que operan en ella, la habilidad de relacionarse y de
válida para un comportamiento peculiar. Finalmente, imaginar el mundo de los otros, la habilidad de comu-
Sedgwick afirma que todos los trastornos comienzan nicarse, de usar el lenguaje y entender lo simbólico, es
como enfermedad, porque los síntomas son negativa- decir, de habitar un mundo de significantes; los recur-
mente valorados y por tanto son foco de interés social sos para ser agente, autor de los propios proyectos y el
o moral, y en este sentido los síntomas alcanzan el es- conductor de los propios actos; la capacidad de operar
tatus de trastorno. En esta explicación, las supuestas en un mundo de valores morales y éticos, y la posibili-
enfermedades físicas y enfermedades mentales comienzan dad de tener un concepto del tiempo, una orientación
como estados negativamente valorados que aquejan a hacia el futuro: estos diferentes aspectos de la persona
los seres humanos y no hay una profunda distinción y muchos más que no han sido descritos están influi-
entre ambas. Véase Fulford et al. (2006) para un mayor dos, si no impedidos, por los trastornos psiquiátricos.
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desarrollo de estos temas. Nuestro conocimiento sobre estas elevadas funciones

Está claro que no hay un punto de vista ampliamen- humanas es trivial. Anormalidad y patología en esos
te aceptado sobre las condiciones que afectan al interés dominios se manifiestan en el comportamiento social y
psiquiátrico. Una simple máxima es recordar que tras- lo son sin marcadores objetivos o independientes. Por
torno es lo que el médico trata, y enfermedad, lo que la tanto, hablar de normas, normalidad y anormalidad es
persona sufre. Sin embargo, esta distinción entre nor- esencial para cualquier discusión sobre los fenómenos
malidad y trastorno, salud y enfermedad, no es trivial: psiquiátricos, porque para reconocer discapacidades en
esas funciones necesitamos entender lo que implica el
Una gran parte de la ética médica y mucho de su apoyo funcionamiento normal y, más exactamente, lo que im-
en las actuales reglas médicas, privadas o públicas, plica hablar sobre normas, normalidad y anormalidad.
están directamente basadas en la noción de trastorno La palabra normal se usa correctamente al menos
y normalidad. Un médico (tanto si se da cuenta de ello en cuatro sentidos, según Mowbray et al. (1979). Estos
como si no) es capaz de hacer bien su trabajo sin necesidad son: la norma de valor, la norma estadística, la norma
10 Sección I Conceptos y métodos

individual y la norma tipológica. La norma de valor toma experimenta un paciente psiquiátrico, por ejemplo, es
como ideal el concepto de normalidad. De este modo, solo la exageración de una persona «normal» o si hay
«es normal tener unos dientes perfectos» es usar normal algo categórica/cualitativamente diferente en ello.
en un sentido de valor. En la práctica, la mayoría de la
gente tiene algo mal en sus dientes. La norma estadística COMPRENSIBLE E INCOMPRENSIBLE
es, por supuesto, el uso preferido; lo anormal es con- Parece evidente que comprender la historia del paciente,
siderado como lo que desnivela el rango de la media. captar la lógica personal de su narrativa y representarse
Si un inglés mide 1,73 m en vez de 1,88 o 1,57, es del a uno mismo sus experiencias subjetivas es fundamental
mismo modo estadísticamente normal. para la práctica clínica. La comprensión, en un senti-
La norma individual es el nivel consistente de fun- do cotidiano y fenomenológico, no puede ser completa
cionamiento que un individuo mantiene a través del hasta que el médico tenga un conocimiento detallado
tiempo. Debido a un daño cerebral, una persona puede de los antecedentes culturales del paciente y una infor-
experimentar un declive en su inteligencia que es, efec- mación específica sobre su familia y entorno inmediato.
tivamente, un deterioro de su anterior nivel, pero no La fenomenología tampoco puede concentrarse exclusi-
representa ninguna anormalidad estadística de la de la vamente en casos aislados en un determinado momen-
población en general (p. ej., una disminución del co- to. Debe ocuparse de la persona en el entorno social.
ciente intelectual de 125 a 105). Después de todo, la experiencia de una persona está
La anormalidad tipológica es un término necesario ampliamente determinada por sus interacciones con los
para describir una situación en la que una condición es otros. También debe ocuparse del estado mental y el
considerada como normal en los tres supuestos y, aun entorno del individuo anterior al episodio de interés y
así, representa anormalidad, incluso quizá trastorno. por lo que ocurra después.
Mowbray et al. ponen un ejemplo acerca de la pinta. El método de la fenomenología facilita la comuni-
La piel moteada que caracteriza a esta enfermedad es cación; su uso hace más sencillo que el médico pueda
altamente valorada por los indios sudamericanos que la entender al paciente. También ayuda al paciente a tener
«sufren», ya que los que «no la sufren» son excluidos confianza en el médico, porque se da cuenta de que
de la tribu. Por tanto, tener esa condición es normal sus síntomas son comprendidos y, por tanto, aceptados
en sentido de valor, de estadística y de individualidad, como «reales». La descripción exacta y la evaluación
aunque sea patológica en el sentido de ser el resultado de los síntomas también ayudan a la comunicación en-
de una infección por espiroquetas. La búsqueda de la tre los médicos.
delgadez extrema de modelos y bailarines es un ejemplo Wilhelm Dilthey (1833-1911) argumentó que las
común. ciencias naturales trataban la naturaleza como objetos y
Además, se puede hablar de normas sociales refirién- fuerzas que podían explicarse por leyes causales. En otras
donos a reglas, convenciones y prácticas que determi- palabras, el objetivo de dichas ciencias es la formulación
nan, en culturas específicas, qué comportamientos son de leyes generales, universales, donde las humanidades,
aceptables y cuáles no. Aquí se incluyen las etiquetas, por ejemplo historia y psicología, que tienen al sujeto hu-
las costumbres y la ética que subyacen en los comporta- mano como foco, no podrían aplicar tales leyes causales
mientos. De hecho, para algunas personas los trastornos bajo esas circunstancias. Para Dilthey, la ciencia «explica»
psiquiátricos no son más que comportamientos clasifi- los fenómenos naturales con explicaciones causales. Las
cados como desviados por las reglas sociales, y los psi- humanidades «entienden» el fenómeno psíquico huma-
quiatras no son más que policías comunitarios. no a través de la interpretación de las estructuras de signi-
Hay otros conceptos relacionados en las discusiones ficado mostradas en textos o a través del diálogo con otra
sobre norma, normalidad y anormalidad. Se refieren a persona. Esta distinción entre «explicación» y «compren-
si el fenómeno individual de interés para la psicopatolo- sión» continúa influyendo en nuestro pensamiento inclu-
gía es radicalmente diferente de la experiencia normal o so hoy (Phillips, 2004). En ciencia llegamos a conocer el
si la distinción entre el fenómeno normal y anormal es objeto desde fuera, pero en humanidades somos capaces
dimensional por naturaleza. La distinción trazada aquí de «conocer» al sujeto desde dentro. Somos capaces de
va más allá de si el fenómeno psicopatológico es una representar, si no «conocer», la vida interior de otra per-
desviación estadística. La cuestión es si la ansiedad que sona porque nosotros también tenemos una vida interior.
 1 Conceptos fundamentales de la psicopatología descriptiva 11

CUADRO 1.1 COMPRENSIÓN ESTÁTICA Y GENÉTICA

TABLA 1.2 Diagrama de comprensión
y explicación La comprensión es la percepción del significado personal
de la experiencia subjetiva del paciente.
Comprensión Explicación • Si queremos encontrar un sentido en un momento
Estática Descripción Observación a través determinado en el tiempo, el método de la fenomenología
fenomenológica de la percepción es el adecuado. La experiencia subjetiva del paciente es
sensorial externa examinada y se forma una imagen estática de lo que el
pensamiento o suceso significaban en un determinado
Genética Empatía establecida Causa y efecto
momento. No se hace ninguna aportación sobre cómo surgió
desde lo emergente del método científico
el pensamiento y tampoco ninguna predicción de lo que
sucederá después. El significado es simplemente extraer
una descripción de lo que el paciente está experimentando
y lo que esto supone ahora para él. Una persona está
enfadada: la comprensión estática utiliza la empatía
Somos capaces de entender a otra persona a través de la para describir en detalle y exactamente lo que es para
cadena de significantes asociada a su comportamiento. esa persona sentirse enfadada. ¿He experimentado yo,
Se empieza con la premisa de que su comportamiento el examinador, fenómenos como estos?, ¿los he conocido
significa algo, es decir, que surge de una coherencia inter- a través de las experiencias que he tenido en mi vida?
• La comprensión genética, en oposición a la comprensión
na de sucesos psicológicos. Wittgenstein (1953) señaló:
estática, se refiere a un proceso. Se entiende que,
«Explicamos el comportamiento basándonos en razones cuando esta persona es insultada, reaccione con violencia
y no en causas». o que, cuando alguien oye voces que hablan de lo que hace,
Jaspers, inspirándose en las formulaciones de Dil- corra las cortinas. Para la comprensión de la forma en
they, contrastó comprensión (verstehen) con explica- que los eventos psíquicos emergen unos de los otros en
la experiencia del paciente, el terapeuta utiliza la empatía
ción (erklären). Muestra cómo ambos términos pueden
como método o herramienta. Él puede verse a sí mismo
utilizarse en sentido estático o genético. Estático implica en la situación del paciente. Si ese suceso le hubiera ocurrido
el comprender o explicar la situación que se presente a él personalmente en las circunstancias del paciente, podría
desde la información disponible actual, mientras que haber esperado que sucediera lo que ocurrió la segunda
genético (un desafortunado término de uso contemporá- vez donde el paciente reaccionó. Entiende los sentimientos
atribuidos al paciente por la acción que resulta de estos
neo) considera cómo se ha llegado a la actual situación sentimientos. Así que ¿si yo tuviera la misma historia
examinando los antecedentes, su evolución y la situa- que el paciente, tendría las mismas experiencias y me
ción emergente. Esto se representa en la tabla 1.2. comportaría de la misma manera? Un ejemplo que puede
La comprensión y la explicación son partes necesarias ayudar a demostrar la humanidad de este enfoque
en la investigación psiquiátrica. La explicación se ocupa y la universalidad de la experiencia humana: debo ponerme
en el lugar de una joven, de 19 años, que creció en una
de informar de los hechos desde una observación externa, pequeña comunidad pesquera aislada, la mayor de ocho
y la comprensión, desde una interna. Uno comprende la hermanos, que sufre letargos durante su segundo embarazo.
rabia de otra persona y sus consecuencias, mientras que Está casada con un alcohólico de 35 años, y su padre
uno se explica que haya nieve en invierno (cuadros 1.1 también es alcohólico. Debo entender cómo se enfrentó
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y 1.2). al comportamiento de su padre alcohólico cuando era

niña, lo que su propio embarazo ha significado para ella,
Jaspers hace una importante distinción entre lo sig- cómo observó el comportamiento de su madre durante
nificativo que facilita la empatía y lo que es en último los embarazos de esta, etcétera.
término incomprensible, la esencia de la experiencia psi-
cótica. Este es, entonces, el límite para entender el fe-
nómeno psicopatológico. Es posible empatizar con el cognitivos o a otros procesos de las ciencias naturales.
contenido de un delirio psicótico y, por tanto, entender Necesitamos explicaciones científicas, no comprensión
cómo se originó el contenido de la creencia; no obs- psicológica.
tante, el hecho en sí de que se produzca un delirio es, Podemos entender, conociendo los antecedentes de
según este modelo, más reacio a nuestra empatía y en- una paciente, por qué, si su pensamiento se está des-
tendimiento. Se puede decir que nuestro entendimiento organizando, el contenido de ese pensamiento está
alcanza sus límites cuando se confronta con el delirio influido por la persecución de los nazis, quizá porque
en sí. Por eso necesitamos apelar a los mecanismos sus padres escaparon de Alemania en 1937. Pero no
12 Sección I Conceptos y métodos

CUADRO 1.2 EXPLICACIÓN ESTÁTICA Y GENÉTICA a uno mismo las experiencias subjetivas de otra persona
con el objetivo de entenderlas o dotarlas de sentido. El
• La explicación estática se refiere a la percepción sensorial
externa, la observación de un hecho, como por ejemplo
objetivo es, entonces, explorar y examinar a través del
«Fui testigo del eclipse de 1999 en Plymouth». diálogo la experiencia subjetiva del paciente, empeñar-
• La explicación genética consiste en desentrañar me en crear en mi propia mente cómo debe de ser su
las conexiones causales; la descripción de una serie experiencia. Entonces examino si estoy reconstruyendo
de acontecimientos y por qué siguen esa secuencia correctamente su experiencia preguntándole para que
(«la percepción visual del eclipse es el resultado de cambios
fisiológicos en mi retina, que a su vez producen cambios me lo corrobore o lo desmienta. También empleo la ob-
en mi córtex occipital que finalmente causan que pueda servación de su comportamiento –la expresión triste en
ver el eclipse»). su cara o el puñetazo en la mesa– para reconstruir su
experiencia.
La escucha y la observación son fundamentales para
podemos comprender por qué cree en algo que es de- entender. Hay que tener mucho cuidado al formular
mostrablemente falso (p. ej., que sus perseguidores han las preguntas. Los médicos frecuentemente identifican
puesto un líquido insípido en su vaso de agua para que erróneamente los síntomas y llegan a un resultado equi-
caiga enferma). El delirio en sí, como forma psico- vocado porque han formulado preguntas dirigidas con
patológica, es incomprensible. Las conexiones coherentes las que el paciente, debido a la sumisión hacia el estatus
muestran entonces la unión entre diferentes sucesos del médico y a su ansiedad por cooperar, está dispuesto
psicológicos entendiendo cómo esos sucesos emergen a coincidir.
unos de otros por el proceso de la empatía. El método de la empatía implica usar la habilidad de
Por ello, hay aspectos de la vida mental de otra per- sentir en uno mismo la situación de otra persona a tra-
sona que están más allá de nuestra comprensión y co- vés de una serie organizada de preguntas, repitiéndolas
nocimiento empático. Esto contradice otro axioma de la y reiterándolas cuanto sea necesario hasta estar seguros
práctica psiquiátrica, concretamente que nuestro pro- de lo que ha sido descrito por el paciente. La secuencia
pósito sea comprender a otra persona, ya que cuando la debe ser como sigue.
comprensión es imposible, nos introduce en la cuestión Pregunta: «Dices que tus pensamientos están cam-
de cómo de consistente y rigurosa ha sido la psiquiatría biando, ¿qué pasa con ellos?».
en este propósito de comprender la vida interna del pa- Respuesta: el paciente da una descripción de sus pen-
ciente. samientos recurrentes sobre matar personas y el
dolor en el estómago asociado a ellos.
EMPATÍA Pregunta (tratando de aislar los elementos de dicha
El método clásico en medicina de obtener información experiencia): «¿Cómo es tu pensamiento sobre
del paciente es a través de su historia y del reconoci- matar personas? (obsesiones, delirios, fantasías,
miento físico. El uso de la fenomenología en psiquiatría posibilidad de llevarlas a cabo, etc.), ¿crees que tu
es una extensión de la historia, que amplía la descrip- estómago afecta a tu pensamiento?, ¿es diferente
ción de la demanda actual dando una información más a cuando la gente se vuelve irritable cuando tiene
detallada. También el reconocimiento revela el estado hambre?, ¿en qué manera es diferente?, ¿qué es lo
mental. No es posible para mí, el médico, observar las que causa tu dolor de estómago?».
alucinaciones de mi paciente o medirlas de forma di- Respuesta: el paciente describe los detalles que in-
recta. Sin embargo, lo que puedo hacer para compren- cluyen, entre otro material irrelevante, el tipo de
derlas es usar esas características humanas que tengo información necesaria para determinar qué sínto-
en común con él, el hecho de que habitemos el mismo mas están presentes.
mundo de significantes, de que nos comuniquemos Pregunta (invitación a la empatía): «¿Estoy en lo
en un lenguaje y de que, al igual que él, yo tenga una cierto si pienso que estás describiendo una expe-
abundante vida interior. También es importante ser in- riencia donde algo está causando tu dolor de
telectualmente curioso y estar genuinamente interesado estómago, y que tu estómago, en cierta manera
en la vida interior de otra persona. Las preguntas que independiente de ti, es el que está causando estos
surgen de esta actitud permitirán recrear y representarse pensamientos que tanto te asustan de que debes
 1 Conceptos fundamentales de la psicopatología descriptiva 13

matar a alguien con un cuchillo?». Esta es una síntomas de la paciente. Esto no se logra únicamente
descripción de los síntomas relevantes que ha des- por la explicación de un observador externo, sino por
crito en un lenguaje que puede reconocer como la comprensión empática y la capacidad para la expe-
propio. riencia subjetiva del médico, que se pone en su lugar
Respuesta: Sí (hemos conseguido nuestro objetivo); y, por tanto, se convierte en la mujer de 20 años para
No (entonces trataremos de nuevo de averiguar el proceso de la entrevista psiquiátrica.
los síntomas, experimentarlos por nosotros mis- El propósito del método fenomenológico es, por
mos y describírselos otra vez al paciente). tanto: 1) describir experiencias internas; 2) ordenarlas,
Para dar ejemplos de qué implica esto en modo prác- y 3) proponer una terminología fiable. La empatía tam-
tico, ¿cómo decido yo, clínico, si un paciente está de- bién es muy valiosa terapéuticamente en el estableci-
primido o no? Esto no se hace imitando a una máquina miento de una relación con el paciente. Saber que el
que puede grabar tonos vocales o expresiones faciales médico entiende y es incluso, en cierta medida, capaz
para llegar así al diagnóstico de depresión. Para la eva- de compartir sus sentimientos, dará confianza al pa-
luación clínica sigo los siguientes procesos: ciente y una sensación de alivio. Este método de em-
• Soy capaz de sentirme infeliz, miserable y depresi- patía también es útil como una forma de extender el
vo, y conozco cómo son estas sensaciones dentro conocimiento más general en el campo de la psiquia-
de mí. tría, porque permite desarrollar una terminología para
• Si me sintiera como veo al paciente mirar, hablar, el diagnóstico.
actuar, etcétera, me sentiría triste, deprimido e in- La empatía es, sin embargo, un concepto problemá-
feliz. tico. No está claro qué quiso decir el propio Jaspers y,
• Por tanto, puedo decir que el estado de ánimo del por tanto, son posibles varias interpretaciones poten-
paciente es depresión. cialmente contradictorias, que incluyen la transferencia
Por supuesto, este proceso mental de diagnóstico no de uno mismo a la mente de otra persona, compartir la
se suele verbalizar. experiencia del paciente o actualizar la experiencia del
En otro ejemplo, un paciente dice: «Los marcianos paciente (Fulford et al., 2006). El enfoque adoptado en
son los que hacen que diga malas palabras; no lo estoy este libro es enfatizar el uso del diálogo extendido para
haciendo yo». Unas preguntas empáticas muestran la descubrir y recrear la experiencia subjetiva de un pa-
falsa creencia mantenida por el paciente de que, cuando ciente en uno mismo. Stanghellini y Aragona (2016) se-
las malas palabras llegan a su boca, la verdadera causa ñalan que la comprensión empática no es ni una fusión
está fuera, en los marcianos, más que dentro de sí. Las emocional con el paciente ni una distancia fría, sino
preguntas incluirían «¿Realmente escucha a los marcia- siempre un intento de modular la distancia mediante
nos?, ¿cómo sabes que son marcianos y nadie más?», y la oscilación continua entre el extremo de fusionarse y
así sucesivamente. distanciarse fríamente.
Un ejemplo más de alguien no psicótico sería una
mujer joven de 20 años que se desmaya cuando se FORMA Y CONTENIDO
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la critica en el trabajo. El médico tiene que ponerse Forma y contenido son distintos en la fenomenología.
en su lugar, incluso si él es un hombre de 55 años Para Jaspers:
que viene de un entorno cultural diferente, con cono-
cimiento no solo de su historia social, sino también La forma debe mantenerse distinta de un contenido
de la forma en que, en el presente, percibe esa his- que a veces puede cambiar. Por ejemplo, la forma
toria; solo entonces podrá comprender el desarrollo de una alucinación ha de distinguirse de su contenido, si
de sus síntomas. Por ejemplo, cuando el clínico sepa se trata de un hombre o de un árbol, figuras amenazantes
acerca de su padre alcohólico, de las peleas que tuvo o paisajes pacíficos. Las percepciones, ideas, juicio,
con una madre que sufría de epilepsia, de los antece- sentimientos, impulsos, la consciencia de sí mismo,
dentes culturales muy limitados en un aislado pueblo son todas formas de fenómenos psíquicos; denotan
de pescadores y de cómo a su madre le daba un ata- el modo particular de existencia en la que el contenido
que cuando las peleas eran intolerables, entonces uno se nos presenta.
podrá empezar a comprender algo del desarrollo de Jaspers (1997)
14 Sección I Conceptos y métodos

Por tanto, al igual que la trama y la urdimbre de La forma depende, y por tanto es una clave de diag-
una tela, forma y contenido son esencialmente diferen- nóstico, de la enfermedad mental individual que sufre
tes, pero están íntimamente entrelazados. Una manera el paciente. Por ejemplo, las percepciones delirantes se
de pensar la forma es considerarla como la modalidad de producen en la esquizofrenia, y cuando se demuestran
sentido en la cual se nos presenta la percepción o el como forma de experiencia, indican esta condición. El
ámbito cognitivo en el que se experimenta o actúa un encuentro de una alucinación visual sugiere la probabi-
aspecto particular de la vida psíquica. La forma de una lidad de una enfermedad cerebral orgánica (v. cap. 7).
experiencia psíquica es la descripción de su estructura La naturaleza del contenido de estos dos ejemplos es
en términos fenomenológicos, por ejemplo, un engaño irrelevante para llegar a un diagnóstico. El contenido
o, como Berrios (1996) dice: «Forma se refiere a aque- puede ser entendido por la situación de vida del pacien-
llos aspectos impersonales de los síntomas mentales que te con respecto a la cultura, al grupo de pares, al estado,
garantizan su estabilidad en el tiempo y el espacio, es la complejidad, la edad, al sexo, los acontecimientos
decir, sus elementos “constantes”». Visto de esta mane- de la vida y la ubicación geográfica. Por ejemplo, otro
ra, el contenido es la coloración de la experiencia sub- paciente se describió a sí mismo como si hubiera sido
jetiva. El paciente está preocupado porque cree que la enviado durante la noche a la luna y devuelto a la tierra
gente está robando su dinero. Su preocupación es que durante la quincena en que sucedió el primer alunizaje
«la gente está robando mi dinero», no que «mantengo el del hombre. Describir los pensamientos de uno al ser
fundamento inaceptable de una falsa creencia de que la controlado por la televisión se limita necesariamente a
gente está robando mi dinero». Él está preocupado por aquellas personas que han visto esa invención.
el contenido. Claramente, la forma y el contenido son El contenido hipocondriaco puede darse en más de
importantes, pero en diferentes contextos. El paciente una forma. Puede tomar la forma de una alucinación au-
está preocupado solo con el contenido: «que estoy per- ditiva en la que el paciente oye una voz que dice «usted
seguido por diez mil palos de hockey». El médico se tiene cáncer». Podría ser un delirio, ya que él sostiene
ocupa de ambos, la forma y el contenido, pero, como convencido la falsa creencia de que tiene cáncer. Podría
fenomenólogo, solamente con la forma, en este caso la ser una idea sobrevalorada, en la que el paciente tiene
falsa creencia de estar siendo perseguido. En lo que se la convicción que surge de la experiencia previa de un
refiere a la forma, los palos de hockey son irrelevantes. diagnóstico erróneo de cáncer, y esto se convierte en
El paciente encuentra el interés del médico ininteligible pasar la mayor parte de los días comprobando su estado
y una distracción de lo que considera importante, mos- de salud. Podría ser una anormalidad del afecto, que se
trando a menudo su irritación. manifieste en la ansiedad extrema hipocondriaca o en el
En el capítulo 7, se describe a una paciente que dijo: desánimo hipocondriaco depresivo.
«Cuando abro el grifo, oigo una voz que susurra en la La importancia de la cultura y las variaciones indivi-
tubería de agua: “Ella está camino de la luna. Esperemos duales, al ser determinantes en la demanda minuciosa
que tenga un buen alunizaje”». La forma de esta expe- del paciente, deben ser destacadas. Aunque lo que el
riencia es lo que exige la atención del fenomenólogo y psiquiatra tenga que evaluar es si las ideas del paciente
es útil para el diagnóstico. Ella está describiendo una muestran la forma psicopatológica específica del deli-
percepción; se trata de una percepción auditiva y una per- rio, no disminuye la necesidad paralela de entender las
cepción auditiva falsa o desordenada. Tiene las ca- creencias filosóficas, religiosas, políticas y sociales del
racterísticas de una alucinación, específicamente de una paciente, y saber cómo encajan, o no, en el amplio con-
alucinación funcional. Esta es la forma. Mientras que el texto social y cultural del paciente (Fabrega, 2000).
psiquiatra está ocupado en aclarar la forma, el paciente Junto a la necesidad de que el psiquiatra adquiera
puede estar enfadándose porque «no está entendiendo habilidades en psicopatología y en la elucidación de los
nada de lo que estoy diciendo». Ella está preocupada síntomas mentales, está el requisito paralelo de una edu-
de que alguien esté siendo enviado a la luna. ¿Qué pa- cación cultural y de una sensibilidad. Ambos aspectos
sará cuando llegue allí? ¿Cómo va a volver? Así que el son necesarios para la interacción médico-paciente. En
contenido es lo más importante para ella, y la concentra- todo caso, el estudio minucioso y detallado de la fenome-
ción del médico con la forma le resulta incomprensible nología aumenta el conocimiento del contexto cultural y
y frustrante en extremo. de cómo influye en la cognición y el comportamiento.
 1 Conceptos fundamentales de la psicopatología descriptiva 15

FENÓMENOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS Las evaluaciones objetivas en psiquiatría cubren mu-

Jaspers discute los significados diferentes que se pueden chos aspectos de la vida. Algunos ejemplos son, además
dar a los términos primario y secundario cuando se apli- de muchas medidas fisiológicas, la medición de los mo-
can a los síntomas. La distinción puede ser en términos vimientos del cuerpo, la expresión facial, la escritura, la
de la comprensión; lo que es primario es inmediato y capacidad de aprendizaje, las respuestas a un programa
definitivo y, por tanto, no puede reducirse más para su de condicionamiento operante, la capacidad de memo-
comprensión, como, por ejemplo, las alucinaciones. Lo ria, la eficiencia en el trabajo y la evaluación del conteni-
qué es secundario es lo que emerge de lo primario de do lógico de las declaraciones del paciente. Todos estos
manera que puede ser entendido, por ejemplo, la ela- pueden ser cuantificados y analizados objetivamente. El
boración delirante que surge de la parte sana de la psi- análisis subjetivo se puede hacer, por ejemplo, con la
que en respuesta a las alucinaciones de la parte enferma expresión facial o con la descripción de sí mismo del
de esta. Una vez más, la distinción conceptual de lo que paciente, de su propia escritura o de sus eventos inter-
es primario o secundario puede ser determinada por la nos. Cuando un médico dice sobre una paciente que
cadena causal, en la que lo primordial es la causa próxi- «parece triste», no es por la medición de la expresión
ma, mientras que lo secundario son los efectos visibles facial del paciente en «unidades de tristeza» como crite-
más alejados: un accidente cerebrovascular provoca afa- rio objetivo, sino porque el médico conoce este proceso:
sia sensorial y es por tanto primario; la afasia es el efecto «asocio su expresión facial con el afecto que reconozco
distal y, por tanto, secundaria al accidente cerebro- en mí mismo de sentirse triste; viendo su expresión, me
vascular. hace sentir triste». Rapport es la calidad emocional de la
Estos dos significados distintos del término primario relación que el paciente establece con el médico durante
revisten la distinción crucial entre conexiones significa- el encuentro clínico. Para que esto ocurra, el médico
tivas y conexiones causales. Para evitar dudas, en física tiene que ser receptivo a la comunicación. Tiene que
y química hacemos observaciones con experimentos y ser capaz de comunicarse de manera sincera, de expre-
luego formulamos conexiones y leyes causales, mientras sar una atmósfera de aceptación y tener la capacidad
que en psicopatología experimentamos con otro tipo de de mostrar calidez y comprensión humana. Esta es ne-
conexiones, en las que los acontecimientos psíquicos cesariamente una experiencia subjetiva para el médico,
emergen unos de otros de manera que puedan enten- pero eso no quiere decir que sea irreal o, incluso, que no
derse; son las llamadas conexiones significativas. se pueda medir. El método de la fenomenología intenta
aumentar nuestro conocimiento de los acontecimientos
SUBJETIVIDAD Y OBJETIVIDAD EN PSICOPATOLOGÍA subjetivos de modo que puedan ser clasificados y, en
La objetividad en la ciencia ha llegado a ser reverencia- última instancia, cuantificados.
da como ideal, por lo que solo lo externo a la mente es Aggernaes (1972) ha definido la subjetividad y la ob-
considerado como real, ponderable y válido. Esto es un jetividad de las experiencias cotidianas inmediatas.
error, porque ya las evaluaciones objetivas están nece- Cuando una experiencia tiene la condición de «sen-
sariamente cargadas de valor subjetivo según lo que el sación», también se dice que tiene una naturaleza de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

observador elija medir, y este aspecto subjetivo puede «objetividad» si el que la experimenta siente que, bajo
hacerse más preciso y fiable. Siempre hay juicios de circunstancias favorables, él sería capaz de experimen-
valor asociados tanto a las evaluaciones subjetivas como tar lo mismo con otra clase de sensación. Cuando una
a las objetivas. El proceso de hacer una evaluación cien- experiencia tiene cualidad de «ideación», es decir, no
tífica consta de varias etapas: la recepción de un estímu- está siendo directamente experimentada en ese mo-
lo sensorial, la percepción, la observación (a través de mento, también se dice que tiene una cualidad de «ob-
dotar de significado a las percepciones), el señalamien- jetividad» siempre que el experimentador crea que,
to, la codificación y la formulación de hipótesis. Este es en circunstancias favorables, podría experimentar lo
un proceso progresivo de ir descartando información, y mismo con al menos dos clases de sensaciones. La ex-
es el juicio subjetivo lo que determina cuál es la infor- periencia de algo tiene cualidad de «subjetividad» si el
mación vamos a mantener o no para su transmisión a la experimentador siente que bajo ninguna circunstancia
siguiente parte del proceso. «No existe observación sin sería capaz de experimentarla con dos o más clases de
prejuicios» (Popper, 1974). sensaciones.
16 Sección I Conceptos y métodos

Así que puedo mirar la mesa que tengo delante como Anteriormente, los psiquiatras de orientación organi-
percepción visual o puedo girar la cabeza e imaginar- cista, como Griesinger y Wernicke, no se ocupaban de
la como una imagen visual. Cuando la «visualizo», el la psicopatología en psiquiatría, sino de la cartografía
hecho de que puedo imaginar que oiré un ruido si la del trastorno cerebral. Esto obtuvo grandes resultados,
golpeo con una cuchara o de que se me amoratarán los por ejemplo, en la aclaración de la naturaleza y el trata-
nudillos si le doy un puñetazo, son confirmaciones de miento de la sífilis cerebral. Del mismo modo, algunos
su calidad de objetividad. Si uso mi imaginación para conductistas modernos se han interesado en la fenome-
crear en mi mente una imagen visual de una silla Chi- nología. La fenomenología no tiene que ver, en última
ppendale que nunca he visto, pero sé que está compues- instancia, con la patología orgánica o con la conducta
ta de objetos y dibujos que he visto, sé que nunca seré en sí, sino con la experiencia subjetiva del paciente de
capaz de tocar u oír la silla real: es una imagen subjetiva su mundo.
y sin una realidad externa objetiva. Durante mucho tiempo, la psiquiatría sintomática y
la psicopatología descriptiva parecían no tener contacto
EXPERIENCIA INCONSCIENTE Y FENOMENOLOGÍA con la psiquiatría orgánica, en la que se busca la eviden-
La fenomenología no puede preocuparse del incons- cia de la enfermedad mental en el trastorno cerebral. En
ciente, ya que el paciente no puede describirlo y, por la actualidad se ha desarrollado lo que Mundt (2000)
tanto, el médico no puede empatizar con dicho incons- describe como «aire fresco en el campo experimental
ciente. La psicopatología descriptiva no tiene una teo- de la psicopatología, la neuropsicología y las neurocien-
ría del inconsciente ni tampoco niega su existencia. En cias biológicas». Esta unión se encuentra todavía en una
sentido estricto, el inconsciente está simplemente fuera etapa temprana, pero tiene potencial para el estudio fu-
de sus términos de referencia, y los acontecimientos psí- turo de los síntomas y de la patología cerebral. Pero para
quicos se describen sin recurrir a explicaciones que im- que estas investigaciones tengan éxito y lleguen a buen
pliquen al inconsciente. Los sueños, los contenidos de término, es esencial un análisis detallado de la psico-
trance hipnótico y lapsus linguae se describen de acuer- patología.
do con la forma en que el paciente los experimentó, es
decir, de acuerdo con la forma en que se manifiestan en DUALIDAD MENTE-CEREBRO Y PSICOPATOLOGÍA
la consciencia. La dualidad cartesiana mantiene que la mente y el cuer-
po son sustancias separadas; la mente está asociada a un
SUSTRATOS ORGÁNICOS Y NEURONALES, cuerpo particular, pero en última instancia es auto-
Y PSICOPATOLOGÍA suficiente y capaz de una existencia independiente. Este
La psicopatología es el estudio de los procesos mentales punto de vista, expuesto por René Descartes (1596-
anormales, por lo que, incluso cuando se conozcan las 1650), que sostiene que hay una distinción entre el
causas orgánicas de un estado, la psicopatología sigue mundo material y físico y el pensamiento de la mente
involucrándose en describir, definir y ordenar los fe- humana, sigue ejerciendo una influencia extraordinaria.
nómenos sintomáticos y la experiencia del paciente La filosofía de Husserl, la fenomenología, surgió del re-
en lugar de estar preocupado por su origen neuronal chazo de Husserl a muchas de las conclusiones de Des-
o fisiopatológico. Esto no quiere decir que los meca- cartes. Hay una serie de problemas significativos con el
nismos neuronales subyacentes no sean importantes. dualismo cartesiano, no solo el de cómo una sustancia
Por el contrario, tienen una innegable importancia. Sin inmaterial como la mente puede influir en una sustan-
embargo, la experiencia subjetiva real del paciente es cia material como el cuerpo.
también importante y la psicopatología se concentra en Existen varios intentos filosóficos para hacer frente
esto. al problema del dualismo, pero su tratamiento aquí va
Hay vínculos que se establecen entre los diferentes más allá del alcance de este libro. Lo que es importante
fenómenos anormales y patologías orgánicas identifica- es que la psiquiatría está implicada en este problema:
bles. Sin embargo, no es a estos enlaces a los que la cómo conciliar los fenómenos de los que los pacientes
psicopatología se dedica, y su utilidad no depende, en informan con la materialidad del cerebro. ¿Sería po-
última instancia, de saber encontrar la localización cere- sible o factible reducir los fenómenos mentales a los
bral del delirio o de cualquier otro fenómeno psíquico. fenómenos físicos cerebrales? Y ¿hasta dónde pueden
 1 Conceptos fundamentales de la psicopatología descriptiva 17

los cambios observables durante la exploración de la McGinn, C., 1997. The Character of Mind: An Introduction to the
resonancia magnética funcional interpretarse como pro- Philosophy of Mind, second ed. Oxford University Press, Oxford.
Mowbray, R.M., Ferguson, R.T., Mellor, C.S., 1979. Psychology in
ductos de ciertos fenómenos mentales? El enfoque de Relation to Medicine, fifth ed. Churchill Livingstone, Edinburgh.
la fenomenología evita este debate, dejándolo a un lado Mundt, C., 2000. Editorial. Psychopathology. 33, 2–4.
(entre paréntesis, como Husserl habría dicho) sin dejar Murphy, E.A., 1979. The epistemology of normality. Psychol. Med.
9, 409–415.
de explorar, investigar, describir, definir y catalogar los Phillips, J., 2004. Understanding/explanation. In: Radden, J. (Ed.),
fenómenos mentales descritos por los pacientes. La psico- The Philosophy of Psychiatry: A Companion. Oxford University
patología descriptiva no se ocupa de las causas, sino Press, Oxford, pp. 180–190.
Popper, K., 1974. Unended Quest. Penguin, Harmondsworth.
de las descripciones de la experiencia. Rosenhan, D.L., 1973. On being sane in insane places. Science 179,
La filosofía de la mente es un área próspera para la in- 250–258.
vestigación, en particular, del esclarecimiento de la na- Scadding, J.G., 1967. Diagnosis: the clinician and the computer.
Lancet 2, 877–882.
turaleza de la mente. Las teorías específicas están fuera Sedgwick, P., 1973. Illness—mental and otherwise. Stud. Hastings
del alcance de este libro (v. The character of mind: an in- Cent. 1, 19–40.
troduction to the philosophy of mind, McGinn, 1997). Esto Spitzer, M., 1990. Why philosophy? In: Spitzer, M, Maher, B.A.
no quiere decir que teorías como la teoría de Spinoza (Eds.), Philosophy and Psychopathology. Springer-Verlag, New
York.
de la identidad o la teoría de los modelos de identidad Stanghellini, G., Aragona, M., 2016. Phenomenological psycho-
(también conocido como materialismo reduccionista) o pathology: toward a person-centred hermeutic approach in the
el materialismo eliminativo o el funcionalismo no sean clinical encounter. In: Stanghellini, G, Aragona, M. (Eds.), An Ex-
periential Approach to Psychopathology – what Is it like to Suffer
relevantes para la psiquiatría o la psicopatología expe- from Mental Disorders. Springer, Basel, pp. 1–43.
rimental, simplemente se enfatiza que la psicopatología Stanghellini, G., Fuchs, T., 2013. Editors’ introduction. In: Stanghe-
puede desarrollarse en ausencia de una teoría completa llini, G, Fuchs, T. (Eds.), One Century of Karl Jaspers’ General
Psychopathology. Oxford University Press, Oxford, pp. xiii–xxiii.
y definitiva de la naturaleza de la mente. Szasz, T.S., 1960. The myth of mental illness. Am. Psychol. 15,
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 Capítulo 2

Evaluación de los síntomas

de los padecimientos mentales
Esquema del capítulo PALABRAS CLAVE
Resumen Diagnóstico
Diagnóstico y etiquetado
Historia
Examen del estado mental
La historia psiquiátrica
Personalidad premórbida, previa o habitual
Diferenciación del trastorno de la personalidad Resumen
Examen del estado mental La evaluación clínica de los pacientes, que incluye la
Exploración sistemática historia clínica, el examen del estado mental, el examen
físico y la síntesis de los descubrimientos en un diag-
nóstico que tiene en cuenta el entorno biológico, psi-
cológico y social del paciente, es la base de la práctica
psiquiátrica. Sin ella, no es posible ningún tratamiento
adecuado y menos aún el seguimiento clínico posterior.
El núcleo de esta tarea es la importancia de enfocarse
en el paciente como centro de la atención clínica, sa-
biendo reconocer el valor del respeto a su dignidad y
considerando su contenido narrativo como algo valioso,
rico y privilegiado. El encasillamiento de la evaluación
clínica en una serie de preguntas con respuestas tipo
check list es nefasto. Hace que no sea posible entender
que, a pesar del hecho de que las evaluaciones tengan
una estructura de investigación sistemática, las evalua-
ciones deben llevarse a cabo con un estilo de diálogo y
de manera humana.

Los seres humanos son como partes de un cuerpo,

creados a partir de la misma esencia.
Cuando una parte está herida y con dolor,
las otras no pueden permanecer en paz y tranquilas.
Si la miseria de los demás te deja indiferente
y sin sentimientos de tristeza,
no puedes ser llamado un ser humano.
Sa’adi, persa (siglo XIII)

Evaluar los síntomas y signos del malestar emocional

implica escuchar activamente la descripción narrativa
del motivo de consulta de la persona y su estado in-
terno, y la observación de su repertorio completo de

© 2024. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 19

20 Sección I Conceptos y métodos

comportamiento para luego resumir todo esto en unas et al., 2009). Un enfoque útil que permite disponer de
pocas frases. Es una tarea difícil, que requiere una capa- la información de los pacientes para su diagnóstico y la
cidad de escuchar y comunicarse, una sensibilidad hacia planeación de su tratamiento es Making Sense of Psychia-
las necesidades y sentimientos de una persona que está tric Cases (Greenberg et al., 1986), y existen otros textos
desconcertada y angustiada, y un conocimiento de las que tratan más en profundidad el tema de la entrevista
posibles condiciones que están dando lugar al motivo psiquiátrica, como The Psychiatric Interview in Clinical
de consulta. Un interés genuino en la condición huma- Practice (MacKinnon et al., 2006) y The First Interview
na y sus múltiples expresiones, así como una curiosidad (Morrison, 2008). Un mayor desarrollo de ciertas áreas
acerca de las experiencias intrapsíquicas, es esencial. a considerar y modificaciones de la historia y el examen
Esto no puede aprenderse solo leyendo un libro, pero en circunstancias particulares se encuentra en Sims y
resulta de gran ayuda contar con una estructura durante Curran (2001).
la anamnesis que sugiera explorar áreas concretas. Hay Hay un importante conflicto de intereses entre el
muchos esquemas generales que se remontan a menudo paciente y el entrevistador. El paciente describe las
a libros de texto previos con ligeras modificaciones. Un experiencias adversas y dolorosas. Quiere deshacerse
resumen del esquema en el que se basa este capítulo de estas experiencias. Un paciente puede, por ejem-
se muestra en el cuadro 2.1. Una guía práctica para la plo, decir que está deprimido y triste, y otro puede
historia clínica y la evaluación del estado mental, diag- quejarse de que los marcianos están succionando sus
nóstico, formulación y tratamiento se encuentra en Hand- pensamientos. En ambos casos, el paciente quiere que
book for Trainee Psychiatrists (Rix, 1987), The Psychiatric se alivie el síntoma y siente que explicárselo al médico
Interview (Carlat, 2005) y Kaplan and Saddock’s Com- en la manera en la que le está afectando es la primera
prehensive Textbook of Psychiatry (9th edition; Saddock etapa para conseguirlo. El médico tiene que aprender

CUADRO 2.1 GUÍA PARA LA EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA

Nombre del paciente: __________________________________ ii. Crímenes y delincuencia.
Edad: _______________________________________________ iii. Alcohol, drogas, tabaco.
Situación laboral: _____________________________________ iv. Afiliaciones sociales o religiosas y creencias.
Estado civil: _________________________________________ • Personalidad premórbida.
Dirección ___________________________________________ • Estado mental:
Tipo de derivación: ____________________________________ i. Apariencia y comportamiento.
• Motivo de la derivación. ii. Habla y pensamiento.
• Enfermedades actuales: síntomas y cronología. iii. Estado de ánimo; subjetivo, objetivo, rapport.
• Historia médica previa: iv. Pensamientos y creencias: fobias, obsesiones,
i. Física. compulsiones, ideas de suicidios, delirios,
ii. Psiquiátrica. malinterpretaciones.
• Historia familiar: padre, madre, hermanos, otros parientes, v. Experiencia y percepción:
ambiente familiar. a. Del entorno (alucinaciones, delirio, desrealización).
• Historia personal: b. Del cuerpo (hipocondría, alucinaciones somáticas).
i. Embarazo. c. Del self (despersonalización, pasividad
ii. Infancia. de pensamiento).
iii. Pubertad y adolescencia. d. Estado cognitivo: orientación, atención,
iv. Educación escolar. concentración y memoria.
v. Otros estudios. e. Insight.
vi. Vida laboral (y servicio militar). • Diagnóstico y valoración:
vii. Vida sexual: pubertad y menstruación. i. Diagnóstico y diagnóstico diferencial.
viii. Historia conyugal. ii. Evidencias para el diagnóstico.
ix. Hijos. iii. Factores etiológicos.
• Datos sociales: iv. Tratamiento.
i. Situación actual; trabajo, situación en casa, problemas v. Pronóstico.
económicos, amigos.
 2 Evaluación de los síntomas de los padecimientos mentales 21

muchas cosas del paciente que después podrá conside- Diagnóstico y etiquetado
rar irrelevantes. Necesita tener una descripción clara de
los síntomas y del estado mental del paciente. Necesita ¿Por qué hacer un diagnóstico? La clasificación médica
conocer el contexto de los síntomas del paciente, in- de los trastornos permite reunir un conjunto de sín-
cluyendo la historia de su desarrollo y su adaptación al tomas bajo un solo término que encarne la esencia de
entorno social en general y a sus síntomas en particular. una condición dada. El término diagnóstico transmite
Volviendo a nuestros ejemplos, el médico necesita saber información de una manera eficiente. Pero tiene des-
no solo que el paciente se siente deprimido, sino que ventajas, entre ellas la falta de fiabilidad de los términos
también debe preguntarse sobre la naturaleza precisa de diagnósticos, así como el riesgo de un etiquetado inde-
la «depresión», lo que la palabra implica para el pacien- bido y el estigma asociado al diagnóstico psiquiátrico.
te, cómo dicho afecto perturba la rutina de su vida y si Es fundamental para el trabajo de un profesionista que
hay otros síntomas asociados. su primera tarea consista en recoger cuidadosamente la
La persona que sufre a manos de los marcianos estará información de manera que sepa exactamente con qué
más que dispuesta a hablar de los marcianos. Sin em- problema clínico se enfrenta, y por tanto qué acción
bargo, los marcianos son, en gran medida, irrelevantes sería la apropiada; esto es lo que implica el diagnóstico.
para el entrevistador, que está interesado en lo que la Es cierto que para muchas enfermedades médicas co-
experiencia de los «pensamientos succionados» implica munes como la diabetes, el término diagnóstico se refie-
exactamente. ¿Cuál es la evidencia de que esto sucede re a una fisiopatología subyacente demostrable para la
para el paciente? ¿Qué otros fenómenos mentales anor- que existen marcadores biológicos independientes, tales
males experimenta? El lector quizá pueda entender la como los niveles de azúcar en sangre. En psiquiatría,
irritación del paciente si imagina que, después de haber prácticamente la totalidad de los principales trastornos
pagado su factura de gas, recibe en su buzón un último se reconocen a nivel sindrómico, es decir, por el con-
aviso donde dice que su suministro de gas va a ser cor- junto de signos y síntomas que se suponen típicos
tado. Cuando explica a las autoridades que su factura ya de un trastorno dado. Se presupone que los patrones de
fue abonada no solo no se disculpan o corrigen el error síntomas se refieren a anomalías subyacentes discretas
informático, sino que comienzan a preguntar al acosado que deben establecerse sistemáticamente. Por desgracia,
consumidor por qué está enfadado y qué le hizo pensar los términos diagnósticos no se refieren, hasta ahora,
que él había sido especialmente elegido. Se puede com- al proceso fisiopatológico bien definido ni, de hecho, a
prender que haya un potencial conflicto de intereses cualquier marcador independiente o fiable. Este es un
entre el deseo del paciente de aliviar sus síntomas y la importante problema que dificulta que el trastorno psi-
necesidad del médico para empezar por hacer un diag- quiátrico tenga el estatus de trastorno médico auténtico.
nóstico. Esta diferencia en las perspectivas o prioridades En psiquiatría, un enfoque multifactorial para la
a menudo radica en el descontento que muchos pacien- comprensión de un trastorno es la regla y no la excep-
tes experimentan en relación con el encuentro clínico. ción. Esta es la base del enfoque biopsicosocial de los
Se necesita una solución a este dilema o, ciertamente, trastornos psiquiátricos. Significa que un diagnóstico
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un compromiso. restringido, en términos puramente orgánicos o pura-

El paciente se cansará pronto de los esfuerzos nece- mente comportamentales, es inadecuado. El diagnósti-
sarios para responder a preguntas que tienen por objeto co debe hacerse en el contexto de una comprensión de
establecer el análisis fenomenológico de sus experien- los antecedentes biológicos, psicológicos y sociales, que
cias subjetivas. Varias entrevistas cortas son preferibles a a su vez determinan el manejo biológico, psicológico y
una sesión maratoniana: «no preguntes hoy lo que pue- social del trastorno.
das preguntar mañana». Este método debería instar al
examinador a poner entre comillas todos los prejuicios,
La historia psiquiátrica
y al paciente a reflexionar sobre sus experiencias bajo
la dirección del examinador, el cual no debe estar exca- Esta sección está interesada principalmente en cómo la
vando en los fenómenos como un perro la madriguera exploración de la historia arroja luz sobre el estado mental.
de un conejo. Es importante que el examinador distinga La naturaleza y tipo de derivación se anotan y registran,
claramente entre observaciones e inferencias. por ejemplo, si el paciente viene derivado del médico
22 Sección I Conceptos y métodos

de cabecera como un problema urgente, de un aboga- familiares y su posible contribución al estado en el que
do para un informe para un juicio y así sucesivamente. se presenta el paciente. La historia del trastorno men-
Después de registrar el motivo de la derivación, la his- tal, suicidios, la naturaleza de los tratamientos y temas
toria suele comenzar con la descripción textual de los relacionados son relevantes para familiares de primer
síntomas actuales del paciente, incluyendo la duración grado (aquellos con los que el paciente comparte el
de cada síntoma y la historia de la evolución del tras- 50% del material genético: padres, hermanos, hijos) y
torno. Utilizar las palabras del propio paciente es eficaz parientes más lejanos. Es importante conocer la calidad
para hacernos una idea de su estado de mental y de de las relaciones, la vinculación emocional y los con-
cómo piensa sus síntomas. Tras recibir el listado de mo- flictos interpersonales, tanto de la familia en la que el
tivos de queja es útil preguntar «¿Qué es lo peor de paciente creció como de la familia en la que el paciente
todos estos síntomas?» o «¿Cuál es su principal preo- sea padre. Se describen las relaciones entre los distintos
cupación?». Esto revela cómo el paciente conceptualiza miembros de la familia así como la atmósfera emocio-
su problema y también sugiere un primer objetivo para nal general y los problemas sociales y económicos. Las
el tratamiento. ocupaciones de los diferentes miembros de la familia
A menudo, la historia del padecimiento actual del dan información sobre el contexto social; un registro de
paciente es, literalmente, su historia; no hay nada malo la salud puede ser relevante, al igual que la descripción
en registrarla en estilo narrativo siempre que sea pre- de sus personalidades. Por supuesto, la familia se ve
ciso. Un relato cronológico del trastorno actual revela a través de los ojos del paciente; esto significa que es
cómo el paciente recuerda el desarrollo de sus síntomas, no es simplemente una descripción de los hechos, sino
así como provee información sobre la historia actual. más bien un relato del impacto emocional de la familia
En la historia, uno se interesa acerca de la secuencia sobre el paciente. Si la historia del paciente se comple-
de los síntomas y los efectos que tienen en el estilo de menta con un relato de otro informante, el sesgo propio
vida, los cambios en el comportamiento y las alteracio- del paciente dará información que puede ser útil en el
nes en las funciones físicas del paciente. Es apropiado tratamiento posterior.
en este punto destacar los síntomas psiquiátricos de los La historia personal representa las etapas de desarro-
cuales el paciente ha sido consciente en el pasado pero llo del paciente, salud y establecimiento de las relacio-
por los que nunca ha consultado a un médico o reci- nes desde su concepción, nacimiento y niñez a través
bido tratamiento. Estos pueden tener relevancia en el de su infancia, experiencias escolares, adolescencia
panorama global de cómo se ha desarrollado el trastor- y formación complementaria en su historia laboral,
no, y se sabe que la mayoría de personas con trastornos conyugal y sexual. Los detalles fácticos de estas etapas
psiquiátricos de gravedad clínica no acuden a consulta, deben ser registrados, así como el modo en que han
y mucho menos llegan a que los atienda un psiquiatra influido en la personalidad, el desarrollo y las actitu-
(Andrews et al., 2001). des del paciente, lo que siente hacia ellos, cómo se ha
El paciente entiende que es intrínsecamente razona- relacionado con otras personas (p. ej., los profesores y
ble describir cronológica y meticulosamente sus trastor- los compañeros de trabajo) y cómo todos estos detalles
nos previos, operaciones y accidentes. También podrá pueden estar conectados con el trastorno psiquiátrico.
apreciar la lógica de dar detalles de hospitalizaciones Hay por lo menos dos procesos en juego al recoger la
y el tratamiento clínico general del trastorno mental y historia. No es el simplemente un riguroso registro de
suele dar información precisa con respecto a las fechas, la historia de las demandas de un paciente, sino tam-
la duración, la naturaleza del tratamiento, en qué hos- bién de la historia familiar, personal y social. Además
pital y si fue hospitalizado o con tratamiento ambulato- de este enfoque, existe la necesidad de comprender el
rio. El tratamiento recibido por el médico de familia se significado del relato del paciente, es decir, su historia,
recuerda con menor acuciosidad; las fechas son menos para comprender cómo se ve a sí mismo en su relación
fiables y muchas veces el paciente no sabe cuál fue la con el mundo, y cómo su desarrollo y las circunstancias
naturaleza del tratamiento o para qué era. han influido provocando, aumentando o mejorando el
La historia familiar se ocupa de los orígenes fami- actual trastorno.
liares del paciente, la probabilidad de predisposición La exploración de la historia es la base del diagnós-
genética a la enfermedad mental, y las relaciones tico clínico. Los seres humanos viven en un mundo de
 2 Evaluación de los síntomas de los padecimientos mentales 23

significados y la dimensión simbólica y social de la his- particulares, entonces la base de esa predicción se basa
toria son la base de una respuesta adecuada y humana en una evaluación razonable y relativamente precisa
al trastorno y al sufrimiento del paciente. Los relatos de su personalidad. Subjetivamente, la personalidad
que hacen hincapié, por ejemplo, en el hecho de que el se muestra en la totalidad de los objetivos y metas de
paciente sea hijo único, un niño perfecto, una víctima una persona, constituidos por todo lo que él valora y
de las malas intenciones de los demás, un luchador que a lo que aspira. La personalidad no es una cosa, sino
ha peleado contra viento y marea o una persona con una abstracción, un modelo; simplemente una manera
mala suerte para la que solo el fracaso y el rechazo han de pensar el carácter, temperamento y conducta de los
caracterizado su vida dicen algo acerca de los temas do- seres humanos. Además, es multidimensional y se de-
minantes, del prisma a través del cual el individuo ana- fine mejor por la acción. Es improbable que se pueda
liza y percibe el mundo. Por tanto, si bien es importante captar la esencia del individuo a través de la descripción
registrar los hechos, los significados y la comprensión verbal. De hecho, no hay una descripción que pueda
que los pacientes tienen de la trayectoria de su vida, captar la tan rica y compleja esencia de una persona
todo comunica algo que enriquece el encuentro clínico particular. Es cierto afirmar que los seres humanos están
y que hace potencialmente posible una relación médico- llenos de posibilidades y que continúan sorprendién-
paciente más profunda que podrá ser satisfactoria donos y asombrándonos con la capacidad de cambio,
tanto para el médico como para el paciente. de transformación y comportamiento moral, virtudes y
vicios incluidos, quizá no fácilmente identificables en
Personalidad premórbida, un primer contacto.
La categorización de la personalidad normal y anor-
previa o habitual mal requiere un mayor nivel de abstracción. Normal,
La evaluación de la personalidad es la tarea más com- una palabra común en el uso diario, debe utilizarse
pleja y problemática a la que se enfrenta un psiquiatra. con una mayor rigurosidad en este contexto (v. cap. 1).
En las entrevistas clínicas, el médico evalúa la perso- En medicina, el término normal se utiliza a menudo para
nalidad del paciente en tres áreas de información. En referirse a una norma estadística, es decir, lo que ocu-
primer lugar, el examinador le pide al paciente que rre en la mayoría de las personas. Igualmente, el tér-
describa en detalle sus relaciones con otras personas, mino también se utiliza algunas veces para significar
sus intereses y actividades. En segundo lugar, el exami- «ideal», en el sentido de una descripción que se ajusta a
nador estudia la forma en la que el paciente está reac- un modelo «ideal». En relación con la personalidad, la
cionando en la situación de entrevista. En tercer lugar, clasificación y las definiciones de los trastornos de per-
el examinador intenta ayudar al paciente a que descri- sonalidad dependen de la desviación de la norma, pero
ba y muestre lo que es como persona; cómo se siente las definiciones dependen de las descripciones «ideales»
interiormente en diferentes situaciones y sus intereses, de los tipos de personalidad o, mejor aún, de la tipolo-
objetivos y criterios. gía. Esto a veces puede ser difícil de entender. Podemos
La evaluación de la personalidad no es patrimonio tener un concepto ideal de lo que es ser «extrovertido»
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exclusivo de psiquiatras o psicólogos, sino que es una y entonces comparamos a un individuo en particular
importante habilidad aprendida de muchos profesiona- con este concepto abstracto. Esta comparación presu-
les que tratan con las personas, por ejemplo, maestros pone que el concepto ideal, a veces denominado rasgo,
de escuela, abogados y gerentes de bancos, a pesar de varía de manera dimensional entre las personas. Un in-
que su terminología sea diferente. La personalidad es dividuo es más o menos extrovertido comparado con
esa parte de una persona que le hace ser individual y este concepto ideal. Esto implica que una personalidad
único, es decir, diferente de otras personas, excluyendo anormal posee algunas características que están muy
las características físicas. La personalidad se revela por el desarrolladas o poco desarrolladas en comparación con
comportamiento característico de una persona, sus pa- el concepto ideal, hasta el punto de poder desviarse sig-
trones establecidos de respuesta y reacción ante ciertas nificativamente del conjunto general de las personas. En
situaciones dadas. Si el clínico puede intentar predecir otras palabras, las anormalidades de la personalidad son
cómo reaccionará un paciente en situaciones hipoté- diferencias de grado; los rasgos desviados son comparti-
ticas, cuál será su comportamiento en circunstancias dos con otros, pero exagerados en su expresión.
24 Sección I Conceptos y métodos

En la entrevista clínica, hay varios momentos de Se estudian sus fantasías de vida; la frecuencia y du-
diálogo con el paciente que probablemente conduci- ración de sus ensoñaciones y su contenido; si son diri-
rán a una información útil para representar el detalle gidas y realistas o disociadas de cualquier expectativa
y el espectro de su personalidad (el tipo de persona- de realización. Los sueños y otras supuestas señales de
lidad). Trazarse una imagen y definir el tipo son dos actividad psíquica inconsciente son útiles, sobre todo,
ejercicios clínicos necesarios. Se exploran las relacio- cuando el sujeto intenta interpretarlos. Podemos co-
nes sociales. ¿Cómo se relaciona con su familia? ¿Es mentar sobre sus hábitos alimentarios, respiratorios y
independiente o depende demasiado? ¿Qué clase de del sistema excretor; si son regulares y de qué depende
amistades establece, con qué clase de gente, son sóli- esta regularidad. ¿Hay algo que indique que debe haber
das o superficiales, con una selección exclusiva o con una historia más detallada y una exploración de los há-
grupos ilimitados? ¿Cómo le involucran con los demás bitos de alimentación y de consumo de tabaco, alcohol
sus intereses y actividades de ocio? ¿Social o solita- u otras drogas? A medida que el paciente despliegue las
rio? ¿Sus relaciones son estructuradas o informales? facetas de su personalidad, el énfasis general que ponga
¿Cómo se relaciona con jefes, compañeros y colegas en en ciertas áreas de descripción posibilitará el poder
el trabajo? ¿Es líder o seguidor, promotor o solitario? comprenderle como a una persona en su totalidad.
¿Es flexible u obstinado, cooperativo, simpático o so-
ciable? También sus preferencias y relaciones sexuales Diferenciación del trastorno
deben tenerse en cuenta.
La naturaleza de sus intereses y actividades son ilus-
de la personalidad
trativas. ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre? Si está La asignación al paciente de un tipo de personalidad sin
interesado en el deporte, es útil saber si puede ser par- tener en cuenta la variabilidad infinita de individuos es
cial e involucrarse y también si se trata de un partici- improcedente. Sin embargo, ciertas características tien-
pante o de un observador. Se puede preguntar sobre den a suceder a la vez y son de importancia clínica. El re-
preferencias e intereses en el cine y la literatura: cómo lativo predominio de estos diferentes rasgos de carácter
observa, critica y disfruta con el material. ¿A qué or- hace que se asigne a una categoría particular de trastor-
ganizaciones sociales pertenece? La religión requiere de no de personalidad. Después de haber decidido que un
algo más que una sola palabra que designe la afiliación determinado rasgo o rasgos están presentes en este in-
religiosa en las anotaciones del caso. El método feno- dividuo en un grado anormal, ¿esa anormalidad de la
menológico es igualmente relevante para esa área de la personalidad causa sufrimiento a la persona misma o
vida. ¿Cuál es la experiencia individual de sus creencias a otras? Es decir, ¿está presente un trastorno de perso-
religiosas y cómo estas interactúan con la sintomatolo- nalidad?
gía psiquiátrica (Sims, 1994)? En cualquier individuo puede estar presente más de
Se explora el estado de ánimo predominante del pa- un tipo de personalidad; no son exclusivos entre sí. En
ciente, y si este es fluctuante o estable, si responde a la elaboración de la historia y la evaluación del estado
motivos externos o está determinado endógenamente. mental psiquiátrico, siempre se debe hacer algún comen-
Los rasgos de carácter suponen una lista detallada de tario sobre la personalidad premórbida, incluso si
adjetivos, por ejemplo, irritable, reservado, exigente y es solo para indicar que debido a los estragos del tras-
así sucesivamente. Será útil, por supuesto, corroborar torno mental es imposible evaluar con exactitud dicho
su descripción con la de otra persona. Se investiga acer- estado. Se deben describir los rasgos predominantes,
ca de sus actitudes y valores; sus puntos de vista acerca preferiblemente con comentarios textuales del paciente
de sí mismo y de su cuerpo; la forma en que se refie- para ilustrarlos. El entrevistador debe decidir si estos
re a otras personas cercanas a él; sus valores sociales rasgos están en un grado significativamente anormal y,
generales respecto a la religión, la moral, la política y en caso afirmativo, si esto equivale a un trastorno de
la economía; cómo se siente cuando pasan cosas y qué personalidad. El tipo de trastorno debe diferenciarse.
puede hacer para que ocurran. Impulso y energía, y la
forma en que se expresan en ambición, apatía, eficacia y EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
la persistencia son todos aspectos importantes de la per- El examen del estado mental es el área donde los psi-
sonalidad. quiatras tienen mayor experiencia. Es el equivalente
 2 Evaluación de los síntomas de los padecimientos mentales 25

psiquiátrico al examen neurológico. El examen del es- CUADRO 2.2 TÉCNICAS DE HABILIDADES
tado mental está guiado por los mismos principios y DE COMUNICACIÓN
habilidades de comunicación que cualquier otra entre-
• Introducción y establecimiento del contexto: «Soy
vista clínica (cuadro 2.2). Depende de las capacidades el Dr. Smith. Tengo un informe de su médico de cabecera
de lenguaje, porque esa es la herramienta con la que se donde dice que se ha sentido mal durante las últimas
lleva a cabo esta práctica psiquiátrica. El médico utiliza 6 semanas», etc.
preguntas «abiertas» al inicio de las investigaciones clí- • Preguntas abiertas: «¿Puedo empezar por preguntar
nicas y utiliza preguntas «cerradas» para aclarar puntos cómo se ha sentido últimamente?».
• Preguntas cerradas: «Entiendo que usted ha estado
específicos. Existen técnicas específicas para la señali- escuchando voces desde hace varias semanas. ¿Están
zación de una escucha activa. Incluyen el uso de enun- presentes estas voces todo el tiempo?».
ciados resumidos para recapitular lo que el médico ha • Enunciados resumidos: «De lo que usted ha estado diciendo,
hecho con lo que el paciente ha dicho, y proporcionan entiendo que se ha sentido mal durante las últimas
la oportunidad para el paciente de corregir cualquier 6 semanas y que ha ido cada vez peor, ya que ahora
está usted compungida siempre y sin una buena razón,
malentendido por parte del médico. Por otra parte, los y que su sueño se ha visto muy afectado».
enunciados de normalización se pueden utilizar para in- • Enunciados de normalización: «No es raro que personas
troducir temas difíciles; por ejemplo, el médico podría en su misma situación de estar tan mal sientan que la vida
introducir el tema de pensamientos suicidas, diciendo: ya no parezca digna de ser vivida. ¿Se ha sentido así?».
«No es raro que las personas que están deprimidas sien- • Enunciados de reflexión y empatía: «Como yo lo entiendo,
cuando su esposo perdió su trabajo, tenían muchos
tan desesperanza y que la vida no vale la pena ser vivi- problemas económicos. Eso debe haber sido muy difícil
da; ¿se ha sentido así?». Enunciados que comenten los para usted, sobre todo con el nuevo bebé».
aspectos emocionales de la comunicación o de la con- • Enunciados finales: «Ahora comprendo bien cómo fueron
ducta del paciente, tales como «Me da la sensación de las cosas el año pasado para usted. ¿Hay alguna otra
cosa que quiera decirme de la que todavía no hayamos
que debe de ser muy difícil para ti hablar de estas expe-
hablado?».
riencias», pueden ayudar a que la relación entre médico
y paciente sea más profunda. Otros consejos prácticos
sobre la realización del examen psiquiátrico se encuen-
tran en Leff e Isaacs (1990). Las palabras limitan, así como liberan. El entrevistador
A medida que el entrevistador formula cada pre- clínico tiene que ser cuidadoso de no coartar las respues-
gunta, debe estar pensando las posibles respuestas tas de su paciente mediante la imposición de las cadenas
razonables a esa pregunta en este contexto. En las con- de la jerga de la técnica psiquiátrica. Se debe poner una
versaciones cotidianas, uno está preparado para evitar cuidadosa atención en el uso del lenguaje por parte
preguntas embarazosas y así, cuando alguien hace una del paciente y, en la medida de lo posible, el médico
observación extraña, la tendencia es rematar el significa- debe utilizar el mismo lenguaje que use el paciente. Es
do de la respuesta con el fin de que sea normal, sensata importante estar seguro de que tanto médico como pa-
y evitar otras preguntas similares. Esto es exactamente ciente están usando palabras en el mismo sentido. La
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lo opuesto a la investigación fenomenológica, donde el pregunta «¿Oye voces?» es un buen ejemplo de esto.
entrevistador está buscando maneras de acceder a las El paciente podrá responder con sinceridad «no» y, sin
formas de pensar privadas del paciente. Cuando el pa- embargo, sufrir de alucinaciones auditivas casi conti-
ciente dice algo irracional, extraño o inesperado, el nuas. Aunque los pacientes y sus médicos describan ha-
entrevistador debe anotarlo y, evitando avergonzarlo o bitualmente las alucinaciones verbales auditivas como
trastornar la serenidad de paciente, aclarar la experien- «voces», el paciente puede considerar los fonemas en
cia interna ya revelada en parte. Esto implicará el uso otros términos. Puede que no haga ninguna distinción
del método empático que se describe en el capítulo 1. entre las percepciones auditivas, «voces» que oye y de
Una de las dificultades para el fenomenólogo aspirante las que un observador externo puede decir que hay un
es saber cuándo perseguir más minuciosamente lo que estímulo apropiado, y las alucinaciones auditivas. Puede
el paciente revela o, metafóricamente, esto es, cuándo ser en gran parte inconsciente de la forma de la comu-
hacer la incisión que comience la cirugía psicopatoló- nicación auditiva y alucinatoria, porque está totalmente
gica. El saber clínico implica saber cuándo hacer qué. absorto en su contenido (una orden diciéndole que debe
26 Sección I Conceptos y métodos

ir a Estrasburgo y predicar). Obviamente, otro paciente siempre deben ser usados conjuntamente para desper-
puede responder a la pregunta «¿Oye voces?» sincera tar el estado mental. Hay que tener en cuenta también
y afirmativamente y, sin embargo, tener una forma de el doble sentido de la palabra observador: significa no
experiencia fenomenológica muy diferente de la aluci- solo reconocer lo que está sucediendo a su alrededor,
nación auditiva (v. cap. 7). sino también las costumbres culturales de la sociedad
Casi cada término técnico en medicina general tiene inmediata. Un buen fenomenólogo será observador en
implicaciones diagnósticas. Esto también ocurre en ambos sentidos de la palabra.
psiquiatría. Un síntoma puede no ser patognomónico
de un determinado trastorno, pero sin embargo en-
Exploración sistemática
contrarse frecuentemente en él. Si el médico utiliza
el término perseveración al describir el estado mental La apariencia y el comportamiento del paciente se obser-
de su paciente a un colega, se deduce que sugiere un van por la información médica clínica que conllevan.
diagnóstico de organicidad. Si este no es el diagnóstico, ¿Se le ve mal al paciente?, ¿está atento, orientado, con
tendrá dificultades para justificar el uso de esa palabra. plena consciencia, fluctuando en su estado mental? ¿Hay
¿Es realmente la perseveración o simplemente un uso anormalidades neurológicas o de comportamiento? La
repetitivo de palabras y frases de una persona que tiene observación también es útil para evaluar la comunica-
discapacidad intelectual y muestra una pobre capaci- ción no verbal (Argyle, 1975). A través de su postura,
dad de expresión? Para evitar malentendidos, lo mejor gestos, expresión facial, etc., se delata su estado emo-
es utilizar descripciones más extensas hasta que el en- cional, que aporta una información sobre su personali-
trevistador esté seguro de que el síntoma está realmente dad y su actitud hacia el observador y hacia los demás a
presente. pesar de su silencio o de una comunicación verbal con-
La observación de la apariencia y el comportamien- tradictoria. Obviamente, la observación de la conducta
to del paciente es un complemento de gran valor en la también indica sintomatología psiquiátrica; tics, movi-
descripción de sí mismo. Hay que tener en cuenta las mientos catatónicos, la posible percepción alucinatoria,
observaciones de los demás, y los momentos diferentes alimentación y los trastornos en la excreción. La postura
de la entrevista. A medida que avanza la entrevista, el puede ser reveladora para el observador perspicaz: por
entrevistador se dedica más concretamente a descubrir ejemplo, la postura faraónica y los movimientos lentos
el significado que hay detrás de las palabras que usa y deliberados de la cabeza y el cuello del paciente con
el paciente. ¿Cuáles son las sensaciones y experiencias del esquizofrenia. Si el paciente es mudo, la observación del
paciente? Su propia narración puede ser una cortina para comportamiento es la única fuente de información clí-
evitar que otras personas, o incluso él mismo, vean lo nica, pero la importancia de la observación tiene que
mal que se siente realmente. El método empático es muy subrayarse también para aquellos pacientes que pueden
valioso en la elaboración de lo que está insinuando. Así hablar. La observación puede ser valiosa para corrobo-
también lo es una observación aguda, perspicaz y entre- rar el motivo de consulta del paciente, para aclarar el
nada. La observación puede revelar las líneas blancas de grado de implicación emocional que tiene con sus sín-
unos nudillos apretados en una persona ansiosa al ha- tomas o, a veces, las contradicciones en su declaración,
blar de lo que le más molesta y que le deja impotente y por ejemplo, la persona que manifiesta una ansiedad
enfadado. La empatía permite al observador emplear su física extrema pero niega cualquier preocupación sobre
propia capacidad emocional como una herramienta de la exploración.
diagnóstico y terapéutica. Formación y experiencia son La conversación revela el pensamiento. Escuchar y es-
fundamentales para saber en qué áreas de profundiza- tudiar las expresiones del paciente suelen ser la parte
ción serán recompensados con información útil; cómo más importante de la evaluación de su estado mental.
hacer preguntas que sean comprensibles para pacientes El trastorno del pensamiento y la interpretación de ano-
de diferentes niveles verbales y culturales y que darán malías en el uso de las palabras, la sintaxis y la asocia-
lugar a respuestas adecuadas; y cómo evitar daños en ción de ideas se discuten con más detalle en el capítulo 9.
el paciente al hacer preguntas bien dirigidas pero con- El flujo del discurso merece atención. ¿Habla de forma
tundentes que puedan ser percibidas como agresivas y caprichosa y fácilmente o con monosílabos tacitur-
emocionalmente traumáticas. Observación y empatía nos?, ¿responde simplemente a las preguntas o habla
 2 Evaluación de los síntomas de los padecimientos mentales 27

de forma espontánea?, ¿es una conversación apropiada interactuar y vincularse. Para ello, el médico requiere
al contexto social y coherente?, ¿se aleja fácilmente de de una experiencia clínica y una objetividad para saber
su línea de pensamiento? A lo largo de la entrevista, se cómo reaccionar, y comunicarse, con diferentes tipos
debe registrar textualmente lo máximo posible del dis- de personas. Conocerse a sí mismo y a sus propias
curso del paciente. Esto proporciona una imagen más competencias lo suficientemente bien como para que
clara del entorno íntimo de este individuo, y también no interfieran en la evaluación del rapport de manera
los datos de la experiencia propia permitirán a otra per- que, en la medida de lo posible, lo que se esté mi-
sona evaluar el diagnóstico. diendo sea únicamente la capacidad de comunicación
Para las preguntas del entrevistador y la constitución emocional del paciente.
de su propia evaluación del estado de ánimo, hay tres Durante la entrevista se establecen y exploran las
áreas en la exploración: descripción subjetiva y objeti- ideas y creencias que el paciente mantiene y las anomalías
va del estado de ánimo y evaluación del rapport. Hay de la percepción que experimenta. En una conversación
mucho más en la descripción del estado de ánimo que ordinaria, hay una gran cantidad de complementos o
únicamente depresión o euforia; los matices más sutiles correcciones para eliminar las deficiencias en la comu-
de la experiencia emocional subjetiva de esta persona nicación. Una persona habla y se detiene a mitad de una
deben escarbarse cuidadosamente, como las trufas, con frase si no encuentra una palabra. La otra persona dice
un olfato sensible y una extracción delicada. Una per- la palabra y así continúa la conversación con la satisfac-
sona que anticipa un acontecimiento puede estar muy ción de ambas partes. Esta es la naturaleza del discurso.
aprensiva, intensamente emocionada o más bien ansio- Hay una tendencia en los que son principiantes y em-
sa, desesperadamente resignada y así sucesivamente; piezan a hablar con los enfermos mentales de introducir
«miedo al futuro» no es una descripción adecuada. El en la conversación este tipo de sutilezas que se usan
estado de ánimo puede ser estudiado a través de su di- socialmente para evitar la vergüenza. El médico tiende
rección (depresión o euforia), su consistencia (estable o a señalar lo que piensa que el paciente ha querido decir,
lábil), su adecuación, su amplitud y su grado de discre- como si los procesos de pensamiento de este último fue-
pancia entre la descripción subjetiva y la observación ron similares a los suyos, en lugar de concentrarse en lo
objetiva. que realmente dijo. Se pierden así una gran cantidad de
Por supuesto, en realidad no existe la evaluación significantes psicopatológicos. Los delirios y las aluci-
totalmente objetiva del estado de ánimo. El médico naciones son rara vez, o incluso nunca, ofrecidos por el
opina sobre el estado de ánimo de su paciente por su paciente como síntomas, por la sencilla razón de que no
observación del comportamiento y el tono general de se experimentan como diferentes del resto de los pro-
la conversación durante la entrevista. Podrá hacer el co- cesos de pensamiento o percepción del individuo. Para
mentario «Parece deprimido; está agitado y tenso». De el paciente, subjetivamente, un delirio es indistingui-
hecho, este comentario sobre la emoción de su paciente ble de cualquier otra idea que tenga, una alucinación es
muestra el proceso empático a través del cual se forma indistinguible de cualquier otra percepción normal. La
este juicio. El médico observa al paciente y recoge las habilidad de entrevistar, por tanto, viene en gran medi-
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señales disponibles de su estado de ánimo, los relaciona da por saber cómo buscar un delirio y cómo hacer una
con su experiencia con otros pacientes y otras personas clara distinción entre lo que la persona describe como
a través de su vida y, en última instancia, con el conoci- experiencia y lo que revela fenomenológicamente.
miento de su propio estado afectivo. Su evaluación opera La pasividad o delirios de control, obsesiones, com-
del siguiente modo: «Si yo me sintiera como el paciente pulsiones y la despersonalización pueden ser obvios o
aparenta, habla y actúa, me sentiría profundamente de- aclararse con cierta dificultad. Es importante tratar de
primido y agitado; él aparece, en la observación, depri- categorizar el tipo de experiencia lo antes posible en el
mido y agitado». curso de la exposición de la entrevista profesional, ya
El rapport es una medida útil de la capacidad del que las explicaciones de los pacientes tienden a conta-
paciente para comunicar sus sentimientos a otra per- minarse tras repetidos interrogatorios. Cuando se sos-
sona. El entrevistador tiene que convertirse en una pecha pasividad, por ejemplo, es generalmente mejor
escala objetiva, una escala de rapport constante, con seguir las pistas directamente y decidir de una vez por
la que se pueda medir la capacidad del paciente de todas si el síntoma está presente.
28 Sección I Conceptos y métodos

La evaluación del estado cognitivo incluye, al menos Muchos libros de texto y numerosas instituciones
brevemente, pruebas de orientación, atención, concen- psiquiátricas tienen su propio esquema de la entrevis-
tración y memoria. El Mini-Mental State Examination ta psiquiátrica. Esta exposición es un comentario general
(Folstein et al., 1975) es un test estandarizado de la en lugar de otro esquema. Véase el cuadro 2.1 anterior-
función cognitiva ampliamente utilizado y útil para su mente mostrado en el capítulo para el recordatorio de
administración en el ámbito clínico. áreas clave por cumplimentar en la historia y el examen
El médico, a partir de las preguntas específicas y de de un paciente psiquiátrico.
la entrevista en general, tiene que formarse una idea
BIBLIOGRAFÍA
de la actitud de su paciente hacia su trastorno, difi-
Andrews, G., Issakidis, C., Carter, G., 2001. The shortfall in mental
cultades y perspectivas. ¿En qué medida tiene insight health service utilisation. Br. J. Psychiatry 179, 417–425.
de su estado? Cualquier trastorno de cierta severidad Argyle, M., 1975. Bodily Communication. Methuen, London.
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él. El insight evalúa el conocimiento de este cambio por Williams & Wilkins, Philadelphia.
David, A.S., 1990. Insight and psychosis. Br. J. Psychiatry 156,
el paciente y su clasificación precisa como procedente 789–808.
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tanto, la capacidad de insight es altamente compleja A practical method of grading the cognitive state of patients for
the clinician. J. Psychiatr. Res. 12, 189–198.
como función. Es la capacidad del individuo para ser Greenberg, M., Szmuckler, G., Tantam, D., 1986. Making Sense of
consciente de sí mismo y su sensibilidad al cambio Psychiatric Cases. Oxford University Press, Oxford.
subjetivo interior. La capacidad de atribuir correcta- Leff, J.P., Isaacs, A.D., 1990. Psychiatric Examination in Clinical
Practice, third ed. Blackwell Scientific, Oxford.
mente el cambio psicológico subjetivo a causas patoló- MacKinnon, R.A., Michels, R., Buckley, P.J., 2006. The Psychiatric
gicas evidencia una intacta autoconsciencia a pesar de Interview in Clinical Practice. American Psychiatric Publishing,
la evidencia del trastorno mental. Es, potencialmente, Arlington, VA.
Morrison, J., 2008. The First Interview, third ed. Guildford Press,
una parte muy valiosa del examen del estado mental,
London.
ya que se asocia con el cumplimiento del tratamiento Rix, K.J.B., 1987. Handbook for Trainee Psychiatrists. Baillière
y también con la posibilidad de un tratamiento com- Tindall, London.
pulsivo. En resumen, el insight tiene tres componentes: Saddock, B.J., Saddock, V.L., Ruiz, P., 2009. Kaplan and Saddock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry, ninth ed. Lippincott
el reconocimiento del cambio psicológico subjetivo, el Williams & Wilkins, Philadelphia.
etiquetado de este cambio como patológico por su na- Sims, A., 1994. ‘Psyche’ – spirit as well as mind? Br. J. Psychiatry
turaleza y el reconocimiento de la necesidad de tra- 165, 441–446.
Sims, A., Curran, S., 2001. Examination of the psychiatric patient.
tamiento, así como el cumplimiento del tratamiento In: Henn, F., Sartorius, N., Helmchen, H., Lauter, H. (Eds.),
(David, 1990; v. cap. 11). Contemporary Psychiatry. Springer, Berlin, pp. 479–496.
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CONSCIENCIA Y COGNICIÓN
SECCIÓN II

29
Página deliberadamente en blanco
 Capítulo 3

Consciencia y alteraciones
de la consciencia
Esquema del capítulo PALABRAS CLAVE
Resumen Consciencia
Trastornos de la consciencia
Delirium
Estupor
Cambios dimensionales en los niveles de consciencia
Estado crepuscular
Alteraciones cualitativas de la consciencia
Automatismos
Otros términos

Resumen
La consciencia es una característica definitoria de los
animales; sin embargo, la autoconsciencia puede que
sea particular de los seres humanos. Las anormalida-
des en las funciones de la consciencia son problemá-
ticas desde el punto de vista de la fenomenología, ya
que los autoinformes o autodescripciones de los esta-
dos patológicos de la consciencia, a diferencia de los
de la experiencia consciente, no están exentos de erro-
res. Con el estado inconsciente ocurre lo mismo, ya que
el sujeto es incapaz de relatar la naturaleza y cualidad
de la experiencia, incluso en situaciones en las cuales
solo existe una afectación mínima de la consciencia; los
autoinformes deben someterse a evaluación y revisión.
Por tanto, la terminología se determina por la observa-
ción de cualquier grado cuantitativo de alteración o por
aparentes cambios cualitativos en estado consciente. La
terminología es imprecisa y, a menudo, se utilizan va-
rios términos diferentes para estados idénticos o franca-
mente indistinguibles. En este capítulo se introducen y
definen términos tales como vigilancia, lucidez, obnubi-
lación mental, delirium, estupor, coma y algunos otros.

Psiquiatría y neuropatología no son simplemente

dos campos estrechamente relacionados,
sino que son un único campo en el que se habla
un solo idioma y donde rigen las mismas leyes.
Wilhelm Griesinger (1868)

Siempre me ha intrigado el momento específico

en que, cuando nos sentamos esperando en el auditorio,
la puerta del escenario se abre y un artista da unos pasos

© 2024. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 31

32 Sección II Consciencia y cognición

hacia la luz, o, para verlo desde otro punto de vista, disponible para la planificación, la toma de decisiones,
el momento en que el artista que espera en penumbra el lenguaje, el pensamiento racional y el establecimiento
ve la misma puerta abierta, mostrando las luces, el escenario de objetivos a largo plazo (Tononi y Koch, 2008). Esto
y el público… al reflexionar sobre lo que he escrito, es lo que Jaspers (1997) denomina «la experiencia in-
tengo la sensación de que entrar en la luz es también una mediata del estado psíquico global».
poderosa metáfora para la consciencia, para el nacimiento Cualquier teoría de la consciencia debe intentar ex-
del conocimiento de la mente, por el advenimiento simple plicar algunos hechos básicos sobre la vida mental, a
y trascendental del yo en el mundo de lo mental. saber, 1) que la consciencia posee una naturaleza sub-
Antonio Damasio (1999) jetiva que va unida a la perspectiva interna de un in-
dividuo único; 2) que la naturaleza de lo consciente
La consciencia es uno de los problemas filosóficos parece ser reacia a la descripción física o materialista, es
más desafiantes de nuestros tiempos. En este capítulo, decir, que no puede simplemente reducirse a procesos
centramos la atención en el estado subjetivo de la cons- físico-químicos, y 3) que la experiencia consciente está
ciencia del mundo sensible, que finaliza cuando nos dirigida hacia objetos, es decir, es de naturaleza inten-
dormimos, entramos en estado de coma o fallecemos. cional. La principal preocupación de los psiquiatras es
Es importante enfatizar que el término consciencia no se el particularmente sorprendente aspecto subjetivo in-
refiere meramente a la distinción entre estar dormido o terno de la consciencia.
despierto. Estar despierto presupone estar consciente. La consciencia tiene un papel fundamental en la
El enfoque está en el proceso de ser consciente de algo, fenomenología de Husserl (1859-1938). Como se des-
en lugar de simplemente estar despierto. En otras pala- cribió anteriormente, la fenomenología es el estudio o
bras, es el proceso de ser consciente de algo, en el sentido descripción de un fenómeno e implica la descripción de
en que uno es consciente de que puede ver un objeto en las cosas a medida que uno las experimenta. En otras
particular o escuchar una conversación en particular. palabras, la fenomenología se ocupa de la experien-
Para comenzar, es importante distinguir la conscien- cia consciente subjetiva. Por tanto, uno primero debe estar
cia de la atención. La atención se refiere a la capacidad consciente para poder experimentar el mundo. Enton-
de enfocar nuestro interés o consciencia en aspectos es- ces, el punto de partida lógico para el estudio de los
pecíficos del mundo objetivo. Esto implica seleccionar, síntomas, desde un punto de vista subjetivo, es esa ca-
cambiar y, por tanto, centrar la atención, por ejemplo, racterística de la vida mental, es decir, la consciencia,
en un vehículo que pasa en lugar de en una farola. No que permite que existan experiencias subjetivas. Hasta
hay duda de que ambos procesos están relacionados, hace muy poco, los estudios sobre la consciencia eran
pero el trabajo empírico demuestra que ambos proce- mirados con recelo por los neurocientíficos, dejando así
sos pueden operar independientemente uno del otro. a los médicos, neurólogos y psiquiatras en la oscuridad
La teoría del espacio global de trabajo, un influyente intelectual. Esto ha cambiado en las últimas dos décadas
modelo psicológico de la consciencia, utiliza una metá- por la combinación y colaboración de las perspectivas
fora en la que la atención se asemejaría a la selección de de diferentes disciplinas: filosofía, psicología, medicina
un canal de televisión y la consciencia sería la imagen y neurociencias (Bock y Marsh, 1993).
en la pantalla (Baars y Franklin, 2007). La distinción Si bien es esencial para nuestro trabajo clínico res-
que proponemos es la que hay entre seleccionar una pecto a las alteraciones de consciencia que utilicemos
experiencia y ser consciente de lo que se ha selecciona- los principios de psicopatología descriptiva y fenome-
do. Es un hecho evidente que solo somos conscientes nología aplicada, tenemos que ser conscientes de sus
de una fracción del procesamiento de la información limitaciones (Dennett, 1991). Dennett ha señalado que
que ocurre en nuestro cerebro en un momento dado. desde Descartes y pasando por Locke, Berkeley y Hume,
La función de atención parece ser la de seleccionar al- la fenomenología ha tendido a describir la consciencia
gunos aspectos de la entrada de un estímulo definidos desde la primera persona del plural: «según una tradi-
por su ubicación en el espacio, una característica dada por ción filosófica de muchos años todos estamos de acuer-
la forma o por un objeto. En cambio, la función de la do en lo que encontramos cuando “miramos dentro” de
consciencia consiste en resumir toda la información del nuestra propia fenomenología». Es posible que no todos
entorno que necesitamos para asegurarnos de que esté seamos iguales por dentro, e incluso si lo fuéramos,
 3 Consciencia y alteraciones de la consciencia 33

podemos cometer errores cuando tratamos de describir de la atención para «despertar nuevas asociaciones…
nuestras propias experiencias internas. También cues- orientando conceptos, estableciendo tareas, enfocando
tiona la perspectiva en tercera persona de la psicología ideas», etc.
conductual y aboga por el «método de heterofenome- En resumen, la consciencia es fundamental en la fe-
nología». Esta depende, por su autenticidad, de la pre- nomenología de Husserl y, por tanto, es igualmente im-
cisión meticulosa de las preguntas, la objetividad de la portante en la psicopatología clínica. Las anomalías de
grabación de la transcripción (tres taquígrafos trabajan la consciencia son problemáticas en la medida en que la
documentos separados de una misma entrevista graba- terminología es terriblemente confusa. En este capítulo
da en audio), la adopción de la «actitud intencional» y los siguientes trataré de aclarar los términos utilizados,
(suponiendo que el objeto de investigación tenga la in- a veces a costa de sacrificar por completo otros de larga
tención de hacer una declaración sobre algo) y el alcan- tradición, y a veces agrupando como un solo concepto
ce de clarificación. Cuando este proceso se ha llevado a términos entre los cuales hay solo pequeñas diferencias
cabo, el texto «se interpreta como la manifestación leal de significado. Un problema importante es que las dife-
y fiable y como un solo conjunto unificado de creencias y rentes disciplinas y especialidades médicas utilizan di-
opiniones sobre un mismo tema». Es evidente que este ferentes términos para cubrir conceptos y significados
proceso es similar, aunque más estructurado para fines parcialmente solapados. Propongo tratar las anomalías
de investigación, a los pasos marcados en el método de la de la consciencia bajo los siguientes encabezados princi-
empatía descritos en el capítulo 1. pales: 1) cambios dimensionales en los niveles de cons-
Hay un problema adicional para el análisis fenome- ciencia y 2) cambios cualitativos de la consciencia.
nológico en lo que concierne a la psicopatología, que es
precisamente que requiere una descripción de la expe-
Trastornos de la consciencia
riencia subjetiva. Sin embargo, las anomalías de la cons-
ciencia, como se suele interpretar en la psicopatología, Ha resultado complicado describir exactamente lo que
se refieren a experiencias que se caracterizan por defi- está desordenado en los estados patológicos de cons-
ciencias demostrables de la capacidad de informar con ciencia, de ahí esta definición bastante enrevesada del
precisión las experiencias subjetivas. estado perturbado de consciencia (DSC) de Aggernaes
Karl Jaspers (1883-1969) reconoció este problema, (1975):
pero también era consciente de otro, concretamente
que en la fenomenología de Husserl no hay separación Un estado en el que la persona no experimenta nada, o en
entre los actos de consciencia, tales como la atención, el cual todas sus experiencias son diferentes a las esperables
la percepción, etc., y los objetos reales de la consciencia. –en cuanto a otras cualidades además del ritmo o el estado
Jaspers trató la consciencia como algo distinto de los de ánimo– respecto a las que percibiría con similares
actos de consciencia. Identificó tres aspectos de la cons- estímulos en su estado de vigilia habitual. Esta situación
ciencia, que son: 1) la consciencia interna real, 2) la di- es un estado alterado de consciencia solo si el individuo
cotomía sujeto-objeto y 3) el conocimiento de un ser no puede volver a su estado habitual, y mantenerlo, cuando
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consciente. Para representarlo, Jaspers usó la metáfora lo decide y si otros logran ese retorno a su estado habitual
de un escenario, que recuerda mucho la metáfora del mediante la aplicación de un sencillo procedimiento social.
teatro, aceptada en la actualidad, y un medio. Estas me-
táforas permitieron a Jaspers referirse a la idea de que «el
escenario puede encogerse (estrechamiento de la cons- CAMBIOS DIMENSIONALES EN LOS NIVELES
ciencia) o el medio puede volverse denso (nubosidad de DE CONSCIENCIA
la consciencia)» (Jaspers, 1997). Para Jaspers, la pérdida El deterioro de la consciencia puede verse como un con-
de la consciencia interna real es sinónimo de pérdida de tinuo desde el estado de alerta hasta la somnolencia y,
la consciencia. En la concepción de Jaspers, la atención en última instancia, el coma y la muerte. En ese sentido,
se concibe como un giro activo o pasivo hacia un obje- se puede considerar que la consciencia se encuentra en
to y el grado de claridad y distinción del contenido de una dimensión cuantitativa (fig. 3.1). Lishman (1998)
la consciencia se conoce como el campo de atención. señala que «los pacientes con reacciones orgánicas
Finalmente, Jaspers (1997) también se refirió al papel agudas pueden tener considerables dificultades en los
34 Sección II Consciencia y cognición

niveles conceptuales de consciencia, en parte debido a como una experiencia; en segundo lugar, algo que no
los problemas inherentes al uso de ciertos términos y en está pensado como un objeto y no se considera; en ter-
parte a la expectativa de que la consciencia deteriorada cer lugar, se trata de algo que no ha llegado a ningún
debe necesariamente acompañarse por una disminu- conocimiento de sí mismo».
ción de la capacidad de respuesta a los estímulos… En En la práctica clínica, el término inconsciente se uti-
la mayoría de los trastornos, el deterioro de la conscien- liza de tres maneras muy diferentes que tienen un solo
cia va acompañado por una disminución en los niveles elemento fenomenológico en común y es que no existe
de excitación y de alerta». una experiencia subjetiva (fig. 3.2):
• Una persona que sufre un trastorno mental cere-
Inconsciencia bral grave puede estar inconsciente; consciencia
El inconsciente, según Jaspers (1997), «significa algo en este caso se ve como en un continuo, en uno de
que no tiene la interioridad de una vivencia y no ocurre cuyos extremos estaría el estado normal de cons-
ciencia, y la muerte cerebral en el otro.
• Alguien que está dormido está inconsciente; de
Estado normal
de consciencia: alerta, nuevo, hay un continuo desde la plena vigilia al
vigilante, lúcido sueño profundo.
• Una persona sana y alerta es consciente solo de
Confusión ciertas partes de su entorno tanto externa como
Obnubilación internamente; hacia el resto permanece incons-
Estupor ciente. Existe también un continuo desde la vigi-
Coma
lancia completa del objeto al que se dirige la aten-
ción hasta su total ignorancia.
Muerte cerebral El estado orgánico del cerebro en estas tres situacio-
nes se refleja en el electroencefalograma, por ejemplo,
Fig. 3.1 Niveles o etapas en las alteraciones de consciencia. de forma completamente diferente.

2. 3.
Sueño Estado de mente
profundo inconsciente

Etapas del sueño Preconsciente – no inmediatamente

disponible
Vigilia reducida

Sueño Consciencia
normal Atención
Consciencia
normal
Daños
orgánicos Confusión

Trastornos Obnubilamiento
cerebrales
Estupor

1.
Coma
(grados)

Muerte cerebral
Fig. 3.2 Las tres dimensiones del estado inconsciente.
 3 Consciencia y alteraciones de la consciencia 35

El tercer significado de inconsciencia implica que hay no puede despertar y es incapaz de participar mediante
ciertos procesos mentales que no pueden ser observados esta presencia consciente del mundo sensorial intacto.
únicamente por la introspección, incluso cuando el ce- Los tres grados de consciencia (en contraste con la
rebro es normal y saludable. Entre estos procesos, para inconsciencia, como en la fig. 3.1) son la vigilancia, la
los que hay gran evidencia de su existencia, frecuencia lucidez y la consciencia del self (de sí mismo).
y complejidad, hay algunos que han sido, o aún pue-
den llegar a ser, conscientes. Esto es lo que Freud llamó Anomalías en vigilancia
preconsciente (Frith, 1979). Considerando que existe un La vigilancia se entiende como la facultad de permane-
límite estricto disponible para los estímulos, susceptibles cer deliberadamente alerta cuando se podría estar som-
de ser memorizados en el estado consciente (aproxima- noliento o dormido. Esto no es un estado uniforme o
damente siete, por ejemplo, un número con siete dígi- invariable, sino que fluctúa. Hay factores en el interior
tos), hay mucha más información almacenada a nivel del individuo que promueven o influyen negativamente
preconsciente. Si un estímulo es ambiguo, solo es posi- en la vigilancia, como el interés, la ansiedad, el miedo o
ble una interpretación consciente en un momento dado; goce extremo, mientras que el aburrimiento induce a la
sin embargo, hay múltiples significados disponibles pre- somnolencia. La situación en el entorno y la forma en
conscientemente. Es muy difícil llevar a cabo más de una que el individuo la percibe puede afectar a la posición
tarea a la vez conscientemente, pero la realización de ta- en el eje vigilancia-somnolencia. Algunos estados anor-
reas paralelas es habitual en un nivel preconsciente. Los males de salud aumentan la vigilancia, mientras que
procesos preconscientes son automáticos, mientras que otros la disminuyen.
los conscientes son versátiles y estratégicos. Esta función Además del contraste entre vigilancia y somnolencia,
del preconsciente era bien conocida mucho antes de existen diferencias cualitativas en la naturaleza de la vi-
Freud, por ejemplo, Brodie (1854): gilia. El estado vigilante de la mente de una persona que
observa atentamente una pantalla de radar para inter-
Pero me parece que en algunas ocasiones un proceso ceptar al enemigo es muy diferente a la atención absorta
todavía más notable tiene lugar en la mente, que es de un amante de la música que escucha una sinfonía.
aún más independiente de la voluntad de aquel del Estos aspectos de atención y sus alteraciones se tratan
que estamos hablando; como si existiera en la mente en el capítulo 4.
un principio de orden que opera sin que seamos La somnolencia es un estado constante y es el siguien-
en el momento conscientes de ello. A menudo me ha pasado te nivel de deterioro progresivo de la consciencia. El pa-
el estar ocupado por un tema particular de investigación, ciente está «despierto», pero se quedará «dormido» si se
estar acumulando un conjunto de hechos relacionados queda sin estimulación sensorial. Se describe a sí mismo
con ella, pero no ser capaz de continuar. Luego, después como lento para actuar, con dificultades para hablar, pe-
de un intervalo de tiempo, sin añadir nada al conjunto rezoso en sus planes y adormecido. Hay un intento de
de conocimientos, he encontrado que la oscuridad evitar los estímulos dolorosos. Los reflejos, incluyendo
y la confusión en la que estaba envuelto en un principio la tos y la deglución, están presentes pero reducidos; el
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se ha disipado; parece que todos los hechos se han tono muscular también disminuye.
asentado entre sí en sus lugares correctos, y las relaciones En la práctica psiquiátrica, suele aparecer tras una
entre ellos se han hecho evidentes, aunque no he sido sobredosis medicamentosa que tiene un efecto depre-
consciente de haber hecho ningún esfuerzo distinto sor del sistema nervioso central (p. ej., antidepresivos
para ese propósito. tricíclicos). Desde el punto de vista del psiquiatra esto
significa, por supuesto, que entrevistar al paciente es
El inconsciente en el sentido anterior es una teoría imposible. Estos niveles de consciencia disminuida son
que los psiquiatras y psicopatólogos tienen para explicar bastante inespecíficos y ocurren independientemente
algunos aspectos de la conducta observable, mientras de la naturaleza de la causa: lesión en la cabeza, tumor,
que en los otros dos sentidos del término inconscien- epilepsia, infección, trastorno cerebrovascular, trastor-
te, lo que sucede es que la persona es inconsciente del no metabólico o estado tóxico.
mundo, es decir, que lo que se plantea es el hecho de En coma, el paciente está inconsciente, mientras que
que el individuo es inconsciente del mundo, es decir, el paciente somnoliento está consciente pero a veces
36 Sección II Consciencia y cognición

cae en la inconsciencia. En estados más ligeros, ante La obnubilación puede verse en una amplia varie-
una fuerte estimulación, puede ser momentáneamente dad de trastornos orgánicos agudos, incluyendo la in-
despertado. No hay respuestas verbales o respuestas a toxicación por drogas y alcohol, lesiones en la cabeza,
estímulos dolorosos. Se pierde la postura correcta; los irritación de las meninges causada por infección y así
reflejos y el tono muscular están presentes pero muy sucesivamente. La somnolencia como término descripti-
reducidos; la respiración es lenta, profunda y rítmica. vo simplemente significa un estado de alerta disminuido
La cara y la piel pueden estar enrojecidas. y una atención que no está bajo el control del paciente.
En etapas posteriores, el paciente ya no se puede El término obnubilación se debe utilizar para el estado
mover; está profundamente inconsciente. Las distintas psicopatológico: alteración de la consciencia, somnolencia
etapas del coma tienen signos físicos identificables que, leve con o sin agitación y dificultades con la atención y
en última instancia, culminan en la muerte cerebral, la concentración. Esto suele ocurrir por un deterioro de la
pero no se analizan más a fondo en este libro; están función orgánica, por ejemplo un tumor cerebral, tras una
más allá de la psiquiatría (Conference of Medical Royal lesión en la cabeza o por un aumento de la presión intra-
Colleges and Their Faculties, 1976). La evaluación craneal. Si aparece en la esquizofrenia, es como parte del
práctica de la profundidad y duración de la consciencia déficit cognitivo que se ha demostrado a veces asociado
deteriorada y el coma se ha cuantificado en la escala a esta enfermedad (Frith, 1979). Se ha sugerido que en
creada por Teasdale y Jennett (1974). este trastorno hay una consciencia de procesos automá-
ticos que normalmente se producen por debajo del nivel
Anomalías en la lucidez de consciencia. Estos procesos se ocupan de seleccionar la
La consciencia es inseparable del objeto de la atención adecuada interpretación de los estímulos y de la respuesta.
consciente: la lucidez puede demostrarse en la claridad El aumento de la lucidez de consciencia es lo opues-
de pensamiento sobre un tema en particular. El senso- to a la obnubilación descrita anteriormente. Inclu-
rium, conocimiento íntegro de todas las sensaciones in- so aunque en la mayoría de los estados alterados de
ternas y externas que se presentan en el organismo en consciencia se produzca una reducción o disminución
un momento determinado, puede ser claro o confuso. de la consciencia –si bien en el aumento de la lucidez de
Obviamente, la lucidez va unida a la vigilancia: a menos consciencia hay una sensación subjetiva de tener una
que la persona esté completamente despierta, no podrá percepción más aguda; los colores parecen más brillan-
tener claridad de consciencia. tes, hay cambios en el estado de ánimo, por lo general
La obnubilación de la consciencia denota una dismi- euforia, llegando a veces al éxtasis–, hay una experien-
nución del nivel de consciencia en el continuo que va cia subjetiva de mayor vigilancia y mayor capacidad
desde un estado de alerta y de plena consciencia hasta el para la actividad intelectual, la memoria y la compren-
coma (Lishman, 1998). El paciente podrá estar somno- sión. Tales estados de aumento de consciencia pueden
liento o agitado y es probable que muestre alteraciones ocurrir en personas normales y sanas, sobre todo en
de la memoria y desorientación. En estado de obnubi- la adolescencia o en los momentos de crisis emocio-
lación, la mayoría de las funciones intelectuales están nal, social o religiosa: al enamorarse, al ganar una gran
afectadas, incluyendo la atención y la concentración, suma de dinero, en una conversión religiosa repentina
la comprensión y el reconocimiento, el entendimiento, la y así sucesivamente. No es raro que haya un aumento
formación de asociaciones, el juicio lógico, la claridad de la consciencia por el uso de ciertas drogas, en parti-
en el informe verbal y la acción propositiva. Representa cular con los alucinógenos, por ejemplo la dietilamida
el grado más leve de las alteraciones de la consciencia, del ácido lisérgico, y estimulantes del sistema nervioso
con un deterioro en el pensamiento, la atención, la per- central, por ejemplo las anfetaminas. Un estado similar
cepción y la memoria y, por lo general, la somnolencia de la consciencia puede ocurrir a veces en la psicosis
y la reducción de la percepción del entorno. Existen di- temprana, especialmente en la manía, o con menos fre-
ferencias importantes entre la vigilia reducida de antes cuencia en la esquizofrenia.
de dormirse y la obnubilación de un estado orgánico
(Lipowski, 1967). Aunque la consciencia del paciente Anomalías en la consciencia del self
esté obnubilada, este puede estar agitado y excitable en Junto con la vigilancia completa y la consciencia clara
lugar de adormilado. está la capacidad de experiencia del self, y consciencia
 3 Consciencia y alteraciones de la consciencia 37

de uno mismo, que es tan inmediata como compleja. memoria y formación de creencias pueden estar presen-
Trataremos esto con más detalle en el capítulo 12. tes, a pesar de la aparente inconsciencia. Como relata:

ALTERACIONES CUALITATIVAS DE LA CONSCIENCIA Durante el periodo del 26 al 30 de noviembre estuve,

Reconocemos otros trastornos orgánicos de la función la mayor parte del tiempo, completamente inconsciente,
cerebral. Estos casi siempre se asocian con algún grado sin darme cuenta del paso del tiempo, la presencia
de deterioro cuantitativo. El uso de la terminología que de visitantes, la atención de enfermeras y médicos o mi
corresponde a este discurso es, por desgracia, muy con- traslado en coche o ambulancia de sala a sala y de hospital
fuso, con el mismo término que a veces tiene diferentes a hospital. Sin embargo, dentro de ese periodo hubo varias
significados y fenómenos similares que se describe con fluctuaciones breves (tal vez de aproximadamente
diferentes palabras. 5 minutos) en el grado de consciencia, y luego recordé haber
tenido algún contacto humano y alguna idea (en parte
Delirium errónea) sobre mi paradero y estado de salud en estos
Lipowski (1990) define el delirium como «un síndro- episodios. En los primeros dos episodios acepté que sufría
me mental orgánico transitorio de inicio agudo, ca- una enfermedad bastante inespecífica y pensé que iba a ser
racterizado por el deterioro global de las funciones transferido para la operación (no especificada) primero
cognitivas, un nivel reducido de consciencia, alte- a la India y luego a Australia; en el cuarto episodio,
raciones en la atención, aumento o disminución de aunque con el mismo sentimiento, pensé que estaba
la actividad psicomotora y un ciclo de sueño-vigilia cambiando de plan en el vuelo a casa desde Australia.
desordenado». El Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales, 5.ª edición (DSM-5) define el Crammer describe sus experiencias subjetivas e in-
delirium como un estado de alteración en la atención tenta explicarlas retrospectivamente:
que se desarrolla en un corto periodo de tiempo y que
puede incluir otras alteraciones en la cognición, in- Me despierto a medias, acostado en una cama extraña
cluso en la memoria, la orientación, el lenguaje y la en una habitación muy extraña con dos mujeres jóvenes
capacidad o percepción espacial. Además, estas alte- (¿con una bata blanca?) de pie a mi lado. Las identifico
raciones no son el resultado de un trastorno neuro- como fisioterapeutas. Una es morena (¿india?) y no dice
cognitivo preexistente, y los estudios revelan que esta nada; la otra es rubia, habla y me dice sonriendo que
alteración es un resultado directo de las consecuen- necesito que me operen y que será mejor que me trasladen
cias fisiológicas de otra afección médica (American a la India, tal vez a un hospital de Misión Cristiana,
Psychiatric Association, 2013). Es importante dis- probablemente llamado Vellore, con el que tienen
tinguir conceptualmente entre el término delirium en un programa de intercambio de personal (me lo aclara
el sentido de una experiencia subjetiva de un estado la chica de pelo oscuro). Recibo esta información de forma
de consciencia cualitativamente alterado y el término pasiva y sin curiosidad: no sé ni me importa dónde estoy ni
cuando se refiere a una entidad nosológica como se qué me pasa, aunque estoy preparado para creer que tengo
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describe en el DSM-5. El enfoque de este capítulo está algo que requiere tratamiento y me siento seguro de que
puesto en la experiencia subjetiva del estado altera- estará bien hecho. No soy yo mismo, no me doy cuenta
do de consciencia nombrado por el término delirium. del entorno y no recuerdo ninguna lesión u hospitalización.
Una descripción detallada del delirio como trastorno
queda fuera del alcance de este libro, pero se puede Continua: «la idea de la India puede haber sido pro-
encontrar en Maldonado (2015). vocada por la presencia de la enfermera (¿india?) y tal
Las narraciones subjetivas en el delirium son poco vez por un recuerdo inconsciente de una caída en la
habituales y las pocas descripciones publicadas están India 3 años antes» y la idea de Australia por el hecho
expuestas a la crítica dado el hecho de que la cons- de que «al ingresar en el hospital me impresionaron
ciencia se altera en el delirium y las descripciones han los acentos australianos de algunas de las enferme-
tenido que ser construidas en retrospectiva. Sin embar- ras (y había leído anteriormente en el periódico local
go, Crammer (2002) confirmó niveles parciales de ac- que los hospitales de Oxford habían cogido a muchos
tivación durante los cuales algunas de las funciones australianos para ayudar), aunque de todo esto no era
38 Sección II Consciencia y cognición

consciente. Tal vez una enfermera australiana me ayudó eventos aislados que ocurren en una sala de hospital,
en la ambulancia». se mantiene la tendencia a estructurar las experiencias
Crammer intenta dar sentido a su experiencia retros- como un todo, y esto es lo que da calidad narrativa al
pectivamente. Él es plenamente consciente de los ca- relato del delirium. Según escribe:
prichos de la memoria y la probabilidad de sesgo, pero
sin embargo, sus explicaciones exigen nuestra atención: Cada vez que cerraba los ojos, veía en el interior
de mis párpados un caleidoscopio compuesto de imágenes
El deterioro de la comprensión (desorientación, violentas de dibujos animados en rojo, negro y amarillo.
identificación errónea de los otros, desarrollo de creencias Así que durante cuatro días y noches no dormí y gran
falsas), que es la perturbación principal en un estado parte de ese tiempo no sabía si era de día o de noche.
confusional, se incrementaba paulatinamente a medida Al cabo de un rato me di cuenta de que había un reloj
que se iba perdiendo la consciencia, debido a la falta en la pared de la habitación de enfrente, así que ahora podía
de memoria y la falta de atención. Creía que estaba ver la hora, pero no sabía en qué ciclo de 12 horas estaba,
viviendo en Australia, presumiblemente debido a haber si eran las 7 de la mañana o las 7 de la tarde, la hora
oído una voz, y luego sostuve esta creencia y rechacé del almuerzo o cuatro horas antes del amanecer. Lo único
la idea de que pudiera estar o haber estado en el Hospital que sabía era que las enfermeras iban y venían turnándose
John Radcliffe (en realidad, antes había estado en modo cada 12 horas en una atmósfera bastante repetitiva
ambulatorio y también hospitalizado). Pensé que había de saludos, insinuaciones y consultas de los registros
sido atendido por un médico y me había mandado en de los pacientes, y que estas transferencias iban y venían
un vuelo de vuelta a casa. Una mujer en bata blanca era por los pasillos.
una fisioterapeuta, no un médico; el médico que más
tarde chequeaba mis monitores era un ingeniero de vuelo En este pasaje queda claro que el sentido del tiempo
y la enfermera era del personal de control… Estas no de Aaronovitch estaba afectado y que la alteración del
son respuestas absurdas a las preguntas de autoevaluación sueño era un aspecto característico de su experiencia.
(¿quién, dónde, qué es esto?), sino casi incidentes basados En otras partes de su relato describió una mayor agude-
en impresiones sensoriales breves y limitadas con memoria za auditiva, creencias persecutorias que incluían que le
asociativa limitada, una especie de conjetura sin ninguna inyectaban con una jeringa grande una taza de café en
incertidumbre ni corrección en relación con la experiencia su gotero, y creencias grandiosas: «Hablaba sobre mi
previa o los sucesos inmediatamente posteriores, procesos plan para demandar al hospital y a todos los que estu-
que ocurren todo el tiempo en la vida normal. vieran asociados a él. Ganaría 1 millón de libras, decía.
¿No habían matado a un periodista destacado de uno
En sus comentarios sobre la versión de Crammer, de los principales periódicos de Gran Bretaña? También
Fleminger (2002) llamó la atención sobre el hecho de alcanzaríamos un acuerdo en el que los consultores mi-
que la experiencia de delirio es similar al soñar, solo que llonarios se verían obligados a darme sus entradas para
el delirium es recordado con mayor intensidad que los los Juegos Olímpicos de 2012».
sueños. También señaló que, si bien es una tradición con- Tanto el relato de Aaronovitch como el de Crammer
cebir el delirium como una alteración de la consciencia, apuntan a la vivacidad extrema de la experiencia y la
puede ser más útil pensarlo como una alteración del ciclo dificultad para distinguir la realidad de esta experiencia
sueño-vigilia. Esta es la razón por la que la experiencia del que se produce en un estado alterado de consciencia,
delirium es similar al sueño y de por qué hay evidencia concretamente el delirium.
de su mayor prevalencia en personas con falta de sueño.
David Aaronovitch (2011) escribió otra historia de Fluctuaciones del nivel de consciencia
delirium en un entorno de cuidados intensivos. Aunque Las fluctuaciones en los niveles de consciencia se obser-
es similar a la de Crammer, su relato posee una estruc- van en diversas condiciones. Se producen en la salud,
tura narrativa más obvia. Esto puede ser, por supuesto, en el sueño y en la fatiga. En los pacientes con epilep-
porque Aaronovitch es un periodista y su relato nece- sia, las fluctuaciones están en relación con los ataques
sariamente tenía que tener esta estructura. O podría y pueden ocurrir antes, durante o después de las con-
ser que a pesar de que el delirium se experimenta como vulsiones. Las alteraciones del nivel de consciencia
 3 Consciencia y alteraciones de la consciencia 39

describen en tumores del tercer ventrículo asociados a general, es un trastorno orgánico y se produce en el con-
variaciones en la presión intracraneal (Sim, 1974). En texto de la epilepsia, alcoholismo (mania à potu), trauma
los estados delirantes, puede haber una considerable cerebral y parálisis general; también puede ocurrir en
fluctuación diurna de la consciencia. Característica- los estados disociativos. Se caracteriza por 1) aparición
mente, el paciente está más desorientado, perturbado y finalización repentina; 2) duración variable, desde
en su estado de ánimo y perceptualmente confuso, con unas pocas horas a varias semanas, y 3) la aparición
delirium y alucinaciones durante la noche y mostrando de actos violentos inesperados o arrebatos emocionales
mayor lucidez a media mañana. Tal variación del grado que acompañan a un conducta normal y tranquila por
de consciencia también se describe y se observa con las lo demás (Lishman, 1998). Ya que el término se reserva
drogas, tales como la mescalina, con las que también para estas tres características combinadas, como una en-
puede haber fluctuaciones del sentido del tiempo. tidad psicopatológica, entonces se debe utilizar siempre
que concurran, independientemente de la causa.
Confusión
Las implicaciones forenses de este trastorno son, por
El concepto de confusión fue desarrollado originalmente tanto, importantes, y se ha utilizado como defensa legal
en Francia (confusion mentale) y más tarde en Alemania para conductas violentas de las que, posteriormente, la
(Verwirrtheit) en el siglo XIX (Berrios, 1981). Es un tér- persona no recordaba nada.
mino imprecisamente definido, y hace referencia a los La consciencia puede estar marcadamente alterada o
síntomas subjetivos y signos objetivos que indican la relativamente normal entre episodios. Se puede asociar
pérdida de la capacidad para el pensamiento claro y co- a estados del sueño, delirium o alucinaciones. A veces se
herente. Es puramente una palabra descriptiva y no solo asocia con las convulsiones del lóbulo temporal en la
se aplica a enturbiamiento de la consciencia. Cuando se epilepsia; esto puede ocurrir con otros cuadros orgáni-
preguntó a los médicos, psiquiatras y enfermeras el sig- cos sin epilepsia; un comportamiento similar se puede
nificado de confusión, se encontró una marcada discor- dar en la aparente disociación histérica, y también se
dancia. El término se debe utilizar solo si está claramente describe como una reacción aguda con consecuencias
definido (Simpson, 1984). Se produce con alteración de catastróficas. En el contexto forense, es importante de-
la consciencia en estados orgánicos agudos y con una mostrar 1) la ocurrencia de episodios similares de esa
interrupción de los procesos de pensamiento debido a conducta inexplicable antes del acontecimiento clave, y
daño cerebral en estados crónicos orgánicos, pero tam- 2) otra evidencia objetiva de enfermedad física o men-
bién se ve en alteraciones no orgánicas. Por tanto, la tal. El síndrome de Ganser (descrito en trastornos de la
confusión de pensamiento puede ocurrir como parte memoria en el cap. 5) es, en la práctica, una especie de
del cuadro de las psicosis funcionales y en asociación estado crepuscular en el que el elemento orgánico es, a
con una fuerte emoción en los trastornos neuróticos. Por menudo, dudoso.
tanto, debe utilizarse simplemente para describir estas
alteraciones del pensamiento y no como un término pa- Mania à potu (embriaguez patológica)
tognomónico de psicosíndromes orgánicos. Este es un tipo de estado crepuscular específicamente
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Para simplificar, por tanto, la confusión del pensa- asociado con el alcoholismo. Es importante distinguir
miento puede ser descrita como algo que ocurre ya sea este síndrome por intoxicación patológica aguda con
cuando el individuo describe su propio pensamiento alcohol del delirium tremens, que es un síntoma de absti-
como confuso o cuando el observador externo consi- nencia. Keller (1977) ha definido la mania à potu como:
dera que los procesos de pensamiento están alterados y
extraviados. Fenomenológicamente, por tanto, es sim- Una respuesta extraordinariamente severa al alcohol,
plemente una descripción de la propia experiencia del especialmente a pequeñas cantidades, marcada por
paciente u observación del médico. un comportamiento violento, aparentemente sin sentido,
por lo general seguido de agotamiento, sueño y la amnesia
OTROS TÉRMINOS
del episodio. No siempre requiere intoxicación y por esta
Estado crepuscular razón de reacción patológica al alcohol es el término
Un estado crepuscular es una clara interrupción en la preferido. Se cree que la reacción se asocia con
continuidad de la consciencia (Sims et al., 2000). Por lo el agotamiento, una gran tensión o hipoglucemia,
40 Sección II Consciencia y cognición

y que se produce sobre todo en personas con escasa capacidad El aura puede ser el primer signo de un ataque epilép-
para defenderse de sus propios impulsos violentos. tico con automatismos que surgen del lóbulo temporal
y se puede manifestar como sensaciones abdominales;
Coid (1979) describe cuatro componentes: sentimientos de confusión con el pensamiento; sensa-
1. El trastorno sigue al consumo de una cantidad va- ciones en otras partes del cuerpo, especialmente en la
riable de alcohol. cabeza; alucinaciones o delirios (especialmente olfativos
2. Sobrevienen entonces conductas violentas sin o gustativos), y anomalías motoras como contractura
sentido. tónica, movimientos masticatorios, salivación o tragar.
3. Se produce a continuación un sueño prolongado. El comportamiento durante el automatismo es por
4. Se produce una amnesia total o parcial de la con- lo general decidido y a menudo apropiado, por ejem-
ducta alterada. plo el continuar secando los platos. La consciencia del
Ya que a menudo hay dudas en cuanto a si la in- entorno se deteriora; el paciente parece ser solo parcial-
toxicación realmente fue consecuencia del consumo mente consciente de que se le habla y no responde ade-
inapropiado de una pequeña cantidad de alcohol, y cuadamente. Inicialmente, la actividad disminuye, con
porque varios de los otros factores causales son cate- mirada fija y hundimiento de la postura; entonces se
gorías diagnósticas por derecho propio (hipoglucemia, convierte en estereotipado, con movimientos repetiti-
epilepsia), Coid rompería con la categoría diagnóstica vos, chasquido de lengua, titubeos y otras acciones. Por
de intoxicación patológica de la definición anterior, de- último, se producen conductas intencionales más com-
jando solo embriaguez aguda u otro trastorno asociado plejas, como deambular, decir enunciados irrelevantes,
con la ingesta de alcohol. desnudarse, etc. A veces, el paciente puede continuar,
durante el automatismo, con las actividades anteriores
Automatismos (p. ej., conducir) aunque hay una posterior amnesia y
Los automatismos implican una acción que tiene lugar el comportamiento o lenguaje no es nunca completa-
en ausencia de consciencia. Se ha definido por Fenwick mente normal.
(1990) como sigue: La violencia es poco usual durante el automatismo, y
cuando ocurre por lo general equivale a resistencia a la
Un automatismo es una parte involuntaria sujeción. Sin embargo, el automatismo es rara vez cita-
del comportamiento sobre el cual un individuo do como una explicación a la acción violenta y criminal
no tiene control. El comportamiento en sí es generalmente de una persona que después olvida. La definición legal
inadecuado a las circunstancias, y puede no se convierte en «el estado de una persona que pese a su
corresponderse con carácter de la persona. Puede ser capacidad de actuación, no es consciente de sus actos…
complejo y coordinado, y parecer intencional y dirigido, esto significa una acción inconsciente, involuntaria y en
aunque falto de juicio. Posteriormente, el individuo defensa propia, ya que la mente no se percata de lo que
puede no tener ningún recuerdo o alguno parcial se hace» (Kilmuir, 1963). Es evidente que, cuando se
y confuso de sus acciones. produce este tipo de comportamiento violento, el auto-
matismo cumple los criterios para definirlo como estado
El automatismo epiléptico puede definirse como un crepuscular como se definió anteriormente.
estado de obnubilación de la consciencia que se produ- El automatismo del habla se produce cuando hay
ce durante o inmediatamente después de un ataque y expresión de palabras identificables o frases en algún
durante el cual el individuo mantiene el control de la momento durante el ataque epiléptico, de los cuales el
postura y el tono muscular y realiza movimientos y ac- paciente no guarda después memoria. Fenomenológi-
ciones simples o complejas sin ser consciente de lo que camente, por tanto, el automatismo es una acción sin
está sucediendo (Fenton, 1975). Se produce como parte consciencia ninguna, y para esta última afirmación se
de la presentación clínica de la epilepsia psicomotora, requerirá una investigación minuciosa.
las más de las veces surge de descargas en los lóbulos
temporales. Es particularmente común en los pacientes Estado onírico
con epilepsia crónica que residen en un centro para epi- Este es un término poco afortunado que no se dife-
lépticos o un hospital mental. rencia claramente del estado crepuscular o el delirium. El
 3 Consciencia y alteraciones de la consciencia 41

paciente está desorientado, confundido y experimenta pueden ser clínicamente muy desconcertantes. Las defi-
alucinaciones elaboradas, generalmente visuales. Se niciones psiquiátricas reclaman que el trastorno se pro-
produce deterioro de la consciencia y un marcado cam- duce cuando hay «una ausencia total, con consciencia
bio emocional, que puede ser de pánico o disfrute de clara, de movimientos voluntarios» (Wing et al., 1974).
las experiencias alucinatorias; también puede haber alu- Por supuesto, no es posible en el momento de la obser-
cinaciones auditivas o táctiles. El paciente parece estar vación discernir si tiene un nivel claro de consciencia o
viviendo en un mundo de ensueño, y se podría mencio- no, e incluso es común la posterior amnesia de las limi-
nar en este contexto el delirio ocupacional, por ejemplo taciones funcionales del estupor. Una definición feno-
un suboficial de un barco que ingresa en un hospital menológica de estupor debe, por tanto, excluir el estado
tras sufrir un traumatismo craneoencefálico mientras de consciencia de un paciente mudo, y el diagnóstico de
navegaba (asociado con consumo excesivo de alcohol), estupor debe continuarse con la investigación del diag-
que sigue gritando «A los botes». nóstico diferencial que incluya tanto las condiciones or-
Es importante buscar otros síntomas o cuadros orgá- gánicas como las no orgánicas.
nicos para hacer la importante distinción entre trastor-
no orgánico o trastorno no orgánico disociativo. Trastornos del sueño
Serán examinados en el capítulo 4.
Estupor
«El término estupor hace referencia a un complejo de BIBLIOGRAFÍA
síntomas cuya característica central es la disminución Aaronovitch, D., 2011. ICU psychosis—my nightmare in hospital.
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o ausencia de funciones relacionales, es decir, acción y
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Este término debe reservarse para el síndrome en el que Manual of Mental Disorders, fifth ed. American Psychiatric Publi-
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se producen el mutismo y la acinesia; es decir, la inca- Baars, B.J., Franklin, S., 2007. An architectural model of conscious
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que aparece despierto e incluso alerta. Por lo general IDA. Neural Netw 20, 955–961.
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ocurre con cierto grado de obnubilación de la conscien- conceptual history. Br. J. Psychiatry 139, 439–449.
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paciente puede ser capaz de seguir con los ojos pero no Psychopathology since the Nineteenth Century. Cambridge Uni-
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habla ni se mueve por sí mismo. Bock, G.R., Marsh, J., 1993. Experimental and Theoretical Studies
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consciencia preservada y movimiento ocular vertical Dennett, D., 1991. Consciousness Explained. Allen Lane, London.
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42 Sección II Consciencia y cognición

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 Capítulo 4

Atención, concentración, orientación

y sueño
Esquema del capítulo PALABRAS CLAVE
Resumen Atención
Atención, percepción y concentración
Concentración
Sueño
Alteraciones en los niveles de atención
Hipersomnia
Trastornos de atención en la psicosis
Parasomnia
Hemi-inatención Hipnosis
Orientación
Desorientación
Trastornos del sueño
Resumen
Insomnio La consciencia, la atención, la concentración y el sueño
Hipersomnia son todos fenómenos relacionados entre sí. En el capítu-
Parasomnias lo anterior se describen la consciencia y sus anomalías.
Sueños La atención es a menudo comparada con un haz de luz
Hipnosis que se concentra en un área limitada de interés dentro
de un campo general, pero lo mejor es concebirla como
un canal dinámico de capacidad limitada que selecciona
y desecha información para su posterior procesamiento
(Broadbent, 1958; Smith y Kosslyn, 2007). Es impor-
tante para un organismo involucrarse con las dimensio-
nes de su entorno. Es necesario para poder orientarse
en él. Anomalías en estos aspectos provocan fenómenos
tan dispares como desorientación o incapacidad para el
aprendizaje. El ciclo de sueño-vigilia es un mecanismo
fisiológico que determina las alteraciones de la vigilia,
es decir, la consciencia y el estado temporal de incons-
ciencia que se manifiesta como sueño. En este capítulo
se describen las anomalías de este ciclo, que incluyen
alteraciones en cantidad, calidad y demás.

¡Ven, sueño! Oh el sueño, nudo cierto de la paz

El lugar donde reposa el ingenio, el bálsamo para la aflicción,
La riqueza de los pobres, la liberación del prisionero,
El juez indiferente de nobles y humildes.
Sir Philip Sidney (1554-1586),
Astrophel y Stella, soneto 39

© 2024. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 43

44 Sección II Consciencia y cognición

Los términos atención, concentración y orientación a localización de su atención (para una descripción más
menudo se utilizan muy ampliamente. Se sugiere que completa, consultar Eysenck y Keane, 2010). Una ca-
se utilicen restringiéndose a lo que se define a conti- racterística central de atención es su capacidad limitada.
nuación. La atención es la focalización activa o pasiva de Esto se refiere al hecho de que solo cierta actividad de
la consciencia en una experiencia de estímulos senso- procesamiento cognitivo puede llevarse a cabo en un
riales, conductas motoras, recuerdos o representaciones determinado momento. La capacidad de atención se
internas. Se puede definir como el proceso que realza comprueba normalmente por la memorización de dígi-
una información e inhibe las demás, lo que nos permite tos, y aunque es una característica relativamente estable
seleccionar la información para su posterior procesa- de atención, es propensa a la influencia de, por ejemplo,
miento (Smith y Kosslyn, 2007). El concepto se solapa fatiga, depresión y lesión cerebral. Los componentes de
con los términos estado de alerta, consciencia y capacidad la atención incluyen la orientación hacia los estímulos
de respuesta. La atención voluntaria sucede cuando el su- sensoriales, la detección de señales para el procesa-
jeto centra su atención deliberadamente en un estímu- miento de focalización y el mantenimiento de un estado
lo interno o externo, y la atención involuntaria sucede vigilante y alerta. Es importante reconocer que los co-
cuando el estímulo atrae la atención del sujeto de forma nocimientos, las creencias previas, las metas y las ex-
involuntaria. La concentración es solo un aspecto de la pectativas pueden alterar la velocidad y la precisión de
atención. Se trata de una atención focalizada o selectiva. los procesos responsables de seleccionar la información
Otros aspectos de la atención incluyen la atención sos- significativa o deseable del entorno.
tenida o vigilancia, la atención dividida y la atención Hay otros cuatro aspectos de la atención. La atención
alternante. La orientación es la consciencia del entorno focalizada o selectiva se refiere a la capacidad para resal-
físico y temporal y de las realidades de una persona y su tar uno o dos estímulos o ideas importantes para tratar
circunstancia. No es una función discreta, sino que está mientras se suprime la percepción de posibles distrac-
íntimamente relacionada con la memoria y la claridad o ciones. Este aspecto de la atención normalmente se
coherencia del pensamiento. conoce como concentración. Generalmente se emplean
Este capítulo se ocupa de las funciones cognitivas, «series numéricas» para evaluar este aspecto de la aten-
pero no se limita a las funciones que están alteradas por ción, que requiere de atención selectiva así como de
lesiones orgánicas, sino que abarca un campo más am- otros procesos cognitivos. La atención sostenida o vigi-
plio que las alteraciones de la consciencia. lancia implica la capacidad para mantener la actividad
atencional durante un periodo de tiempo. Se mide ge-
neralmente por medio del test de vigilancia. La atención
Atención, percepción y concentración
dividida implica la capacidad de responder a más de una
La atención es una función diferente de la consciencia, tarea a la vez o a varios elementos dentro de una mis-
pero depende de ella. Por tanto, podrá haber grados ma tarea. La atención alternante permite cambios en el foco
variables de atención con plena consciencia, pero será de atención y de las tareas (Lezak et al., 2004; tabla 4.1).
imposible una completa atención y concentración con Los procesos cognitivos automatizados, es decir,
alteraciones de consciencia. La explicación de William aquellos que se producen sin intención, que son in-
James (1842-1910) (1890) sigue siendo un buen punto voluntarios y que no interfieren con otras actividades
de partida: en curso, existen paralelamente con aquellos que sí re-
quieren de los procesos de atención (Kolb y Whishaw,
La atención es… el apoderamiento de la mente, 1996). Estos procesos automatizados permiten extraer
si!está alerta y clara, de uno varios objetos o líneas sin esfuerzo las características de una percepción de
de pensamiento que aparecen a la vez como posibles. abajo-arriba, mientras que en los procesos de atención
Su!esencia es la focalización, concentración, de la consciencia. el procesamiento de la información es de arriba abajo
(fig. 4.1).
Hay modos pasivos y activos de atención. En aten-
ción pasiva, el sujeto reacciona, por ejemplo, frente a ALTERACIONES EN LOS NIVELES DE ATENCIÓN
un fuerte ruido, mientras que, en la atención activa, En las personas normales, la atención se reduce al
las expectativas y metas de un individuo determinan la dormir, en los sueños, los estados hipnóticos, la fatiga
 4 Atención, concentración, orientación y sueño 45

y el aburrimiento. Puede atenuarse patológicamente en

TABLA 4.1 Tipos de atención
cuadros orgánicos, por lo general con la disminución de
Tipos de atención Definición consciencia, por ejemplo por lesiones en la cabeza, esta-
Atención La capacidad de resaltar dos de confusión tóxicos agudos tales como los trastor-
focalizada estímulos importantes mientras nos inducidos por drogas y alcohol, epilepsia, aumento
se anula la percepción de presión intracraneal y lesiones del tronco cerebral.
de posibles distracciones
En los trastornos psicógenos puede haber alteraciones
Atención sostenida La capacidad para mantener atencionales, por ejemplo, puede haber una disminu-
o vigilancia la actividad atencional durante
un periodo prolongado
ción de la atención en los trastornos disociativos. El es-
trechamiento de la atención también es preponderante
Atención dividida La capacidad de responder a más
de una tarea a la vez, incluyendo
en el trastorno depresivo, donde los estados de ánimo
el registro de múltiples elementos patológicos tienen como consecuencia que la atención
dentro de una tarea compleja se limite a un número restringido de temas (en su ma-
Atención alternante La capacidad de cambiar el foco yoría morbosos o catastróficos).
de atención de una tarea a otra Un déficit grave de atención es una característica
Capacidad La ampliación de la capacidad destacada de los trastornos hipercinéticos en la infancia
atencional de procesamiento inherente al (Organización Mundial de la Salud, 1992), pero también
sistema de atención; a menudo se producen en la vida adulta (v. cap. 3). La observación
se considera que es una forma
de la conducta del niño por los adultos, tanto padres
de memoria de trabajo
como maestros, se debe centrar en tres aspectos: falta

Normal

Objeto de percepción
Campos de atención
Percepción
Percepción consciente
consciente

Inconsciencia Inconsciencia
Consciencia clara Consciencia clara
con atención voluntaria con atención involuntaria
dirigida hacia el objeto atraída hacia un campo
de percepción (p. ej., mirar de atención (p. ej., pensar
la pantalla de un radar) en una silla de playa)
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Patológico

Estrechamiento de consciencia Disminución de consciencia

con el campo de atención restringido con áreas de atención dispersas
(p. ej., el aura epiléptica)

Fig. 4.1 Variaciones en el nivel de consciencia.

46 Sección II Consciencia y cognición

de atención, impulsividad e hiperactividad. El déficit de La alteración de la atención es un aspecto central del

atención se muestra en que el niño, más a menudo va- trastorno por déficit de atención/hiperactividad.
rones y por lo general de entre 3 y 10 años, no logran En los fecundos estudios de McGhie y Chapman
terminar las actividades que comienzan, parecen no es- (1961) se encuentran relatos subjetivos de anomalías de
cuchar, se distraen fácilmente, tienen dificultades para la atención en la esquizofrenia temprana en su punto
concentrarse en cualquier tarea que requiera atención más rico y detallado. En trabajos posteriores, Chapman
sostenida y para permanecer en una actividad de juego. (1966), dio varios ejemplos de problemas con la atención:
Un deterioro de la atención focalizada y de la con-
centración denota incapacidad para focalizar la aten- No puedo vaciar mi mente y todo se acerca a mí. Me impide
ción en un objeto de manera voluntaria, lo que implica pensar y entonces la mente se queda en blanco y todo se
el debilitamiento de la tendencia determinante. Esta es apaga. No puedo centrarme en nada para memorizar porque
una característica de la manía y la hipomanía y también estoy absorbiendo todo lo que me rodea y absorbo demasiado,
se produce en cuadros orgánicos. Estas características se por lo que no puedo retenerlo por un periodo de tiempo,
combinan para mostrar síntomas de distraibilidad, pre- solo!unos segundos, y no puedo hacer cosas habituales simples
ponderantes en la manía y algunos cuadros orgánicos. como caminar o limpiarme los dientes. Tengo que usar toda
El estrechamiento de la atención implica la capacidad mi mente para hacer estas cosas. (Caso 10).
del sujeto para centrar una pequeña parte del campo
de la percepción y se produce en trastornos donde la A veces no retengo nada en la mente y ahí es cuando entro
atención se dirige a otra parte involuntariamente -por en trance. (Caso 15).
alucinaciones, delirios o por una fuerte emoción-. Tras
una conversación poco productiva con un paciente con Sucede también cuando estoy viendo la televisión
esquizofrenia, que repetidamente ignoraba las pregun- y pierdo la concentración y se enfoca en cualquier
tas que le hacía, dijo: «Me gustaría que no me interrum- punto de la habitación y no puedo captar nada
pieras mientras me dan mis instrucciones». de lo que está sucediendo. Me quedo aturdido porque
no puedo concentrarme lo suficiente para mantener
TRASTORNOS DE ATENCIÓN EN LA PSICOSIS una conversación y algo irrumpe en mi cabeza
Recapitulemos; la atención está diseñada para presentar y me quedo como en trance. (Caso 12).
a la mente, con claridad y viveza, una selección apropia-
da de algunos de los objetos de nuestro entorno, donde Nada se queda quieto en mi mente, ni siquiera por un
hay otros varios objetos posibles simultáneos. Incluye la segundo. Simplemente entra y luego sale. Mi mente se va,
capacidad de enfocar, sostener, desconectar y cambiar de vienen a mi cabeza demasiadas cosas al mismo tiempo
atención. En la atención hay un elemento pasivo y otro y pierdo el control. Me da miedo caminar cuando esto
activo, el primero controlado por una estrategia de abajo- sucede. Mis pies simplemente se alejan de mí y no tengo
arriba relacionada con los estímulos externos, y el otro control sobre mí mismo. (Caso 29).
de arriba-abajo controlado por las metas o expectativas del
individuo. También hay una capacidad de atención, que Estas descripciones subjetivas llaman la atención
es la extensión de la capacidad de procesamiento intrín- sobre una serie de dificultades cognitivas, que incluyen
seca o inherente del sistema de atención. La descripción problemas para enfocar la atención, para desconectarse
completa del modelo actual de atención en neurociencia de las señales ambientales y para seleccionar entre una
cognitiva está fuera del alcance de este capítulo. serie de señales en el ambiente y, por tanto, sentirse abru-
Hay pocas dudas de que existen problemas de aten- mado por la información. Estas son dificultades dispares
ción, demostrables en pruebas neuropsicológicas cog- y probablemente reflejen distintas bases neurales. La des-
nitivas formales, asociadas con trastornos psiquiátricos. cripción subjetiva más clara se refiere a estar abrumado
Por tanto, las deficiencias de la atención y/o la memoria por la información. Esto habla de la teoría de Broadbent
de trabajo se manifiestan en diversos trastornos, como el (1958), que propone un búfer sensorial que permite que
trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno depresi- solo ciertos datos sensoriales pasen a través de un filtro
vo, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, y los trastornos para su procesamiento posterior, y que este filtro evita
orgánicos cerebrales tales como el delirium y la demencia. sobrecargar la capacidad limitada del mecanismo más
 4 Atención, concentración, orientación y sueño 47

allá del filtro. La propia opinión de McGhie y Chapman observación basta para reforzar esa idea. De modo si-
(1961) se expresa de la siguiente manera: milar, la ansiedad aguda a menudo desemboca en una
disminución de la atención.
Ahora supongamos que hay una ruptura en esta función Cutting (2011) sostiene que en el trastorno del es-
de atención selectiva-inhibitoria. La consciencia se inundaría tado de ánimo, lo que atrae la atención del individuo
con una masa indiferenciada de datos sensoriales entrantes, son las personas y no los objetos, en contraste con la
transmitidos desde el entorno a través de los órganos esquizofrenia, en la que ocurre lo contrario. El siguiente
sensoriales. A esta marea involuntaria de impresiones relato personal que muestra esta visión se ha extraído de
se agregarían las diversas imágenes internas y sus asociaciones, Minkowski (1970):
que ya no se coordinarían con la información entrante.
La percepción volvería al proceso de asimilación pasiva Siento que, cuando insistes, debo someterme a tu voluntad
e involuntaria de la primera infancia y, si la inundación y hacer lo que me pidas. Me irrita ser el bufón de alguien,
entrante continuara sin control, barrería gradualmente pero soy incapaz de resistir; siento que tienes el control sobre
las construcciones estables de una realidad anterior. mí. No me atrevo a hacer nada a menos que me lo pidas.
Todo lo hago inconscientemente. Si insistes en salir, saldré.
John Cutting interpreta estos relatos de manera di- No puedo resistir más. ¡Es horrible! Después de la cena,
ferente. Señala que los pacientes habían aumentado la cuando los demás se levantan de la mesa, yo me levanto
atención en lugar de que el búfer sensorial propuesto automáticamente, siguiendo sus movimientos. Soy el reflejo
no pudiera racionalizar qué información estaba dispo- de los demás. En resumen, vibro con la gente, reflejo sus
nible para procesar (Cutting, 2011). Además, Cutting movimientos; son sus vibraciones las que me hacen vibrar.
utilizó el término señuelos para describir características
del entorno que parecían captar la atención de los pa- Minkowski lo clasifica como un ejemplo de la in-
cientes con esquizofrenia de tal manera que no podían fluencia de los actos, palabras y personas en pacientes
desconectar su atención. En su opinión, los señuelos con estados depresivos. No estoy seguro de que este sea
potenciales son objetos inanimados que hay en el entor- un ejemplo de atención pasiva, es decir, de lo que Cutting
no físico. En términos de neurociencia cognitiva, esto describe como señuelos. No obstante, es indiscutible que
implica un deterioro en atención pasiva, por lo que el el estado de ánimo depresivo se asocia con pensamientos
paciente es excesivamente propenso a registros de aten- sombríos y recuerdos de incidentes morbosos pasados,
ción pasiva. Además, hay problemas para desconectar y hasta el punto de que se produce un marcado deterioro
cambiar el punto de atención. de la concentración y la atención. Esto sugiere que tanto
Existe evidencia sólidamente establecida de que en la atención activa como la pasiva pueden ser «atraídas»
los trastornos del estado de ánimo, incluidos los trastor- por aspectos negativos del mundo interior del paciente.
nos del estado de ánimo bipolar, tanto durante la fase Como se ha comentado antes, se sabe que la esquizo-
aguda como en el estado eutímico, se producen altera- frenia implica déficit de atención (Posner et al., 1988).
ciones demostrables en la atención sostenida y la memo- Sin embargo, existe una considerable dificultad para es-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

ria de trabajo (Clark et al., 2002; Marvel and Paradiso, tablecer qué aspectos de la atención están alterados en
2004; Thompson et al., 2005). Además, independiente- la esquizofrenia, ya que las tareas que se utilizan para
mente, el estado de ánimo depresivo a menudo se asocia evaluar la atención pueden implicar otras funciones
con una preocupación por los pensamientos sombríos cognitivas, y particularmente porque la atención está
hasta el punto de que la concentración y la atención se estrechamente ligada a los conceptos de memoria de
ven afectadas. Esto sugiere que la atención, ya sea activa trabajo y función ejecutiva. La evidencia actual sugie-
o pasiva, puede estar al servicio de las características re que la esquizofrenia está asociada con un deterioro
negativamente valoradas del mundo interno o externo significativo en el control de la selección, la capacidad
del individuo. Esto conlleva que con frecuencia surjan de identificar y atender a los estímulos de tareas rele-
interpretaciones erróneas de la percepción que están in- vantes, mientras que puede que no haya deterioro en la
fluenciadas por el estado de ánimo. Uno cree que cada aplicación de la selección, los procesos que determinan
coche fúnebre que ve ha venido para llevar al paciente al el manejo de la información que surge de los estímulos
cementerio y, si pasa un coche de color negro, su mera (Luck y Gold, 2008).
48 Sección II Consciencia y cognición

Parece probable que, con base en estos informes, en a la cirugía. Cuando fue evaluado una mañana temprano,
la esquizofrenia haya una mayor susceptibilidad a de- aproximadamente 2 semanas después de la operación,
mandas del entorno que captan la atención pasiva del describió espontáneamente su parálisis, se orientó
paciente. Una buena forma de entender esto es imaginar en el momento y el lugar, pero no recordó su cirugía craneal.
cómo un ruido repentino inesperado capta nuestra aten-
ción pasiva. Parece como si los pacientes con esquizofre- En otro caso, describieron hasta qué punto los indi-
nia fueran esclavos de sucesos irrelevantes de su entorno. viduos con anosognosia niegan su discapacidad:

HEMI-INATENCIÓN Un hombre hipertenso de 57 años sufrió una hemorragia

Una serie de trastornos neuropsiquiátricos ilustran la intracerebral aguda que afectó al putamen derecho.
relación entre los trastornos de la atención y la cons- Al ingresar en el hospital, estaba aturdido, con
ciencia consciente de los objetos. Estos son complejos y hemiplejía izquierda profunda, déficit hemisensorial
no del todo comprendidos. Incluyen negligencia uni- izquierdo y hemianopsia izquierda… Estaba temporal
lateral, anosodiaforia (falta de preocupación por la hemi- y espacialmente desorientado, no podía recordar
paresia), apreciación defectuosa de la hemiparesia con los nombres de sus médicos y negó activamente cualquier
racionalización, negación de la hemiparesia e incons- discapacidad física. Cuando se le preguntaba si podía
ciencia de la hemiparesia (anosognosia). caminar o bailar, inmediatamente decía que sí; cuando se
En su fecundo artículo, Paterson y Zangwill (1944) le pedía que levantara los brazos o las piernas, levantaba
describieron la negligencia unilateral en un hombre pre- las extremidades derechas e insistía en que había levantado
viamente sano que sufrió una lesión penetrante de la ambos brazos o piernas. Cuando se le demostraba su
región occipital parietal derecha tras una explosión en hemiplejía, aceptaba el hecho obvio y repetía la explicación
1943. Perdió el conocimiento durante 2 o 3 minutos y del examinador sobre la causa de su discapacidad, pero en
mostró una mínima amnesia retrógrada postraumática. cuestión de minutos, si le preguntaban de nuevo si tenía
Durante la recuperación, su déficit más significativo fue alguna discapacidad, la negaba categóricamente.
una gran indiferencia hacia el lado izquierdo del espacio.
Chocó con objetos a su izquierda e ignoró la comida del Estos relatos de negligencia unilateral y anosogno-
lado izquierdo de su plato. Se concluyó que la lesión es- sia enfatizan que los sistemas neurales que sustentan
taba en los bordes superiores de la circunvolución supra- la atención en los campos visuales derecho e izquierdo
marginal y angular en el lado derecho (Mattingley, 1996). probablemente están controlados por el hemisferio de-
El objetivo de esta sección no es examinar detallada- recho, mientras que el hemisferio dominante (el hemis-
mente las diversas hipótesis y hallazgos con respecto a ferio izquierdo en los individuos diestros) solo supervisa
estos trastornos de la consciencia consciente, sino seña- los campos visuales contralaterales. Por tanto, el daño al
lar el hecho de que existen síndromes de inconsciencia, hemisferio dominante no es seguido por un abandono
que estos síndromes involucran sistemas de atención unilateral o anosognosia, porque el hemisferio derecho
y que estos sistemas requieren una función cerebral intacta continúa monitoreando la información sensorial de
en particular de hemisferios y regiones. Babinski (1857- todos los campos. El daño al hemisferio derecho, por
1932), Lhermitte (1877-1959) y Cricthley (1900-1997), otro lado, se acompaña de heminegligencia y anosog-
entre otros, han identificado durante más de un siglo nosia en el campo visual izquierdo. Sin embargo, esto
estos trastornos en los cuales los individuos muestran un no solo pertenece a los campos visuales, sino también
grado de desconocimiento o negación de la hemiplejía. a cómo se experimentan nuestros cuerpos. Así se mani-
Stuss y Benson (1986) describieron un caso clásico fiesta en un caso que se presenta tras una embolia de la
de negación de la hemiplejía: arteria cerebral derecha relatado por Critchley (1950):

Un hombre de 62 años sufrió una hemorragia Sentía como si me faltara un lado de mi cuerpo
subaracnoidea. La arteria cerebral media derecha se ligó (el izquierdo), pero también sentía como si el lado
con éxito, pero el paciente despertó con una hemiplejía muerto estuviera revestido de hierro, tan pesado que no
izquierda. Al principio negó con vehemencia la hemiplejía. podía moverme… incluso imaginaba mi cabeza reducida,
En ese momento estaba desorientado y sufría una amnesia pero con el lado izquierdo pesado, como si estuviera relleno
retrógrada que abarcaba al menos los 2 años anteriores de ladrillos.
 4 Atención, concentración, orientación y sueño 49

En resumen, las anomalías de la atención tienen un espacial, si han sido claramente establecidas, evidencian
conjunto complejo de consecuencias, no solo la falta un trastorno mental orgánico; pueden ser los primeros
de atención o la disminución de la concentración ob- signos de un proceso demencial.
servadas mediante test simples realizados en la propia En la desorientación personal, el paciente deja de re-
consulta, sino también las anomalías significativas que cordar su propio nombre. La pérdida del conocimiento
normalmente no se atribuirían a la atención y que se del nombre propio y su identidad se produce en una
manifiestan en la esquizofrenia, los trastornos del esta- fase muy tardía del deterioro orgánico del paciente. La
do de ánimo y los trastornos neuropsiquiátricos. pérdida de la comprensión intelectual (aprehensión)
aparece en cuadros orgánicos como una forma de des-
orientación, y por lo general se combina con otras se-
Orientación
ñales de deterioro. Una persona en tal estado no puede
La orientación es la capacidad de un individuo para reco- entender el contexto de su situación actual y conecta
nocer con precisión el tiempo, el espacio y lo personal objetos y sucesos externos con él mismo. La desorien-
en sus configuraciones actuales. Esto le permite dar un tación se puede ocasionar con alteraciones de la cons-
sentido y sentirse a gusto en su entorno. Esta es prácti- ciencia, la atención, la percepción o la inteligencia.
camente la misma facultad que la comprensión intelec- En déficits intelectuales graves y trastornos graves de
tual, en la que se utilizan diversas señales perceptivas, y memoria, la orientación queda alterada aun cuando la
con un correcto sentido de tiempo y lugar la persona es consciencia sea clara (Scharfetter, 1980).
capaz de llegar a conclusiones adecuadas sobre su con-
texto. Un hombre que sufre de una demencia avanzada DESORIENTACIÓN
estaba siendo entrevistado por un médico en presencia La orientación puede fluctuar en ciertos cuadros orgáni-
de una docena de estudiantes de enfermería, que to- cos, por ejemplo, un paciente con delirium asociado con
maban notas con papel y lápiz. Cuando se le pregun- insuficiencia cardiaca congestiva sufría desorientación
tó dónde estaba, miró la lúgubre aula hospitalaria a su temporal todas las noches, pero estaba bastante lúcido
alrededor y dijo: «Bueno, estamos esperando para ver mentalmente por las mañanas.
al médico». Había recogido algunas pistas que le recor- La desorientación temporal y la pérdida de la com-
daban a la sala de espera de un médico de cabecera; no prensión intelectual (desorientación situacional) suelen
se había percatado en absoluto del hecho de que todas advenir primero en trastornos progresivos; la desorien-
las enfermeras estaban de uniforme, tomando notas y tación geográfica normalmente llega después, y suele
haciéndole preguntas formales. Estaba desorientado ser la personal la última en aparecer. El desconocimien-
geográfica y personalmente. to del nombre propio delata un estado más grave de
La orientación temporal es lábil y se altera fácilmen- desorientación. Una anciana que reconocía su identidad
te por una concentración absorta, una fuerte emoción actual y anterior como esposa de un profesor seguía re-
o factores cerebrales orgánicos (p. ej., intoxicación al- firiéndose a su hija como «la descarada que viene cada
cohólica). Otros grados más leves de desorientación se vez que el médico hace la ronda».
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muestran por más de media hora de imprecisión en la

hora del día o de la duración de la entrevista. Los esta- Delirios que simulan desorientación
dos más avanzados se muestran por equivocaciones en Es, por supuesto, importante entender la diferencia
el día de la semana, año o periodo de días. Sin embargo, fenomenológica entre desorientación y delirio que re-
los mayores trastornos se evidencian cuando no se sabe sulta de malinterpretaciones sobre lugares, situaciones
correctamente la temporada del año. o personales. La desorientación va asociada general-
La orientación espacial se altera después en el pro- mente a otras características orgánicas, tales como dis-
ceso de la enfermedad que la temporal. Un paciente minución de la consciencia o alteración de la memoria.
puede ser incapaz de encontrar un camino, sobre todo Los delirios de mala orientación presentan característi-
en un área que es relativamente nueva para él. Puede cas típicas de un delirio (v. cap. 8): una persona ingre-
que le tome un tiempo excesivamente largo aprender sada puede creer que está en la cárcel, y considerar al
el trayecto que va desde la mesa de comedor hasta la pariente que viene a visitarlo como interrogador de la
sala tras su admisión. La desorientación temporal y la Gestapo.
50 Sección II Consciencia y cognición

Disociación y desorientación del sueño en cuatro a seis episodios discretos (Pelayo

En definitiva, una evidente desorientación es indicativa y Dement, 2017). El uso del electroencefalograma y del
de, o bien un síndrome orgánico cerebral agudo si se electromiograma de los músculos oculares externos regis-
combina con disminución de la consciencia, o bien de tra la duración de las diferentes fases. Se ha demostrado
un deterioro orgánico crónico. Sin embargo, la aparen- que el sueño REM está asociado al soñar. Esto es posible
te desorientación en los trastornos disociativos puede llevarlo a cabo con las técnicas de neuroimagen actuales,
simular esto. Un examen cuidadoso del estado mental ya que muestran los cambios en el flujo sanguíneo ce-
probablemente revelará discrepancias que sugieran, por rebral regional, para localizar y representar la actividad
ejemplo, que la desorientación temporal de la persona es visual alterada, especialmente en el tálamo medial, que se
excesiva, o es exageradamente bizarra. Un paciente que asocia con diferentes fases del sueño de vigilia relajada al
se describe en el capítulo siguiente vivía en Birmingham, sueño de ondas lentas de la fase 4. También hay cambios
Reino Unido, pero se encontró, tras una fuga disociativa, en la corteza visual y auditiva, posiblemente asociados
en Montreal. Aunque estaba aparentemente desorienta- con el soñar (Hofle et al., 1997). Al considerar la calidad
do, lo que se reveló realmente fue una anomalía de la y duración del sueño y sus etapas, y si esto equivale a un
memoria como parte del trastorno disociativo. síntoma, es importante tener en cuenta la edad del pa-
ciente, cualquier medicamento que pueda estar tomando
y si ha dormido durante el día. La experiencia subjetiva,
Trastornos del sueño según sea descrita por el paciente, puede distar mucho
El sueño –profundo, satisfactorio y sin alteraciones– está de los hallazgos objetivos de la observación y la medi-
convencionalmente asociado con el bienestar y la buena ción. El psiquiatra debe investigar el significado de esta
salud, como lo demuestra la cita con la que comienza este discrepancia fenomenológicamente y considerar las con-
capítulo; su ausencia o mala calidad, igualmente, da cuen- secuencias para su diagnóstico y tratamiento.
ta de trastornos del estado de ánimo y sufrimiento. Existe
una relación entre los trastornos del sueño y el trastorno INSOMNIO
psiquiátrico; el trastorno mental puede causar trastornos El insomnio implica una insatisfacción subjetiva con la
del sueño, los trastornos del sueño pueden desembocar duración o la calidad del sueño (Oswald, 1981); sin em-
en síntomas psiquiátricos o los dos juntos, pero también bargo, en muchos trastornos psiquiátricos también hay
se pueden producir de forma independiente. La Clasifica- alteraciones objetivas del sueño. Hay varios enfoques
ción Internacional de Trastornos del Sueño incluye 85 tras- para la definición de insomnio, desde lo subjetivo que
tornos del sueño en siete categorías: simplemente especifica si un individuo ha tenido pro-
1. Insomnio. blemas para dormir, hasta lo estrictamente formal que
2. Trastornos respiratorios relacionados con el sueño. estipula que debe haber más de 30 minutos de latencia
3. Hipersomnia no debida a trastornos respiratorios. inicial de sueño o para despertar después del inicio del
4. Parasomnias. sueño (Lichstein et al., 2017).
5. Movimientos anormales relacionados con el sueño. Formalmente, el insomnio se define como una queja
6. Otros trastornos del sueño. de insatisfacción con la calidad del sueño asociada con la
7. Síntomas aislados, aparentemente variantes nor- dificultad para iniciar el sueño, para mantenerlo, que se
males y asuntos sin resolver. caracteriza por despertares frecuentes o problemas para
Para una exposición más amplia, véase American volver a dormir después de despertarse, o despertarse
Academy of Sleep Medicine (2005). temprano por la mañana con la incapacidad de volver a
Una evaluación objetiva del sueño se realiza normal- dormir (Ahmed and Thorpy, 2010; American Psychiatric
mente electrofisiológicamente. Pueden identificarse las Association, 2013). El individuo puede quejarse de la es-
fases del sueño (Rechtschaffen y Kales, 1968). En el sueño casa duración del sueño, de que el sueño se interrumpe,
se entra a través del sueño sin movimiento ocular rápido es menos reparador o insuficientemente profundo, o de
(NREM). El NREM y el movimiento ocular rápido (REM) que el patrón de sueño ha empeorado. El insomnio es
se alternan en periodos de casi 90 minutos. El sueño más frecuente en mujeres y en personas mayores y a me-
NREM representa aproximadamente del 75% al 80% nudo se asocia más a niveles altos de excitación mental
del sueño, y el sueño REM representa del 20% al 25% que a trastornos corporales. Las causas de insatisfacción
 4 Atención, concentración, orientación y sueño 51

incluyen expectativas poco realistas que las personas La necesidad media de sueño disminuye con la edad.
mayores tienen de creer que pueden dormir lo mismo Por lo general, suele ser de 7 a 8 horas en la edad adulta
que dormían cuando eran más jóvenes, y que la vida se- media, pero se reduce notablemente de los 50 años en
dentaria les hará dormir tan profundamente como ocu- adelante. Con el insomnio, aparecen etapas intermedias
rre tras una actividad física agotadora. de sueño ligero no reparador. Estas se asocian a menudo
El debate sobre el insomnio primario está fuera del con experiencias anormales durante el estado de sueño
alcance de este libro. Es de sobra sabido que las deman- tales como alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas
das clínicas por falta de sueño son comunes, y aparecen (v. cap. 7). También aparecen pseudoalucinaciones, al
en muchos trastornos psiquiátricos, como depresión, igual que intensas imágenes difíciles de distinguir de una
ansiedad generalizada, pánico y fobia, hipocondría y alucinación. Normalmente, el pasaje al sueño es rápido
trastornos de la personalidad. Se encuentran entre los y ocurre más pasivamente que por una intención activa
síntomas más frecuentes de trastornos relacionados con de dormir. Despertarse es algo también repentino, y la
la ansiedad y trastornos afectivos. En las comparaciones ralentización de este proceso de despertar puede ser des-
entre esas personas neuróticas y la población normal, crita como un síntoma: una queja de sentirse somnolien-
Jovanovic (1978) encontró que los pacientes neuróticos to, incompetente y descoordinado durante demasiado
se quejaban de más fases de vigilia en el primer tercio tiempo al despertar; en otras palabras, la embriaguez del
de la noche; pasaban más tiempo despiertos en la cama, sueño o, más precisamente, los despertares confusionales de
se despertaban con más frecuencia durante la noche, te- la fase NREM que implican confusión y desorientación,
nían periodos relativamente cortos de sueño profundo, así como ralentización del habla y de la actividad mental
y su sueño se vería posiblemente más afectado en un en- (Lishman, 1997; Ahmed and Thorpy, 2010). Estos pa-
torno desconocido. Las personas con trastorno depre- cientes pueden dormir durante 17 horas o más y siempre
sivo mayor sufren de trastornos del sueño, llevándoles requieren de una fuerte estimulación para despertar. Este
más tiempo conciliar el sueño, y pasan menos tiempo trastorno puede persistir durante toda la vida.
dormidos por culpa de fases de vigilia durante la noche
y tempranas en la mañana. HIPERSOMNIA
El insomnio temprano, o dificultad de conciliar el La característica que define la hipersomnia es la som-
sueño, se produce en personas normales que se despier- nolencia diurna. Estos casos son más frecuentemente
tan por ansiedad o excitación. Sus pensamientos tienden examinados por un neurólogo que por un psiquiatra y
a anidar en las experiencias afectivas del pasado inme- aquí los vamos a describir brevemente.
diato y también a analizar formas de enfrentarse con los En el síndrome de Kleine-Levin, los ataques de somno-
problemas. Se experimenta fatiga, pero también un alto lencia se dan por lo general en los adolescentes. Es un
nivel de excitación que impide la relajación y el aisla- trastorno poco común. En descripciones precedentes
miento perceptivo necesario que se requiere para dor- es caracterizado por que el paciente duerme en exceso
mir. El insomnio tardío o despertar precoz por la mañana tanto por el día como por la noche, pero se despierta
es particularmente característico en la fase depresiva de con normalidad. Cuando está despierto, el paciente
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los trastornos afectivos. El paciente puede despertarse come vorazmente (hiperfagia) y puede mostrar una
con frecuencia por la noche después de haber concilia- marcada irritabilidad (Critchley, 1962). Hace poco ha
do el sueño satisfactoriamente y que este sea irregular y aparecido más claramente que el trastorno se caracte-
ligero. Alternativamente, puede despertar temprano en riza por episodios de recaída-remisión de hipersomnia
la madrugada y permanecer desvelado. La característica severa, deterioro cognitivo, apatía, desrealización y tras-
importante de la depresión es que hay un cambio mar- tornos psiquiátricos y de conducta. Afecta con mayor
cado en la pauta normal del ritmo del sueño de esa per- frecuencia a los varones que a las niñas. Un poco más
sona. En la depresión, el despertar temprano se asocia a de la mitad de los pacientes tienen hiperfagia, son hi-
menudo con una marcada agudización diurna del estado persexuales (principalmente varones) o han estado con
de ánimo y es en las primeras horas del día donde se un estado ánimo deprimido (principalmente las niñas),
observan los sentimientos más intensos de abatimiento y y alrededor de un tercio tiene otros síntomas psiquiátri-
retardo psicomotor. También se produce a menudo en la cos como ansiedad, delirios o alucinaciones. Las aluci-
manía una evidente reducción de la necesidad de dormir. naciones suelen ser breves y visuales, por ejemplo, de
52 Sección II Consciencia y cognición

serpientes cerca de la cama o de un hombre peligroso son los tumores cerebrales, neurosarcoidosis y la enfer-
con un oso en el ascensor del hospital (Arnulf, 2017). Se medad de Niemann-Pick tipo C.
dice que los delirios son de naturaleza grandiosa o per- La hipersomnia también puede aparecer como sín-
secutoria. Aunque algunos de los síntomas son similares toma psicógeno. Puede llegar a ser un estado de es-
a los de los pacientes con encefalopatía, los resultados tupor disociativo, y estar presentes otros síntomas de
de imagen y de laboratorio son normales. El primer epi- conversión. Otros pacientes con trastornos neuróticos
sodio de la hipersomnia se produce a menudo debido se quejan constantemente de somnolencia diurna e in-
a una infección, con recaídas de 1 a 12 meses durante capacidad para concentrarse.
una mediana de 14 años. Entre episodios, los pacientes
suelen tener regularizados los patrones de sueño, la cog- PARASOMNIAS
nición, el estado de ánimo y los hábitos alimentarios. Las parasomnias son trastornos que tienen lugar duran-
Durante los episodios, una electroencefalografía puede te el sueño y el despertar que consisten en movimientos
mostrar actividad lenta difusa o local. Los estudios de anormales relacionados con comportamientos, emocio-
imágenes funcionales han revelado hipoactividad en nes, percepciones, sueños y funcionamiento del sistema
regiones del tálamo y del hipotálamo y en los lóbulos nervioso autonómico que acompañan al dormir (Ahmed
frontales y temporales (Arnulf et al., 2012). y Thorpy, 2010). El sonambulismo es un ejemplo y se
La narcolepsia es una forma de hipersomnia y puede compone de una serie de comportamientos complejos
ocurrir con o sin cataplejía. Los ataques narcolépticos que surgen durante la fase del sueño de ondas lentas
son episodios cortos de sueño (10-15 minutos) que se y que producen el caminar durante un periodo de altera-
producen durante el día sin poder evitarlos; en general ción de la consciencia. Es más característico en los niños
comienzan en la adolescencia y persisten durante toda que en los adultos, y en hombres que en mujeres. La ac-
la vida. La narcolepsia está a menudo asociada con la tividad suele limitarse a vagar sin rumbo y a conductas
cataplejía, donde el sujeto se derrumba debido a que repetitivas sin sentido durante unos minutos. El sonám-
una fuerte emoción provoca una pérdida súbita del tono bulo puede responder monosilábicamente a las pregun-
muscular. También se pueden presentar alucinaciones tas, y hay poca percepción del entorno, pero de manera
hipnagógicas y parálisis del sueño, pero de forma menos inusual llegan a lesionarse. Con frecuencia le precede
frecuente. La narcolepsia se asocia a latencias de comien- una historia familiar, y se asocia a menudo con enure-
zo del sueño cortas y a periodos de REM durante el co- sis. Como el sonambulismo ocurre en el sueño profundo
mienzo del sueño. Habitualmente no hay un trastorno (fases 3 y 4), por lo general durante el primer tercio de la
estructural cerebral presente. Las alucinaciones hipna- noche, es poco probable que sea el actuar de los sueños.
gógicas son generalmente auditivas, pero pueden ser vi- No es el mismo fenómeno que el automatismo epiléptico,
suales o táctiles. Se producen entre la vigilia y el sueño, que también puede dar lugar a que una persona aparen-
y con menor frecuencia entre el sueño y el despertar temente dormida se levante y camine por los alrededores.
(alucinación hipnopómpica). La parálisis del sueño es Es importante establecer el diagnóstico en cada caso.
la incapacidad de moverse durante el periodo compren- Los terrores nocturnos también ocurren en la fase de
dido entre la vigilia y el sueño (en cualquier dirección). sueño profundo a una hora temprana de la noche, y a
En el síndrome de Pickwick, que lleva el nombre del menudo en individuos que caminan dormidos. Se mani-
personaje obeso de Los papeles póstumos del Club Pickwick fiesta una ansiedad intensa, el sujeto puede gritar y tiene
(Dickens, 1837), o más específicamente la apnea obstructi- el pulso y la respiración acelerados. Por lo general, hay
va del sueño, se asocia la profunda somnolencia diurna con una amnesia total de lo sucedido al despertar. No es la
obesidad grave y cianosis debido a la hipoventilación. La misma experiencia que una pesadilla, ya que esta última
respiración es periódica durante el sueño y somnolencia, es un tipo de sueño que se produce en las fases de sueño
con fases de apnea que pueden durar hasta un minuto. más ligero, y se recuerda vívidamente si la persona se
Lesiones orgánicas del cerebro medio o el hipotála- despierta inmediatamente después. La mayoría de los
mo pueden producir somnolencia sostenida por diver- niños crecen sin terrores nocturnos ni sonambulismo.
sas causas. También pueden producir hambre, aumento Se ha argumentado que han sucedido comportamien-
de peso, sed excesiva y poliuria. Los trastornos más tos automatizados violentos durante un terror nocturno.
importantes que dan lugar a la hipersomnia secundaria Una persona que comete un acto criminal mientras está
 4 Atención, concentración, orientación y sueño 53

dormido no es consciente de sus actos y no puede ser de un sueño, podía anotar algunas palabras que luego
considerado responsable legal; el término jurídico es auto- utilizaba para reconstruir el sueño. Sus descripciones
matismo sin trastorno mental (Fenwick, 1986; Ebrahim son vívidas y sumamente detalladas. Estas descripcio-
y Fenwick, 2010). Si el hecho, por ejemplo, un homi- nes demuestran que el recuerdo del contenido de los
cidio, es recordado por su autor como consecuencia de sueños puede ser preciso y detallado; de hecho, a veces
una cadena de acontecimientos psíquicos («ser persegui- muy detallado. Una vez que se comprende la premisa
do por los soldados japoneses»), estas imágenes son más del sueño, la lógica y el razonamiento se vuelven com-
propensas a haber tenido lugar en el contexto de una prensibles, incluso los elementos bizarros. Un ejemplo
pesadilla y el acto, por tanto, se consideraría intencio- de la obra póstuma de Graham Greene A World of My
nal por haberse llevado a cabo al despertar del sueño. Own (Greene, 1992) ilustra estos aspectos:
Durante una pesadilla, la parálisis del sueño evitará que
las emociones violentas se traduzcan en acciones. Para Recuerdo una conversación que mantuve con Sartre. Yo había
atribuirlo convincentemente a un terror nocturno, ni el anotado varias preguntas que quería hacerle e intenté ser
acto ni su historia previa deben ser recordados y todas muy preciso. Me disculpé por hablar francés tan mal, lo que
las pruebas deben apuntar a que la persona estaba dormi- me impedía expresarme con tanta precisión como desearía,
da en el momento en que se acometió. Son impor- y Sartre me dijo amablemente «Habla muy bien en francés,
tantes las pruebas de terrores nocturnos previos y de la pero no entiendo una sola palabra de lo que ha dicho».
actividad del sueño para su corroboración. Después se mostró muy afable y mencionó un libro mío
Menos conocidos son los informes de sexomnio donde que Robert Laffont había publicado en Francia, cuyo título
durante el sueño se produce un comportamiento sexual. original era The Origin of Brighton Rock. Se trataba
Estos casos parecen ocurrir en el contexto de los tras- de una reproducción de un manuscrito infantil escrito
tornos del despertar, las llamadas parasomnias NREM en tinta marrón (una historia protagonizada por animales)
que incluyen el despertar confusional, terror del sueño y estaba ilustrada por Beatrix Potter. Sartre manifestó
y sonambulismo; trastorno de conducta del sueño REM; lo mucho que admiraba sus ilustraciones, pero no dijo nada
crisis parciales complejas nocturnas, y el síndrome de de mi forma de escribir.
apnea obstructiva del sueño (Ebrahim y Fenwick, 2010).
El recuerdo de este sueño es convincente y es difícil
darse cuenta de que no describe un verdadero encuen-
Sueños
tro con Sartre en lo que Greene denominaba el mundo
¿Cómo observa la fenomenología los sueños, su significado común, sino que relata un sueño o una experiencia en lo
y su interpretación? En primer lugar, la fenomenología se que denominaba mi propio mundo.
ocupa solo de lo que es consciente; no puede hablar sobre El sueño ortodoxo (fases 1-4) y el sueño paradójico (fase
lo que es inconsciente, aunque pueda inferir la existencia REM) se han diferenciado entre sí a través de la utilización
de lo inconsciente en la medida en que explica algunos de trazados electroencefalográficos del sueño en sujetos
comportamientos y fenómenos observados. En segundo humanos (Oswald, 1980). La actividad refleja normal
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lugar, el significado pertenece al que sueña y no a un intér- ocurre en las etapas del sueño ortodoxo, mientras que
prete o teórico. Esto tiene implicaciones para la manera en en el sueño paradójico hay actividad localizada, estando
cómo se utiliza el enfoque fenomenológico en la terapia. otras acciones musculares al mismo tiempo paralizadas.
La fenomenología puede contribuir a la compren- La fase REM de sueño paradójico está en cierta medida
sión de los sueños, pero solo de una manera limitada. asociada con soñar. Las pesadillas son sueños desagra-
La fenomenología es el estudio de los objetos accesibles dables; a menudo, lo particularmente aterrador de una
a la percepción subjetiva consciente. Sin embargo, el pesadilla es que no hay nada que el paciente pueda hacer
contenido de los sueños solo se puede recordar y descri- sobre esta experiencia. En la fase REM (paradójica) es
bir después del episodio. Esto tiene repercusiones en la donde se producen los sueños, y la sensación parali-
exactitud y la verosimilitud del recuerdo. Graham Gree- zante de la pesadilla es una representación exacta de la
ne (1904-1991) escribió un diario de sueños desde muy parálisis del sueño que se produce en esa fase.
temprana edad y siempre tenía a mano papel y lápiz Los sueños se han utilizado para establecer teo-
junto a la cama, de manera que cuando se despertaba rías psiquiátricas elaboradas sobre los orígenes de los
54 Sección II Consciencia y cognición

conflictos; está fuera del alcance de este libro entrar solicita, pero no suele quejarse de estos como síntomas
en discusiones sobre esta área. Es, por supuesto, un o demandar su eliminación. Sin embargo, si el sueño se
tema del que ha escrito extensamente Sigmund Freud asocia con la ansiedad, el terror, la tristeza o augurios,
(1976). Más recientemente, el significado de los sue- y sobre todo si el contenido o el tema es recurrente, se
ños ha sido explorado empíricamente por Kramer et al. quejará e indicará el afecto que prevalece; posiblemen-
(1976). Los sueños se recuerdan y describen como un te, las áreas de conflicto que han precipitado la angustia
acontecimiento psíquico: las pesadillas (sueños desa- aparecerán en el contenido del sueño. Los sueños desagra-
gradables) a menudo son motivo de queja y pueden dables donde se experimenta de nuevo una parte del
ser un síntoma prominente, por ejemplo, en la depre- acontecimiento traumático son una característica de
sión. Los sueños son experiencias muy complejas y, diagnóstico del trastorno de estrés postraumático tras
hasta ahora, han desafiado al análisis y la explicación un desastre o una catástrofe.
adecuada. Sin embargo, se pueden describir ciertas ca-
racterísticas.
Hipnosis
Hay pérdida de algunas de las estructuras de la cons-
ciencia de vigilia, por tanto hay una pérdida de la Marcuse (1959) sugirió «definir la hipnosis más por lo
percepción del self y la percepción de los límites del que hace que por lo que es». En un extremo, se consi-
propio cuerpo. El margen entre el yo y el no-yo queda dera que la hipnosis es un estado de la consciencia muy
indefinido. El que sueña puede soñar que se fusiona o diferente al de la consciencia normal de vigilia. En el
transforma en otra persona sin contradicción alguna. otro extremo, Merskey (1979) considera que «los fenó-
También se pierde el sentido del tiempo: no hay noción menos de la hipnosis son idénticos a los de la histeria:
de la progresión de los acontecimientos, sino una per- implican el autoengaño y la producción de síntomas o
cepción única inmediata del presente. Los contenidos comportamientos alternativos para resolver un proble-
del sueño incluyen aquellos en los que el propio soña- ma, incluso si no es un conflicto». Merskey va más allá
dor es instrumental. A menudo hay pérdida de la sensa- al proponer como definición:
ción de tener las circunstancias bajo control, y también
hay una pérdida de las asociaciones físicas y mentales La hipnosis es una maniobra en la que el sujeto
entre las diferentes partes de la globalidad de la expe- y el hipnotizador tienen un acuerdo implícito de que
riencia. Hay, por tanto, lagunas no especificadas tanto ocurrirán ciertos sucesos (p, ej., parálisis, alucinaciones,
en el espacio como en el tiempo y la causalidad. amnesias), ya sea durante un procedimiento especial
Además de la pérdida de conexiones temporales y o posteriormente, de acuerdo con las instrucciones
espaciales, hay una pérdida de las asociaciones psicoló- del hipnotizador. Ambos ponen un gran esfuerzo
gicas entre sucesos. No hay una secuencia progresiva de para que este acuerdo tenga efectos y adoptan normas
las ideas o imágenes en serie. El sueño suele ser un con- de comportamiento adecuadas, y el sujeto utiliza
junto de breves fragmentos de películas muy diferentes. mecanismos de negación cuando informa sobre
Además de la pérdida de la estructura típica en el los acontecimientos en conformidad con el acuerdo
estado de sueño, también hay otros elementos que no implícito. Es utilizada por ambos participantes para poner
se producen en el estado de vigilia normal. Estos son en marcha ciertos objetivos, terapéuticos o de otro tipo.
las llamadas imágenes del sueño, porque no son exac- No hay un estado de trance, ni ningún cambio fisiológico
tamente delirios, alucinaciones, falsos recuerdos u otras cerebral detectable, solo respuestas fisiológicas periféricas
anomalías de la percepción o ideación características del que podrían igualmente producirse bajo sugestión
estar despierto. Estas imágenes son más vívidas que las no hipnótica u otros cambios emocionales.
de la fantasía y tienen un carácter de inmediatez e im-
portancia, por lo que no es de extrañar que desde los En la práctica contemporánea se define la hipnosis
inicios de los tiempos la gente haya sido guiada por sus como un estado psicofisiológico de concentración aten-
sueños como si fueran instrucciones. ta y receptiva, con una suspensión relativa de la cons-
Para considerar los sueños como un síntoma más ciencia periférica, que a veces se denomina estado de
que como meras experiencias recordadas, estos deben trance. Parece que la capacidad para entrar en estado
estar investidos de una carga afectiva desagradable. de trance es muy común entre la población en general
Un paciente puede describir sueños agradables si se le (Maldonado, 2015).
 4 Atención, concentración, orientación y sueño 55

Superficialmente, la hipnosis parece asemejarse a voluntad. Describe la emoción de la confianza que ocu-
estar dormido, pero no hay resultados electroencefalo- rre dentro de la relación implícita en el que el sujeto de
gráficos que distingan la hipnosis de otros estados de la experiencia acepta las indicaciones del hipnotizador,
vigilia relajada. El trance en la hipnosis se produce, por actúa por sus mandatos y niega la evidencia de sus pro-
tanto, en estado de vigilia de una persona empleando la pios sentidos que contradigan esas indicaciones.
sugestión y la conformidad (Marcuse, 1959). Es necesario tener capacidad de fantasear para que
Se entiende que la hipnosis involucra tres factores la hipnosis se lleve a cabo. La relajación que acompaña
que están interconectados: concentración, disociación y a la hipnosis puede desembocar en un sueño normal,
sugestionabilidad (Maldonado, 2015). La concentración incluso durante una sesión hipnótica. La alteración de
supone una tendencia a entrar en el estado alterado de la percepción consciente que ocurre en la hipnosis es
uno mismo y mantener la atención muy enfocada, con similar a la de los estados disociativos pero diferente de
una inmersión completa, en una experiencia central, de- las fluctuaciones del nivel de consciencia que ocurren
jando fuera el entorno contextual de manera tal que el en los psicosíndromes orgánicos.
sujeto hipnotizado quede intensamente absorbido por La sugestión se ha utilizado para generar efectos físi-
la experiencia de trance, ignorando las señales ambien- cos (p. ej., ampollas, alteraciones en el pulso y presión
tales. La disociación es la capacidad de separar los pro- sanguínea, levitación de un brazo, opistótonos, ausen-
cesos mentales para que sucedan independientemente cia de la sensación de dolor y así sucesivamente). Los
los unos de los otros y, por tanto, un recuerdo pasado efectos psicológicos son igualmente variables e incluyen
pueda disociarse de los hechos actuales. Finalmente, la alteraciones de la percepción, la cognición, la ideación,
sugestionabilidad se refiere a la capacidad en un sujeto la memoria y el afecto. El sujeto entra en un estado
para ser fácilmente influenciado debido a una mayor ca- drástico de alteración en el que rinde temporalmente la
pacidad de respuesta a las señales sociales, incluidas las responsabilidad de sus acciones al hipnotizador. Por su
instrucciones dadas durante el trance hipnótico. parte, el hipnotizador conserva la confianza del sujeto
Se afirma que la hipnosis se produce en especies no solo mientras se mueva dentro de los límites de la con-
humanas, pero este estado no puede ser considerado ducta que el sujeto encuentre aceptable; si los rebasa, el
necesariamente idéntico a la hipnosis. La hipnosis se ha sujeto renunciará a su relación de dependencia y saldrá
utilizado para el control del dolor, en el tratamiento de del estado hipnótico.
la hiperemesis gravídica, y especialmente en el control La hipnosis sigue siendo un enigma. Hay pruebas de
de la ansiedad (Waxman, 1984). que emerge de los correlatos neurales subyacentes
La inducción a la hipnosis requiere el contrato implí- de hipnotizabilidad y del propio estado hipnótico. Estos
cito de Merskey. El sujeto debe estar dispuesto y coope- apuntan a una mayor conectividad funcional entre la
rativo; él o ella se relajan y se ejercita la imaginación. El corteza prefrontal dorsolateral izquierda, una región
campo de la consciencia se estrecha para incluir solo las de control ejecutivo del cerebro, y la red de prominencia
instrucciones del hipnotizador. El sujeto cede un cierto compuesta por la corteza cingulada anterior dorsal, ín-
grado de control al hipnotizador y acepta la distorsión de sula anterior, amígdala y el estriado ventral, involucrada
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la realidad. Tras una inducción exitosa a la hipnosis, puede en la detección, integración y filtrado de información
establecerse la autohipnosis. Marcuse considera que lo ca- somática, autonómica y emocional relevante en sujetos
racterístico de un estado hipnótico es lo siguiente: altamente hipnotizables comparados con sujetos menos
• El sujeto deja de hacer sus propios planes o dictados. hipnotizables (Hoeft et al., 2012). En cuanto al propio
• La atención se dirige de forma selectiva, por ejem- estado hipnótico, en imágenes mentales para la rehabi-
plo, hacia la voz del hipnotizador. litación de la discapacidad neurológica, se ha observa-
• La prueba de la realidad se ve disminuida y las do el aumento de la señal en la resonancia magnética
distorsiones aceptadas. funcional exclusivamente relacionada con la hipnosis
• Se incrementa la sugestionabilidad. en la corteza frontal superior izquierda, la circunvolu-
• El sujeto hipnotizado representa fácilmente roles ción cingular anterior izquierda y el tálamo izquierdo.
insólitos. Mientras que la corteza frontal superior y la corteza cin-
• A menudo está presente la amnesia posthipnótica. gulada anterior se activaron de forma más relacionada
La sugestión, para el sujeto hipnótico, es simple y con la representación de movimiento que de imágenes,
clara; no implica la credulidad o la pérdida de fuerza el tálamo se activó solo durante la imaginería motora.
56 Sección II Consciencia y cognición

Estas áreas representan los nodos centrales de la red de Lezak, M.D., Howieson, D.B., Loring, D.W., 2004. Neuropsycho-
logical Assessment, fourth ed. Oxford University Press, Oxford.
prominencia que vinculan áreas motoras primarias y
Lichstein, K.L., Taylor, D.J., McCrae, C.S., Petrov, M.E., 2017. In-
superiores. Esto sugiere que la hipnosis realza la imagi- somnia: epidemiology and risk factors. In: Kryger, M., Roth, T.,
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 Capítulo 5

Alteraciones de la memoria
Esquema del capítulo PALABRAS CLAVE
Resumen Memoria
Mecanismos de la memoria
Confabulación
Síndrome de Ganser
Memoria sensorial
Memoria a corto plazo
Memoria a largo plazo Resumen
Afectaciones orgánicas de la memoria La memoria tiene una arquitectura bien descrita y de-
Afectación del registro/codificación lineada, dividiéndose en memoria sensorial, memoria
Afectación de la retención a corto plazo y memoria a largo plazo. La memoria a
Afectación de la recuperación o del recuerdo corto plazo se subdivide a su vez en ejecutiva central,
Afectación del reconocimiento agenda visoespacial y bucle fonológico. Esta arquitectura
Alteraciones de la memoria permite una comprensión sistemática de los procesos
Variaciones normales subyacentes que intervienen en la memoria. Es útil para
Alteraciones significativas de la memoria conceptualizar los procesos de memoria que incluyen
Trastorno de memoria secundario
registro, retención, recuperación, recuerdo y reconocimiento.
a trastornos psiquiátricos Estos términos permiten una comprensión de las ano-
Trastorno afectivo de la memoria
malías que se manifiestan en las alteraciones orgánicas
de la memoria.
Síndrome de Ganser

¿No puedes sanar un alma enferma, arrancar de la memoria

una pesadumbre arraigada, borrar los desórdenes
del cerebro y, con un dulce antídoto que llevara al olvido,
limpiar el pecho de esa peligrosa sustancia que pesa sobre
el corazón?
William Shakespeare (1606)

Las alteraciones de la memoria tienen siempre im-

portancia para los que las sufren; a veces, sin embar-
go, el olvido es igualmente significativo y es un proceso
activo, como queda dicho en la cita anterior de Sha-
kespeare. Esta alteración de la memoria era una carac-
terística específica tras haber padecido lesiones en la
cabeza, y otros trastornos fueron examinados en los
escritos neuropsiquiátricos de mediados del siglo XIX;
Hughlings Jackson (1835-1911; 1887) los consideraba
como parte integral de un deterioro en el funcionamien-
to mental orgánico. El estudio detallado más antiguo
sobre trastornos de la memoria desde un punto de vista
psicológico fue llevado a cabo por Théodule-Armand
Ribot (1839-1916; 1882). Sergei Korsakov (1854-1900;

© 2024. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 57

58 Sección II Consciencia y cognición

1890) posteriormente, describió su trastorno epónimo de segundos en combinación con el ensayo subvocal
señalando que el trastorno grave de memoria puede (Baddeley, 1986, 2002).
ocurrir en pacientes que conservan el juicio y otras fun-
ciones intelectuales. MEMORIA A LARGO PLAZO
La memoria a largo plazo puede ser conceptualizada en
dos sistemas de recuperación: un sistema declarativo o
Mecanismos de la memoria
de memoria explícita, que se ocupa de hechos y aconte-
Una de las principales justificaciones para el uso de la cimientos disponibles a la consciencia para su enuncia-
psicopatología en la descripción de las alteraciones de ción, y un sistema no declarativo o implícito (Lezak et al,
memoria es que no exista una buena analogía con la me- 2004). El sistema declarativo puede ser dividido en
moria en animales. Convencionalmente, las alteraciones memoria semántica (memoria de conceptos) y episódica
de la memoria se describen por la duración en el tiempo (memoria de episodios autobiográficos específicos). En
que se conserva información. Si uno se concentra en los otras palabras, la memoria semántica es el almacena-
aspectos fenomenológicos, el análisis de la experiencia, miento de información pura, sin especificación de tiem-
hacer una distinción entre la memoria y la percepción es po o lugar («General Psychopathology es una obra de Karl
algo bastante arbitrario, ya que son las dos etapas en el Jasper»), mientras que la memoria episódica se refiere a
procesamiento de la información (Weinman, 1981). El la experiencia personal de los hechos («Hoy desayuné
almacenamiento en la memoria se organiza por tres vías. arenque») (Baddeley, 1990). La memoria a largo plazo
puede mantener información desde periodos de tiempo
MEMORIA SENSORIAL de pocos minutos hasta varias décadas, y su capacidad
La memoria sensorial es la fase inicial y temprana de la es enorme. El olvido puede ser causado por pérdida de
memoria. Contiene brevemente grandes cantidades la información o por fracaso en la recuperación. Las
de información entrante. Es un sistema de selección y tasas de olvido normales están determinadas por varia-
registro a través del cual las percepciones acceden al bles tales como el significado personal del material, el
sistema de memoria (Lezak et al., 2004). La memoria estilo conceptual y la edad. El almacenamiento y la re-
visual fugaz, memoria icónica, tiene una duración de cuperación desde la memoria a largo plazo se deterioran
hasta 200 ms, mientras que la auditiva, memoria ecoica, en los síndromes dismnésicos. La información se almace-
dura hasta 2.000 ms. La información seleccionada y na de forma reorganizada y a veces distorsionada.
registrada en este nivel tendrá que ser procesada poste- La descripción de los requisitos para memorizar se
riormente como memoria a corto plazo o rápidamente atribuyen principalmente a la memoria a largo plazo
se descompondrá y quedará perdida. y se pueden subdividir fenomenológicamente en las si-
guientes cinco funciones:
MEMORIA A CORTO PLAZO 1. El registro o codificación es la capacidad para aña-
La memoria a corto plazo se conceptualiza como un dir nueva información a lo ya almacenado en la
sistema de capacidad limitada que opera como un con- memoria.
junto de subsistemas. Aunque teóricamente se diferen- 2. La retención o almacenamiento es la capacidad de
cia de la atención, en la práctica es equiparable con un mantener información que posteriormente puede
simple periodo de atención limitado a seis o siete ítems ser devuelta a la consciencia.
y que dura de 15 a 30 segundos a menos que se vuelva 3. La recuperación es la capacidad de acceder a la in-
a centrar la atención en dichos ítems. Baddeley y Hitch formación almacenada en la memoria a través del
(1974) plantearon la hipótesis de un modelo de me- reconocimiento, del recuerdo o implícitamente
moria de trabajo que comprende el ejecutivo central, la por la demostración de que una tarea relevante se
agenda visoespacial y el bucle fonológico. En este sistema, lleva a cabo más eficientemente como resultado
el ejecutivo central es el controlador de atención asisti- de la experiencia previa.
do por la agenda visoespacial que permite el almacena- 4. El recuerdo es la recuperación activa hacia la cons-
miento temporal y la manipulación de la información ciencia de información almacenada en un momen-
visual y espacial. El bucle fonológico mantiene las huellas to elegido. Requiere un complejo proceso activo,
en la memoria de la información verbal durante un par de búsqueda. Está influenciado por la primacía
 5 Alteraciones de la memoria 59

(primer ítem) y los efectos de lo más reciente AFECTACIÓN DE LA RETENCIÓN

(última opción). La pregunta «¿Cuál es la capital La amnesia retrógrada es la pérdida de memoria para su-
de Francia?» requiere la función de recordar. cesos anteriores a la lesión cerebral. Al igual que con
5. El reconocimiento es la recuperación de la infor- la amnesia anterógrada, el déficit se manifiesta en la
mación almacenada que depende de la identifi- afectación de la recuperación, pero se cree que es de-
cación de los elementos previamente aprendidos bido a la afectación de la retención (almacenamiento),
y se basa tanto en el recuerdo (acordarse con es- en particular en casos de trauma cerebral. Por lo gene-
fuerzo) como en el saber intencional (acordarse ral, tiene una corta duración, de menos de 30 minutos.
basándose en experiencias previas). En este pro- Suele seguirse de un gradiente temporal en el que los
ceso, un estímulo desencadena el conocimiento; nuevos recuerdos son más vulnerables a la pérdida que
se produce el recordar o el saber. La pregun- los antiguos. Hay tal disociación entre amnesia anteró-
ta «¿Cuál es la capital de Francia: París, Lille o grada y retrógrada que el registro puede verse afectado
Lyon?» pone a prueba la función de reconoci- sin que haya ningún deterioro de la retención. Esto su-
miento. giere que las estructuras anatómicas involucradas en el
Las anormalidades de la memoria pueden ocurrir nuevo aprendizaje y la retención de antiguos recuerdos
en cualquiera de estas áreas. En otras palabras, puede son distintas.
haber afectaciones en la codificación, afectaciones en al-
macenamiento o afectaciones en la recuperación.
AFECTACIÓN DE LA RECUPERACIÓN O DEL RECUERDO
Recuperación es la capacidad de acceder a la informa-
Afectaciones orgánicas de la memoria
ción almacenada en la memoria. La afectación de la
Las alteraciones de la memoria se pueden dividir en psi- recuperación puede deberse a un déficit bien en la recu-
cógenas, que se producen a veces en personas sanas, y peración directa, donde un indicio provoca un recuerdo
orgánicas, asociadas a trastornos del cerebro. Estas últi- automáticamente, o en la recuperación estratégica (indi-
mas se conocen como amnesias orgánicas o verdaderas, recta), donde el indicio provoca un proceso de búsqueda
y pueden ser descritas por las diferentes funciones de estratégica que produce un resultado. En la recuperación
la memoria. directa, la pregunta «¿Alguna vez has estado en Lagos?»
actúa como un indicio que provoca un recuerdo auto-
AFECTACIÓN DEL REGISTRO/CODIFICACIÓN máticamente. En la recuperación estratégica, la pregunta
En la amnesia anterógrada, la afectación se manifiesta «¿Quién ganó la Copa del Mundo antes que los cam-
por lo general en el fracaso de recuperación de la infor- peones actuales?» provoca un proceso estratégico que
mación después de la aparición de un trastorno clínico. envuelve un ejercicio de memoria, iniciando la búsque-
Esta afectación en la recuperación puede, por supuesto, da y constriñéndose a ella, guiándola hacia señales lo-
deberse a problemas en la fase de registro (codificación), cales y proximales que activarán entonces los procesos
particularmente en pacientes con síndrome de Korsakoff. de memoria asociativa. A continuación, se supervisa el
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Existen evidencias de que estos pacientes pueden pre- resultado del recuerdo obtenido para su exactitud y em-
sentar dificultades para codificar espontáneamente las plazamiento en un contexto temporoespacial adecuado
características semánticas de la información en el mo- en relación a otros recuerdos (Gilboa y Moscovitch,
mento de la recepción y este fallo provoca los déficits 2002). Se cree que la recuperación directa depende de los
de memoria (Mayes, 2002). Hay, por tanto, problemas lóbulos temporales medios y estructuras relacionadas,
en el análisis inicial y en la representación de la infor- mientras que la recuperación estratégica depende de la
mación e incapacidad para seleccionar las características corteza prefrontal ventromedial. La confabulación es un
semánticas de la información que subyace en la dificul- buen ejemplo de un trastorno resultado de una afecta-
tad para el registro. En situaciones de test de listas de ción de la recuperación. Es el resultado de un sistema
aprendizaje, por ejemplo, el hecho de que las palabras defectuoso de memoria que genera asociaciones de me-
compartan características semánticas, como por ejem- moria defectuosas basadas en pistas, estrategias defec-
plo que procedan de una lista de nombres de flores, no tuosas de búsqueda y supervisión defectuosa de falsos
ayuda al sujeto a codificar la nueva información. recuerdos (Gilboa y Moscovitch, 2002; DeLuca, 2009).
60 Sección II Consciencia y cognición

AFECTACIÓN DEL RECONOCIMIENTO familiaridad. La persona también puede tener la sensa-

El reconocimiento es la recuperación de la informa- ción de que algún recuerdo importante está a punto de
ción almacenada que depende de la identificación de surgir, aunque no llega a hacerlo realmente.
los ítems previamente aprendidos. En la memoria epi- Déjà vu y jamais vu son experiencias relativamente
sódica, es decir, la memoria de acontecimientos que normales y comunes, pero también pueden ser sínto-
incluyen el contexto, el tiempo, el lugar y las emocio- mas significativos de la epilepsia del lóbulo temporal o
nes asociadas a este, el reconocimiento puede adoptar de un trastorno cerebrovascular (Lishman, 1998). Un
la forma de recuerdo consciente (recordar) o intencional paciente epiléptico decía: «Siento que he hecho algo
basado simplemente en experiencias previas. Este es el terriblemente mal». Sin embargo, estas experiencias
llamado paradigma recordar-saber, y se propone un sis- personales, o aquellas asociadas únicamente con vagos
tema de memoria de proceso dual, donde uno depende sentimientos de despersonalización, no deben ser acep-
de recuerdos conscientes y el otro se basa en experien- tadas como prueba de la epilepsia del lóbulo temporal,
cias previas. En otras palabras, la experiencia fenoméni- ya que estos síntomas también son con frecuencia expe-
ca sobre el reconocimiento de un estímulo presentado rimentados tanto por pacientes con trastornos relacio-
previamente parece tomar al menos dos formas. El nados con la ansiedad como por individuos normales.
reconocimiento puede producirse cuando el estímulo
Olvido selectivo
evoca algo de una experiencia específica en la que dicho
estímulo participó anteriormente, o alternativamente En el olvido normal hay una pérdida o un acceso redu-
el estímulo solo da lugar a una sensación de familiari- cido a la información recientemente adquirida y alma-
dad y no se asocia a ninguna experiencia recordada. La cenada. Las tasas de olvido están influenciadas por la
respuesta «recordar» indica que reconocer el estímulo significación personal de la información, el estilo con-
trae a la mente algún recuerdo consciente de su ocu- ceptual de lo individual, el grado de procesamiento y
rrencia previa, mientras que la respuesta «saber» indica elaboración de la información, y la edad. Es probable
que el reconocimiento del estímulo no va acompaña- que el olvido normal esté determinado por el desuso
do de ningún recuerdo consciente sobre su ocurrencia o la interferencia del material más vívido o más recien-
previa (Dalla Barba, 1997; Tulving, 2000). La afecta- temente adquirido y que se apoye en procesos fisioló-
ción de reconocimiento es descrita en la enfermedad gicos o metabólicos (Lezak et al., 2004). Hay, además,
de Alzheimer (Dalla Barba, 1997) y en la esquizofrenia dos formas de interferencia: proactiva y retroactiva. En
(Drakeford et al., 2006). la interferencia proactiva, el material recién aprendi-
do interfiere con el recuerdo de material previamente
aprendido. En la interferencia retroactiva, el material
Alteraciones de la memoria previamente aprendido interfiere con el recuerdo de
material recién aprendido (v. Eysenck y Keane, 2010,
VARIACIONES NORMALES
para una exposición más completa).
Déjà vu y fenómenos relacionados (paramnesias) El proceso de la represión u olvido selectivo, sin embar-
El déjà vu no es un trastorno de memoria primordial- go, sugiere que el olvido no son simplemente errores en
mente, sino una afectación donde la sensación de el mecanismo de presentación y recuperación. El olvido
familiaridad que acompaña a sucesos previamente expe- está sujeto a la influencia del afecto: qué sensaciones
rimentados se produce ante uno nuevo, es decir, cuando son registradas, cuáles se conservan y por cuánto tiem-
se experimenta el suceso por primera vez. Un ejem- po, y qué información está disponible para el recuerdo.
plo sería tener la intensa sensación de que uno ha estado Según Freud (1856-1939), los recuerdos traumáticos o
anteriormente en un restaurante localizado en una ciu- amenazantes se mantienen fuera de la consciencia por
dad que se visita por primera vez. En el jamais vu, una el mecanismo de la represión. Existen otras formas de
experiencia que el paciente sabe que ya ha experimen- olvido activo, teniendo la represión como ejemplo. Ol-
tado antes no lleva asociada la sensación de familiaridad vido dirigido es el término del proceso por el cual uti-
que debería producir. Un ejemplo sería haber visitado lizamos activamente los procesos de control ejecutivo
habitualmente un museo en la propia ciudad natal y, en dentro de la corteza prefrontal para olvidar los elemen-
una ocasión en particular, no tener ninguna sensación tos que no queremos recordar. Se extrae de lo expuesto
 5 Alteraciones de la memoria 61

que el olvido es un proceso importante y normativo. que las personas desarrollen recuerdos falsos: 1) deben
Los procesos subyacentes al olvido dirigido aún se están creer en la plausibilidad de que haya sucedido el hecho
investigando. No está claro en qué medida el olvido in- específico, 2) deben desarrollar una creencia de que el
tencionado es un proceso activo basado en la inhibición evento realmente les sucedió y 3) deben cometer un
de vestigios de recuerdos no deseados o la reducción de error en la monitorización de la fuente y concluir erró-
una práctica selectiva (Han et al., 2020). Además, hay neamente que los detalles que recuerdan provienen de
ciertos indicios de que la depresión podría reducir la una experiencia real.
capacidad de olvidar experiencias negativas (Xie et al., La naturaleza y los orígenes de los recuerdos falsos
2018). En resumen, el olvido selectivo, incluido el ol- en la población normal ayudan a la comprensión de los
vido dirigido, conlleva la intervención de mecanismos recuerdos falsos en las poblaciones clínicas al llamar la
inconscientes y conscientes. atención sobre los mecanismos subyacentes y las simili-
tudes y diferencias en la naturaleza, el alcance y las con-
Falsificación de recuerdos secuencias conductuales de los recuerdos falsos, como
Los recuerdos falsos se refieren a relatos de hechos que se describió anteriormente. Sin embargo, los estudios
nunca sucedieron o recuerdos distorsionados de hechos de recuerdos falsos no han establecido del todo ningún
que un individuo afirma que sucedieron y otros lo creen hallazgo consistente relacionado con los factores de per-
y lo recuerdan a pesar de que dicha memoria es errónea sonalidad o motivacionales. Sin embargo, estos factores
(French et al., 2009). Los mecanismos que sustentan los probablemente desempeñen un papel importante en
recuerdos falsos en poblaciones normales están relativa- poblaciones clínicas.
mente bien establecidos. En primer lugar, los recuerdos En la pseudología fantástica –mentir con fluidez y
falsos son comunes en las poblaciones no clínicas, como de forma plausible– las declaraciones falsas suelen ser
lo demuestra el gran número de personas que informan grandiosas y extremas. Las preguntas son respondidas
sobre experiencias de secuestro de extraterrestres. En con fluidez y el propio individuo parece creerse la his-
segundo lugar, los estudios sobre los flases de memoria toria. Por tanto, a menudo no está claro el grado en que
han demostrado que incluso para hechos culturalmente el paciente cree lo que dice. Esto suele ocurrir con un
significativos y únicos, como los ataques al World Trade trastorno de la personalidad asociado y muchas veces
Center en Nueva York en 2001, los testigos distorsionan pasa cuando el individuo está experimentando una
considerablemente los recuerdos (French et al., 2009). importante crisis vital, tal como enfrentarse a un pro-
Los mecanismos subyacentes a la creación de falsos ceso penal. La imagen es la de una persona muy ais-
recuerdos incluyen la exposición a la información pos- lada, sin familia ni amigos, vagando a la deriva en el
terior al hecho y el papel de la información errónea que departamento de emergencias de un gran hospital en
facilita la suma de detalles inexistentes en los informes. una ciudad extraña en mitad de la noche, contando
La propensión a los falsos recuerdos está determinada, las historias de sus propias hazañas y la importancia y las
al menos en parte, por la calidad del recuerdo y la rele- vicisitudes desafortunadas que ha experimentado. Se
vancia del suceso observado. solapa con el trastorno facticio.
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Es notable que sea prácticamente imposible distin- En trastornos de la personalidad y también en tras-
guir entre los recuerdos verdaderos y los falsos en térmi- tornos afectivos, especialmente en momentos de mayor
nos de las emociones asociadas, o el grado de confianza intensidad emocional, la memoria se falsifica y distor-
con el que se sostiene la creencia y, como French et al. siona, y los eventos y circunstancias se tergiversan. El
(2009) sugiere, esto probablemente significa que ambos consejo de los médicos puede ser groseramente mal-
tipos de recuerdos se construyen de la misma manera. interpretado. Un cirujano oftalmólogo examinaba los ojos
Ambos involucran la monitorización de la fuente y de un paciente deprimido y le informó que su agudeza
plausibilidad. La monitorización de la fuente implica visual era satisfactoria y no requería de ningún trata-
determinar la fuente de la experiencia, ya sea interna miento. Lo que el paciente dijo a su psiquiatra fue: «mi
(imaginación) o externa (en realidad experimentada). visión será defectuosa para siempre y el cirujano me ha
La plausibilidad se refiere al grado en que es probable dicho que no se puede hacer nada al respecto».
que ocurra el suceso en el mundo real. Mazzoni et al. La inexactitud de los recuerdos a veces se conoce
(2001) proponen que hay tres pasos necesarios como paramnesia. Así como ocurre en el estado normal
62 Sección II Consciencia y cognición

y en trastornos de la personalidad, es una característica puede ser consecuencia de una recuperación defectuo-
prominente en trastornos afectivos. Una mujer con de- sa de la memoria almacenada a corto y largo plazo en
presión falseó los acontecimientos de su vida: «No estoy lugar de la explicación psicoanalítica de la represión.
casada. Mis hijos son ilegítimos. No somos dueños de Tales errores pueden ser categorizados como acústicos o
esta casa. Estamos en bancarrota». Todas estas afirma- semánticos; los errores acústicos tienden a producirse en
ciones eran falsas, y la falsificación de la memoria ocu- almacenamientos a corto plazo de hasta 30 segundos, y
rrió en respuesta a su estado de ánimo depresivo grave. los semánticos, en almacenamientos a largo plazo tras
La memoria en sí era precisa, pero en discusiones sobre más de 5 minutos (Shallice y McGill, 1977).
cualquier punto de un hecho particular, explicaciones
depresivas sobre los acontecimientos tomaban impulso. Amnesia retrógrada focal disociativa
Por ejemplo, describió la licencia de matrimonio como Este es un trastorno en el cual hay amnesia retrógrada
una falsificación, y dio complicadas explicaciones lega- focal para eventos autobiográficos. No hay amnesia an-
les de por qué la casa no pertenecía ni a ella ni a su terógrada demostrable. Un estudiante de 20 años fue
marido. En la manía, sucesos u opiniones inaceptables encontrado en el piso de su apartamento. Sufrió una
pueden dejarse de lado como si no hubieran ocurrido amnesia retrógrada por un periodo de aproximadamen-
y pueden perseguirse metas poco realistas como si no te 3 años. Estaba consciente cuando lo descubrieron, y
hubiera nada que impidiera su consecución. no había antecedentes de lesión en la cabeza ni ninguna
enfermedad física. El escaneo de imágenes de resonancia
ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS DE LA MEMORIA magnética y otras investigaciones, incluido el electro-
Alteración psicógena de la memoria encefalograma, fueron normales. El contexto social incluía
La criptomnesia puede describirse como un fenómeno el hecho de que sus padres se estaban separando. Sin
en el que algo que es objetivamente un recuerdo no se embargo, dijo que no hubo un evento significativo o es-
reconoce subjetivamente como tal y, por tanto, la per- tresante. Lentamente se recuperó por completo. Esta
sona lo experimenta como algo novedoso o como una afección también puede ocurrir en el contexto de una
creación de su propia mente. Se puede considerar un amnesia neurológica, pero se considera que el grado
plagio involuntario (Taylor, 1965). Existe una serie de y la gravedad de la amnesia exceden lo que se espera
célebres casos de dominio público que ilustran la natu- (v. McKay y Kopelman, 2009). El supuesto aquí es que
raleza de la criptomnesia, entre ellos el conocido como la amnesia focal se debe a factores estresantes psicoló-
incidente de los poemas gemelos. Clifford Dyment, un gicos con los que el individuo está tratando inadecua-
poeta y periodista inglés, escribió un poema llamado damente de lidiar debido a la amnesia. Generalmente se
Saint Augustine at Thirty-Two que se publicó por prime- da por hecho que hay procesos inconscientes en juego.
ra vez en una revista en 1943 y que se incluyó en un
libro de poemas en 1944. La poetisa Vita Sackville-West Fuga disociativa
revisó el libro en 1944 y escribió a Dyment para trans- Los síntomas relacionados con trastornos disociativos
mitirle cuánto le había gustado el poema. En 1949, (conversión) en la Clasificación Internacional de Enfer-
Sackville-West envió a la revista Poetry Review un poema medades (10.ª revisión [CIE-10]; Organización Mundial
para su publicación, titulado The Novice to her Lover. El de la Salud, 1992) son de dos tipos: conversión y diso-
poema de Sackville-West replicaba 87 de las 100 pa- ciación. En la disociación, hay un estrechamiento del
labras del poema de Dyment. Irónicamente, cuando el campo de la consciencia, con un olvido posterior del epi-
poema de Dyment se incluyó de nuevo en otro libro en sodio. En muchos sentidos, los síntomas disociativos
1949, volvió a escribirle para hacerle notar las semejan- corresponden a la representación convencional de la
zas entre su poema y el de ella, y no recordaba haber «locura». En los estados de fuga disociativa, se produce
leído el poema previamente ni haberle escrito para ex- un estrechamiento de la consciencia, que se aleja del
presar su admiración por el poema (Taylor, 1965). El entorno normal, y su consecuente amnesia. Implica la
mecanismo subyacente a este fenómeno todavía no se pérdida de todos los recuerdos autobiográficos, inclui-
ha aclarado por completo. da la identidad. La persona parece estar en contacto
El olvido de nombres de objetos y la pérdida mo- con el entorno y por lo general se comporta adecua-
mentánea de recuerdo de palabras en sujetos sanos damente, manteniendo un cuidado básico personal, a
 5 Alteraciones de la memoria 63

pesar de que a veces se muestra desinhibición. Es bas- El término síndrome de falsa memoria comenzó a uti-
tante frecuente la pérdida de identidad o la asunción lizarse en 1992, cuando se creó la Fundación del Síndrome
de una identidad falsa. La duración del episodio puede de Falsa Memoria para representar los intereses de los
ser muy variable, desde unas pocas horas a varias sema- padres que habían sido acusados de abusar sexualmen-
nas, y el sujeto puede viajar distancias considerables. te de sus hijos. En opinión de Merskey (1998), los que
Un ciudadano de Birmingham, Reino Unido, describió sufren de síndrome de falsa memoria son típicamente
que «llegó» a una ciudad que no reconocía y donde la mujeres y participan por lo general en algún tipo de psico-
gente hablaba francés. Mientras caminaba por las ca- terapia. Denuncian un abuso sexual en la infancia del
lles, se encontró con que estaba cerca de una terminal que se afirma que fue olvidado y recuperado solo en
del aeropuerto y, para su sorpresa, descubrió que esta- la vida adulta, después de haber sido reprimido de 8 a
ba en Montreal. Detrás de su aventura estaba el hecho 40 años. Se considera que estos «recuerdos» se han
de que, justo antes de coger el vuelo, había tenido una implantado durante el tratamiento por un proceso de
pelea catastrófica con su mujer y su matrimonio se sugestión similar al pensamiento que se produce en el
había hecho pedazos. Por tanto, las características de trastorno de personalidad múltiple. Otra situación en la
fuga disociativa son amnesia disociativa, viajes inten- que parece que se han desarrollado falsos recuerdos es
cionados más allá del alcance diario habitual y man- en la guardería infantil, cuando los cuidadores han sido
tenimiento del cuidado personal básico (Organización objeto de graves y extravagantes acusaciones.
Mundial de la Salud, 1992). Hay evidencia empírica que demuestra que exis-
Los factores predisponentes incluyen 1) el estrés ten diferencias entre los individuos cuyos recuerdos
resultante de la relaciones personales, los problemas recuperados han sido recordados dentro de la terapia,
matrimoniales o financieros; 2) el estado de ánimo de- aquellos cuyos recuerdos son rememorados fuera de la
presivo, incluyendo pensamientos suicidas, y 3) si hay terapia y un tercer grupo cuyos recuerdos de los abusos
antecedentes de amnesia orgánica transitoria (McKay y fueron continuos desde la infancia hasta la edad adulta.
Kopelman, 2009). En el primer grupo hubo un 0% de pruebas corrobo-
rantes, mientras que para los otros dos grupos fue del
Memoria recuperada y síndrome de falsa memoria 45 y del 37%. Por otra parte, los que habían recuperado
Este es uno de los temas más debatidos en psiquiatría recuerdos fuera de la terapia eran capaces de suprimir
y psicología clínica. Los que trabajan con supervivien- los pensamientos que provocaban ansiedad relacionada
tes de experiencias traumáticas señalan en sus pacientes con los hechos, en comparación con los grupos con re-
una recuperación de recuerdos adicionales durante las cuerdos recuperados dentro de la terapia y el grupo con
sesiones clínicas tras la aparente amnesia psicogénica de recuerdos continuos. Ello sugiere que las mujeres con re-
larga duración, a veces de décadas. La memoria recupe- cuerdos recuperados fuera de terapia son especialmente
rada ha sido particularmente asociada con la recupera- aptas en suprimir recuerdos emocionales bajo condicio-
ción de recuerdos de abuso sexual en la infancia. Brewin nes de laboratorio, lo que confirma la probabilidad de
(1996) revisó la evidencia de este tipo de eventos que que no hayan sido conscientes de recuerdos traumáti-
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se «olvidaron» y luego recordaron tras muchos años y cos durante largos periodos antes de su recuperación
de los mecanismos que pueden explicar esta amnesia. (Geraerts et al., 2007, 2008).
Concluye que los recuerdos pueden recuperarse de una
amnesia total y a veces pueden ser esencialmente exac- TRASTORNO DE MEMORIA SECUNDARIO
tos. Igualmente, estos «recuerdos» a veces pueden ser A TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
en todo o en parte inexactos. Un ejemplo de recupe- Confabulación
ración de la memoria es el de un varón de 45 años en Es una falsificación de la memoria que ocurre en esta-
el que se estaba estudiando un posible cáncer de colon do de consciencia clara asociado con una amnesia or-
por un episodio de hematoquecia. Su médico de familia gánica secundaria (Berlyne, 1972). Es probablemente
le practicó un tacto rectal e inmediatamente después el mejor concebir la confabulación como un término muy
paciente recordó diversos episodios de abuso sexual en amplio que cubre una amplia gama de fenómenos de
su infancia que le provocaron una intensa angustia que memoria cualitativamente diferentes. El término se uti-
requirió derivación a un especialista. liza para describir las distorsiones leves de la memoria
64 Sección II Consciencia y cognición

CUADRO 5.1 CARACTERÍSTICAS DE LA CONFABULACIÓN revela consciencia social y cierta realización de las
exigencias de la situación en términos de compor-
• Es un recuerdo recuperado falso, a menudo con detalles
falsos dentro del propio contexto. tamiento social.
• El paciente no se da cuenta de que él o ella está confabulando • En otros casos, la confabulación excede la nece-
y a menudo no son conscientes de la existencia de un déficit sidad de suplir la afectación de la memoria; el
de memoria. En otras palabras, las confabulaciones paciente describe espontáneamente experiencias
no se producen intencionadamente. aventureras de carácter fantástico. La espontanei-
• Los pacientes pueden actuar sobre su confabulación,
lo que confirma su creencia en el recuerdo falso. dad es una característica clave de esta forma de
• La confabulación es más evidente en la memoria confabulación. Tal alteración de memoria puede
autobiográfica. sobrevenir con un deterioro orgánico por abuso
de alcohol y también en el «síndrome amnésico
Tomado de Gilboa A, Moscovitch M, 2002. Cognitive neuroscience
of confabulation. In: Baddeley AD, Kopelman MD, Wilson BA (eds.).
orgánico no inducido por alcohol u otras sustan-
The Handbook of Memory Disorders, second ed. John Wiley, Chichester. cias psicoactivas» (CIE-10; Organización Mundial
Con la autorización de John Wiley. de la Salud, 1992), donde hay una afectación se-
vera de la memoria –especialmente de la memoria
actual, tales como intrusiones, adornos, elaboraciones, reciente–, evidencia de trastorno cerebral, y ausen-
paráfrasis o altas tasas de falsas alarmas en los test de cia de deterioro de la memoria inmediata, altera-
amnesia anterógrada. También puede referirse a des- ción de la atención y la consciencia, y deficiencia
cripciones bizarras eminentemente inverosímiles de intelectual global.
realidades falsas, como decir ser un viajero espacial que Los términos de confabulación fantástica y momentá-
reside temporalmente en la tierra (Gilboa y Moscovitch, nea se superponen en cierto modo con los términos de
2002; cuadro 5.1). Sin embargo, también es cierto que confabulación provocada y espontánea introducidos por
el término confabulación se ha extendido –inútilmente en Kopelman (1987). Se dice que la confabulación provo-
mi opinión–, para incluir lo siguiente: cada es común en pacientes amnésicos y se asemeja a
1. Confabulaciones de memoria. errores producidos por sujetos sanos en intervalos de
2. Confabulaciones sobre las intenciones y las accio- retención prolongados durante las pruebas de memoria
nes que aparecen tanto en sujetos con cerebro di- y puede representar una respuesta normal a un recuerdo
vidido como con hemiplejía del brazo izquierdo, defectuoso. Por otro lado, la confabulación espontánea
donde el sujeto niega su discapacidad. es un fenómeno patológico raro que probablemente se
3. Confabulaciones de percepción que se producen debe a la combinación de la patología del lóbulo frontal
en el síndrome de Anton, caracterizado por la ne- con una amnesia orgánica.
gación de la ceguera. Hay pocas dudas de que la clasificación de confabu-
4. Confabulación sobre las emociones (para una re- lación en subtipos es un trabajo en progreso. Schnider
visión más completa v. Hirstein, 2009). (2008) propuso una clasificación aún más compleja en
Bonhoeffer (1901, citado en Berlyne, 1972) observó cuatro subtipos: 1) intrusiones en la memoria, 2) con-
que la confabulación en el síndrome de Korsakoff podía fabulaciones momentáneas, 3) confabulaciones fantás-
adoptar dos formas: ticas y 4) confabulaciones conductuales espontáneas.
• La confabulación por vergüenza era un resultado Esta clasificación fue desarrollada para acomodar los
directo de la pérdida de memoria y dependía para hallazgos empíricos acerca de las distinciones entre
su presencia de una cierta atención y actividad. las diferentes categorías propuestas, pero en mi opinión,
Esta forma de la confabulación es pasajera, un es poco práctica.
término introducido por Berlyne (1972) en su La sugestionabilidad es una característica destacada
origen. El formulario de confabulaciones momen- del paciente confabulador y fue considerada por Pick
táneas se inspira en preguntas que examinan la (1921, citado por Berlyne, 1972) como subordinada al
memoria del paciente en busca de eventos parti- enturbiamiento de la consciencia, al juicio debilitado y
culares. El paciente intenta cubrir el vacío de me- a la interacción de la fantasía; puede, de hecho, parecer-
moria revelado con una excusa confabulada ad hoc se mucho a las ensoñaciones diurnas. El paciente con-
para su comportamiento reciente. Esto, por tanto, fabulador puede hacer declaraciones contradictorias de
 5 Alteraciones de la memoria 65

forma consecutiva y no hacer ningún intento de corre- Por tanto, la idea central de la confabulación son
girlas. El material de las confabulaciones ha sido com- declaraciones falsas dentro de un contexto de trastor-
parado con el de los sueños (Scheid, 1934, citado por no de memoria. Se compone como mínimo tanto de
Berlyne, 1972). Respecto a la alteración de la memoria distorsiones de contenido como de contexto temporal.
se ha revisado también qué confabulaciones son expe- El tema de las distorsiones del contexto temporal tal
riencias reales extraídas de su orden cronológico (Van vez haya sido subestimado en la literatura. Se refiere
der Horst, 1932) y qué deseos e intereses comandan la al hallazgo de que en la confabulación a menudo hay
confabulación del individuo al igual que sucede en los recuerdos de hechos verdaderos pero orientados in-
sueños y las fantasías. correctamente en el tiempo y el lugar. En otras palabras,
Parece probable que la confabulación esté relaciona- es un deterioro del orden cronológico de los hechos,
da con mecanismos normales de recuerdo. Por ejemplo, lo que podría denominarse un deterioro del orden
dicen que la policía preguntó a todos los propietarios de temporal o de la supervisión de la fuente. El recuerdo
un determinado modelo de automóvil, como parte confabulatorio a menudo incluye también adiciones,
de una investigación de un asesinato a gran escala, lo distorsiones o elaboraciones posibles o ciertas (DeLuca,
que estaban haciendo un lunes particular, unos 9 meses 2009):
antes. Para responder a una pregunta de este tipo, un
individuo no tendría ningún recuerdo de ese lunes en Doctor: ¿qué hiciste hoy?
particular, por lo que crearía un esquema típico con los Paciente VR: Esta mañana me levanté y visité la unidad
habituales movimientos y citas para un lunes habitual de rehabilitación… luego me fui a casa, estaba esperando
de ese periodo. Parecería que el mecanismo de la con- un material y lo recibí. Entonces llegué al centro
fabulación social es de ese orden. A la pregunta «¿Qué de rehabilitación, no, en realidad fui a la tienda Jimsburg
hiciste ayer?», el paciente confabulador podría decir: y tuvimos una pequeña reunión allí. Entonces me vine al
«Llevé a mi bebé en el cochecito a la oficina para ver a hospital y almorzamos y, a continuación, me he reunido
mis antiguos compañeros de trabajo». Este hecho po- con usted.
dría haber ocurrido 12 años antes, cuando durante su
embarazo ella renunció a su trabajo en esa oficina. El El ejemplo ilustra en primer lugar la distorsión de
tipo fantástico de confabulación también está directa- contenido, porque el paciente había estado en el hos-
mente relacionado con la memoria. Normalmente, uno pital durante varios meses sin ir a casa, y en segundo
tiene un claro recuerdo de qué sensaciones y sucesos lugar en el contexto temporal, porque el paciente había
se experimentaron y cuáles se fantasearon, pero en la sido dueño de la tienda Jimsburg muchos años antes y
confabulación es probable que se recuerden fantasías la había vendido.
lejanas, pero no se recuerde que eran fantasías en lugar La visión actual es que la confabulación de memo-
de realidad. Tales confabulaciones, como las del tipo ria por lo general deriva de lesiones duales en áreas del
momentáneo, son autobiográficas. La confabulación mo- cerebro anterior basal y sistemas ejecutivos frontales.
mentánea o por vergüenza es mucho más común que Estas lesiones aparecen en afectaciones de la recupera-
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las del tipo fantástico y son recuerdos verídicos despla- ción estratégica de recuerdos y en perturbaciones en ve-
zados de su contexto temporal (Berlyne, 1972). rificación/control de la emisión de recuerdos anormales
La confabulación fantástica con contenidos perse- (DeLuca, 2009).
cutorios es descrita por Roth y Myers (1969). Esta es
una falsificación de la memoria que ocurre en estado de Perseveración
consciencia clara. Por lo general, el paciente cree que La perseveración aparece generalmente asociada con
otros están robando su dinero o tratando de estafarle. alteraciones de memoria y es signo de enfermedad ce-
En la esquizofrenia, la enfermedad depresiva, trastorno rebral orgánica, tal vez el único signo patognomónico
de personalidad disocial y los estados obsesivos apare- en psiquiatría. La perseveración se define como una
cen varios tipos de falsos recuerdos. Las características respuesta que habiendo sido apropiada para un primer
más definidas, fantásticas e imaginativas de las con- estímulo dado es inapropiada para un segundo estímu-
fabulaciones orgánicas se asocian siempre con fallos de lo diferente. Esto puede suceder verbalmente o por la
memoria. actividad motora. El entrevistador, mientras examina
66 Sección II Consciencia y cognición

el estado mental, pregunta: «¿Cuál es la capital de Ita- el paciente estuviera enfermo, basado en una mezcla de
lia?». El paciente responde: «Roma», y posteriormente eventos verdaderos recordados y una elaboración iluso-
el entrevistador pregunta: «¿Qué objeto que llevas te ria del significado de esos eventos. Esto ha sido descrito
dice la hora?». El paciente responde de nuevo: «Roma». por algunas autoridades como una forma de confabula-
Alternativamente, el examinador le pide al paciente que ción (Nathaniel-James y Frith, 1996). En el estudio ori-
ponga la mano derecha sobre el hombro izquierdo, lo ginal, cuando a los sujetos se les presentaban narrativas
que hace correctamente, y luego, al pedirle que ponga y se les pedía que las recordaran, la confabulación se
su mano izquierda sobre la rodilla izquierda, de nuevo definía como el recuerdo de información que no estaba
pone su mano derecha sobre el hombro izquierdo. presente en la narrativa original. El grado de confabu-
lación se relacionó con problemas en la supresión de
Afectación de la memoria en la esquizofrenia respuestas inapropiadas y el trastorno del pensamiento
Los primeros autores tendían a minimizar la impor- formal. En resumen, existen pocas dudas de que la con-
tancia de la discapacidad intelectual en la esquizofre- fabulación se produce en la esquizofrenia y está rela-
nia (Bleuler, 1911; Kraepelin, 1913). Sin embargo, se cionada con el trastorno del pensamiento formal, pero
han demostrado disminuciones en el rendimiento in- tiene una firma diferente en comparación con la confa-
telectual (Rogers, 1986), afectaciones en las baterías de bulación en el contexto de una enfermedad neurológica
test neuropsicológicos (Taylor y Abrams, 1984), a veces (Lorente-Rovira et al., 2007).
síndrome similares a demencia (Liddle y Crow, 1984)
y déficits de memoria sustancial (Cutting, 1985;
Trastorno afectivo de la memoria
McKenna et al., 1990). Se ha demostrado que el déficit
de memoria no está restringido a pacientes con esqui- La memoria no solo es afectada por daños orgánicos
zofrenia crónica. en el cerebro; también por la emoción. Este es efectiva-
Hay déficits en memoria a largo plazo, y evidencia mente el caso de personas normales y sanas en las que
de afectaciones para la recuperación tanto de recuerdo el estado afectivo influye intensamente en sus proce-
como de reconocimiento. También hay evidencia de sos de recuerdo y olvido. También sucede en personas
afectación de la memoria a corto plazo, que se demues- con psicosis afectivas y esquizofrénicas, y en trastor-
tra por déficit en la prueba de amplitud de dígitos. nos neuróticos y de la personalidad. La depresión se
Además, hay evidencia de afectación de la memoria vincula a problemas de memoria en autoevaluaciones.
de trabajo y memoria semántica, quedando intactas la Asimismo, hay una evidencia sustancial de asociación
memoria procedimental o implícita. Se ha demostrado entre depresión y afectación de la memoria general. Se
que el déficit de memoria se asocia con la gravedad y cree que los trastornos del estado de ánimo, como la
la cronicidad de la enfermedad, síntomas negativos y depresión, reducen la cantidad de recursos de procesa-
trastorno formal del pensamiento (Tamlyn et al., 1992; miento cognitivos disponibles para una tarea determi-
McKenna et al., 2002). nada, y en lo que respecta a la memoria se manifiestan
Además, en la esquizofrenia, las circunstancias re- como déficits en la elaboración, organización, codifi-
cordadas a menudo adquieren un nuevo significado: cación y recuperación de material hacia y desde la me-
«Recuerdo que la semana pasada tres coches rojos me moria (Dalgleish y Cox, 2002). También hay evidencia
siguieron en los semáforos en Stafford… Me di cuen- de sesgos de memoria con materiales de tono afectivo, de
ta de que estoy involucrada en temas políticos». Esto forma tal que la información que tiene una valencia
afirmaba una paciente que repentinamente llegó a creer emocional es más factible de ser recuperada si es con-
que todas sus acciones estaban siendo observadas y, gruente con el estado de ánimo del individuo durante
posteriormente, su conducta controlada. El recuerdo la recuperación. Esta memoria congruente con el estado
es preciso, pero su significado está distorsionado. Se de ánimo es similar, pero distinta de la memoria depen-
debe hacer una distinción entre los recuerdos deliran- diente del estado de ánimo, que se refiere a sesgos de me-
tes, en los cuales la experiencia delirante primaria es un moria para el material que se aprende bajo un estado
recuerdo verdadero, con interpretación delirante, y la de ánimo particular y se recupera más fácilmente si el
falsificación retrospectiva delirante. Esta es una relación individuo está en ese mismo estado de ánimo durante
retroactiva del delirio hasta un momento antes de que la recuperación.
 5 Alteraciones de la memoria 67

SÍNDROME DE GANSER Esto fue acompañado por interferencias en el trata-

El artículo original de Ganser (1898) ha sido muy mal miento de otros pacientes, flirteo con el personal mas-
comprendido. En él describe cuatro delincuentes que culino, labilidad del estado de ánimo y actitud jocosa.
mostraron los siguientes síntomas: En las series de test de función intelectual de Escala de
• Vorbeigehen («pasar por») o respuestas aproxima- Inteligencia para Adultos de Wechsler, tuvo que aban-
das, descritas así por Ganser: «En la elección de donarse el test inicial 12 días después de la lesión en la
las respuestas, el paciente parece ignorar delibera- cabeza; tras 1 mes había una notable afectación, más en
damente la respuesta correcta indicada y seleccio- los ítems de funciones de desempeño que en los de fun-
nar una falsa, que cualquier niño podría reconocer ciones verbales. La función intelectual volvió finalmente
como tal». a su nivel premórbido superior en 9 meses. Es impor-
• Obnubilación de la consciencia con desorientación. tante insistir en que la descripción original de Ganser
• Estigmas «histéricos». ya indicaba el papel de los factores orgánicos en el sín-
• Episodio reciente de lesión en la cabeza, fiebre ti- drome de Ganser. Esto queda también subrayado por
foidea o estrés emocional severo. un caso notificado por Anupama et al. (2006) asociado
• «Alucinaciones», auditivas y visuales (por su des- a una hemorragia temporoparietal izquierda. Whitlock
cripción parecen más pseudoalucinaciones). (1967) considera que la distinción entre el síndrome
• Amnesia para el periodo durante el que se mani- de Ganser y la pseudodemencia yace en la conscien-
festaron los síntomas anteriores. cia alterada, presente en el primero y no en el segundo.
Muy raramente se observa el síndrome de Ganser en Sin embargo, la obnubilación de consciencia de un es-
las cárceles inglesas, pero, cuando ocurre, es más pro- tado orgánico no puede distinguirse a veces del estado
bable en aquellos que están en espera de juicio que en mental alterado del trastorno disociativo en ausencia de
los ya sentenciados (Enoch, 1990). La descripción de otros signos orgánicos.
un caso de síndrome de Ganser en un hombre en aisla- Enoch y Trethowan (1979) han considerado que las
miento solitario en la cárcel demostró la rareza del tras- cuatro características principales del síndrome de Gan-
torno en ese entorno, así como la influencia del tipo de ser son:
delito penal, en este caso la pedofilia (Andersen et al., • Respuestas aproximadas.
2001). Este caso fue el único entre 268 encarcelados y • Obnubilación de consciencia.
de los 53 puestos en aislamiento solitario durante, al • Rasgos de conversión somáticos.
menos, 2 meses en el periodo de estudio, sin que nin- • Pseudoalucinaciones (no siempre presentes).
guno de los otros manifestara el síndrome de Ganser. Cabe señalar que las respuestas aproximadas no son
Ha habido una considerable discusión en cuanto a si inexactitudes aleatorias por una rápida conjetura, sino
este trastorno es principalmente de índole disociativa o que tales respuestas aparecen deliberadamente al olvi-
una psicosis orgánica, con diferentes autores apoyando dar la respuesta correcta. Estos autores consideran el
cada opinión (Latcham et al., 1978). Un caso que ilus- síndrome como una reacción disociativa histérica y han
tra tanto los elementos histéricos (disociativos) como señalado la similitud de características exhibidas por
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los orgánicos fue el de una estudiante universitaria de personas normales para simular trastorno mental, con
20 años que sufrió lesiones en la cabeza por una conmo- la diferencia de que los sujetos Ganser quedaron poste-
ción cerebral cuando estaba en Italia. Su personalidad riormente amnésicos hacia su comportamiento anormal.
premórbida era marcadamente histriónica y teatral y, a Ungvari y Mullen (1997) han clasificado el síndrome de
la edad de 13 años, había desarrollado durante algunas Ganser dentro del controvertido grupo de las psicosis
semanas un trastorno motor disociativo que le impe- reactivas donde un acontecimiento vital estresante es el
día caminar. Tras el traspaso del hospital italiano a Gran factor común desencadenante. Cutting (2011) ofrece un
Bretaña, demostró respuestas aproximativas: enfoque novedoso y original al síndrome de Ganser. Ba-
sándose en el examen de una serie de casos, incluyendo
Pregunta: «¿Cuál es la capital de Italia?». dos propios, concluye que el síndrome de Ganser es, o
Respuesta: «Nápoles». bien parte de una enfermedad depresiva, o bien una al-
Pregunta: «¿Cuántas patas tiene un ciempiés?». teración transitoria de conocimiento léxico o semántico
Respuesta: «Siete». del hemisferio izquierdo. Cutting sostiene que el déficit
68 Sección II Consciencia y cognición

de conocimiento demostrable en el síndrome de Ganser Geraerts, E., McNally, R.J., Jelicic, M., Merckelbach, H., Raymae-
no es por causa histérica, sino que es una manifestación kers, I., 2008. Linking thought suppression and recovered me-
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de un determinado tipo de deterioro cognitivo. Geraerts, E., Schooler, J.W., Merckelbach, H., Jelicic, M., Haner,
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 SECCIÓN III

CONSCIENCIA DE LA REALIDAD:
TIEMPO, PERCEPCIÓN Y JUICIO
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71
Página deliberadamente en blanco
 Capítulo 6

Trastorno de la consciencia del tiempo

Esquema del capítulo PALABRAS CLAVE
Resumen Tiempo
Tiempo objetivo (cronológico)
Ritmo circadiano
y tiempo subjetivo (personal) Desorientación
Ritmos biológicos y tiempo
Trastorno del tiempo objetivo Resumen
Desorientación temporal
El tiempo es una parte fundamental en la manera
Desorientación de la edad en que los seres humanos experimentan el mundo. Aun-
Trastorno de la duración del tiempo que es difícil de definir, hay algunos aspectos evidentes,
Trastorno de la cronología (orden temporal) como la duración, la secuencia, la sincronía, el ritmo, la
Trastorno del tiempo subjetivo (personal) orientación hacia el pasado, el presente y el futuro y una
Trastorno del flujo del tiempo flecha de tiempo, fácilmente reconocibles y compren-
Trastorno de la dirección del tiempo didos por la mayoría de la gente, sin la necesidad de
Trastorno de la singularidad del tiempo una mayor elaboración. También tiene una importante
Trastorno de la cualidad del tiempo relación con el espacio y con las nociones del self. Las
Ritmos biológicos y su relación con la psiquiatría anomalías en experiencias de la consciencia del tiempo,
Ritmos circadianos
hablando en términos generales, pueden dividirse en
aquellas que afectan al tiempo objetivo y las que afectan
Ciclos mensuales
a los aspectos subjetivos de la experiencia de tiempo.
Variación estacional
También son dignas de mención las influencias de los
Épocas de la vida ritmos circadianos, las estaciones, los ciclos mensuales
y las épocas de la vida.

El espacio y el tiempo están siempre presentes

en los procesos sensoriales. No son objetos primarios
en sí mismos, sino que invisten toda objetividad. Kant
los llama «formas de la intuición». Son universales. Ninguna
sensación, objeto sensible u imagen está exento de ellos.
Todo lo que se nos presenta en el mundo viene a nosotros
en un espacio y un tiempo y lo experimentamos
solo en estos términos.
Jaspers (1997)

En la cita anterior, Jaspers llama la atención sobre la

forma en que los seres humanos viven en el espacio y el
tiempo y cómo toda la experiencia subjetiva está media-
da por el espacio y el tiempo. Jaspers continúa:

Si quisiéramos expresar estos conceptos primarios

de forma elegante, diríamos que representan la existencia

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74 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

fragmentada del Ser, separada del sí mismo. El espacio es Estas consideraciones indican que el tiempo es difí-
el ser extendido (uno al lado del otro) y el tiempo es el ser cil de definir, pero que hay algunos aspectos evidentes
secuencial (uno detrás de otro). como la duración, la secuencia, la sincronía, el ritmo,
orientación hacia el pasado, el presente y el futuro y una
El sentido del tiempo es claramente nodal en el con- flecha de tiempo. También hay una importante relación
cepto del self y su relación con el mundo exterior. Pero con el espacio y con las nociones del self, en particu-
¿qué es exactamente el tiempo y cómo se experimenta? lar con la permanencia de la identidad propia, señalada
Barbara Adam (1995) en su libro Time Watch entrevistó por muchos pensadores incluyendo a Immanuel Kant
a un número de personas sobre cómo experimentan el entre ellos (1781/1929; v. Crítica de la razón pura).
tiempo y algunas de sus respuestas son tan instructivas Tenemos la idea de que el tiempo deja su firma en
como útiles: los más diversos aspectos de la vida humana, pero de
forma tal que, a menudo, no se reconoce esta influencia.
¿Cómo afecta el tiempo a mi vida? Nací y ahora tengo Aparte de las formas obvias como las manifiestas para la
quince años. Usamos la palabra cuando preguntamos qué medición del tiempo, hay una dimensión temporal en
hora es. Hablamos de la hora de cierre, la hora de comer, la memoria, en el lenguaje (que viene dada por la depen-
levantarse a tiempo, y que se acabe el tiempo. Qué es dencia de la secuencia de palabras y el orden del signifi-
el tiempo es más difícil de definir. No es una persona, no es cado manifiesto), en el ritmo y la secuencia de las notas
una cosa, no es un vegetal. Es un periodo y unas unidades, musicales, y en todas las acciones incluidos los movi-
el día partido en horas, minutos y segundos. Pero también mientos simbólicos, danza, deportes, etc. De una forma
divide el pasado del futuro… El momento es ahora, en encubierta, el tiempo está involucrado en conceptos
este mismo segundo. Pero yo no sé qué es lo que estamos tales como la expectativa, el deseo, la esperanza, la ora-
dividiendo en unidades. Creo que es una ilusión, ción e incluso la muerte. Estas últimas ideas han evolucio-
ya que no hay nada que pueda ser dividido. nado a partir de los escritos de Eugene Minkowski
Para mí el tiempo es una dimensión en la que todo se (1885-1972; 1970), psiquiatra fenomenólogo.
mueve y pasa. En conjunción con el espacio es un marco La alteración del sentido del tiempo o trastorno re-
universal. No podemos pasar por el espacio sin tiempo lacionado con las vivencias temporales es un sensible
y viceversa, lo que significa que no podemos pasar, indicador de que algo va mal, ya sea en el self o en sus
gastar o distribuir tiempo sin ocupar un espacio. mecanismos. Los trastornos relacionados con el tiem-
Nada existe y sucede sin tiempo ni espacio. po y la sensación de tiempo de los ritmos biológicos
se tratan de forma separada en este capítulo. No existe
La misma Adam hace hincapié en diferentes aspectos una clasificación ampliamente aceptada de los trastor-
del tiempo de la siguiente manera: nos de la consciencia del tiempo. Sin embargo, es posi-
ble dividirlos en dos grandes categorías: trastorno de la
Pensar en el tiempo, por tanto, implica un ritmo consciencia del tiempo objetivo y del tiempo subjetivo
de variación, una estructura dinámica de encuadre, (cuadro 6.1).
sincronización, duración, secuencia, ritmo e intensidad.
Este conjunto de características del tiempo está TIEMPO OBJETIVO (CRONOLÓGICO) Y TIEMPO
implicado en todos los niveles del ser, desde el más físico SUBJETIVO (PERSONAL)
de los movimientos planetarios a través de los ritmos Hay una distinción importante entre el tiempo objetivo
fisiológicos a los patrones de organización social, desde lo (cronológico) y el tiempo subjetivo (personal). El tiempo
dado por hecho vía lo invisible a lo obvio, desde lo impuesto objetivo –tiempo cronológico, físico o histórico– es
por lo vivido a lo construido culturalmente. cuantitativo e independiente del self. Depende de una
De estos procesos se deriva una unidireccionalidad medida exacta y es objetivo en el grado en que se com-
irreversible, una flecha de tiempo. No hay rejuvenecimiento, parte con los demás y es verificable. El tiempo subjeti-
no hay forma de desconocer lo ya conocido, de hacer vo es la experiencia interna y subjetiva del tiempo. Hay
que la estela del avión vuelva hacia atrás. aspectos de ambos tipos de tiempo que pueden estar
 6 Trastorno de la consciencia del tiempo 75

CUADRO 6.1 CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS Trastorno del tiempo objetivo

DE LA CONSCIENCIA DEL TIEMPO
El trastorno del tiempo objetivo afecta a: 1) la capacidad
TRASTORNO DEL TIEMPO OBJETIVO de separar los acontecimientos en pasado, presente y fu-
• Trastorno del conocimiento del tiempo: desorientación turo, aunque sea limitada; 2) la capacidad para estimar
temporal y de la edad. la duración, y 3) la capacidad de ordenar los sucesos
• Trastorno de la duración del tiempo.
• Trastorno de la cronología (orden temporal). en la secuencia correcta. Estas habilidades son necesa-
rias para que los procesos intelectuales se lleven a cabo
TRASTORNO DEL TIEMPO SUBJETIVO
satisfactoriamente. Los trastornos de la consciencia del
• Trastorno del flujo del tiempo.
• Trastorno de la dirección del tiempo. tiempo están estrechamente asociados con alteraciones
• Trastorno de la singularidad del tiempo. de la consciencia, la atención y la memoria.
• Trastorno de la cualidad del tiempo.
DESORIENTACIÓN TEMPORAL
La desorientación temporal se muestra en la incapa-
afectados por enfermedades psiquiátricas. El tiempo cidad de decir correctamente la hora sin necesidad de
objetivo puede alterarse de modo que quede afectado recurrir a un reloj, y para indicar la fecha, el día y la
negativamente el conocimiento del tiempo, es decir, temporada. Este deterioro está estrechamente asocia-
la orientación temporal que a la vez incluye desorien- do con afectaciones de la atención, la concentración,
tación de la edad y la apreciación de la duración del la consciencia y la memoria. Es una característica del
tiempo y de la cronología. El tiempo subjetivo puede delirium y la demencia. También es un criterio clínico
alterarse de manera que quede afectada la experiencia oportuno para distinguir entre los trastornos orgánicos
de la duración, el flujo, el significado, la singularidad y y funcionales (Cutting, 1997). La segunda anormalidad
la sucesión del tiempo. son las afectaciones en la capacidad de evaluar la du-
ración de tiempo, y esto también queda alterado en los
RITMOS BIOLÓGICOS Y TIEMPO estados orgánicos.
Aunque nuestras unidades de tiempo sean hasta cierto
punto arbitrarias, el tiempo natural y biológico opera DESORIENTACIÓN DE LA EDAD
dentro de periodos definidos. Los cuatro periodos que El término desorientación de la edad fue utilizado por pri-
tienen mayor relevancia para los trastornos menta- mera vez por Zangwill (1953) en relación con el síndro-
les son los ritmos circadianos (alrededor de 24 horas me de Korsakoff para describir «una desorientación fija
–noche y día–), los ciclos mensuales, las variaciones esta- y permanente respecto a la edad, impermeable a la co-
cionales y las épocas de la vida (desde el nacimiento rrección lógica». La desorientación de la edad, ahora defi-
hasta la muerte). Todos estos ritmos son importantes nida como una discrepancia de 5 años entre la edad real
para el estado mental en momentos de salud y constitu- del paciente y la que declara tener, se considera correla-
yen la base de trastornos como el despertar precoz por cionada clínicamente con la discapacidad intelectual en
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la mañana en la depresión, la tensión premenstrual, el la esquizofrenia crónica (Crow y Stevens, 1978). Estos
trastorno afectivo estacional y la melancolía involutiva. pacientes eran mucho menos capaces que los pacientes
Muchos de estos ritmos biológicos con sus variaciones esquizofrénicos crónicos sin desorientación de la edad
en el estado de ánimo están bioquímicamente mediados para responder a preguntas sobre la fecha y la duración
por el sistema endocrino. del tiempo. Se quedaban sistemáticamente cortos en el
El tiempo personal (y también, en menor medida, el cálculo del año actual y de la duración de su estancia en
tiempo cronológico) se describe a menudo relacionado el hospital, a veces hasta de su propia edad.
a estos ritmos biológicos. Toda nuestra noción de la pro- Esto apoya cuantitativamente la observación de que
gresión del tiempo está estrechamente relacionada con para algunos pacientes crónicos «el tiempo se detiene»;
los procesos de la función física: nacimiento, crecimien- permanecen en el entorno cultural de la época en la
to y envejecimiento. que se desarrolló el trastorno. Estos pacientes tienden a
76 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

utilizar las expresiones coloquiales, cantar las canciones que un aspecto de la codificación del orden temporal,
populares, llevar la ropa de moda y contar los chistes ca- es decir, la estimación de la frecuencia con la que un
racterísticos de una época anterior al momento actual. Es suceso ha ocurrido, queda afectado por lesiones fron-
un error creer que están cayendo en la nostalgia; su vida tales izquierdas pero no por las temporales (Baldoa y
cultural está todavía firmemente fijada en ese periodo Shimamura, 2002).
en particular. Estos pacientes viven en su propia cápsula Se han presentado trastornos clínicamente signifi-
del tiempo, con paredes invisibles pero inexpugnables, cativos del orden temporal de los acontecimientos pa-
no solo en el pabellón trasero de un anticuado hospital sados y actuales. Estos adoptan la forma de recuerdos
psiquiátrico, sino también en un albergue de la ciudad. intactos sobre sucesos autobiográficos, pero se aprecia-
ron alteraciones en su duración y en las fechas. Estas
TRASTORNO DE LA DURACIÓN DEL TIEMPO alteraciones se asocian con lesiones orgánicas en el giro
La estimación de la duración de tiempo se ha estudia- cingulado, los lóbulos parietales y las áreas frontales an-
do utilizando diversos métodos, pero los resultados han teriores izquierdas (Cutting, 1997).
sido inconsistentes. Las medidas objetivas de la estima-
ción del paso del tiempo, por ejemplo, muestran que los
Trastorno del tiempo subjetivo (personal)
pacientes con trastorno depresivo tienden a minimizar
el transcurso de 30 segundos, en promedio, en 6 segun- El trastorno del tiempo subjetivo se caracteriza por
dos. Esto se compara con la sobreestimación del paso anormalidades en la experiencia del tiempo. Esto puede
del tiempo en los sujetos de los controles normales en implicar la experiencia 1) del flujo del tiempo, 2) de la
un promedio de 10 segundos (Kuhs et al., 1991). Es dirección del tiempo, 3) de la singularidad del tiempo
decir, que los pacientes deprimidos estimaron un pro- y 4) de la cualidad del tiempo. Estos trastornos van al
medio de 24 segundos en 30 segundos de duración, y corazón de cómo se experimenta el mundo. Cualquier
los controles normales, un promedio de 30 segundos en alteración en la forma en que el tiempo se experimen-
40 segundos. En otras palabras, el tiempo parecía fluir ta influirá, por definición, en la experiencia del mundo
más lentamente para los pacientes con depresión que objetivo y puede llegar a impregnar sus percepciones
para los controles normales. Es importante recalcar con un tinte extraño.
que esto se refiere a la estimación del paso del tiempo
transitorio. Otras investigaciones han demostrado una TRASTORNO DEL FLUJO DEL TIEMPO
sobreestimación de la duración del tiempo en la depre- El flujo (paso) del tiempo se puede ralentizar o acelerar.
sión (Kitamura y Kumar, 1984; Munzel et al., 1988). Hay En algunos casos, puede quedar frenado y detenido. El
más consenso sobre la experiencia subjetiva del tiempo cuento de Tolstoi (1895) El amo y el hombre es fiel a la
en la depresión, como discutiremos más adelante. vida (o a la muerte). Perdidos de noche en una ventisca
de nieve en Rusia, su protagonista, Vasilii Andreich:
TRASTORNO DE LA CRONOLOGÍA (ORDEN TEMPORAL)
La memoria del orden temporal de los acontecimientos Se levantó y se tumbó un par de docenas de veces. La noche
es un aspecto del sentido del tiempo que a menudo se parecía que nunca terminaría. Ya debe estar a punto
pasa por alto. Hay evidencia de que los pacientes con de amanecer, pensó mientras se incorporaba y miraba
lesiones diencefálicas en comparación con lesiones del alrededor. Voy a echar un vistazo a mi reloj… No podía
lóbulo temporal medial tienen déficits distintos en las creer lo que veía… habían pasado solo diez minutos desde
tareas de memoria de orden temporal. Estos pacientes las doce de la noche. Tenía por delante aún toda la noche.
no son capaces de indicar correctamente el orden tem-
poral de las palabras aprendidas de una lista o la se- El tiempo, como una modalidad de la experiencia
cuencia de presentación de estímulos particulares. Esto personal, queda alterado en los trastornos del estado de
sugiere que las estructuras diencefálicas pueden tener ánimo. Se ha observado tanto clínica como experimen-
una función en la codificación de la información tem- talmente que las personas con trastorno depresivo sien-
poral (O’Connor y Verfaellie, 2002). También se asocian ten que el tiempo pasa lentamente (Wyrick y Wyrick,
las lesiones del lóbulo frontal con deterioro funcional 1977). Lewis (1967) cita a un paciente con psicosis fun-
en las tareas de orden temporal. Además de esto, se sabe cional afectiva que estaba deprimido:
 6 Trastorno de la consciencia del tiempo 77

Todo parece mucho más largo. Podría haber dicho que el fenómeno relacionado pero distinto de vivir siempre
era por la tarde, a pesar de que dicen que es mediodía. en el presente, y este sentimiento se alía a la noción de
Ellos siempre me dicen que es antes de lo que creo… irreversibilidad y falta de continuidad:
y parece como si estuviera equivocado sin poder dejar
de sentir que tengo razón… No puedo ver ningún fin Yo vivo en la instantaneidad. Yo ya no tengo la sensación
a nada, solo el fin del mundo. de continuidad… Cuando termino algo, tengo la sensación
de no poder hacer nada más después y de hacer cada cosa,
El flujo del tiempo también puede interrumpirse de por ejemplo, ir a cenar, por última vez.
forma que el tiempo parezca haberse detenido. El pa- (Minkowski, 1970)
ciente siente que el tiempo está detenido, que de alguna
manera todo lo temporal ha llegado a su fin. Esto se Esta última frase quizá sea la clave de la psicopatolo-
describe con cierta frecuencia en la depresión psicótica. gía anormal. Es un estado de ánimo anormal asociado
Un paciente dice: «He dejado de ser, me he quedado pa- al sentido del tiempo que es significativo, ya que los pa-
rado, todo lo demás se ha parado también». La marcha cientes depresivos eran significativamente más propen-
secuencial incesante de sucesos ya no impresiona a la sos a sentir que el tiempo pasaba más lentamente que
persona con su inevitabilidad. los sujetos sanos «control» (Kitamura y Kumar, 1982).
Esta sensación de tiempo detenido también puede En la manía el tiempo pasa rápidamente, pero en la
ser experimentada en los estados de éxtasis, en los que esquizofrenia el panorama es incierto (Orme, 1966).
la persona puede sentir que existe al mismo tiempo en También se sabe que en trastornos cerebrales orgánicos
el pasado, el presente y el futuro. Tales estados pueden queda afectado el flujo del tiempo. Los pacientes con el
ocurrir en la manía, en algunos trastornos neuróticos o síndrome de Korsakoff acortan el paso del tiempo, y en
en personas normales sometidas a una experiencia psico- los sujetos que han tenido experiencias de talamotomía
lógica excepcional. el flujo del tiempo está acelerado (Cutting, 1997).
Cuando la alteración en el sentido del paso del tiem- Es más habitual que se manifieste desorientación
po se produce en el marco de la depresión, también re- temporal, espacial y personal en las demencias. Esta
sulta patente un estado de ánimo deprimido. Uno de los desorientación se refiere a un trastorno en la aprecia-
pacientes de Lewis (1967) dijo: ción del tiempo objetivo. Sin embargo, las personas que
sufren de demencia también describen anomalías en la
Nunca sé en ningún momento lo que va a suceder. experiencia subjetiva del tiempo. Lo más común es un
Es el panorama más terrible al que me he tenido que trastorno del flujo del tiempo. Christine Bryden (2005)
enfrentar. Todo es perpetuo. Tengo que sufrir para siempre. describió su experiencia de la siguiente manera:

Y uno de los pacientes de Minkowski (1970) dijo: No tenemos sentido del paso del tiempo, por lo que vivimos
en la realidad presente, sin pasado ni futuro. Ponemos toda
Sigo viviendo ahora en la eternidad; no hay más horas nuestra energía en el ahora, no antes ni después. A veces
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o días o noches. Fuera las cosas aún continúan, los frutos esto produce mucha ansiedad porque nos preocupamos
en los árboles se mueven de un lado a otro. Los otros ya que no podemos «sentir» que existe el pasado o el futuro.
caminan de aquí para allá en la habitación, pero el tiempo
no fluye para mí. Mi reloj funciona igual que antes… Una alteración distinta, pero relacionada con el flujo
A veces, cuando la gente corre rápidamente hacia adelante del tiempo, es el fenómeno Zeitraffer. Este es, literal-
y hacia atrás en el jardín o si el viento agita las hojas, mente, un fenómeno de lapso de tiempo. Fue descrito
me gustaría volver a vivir como antes y ser capaz por primera vez en la literatura alemana en la década de
de correr interiormente con ellos a fin de que 1930, y Cutting (1997) lo llevó a la atención del mundo
el tiempo transcurriera de nuevo. anglosajón. Los rasgos característicos son los siguientes:
1. La aceleración o lentificación de los aconteci-
En estos ejemplos, los pacientes están tratando de mientos.
describir lo indescriptible, la experiencia del tiempo 2. Su asociación con el aumento de la velocidad, el
detenido. Además de esta experiencia, también existe tono y el volumen de las percepciones auditivas.
78 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

3. Alteraciones en la fluidez de los movimientos ob- de lo que es. Soy como una máquina que funciona pero
servados. no se mueve de su lugar. Va a toda velocidad, pero se mantiene
También puede haber alucinaciones visuales, expe- en su lugar. Soy como una flecha ardiente que lanzas delante
riencias anómalas del espacio tales como distorsiones de de ti; luego se detiene, vuelve a caer, y finalmente se extingue
líneas horizontales y verticales. Este fenómeno se produ- como en un espacio vacío de aire. Es lanzada hacia atrás.
ce invariablemente en el contexto del trastorno cerebral
orgánico agudo en casos de accidentes cerebrovasculares.
Un caso original fue descrito por Hoff y Potzl (1934, TRASTORNO DE LA SINGULARIDAD DEL TIEMPO
citado en Cutting, 1997): Parte de nuestra experiencia del tiempo es su sentido
de la singularidad, momentánea o de otra manera, en
Los médicos y las enfermeras fueron los primeros en moverse la que vivimos. Esta experiencia de la singularidad del
con un paso medido, de forma visible, como si estuvieran tiempo se muestra por los sucesos singulares que lo ocu-
en una película. Entonces el tempo de las cosas era muy pan. Esto significa que el contexto, los acontecimientos
errático, a veces llegando a alcanzar un ritmo vertiginoso, que acontecen en un lugar determinado, las personali-
«como imágenes con un movimiento acelerado» que hacía dades particulares y la asociación con emociones espe-
parecer que las personas involucradas estuvieran «echando cíficas asignan a cada momento una identidad singular.
una carrera»… La música, que provenía de su izquierda, Estas coordenadas de tiempo imprimen a cada momen-
sonaba muy fuerte y rápida, como si «hubiera varias to una sensación única y específica.
radios juntas a todo volumen a lo lejos… como si todos La experiencia de déjà vu puede conceptualizarse
los instrumentos quisieran mostrar la cantidad de ruido como una alteración de la sensación de singularidad
que podían hacer». A veces, el discurso de los demás con la que el tiempo y los sucesos están investidos.
parecía excesivamente rápido e incomprensible, «como si Cuando este sentido de singularidad se interrumpe, los
los médicos y las enfermeras estuvieran entrenándose para nuevos acontecimientos y el momento y lugar en el que
un récord mundial». Sin embargo, si se dirigía directamente se producen parecen familiares. En esta conceptualiza-
a ellos, el ritmo parecía bastante normal y podía entenderlo ción, el déjà vu es la experiencia de este sentimiento de
muy bien. Era cuando alguien hablaba a lo lejos familiaridad para sucesos y momentos que no habían
desde la izquierda que sonaba más peculiar -más agudo, sido vividos anteriormente, asociándose a una situación
más fuerte y más rápido- que si lo hacía desde la derecha. nueva. El jamais vu es la ausencia de ese sentimiento de
familiaridad para sucesos previamente experienciados.
En otras palabras, incluso situaciones conocidas pre-
TRASTORNO DE LA DIRECCIÓN DEL TIEMPO viamente se experimentan como nuevas, es decir, como
Parece un aspecto básico de nuestra experiencia del únicas. Aunque es posible conceptualizar estas expe-
tiempo que la flecha del tiempo vaya desde el pasado riencias como trastornos de la consciencia del tiempo,
a través del presente hacia el futuro. Es incomprensible es probable que sea más apropiado considerarlos como
que alguien pueda experimentar el tiempo como si los aspectos de la alteración de la memoria (v. cap. 5).
acontecimientos se estuvieran reproduciendo en «modo Los déjà vu se dan tanto en estados normales como
de rebobinado» hacia atrás. Uno de los pacientes de en condiciones patológicas. El compositor Ralph Vau-
Lewis (1967) declaró: ghan Williams, al describir la primera vez que escuchó
la melodía que usaría en Dives and Lazarus, explicó: «Yo
Cada vez que alguien me decía algo, se refería a una parte tuve esa sensación de reconocimiento –aquí hay algo
de mi vida pasada… Una mente vivía hacia atrás, que he conocido toda mi vida, solo que no lo sabía–»
y mi mente, hacia adelante. (Kennedy, 1964). La mayoría de la gente puede recordar
experiencias de déjà vu similares. También está común-
Otro de los pacientes de Minkowski (1970) dijo: mente asociado con la epilepsia del lóbulo temporal. Un
paciente describió su aura antes de un ataque en el hos-
Ya no hay presente, solamente un sentido del pasado. pital: «Fui a la cocina. Parecía que ya había visto antes la
¿Hay un futuro? Antes había, pero ahora se está reduciendo. ventana. Me sentí muy extraño». Déjà vu y jamais vu se
El pasado es tan molesto… Te voy a dar un ejemplo describen muy a menudo en la esquizofrenia.
 6 Trastorno de la consciencia del tiempo 79

Los déjà vu se producen con estimulación cerebral. Fischer describió varios casos (citados por Cutting,
Penfield y Kristiensen (1951) fueron capaces de repro- 1997), de los cuales uno de ellos dijo:
ducir una sensación de familiaridad con la estimulación
de un electrodo cerebral en pacientes epilépticos. Esta El tiempo se detuvo. Luego se hizo diferente. Luego
estimulación produce claramente anomalías en la sen- desapareció por completo… Entonces surgió un nuevo
sación de familiaridad, no de memoria. Era una distor- tiempo. Este nuevo tiempo era interminable, más diverso
sión de la sensación de reconocimiento que acompaña que el anterior, casi no mereciendo el nombre de «tiempo»
al recuerdo en el proceso de memoria. Janet considera al tal como lo conocemos. De pronto se me ocurrió que este
déjà vu como una forma de pérdida de la realidad o de tiempo no solo se situaba por delante y por detrás de mí,
negación del presente (Taylor, 1947), mientras que sino que se extendía en todas las direcciones.
Freud (1901) la consideraba asociada con el recuerdo
de las fantasías inconscientes.
En su forma más extrema, el trastorno de la singu- Ritmos biológicos y su relación
laridad de tiempo se presenta como una reduplicación
con la psiquiatría
del tiempo. El término fue utilizado por primera vez
por Weinstein et al. (1952). Petho (1985) describió Todos los días se producen profundos cambios en
un caso en el que el síntoma central de la paciente era el cuerpo y el cerebro asociados al ritmo exterior del
su creencia de haber vivido su vida antes. La paciente mundo. Durante el día estamos activos, y por la noche
experimentaba una reduplicación de cada suceso, y en dormimos, recuperando y reparando partes de nuestro
relación con si asistió a los Juegos Olímpicos de 1976 cuerpo. Este ritmo biológico está impulsado por un
dijo: «Podría ser que hubiera ido; tengo un recuerdo de reloj interno. El reloj interno primario del cuerpo se en-
ellos. Pero también tengo el recuerdo de que no iré a los cuentra localizado en los núcleos supraquiasmáticos, un
Juegos para que esos recuerdos no vuelvan a mí». grupo de aproximadamente 100.000 neuronas a cada
lado de la línea media por encima del quiasma óptico,
TRASTORNO DE LA CUALIDAD DEL TIEMPO unos tres centímetros por encima de los ojos (Hastings,
En estos trastornos, la experiencia normal de la cuali- 1998). Hay claros indicios de que el reloj es una propie-
dad del tiempo o bien se pierde o distorsiona de algún dad autónoma de los núcleos supraquiasmáticos, y las
modo. Lo fundamental en estas experiencias es que «lo células individuales, in vitro, se encienden rítmicamente
que se da por supuesto» respecto al tiempo viene a sus- durante varias semanas con solamente una mínima des-
tituirse por un grado de alienación tal que el tiempo se viación de 24 horas. Se sabe que este reloj puede quedar
convierte en algo proyectado, prominente e irreal. desincronizado por desfases de horario, un trabajo por
En despersonalización y desrealización puede haber turnos y la depresión (Arendt, 1995). Sin embargo, to-
una pérdida de la sensación de la realidad de la expe- davía hay una gran cantidad de interrogantes acerca de
riencia del tiempo; también puede haber alteración en las conexiones con los diferentes trastornos mentales.
el sentido de duración o perspectiva temporal (Freeman En esta sección se hace una breve referencia a los ritmos
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y Melges, 1977). La persona puede evaluar un lapso de diarios, mensuales y anuales, así como a su asociación
tiempo con bastante precisión y no hay pérdida de la con las etapas de la vida. Entre los trastornos psiquiá-
memoria. Sin embargo, no tiene la sensación de que las tricos, la mayor parte de la información disponible trata
cosas están sucediendo o de que el tiempo pase; la anor- sobre el trastorno afectivo y sus asociaciones con los rit-
malidad es siempre una de las experiencias. El tiempo mos diarios y anuales (Thompson, 1988).
mismo adquiere una sensación de irrealidad, y se siente
incapaz de iniciar acciones. RITMOS CIRCADIANOS
Este fenómeno también puede producirse en la es- Comparando el tiempo interno con el tiempo externo,
quizofrenia. Uno de los pacientes de Cutting (1997) las estimaciones repetidas de intervalos temporales fijos
dijo: muestran un aumento gradual en el tiempo de la esti-
mación, lo que sugiere que hay un enlentecimiento del
El tiempo ha cambiado en cierta manera. El tiempo reloj interno. Se pidió varias veces a los sujetos que adi-
no es como se supone que debería ser. No sé en qué modo. vinaran una duración fija de tiempo; sus estimaciones
80 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

comenzaron siendo ligeramente más largas que el tiem- se produce antes en lugar de más tarde en la noche, y
po real y más largas aún progresivamente. El periodo esto también puede apuntar al adelanto de fase del ritmo
intrínseco del ritmo circadiano en los seres humanos es circadiano. La privación de sueño se ha utilizado con
de aproximadamente 25 horas, pero esto suele modifi- éxito variable en el tratamiento de la depresión; se ha
carse por señales externas como la luz del día (Wher y investigado sobre aspectos genéticos y familiares en tras-
Goodwin, 1983). Esto ha sido comparado con los ha- tornos del sueño, alteraciones del sueño en la depresión
llazgos en experimentos de vigilancia, en los que hay y otros trastornos neuropsiquiátricos, y la relación entre
una disminución gradual del rendimiento. También se los trastornos del sueño en la depresión y otros cam-
encontró una mayor sobreestimación de intervalos fijos bios neuroendocrinos (Vogel et al., 1980; Linkowski y
por las mañanas en comparación con las de la tarde, y se Mendlewicz, 1993).
ha mostrado que esto se correlaciona con la temperatu- Aunque la diurnalidad del estado de ánimo por lo
ra del cuerpo. El reloj interno se acelera cuando se eleva general se manifiesta en que el sujeto se siente peor en
la temperatura del cuerpo. la mañana temprano, a veces se invierte. Styron (1991)
Se han descrito varios trastornos del sueño en el la describe en relación con su propio trastorno grave
ritmo circadiano, incluidos los de tipo turno de trabajo depresivo:
y los de tipo jet lag (Sack et al., 2007). Estos trastornos
se conciben como patrones recurrentes o persistentes de Había algo ahora que parecía una bifurcación del estado
trastornos del sueño debidos principalmente a altera- de ánimo: una cierta lucidez en las primeras horas del día,
ciones en el sistema de control del tiempo circadiano o oscuridad concentrada en la tarde y noche.
a una desalineación entre el ritmo circadiano endógeno
y factores exógenos que afectan el tiempo o la duración En la depresión, se han interpretado los cambios de
del sueño. En el trabajo por turnos, el sueño se ve inte- la temperatura corporal y los niveles de cortisol duran-
rrumpido por un amplio espectro de horarios de traba- te 24 horas también como adelanto de fase del ritmo
jo no estándar, desde el servicio ocasional nocturno de circadiano, pero los resultados son equívocos. Se ha in-
guardia, los horarios de rotación, y el trabajo nocturno vestigado la acción de los fármacos antidepresivos en el
permanente. En los de tipo desfase horario, la interrup- ritmo por el alargamiento de los ciclos intrínsecos de
ción del sueño es generada por desalineación circadia- descanso, la temperatura y el sueño, pero de nuevo la
na, consecuencia inevitable de cruzar las zonas horarias evidencia no está clara. Estudios de corroboración en
demasiado rápido para que el sistema circadiano siga el viajeros de avión que atraviesan diferentes zonas hora-
ritmo. Dependiendo de la cantidad y la dirección de las rias sugieren que es más probable que estén asociados
zonas horarias cruzadas, puede llevar días que el ritmo con la depresión los viajes de este a oeste y con la hipo-
circadiano se vuelva a sincronizar (Sack et al., 2007). manía los de oeste a este (Jauhar y Weller, 1982). Sin
Las características clínicas del jet lag incluyen som- embargo, los estudios fisiológicos del jet lag no apoya-
nolencia diurna, fatiga, estado de alerta alterado y di- rían tal asociación (Arendt y Marks, 1982).
ficultad para iniciar y mantener el sueño. La alteración Gracias al descubrimiento de los genes reloj y los re-
del sueño puede asociarse con un deterioro del rendi- lojes localizados en las células, se dio un nuevo impulso
miento en el trabajo (Spitzer et al., 1999). a las consideraciones sobre los ritmos circadianos en los
Hay una considerable –aunque poco directa– eviden- trastornos del estado de ánimo, a pesar de que no hay
cia circunstancial de que los ritmos circadianos están ningún hallazgo consistente de que en los trastornos
causalmente asociados con los trastornos afectivos del estado de ánimo se produzca una interrupción de
(Thompson, 1984). El despertar temprano y la variación estos relojes (McCarthy y Welsh, 2012). Puede ser que
diurna en el estado de ánimo, más deprimido a primeras la expresión de los genes reloj externos al núcleo supra-
horas de la mañana, se consideran síntomas biológicos quiasmático esté implicada en la regulación de los esta-
de depresión y se han postulado como adelanto de fase dos de ánimo (McClung, 2007). Este es un tema para
del ciclo sueño-vigilia; es decir, cada punto del ritmo investigaciones futuras.
se produce antes de lo normal en relación con el ciclo de Se ha sugerido que puede haber un ritmo reducido
luz-oscuridad. Hay un cambio en la depresión consis- de menos de 24 horas en pacientes con esquizofre-
tente en que el sueño de movimientos oculares rápidos nia de evolución a largo plazo. También se han descrito,
 6 Trastorno de la consciencia del tiempo 81

aunque no de forma completamente justificada, las alte- periodicidad cuasi menstrual y un ritmo coincidente
raciones del ritmo circadiano en personas con anorexia con el ciclo menstrual. La relación con el ciclo menstrual
nerviosa y con personalidades anormales. incluía casos en los que había un inicio premenstrual y
un cese abrupto al comienzo del sangrado menstrual,
CICLOS MENSUALES y la llamada psicosis catamenial en la que el inicio de la
Es evidente que el ritmo biológico humano más patente psicosis se asoció con el inicio del flujo menstrual. Es
que se repite mensualmente es el ciclo menstrual, y que más la relación con el ciclo menstrual que la fenomeno-
está relacionado con variaciones en el estado mental, pero logía de los casos lo que los hace excepcionales.
el síndrome premenstrual sigue siendo controvertido en
su definición, gestión e implicaciones político-sociales VARIACIÓN ESTACIONAL
(Bancroft, 1993). Se han buscado en el varón cambios Se ha recurrido a las estaciones del año para explicar
de estados de ánimo psicológicos similares a los que su- la aparición de episodios de muchas enfermedades psi-
ceden en el ciclo mensual, pero no se han encontrado de quiátricas. Lógicamente, esto es más pronunciado cuan-
forma convincente. Las estimaciones de la frecuencia del to más alta es la latitud en el hemisferio norte. En el
síndrome premenstrual varían, en la población general, hemisferio sur se han observado asociaciones similares
entre un 30 y un 80% en mujeres en edad reproductiva de trastornos en verano o invierno.
(Clare, 1982). Los síntomas psicológicos incluyen letar- En ambos hemisferios –norte y sur– los pacientes con
go, ansiedad, irritabilidad y depresión, pero muchos de un diagnóstico de esquizofrenia tienen más probabili-
los síntomas son tanto psicológicos como físicos (dolor dades de haber nacido en los meses de invierno (Hare,
de cabeza, sensación de hinchazón, pérdida de energía). 1988); esto es menos común en los que no tienen ante-
Es más la duración que la naturaleza de los síntomas lo cedentes familiares (O’Callaghan et al., 1991). Hay una
que sugiere el diagnóstico, y se pueden encontrar muy tasa más alta de admisiones en hospitales psiquiátricos
diferentes constelaciones de síntomas dentro del mismo durante los meses de verano.
síndrome (Sampson, 1989). Por cada década desde 1921, las tasas de suicidio en
Dalton (1984) ha proporcionado cuantiosos datos Inglaterra y Gales han aumentado durante el trimestre
numéricos para apoyar la afirmación de que hay un que comprende abril, mayo y junio (Morgan, 1979). No
aumento de psicopatología variada durante los 8 días parece haber ninguna asociación entre la época de naci-
de la fase premenstrual y durante el periodo menstrual miento y el trastorno afectivo; sin embargo, tanto la apa-
en sí en relación con el resto del ciclo. Indicó que el rición del trastorno depresivo como la administración
46% de las admisiones psiquiátricas de emergencia, de terapias electroconvulsivas son más comunes en pri-
el 53% de los intentos de suicidio, el 47% de los ingresos mavera y otoño (Rawnsley, 1982). Symonds y Williams
por depresión y el 47% de los ingresos por esquizofrenia (1976) hallaron un pico en las admisiones de pacientes
de mujeres en edad reproductiva ocurren durante estas maníacas femeninas en agosto y septiembre.
etapas, pero estas cifras no han sido aún justificadas. Sin El trastorno afectivo estacional (trastorno depresivo
embargo, los informes de manifestaciones inusuales en recurrente, F33 de la Clasificación Internacional de En-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

síndrome premenstrual incluyen descripciones de aluci- fermedades, 10.ª revisión; Organización Mundial de la
naciones auditivas y delirios de referencia presentes solo Salud, 1992) se caracteriza por episodios recurrentes de
en el periodo premenstrual, y estados hipomaníacos depresión, que pueden variar en su nivel de gravedad de
o maníacos presentes en el periodo de 2 a 3 días antes leve a grave y se repiten con un inicio en la misma época
del inicio de la menstruación (Hsiao y Liu, 2007). del año, la mayoría frecuentemente a finales de invierno
Las descripciones de Dalton (1984) son distintas del o primavera. Es más común en mujeres que en hombres
análisis cuidadoso de casos extraídos de una revisión y suele comenzar más tarde, a menudo alrededor de la
de casos de psicosis menstrual en los últimos 300 años, quinta década de la vida. Hay a menudo un gran nú-
realizada y publicada por Ian Brockington (2005). Estos mero de episodios de depresión en el trastorno afectivo
son casos que se presentan con un inicio agudo en un estacional (de 10 a 17 por paciente), con episodios que
contexto de normalidad, de corta duración, con sínto- duran de 17 a 23 semanas; ansiedad, irritabilidad, hiper-
mas psicóticos que incluyen confusión, estupor, mu- somnia y aumento de apetito y peso son los síntomas pro-
tismo, delirios y alucinaciones, y que ocurren con una minentes (Thompson e Isaacs, 1988). Los síntomas
82 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

Síndrome de Korsakoff Demencia multiinfarto

Funciones Signos
de disfunción Traumático Demencias preseniles
intelectuales
intelectual
Corea Síndrome Demencia
de Huntington de Alzheimer senil

Fenómenos Autismo Esquizofrenia Esquizofrenia Parafrenias

psicóticos infantil hebefrénica paranoide

Depresión
Depresión común
Estado Psicosis maniacodepresivas Melancolía involucional y tratable
de ánimo –rara
Trastornos del puerperio

Rechazo Reacciones neuróticas

Enuresis Anorexia nerviosa Neurosis crónica
a la escuela ante sucesos vitales
adversos
Comportamientos Encopresis Absentismo
de afrontamiento escolar
Abuso de drogas Alcoholismo Neurosis de inicio
Trastornos sexuales tardío

0 20 40 60 80
Edad (años)
Fig. 6.1 Alteraciones psiquiátricas y épocas vitales.

distintivos de este trastorno se han medido utilizando psicológicos de los cambios importantes vitales: naci-
el Cuestionario de Evaluación de Patrón Estacional miento del primer hijo (Jewell, 1984), educación pri-
(Thompson et al., 1988). Ocurre con más frecuencia maria (Pitt y Browne, 1984), pubertad (Howe y Page,
en latitudes altas del hemisferio norte. En un estudio 1984) y finalización de los estudios (Brown, 1984).
realizado en Finlandia (Saarijärvi et al., 1999), en el que Algunos de los estados mentales anormales femeni-
los síntomas prominentes incluyen falta de energía, hiper- nos asociados con cambios vitales podrían igualmente
somnia, comer en exceso, aumento de peso y avidez analizarse en función de las épocas vitales.
por consumir carbohidratos, además de otros síntomas
depresivos, hubo menor prevalencia entre los lapones, BIBLIOGRAFÍA
étnica y genéticamente diferentes de los finlandeses que Adam, B., 1995. Timewatch: The Social Analysis of Time. Polity
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 Capítulo 7

Patologías de la percepción
Esquema del capítulo PALABRAS CLAVE
Resumen Imaginería
Sensación y percepción
Formas constantes
Sinestesia
Imaginería
Ilusiones
Formas constantes, extensión y sinestesia
Alucinaciones
Discurso privado y discurso interno Pseudoalucinaciones
Percepción anormal Autoscopia
Distorsiones sensoriales
Percepciones falsas
Resumen
Alucinaciones
Alucinaciones auditivas Las anomalías de la percepción siguen siendo algunas
Alucinaciones visuales de!las experiencias más impactantes que presentan los pa-
Alucinaciones de sensaciones corporales cientes. Estas experiencias hablan de las estructuras sub-
Alucinaciones olfativas y gustativas yacentes del mundo perceptivo y los correlatos neuronales
que hacen posible la percepción en sí. Las distorsiones
Diferenciación de las alucinaciones
sensoriales y las falsas percepciones entre ellas apuntan
Pseudoalucinaciones
a la relativa importancia y a las distinciones que deben
Otras anomalías de la percepción
plantearse entre sensación y percepción. La ilusión, que
Autoscopia es la interpretación errónea de una percepción normal, y
Alucinaciones extracampinas (conocimiento concreto) las alucinaciones, la percepción de un objeto en ausencia
Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas de estímulo, son las dos percepciones falsas más frecuen-
Alucinaciones funcionales temente encontradas en la práctica clínica.
Alucinaciones reflejas
Imaginería anómala Durante casi siete años –excepto cuando dormía– no ha
Privación sensorial habido un solo momento en que no oyera voces. Ellas me
acompañan en todo momento y todo lugar; continúan
sonando incluso cuando estoy en una conversación
con otras personas, persisten sin inmutarse siquiera
cuando me concentro en otras cosas.
Daniel Schreber (1842-1911)

Los trastornos de la percepción, en particular las alu-

cinaciones auditivas o el «oír voces», tienen un lugar
central en la psicopatología. Junto con los delirios
(v.!cap. 8), son considerados como sinónimos de trastorno
mental. Esta aparente asociación con el trastorno men-
tal ha llegado a insinuar que «oír voces» es un signo de
trastorno mental grave y que las alucinaciones auguran
locura. En este capítulo, se va a tratar la naturaleza de
la sensación, la percepción y la imaginación como un

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86 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

preludio para examinar la naturaleza de los trastornos cola, una oreja, pero no podía ver todo junto, ver el gato
de la percepción. en su conjunto». Este caso evoca al paciente de Gregory
(2004), SB, el que, cuando le mostraron por primera vez
un torno después de recuperar la vista, «fue incapaz de
Sensación y percepción
decir nada al respecto, excepto que la parte más cercana
La sensación es solo la primera etapa en la recepción de era un asa!… Se quejó de que no podía ver el borde de
información desde fuera del self. El sistema sensorial corte, o el metal trabajado, o cualquier otra cosa al res-
abarca lo visual, auditivo, táctil, olfativo, gustativo, cines- pecto, y parecía bastante agitado!… a SB se le permitió
tésico y las vías propioceptivas. Estas vías se ocupan de tocar el torno. El resultado fue sorprendente!… Pasó las
la recepción, transformación y transmisión de los diver- manos con entusiasmo sobre el torno, con los ojos ce-
sos datos sensoriales en bruto desde los receptores peri- rrados. Luego se apartó un poco, abrió los ojos y dijo:
féricos al sistema nervioso central. La transformación de “Ahora que lo he sentido, lo puedo ver”». Estos dos casos
los estímulos sensoriales en bruto en información sen- ponen de relieve la distinción entre sensación y percep-
sorial, que es entonces decodificada en percepción con ción, y confirman que «el mundo no es dado: hacemos
significado a nivel cortical, implica procesos activos in- nuestro mundo a través de la experiencia incesante, la ca-
fluidos por la atención, el afecto, las expectativas cultu- tegorización, la memoria y la reconexión» (Sachs, 1995).
rales, el contexto, las experiencias previas, la memoria y, Hay varios modelos que compiten por el modo en
sobre todo, los conceptos adquiridos anteriormente. Por que el sistema visual permite el reconocimiento. Una
tanto, la percepción no es un proceso pasivo sino activo, descripción detallada de estos modelos excede el al-
que implica la construcción de un mundo externo que cance de este capítulo (v. Smith y Kosslyn, 2007). El
depende de patrones internos. proceso de abajo-arriba consta de procesos primarios
Mucho de lo que sabemos acerca de la sensación y que transforman la sensación en percepción de obje-
la percepción se deriva de nuestra comprensión a través tos por su forma, color, movimiento y ubicación espacial.
del sistema visual. El sistema visual recibe la sensación Por otra parte, los procesos de arriba-abajo implican la
de luz a través de la retina y se transforma en un código influencia de nuestra experiencia aprendida en la per-
neural que se transmite a partir de las células gangliona- cepción de objetos para reducir la competencia entre
res de la retina a la corteza visual primaria a través del las posibles interpretaciones de la información senso-
núcleo geniculado lateral del tálamo. La percepción se rial. Los modelos alternativos de los procesos de arri-
produce cuando se ha tratado un estímulo de acuerdo ba-abajo que intentan explicar el reconocimiento de
con su forma, color, movimiento y sentido. objetos, es decir, la percepción, son: 1) el modelo de
La distinción entre sensación y percepción se ve bien reconocimiento de patrones, 2) el modelo de reconoci-
en las agnosias, donde queda disociada la sensación in- miento de función, 3) el modelo de reconocimiento por
tacta de la percepción alterada. En la agnosia visual de componentes y 4)!los modelos configuracionales.
objetos, el sujeto es capaz de reconocer que un objeto El modelo de reconocimiento de patrones requie-
está en su campo de visión (es decir, la sensación está re un! patrón interno en la memoria al que un objeto
intacta), pero es incapaz de reconocer lo que es o cuál es pueda ser igualado. La debilidad de este modelo es que
su función (percepción alterada). Es probable que este el!patrón debe acomodar el tamaño y la orientación del
modelo de la percepción visual tenga sus homólogos en objeto, por ejemplo, y aun así ser rápido y fiable. El
los otros sistemas sensoriales. modelo de reconocimiento de función solo requiere que con
Oliver Sachs (1995) cuenta la historia de Virgilio, un una función distintiva y discriminatoria propia de un
hombre de 51 años que había sido ciego desde la in- objeto ya se sea capaz de especificar de qué objeto se
fancia. Le habían quitado las cataratas, pero cuando la trata. El hecho de que tengan un tronco y unas ramas
sensación visual volvió lo hizo acompañada de compli- es específico de los árboles. La ubicación exacta de las
caciones en la percepción. Virgilio era capaz de «reunir ramas y el tamaño del tronco no importan. El modelo
detalles incesantemente, pero no era capaz de sintetizar- de reconocimiento por componentes requiere un cono-
los para formar una percepción compleja de un solo vis- cimiento de la disposición correcta de las piezas en el
tazo. Esta fue una de las razones por las que el gato era espacio tridimensional. Por tanto, independientemente
tan visualmente desconcertante; veía una pata, la nariz, la de la perspectiva, una bicicleta sigue siendo reconocida
 7 Patologías de la percepción 87

como una bicicleta. Por último, el modelo configuracional

TABLA 7.1 Características formales de la percepción
es un refinamiento del modelo de reconocimiento por
normal y de la imaginería
componentes. Tiene que ver con el mecanismo median-
te el cual se reconocen ejemplos individuales de una Percepción normal Imaginería
misma clase. Es la distinción entre diferentes marcas de Las percepciones son Las imágenes son
automóviles, la variación que determina que un coche sobre una realidad figurativas y tienen
sea un Mercedes y otro un Volvo, por ejemplo. concreta carácter de subjetividad
Las percepciones se Las imágenes aparecen
IMAGINERÍA producen en el espacio en el espacio subjetivo
objetivo externo interno
La imaginería es la representación mental interna del
mundo y está activamente dibujada desde la memoria. Las percepciones están Las imágenes
claramente delineadas son incompletas
Subyace en nuestra capacidad para muchas de las acti- y están mal delineadas
vidades cognitivas cruciales, como la aritmética mental,
Los elementos sensoriales Los elementos sensoriales
lectura de mapas, visualización y capacidad de imagina- son completos y recientes son relativamente escasos
ción de lugares visitados previamente, y el recuerdo del
Las percepciones Las imágenes se disipan
lenguaje hablado. En la vida diaria, es común referirse son constantes y deben ser recreadas
a «ver con los ojos de la mente» u «oír con los oídos y permanecen inalterables
de la mente». Estos términos se refieren a las imágenes. Las percepciones Las imágenes dependen
Jaspers (1997) describió las características formales de son independientes de nuestra voluntad
las imágenes de la siguiente manera: de nuestra voluntad
1. Las imágenes son figurativas y tienen un carácter Según Jaspers K, 1997. General Psychopathology (J. Hoenig,
de subjetividad. M.W. Hamilton, Trans). The Johns Hopkins University Press,
2. Aparecen en el espacio subjetivo interno. Baltimore.
3. No están claramente delineadas y aparecen in-
completas ante nosotros. teorías de las imágenes visuales han tomado prestado
4. Aunque los elementos sensoriales sean equipa- del lenguaje y del modelo de la cámara; esto se ha veni-
rables individualmente a los percibidos, general- do a denominar teoría representativa o ideográfica de las
mente son insuficientes imágenes mentales. El principal defensor de este enfo-
5. Las imágenes se disipan y siempre tienen que ser que es Kosslyn. Una descripción detallada de!dicha teo-
recreadas. ría y de sus dificultades excede el alcance de este libro
6. Las imágenes son creadas de forma activa y son (v.!Kosslyn, 2004; Pylyshyn, 2004). Kosslyn argumenta
dependientes de nuestra voluntad (tabla 7.1). que una imagen mental es exacta en sentido figurado,
Los estudios de imágenes funcionales han demos- ya! que cada punto de la imagen corresponde a cada
trado que están implicadas las mismas áreas corticales punto de su objeto representado. Esto significa que es
en la imaginería visual y la percepción visual (Kosslyn una representación punto por punto, de tal forma que
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y Thompson, 2003), y estudios de resonancia trans- la realización de determinadas operaciones en la imagen

magnética también han demostrado que la estimula- llevaría tanto tiempo como el que se necesitaría para rea-
ción transmagnética aplicada repetidamente en áreas lizar la misma operación en el objeto. En otras palabras,
visuales reduce la capacidad de la imaginería visual el tiempo para escanear una imagen mental es el mismo
(Kosslyn et! al., 1999). Además, los experimentos de que el tiempo para escanear el objeto. Pylyshyn, por el
comportamiento han demostrado que los participantes contrario, sostiene que hay diferencias decisivas entre las
eran capaces de construir imágenes mentales que ten- imágenes de la retina o corticales y las imágenes mentales.
gan cualidades perceptivas como color, tamaño, forma La imaginería es importante para la psicopatología,
y orientación. Estas imágenes eran desiguales, con dife- puesto que la comprensión de las características forma-
rentes niveles de detalle en función del grado de aten- les o la naturaleza de las imágenes es requerida para el
ción visual (Smith y Kosslyn, 2007). examen de la naturaleza de las percepciones, alucina-
El estudio de la imaginería sigue siendo un área de ciones y pseudoalucinaciones. Los estudios funcionales
controversia dentro de las neurociencias cognitivas. Las de imágenes y los informes de casos han demostrado
88 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

que los mecanismos responsables de la percepción vi- dorado, como crujientes tostadas de mantequilla, suena
sual de los objetos y los responsables de la imaginería muy extraño, lo sé, pero es muy real.
pueden ser similares. En otras palabras, los sustratos Cytowic y Eagleman, 2009
neurales de la percepción y la imaginería están, cuando
menos, combinados (Martin, 2006). En última instan- Estas experiencias parecen tener extensión espacial,
cia, estas investigaciones pueden arrojar luz sobre los pero son diferentes de ver o imaginar. A menudo son
mecanismos que enlazan la imaginería con las percep- experimentadas cerca del cuerpo, al alcance de las ex-
ciones anormales. Además, existe una importante re- tremidades, y dentro del «espacio peripersonal». Estas
lación entre las imágenes mentales y la imaginación; experiencias plantean la cuestión de si el espacio ex-
esta relación fundamenta operaciones mentales como la tendido en la sinestesia es similar al espacio en el que
toma de perspectiva, las funciones «como si», la com- se experimentan alucinaciones verbales y auditivas. Por
prensión mutua en la cultura humana y las discontinui- otra parte, las experiencias sinestésicas son consistentes
dades entre la ficción y la realidad en la capacidad de en el tiempo y son elementales y específicas en su natu-
disponer de imaginería mental (v. Summa et!al., 2018, raleza. Las sensaciones no evocan percepciones elabo-
para obtener una descripción más completa). radas o complejas, sino que provocan los colores más
elementales, formas, configuraciones brillo-oscuridad
FORMAS CONSTANTES, EXTENSIÓN Y SINESTESIA y sensaciones dentado-suaves. De hecho, hay pruebas
La sinestesia es un trastorno poco común que no se con- de que las sensaciones son ejemplos o elaboraciones de
sidera como ejemplo de una experiencia anormal, pero, formas constantes. Las formas constantes en el dominio
sin embargo, ofrece cierta comprensión de los sistemas visual son variaciones de túneles y conos; radiaciones
neuronales perceptuales básicos que pueden ayudar a centrales; rejillas y panales, y espirales. Las variacio-
clarificar e iluminar el problema de la percepción anor- nes en el color, el brillo, la simetría, la repetición, la rota-
mal. La sinestesia se puede definir como la percepción ción y la pulsación proporcionan más graduaciones en
de un objeto que se presenta en una modalidad senso- la experiencia subjetiva de estas percepciones. Lo que es
rial y, al mismo tiempo, se experimenta en una moda- significativo es que estas formas constantes parecen ser
lidad sensorial diferente. Esto se ilustra mejor con un una propiedad de la corteza visual y se experimentan
ejemplo de sinestesia de tipo música a color: con mayor frecuencia en la fase de aura de la migraña o
en periodos de privación sensorial (para una discusión
Cuando escucho música, veo su forma proyectada más detallada v. Cytowic y Eagleman, 2009).
sobre un área externalizada frente a mi cara de alrededor En resumen, la sinestesia introduce la posibilidad de
de 12 pulgadas por delante y un pie de alto. Los sonidos entender algunas percepciones anormales como algo
son fácilmente comparables a las configuraciones que ocurre en el espacio peripersonal, que no es ni
del osciloscopio –líneas moviéndose en colores, a menudo como la imaginería ni como una percepción normal. En
metálicos con altura, anchura y, lo más importante, otras palabras, podría existir un tercer espacio en el que
con profundidad–. Mi música favorita tiene líneas tuvieran lugar algunas experiencias como las sinestési-
que se extienden horizontalmente más allá del área cas. Una buena manera de entender esto es reconocer
de la «pantalla». que las percepciones normales se proyectan en el! es-
Cytowic y Eagleman, 2009 pacio! objetivo compartido en el que coinciden con! el
mundo material que es su origen. En los casos en los
Se han descrito diversas formas de sinestesia, como que no existe un origen objetivo material, la localización
grafema en color, unidad de tiempo en color, sonidos exacta del objeto percibido se vuelve problemática. En
musicales en color, sonidos generales en color y fonema algunas personas, aparece en el espacio objetivo y ex-
en color. Otras son: sonidos en gusto, sonidos en tacto, terno, pero en otras la configuración espacial puede ser
visión en tacto, etc. Otro ejemplo de sinestesia de soni- más ambigua e indeterminada y esto podría considerar-
dos a color: se mejor como un «tercer espacio». Además, las caracte-
rísticas fundamentales y elementales del apuntalamiento
Una de las cosas que me gusta de mi marido son neuronal de la percepción podrían estar involucradas en
los colores de su voz y su risa. Son de un maravilloso color la determinación de la forma de la percepción anormal,
 7 Patologías de la percepción 89

es decir, que la naturaleza y configuración de las per- chico» o «eres una niña mala», etc. Las alucinaciones
cepciones anormales no están determinadas por el azar. auditivas verbales en tercera persona también tienen la
estructura de comentarios entre los progenitores acerca
DISCURSO PRIVADO Y DISCURSO INTERNO de sus hijos, por ejemplo, «hoy se ha portado bien».
Además de comprender la naturaleza de las imágenes, En la afirmación de Vygotsky destacan varias cosas:
el espacio extendido y las formas constantes, existe la 1) llama la atención sobre el papel del desarrollo del len-
necesidad de comprender por qué las alucinaciones guaje como entidad separada vinculada al pensamien-
auditivas tienen la estructura sintáctica que tienen, es to!y a la acción, y 2) el discurso interno y el pensamiento
decir, el modo imperativo (formato de orden) y la sin- derivan del discurso privado y se construyen sobre imá-
taxis en segunda y tercera persona. Un enfoque es el genes fragmentadas y condensadas. En mi opinión, esto
modelo de desarrollo del pensamiento y discurso de hace posible empezar a explorar la estructura formal de
Vygotsky (1896-1934). Propuso que el discurso interno las alucinaciones verbales y darles un sentido.
se! desarrolla por primera vez desde la internalización En su texto clásico Fenomenología de la percepción,
del diálogo externo en discurso privado y, finalmente, Merleau-Ponty (1962) propone que percibir es ver
en discurso interno (Vygotsky, 1934/1987; Fernyhough, «sobresalir, de un conjunto de datos, un significado
1996). Para Vygotsky (1978), las formas humanas de inmanente». Para Merleau-Ponty, la percepción es irre-
inteligencia práctica y abstracta se desarrollan cuando ductible a las sensaciones y el objeto percibido se da di-
convergen el habla y la actividad práctica, dos líneas in- rectamente y ya está lleno de significado, lo que le!da una
dependientes de desarrollo. El discurso egocéntrico o función en el mundo. En otras palabras, el sujeto que
privado es, en opinión de Vygotsky, una forma de tran- percibe no es un mero espectador y la percepción no
sición entre el discurso externo y el interno. Un niño es un espectáculo. En el esquema de Merleau-Ponty, la
podría, por ejemplo, ser instruido por un padre: «haz atención es importante para la percepción porque crea
esto o aquello», y el niño interiorizar esta instrucción en un «campo» que puede ser medido. Los objetos de la
el discurso privado y más tarde en el discurso interno, o percepción ya tienen valor y significado por el hecho de
un niño puede usar el discurso privado para acompañar ser percibidos. Estas ideas que son fundamentales para
la acción, para reflejar en tiempo real cómo se resuelve la concepción de la percepción de Merleau-Ponty nos
un problema y, en última instancia, el discurso privado recuerdan que los objetos de la percepción son relevan-
se convierte en parte de un proceso de planificación que tes para el individuo que los percibe. Cuando observa-
precede a la acción. En otras palabras, el discurso priva- mos alucinaciones e ilusiones, se vuelve aún más claro
do es un discurso abierto, hablado, que no está dirigido que lo que se ve o se escucha nunca es neutral, ya está
a la comunicación con los demás, pero está vinculado lleno de importancia y relevancia para la persona que
con el pensamiento y la acción. Esta transformación de los percibe. La voz percibida en la alucinación verbal no
la dialógica, discurso externo en discurso interno, puede se experimenta como una escucha de temas que! con-
proporcionar una base para la comprensión de la ubi- ciernen a otros, sino más bien como un discurso que
cuidad de las alucinaciones auditivas «de tipo orden», tiene importancia y significado personal.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

la estructura gramatical del discurso privado, por tanto,

sirve de plantilla para la estructura de las alucinaciones
Percepción anormal
de orden. En este caso, el mensaje es que la estructu-
ra sintáctica de las alucinaciones auditivas verbales no Ahora dividiremos la percepción anormal en distorsiones
es arbitraria, sino que podría ser manejable para que sensoriales, que consisten en la percepción de un objeto
adopte formas propias de las primeras etapas del de- real de manera distorsionada, y las percepciones falsas,
sarrollo, anticipadas por la adquisición del lenguaje donde una nueva percepción puede ser o no consecuen-
en la infancia. Un caso similar serían las alucinaciones cia de un estímulo externo. Dentro de las percepciones
auditivas en segunda y tercera persona. Las alucinacio- falsas se incluyen delirios, alucinaciones y pseudoalucina-
nes en segunda persona adoptan una forma similar a la ciones. También hay que tener en cuenta la posibilidad
estructura del lenguaje que utilizan los padres cuando de un déficit neurológico que afecte a la percepción.
hacen afirmaciones evaluativas acerca de la actuación y Subjetivamente, la alucinación es similar a la percep-
las conductas de sus hijos, por ejemplo, «eres un buen ción sensorial: se experimenta como una percepción
90 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

normal. En las imágenes vívidas, toda la experiencia es «Compañeros del pabellón cambiaban sus caras en el
imaginaria. La pseudoalucinación tiene una estrecha afi- mismo momento en que uno los miraba». Uno de los
nidad con la imaginería, pero también tiene algunos as- pacientes de Cutting (1997) dijo: «Un hombre detrás de
pectos que son característicos de la percepción sensorial un camión estaba haciendo caras horribles».
o la alucinación: la vivacidad, la definición, la constan- Hay diferentes aspectos de la percepción de los colo-
cia y su aparente independencia de la voluntad. res que pueden estar afectados: la intensidad del color
(hiperestesia visual), el color real y la calidad del color.
DISTORSIONES SENSORIALES Cutting (1997) pone varios ejemplos:
La alteración del estado mental, con o sin patología ce- • «Los colores son más brillantes», «los colores
rebral orgánica, puede causar distorsiones sensoriales. son más vivos, destacando el rojo, el amarillo y el
Estas pueden involucrar a cualquiera de los componen- naranja».
tes o aspectos elementales de la percepción, como la • «El negro a veces parece marrón», «el marrón pa-
singularidad, el tamaño, la forma, el color, la ubicación, rece diferente; problemas con el color rosa como
el movimiento o la calidad en general. Lo que es signifi- si se transformara en verde».
cativo es que, aunque el objeto percibido es reconocido • «Este color parece un azul viejo –algo horrible–».
e identificado, hay aun así una desviación de su aspecto Bleuler (1950) describe «a un paciente que ve todo de
habitual, que no perjudica al conocimiento sobre lo que color rojo; otro ve todo blanco», y Jaspers: «Solo veo!negro;
es (Cutting, 1997). incluso cuando el sol está brillando aun así todo es negro».
En la esquizofrenia se presentan estas distorsiones en la
Aspectos elementales de la percepción visual percepción de los colores. Dentro de los trastornos orgáni-
En la percepción visual, la repetición o extensión de un cos, la acromatopsia, que es la ausencia completa de color,
fenómeno visual más allá de los límites habituales de se ha descrito tras lesiones occipitales bilaterales o unila-
su aparición real en el mundo se denomina palinopsia terales, por lo general, de las circunvoluciones linguales y
(Cutting, 1997). Critchley (1951) proporcionó una serie fusiformes. La discromatopsia se refiere a la alteración de la
de ejemplos: un gato visto en la calle un día seguía apa- percepción del color y se produce tras lesiones posteriores
reciendo durante los siguientes en distintos momentos unilaterales.
y situaciones, y las palabras «Pullman Springs» vistas Se puede distorsionar la ubicación espacial del obje-
en la parte posterior de una camioneta seguían apare- to percibido. La teleopsia se caracteriza porque el objeto
ciendo en otros vehículos durante los meses posteriores. aparece muy lejos, y la pelopsia consiste en que el obje-
El tamaño de la percepción puede ser mayor (macrop- to aparece más cerca de lo que debería. La aliestesia es
sia) o menor (micropsia) de lo esperado. En algunos casos, el término utilizado cuando el objeto percibido está en
puede haber una aparente reducción en un hemicampo una posición diferente de lo que se espera, por lo que el
de la visión (hemimicropsia). Estas anomalías son comunes paciente, por ejemplo, experimenta una transposición
en epilepsia del lóbulo temporal. La alteración en la forma de objetos de izquierda a derecha.
habitual del objeto percibido se denomina metamorfopsia. La akinetopsia es un deterioro de la percepción visual
Por lo general, esto puede implicar que la apariencia de del movimiento en que el individuo es incapaz de per-
las cosas tengan un aspecto diferente: «Una mujer veía cibir el movimiento de los objetos. Es muy poco común
gente boca abajo, sobre sus cabezas» (Bleuler, 1950). Este y parece que adviene por lesión posterior cortical bila-
es un ejemplo de inversión. Cuando la metamorfopsia teral. Zeki (1993) cita el caso de Zihl:
afecta a las caras, se conoce como paraprosopia. Normal-
mente, estas distorsiones de la percepción de rostros son Tenía dificultad, por ejemplo, en servir el té o el café
muy fluctuantes y dinámicas. Schreber (1955) describe en una taza porque el líquido parecía estar congelado,
su experiencia de la siguiente manera: «En ese momento como un glaciar. Además, no podía dejar de verter
fui testigo en repetidas ocasiones de que [algunos pacien- en el momento preciso, ya que era incapaz de percibir
tes] cambiaban las cabezas durante su estancia en la sala cuándo la taza (o la olla) estaba a rebosar.
común; es decir, sin salir de la habitación y mientras yo
les estaba observando, de repente corrían alrededor con Puede verse afectada la calidad general de la per-
una cabeza diferente». Bleuler (1950) también describe: cepción. Esto implica generalmente una alteración
 7 Patologías de la percepción 91

indefinible en el aspecto visual del mundo percibido de espacial (Cutting, 1997). En la palinacusia, se altera la
manera que todo parece diferente de lo que solía ser: «Las singularidad de una experiencia perceptual y es la per-
personas parecen [se ven] como juguetes –casi muertos sistencia de los sonidos lo que se escucha. Un! sujeto
y sin vida, realizando movimientos automáticos con volvió a abrir la puerta varias veces durante un periodo
un significado especial» (Cutting, 1997); «las personas de 30 minutos después de que el timbre de la puerta
parecen muertas, pálidas, frías» (Cutting, 1997); «Un hubiera sonado en realidad (Jacobs et!al., 1973). La in-
trabajador de una fábrica ve un saltamontes y se queda tensidad de la percepción auditiva puede estar alterada
muy perturbado y emocionado por la visión de algo tan de modo que se esté aumentada o disminuida. Por ejem-
extraño [la cursiva es mía], de un animal desconocido» plo, el aumento en la modalidad auditiva se!llama hiper-
(Bleuler, 1950). Estas experiencias son ejemplos de des- acusia, un síntoma en el que el paciente se queja de que
realización. Normalmente, la percepción se acompaña todo suena anormalmente alto, diciendo: «No! puedo
de afecto, que puede ser una sensación de familiaridad, de soportar el ruido». Una conversación ordinaria puede
disfrute, de aversión, de implicación, de proximidad y sonar insoportablemente ruidosa, e incluso un susurro
así sucesivamente. En general es adecuado y por tanto a distancia puede ser incómodo. No es, por supuesto,
ignorado. Sin embargo, cambios en estas sensaciones una mejora real de la percepción auditiva, sino simple-
pueden presentarse como síntomas, por ejemplo, «todo mente una disminución del umbral en el que el ruido
se ve claro, pero a kilómetros de distancia», «me sien- llega a ser desagradable. El síntoma se produce en de-
to recluido; es como mirar por el lado equivocado de presión, migrañas y algunos estados tóxicos, por ejem-
un telescopio». Estas y muchas otras sensaciones son plo, la resaca aguda que sigue a un exceso de alcohol.
descritas como desrealización (v. cap.!13). Hay una sen- La posición espacial de un sonido puede estar alterada
sación de irrealidad en el campo perceptivo, una alte- de modo tal que el sonido parece como si estuviera más
ración en las sensaciones asociadas a los objetos de la cerca, más lejos o desplazado en su posición.
percepción, pero el paciente se refiere a estas experien-
cias precedidas de la expresión «como si», lo que indica Aspectos elementales de la percepción táctil
tanto la dificultad para describirlas como la necesidad La palinaptia es la experiencia de que la sensación táctil
de recurrir a una terminología análoga. dura más que el estímulo, por lo que un objeto sos-
Un paciente que ejemplifica tanto la pérdida de in- tenido en la mano continúa siendo percibido tiempo
tensidad de la sensación como el cambio en las sen- después de haber sido desechado. Stacy (1987) infor-
saciones asociadas a la percepción, en el contexto de ma de un caso de un paciente con lesiones biparietales
un trastorno depresivo, era un sacerdote budista de Sri donde podía sentir su cepillo de dientes en la mano
Lanka, de 23 años. Después de una sesión de medita- 15!minutos después de guardarlo. La experiencia pali-
ción, se angustió mucho al despertar por descubrir que náptica se produjo en el contexto de una astereognosia
había asaltado a otro sacerdote durante la noche. En y una apraxia táctil. La palinaptia puede ser concebida
los siguientes días, sintió que había perdido toda sen- como una alucinación háptica compleja. La exosomeste-
sación. No podía entender correctamente las cosas que sia es el «desplazamiento de la sensibilidad cutánea al
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veía y oía. Solo podía ver las cosas que estaban cerca. espacio extrapersonal» (Shapiro y Fink, 1952; Shapiro
No podía notar ninguna sensación en su piel. Decía que no et!al., 1952). Este es un trastorno curioso en el que el
podía leer ni comprender ni sentir tristeza o felicidad. individuo experimenta sensaciones cutáneas directas
Que no podía sentir nada: «todo se insensibiliza, el cuando se está tocando un objeto lejano de la misma
cuerpo y la mente». Admitió sentirse deprimido, que la habitación.
vida no valía la pena ser vivida y que había pensado en Si la palma de su mano estaba en contacto con algún
acabar con ella. No había ninguna anormalidad física o objeto (cama, mesa, libro) y se le pinchaba el dorso de la
neurológica. mano con un alfiler, el paciente insistía en que la cama
o mesa habían sido las pinchadas y no la mano. Este
Aspectos elementales de la percepción auditiva fenómeno se provocaba solo en la mano y solo cuando
Los elementos elementales de la percepción auditiva la palma estaba en contacto con algún objeto.
que puede estar alterados incluyen la singularidad de la Este fenómeno inusual puede ser inducido experi-
experiencia, la intensidad de la experiencia y la posición mentalmente, y se ha sugerido que la imagen del cuerpo,
92 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

a pesar de su apariencia de durabilidad y permanencia, PERCEPCIONES FALSAS

sea un constructo interno transitorio que pueda quedar Ahora pasamos de la percepción alterada de objetos
alterado por las contingencias y correlaciones halladas reales a considerar la percepción de los objetos que no
en el estímulo (Ramachandran y Hirstein, 1998). están presentes; estas son nuevas percepciones que in-
Incluso es posible «proyectar» las sensaciones tác- cluyen delirio, alucinación y pseudoalucinación. Los
tiles sobre objetos inanimados tales como mesas y za- delirios fueron fenomenológicamente separados de las
patos, que no se asemejan a las partes del cuerpo. Se le alucinaciones por Esquirol (1817) y más tarde también
pide al sujeto que coloque la mano derecha por debajo por Hagen, quien introdujo el término pseudoalucinación
de la superficie de una mesa (o detrás de una pantalla (Berrios, 1996). Esquirol describió los delirios como
vertical) para que no pueda verla. El experimentador transformaciones en las percepciones, produciéndose
entonces utiliza su mano derecha inesperadamente para por una mezcla de las percepciones producidas por la
acariciar y dar palmaditas en la mano derecha del sujeto fantasía del sujeto con las percepciones naturales.
(debajo de la mesa o detrás de la pantalla) y utiliza la
mano izquierda simultáneamente para acariciar y dar Ilusiones
palmaditas en la mesa en total sincronía. Entre 10 y Para comprender plenamente la naturaleza de las ilusio-
30!segundos después, el sujeto comienza a desarrollar la nes, lo mejor es considerar brevemente las aportaciones
ilusión extraña de que las sensaciones están llegando de de la psicología de la Gestalt a nuestra comprensión de
la mesa y que la mesa es ahora parte de su cuerpo. la percepción visual. La psicología de la Gestalt hacía
La aloestesia es un trastorno neurológico producido hincapié en que percibimos patrones completos o con-
por lesiones vasculares del lado derecho del putamen, figuraciones que no son simplemente las partes indivi-
que se caracteriza porque un estímulo sensorial en un duales que las componen. La finalidad del proyecto era
lado del cuerpo es percibido en el lado contralateral. descubrir los principios subyacentes a la forma en que
También puede ocurrir por lesiones de la médula es- se interpreta la información sensorial, es decir, cómo
pinal tales como tumores cervicales, hernia de disco llegamos a crear, percibir y experimentar un patrón co-
cervical y esclerosis múltiple (Kawamura et! al., 1987; herente que es algo más que sus partes. Los defensores
Fukutake et!al., 1993). de la psicología de la Gestalt, Wolfgang Kohler (1887-
1967) y Kurt Koffka (1886-1941), defendían que había
División de la percepción formas regulares y predecibles de estructurar la infor-
Este fenómeno poco común es descrito a veces junto a mación sensorial recibida, entre las cuales se incluyen
trastornos orgánicos y también con esquizofrenia: el pa- procesos como la proximidad, la similitud, la conti-
ciente no es capaz de formar los enlaces habituales y asu- nuidad, el cierre, la relación entre las partes y el todo,
midos entre dos o más percepciones. Un paciente que y! el destino común. La proximidad se refiere a cómo
veía la televisión experimentó la sensación de que! las los elementos sensoriales que se encuentran próximos
percepciones visuales y auditivas competían entre ellas. en el espacio o el tiempo acaban percibiéndose juntos. La
Sentía que no venían de la misma fuente, pero estaban similitud se refiere a cómo las figuras similares tienden a
compitiendo por su atención y transmitiéndole men- agruparse. La continuidad se refiere al proceso por el que
sajes opuestos. La división de la percepción se produce se perciben los patrones suaves y continuos en lugar de
cuando no pueden hacerse enlaces entre diferentes los discontinuos. El cierre es la tendencia a percibir las
modalidades sensoriales, y así las propias sensaciones, figuras cerradas en lugar de las figuras abiertas o incom-
aunque estén asociadas con la realidad, aparecen como pletas, lo que se acompaña de la tendencia a aportar la
bastante independientes e incluso en conflicto. Esta información que falta para cerrar una figura incompleta.
anomalía revela la naturaleza implícita subyacente y el La relación entre las partes y el todo se refiere al hecho
automatismo de la vinculación de los elementos dispa- de que, con independencia de los elementos que con-
res de cualquier percepción, como la vinculación del figuran las partes de un patrón, el patrón sigue siendo
color, la forma, la textura, el movimiento y la posición reconocible. Esto explica nuestra capacidad de identifi-
para formar un todo coherente. También demuestra el car una melodía a pesar de que se toque con instrumen-
importante principio de que las anomalías pueden reve- tos diferentes. Por último, el destino común se refiere a
lar los mecanismos subyacentes. la tendencia de percibir los elementos que se mueven
 7 Patologías de la percepción 93

Cuando una ilusión surge del afecto, se modifica la per-

cepción de los objetos cotidianos. La ilusión solo!puede
entenderse en el contexto del estado de ánimo predomi-
nante. Un niño al que le asusta la oscuridad despierta a
media luz y confunde una toalla que cuelga en la pared
con una persona que se mueve. La influencia de la emo-
ción en la experiencia perceptiva procede de la relación
entre la emoción y el significado para determinar qué
es un percepto. Aunque no se trata directamente en
la teoría de la Gestalt, es un hecho reconocido que la
percepción de la forma, que se refiere a la separación
de los objetos percibidos (la figura) de lo que los rodea
(el fondo), permite que aparezca una forma con sentido
Fig. 7.1 Ilusión.
que se destaca del fondo. En situaciones de ambigüe-
juntos como si fueran inseparables. Por ejemplo, un dad, como en la inversión figura-fondo, las desviaciones
grupo de personas que corren en la misma dirección de la atención permiten invertir la figura y el fondo. En
se ven como inseparables, unificadas en su finalidad. las ilusiones del afecto, la emoción determina la identi-
Esta obra no pretende realizar una crítica de la teoría ficación del objeto percibido, pero el enfoque de la aten-
de la Gestalt; no obstante, dicha teoría presenta una ción aclara el error.
serie de problemas, en particular la medida en la que La pareidolia aparece en personas normales en una
es capaz de realizar descripciones y medidas precisas. proporción considerable. La pareidolia también puede
Wagemans et!al. (2012) estudiaron los aspectos concep- ser provocada por las drogas psicomiméticas. Normal-
tuales y teóricos de la teoría de la Gestalt después de mente, se ven figuras identificables en estímulos sen-
un siglo e intentaron reformularla en términos de un soriales aleatorios o amorfos, como formaciones de
marco de procesamiento de la información. Esta refor- nubes o reflejos ambiguos en ventanas de vidrio pulido.
mulación demuestra que es posible reconceptualizar la Muchos de los principios de la Gestalt podrían interve-
teoría de la Gestalt sin perder los elementos esenciales nir a la hora de determinar lo que se percibe, como los
de sus perspectivas. principios de ambigüedad entre la figura y el fondo, la
En el campo de la psicopatología, normalmente se des- continuidad, la similitud, etcétera.
criben tres tipos de ilusiones: ilusiones de acabado, ilusiones Las ilusiones pareidólicas son creadas a partir de los
afectivas e ilusiones pareidólicas. Las ilusiones de acabado estímulos sensoriales desestructurados. La percepción
dependen del desinterés. En la figura 7.1 se representan adquiere un aspecto completo y detallado: «Una mujer
unas letras borradas de un anuncio de un garaje. Al estar victoriana con crinolina y bombachos». La persona que
más interesado en la música que en los coches, el autor lo experimenta, como alguien que está viendo una foto-
leía «Vivaldi». Comúnmente no captamos las erratas en grafía, sabe que no es realmente un objeto y que es algo
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un periódico porque leemos las palabras! como si estu- metafórico. Sin embargo, no puede evitar ver lo que ve.
vieran escritas correctamente. Tan pronto como nuestra Las ilusiones de acabado y afectivas desaparecen si se
atención se fija en el error, nuestra percepción cambia. aumenta la atención, pero en el caso de las pareidolias,
Una percepción incompleta que no tendría sentido en sí estas se vuelven más intrincadas y detalladas cuanto
misma se completa por un proceso de extrapolación de más nos fijamos en ellas
la experiencia y de las expectativas previas antes de pro- Las ilusiones pareidólicas se presentan más en niños
ducir un significado. que en adultos. Deben distinguirse de las siguientes
La ilusión de acabado demuestra muy claramente el condiciones:
principio de cierre en psicología de la Gestalt. Para no- • Falsas interpretaciones perceptivas, es decir, co-
sotros es necesario dar sentido a nuestro entorno; así meter un error en cuanto a la naturaleza de la
que, cuando las señales sensoriales son incompletas, percepción sin que la percepción esté particular-
llenamos los huecos de manera que toda la experiencia mente influenciada por emociones mezcladas con
perceptual tenga un significado. fantasía.
94 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

• Alucinación funcional, que se produce cuando Uno de los hechos más simples sobre las alucinacio-
para!la producción de una alucinación es necesa- nes es a menudo uno de los más difíciles de comprender.
ria una percepción, pero la alucinación no es una Lo que el médico llama alucinación es una experiencia
transformación de esa percepción. Por ejemplo, perceptiva normal para el paciente. Aunque las definicio-
un paciente oye voces cuando el grifo se abre; nes estándar den a entender que, subjetivamente, una
oye voces en el agua corriente, pero las voces y alucinación es indistinguible de una percepción normal,
el ruido del agua son bastante distintas y puede algunos autores argumentan que las percepciones!alu-
escucharlas por separado y de forma sincrónica cinatorias pueden ser distintas de las percepciones
como cualquier otra voz que se escucha con un normales (como discutiremos después). Una de las pis-
ruido de fondo. La percepción de oír agua corrien- tas que los que las sufren utilizan para comprender el
te es necesaria para producir la alucinación, pero hecho de que puedan estar alucinando es que no hay
la alucinación no es una transformación de esa otras pruebas en otras modalidades sensoriales que pue-
percepción. dan corroborar lo que se está percibiendo. Una persona
• Interpretaciones fantásticas o ensoñaciones elabora- escucha voces que hablan sobre lo que hace: «va al lava-
das, que pueden ser muy similares a las ilusiones bo, está poniendo el café». La persona no ve a nadie más
pareidólicas y en las que, como ya hemos comen- en la habitación, pero reconoce las voces de sus vecinos.
tado, hay una gran mezcla de fantasía. No puede entender cómo puede oírlos, pero está tan
convencida de la realidad de las voces que corre las cor-
tinas y quita los espejos de las paredes. Hay un conflicto
Alucinaciones
en su mente: oye voces, pero no puede ver a ninguna
Las alucinaciones son el tipo más importante de percep- persona que dé cuenta de ellas. Sin embargo, resuelve
ciones falsas. Presentamos cinco definiciones de aluci- este conflicto de una manera racional, asumiendo que
nación: cree sin reservas en la autenticidad de la percepción:
• Una percepción sin objeto (Esquirol, 1817). «alguien debe haber puesto algún aparato o alterado mi
• Las alucinaciones propiamente dichas son percep- sentido del oído». Lo que es evidente es que la persona
ciones falsas que no son de ninguna manera dis- no duda de la realidad de la percepción.
torsiones de percepciones reales, sino que emer- Horowitz (1975) ha investigado las alucinaciones a
gen por sí mismas como enteramente nuevas y se través de un enfoque cognitivo, observando cada uno
presentan junto y simultáneamente a percepciones de los siguientes cuatro constructos en términos de
reales (Jaspers, 1962). codificación, evaluación y transformación de la infor-
• Una alucinación es una percepción exteroceptiva mación.
o interoceptiva que no corresponde a un objeto Las alucinaciones son imágenes mentales que: 1) se
real (Smythies, 1956). presentan en forma de imágenes, 2) se derivan de fuen-
• Según Slade (1976a), hay tres criterios esencia- tes internas de información, 3) se valoran de forma in-
les para una definición operativa: 1) experiencia correcta, como si provinieran de fuentes externas de
perceptiva en ausencia de estímulo externo; 2) expe- información y 4) que por lo general aparecen de forma
riencia perceptiva que tiene la fuerza total y el intrusiva. Cada una de estas cuatro construcciones se
impacto de una percepción real, y 3) experiencia refiere a un conjunto separado de procesos psicológi-
perceptiva que es inesperada, ocurre espontánea- cos, aunque en conjunto comprenden una experiencia
mente y no puede ser controlada fácilmente por el holística.
sujeto perceptor. Esta definición se deriva de las Esto proporciona un marco conceptual para la inves-
características formales de percepción normal de tigación de los fenómenos de la alucinación.
Jaspers (v. tabla 7.1). Esta idea ha sido desarrollada por Bentall (1990),
• Una alucinación es una percepción sin objeto (den- quien considera que las alucinaciones representan jui-
tro de un marco filosófico realista) o una aparición cios erróneos sobre el origen de sus percepciones, ten-
de una experiencia individual en el mundo sin ningún diendo a atribuirlos a una fuente externa. Se pensaba
encuentro material correspondiente (dentro de un que el contenido de alucinación venía dado, al menos en
marco kantiano), de acuerdo con Cutting (1997). parte, por la necesidad de defender la propia autoestima
 7 Patologías de la percepción 95

del individuo. Las alucinaciones pueden ser el resultado cree que es un mecanismo que sucede más probable-
de un fracaso de las habilidades metacognitivas impli- mente en aquellos pacientes en los que las alucinaciones
cadas en la discriminación entre las fuentes de infor- verbales auditivas son mejor conceptualizadas como re-
mación autogeneradas y las externas. Esta explicación cuerdos intrusivos que surgen fuera de contexto y están
sumó apoyos al observarse que pacientes que sufrían vinculados a traumas pasados. Finalmente, también es
alucinaciones atribuían erróneamente respuestas perci- posible que se produzcan alucinaciones verbales audi-
bidas auditivamente a pistas complejas presentadas por tivas como resultado de un procesamiento auditivo de-
el experimentador con más frecuencia que pacientes fectuoso en el que los estímulos auditivos se interpretan
con delirios, pero sin alucinaciones o que sujetos con- erróneamente como «voces».
trol (Bentall et!al., 1991). Los intentos de explicar las alucinaciones a través de
El modelo explicativo actual más influyente sobre la neuroquímica y neuropatología subyacente no han
alucinaciones auditivas verbales es el modelo de atri- avanzado mucho hasta el momento. Se ha hecho un
bución errónea del discurso interno. En este modelo, intento de incorporar conceptos sobre vulnerabilidad
se supone que el discurso interno está involucrado en biológica y sus influencias psicológicas en la etiología y
la planificación cognitiva, el autocontrol y la reflexión presentación clínica de las alucinaciones, pero la inves-
sobre la acción. Además, hay roles posibles para el dis- tigación no ha identificado ni un solo mecanismo que
curso interno en la regulación de las emociones y el dé cuenta de ellas (Asaad y Shapiro, 1986).
comportamiento. Aunque, en muchos aspectos, el dis- Las alucinaciones ocurren al mismo tiempo que se
curso interno es similar al lenguaje hablado, también perciben estímulos sensoriales normales. En este senti-
puede ser una versión abreviada de este, que adopta una do, no son como los sueños, que de hecho tienen más
forma más condensada y telegráfica. Una descripción las características de ilusiones. Las alucinaciones son
completa del modelo dialógico del discurso interno y como percepciones normales, de las cuales varias se
su relación propuesta con la alucinación verbal auditi- pueden percibir de forma simultánea o en rápida suce-
va queda fuera del alcance de este libro, pero se puede sión. Por tanto, el paciente puede oír voces alucinatorias
encontrar en el libro The Voices Within (2016). La im- al mismo tiempo que ve a su entrevistador y le escucha
portancia de este modelo es que señala la ubicuidad hablar.
del discurso interno y sienta las bases para comprender Aggernaes (1972) ha estudiado cómo experimentan
los vínculos entre este y las anomalías evidentes mani- el sentido de la realidad los pacientes cuando alucinan,
festadas en las alucinaciones verbales. Además, llama desarrollando los conceptos de Rasmussen. Señaló seis
la atención, implícitamente, sobre las distinciones que cualidades de las que la gente normal es consciente
pueden existir entre alucinaciones verbales y de otras cuando experimentan una sensación, que también apa-
modalidades. La atribución errónea, en este modelo, recían en más del 90% en series de alucinaciones:
implica que existe un deterioro del autocontrol con el • Con la sensación normal, somos capaces de distin-
resultado de que los pacientes no son conscientes de guir el percibir de nuestros órganos sensoriales del
que las alucinaciones verbales auditivas percibidas son, imaginar tales objetos; las alucinaciones igualmen-
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de hecho, sus propios pensamientos/discurso interno te se experimentan como sensaciones y no como

(Upthegrove et!al., 2015). pensamiento o fantasía.
Otras explicaciones teóricas incluyen alteraciones en • Cuando un sujeto experimenta algo, se da cuen-
los mecanismos para la producción del lenguaje, la pro- ta de su posible relevancia para sus propias emo-
ducción del discurso y la percepción. Que estos meca- ciones, necesidades o acciones; las alucinaciones
nismos están implicados se sabe debido a los hallazgos también tienen esta cualidad de la relevancia de la
que demuestran la activación de la corteza temporal su- conducta.
perior izquierda durante las alucinaciones verbales au- • La sensación normal tiene una cualidad de objeti-
ditivas en pacientes con esquizofrenia. Las funciones de vidad, en la que el experimentador siente que en
recuerdos aberrantes también pueden estar en juego, es- circunstancias favorables sería capaz de experi-
pecialmente en aquellos pacientes cuyas alucinaciones mentar la misma cosa con otra modalidad de la
auditivas se producen como un fallo en la inhibición del sensación; esta es también la experiencia del que
recuerdo y una activación no deseada de la memoria. Se alucina.
96 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

• Se considera que un objeto existe si el observador normal que se dan por reales a pesar de ser, como él se-
está seguro de que existe aun a pesar de que nadie ñala, inverosímiles. Otros autores, como Spitzer (1994),
más lo está experimentando en ese momento; los argumentan que las alucinaciones no son como las per-
objetos de la percepción y las alucinaciones com- cepciones normales, en que los pacientes pueden distin-
parten esta cualidad. guir entre experiencias perceptivas reales y experiencias
• Tanto la experiencia de la percepción de objetos alucinatorias. Esta es una razón de por qué los pacien-
como la alucinación son involuntarias; por eso, el tes!son capaces de entender la referencia «oír voces» en
que las experimenta siente que es imposible o ex- las interacciones con los médicos; ambas partes saben lo
tremadamente difícil alterar o descartar la expe- que esta forma de hablar significa. De hecho, Wernicke
riencia simplemente por el hecho de desearlo. (1906) ya había llamado la atención al señalar que la
• Normalmente, el que las experimenta es conscien- noción de «oír voces» no fue inventado por los psiquia-
te, o por simple cuestionamiento se da cuenta, de tras, sino que fue utilizado por los pacientes para indi-
que su experiencia no es simplemente el resultado car que, de alguna manera, su experiencia era similar
de estar en un estado mental inusual; esta cualidad!de a la de escuchar a otras personas hablar, pero también
independencia está presente tanto en la percepción diferente. Junginger y Frame (1985) mostraron que una
normal como en las alucinaciones. proporción sustancial de los pacientes (40%) clasifica-
Se encontró aún otra cualidad en la percepción nor- ban las voces que escuchaban como más próximas a una
mal del objeto que suele estar ausente en la alucinación. voz interior que al discurso externo hablado o escucha-
Esta es la cualidad de lo público, donde el que experi- do, enfatizando así que las alucinaciones no siempre
menta es consciente de que cualquier otra persona con tienen el sello de la percepción normal.
facultades sensoriales normales sería capaz de percibir
lo mismo. A menudo, quien sufre alucinaciones no cree ALUCINACIONES AUDITIVAS
que otros puedan compartir su experiencia (se puede Las alucinaciones pueden presentarse en cualquiera
dar para esto una explicación delirante). de!las áreas de los cinco sentidos principales y también
Claramente, los factores culturales influyen en la ma- en sensaciones somáticas. Vamos a empezar hablando
nera en la que los sujetos describen sus percepciones de las alucinaciones auditivas, porque a menudo son de
anormales. Andrade (1988) afirmaba que, puesto que suma importancia diagnóstica. En los trastornos orgáni-
los pacientes en India están más dispuestos a aceptar ex- cos agudos, las alucinaciones auditivas son generalmen-
plicaciones paranormales para los fenómenos, son más te sonidos no estructurados –alucinaciones elementales,
propensos a atribuir objetividad y veracidad a las per- como por ejemplo que el paciente oye ruidos o el zum-
cepciones falsas o «verdaderas alucinaciones». Incluso bido de un sonajero, silbidos, maquinas o música–. A
si esto fuera así, y no se ha demostrado, las cualidades menudo, el ruido se experimenta como desagradable y
descritas por Aggernaes siguen siendo útiles para dis- aterrador. De interés son las alucinaciones musicales,
tinguir la alucinación de otras alteraciones de la per- que tienden a ocurrir en mujeres mayores con sorde-
cepción. ra o trastorno cerebral y sin antecedentes psiquiátricos
Cutting (1997) ha argumentado que las experien- (Berrios, 1990). Hay, por tanto, similitudes con el sín-
cias!alucinatorias no son plausibles como acontecimien- drome de Charles Bonnet, que se describe a continua-
tos cotidianos, y que por tanto no es que las!percepcio- ción en la sección sobre las alucinaciones visuales.
nes alucinatorias sean indistinguibles de las percepciones El oír voces es característico de la esquizofrenia, pero
normales, sino más bien que se toman por reales a pesar también aparece ocasionalmente en otros trastornos,
del hecho de que son distintas de la realidad cotidiana. tales como alucinosis alcohólica crónica o psicosis afecti-
Señala que, por ejemplo, las alucinaciones liliputienses vas. Estas voces a veces se llaman fonemas (existe con-
en el delirio y las alucinaciones complejas que involu- fusión, desafortunadamente, debido a que la palabra se
cran personajes de cómic, obviamente no son percep- usa con un significado totalmente diferente en lingüís-
ciones probables en el mundo real y, sin embargo, se tica, donde los fonemas son las unidades de sonido que
toman como reales. Sin embargo, Cutting pasa por alto forman las palabras). Por lo general, en los trastornos
el hecho de que es precisamente porque los fenóme- orgánicos los fonemas son simples palabras o frases cor-
nos alucinatorios tienen la calidad de una experiencia tas, a menudo hablan al paciente en segunda persona,
 7 Patologías de la percepción 97

ya sea como órdenes perentorias o comentarios insul- como una entidad que podía interactuar socialmente
tantes. Estos fonemas abusivos o imperativos también con ellos y tenía un carácter propio bien desarrollado.
aparecen en la esquizofrenia, pero también se escuchan La experiencia fue frecuentemente real en el sentido
otras voces más complejas; las voces pueden ser indivi- de que a los participantes les resultó difícil distinguir
duales o múltiples, masculinas o femeninas, o ambas, y entre sus experiencias y la realidad, y se sorprendieron
proceden de personas conocidas y reconocidas por el de que otras personas no pudieran escuchar las mismas
paciente o desconocidas. Se experimentan como proce- «voces». Las voces fueron descritas como «exigentes»
dentes de fuera de su cabeza o su self. La voz es clara, en lugar de «autoritarias». Las voces también podían
objetiva y definida, y es asumida por el paciente como influir en las emociones del participante amenazando,
una percepción normal que al mismo tiempo puede ser culpando o burlándose, y engañando o manipulando
desconcertante e incomprensible en su transcendencia. a los participantes. Las voces resultaban perturbadoras
Particularmente características de la esquizofrenia son para los participantes en la medida en que su concen-
las voces que dicen en alto los pensamientos internos del tración se vio afectada y las tareas simples se volvieron
paciente, que van comentando sus acciones o las voces arduas.
que se pelean o discuten enérgicamente entre sí. Aluden al Las alucinaciones auditivas verbales en la esquizo-
paciente en tercera persona (Schneider, 1959). frenia generalmente acontecen en el ámbito de lo pri-
En una serie de 100 pacientes que experimentaban vado, pero varios de los primeros autores observaron
alucinaciones auditivas verbales, descritas como «oír murmuraciones que se correspondían con el contenido
voces», 61 sufrían de esquizofrenia y 78 de trastornos de las voces de las alucinaciones. La gente normal de
relacionados con la esquizofrenia (Nayani y David, vez en cuando murmura sus pensamientos sotto voce; en
1996). El 52% de los pacientes tuvo una experiencia su equivalente psicótico, parece que a veces las personas
de tristeza, y el 45% experimentó sensaciones de agi- murmuran sus alucinaciones, al mismo tiempo que las
tación o mariposas en el estómago durante o antes de experimentan. Green y Preston (1981) aumentaron la
su inicio. La mayoría de las voces hablaban en forma audibilidad de los susurros de un paciente como a un
de conversación, pero algunas susurraban y algunas gri- nivel inteligible utilizando un feedback auditivo.
taban; la media de la muestra oía las voces a través de A veces, los pacientes con esquizofrenia describen
sus oídos como si fueran estímulos externos. La mayoría percepciones anormales tanto en modalidades visuales
de!las voces eran masculinas, normalmente de hombre de como auditivas. El examinador debe tener cuidado de
mediana edad, por lo general hablando con un acen- no presuponer la existencia de alucinaciones bien au-
to diferente al del paciente, por ejemplo, «una voz de ditivas o visuales; puede estar produciéndose un estado
clase alta». Los sujetos escuchaban una media de 3,2 vo- diferente, en particular para las experiencias visuales.
ces diferentes y por lo general conocían la identidad Un hombre de 45 años describió su experiencia de la
de al menos una de ellas; para la mitad de los sujetos, siguiente manera: «Oigo a mis sobrinos hablar [de!mí].
las voces representaban a las fuerzas del bien o del mal. “Es un mariquita y un pervertido” … los veo así. Las
La mitad de los sujetos eran capaces de ejercer un cierto cortinas se mueven y sé que se trata de ellos movién-
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control sobre sus voces, y dos tercios había desarrollado dolas». Esta es una descripción de una alucinación au-
mecanismos de defensa para enfrentarse a ellas; se en- ditiva persecutoria, pero la experiencia visual es una
contraron altos niveles de angustia entre los que tenían interpretación delirante de una percepción normal, no
un bajo control de sus mecanismos de defensa. La ma- una alucinación visual.
yoría de los sujetos atribuye la característica de realidad Las descripciones de los fonemas de los pacientes
a sus voces. Una larga historia de alucinaciones auditi- varían mucho. A veces, los pacientes hablan abierta y
vas tendía a asociarse con más palabras alucinatorias, tranquilamente sobre sus «voces». No es raro que un
más voces, un mayor rango de expresión emocional y paciente pueda negar sus voces, pero afirmar que oye
estilo gramatical y una mayor probabilidad de una in- «mensajes hablados» o «transmisiones» o alguna otra
terpretación delirante de las voces. forma hablada, y puede ser difícil decidir si se trata de
En un estudio cualitativo con 25 sujetos, Upthegro- una percepción real o una alucinación auditiva. Los fo-
ve et!al. (2016) informaron que los participantes de la nemas pueden ser tan insistentes, convincentes e inte-
investigación experimentaron las alucinaciones verbales resantes que la conversación ordinaria con el médico
98 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

la encuentre, en comparación, aburrida e incluso irreal. un pie de distancia de mi oreja derecha», y el tapón fue
Las voces pueden ser un fondo insidioso en su vida, eficaz solo en el oído derecho.
que haga que una gran parte del discurso y el com- Se encontró que los pacientes con esquizofrenia que
portamiento del paciente este ocupado en responder y experimentan alucinaciones auditivas tenían deterio-
obedecer las voces. La enfermera psiquiátrica a menu- ros en el procesamiento cognitivo en los aspectos de la
do observa que las alucinaciones auditivas descritas por tolerancia a la ambigüedad y la disponibilidad de sig-
los pacientes son tan reales para ellos como cualquier nificados alternativos. La tolerancia a la ambigüedad se
otra de las conversaciones recordadas, y las percepcio- midió pidiendo al paciente que reconociera una palabra
nes auditivas tanto alucinatorias como reales forman los hablada oscurecida por un ruido de enmascaramiento
recuerdos en los que los pacientes basan su vida y su de gente leyendo. El ruido de enmascaramiento redujo
comportamiento presente. gradualmente el volumen hasta que se produjo el reco-
Las alucinaciones auditivas acaecen cuando hay nocimiento. Los significados alternativos miden el cono-
una combinación de imaginería mental vívida y una cimiento del sujeto de significados menos conocidos de
pobre percepción de la realidad en la modalidad au- palabras. Estos dos procesos reducen la calidad de la
ditiva (Slade, 1976b). Esto ha sido investigado uti- percepción (en alucinaciones) por introducir errores de
lizando una batería de test que incluían el efecto de juicio prematuros sin la protección de poder considerar
transformación verbal. Una grabadora repetía la palabra posteriores alternativas (Heilbrun y Blum, 1984).
árbol a los sujetos durante 10 minutos. Después de un Algunas alucinaciones auditivas son consideradas
tiempo, los sujetos comenzaron a escuchar otras pa- como «primeros rangos de síntomas de esquizofrenia»
labras y sílabas. Los sujetos normales y pacientes con (Schneider, 1959); estos son pensamientos audibles, oír
esquizofrenia que no habían alucinado auditivamente, voces discutiendo entre sí y voces comentando la conducta del
normalmente escuchaban palabras que se vinculaban paciente. Estos tres trastornos de la percepción, tanto
fonéticamente al monosílabo original, pero los pacien- como otros síntomas de primer rango, representan in-
tes que habían experimentado alucinaciones auditivas terferencias masivas con los límites de la imagen propia,
oían tanto palabras fonéticamente diferentes como pa- la discriminación de lo que soy «yo» con lo que «no soy
labras vinculadas. yo» (Sims, 1991).
Parece que las alucinaciones auditivas dependen de la Falloon y Talbot (1981) discutieron sobre los meca-
significación del input sensorial. Cuando se presentaron nismos utilizados por los pacientes con esquizofrenia
los distintos tipos de estímulos auditivos a los pacientes crónica para hacer frente a las alucinaciones auditivas
con esquizofrenia que experimentaban alucinaciones, persistentes. Las estrategias utilizadas para hacer fren-
se encontró que no era el grado de estimulación externa te a las voces intrusivas pueden clasificarse en cambios
lo que se requería para disminuir las alucinaciones, sino en el comportamiento, en el estado sensorial o afectivo
la naturaleza del estímulo y el grado de atención! que y en la cognición. Los cambios en el comportamiento
recibía. Cuando se le pedía al sujeto la supervisión incluyen alteraciones posturales, como tumbarse, o la
activa del material leyendo en voz alta un pasaje en búsqueda de la compañía de los demás. Se alteraba el
prosa y decidiendo el contenido después, se producía umbral fisiológico, para hacer frente a las alucinaciones,
una mayor disminución de la experiencia alucinatoria a través de la relajación o ejercicio físico como correr.
que bajo cualquiera de las condiciones en donde los so- Los métodos cognitivos incluían el control de la aten-
nidos llegaban al sujeto a través de auriculares (Margo ción o la supresión activa de las alucinaciones. Estos
et! al., 1981). Morley (1987) informó del tratamiento autores consideran que la aplicación de estrategias de
psicológico de un hombre de 30 años con alucinacio- sentido común por los pacientes puede ser beneficiosa
nes auditivas. La distracción por medio de la música en el control de estos síntomas angustiantes.
en un casete portátil producía una reducción transito- Por último, hay un intenso debate sobre la presen-
ria en la frecuencia y la claridad de las alucinaciones. cia de alucinaciones auditivas/verbales en trastornos
Posteriormente, estas alucinaciones fueron totalmente diferentes a las psicosis como el trastorno límite de
eliminadas tras la colocación unilateral de un tapón de la personalidad, y también entre la población normal
cera: se consideró que la atención era más eficaz que la (McCarthy-Jones, 2012). En un informe reciente sobre
distracción. El paciente localizó la alucinación «como a una encuesta de morbilidad psiquiátrica en adultos, se
 7 Patologías de la percepción 99

informó que en general el 12,6% de las personas con un musicales son más probables que las verbales en las per-
trastorno mental declararon haber sufrido alucinaciones sonas sordas.
en comparación con el 3,7% de las personas que no
sufrían trastorno mental. Sorprendentemente, las aluci- ALUCINACIONES VISUALES
naciones prevalecían en la agorafobia, la fobia específi- Las alucinaciones visuales son más típicas en los tras-
ca, la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo, el tornos orgánicos que en las psicosis funcionales. Con
trastorno de pánico, la depresión, el trastorno límite de 69 años, un hombre casado fue derivado al psiquiatra
la personalidad y el trastorno de ansiedad generalizada de turno del servicio de urgencias para su evaluación.
(Kelleher y DeVylder, 2017). La pregunta que queda por Decía que su vida había terminado y merecía la muerte
responder es si la forma que adoptan estas alucinacio- por haber sido pillado masturbándose por su nuera y
nes verbales es idéntica a la forma de las alucinaciones nietos por la tarde. Su esposa dijo que esto no era cier-
verbales en la esquizofrenia, por ejemplo. Además, hay to; que llevaba 12 horas muy agitado y angustiado y
algunas pruebas derivadas de la neuroimagen funcional nadie había visitado la casa ese día. Durante la entrevis-
que sugieren que el apuntalamiento neural de las alu- ta, estaba intensamente agitado y se tapaba la cara con
cinaciones verbales auditivas en la esquizofrenia puede las manos. Afirmaba que veía claramente una lámina de
implicar una alteración en la síntesis de dopamina y vidrio de medio metro delante de él, e intentaba mo-
una reducción de lateralización funcional (Upthegrove verla. Más tarde, describió haber visto polvo cayendo
et!al., 2015). por todas partes y trataba de atraparlo. Manifestó obnu-
Es importante insistir en que no todas las alucinacio- bilación de consciencia. Se diagnosticó encefalitis viral
nes auditivas son de índole verbal. Por ejemplo, se han sobre la base de un historial de dolor de cabeza persis-
descrito alucinaciones musicales en personas sordas, tente, signos neurológicos y el hallazgo de linfocitosis
que a menudo se consideran el equivalente del síndro- en el líquido cefalorraquídeo.
me de Charles Bonnet, un trastorno asociado a alucina- A menudo es difícil decidir si se cumplen todos los
ciones visuales en el contexto de una deficiencia visual. criterios en la presencia de una alucinación de modali-
Las alucinaciones musicales a menudo consisten en dad visual. Las distorsiones en las percepciones visua-
melodías familiares, como baladas e himnos. Estas me- les, basadas tanto en sensaciones de estímulos externos
lodías pueden ser repetitivas y estar compuestas por un como en interferencias internas de la vía visual, pue-
solo fragmento o verso, y escucharse por ambos oídos. den producir trastornos similares a los que ocurren con
Stewart et!al. (2006) señalan que la fenomenología de percepciones completamente nuevas. A veces, el relato
las alucinaciones musicales, en especial el hecho de que de la experiencia del paciente puede sonar más a una
se trata de percepciones de secuencias con un patrón transformación sensorial que a una alucinación, pero la
complejo en línea con la experiencia previa del sujeto de naturaleza extraña y compleja de la experiencia puede
escuchar música, indica que existe una amplificación dificultar la descripción fenomenológica.
de la imaginería normal que normalmente es suprimida Las alucinaciones visuales ocurren con tumores del
por aferencias del mundo sensorial externo, que están lóbulo occipital que implican a la corteza visual; por
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reducidas en el contexto de la sordera (Stewart et! al., ejemplo, el granuloma tuberculoso en el lóbulo occipi-
2006). Se ha propuesto que la disminución de la rela- tal izquierdo puede producir un efecto «estelar» en el
ción señal-ruido en la transmisión auditiva en las per- campo visual derecho (Werring y Marsden, 1999). Las
sonas sordas da lugar a una activación inadecuada de alucinaciones y otras alteraciones visuales pueden ocu-
las redes corticales que intervienen en la percepción y rrir junto a otras lesiones físicas, tales como la pérdida
la imaginería, y esas redes también intervienen duran- de la visión del color, hemianopsia homónima (pérdida de
te la percepción y la imaginería musicales en ausencia la mitad del campo de visión, la misma mitad en ambos
de sordera. Además, se ha afirmado que la percepción ojos; Komel, 1985), la dislexia (incapacidad de leer a un
auditiva en el contexto de la sordera no es de tipo ver- nivel apropiado a la edad e inteligencia del individuo),
bal, ya que los aspectos fundamentales de la música son la alexia (ceguera de palabras) en una lesión del hemis-
más predecibles y repetitivos que el habla, de manera ferio dominante y ceguera cortical (ceguera debido a una
que es suficiente con oír unas pocas notas para predecir lesión del centro visual cortical). Pueden, como en el
cuáles serán las siguientes. Por tanto, las alucinaciones delirium tremens, asociarse con un afecto de terror o con
100 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

un afecto de absurdidad hilarante. En diferentes formas alucinaciones visuales en las psicosis afectivas simples.
de delirio se presentan alucinaciones visuales similares, Es común que el paciente con esquizofrenia describa
ilusiones y cambios en el estado de ánimo. Las aluci- alucinaciones auditivas asociadas con pseudoalucinacio-
naciones visuales también se producen en el trastorno nes visuales. Aunque los fonemas sean completos y pa-
posconmocional, en estados crepusculares epilépticos y tras- rezcan tener todas las características, subjetivamente, de
tornos metabólicos, por ejemplo, insuficiencia hepática. una percepción normal, la experiencia visual a menudo
También se han descrito asociadas a diversos procesos se infiere a partir de alucinaciones auditivas y de delirios
de demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer simultáneos. Es posible ver, en la mayoría de los casos,
(Burns et!al., 1990), la demencia senil (Haddad y Ben- como la forma psicóticamente desordenada de la fantasía
bow, 1992), la demencia multiinfarto (Cummings et!al., representa el contenido de las experiencias visuales. Se
1987), la enfermedad de Pick (Ey, 1973), la demencia han descrito vividas elaboradas alucinaciones escénicas
con cuerpos de Lewy (Donaghy y McKeith, 2014) y la en los trastornos oniroides de la esquizofrenia. En estos
corea de Huntington (Lishman, 1989). En las derivacio- trastornos también hay un estado alterado de conscien-
nes al servicio de psicogeriatría, se producían trastornos cia y el paciente parece perder el contacto con su entor-
de percepción visual en el 30% de los pacientes; había no y actúa como si estuviera soñando. Se dice que los
una estrecha correlación entre la presencia de aluci- elementos de las alucinaciones tienen cualidades melo-
naciones visuales y patología ocular (Berrios y Brook, dramáticas e incluyen escenas de catástrofes, peligrosas
1984). De hecho, las alucinaciones visuales son comu- aventuras y atisbos del cielo y el infierno.
nes en los pacientes de edad avanzada con una amplia A veces, las alucinaciones visuales no parecen estar
variedad de trastornos médicos y frecuentemente sin asociadas con ninguna otra anormalidad psiquiátrica. El
antecedentes psiquiátricos (Barodawala y Mulley, 1997). síndrome de Charles Bonnet (imágenes visuales fantas-
También se han descrito alucinaciones en individuos males) es un trastorno en el cual los individuos experi-
tras la inhalación de pegamento y gasolina. Las drogas mentan alucinaciones visuales complejas en asociación
mescalina y dietilamida del ácido lisérgico son causas con problemas de visión y sin psicopatología demostrable
potentes de cambios en la percepción visual. Las alu- o alteración de la consciencia normal (Schultz y Melzack,
cinaciones visuales son infinitamente variables en su 1991). Aunque es más común en los ancianos, puede
contenido. Van desde flases muy básicos de luz o color ocurrir a cualquier edad y por lo general se asocia con la
(alucinaciones elementales), pasando por patrones y reducción de la visión central o periférica. Los episodios
formas más organizadas, hasta complejas percepciones pueden durar desde días hasta años, siendo las imágenes
visuales completas de personas y escenas. Pueden apa- de personas, animales, edificios y paisajes las que se pre-
recer de forma sincrónica alucinaciones visuales y audi- sentan con mayor frecuencia, estáticas, moviéndose en el
tivas en trastornos orgánicos. Por ejemplo, en epilepsia campo visual o animadas. Claramente, este trastorno es
del lóbulo temporal también se oía la alucinación visual importante para el diagnóstico diferencial.
de una figura humana hablando. En la mayoría de los casos de síndrome de Charles
Las drogas psicomiméticas producen alteraciones en Bonnet, y de alucinaciones musicales en sordos con las
la percepción espacial, en la percepción del movimiento que se han comparado, no hay ninguna patología cere-
y en la apreciación del color, y pueden aparecer ilusiones bral demostrable (Fuchs y Lauter, 1992), aunque se ha
visuales y alucinaciones. En la esquizofrenia son muy descrito en el contexto de trastornos neuropsicológicos
poco comunes las alucinaciones visuales (aunque algu- centrales, como infartos occipitales bilaterales o asociado
nos de los primeros escritores utilizaron el término alu- a la neuritis óptica en pacientes con esclerosis múltiple.
cinación para referirse cuando aparecían otras anomalías Las características de este síndrome han sido considera-
visuales). Persaud y Cutting (1991) se refieren con caute- dos por Podoll et!al. (1990) de la siguiente manera:
la a «experiencias perceptivas anómalas en la modalidad • Las personas mayores en un estado normal de
visual» en los pacientes esquizofrénicos, como por ejem- consciencia experimentan alucinaciones visuales.
plo, en el paciente que, aunque reconocía un rostro, lo • No están presentes: delirio, demencia, síndromes
veía distorsionado. Estos autores hablan de cuatro casos orgánicos afectivos o delirantes, psicosis, trastor-
de alteraciones de percepción en un campo visual, siem- nos por intoxicación o neurológicos con lesiones
pre el campo de la izquierda. No se considera que haya de la corteza visual central.
 7 Patologías de la percepción 101

visuales se producen tras lesiones del lóbulo parietal vi-

sual. En opinión de Ffytche (2007), esto demuestra la
utilidad de la neurofenomenología.
El síndrome de abstinencia alcohólica delirium tre-
mens es una forma específica del síndrome orgánico
agudo y se caracteriza por grandes cambios en la per-
cepción, el estado de ánimo y el estado de consciencia
(v. cap. 3). Las ilusiones pareidólicas o afectivas suelen
ser prodrómicas en el delirium tremens, y se siguen de
alucinaciones liliputienses visuales y táctiles, que suelen
ser pequeños animales u hombres diminutos. Hay una
combinación extraña de afectos, de manera que el pa-
ciente experimenta un marcado terror y, al mismo tiem-
Fig. 7.2 La experiencia del delirium tremens.
po, hilaridad ante las experiencias absurdas que son
especialmente comunes en estos trastornos.
• En la mayoría de los casos hay una reducción de la Las alucinaciones en el delirium tremens pueden
visión, como resultado de la enfermedad ocular. cambiar tan rápidamente que el paciente tiene dificul-
Las alucinaciones en este trastorno siempre están lo- tad para describirlas. Un paciente que experimenta este
calizadas en el espacio exterior, por lo general están tipo de fenómenos visuales trató de retratarlos en la fi-
coloreadas y son mucho más vivas y precisas de lo que gura 7.2. Las ilusiones se asocian frecuentemente con
los problemas de visión del paciente, de otro modo, alucinaciones, especialmente ilusiones afectivas, en las
permitirían. El contenido es elemental en alrededor de que, a través del estado de ánimo predominante de te-
un tercio de los casos, tales como fotismos o patrones rror, unas grietas en la pared de la sala, o unas cortinas
geométricos. Los objetos complejos son normalmente que se mueven con la brisa, pueden ser malinterpreta-
figuras humanas, con menor frecuencia animales, plan- das de manera alarmante. Al mismo tiempo, estos pa-
tas y objetos inanimados; estos objetos pueden estar cientes son altamente sugestionables y pueden formar
fragmentados y pueden cambiar en el tiempo –figuras experiencias visuales anormales como resultado de la
deslizándose a través de la habitación–. Las percepcio- sugestión.
nes pueden ser modificables por el control voluntario,
por ejemplo, cerrando los párpados, y por lo general ALUCINACIONES DE SENSACIONES CORPORALES
hay consciencia de su «irrealidad». Berrios (1982) argumenta, de manera convincente, que
Cada vez hay más indicios que apuntan a que el sín- las «diversas percepciones sin objeto» fueron reunidas
drome de Charles Bonnet se debe a una disminución por Esquirol (1817) bajo el término alucinación, oportu-
de los estímulos sensitivos visuales que da lugar a una no para los «sentidos de distancia», tales como la visión,
excitabilidad excesiva y a una actividad neural espontá- la audición y, en menor medida, el olfato y el gusto,
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nea que se manifiestan como una experiencia alucina- pero no realmente aplicable al tacto. Las denominadas
toria visual (Ffytche, 2007). Además, el análisis de los alucinaciones táctiles parecen ser fenomenológicamente
perceptos visuales demuestra la existencia de tres tipos diferentes y asemejarse solo superficialmente a las alu-
principales, a saber: 1) escenas de paisajes ampliados; cinaciones de los sentidos a distancia. Parece que, en
2) rostros grotescos, incorpóreos y distorsionados, con las alucinaciones táctiles, el factor corroborador de diag-
ojos muy grandes, y 3) perseveraciones visuales, como nóstico más importante es el consenso de un compo-
la palinopsia (Ffytche y Howard, 1999). Estos tipos dis- nente delirante. Berrios concluye que los conceptos de
tintos de percepciones provienen de forma característica alucinación y delirio pueden estar más cercanos entre sí
de lesiones neurales con una localización predecible: las de lo que a menudo se ha considerado, sobre todo en la
escenas de paisajes ampliados provienen de lesiones en psiquiatría británica.
las proyecciones temporales anteriores a las vías visuales Las alucinaciones de las sensaciones corporales pue-
ventrales, los rostros distorsionados se deben a lesio- den ser superficiales, cinestésicas o viscerales. Las alucina-
nes en el surco temporal superior y las perseveraciones ciones superficiales que afectan a la sensación de la piel
102 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

pueden ser térmicas, una percepción anormal de calor y atribuía a haber tenido relaciones sexuales con «ambos
frío («mis pies quemándose»); hápticas, del tacto («una hermanos Kennedy» a la vez. Es importante darse cuen-
mano muerta me tocó»), o hígricas, una percepción de ta de que hay un componente alucinante tanto como
fluidos («toda mi sangre se ha bajado a mis piernas y uno delirante en tales experiencias. Una forma particu-
puedo sentir agua en mi pecho»). Parestesia es el térmi- larmente desagradable de alucinación háptica se llama
no que describe la sensación de hormigueo o «pincha- formicación (latín: formica, «hormiga»), la sensación de
zos.». Estos pueden atribuirse a delirios, aunque, por pequeños animales o insectos que se arrastran sobre
supuesto, a menudo están neurológicamente mediados, el cuerpo o justo debajo de la piel. Se asocia especial-
por ejemplo, por la compresión del nervio cubital, que mente con algunos trastornos por drogas y síntomas
causa hormigueo en el antebrazo. de abstinencia, por ejemplo la adicción a la cocaína y la
Las alucinaciones cinestésicas son las musculares o abstinencia de alcohol. A menudo se asocia con delirios
conjunto de sentidos. El paciente siente que sus miem- de infestación, pero este último puede ocurrir sin aluci-
bros están siendo doblados o torcidos o sus músculos nación.
apretados. Estas alucinaciones en esquizofrenia a menu-
do están vinculadas con extraños delirios somáticos. Un ALUCINACIONES OLFATIVAS Y GUSTATIVAS
hombre que sufre de esquizofrenia describió la expe- Las alucinaciones del olfato y del gusto con frecuencia
riencia así: «Pensé que mi vida estaba fuera de mis pies y se dan al mismo tiempo, y puede ser difícil o imposible
los hacía vibrar». Estaba experimentando alucinaciones distinguir unas de otras. Esto no es sorprendente, ya
cinestésicas de vibración. Las alucinaciones cinestésicas que mucho de lo que una persona común atribuye al
pueden aparecer en trastornos orgánicos: «sensación gusto está determinado en realidad por el olor: «la fra-
de balanceo». También se han descrito percepciones gancia de eucalipto de este vino del Valle de Barossa».
cinestésicas anormales en el trastorno por abstinencia
de benzodiazepinas (Schopf, 1983) o de intoxicación Alucinaciones olfativas
alcohólica. Un hombre, después de su recuperación, La sensación o memoria olfativa va frecuentemente
describió su episodio de delirium tremens diciendo: «Me asociada con fuertes resonancias emocionales; no es
sentía como si estuviera flotando en el aire alrededor de de!extrañar, por tanto, que las alucinaciones también se
50 pies sobre la tierra». En la imagen de la figura 7.2 vean investidas de un fuerte componente afectivo. En
ilustró esta sensación. la esquizofrenia, la epilepsia y algunos otros trastornos
Las alucinaciones viscerales son percepciones falsas orgánicos aparecen alucinaciones olfativas. El paciente
sobre los órganos internos. Hay una gama limitada de tiene una alucinación olfativa. El olor puede o no ser
posibles sensaciones viscerales, por ejemplo, dolor, pe- desagradable, pero por lo general tiene un significado
sadez, estiramiento o distensión, palpitaciones y varias especial y personal (calidad de relevancia según Agger-
combinaciones de estos, tales como pulsaciones. Sin naes); por ejemplo, puede estar asociado con la creencia
embargo, el rango posible de extrañas percepciones e de que están esparciendo un veneno o un gas anestési-
interpretaciones falsas en esquizofrenia es ilimitado. Un co en la casa, que solo el paciente puede oler. A veces,
hombre creía que podía sentir el semen viajar desde la los pacientes tienen alucinaciones olfativas relativas a sí
columna vertebral hasta el cerebro, donde se distribuía mismos: «Huelo repulsivo, insoportable, como un cadá-
en capas. ver, como heces». Este paciente en particular se suicidó.
Las alucinaciones de sensaciones corporales son muy Sentía que expulsaba tal hedor que era intolerable en
comunes en la esquizofrenia y casi siempre son elabora- cualquier compañía. A veces, los pacientes malinter-
das de forma delirante, a menudo por delirios de control pretan y sobrevaloran los olores corporales normales. El
(v. caps. 8 y 12). Las alucinaciones hápticas pueden ex- delirio donde el paciente cree que apesta sin alucinación
perimentarse en forma de ser tocados («como una mano olfativa que lo acompañe es bastante común en la esqui-
me acariciaba») o dolorosas («cuchillos apuñalando mi zofrenia y estados paranoides relacionados.
cuello»). Un paciente cree que el sensor de humo de la Un trastorno característico que también cursa con
sala era una cámara infrarroja, «porque siento el calor alucinaciones olfativas es el síndrome de referencia olfati-
en mi cuello». Otra paciente describe una alucinación va. Fue descrito por primera vez por Pryse-Phillips en su
háptica en la que notaba una estimulación genital que artículo fundamental publicado en 1971 (Pryse-Phillips,
 7 Patologías de la percepción 103

1971). Describió a 36 pacientes que creían que sus sabor persistente, por ejemplo «cebolla», «un sabor me-
cuerpos emanaban olores sin la intervención de nin- tálico» o algún tipo más extraño de sabor. En la depre-
gún agente externo, lo que Pryse-Phillips denominó sión y la esquizofrenia, el sabor de los alimentos puede
alucinaciones intrínsecas. Esta creencia se acompañaba desaparecer o convertirse en desagradable. Los cambios
de una reacción de «contrición», manifestada mediante en la percepción gustativa pueden aparecer en algunos
una profunda sensación de vergüenza, bochorno, auto- trastornos orgánicos, tales como epilepsia del lóbulo
humillación y sensibilidad a la reacción de los demás. temporal, y también con algunos fármacos psicotrópi-
También se observaron respuestas conductuales a esta cos, por ejemplo, carbonato de litio o disulfiram. Un
creencia, como lavarse excesivamente, cambiarse conti- trastorno relativamente común es el síndrome de la boca
nuamente de ropa y retraimiento social. Este trastorno ardiente. Se detecta en odontología y cirugía maxilofacial.
se diferencia de las alucinaciones olfativas en el con- Este trastorno se presenta con una sensación de ardor en
texto de la esquizofrenia, los trastornos del estado de la lengua, el paladar, las caras internas de las mejillas y
ánimo y la epilepsia. las encías. Se asocia frecuentemente con una sensación
Pryse-Phillips señala que el síndrome de referencia de sabor alterado. Los pacientes describen sabor metá-
olfativa ya se había descrito en la literatura con dife- lico, saliva viscosa o arenosa o sequedad de la boca. A
rentes nombres, como delirio de base olfativa, parosmia menudo es difícil describir cómo está mediada esta per-
y bromidrosifobia. Lo importante es que, al describir el turbación del gusto y, por tanto, si es alucinatoria.
síndrome de referencia olfativa, Pryse-Phillips se cen-
tró en las alucinaciones olfativas como el síntoma de DIFERENCIACIÓN DE LAS ALUCINACIONES
presentación, en ausencia de otros trastornos psiquiá- Antes de decidir si un paciente está alucinando, debe
tricos o neurológicos primarios. Las definiciones actua- considerarse la posibilidad de otras experiencias per-
les del síndrome de referencia olfativa se centran en los ceptivas. No tienen necesariamente una significación pa-
siguientes criterios: 1) una falsa creencia persistente de tológica. El diagnóstico diferencial de la alucinación
que se emite un olor maloliente; esta creencia puede incluye ilusión, pseudoalucinación, imágenes hipnagó-
englobar distintos grados de insight; 2) la creencia causa gicas e hipnopómpicas y, por supuesto, imaginería po-
una angustia clínicamente significativa y hace perder tente y percepción normal.
tiempo o da lugar a un deterioro del funcionamiento
social, ocupacional o en otros ámbitos, y 3) la creen-
cia no se explica por ningún otro trastorno mental o
Pseudoalucinaciones
enfermedad general (Begum y McKenna, 2011). Dicho Las pseudoalucinaciones son uno de los fenómenos
de otro modo, se ha restado importancia al papel de la menos comprendidos en la psicopatología. Como Be-
experiencia alucinatoria en la definición del síndrome rrios (1996) observa, «se ha utilizado para referirse a
de referencia olfativa, a pesar de que un número con- percepciones reales percibidas como “irreales”, aluci-
siderable de los pacientes afirman que son capaces de naciones aisladas que no encajan en los diagnósticos
percibir el olor. favoritos, efectos secundarios de los medicamentos, alu-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

Las alucinaciones olfativas también aparecen en la cinaciones por abstinencia, alucinaciones en diabéticos,
epilepsia, especialmente asociadas a un foco epilépti- etc.». Berrios continúa diciendo:
co en el lóbulo temporal, y normalmente conforman
el aura (o fase más temprana) de tales ataques. Un pa- Su uso sin restricciones se ha ido ampliamente desviando,
ciente normalmente describía un olor a goma quemada aplicándose a veces a (i) los fenómenos que se ajustarían
justo antes de perder el conocimiento. Las alucinaciones a criterios de alucinaciones o ilusiones, (ii) alucinaciones
visuales, auditivas, gustativas y viscerales también ocu- en personas sin enfermedades mentales (p. ej., el duelo),
rren en la epilepsia del lóbulo temporal. (iii) falsas percepciones de personas en fase recuperación
de enfermedades psicóticas, (iv) alucinaciones artificiales
Alucinaciones gustativas simuladas, y (v) de vez en cuando, las percepciones
Las alucinaciones gustativas se producen en diversos normales, pero inusuales que, inicialmente, parecen ser
trastornos. En la esquizofrenia a veces se producen junto alucinaciones (p. ej., la recepción de una radio en aparatos
a delirios de estar siendo envenenado. Puede haber un dentales o en fragmentos de metralla intracraneales).
104 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

Además, parte de la confusión sobre el significado y vívida, pero fue reconocida como vista con el ojo
del término pseudoalucinación ha surgido debido a que interior. La paciente sabía que la figura no estaba a los
se utiliza con frecuencia de dos maneras diferentes y pies de la cama y que otras personas en la habitación
contradictorias, según Kräupl Taylor (1981). Por un no la podían ver. Cuando trató de relacionar la figura
lado, se refiere a alucinaciones con insight (Hare, 1973), en el espacio con el fondo de su campo de visión, en
y por otro lado se refiere a vívidas imágenes internas. este caso paredes y cortinas de la habitación, se dio
Alucinaciones con insight serían esas experiencias alu- cuenta de que no podía hacerlo; no tenía una localiza-
cinatorias en las que el sujeto es consciente de que las ción definida en el espacio exterior, es decir, fuera de
percepciones alucinatorias no se corresponden con la sí misma.
realidad externa a pesar de que su percepción es verí- En resumen, la importancia de la alucinación es que
dica y en un espacio externo objetivo. Las imágenes in- casi siempre denota un estado mental patológico. La
ternas vívidas son aquellos fenómenos que tienen toda importancia de la pseudoalucinación es su diagnóstico
la claridad y la viveza de una percepción normal, salvo diferencial con la alucinación, ya que la pseudoalucina-
que se producen en el espacio subjetivo interno. ción no es necesariamente psicopatológica.
Jaspers (1997) identificó las pseudoalucinaciones
como similares a la percepción normal excepto en que Otras anomalías de la percepción
se producen en el espacio subjetivo interno. Las pseudo-
alucinaciones comparten esta característica con la AUTOSCOPIA
imaginería. En otras palabras, para Jaspers, la pseudo- La autoscopia es la experiencia de ver la imagen de uno
alucinación es una experiencia perceptual figurativa y mismo en el espacio externo, pero sabiendo que se trata
que se produce en el espacio subjetivo interior, no en el de uno mismo (v. también «Alucinaciones visuales»).
espacio objetivo externo. Pero tiene toda la viveza y cla- A veces se llama imagen espejo fantasma. Es una de las
ridad de la percepción normal y se puede conservar in- anormalidades de la unidad del self descritas en el capí-
alterada. Se produce con independencia de la voluntad tulo!12. Como otros muchos temas de gran interés fe-
del sujeto y por tanto no se puede suscitar deliberada- nomenológico, el término autoscopia se ha utilizado con
mente. La descripción de pseudoalucinación de Jaspers diferentes significados y definiciones desde la primera
deriva de Kandinsky. vez que fue utilizado por Féré en 1891. La experiencia
Kandinsky (1849-1889) basó su descripción de concierne al hecho de cómo el individuo se refiere a las
pseudoalucinación de sus propias experiencias perso- fronteras del yo y se trata más con otros trastornos de la
nales. Se suicidó a la edad de 40 años, mientras era pa- imagen del self. Se ha sugerido que es mejor reservar el
ciente en el Hospital de San Nicolás, San Petersburgo, término autoscopia para la detección de anomalías de la
donde una vez había sido supervisor médico (Lerner percepción visual que impliquen el verse a uno mismo;
et! al., 2001). En 1885, describió la pseudoalucinación «experiencias visuales donde los sujetos ven una ima-
como una forma de percepción separada de la alucina- gen de sí mismos en el espacio exterior desde su propio
ción verdadera y escribió: «percepciones subjetivas que cuerpo físico» (Dening y Berrios, 1994).
por su intensidad y carácter son alucinaciones reales, No obstante, también es cierto que Brugger et! al.
excepto que no tienen realidad objetiva» (citado en (1997) describieron la fenomenología de cinco tipos
Berrios, 1996). Las pseudoalucinaciones pueden identi- principales de autoscopia: 1) alucinación autoscópica;
ficarse en modalidades visuales, auditivas o táctiles. 2) heautoscopia propiamente dicha; 3) sensación de
Hare (1973) pone como ejemplo de pseudoalucina- una presencia; 4) experiencia extracorporal, y 5) au-
ción la voz que oye una persona obsesiva o deprimida. toscopia negativa. La alucinación autoscópica consiste
El paciente describe una voz, pero la sabe parte de sus en la experiencia visual pura de ver el propio cuerpo
propios pensamientos. Las pseudoalucinaciones no o las partes superiores de este como si se reflejaran en
son patognomónicas de ninguna enfermedad mental un espejo. Dicho de otro modo, en la alucinación au-
en particular. Una paciente con trastorno histriónico toscópica, el percepto a menudo es una imagen espe-
de personalidad veía una figura con túnica a los pies de cular del paciente, aunque no siempre. La experiencia
su cama que se llevaba el dedo índice a la boca en alucinatoria tiene los colores naturales y por lo general
señal de que guardara silencio. La imagen era nítida es una percepción estática, o bien el percepto puede
 7 Patologías de la percepción 105

imitar los gestos, movimientos o expresiones faciales duraban menos de 30 minutos. Casi siempre, el sujeto
del paciente. La heautoscopia propiamente dicha tam- veía su propio rostro; muy a menudo estaba acostado!en
bién consiste en visualizar un doble, pero además hay la cama en ese momento. La experiencia a menudo
otras experiencias anómalas, como una sensación de provocaba angustia, miedo, ansiedad y depresión. Eran
desapego, de extrañeza del propio cuerpo, así como experiencias subjetivas complejas, con múltiples causas
ligereza y, en ocasiones, vértigo. El doble puede ser y componentes.
transparente, gris o presentar características fantasma-
les. El doble puede imitar las acciones del paciente, ALUCINACIONES EXTRACAMPINAS (CONOCIMIENTO
pero también puede actuar de forma autónoma, de CONCRETO)
manera que no necesariamente copia las acciones o «Sé que hay alguien detrás de mí a la derecha todo el
movimientos del paciente. El término sensación de una tiempo; se mueve cuando me muevo», «Sigo oyéndoles
presencia describe la sensación de la presencia física de hablar de mi enfermedad en la oficina de correos» (a
otra persona cerca del paciente, que no puede verla, media milla de distancia). Estas alucinaciones son ex-
pero simplemente porque no está dentro del campo de perimentadas fuera de los límites del campo sensorial,
visión del paciente. El paciente también puede experi- fuera del campo visual o más allá del rango de audición.
mentar fenómenos alterados o anómalos relacionados No son de importancia diagnóstica, ya que se producen
con su cuerpo. La experiencia extracorporal consiste en la esquizofrenia, la epilepsia y otros trastornos or-
en ver el propio cuerpo desde una perspectiva exter- gánicos y como alucinaciones hipnagógicas en personas
na. El núcleo de esta experiencia es la separación del sanas. El fenómeno se experimenta firmemente como
cuerpo del self que tiene la experiencia. Típicamente, una percepción por parte del paciente y no solo como una
el!cuerpo se observa desde una posición espacial separa- creencia o una idea.
da y elevada. Por lo general, el cuerpo está inmóvil du-
rante la observación. El entorno circundante también ALUCINACIONES HIPNAGÓGICAS E HIPNOPÓMPICAS
se ve desde una perspectiva elevada. La experiencia se Estas son percepciones que se producen al ir a dormir
asocia a un fuerte componente emocional, así como (hipnagógicas) y al despertar (hipnopómpicas). Según
una importancia, y las emociones con frecuencia son Zilboorg y Henry (1941), fue Aristóteles quien men-
positivas, excepto cuando la experiencia precede a una cionó por primera vez las alucinaciones hipnagógicas.
crisis convulsiva. La heautoscopia negativa se refiere a Sabemos que el nivel de consciencia fluctúa conside-
la incapacidad de percibir el propio cuerpo al mirarse rablemente en las diferentes etapas del sueño, y ambos
al espejo o al mirar partes del cuerpo directamente. A tipos de percepciones anormales probablemente se pro-
menudo se acompaña de despersonalización y de la duzcan en una fase de aumento de la somnolencia: la
pérdida de noción del propio cuerpo, lo que a veces se estructura del pensamiento, los sentimientos, las per-
denomina asquematia. cepciones, las fantasías y, en última instancia, la auto-
Aunque este tema ha sido de gran interés literario consciencia se vuelve borrosa y se funde en el olvido.
en los últimos años, los casos clínicos con tal anomalía Estas experiencias se producen en muchas personas
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perceptual definida son poco frecuentes. Dening y Be- con un buen estado de salud. También se describen
rrios revisaron 56 casos, 53 de la literatura y tres pro- en narcolepsia, cataplejía y parálisis del sueño formando
pios. Predominaban los varones, con una proporción una tétrada de síntomas característica (v. «Narcolepsia»
de dos a uno, y la edad media de los sujetos fue de para su descripción). Otros trastornos que pueden estar
40 años. Había tanto un desorden neurológico como asociados con estas percepciones son los estados tóxicos,
psiquiátrico en aproximadamente el 60% de los casos como por inhalación de pegamento, las fiebres agudas
(diferentes sujetos), con epilepsia en aproximadamente (especialmente en niños), los estados depresivos tras in-
un tercio. La consciencia disminuida se producía en el fecciones y las neurosis fóbicas de ansiedad.
45%, el delirio en 18%, y el 9% de los sujetos murieron La percepción puede ser visual, auditiva o táctil. Apa-
al año. Imaginería visual o narcisismo estaban presentes rece repentinamente y el sujeto cree que lo despertó,
en una tercera parte de los sujetos, y despersonalización en por ejemplo, una voz en la calle gritando «¡guerra mun-
el 18%. El diagnóstico psiquiátrico más frecuente fue dial!», una sensación de que alguien lo empuja sobre
depresión. Por lo general, los episodios autoscópicos la cama o ver a un hombre que atraviesa la habitación.
106 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

La importancia de estos fenómenos en la psicopatología IMAGINERÍA ANÓMALA

está en reconocer su naturaleza y darse cuenta de que Las tareas de imaginería mental están diseñadas para
no son necesariamente anormales, aunque puedan ser evaluar la capacidad de un sujeto de representación
verdaderas alucinaciones. mental del mundo percibido. En los casos de hemi-
negligencia, el interés se ha centrado en si los déficit
ALUCINACIONES FUNCIONALES
observados en las imágenes se deben a la falta de aten-
Este es un fenómeno extraño en el que se precisa de ción o al deterioro de las imágenes mentales. Bisiach y
un estímulo externo que provoque la alucinación, y se Luzzatti (1978) describieron las anomalías en los indi-
experimenta de forma simultánea en la misma modali- viduos con heminegligencia. Se pidió a sus pacientes
dad la percepción normal del estímulo y la alucinación. que describieran la Plaza del Duomo de Milán desde
Un paciente esquizofrénico oía voces alucinatorias solo dos perspectivas: frente a la catedral y de espaldas a la
cuando el agua corría por las tuberías del pabellón en catedral. Desde ambos lados, los sujetos no fueron ca-
que estaba internado. La mayor parte del tiempo no oía paces de describir el lado derecho de la escena a pesar
fonemas, pero cuando notaba el agua corriendo por de haberlo descrito correctamente desde la perspecti-
las tuberías a lo largo de la pared se angustiaba mucho va anterior. En otras palabras, incluso imaginando, la
porque las voces le decían que se dañara a sí mismo. representación mental derecha de la plaza era unilate-
Estaba aterrorizado por el contenido de estas voces, ya ralmente deficiente. En estos casos, la falta de atención
que temía actuar guiado por ellas. Él podía distinguir influyó en la capacidad de imaginería. Guariglia et!al.
fácilmente el ruido del agua de las voces, y estas últi- (1993) se refirieron a un paciente sin heminegligencia
mas nunca aparecían independientemente de las otras, en el que quedó confirmado un deterioro en imaginería
pero ambas percepciones se reconocían como distintas respecto a los objetos del campo visual izquierdo. Por
y reales. Otro paciente, cuando se encendía la radio o la primera vez esto demostraba que sin heminegligencia,
televisión, oía voces paralelas a las retransmitidas; sufría es decir, falta de atención visual espacial, podía haber
un delirio de persecución por el que interpretaba que un fracaso en la imaginería.
todo ocurría deliberadamente para molestarlo y como
resultado llegaba a angustiarse mucho y en ocasiones se PRIVACIÓN SENSORIAL
ponía violento. La percepción continua es necesaria para la conscien-
cia. El campo de las sensaciones varía todo el tiempo
ALUCINACIONES REFLEJAS al haber sensaciones individuales en diferentes moda-
Mientras el médico estaba escribiendo sus notas sobre lidades tanto del mundo exterior como del interior de
el caso durante su entrevista con una paciente, esta dijo: uno mismo que compiten por la atención. La conscien-
«Puedo sentir que escribe en mi estómago». La paciente cia consiste en la integración de este fluctuante campo
veía y oía el acto de escribir y estaba muy segura de ello para formar un conocimiento sobre uno mismo en
debido a la sensación táctil en su abdomen. Un estímulo su entorno. La naturaleza esencial de la sensación ha
en una modalidad sensorial que produce una alucina- sido explorado por el estudio de su ausencia, según
ción en otra se llama alucinación refleja. Estas son, de lo revelado por la investigación sobre los efectos de
hecho, una forma alucinatoria de la sinestesia, descrita la privación sensorial (Zubek, 1969). En este tema se
anteriormente como la sensación de una imagen esti- hace solo una breve mención, ya que es periférico a la
mular en una modalidad sensorial que produce simultá- psiquiatría.
neamente una imagen en otra, por ejemplo, la sensación La privación sensorial se estudió con estudiantes
de grima causada por ver y escuchar a alguien rascar universitarios voluntarios canadienses (Bexton et! al.,
una pizarra con las uñas. Otra alucinación refleja sobre- 1954). Los sujetos, que llevaban gafas translúcidas y
venía en una mujer que experimentaba dolor cada vez guantes con puños de cartón, yacían en una cama en
que se mencionaban ciertas palabras. Las alucinaciones una habitación con luz, pero parcialmente insonoriza-
funcionales y reflejas no son de importancia diagnós- das; había un ruido de fondo continuo. Esta experiencia
tica o teórica en sí, pero requieren ser reconocidas en resultó ser muy desagradable y, a pesar de ser pagados,
su integridad para poder identificar otros síntomas más los sujetos no estaban dispuestos a permanecer en este
importantes con mayor confianza. estado durante más de 3 días.
 7 Patologías de la percepción 107

Esta técnica se ha perfeccionado posteriormente para A menudo se utiliza la fantasía como un medio
eliminar mejor las sensaciones externas. Se experimen- de reducir el componente afectivo desagradable de la
tan diversas alteraciones perceptivas. Se describieron privación sensorial. El sujeto puede llegar a estar des-
alucinaciones visuales de distinta complejidad, pero el orientado y mostrar cada vez mayor dificultad para!la
estudio adicional de estos cambios de percepción dio resolución de problemas y la concentración. Para la!per-
lugar a que fueran considerados, con más cautela, como cepción y el mantenimiento del estado normal de cons-
«presentación de sensaciones visuales» y «presentación ciencia es necesario tener una variedad de estímulos
de sensaciones auditivas» (Zuckermann, 1969). Estos se sensoriales disponibles y que estos estímulos sean va-
clasifican en «sensaciones sin sentido» y «sensaciones riables. Si los objetos de la percepción no cambian, el
significativas integradas». Algunos de estas últimas se observador variará su punto de observación para pro-
asemejan más a experiencias alucinatorias. En función de mover dicho cambio.
la exhaustividad de la privación de otras sensaciones, la
percepción anormal aparece en otras modalidades aparte BIBLIOGRAFÍA
de las visuales. Los sujetos muestran un estado afectivo Aggernaes, A., 1972. The experienced reality of hallucinations
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 Capítulo 8

Delirios y otras ideas erróneas

Esquema del capítulo PALABRAS CLAVE
Resumen Delirio
Ideas, creencias y delirios
Síndrome de interpretación errónea delirante
Koro
Significado del delirio
Idea sobrevalorada
Delirios primarios y secundarios
Lo incomprensible en última instancia
Cómo comienzan las ideas y los delirios Resumen
Delirios secundarios Los delirios son juicios falsos que se sostienen con una
Tipos de delirios primarios convicción extraordinaria y una certeza subjetiva in-
Delirio autóctono (intuición delirante) comparable, y son impermeables a otras experiencias
Percepción delirante o contraargumentos irrefutables. Habitualmente los
Atmósfera delirante delirios pueden ser reconocidos con facilidad cuando
Recuerdos delirantes no concuerdan con los antecedentes educativos y socio-
Orígenes del delirio culturales del individuo. Los delirios primarios revelan
Cognición y razonamiento en el delirio
un significado diagnóstico, mientras que el contenido
de!los delirios secundarios puede señalar la naturaleza de
Contenido de los delirios
los fenómenos anómalos primarios de los cuales deri-
Delirios de persecución
van. Las ideas sobrevaloradas son creencias compren-
Celotipia patológica y delirios de infidelidad sibles que surgen de la historia y las experiencias del
Delirios de amor individuo; son mantenidas con convicción y motivan
Falsa identificación delirante conductas que pueden causarle daño y sufrimiento.
Delirios de grandeza
Delirios religiosos No puedo fingir estar de acuerdo con él cuando sé que
Delirios de culpa y de sentirse indigno su mente está por completo bajo el efecto de un delirio.
Delirios de pobreza y delirios nihilistas Anthony Trollope (1869)
Delirios hipocondriacos
Locura transmitida Anthony Trollope, en su novela He Knew He Was
Right, describe no solo el efecto totalmente destructivo
Delirios de control
que tiene la celotipia delirante sobre el individuo, sino
Realidad de los delirios
también el extraordinario dilema que plantea al resto de
Ideas erróneas
personas que entran en contacto con él: si complacer al
Ideas sobrevaloradas individuo y correr el riesgo de reforzarlo, o si enfrentarse
Ideas y síndromes paranoides a él y arriesgarse a provocar una situación violenta. En la
práctica clínica de la psiquiatría es fundamental obtener
por medio del método fenomenológico o empático una
clara descripción de las ideas o conceptos que el suje-
to, el paciente, sostiene realmente. Aunque a menudo
se hace referencia a los delirios como creencias, existen
cada vez más datos en la literatura cuestionando si son
en realidad creencias. El término creencia se usa con un
sentido específico para diferenciar la naturaleza de los

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112 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

delirios de, por ejemplo, las percepciones anormales y el español delirio) es más empático: implica la idea del
otro tipo de fenómenos anómalos. Dicho de otro modo, arado que se sale fuera de los surcos (lira) de la tierra al
los distintos términos, como juicio, creencias, ideas o no- labrar, tal vez una metáfora similar a la del irónico «des-
ciones que se utilizan en relación con los delirios tratan quiciado». Como afirman Bayne y Fernandez (2009):
de clasificar los fenómenos de los delirios y diferenciar-
los de otros fenómenos anormales. Las falsas creencias A primera vista, parece obvio que los delirios implican
incluyen los delirios primarios y secundarios, las ideas desviaciones –habitualmente muy drásticas– de las normas
sobrevaloradas y las ideas sensitivas de referencia. procesales que guían la formación de las creencias
humanas. Los delirios sobresalen como especímenes
exóticos en el jardín de las creencias, como ejemplos
Ideas, creencias y delirios
de lo que ocurre precisamente cuando se derrumban
Rara vez alguien afirma que está delirando y, general- estos mecanismos de formación de las creencias.
mente, lo que el paciente considera que es cierto se
demuestra finalmente que en realidad no lo es. Un de- En este capítulo se explora, aborda y analiza la com-
lirio es una idea o creencia falsa, incorregible, que no plejidad de los delirios como concepto, como síntomas
concuerda con los antecedentes educativos, sociales y experimentados y como fenómenos anómalos.
culturales del paciente y que es sostenida con una extra-
ordinaria convicción y certeza subjetiva. El delirio Definición de delirio
es subjetiva o fenomenológicamente indistinguible de Hoy día se mantiene gran debate y controversia acerca
una creencia verdadera. Un hombre, licenciado en me- de la definición de los delirios. El enfoque más habitual
dicina por la Universidad de Londres, sostiene el delirio es seguir la afirmación de Jaspers (1997) donde el deli-
de estar siendo usado como «un mensajero de Marte». rio se manifiesta en los juicios y surgen en los procesos
Cree que es tanto un médico como un mensajero y nin- de pensamiento y evaluación. Para Jaspers, las caracte-
guno de estos pensamientos le parecen ni delirantes ni rísticas de los delirios consisten en ser:
imaginarios. También le gusta imaginarse a sí mismo • Juicios falsos.
como un hombre rico, propietario de una hacienda en • Son mantenidos con una convicción extraordina-
Gloucestershire. No tiene la menor dificultad en iden- ria y una certeza subjetiva incomparable.
tificar esta última idea como una fantasía. Para el pro- • No son influenciables por otras experiencias o
pio individuo, el delirio está mucho más próximo a una contraargumentos irrefutables.
creencia verdadera que a la imaginación, y los argumen- • Su contenido es imposible.
tos que recaba para respaldar su veracidad son creados Cada uno de estos criterios ha sido objeto de crítica.
de la misma manera con la que una persona demostraría Los delirios pueden no ser objetivamente falsos en lo que
cualquier otra idea que fuera puesta en duda. Normal- a su contenido se refiere. El mejor ejemplo se encuentra
mente la fantasía se distingue fácilmente de la realidad, en la celotipia delirante, donde la creencia puede co-
aunque el sujeto puede mostrarse muy reacio a aceptar rresponder a una realidad objetiva y por tanto no falsa.
que sus aspiraciones son «simple fantasía». Asimismo, Es posible que los delirios no sean sostenidos con una
a un observador externo le resulta generalmente fácil convicción extraordinaria, pero, de manera análoga, las
determinar si una falsa creencia corresponde a una in- creencias normales también pueden ser mantenidas con
terpretación errónea de los hechos, basada en un razo- esa misma convicción extraordinaria, de manera que la
namiento falso, o si corresponde a un delirio. intensidad de la convicción no permite distinguir las
creencias normales de las anormales. Las creencias de-
SIGNIFICADO DEL DELIRIO lirantes también pueden aceptar cierta contraargumen-
La palabra inglesa delude proviene del latín y significa tación, aunque es poco frecuente que este hecho por sí
hacerse pasar (por) o burlarse (de), estafar o engañar. El mismo pueda modificar la creencia. Finalmente, no es
equivalente alemán Wahn corresponde a un capricho, una necesario que el contenido delirante sea imposible.
falsa opinión o una fantasía, y no hace ninguna referencia Hay una corriente de opinión creciente que niega que
adicional respecto al término inglés en cuanto a la expe- los delirios sean creencias. Spitzer (1994), por ejemplo,
riencia subjetiva. El equivalente francés, délire (así como sostiene esta visión. Este autor distingue entre «conocer
 8 Delirios y otras ideas erróneas 113

que» y «creer que», de tal modo que lo que reivindican mismo modo en el que cualquier otra persona sosten-
los delirios son conocimientos más que creencias. En dría con intensidad creencias no delirantes personales.
otras palabras, los pacientes afirman que «saben esto y En este sentido, los delirios son a la ideación lo que las
aquello» más que «creen esto y aquello», lo cual es el alucinaciones a la percepción. Desde un punto de vista
motivo de que las aseveraciones delirantes sean expre- subjetivo, un delirio es simplemente una creencia, un
sadas con convicción y certeza y no sean sujeto de dis- concepto o una idea. La definición que Stoddart (1908)
cusión e investigación. Berrios (1966) llega a las mismas hace del delirio posee ciertas ventajas: «un juicio que no
conclusiones; expone que «los delirios son actos vacíos puede ser aceptado por las personas de la misma clase,
del lenguaje que se reivindican a sí mismos como creen- educación, raza y etapa vital que la persona que lo expe-
cias». Además, este autor señala que el contenido de los rimenta». Sin embargo, podría incluir como delirante el
delirios es casual respecto al hecho de que el fenómeno hecho de enamorarse de alguien a quien el resto de las
sea un delirio. Según la visión de Berrios, el contenido del personas considera inadecuado, una creencia religiosa
delirio es elegido de manera aleatoria; el contenido minoritaria o el sostener cualquier idea inusual sin ad-
refleja únicamente aquello que existe en el entorno del mitir ningún argumento razonable en contra.
paciente en el momento en que se formó dicho deli- Hamilton (1978) definió el delirio como «una creen-
rio. El contenido carece de cualidad informativa y no es cia falsa e incorregible que surge a partir de procesos
«una expresión simbólica de nada». Estas críticas a! la patológicos internos. Es fácilmente reconocible cuando
definición y comprensión actual del delirio subrayan no concuerda con la procedencia educativa y cultural de
la complejidad del estado conceptual de los delirios y la persona». Esta definición resalta el hecho de que una
muestran que aún existe mucho trabajo fructífero que creencia puede ser un delirio incluso cuando no concuer-
llevar a cabo en el campo de la psicopatología. da con la procedencia educativa y cultural de la persona.
Es importante resaltar que la tradición que colo- Más que sugerir una definición unitaria del delirio,
ca a los delirios dentro del dominio del pensamiento Kendler et!al. (1983) han propuesto varias dimensiones
y del juicio deriva, de una forma muy simplista, de la o vectores pobremente correlacionados acerca de la gra-
necesidad de distinguir entre las alucinaciones (altera- vedad del delirio:
ciones de la percepción) y los delirios (alteraciones del • Convicción: el grado en el que el paciente está con-
pensamiento y del juicio). En cualquier caso, discutir vencido de la realidad de sus creencias deli-
si los delirios son o no alteraciones de las creencias es rantes.
como debatir si la corea (un tipo de movimiento invo- • Extensión: el grado en el que la creencia delirante
luntario) no es una alteración del movimiento porque involucra a las distintas áreas de la vida del pa-
los movimientos que observemos carezcan de propósito ciente.
o de intención. Bortolotti (2010) ha evaluado de ma- • Extravagancia: el grado en el que las creencias de-
nera crítica los argumentos que existen contra la idea lirantes se apartan de la realidad determinada y
de que los delirios sean creencias y ha concluido que consensuada culturalmente.
dichos argumentos, que ella clasifica como procedimen- • Desorganización: el grado en el que las creencias
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tales, epistémicos y agentivos, se aplican igualmente a delirantes tienen una consistencia interna, una ló-
las creencias normales. Esta autora concluye por tanto gica y una sistematización.
que no existen grandes razones para tratar a los deli- • Presión: el grado en el que el paciente está preocu-
rios como algo distinto a las creencias. Teniendo esto en pado e interesado por las creencias delirantes que
cuenta, es preferible continuar clasificando a los delirios expresa.
como creencias anómalas. Existen dos dimensiones adicionales que también
La decisión de llamar delirante a una creencia o a un podrían ser consideradas:
juicio no es realizada por la persona que sostiene dicha • Respuesta afectiva: el grado en el que las emo-
creencia, sino por un observador externo. Puede que no ciones del paciente están involucradas en dichas
exista una definición fenomenológica de delirio, dado creencias.
que es probable que el paciente sostenga esta creencia • Comportamiento aberrante derivado de los deli-
con la misma convicción e intensidad con la que sostie- rios: a veces, pero no siempre, los pacientes ac-
ne otras creencias no delirantes sobre sí mismo, o del túan de acuerdo con sus delirios.
114 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

Está claro que no hay ninguna definición del término y en ocasiones pueden ser comprendidos a la luz del
delirio que no presente problemas. En la práctica clínica contexto cultural o del estado emocional de la persona.
se puede emplear un enfoque pragmático que incluya la Wernicke (1906) formuló el concepto de idea autóc-
probabilidad de que las afirmaciones a las que se refie- tona: una idea que es «originaria de la tierra», aborigen,
ra!el paciente sean verdaderas y posibles. Además, la forma que surge sin una causa externa. El problema de en-
en que se presenta la creencia también es importante. contrar supuestos delirios autóctonos o primarios reside
Parnas (2013) expresa mejor este enfoque cuando escri- en que se puede poner en duda si verdaderamente lo
be: «Puede estar en juego algo más global, por ejemplo, son. Esta es la razón por la que no son considerados
algo que se revela a través de la forma de argumentar de primer rango en la clasificación de los síntomas de
del paciente. Este conjunto de estilo gestáltico compren- Schneider (1957). En muchos casos es demasiado difícil
de un tejido de ramificaciones, creencias interconecta- decidir si un delirio es autóctono. Distintos autores han
das, actitudes, conjeturas en la sombra, que en última afirmado que todos los delirios son comprensibles si se
instancia son inherentes a la estructura general de la llega a conocer lo suficiente acerca del paciente.
consciencia y la experiencia. Son estos aspectos contex-
tuales, que rodean el contenido proposicional focal, los LO INCOMPRENSIBLE EN ÚLTIMA INSTANCIA
que ayudan al clínico a clasificar una afirmación dada La detallada exposición que Jaspers hizo de los delirios
como un caso de delirio». Este enfoque no satisfará a ha sido cuidadosamente revisada por Walker (1991).
nadie que busque una definición simplista, pero, sin Los conceptos jaspersianos acerca de lo incomprensible
embargo, captura la complejidad de los juicios clínicos y de las conexiones significativas cobran relevancia aquí.
en el mundo real y admite que la subjetividad del clíni- Si le pedimos a un violador que describa el mundo psí-
co también está involucrada en su toma de decisiones. quico en el que vive –sus actitudes, sus sentimientos y
cómo estos se desarrollaron desde su infancia hasta la
actualidad– podríamos ser capaces de comprender su
Delirios primarios y secundarios
crueldad sexual, que en un primer momento parecía to-
El confuso tema de los delirios primarios y secundarios talmente incomprensible. El comportamiento se vuelve
requiere cierta explicación. Probablemente sea más sig- significativo en el contexto del abuso sexual cometido
nificativo emplear el término primario para dar a enten- por su padrastro, sobreviviendo como adolescente en
der que el delirio no está sucediendo en respuesta a otra una dura subcultura urbana llena de violencia, humilla-
forma psicopatológica como, por ejemplo, un trastorno ción y frustración. Sin embargo, cuando consideramos a
del estado de ánimo. El término delirio secundario se la mujer esquizofrénica de mediana edad que vive sola
emplea en el sentido de que la falsa creencia es compren- y cree que los hombres abren con llave la puerta de su
sible en las circunstancias presentes, a causa del estado apartamento, que la anestesian y que abusan sexual-
de ánimo dominante o en relación con el contenido cul- mente de ella, nos encontramos ante una experiencia
tural. Es habitual considerar los delirios como parte de que en última instancia no es comprensible. Al obtener
otras patologías. más detalles de su historia, podemos comprender cómo
Gruhle (1915) consideraba que el delirio primario su alteración se centra en las experiencias sexuales, por
era una alteración del significado simbólico y no de la qué debería ser desconfiada con los hombres, sus dudas
percepción sensorial, de la apercepción o de la inteligen- sobre su feminidad y sus sentimientos de aislamiento
cia. Los delirios primarios aparecen en la esquizofrenia social. Sin embargo, el delirio, la convicción absoluta de
y no en otros cuadros, e incluyen tanto a la percepción que todas estas cosas le están sucediendo realmente a
delirante como a la intuición delirante (Cutting, 1985). ella, que son auténticas, no es comprensible. Lo mejor
Sin embargo, la intuición, el concepto o la idea delirante que podemos hacer es intentar comprenderla externa-
no son patognomónicos de la esquizofrenia, puesto que mente, sin ser realmente capaces de sentirnos dentro de
en cada caso particular existen demasiadas posibilida- su situación (empatía genética, v. cap. 1), qué es lo que
des de discutir si este delirio es en realidad primario, está pensando y cómo lo experimenta. No podemos lle-
esto es, si es en última instancia incomprensible, o si gar a comprender cómo ha podido desarrollarse tal idea.
posee un carácter secundario. Los delirios secundarios Este es el núcleo del delirio primario o autóctono: es
aparecen en muchos cuadros distintos a la esquizofrenia incomprensible en última instancia. La paciente descrita
 8 Delirios y otras ideas erróneas 115

previamente también creía que la policía estaba em- por ejemplo, del inconsciente, pero subjetivamente
pleando rayos para vigilarla. No es necesario intentar parecen haber aparecido de novo. Los delirios apa-
descubrir qué delirio apareció primero, si la anestesia recen en circunstancias similares sobre la base de
o la observación con rayos, para decidir cuál de los dos una percepción, de un recuerdo, de una atmósfera
es primario. El que sea primario no depende de las re- o de novo, «como caído del cielo».
laciones temporales. En este ejemplo, ninguno de los En nuestra discusión sobre los delirios primarios,
dos delirios es comprensible en última instancia, por veremos cómo las mismas cuatro situaciones explican
lo que ambos son delirios primarios. En este sentido también el inicio de los delirios: una percepción, un re-
jaspersiano del término, un delirio puede seguir siendo cuerdo, un estado de ánimo o que sean autóctonos. En
primario, aunque surja sobre la base de un recuerdo, este sentido, el delirio es una idea.
de!una atmósfera o de una percepción. El protagonista de
la obra de Gogol (1809-1852) Diario de un loco (Gogol, DELIRIOS SECUNDARIOS
1972) afirma: «¡En España hay un rey! ¡Por fin ha sido Los delirios primarios se diferencian de los delirios se-
encontrado! Y este rey soy yo. Lo acabo de descubrir cundarios en que los primeros son incomprensibles
hoy». Esta creencia súbita e inexplicable surgió de ma- en última instancia. Los delirios secundarios son com-
nera autónoma e impremeditada. A partir de ahí, dictó prensibles en el contexto de otros fenómenos anómalos
cada uno de los comportamientos del protagonista e in- como un estado de ánimo patológico, alteraciones de la
fluyó en su visión del mundo. percepción o incluso una creencia anómala primaria.
Una paciente maniaca afirmaba ser María I de Escocia.
CÓMO COMIENZAN LAS IDEAS Y LOS DELIRIOS Admitía que la reina en cuestión vivió y murió hacía si-
Un delirio es una creencia, una idea, un pensamiento, glos, pero afirmaba ser descendiente de ella y sentirse
un concepto o una intuición, y surge bajo las mismas completamente autorizada a decir que ella era María I
condiciones que cualquier otra idea, en el contexto de de Escocia. Esta creencia podría entenderse en términos de
una percepción, de un recuerdo o de una atmósfera. su humor eufórico y expansivo y, de hecho, desapare-
También puede ser autóctono, pareciendo que surge de ció a medida que su estado afectivo iba remitiendo. Un
un modo espontáneo. paciente deprimido creía haber cometido el «pecado im-
Las ideas pueden comenzar de las siguientes ma- perdonable». Todas las discusiones e intentos de persua-
neras: sión, incluso con una persona cuyas opiniones religiosas
• Un ejemplo de una idea que aparece sobre la base respetaba, fueron inútiles a fin de proporcionarle alivio.
de una percepción es: «Estoy oliendo a comida y La creencia podría ser considerada como una parte in-
a continuación me formo la idea de irme y salir a tegral de su humor deprimido. Los delirios depresivos
comer». pueden persistir, aunque el tratamiento haya mejorado
• Las ideas pueden seguir a un recuerdo: «Recuer- la inhibición y explican así los suicidios que en ocasiones
do haber escuchado un cuarteto de cuerda y me aparecen en la fase de recuperación de la depresión. Se ha
formo la idea de escuchar un CD». sugerido que pudiera existir un descenso en la prevalen-
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• Las ideas pueden surgir a raíz de una atmósfera o cia de delirios que aparecen en la enfermedad depresiva,
de un estado de ánimo: ya me siento irritable, y pero Eagles (1983), estudiando los ingresos hospitalarios
cuando recojo mi coche del taller, hace un ruido en Edimburgo desde 1892 hasta 1982, consideró que no
inexplicable, me pongo exageradamente furioso y existía una auténtica reducción al respecto.
le echo la culpa al mecánico por no haberlo repa- Los delirios secundarios pueden ser distinguidos
rado correctamente. de las ideas sobrevaloradas (se discutirá posteriormente).
• Una idea puede ser autóctona. Una tarde decido Mientras que los delirios secundarios se derivan de
ir a visitar una sala del hospital a pesar de que otros fenómenos anómalos, las ideas sobrevaloradas
normalmente nunca voy allí. Aunque acepto que la son comprensibles a la luz de la historia personal del
aparición de todo comportamiento tiene una ex- paciente o de algunos eventos históricos identificables
plicación, desconozco por qué hice eso en esta cuyo valor ha sido intensificado por alguna razón. Nin-
ocasión en particular. Se pueden dar explicaciones gún fenómeno anómalo previo explica la presencia de
teóricas acerca de la procedencia de estas ideas, una idea sobrevalorada.
116 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

Tipos de delirios primarios podrá comprender cómo esta persona ha llegado a creer
en su delirio.
Kurt Schneider (1957) ha analizado el dilema de los sín- Schneider consideraba que el término idea delirante
tomas primarios en la esquizofrenia con extrema luci- se basaba en una psicología desfasada y creía, por tanto,
dez, ofreciendo seis posibles significados diferentes para que debía ser abandonado. A menudo se confunde con
el término primario, pero aun así nos deja con la duda la idea deliroide, incluso en algunos libros de texto, lo
sobre si una creencia es o no primaria. Deja claro, sin cual es otra buena razón para abandonar su uso. Quizá
embargo, que los síntomas primarios no son lo mismo la traducción más satisfactoria del término alemán
que los síntomas de primer rango de la esquizofrenia. Los Wahneinfall sea la de intuición delirante. La intuición
síntomas primarios son aquellos que surgen sin una delirante aparece en una única etapa, al contrario que
causa comprensible en el contexto de una enfermedad la percepción delirante, que aparece en dos etapas: pri-
psicótica. Son por tanto manifestaciones necesarias de mero la percepción y después la interpretación errónea.
la psicopatología subyacente, del mismo modo en que la Como en las percepciones delirantes, las intuiciones de-
tumefacción y el enrojecimiento son consecuencia ne- lirantes son autorreferenciales y habitualmente de una
cesaria de un trauma físico. Por otra parte, los síntomas importancia trascendental para el paciente.
de primer rango, de acuerdo con Schneider, son simple-
mente un listado práctico y empírico de síntomas que PERCEPCIÓN DELIRANTE
se encuentran habitualmente en la esquizofrenia y no La percepción delirante se presenta cuando el pacien-
en otros cuadros. Describir su presencia no presupone te recibe una percepción normal que es interpretada
nada acerca de su origen. posteriormente con un significado delirante, y tiene un
Jaspers establece una distinción entre los delirios enorme significado personal. Se trata de un síntoma de
verdaderos, o delirios propiamente dichos, y las denomi- primer rango de la esquizofrenia. Jaspers esbozó el con-
nadas ideas deliroides. Los delirios verdaderos se convier- cepto de percepción delirante y Gruhle (1915) empleó
ten, por tanto, en sinónimo de delirios primarios y las esta descripción para abarcar la práctica totalidad de los
ideas deliroides en sinónimo de delirios secundarios. Se delirios -minimizando la importancia de la intuición de-
puede observar como las ideas deliroides emergen de un lirante-. Schneider (1949) consideraba que la esencia
modo comprensible a partir del entorno interno y ex- de la percepción delirante era el significado anómalo
terno del paciente, en particular de su estado de ánimo. que se encuentra unido a la percepción real, sin causa
Los delirios verdaderos no pueden ser explicados así, alguna comprensible en términos racionales o emocio-
son psicológicamente irreducibles. Según Jaspers, pue- nales. Es autorreferencial, con gran trascendencia, ina-
den adoptar los siguientes tipos: plazable, con un abrumador significado personal y, por
• Delirio autóctono (intuición delirante). supuesto, falsa.
• Percepción delirante. Con frecuencia es difícil decidir si un delirio es ver-
• Humor delirante. daderamente una percepción delirante o si está siendo
• Recuerdo delirante. empleado para explicar el significado de determinados
objetos de percepción dentro de un sistema delirante.
DELIRIO AUTÓCTONO (INTUICIÓN DELIRANTE) Una mujer decía: «Cada noche se me inyecta sangre
Se trata de delirios que parecen surgir de repente, fuera de mis brazos» (sic). Cuando se le preguntó qué
«como caídos del cielo». Fenomenológicamente son pruebas tenía de ello, explicó que tenía en sus brazos
indistinguibles de la aparición repentina de una idea unas pequeñas manchas marrones y, por tanto, sabía
normal. Al responder a la pregunta del entrevistador, que le habían puesto dicha inyección. El entrevistador
el paciente busca a tientas la explicación de la aparición miró las manchas de sus brazos, se remangó la camisa
de su delirio, del mismo modo que una persona sana y le mostró manchas de idéntico aspecto en su propio
encontraría difícil explicar la aparición de cualquier brazo. Le dijo que habían estado en su brazo desde que
idea si se le pidiera que la aclarara. La diferencia reside era capaz de recordar y que recibían el nombre de pecas.
en la habilidad del observador para empatizar con el La mujer estaba de acuerdo con que ambos grupos de
individuo y comprender una idea no delirante incluso manchas parecían similares y aceptó la explicación acer-
aunque pueda ser extravagante y destructiva, pero no ca del origen de las del entrevistador, pero a pesar de
 8 Delirios y otras ideas erróneas 117

todo insistía que sus propias pecas demostraban que un significado personal inmediato más allá del que
alguien la inyectaba mientras dormía. Se trataba de una encontraba en todos los objetos y acontecimientos
percepción delirante. que!la rodeaban.
Otro ejemplo de lo que, probablemente, fue una En la percepción delirante existe una experiencia di-
percepción delirante provocó serios problemas en el recta del significado para una percepción normal dada,
abordaje quirúrgico de una paciente, que falleció a con- no se trata simplemente de una interpretación de esta
secuencia de estos (Porter y Williams, 1997). Era una percepción para que encaje con otras creencias deliran-
mujer de 65 años que había inundado su casa al dejar tes establecidas. La percepción delirante es, por tanto,
todos los grifos abiertos. una experiencia directa del significado que el paciente
Al ingreso tenía un aspecto desaliñado, con el pelo no tenía previamente. Los objetos o las personas ad-
sin lavar, y llevaba puesto un vestido y una camiseta quieren un nuevo significado personal que es de na-
interior sucios. Estaba vomitando, estando su conteni- turaleza delirante, incluso aunque la propia percepción
do teñido de bilis, y se mostraba reacia a ser entrevis- permanezca sin cambios. Esta es una diferencia con la
tada. Verbalizaba creencias delirantes acerca de que su interpretación errónea delirante, en la que el sistema de-
estómago había sido hinchado con éter durante varias lirante afecta a todos los aspectos de la vida del pacien-
semanas y que era probable que explotara debido a una te, de modo que cualquier fenómeno o percepción es
banda ciudadana de radio localizada en su estómago. interpretado en el contexto de ese delirio. Un paciente
Creía que el IRA había ido tras ella durante años y sufría se da cuenta de que falta el tirador de la puerta y esto
alucinaciones auditivas en forma de voces que identifi- no es el precipitante de un significado personal nuevo e
caba como provenientes del receptor de la banda ciuda- inmediato de naturaleza delirante, sino que, más bien,
dana. Una «voz» le decía que no permitiera que nadie confirma la creencia que previamente ya sostenía acerca
la examinara. No había signos de un estado confusional de que la gente está intentando capturarlo y someterlo
agudo y el diagnóstico concordaba con una psicosis pa- a una vivisección.
ranoide de larga evolución. Al considerar las percepciones delirantes, la percep-
En la exploración física su abdomen estaba blando ción puede ser comprendida en un sentido bastante
pero distendido, con una masa central inmóvil, angulo- amplio. En la experiencia subjetiva no existe diferencia
sa y dura. El hígado y el bazo tenían unas dimensiones entre percibir un objeto por medio de un órgano de los
normales y los riñones no eran palpables. Presentaba sentidos y percibir o comprender el sentido de los men-
ruidos intestinales aumentados. Se realizó el diagnós- sajes escritos o hablados, aunque las vías perceptivas
tico de una posible neoplasia maligna intraabdominal. sean diferentes. De este modo, la percepción delirante
La mujer rechazó cualquier prueba diagnóstica o incluye el significado delirante unido a las palabras y a
tratamiento. Desarrolló una insuficiencia renal aguda las frases, así como a los objetos puramente sensoria-
y finalmente falleció. El líquido ascítico reveló células les. Por ejemplo, un paciente ingresado en el hospital
adenocarcinomatosas, de origen probablemente ovárico. Rubery Hill caminó hasta la entrada del hospital y vio
Otra paciente, con otros síntomas delirantes, creía en una placa destartalada «RUBE… ILL». De repente,
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que muchos de los pacientes del hospital eran ciudada- se dio cuenta de que se trataba de un mensaje oculto
nos muy conocidos e ingeniosamente disfrazados con precisamente para ella: «¿Estás enferma?» (en inglés:
pelucas, maquillaje y barbas postizas. Admitía que no R: are, U: you, BE: be(ing), ILL: ill?). Esas personas se
guardaban parecido con las personas que ella suponía preocupaban por ayudarla y por su recuperación. Esta
que eran, pero consideraba que esto formaba parte de interpretación delirante estaba unida al significado de
un gigantesco engaño en el que también ella estaba in- las letras de la inscripción.
volucrada, con la finalidad de «ayudar espiritualmente Existen dos etapas distintas en la percepción deli-
a las personas». Aunque sus percepciones eran norma- rante:
les y su interpretación delirante, no se consideró que se 1. El objeto se hace significativo dentro de un cam-
tratara de una percepción delirante, sino de una inter- po de sensaciones y es percibido. Se trata ha-
pretación errónea. Todas las circunstancias de su vida bitualmente de una percepción visual (Mellor,
se explicaban en términos de un sistema delirante enor- 1991).
memente complicado, y estas percepciones no tenían 2. Se le dota de un significado delirante a ese objeto.
118 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

Para que la experiencia sea una percepción deliran- esto sucede, creo yo, porque la gente se imagina que el
te no es necesario que estas dos etapas sean simultá- cerebro de una persona está en su cabeza; pero no es
neas. Hay ocasiones en las que han estado separadas así, es el viento quien lo trae del mar Caspio» (Gogol,
por intervalo de años. Un paciente creía que su mente 1972).
estaba bloqueada un dispositivo electrónico. Afirmaba En un ejemplo de la vida real, un hombre de me-
que esto había comenzado cuando, 5 años atrás, había diana edad se presentó inicialmente como un paciente
escuchado un extraño ruido a modo de chasquido al psiquiátrico ambulatorio con aparente sintomatología
descolgar el teléfono. La creencia delirante se mantuvo obsesiva. No paraba de asegurarse de que sus vecinos
únicamente unos pocos meses. no pudieran oír lo que decía en su casa. Había renun-
ciado a varios puestos de trabajo porque creía que sus
ATMÓSFERA DELIRANTE empleados no iban a aceptar sus convicciones religio-
Para el paciente que experimenta una atmósfera deli- sas. Sentía que la gente que le rodeaba era hostil y estaba
rante, su mundo ha cambiado de manera sutil: «Está enfrentada a él de un modo implacable y, aunque no
ocurriendo algo extraño», «Se me ha ofrecido todo un era capaz de describir exactamente cómo, simplemen-
mundo de nuevos significados». Experimenta todo te «lo sentía». No dejó de mudarse de diferentes casas,
aquello que lo rodea como siniestro, profético, misterio- aunque esta sensación siempre le acompañaba. Así con-
so o extraño en un modo imposible de definir. Sabe que tinuó durante varios años hasta que un día llegó a un
está involucrado personalmente pero no acierta a expli- servicio de urgencias afirmando que sus vecinos estaban
car cómo. Tiene un sentimiento premonitorio, a veces comentando sus acciones y controlando sus pensamien-
incluso de excitación, acerca de que todas las diferentes tos. La atmósfera se había desarrollado insidiosamente
partes de su experiencia pronto encajarán y revelarán durante años hasta presentar finalmente alucinaciones
algo inmensamente importante. De hecho, esto es lo auditivas y pasividad del pensamiento (v. cap. 9).
que ocurre habitualmente, ya que la atmósfera delirante De acuerdo con Berner (1991), los psicopatólogos
forma parte de un proceso subyacente, siendo a menu- alemanes nunca emplearon el término atmósfera deli-
do el primer síntoma de esquizofrenia y ofreciendo el rante, sino que siempre se refirieron al humor delirante.
contexto donde acaba surgiendo una percepción o una Sin embargo, considera que el término a elegir es el de
intuición delirante ya completamente establecidas. El atmósfera, porque permite realizar la distinción entre
humor de la atmósfera es importante y generalmente una alteración perceptiva y cognitiva que provoca una
se hace referencia a esta experiencia como humor deli- respuesta emocional y una modificación del humor, que
rante. El paciente se siente profundamente incómodo causa una alteración en la percepción del mundo exte-
y, a menudo, sumamente perplejo y temeroso. Cuando rior. Se considera que la atmósfera delirante correspon-
el delirio se ha formado por completo, resolviendo la de a un estado común final, resultado de diferentes vías:
naturaleza inconclusa de la atmósfera delirante, es fre- la vulnerabilidad ante una alteración cognitiva como en
cuente que el individuo parezca aceptarlo con un senti- la esquizofrenia «bleuleriana», el descarrilamiento diná-
miento de alivio si se compara con la intolerable tensión mico como en los trastornos afectivos, por ejemplo, la
previa de la atmósfera. depresión puerperal, o la vulnerabilidad psicógena a los
En la obra de Gogol Diario de un loco, la súbita e inex- acontecimientos vitales estresantes sin la participación
plicable creencia delirante se expresaba en los términos de ninguna de las otras dos. Berner considera que este
siguientes: «¡Hoy es un gran día! ¡En España hay un estado no se limita a los pacientes con esquizofrenia.
rey! ¡Por fin ha sido encontrado! Y este rey soy yo. Lo Las fases prodrómicas de las enfermedades esquizo-
acabo de descubrir hoy. Reconozco que al parecer me frénicas tienen una naturaleza muy variable, y es habi-
ha iluminado un rayo. No comprendo cómo pude pen- tual que se hayan formulado otros diagnósticos antes
sar e imaginarme que era un consejero titular. ¿Cómo del establecimiento de la sintomatología definitiva. Hay
pudo ocurrírseme una idea tan loca? Menos mal que (1983) realizó una serie de observaciones acerca de la
entonces no se le antojó a nadie meterme en una casa naturaleza de la psicosis fingida basándose en una revi-
de locos. Ahora me ha sido revelado todo, ahora lo veo sión de la literatura sobre la simulación de la psicosis,
todo con claridad. Antes no comprendía, antes diríase ciertamente instructiva, y en un estudio de seis pacien-
que todo lo que veía estaba sumido en la niebla. Todo tes sospechosos de fingir una psicosis esquizofrénica.
 8 Delirios y otras ideas erróneas 119

En su opinión, la simulación de la esquizofrenia corres- malinterpretado en el presente, y otro sentido en el que

ponde generalmente a la fase prodrómica de una psico- el recuerdo actual es en sí mismo un recuerdo falso te-
sis esquizofrénica que aparece en individuos con una ñido por la interpretación delirante. Ambas situaciones
personalidad premórbida sumamente patológica. Cuan- corresponden a recuerdos delirantes y no siempre es
do se realizó el seguimiento, se demostró que todos sus posible conocer cuánto del acontecimiento está basado
casos, excepto uno, padecían esquizofrenia. en hechos objetivos y cuánto era delirante. Una mujer
esquizofrénica de 34 años describía como había descol-
RECUERDOS DELIRANTES gado el teléfono 12 años antes para llamar a un hombre
Tal como la percepción delirante corresponde a una que le gustaba mucho: «Dios movió mi brazo y me hizo
interpretación delirante de una percepción normal, los colocar el teléfono otra vez en su sitio». No es posible
recuerdos delirantes son una interpretación delirante de decidir con exactitud qué parte de esta experiencia era
un recuerdo normal. A veces reciben el nombre de de- objetiva y qué parte era delirante, ni tampoco el mo-
lirios retrospectivos. Un acontecimiento que tuvo lugar mento en que ocurrió el delirio.
en el pasado es explicado de un modo delirante. Un Hay ocasiones en que llegan a establecerse distin-
hombre de 50 años cuya enfermedad mental se había ciones muy sutiles sobre la clasificación de los delirios
prolongado durante cerca de 2 años, afirmaba que su primarios, pero constituyen piezas de coleccionista más
salud había estado permanentemente afectada desde que características útiles en términos clínicos. La cons-
que tenía 16 años, cuando le sometieron a «una ope- ciencia delirante es una experiencia de naturaleza no
ración para implantarle un convólvulo dorado» en su sensorial, donde las ideas o acontecimientos adquieren
intestino. una viveza extrema como si de una realidad propia se
Si el significado delirante viene unido a una percep- tratase. El significado delirante corresponde a la segunda
ción normal que es recordada, esta se convierte entonces etapa en la aparición de una percepción delirante. Los
en una percepción delirante. Contiene los dos compo- objetos y las personas son percibidos con normalidad,
nentes ya descritos como necesarios para la percepción pero adquieren un significado especial que no puede ser
delirante: la imagen de esta percepción recordada y la explicado racionalmente por el paciente.
atribución de un significado delirante a dicha percep-
ción. Una mujer casada recordaba haber visto años atrás
Orígenes del delirio
a un hombre de pie en un bar «con una expresión triste
en la cara». Al inicio de su enfermedad esquizofrénica, ¿Cuál es el origen de los delirios? Esta pregunta lleva a
2 semanas antes de ingresar en el hospital, se «dio cuen- su vez a preguntarnos cuán diferentes son por defini-
ta» de que este hombre había estado enamorado de ella ción los delirios de las creencias normales y, en el caso
por aquel entonces, e intentó localizar su nombre en de que lo sean, cuáles son los mecanismos involucrados
una guía telefónica para contactarle de nuevo, sintiendo en su desarrollo y en su expresión. Según la visión de
que tenían una relación especial. Jaspers (1997), el delirio es un fenómeno primario y
Obviamente es un error esperar que los síntomas fe- que implica una transformación en la conciencia total
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nomenológicos se revelen por sí mismos y de un modo de la realidad. Esto supone que una creencia delirante
ordenado a partir de la conversación del paciente. No involucra e implica a la actividad funcional, al compor-
existe una demarcación absoluta entre el recuerdo deli- tamiento y a los significados inherentes a los objetos,
rante y la intuición o percepción delirante. Un paciente y transforma radicalmente la experiencia básica del
describe un delirio. ¿Ocurrió hace 1 hora, 1 semana o mundo. Una persona que delira con estar enamorado
hace 10 años?, ¿a partir de qué momento pasará a ser de alguien famoso se aproxima al mundo con esta cer-
un recuerdo delirante y no una intuición delirante? Del teza y este conocimiento y actúa en consecuencia, de
mismo modo, no existe una distinción absoluta entre modo que escribe, telefonea o intenta visitar a dicha
un acontecimiento, una percepción o una idea normal persona famosa. Esta creencia errónea confiere nuevos
que tuvo lugar en el pasado y es recordado ahora con significados al mundo del paciente. En estos términos,
una interpretación delirante. En otras palabras, hay dos la realidad miente en su interpretación o en el significa-
significados aplicables al término recuerdos delirantes. do unido a los eventos que tuvieron lugar interpretados
Existe el sentido de en el que un recuerdo normal es bajo la luz de esa creencia errónea primaria.
120 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

CUADRO 8.1 FACTORES RELACIONADOS EN LA GÉNESIS que existe un sutil cambio de la personalidad debido a
DEL DELIRIO la propia enfermedad, lo cual crea las condiciones para
el desarrollo de una atmósfera delirante en la cual surge
• Trastorno del funcionamiento cerebral.
• Influencias previas del temperamento y de la personalidad.
la intuición delirante.
• Conservación de la autoestima. Todas estas teorías presuponen que el delirio es pri-
• El papel del afecto. mario e incomprensible en última instancia, del mismo
• Como respuesta a una alteración perceptiva. modo en que Jaspers considera primaria la experiencia
• Como respuesta a la despersonalización. de realidad. La experiencia contiene una implicación
• Asociado con una sobrecarga cognitiva.
simbólica más allá del hecho del propio acontecimiento;
por ejemplo, para el paciente tiene mucho más signifi-
La comprensión de cómo los delirios modifican ra- cado que el médico le extienda una receta en la sala de
dicalmente el mundo del paciente, como se ha descrito, consultas que no que estuviera haciendo garabatos en
no sirve de ayuda a la hora de explicar cómo se forma- su talonario (en el siglo XIX, un paciente en el norte de
ron inicialmente. Los factores involucrados en la for- África se comió la receta que su médico le había prescri-
mación del delirio han sido resumidos por Brockington to; así de inmensa era la confianza y la veneración que
(1991); véase el cuadro 8.1. sentía por él [Sims, 1972]). Parece que en el delirio
Fish (1967) desarrolló un valioso resumen de las se encuentra alterada la creencia simbólica unida a los
primeras teorías alemanas sobre el origen del delirio. eventos y a las percepciones, y esta es la razón por la
Conrad propuso cinco fases en el desarrollo de la psi- que el paciente no actúa necesariamente de acuerdo con
cosis delirante: sus delirios. La atmósfera delirante no es un prerrequi-
1. Trema: humor delirante que representa un cambio sito esencial para la intuición delirante, puesto que esta
completo en la percepción del mundo. última puede surgir aparentemente de novo.
2. Apofanía: la búsqueda y el hallazgo de un nuevo Algunos autores no han intentado explicar los deli-
significado para los fenómenos psicológicos. rios porque los encuentran totalmente incomprensibles
3. Anastrofé: intensificación de la psicosis. y consideran que son causa directa de una anomalía del
4. Consolidación: creación de un nuevo mundo o cerebro (Schneider, 1949). Bleuler se concentró en la
configuración psicológica basado en los nuevos alteración del afecto como elemento primario más que
significados. en la atmósfera o en la percepción delirante. Conside-
5. Residuo: estado autístico final. raba que cuando se intensifica la afectividad, se reduce
Gruhle (1915) consideraba que la percepción delirante la capacidad de formar asociaciones, facilitando de este
era la forma de delirio más significativa, una percepción modo la aparición del delirio. Al comienzo de la en-
normal que adquiere un nuevo significado. Su resultado fermedad esquizofrénica existe una afectividad extrema,
es una alteración en la relación de comprensión de los quizás en forma de ansiedad o ambivalencia, que el pa-
acontecimientos. Matussek (1953) consideraba que en ciente no puede expresar.
la percepción delirante existe una modificación, tanto Kretschmer (1927) recalcó la importancia de la per-
en el significado de las palabras empleadas como en la sonalidad subyacente. Describió la personalidad sensiti-
verdadera naturaleza de la propia percepción. Estos au- va premórbida que aparece en personas que mantienen
tores y Schneider reconocen en la percepción delirante la complejos cargados de afecto y poseen una limitada ca-
clave para comprender la naturaleza de la experiencia pacidad para expresar emociones personales. Una per-
delirante. sona así es arrastrada terriblemente, por ejemplo, por
Hagen (1870) consideró que la atmósfera delirante es poderosos sentimientos sexuales, pero encuentra una
primaria, surgiendo por razones desconocidas y dando enorme dificultad para comunicar su propia pasión y
como resultado una reorganización de los significados relacionarse con los demás. Es muy consciente de las
del mundo alrededor del paciente, el cual busca a tien- restricciones sociales y esta rígidamente controlada por
tas la respuesta a este problema de comprensión y lo su superyó. Esta persona, en cierto modo rígida, into-
encuentra en la creación de un delirio. Es más sencillo lerante y desconfiada en sus puntos de vista, crea con
tolerar la certeza del delirio que la incertidumbre pre- facilidad ideas sensitivas de referencia. Dentro de sus cir-
monitoria de la atmósfera delirante. Jaspers consideraba cunstancias vitales puede aparecer una experiencia clave
 8 Delirios y otras ideas erróneas 121

y, de un modo repentino, estas ideas se estructuran en la más coherente era la basada en la vergüenza-humilla-
forma de delirios de referencia. ción.Winters y Neale (1983) consideran que las teorías
Una niña se mostraba en el colegio siempre tímida, que existen sobre el pensamiento delirante desarrollan
reservada y sensible. Muchas veces no quería ir. Era dos temas principales: el motivacional y el defectual. La
muy meticulosa en el cuidado que prestaba al orden y motivación justifica la aparición del delirio como una
a la limpieza personal. Tras dejar el colegio, recordaba explicación para las experiencias perceptivas inusuales
vívidamente varias ocasiones en las que se había senti- o como un alivio para los estados psíquicos desagra-
do humillada siendo una niña. A la edad de 18 años, dables. El defecto implica algún déficit fundamental de
trabajando en una fábrica, se encontraba en el vestuario tipo cognitivo-atencional cuyo resultado es el delirio.
de mujeres cavilando, ya que su novio le había dicho La variedad de explicaciones aducidas como origen
que la dejaba por otra persona. Escuchó a una de las del delirio certifican nuestro grado de ignorancia acerca
otras mujeres decir «Uf, ya sabes que ella huele fatal». de la naturaleza, estructura y génesis últimas de este.
Inmediatamente se aplicó la frase a sí misma y para ex- Probablemente sea sensato considerar el delirio como
plicar el comportamiento de su novio. A partir de ese un término que describe una multitud de alteraciones
momento se convenció de que desprendía constante- del pensamiento que no tienen más que una relación
mente un olor desagradable, aunque ella no olía nada. familiar superficial. Empleando una analogía, el delirio
Este delirio dominó su vida, le impidió relacionarse con es como el término ataxia, el cual describe varias alte-
otras personas y le generó un gran sufrimiento. Este de- raciones del movimiento con distintas lesiones y me-
sarrollo del delirio (sensitiver Beziehungswahn) a partir canismos subyacentes. El término delirio no representa
de ideas sensitivas de referencia, como consecuencia de la descripción de una alteración del pensamiento ho-
una experiencia clave, puede observarse a veces al co- mogénea y unitaria; se trata más bien de un término
mienzo de una esquizofrenia, pero no es lo habitual. paraguas para una colección dispar de alteraciones del
La experiencia clave, como se demuestra en este caso, pensamiento.
tiene dos características importantes: la primera es que
resulta especialmente adecuada para las áreas de con- COGNICIÓN Y RAZONAMIENTO EN EL DELIRIO
flicto del paciente como las ideas sensitivas de referencia Para intentar comprender el papel de la cognición y la
y la segunda, que aparece en un momento de intensa razón en la formación del delirio, probablemente sea
angustia y confusión emocional, de modo que el terreno útil pensar en la formación, elaboración y mantenimien-
psíquico se encuentra preparado para la aparición de un to de las creencias delirantes como una expresión de
fenómeno catastrófico. la!convergencia de numerosas influencias causales, cada
Se han realizado diversas tentativas con el fin de en- una de las cuales ejerce una influencia diferente en la
contrar comprensibles a todos los delirios en términos evolución de la creencia (Roberts, 1992). En las perso-
de la experiencia interna o del contexto social de la per- nas que deliran parece encontrarse alterado el proceso
sona. Westphal creía que si conociésemos todo acerca de razonamiento que permite alcanzar conclusiones
del paciente, tanto el cambio en la visión de sí mismo sobre su situación en el ambiente externo. En estos su-
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como la creencia de haber pasado a ser perceptible para jetos delirantes se ha demostrado una «tendencia a pre-
los demás, se explicaría de algún modo el delirio (Fish, cipitarse en sus conclusiones» cuando se les pide que
1967). Las teorías de Freud (1907) sobre el desarrollo de realicen una tarea de razonamiento probabilística (Huq
los delirios también han intentado hacerlos comprensi- et!al., 1988). Este hallazgo fue confirmado por Garety et!al.
bles en última instancia, valiéndose de los mecanismos (1991) mostrando que el 41% de los sujetos delirantes al-
de la negación, de la proyección, etc. Otros autores han canzaron una conclusión basándose en un!único elemento
afirmado que los delirios son comprensibles en un con- de información, comparado con solo un 4% en los sujetos
texto social. Laing (1961) consideraba la huida hacia la controles. Se ha propuesto la existencia de una causa
locura como una defensa necesaria frente a una familia común para el procesamiento de la información anó-
altamente destructiva: defensa no solo comprensible malo en aquellos sujetos con alteraciones en el razona-
sino admirable, y que incluso merece ser emulada. miento y en la percepción. Este factor que puede estar
Al evaluar cuatro teorías psicológicas para explicar implicado en la formación del delirio es la incapacidad
los fenómenos paranoides, Colby (1977) encontró que para hacer uso del conocimiento adquirido previamente
122 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

acerca de las regularidades que hay en el mundo, dando y que, comparándolos son sujetos deprimidos, esta dife-
como resultado una excesiva confianza en la informa- rencia resulta mayor que las existentes entre las propias
ción que se presenta de una manera inmediata (Garety, afirmaciones causales. Dicho de otro modo, la diferen-
1991). Este modelo subraya la naturaleza aberrante del cia entre los pacientes que deliran y el resto de sujetos
proceso de pensamiento que está asociada con los deli- en cuanto a cómo interiorizan los acontecimientos po-
rios en los pacientes con esquizofrenia. En el modelo de sitivos y negativos no refleja las diferencias que existen
Garety, los procesos de juicio involucrados en la forma- entre sus afirmaciones causales, sino que más bien re-
ción del delirio incluyen: fleja diferencias en sus propias atribuciones (Kinderman
1. Expectativas previas que pueden ser modificadas et!al., 1992). Una vez más, los delirios están unidos tanto
por la emoción. al significado personal como a los límites del self. Esta
2. Información actual que tenemos a nuestra dispo- investigación sobre el estilo atribucional fue ampliada
sición, como por ejemplo la información que nos posteriormente empleando test de estilo atribucional,
llega a través de nuestras percepciones. algunos muy evidentes y otros más confusos. En los test
3. La naturaleza de nuestro estilo o tendencia de obvios o transparentes, los sujetos delirantes atribuían
procesamiento de la información. los resultados negativos a causas externas, pero en los
En este modelo, si las alteraciones perceptivas pre- test más encubiertos los atribuían a causas internas. Este
dominan sobre el papel de la información aberrante, hallazgo proporcionó un soporte adicional a la hipótesis
entonces los mecanismos de procesamiento se verán que postula que la función de los delirios de persecu-
subestimados. En otras palabras, cuando los delirios ción es la defensa frente a los sentimientos subyacentes
son secundarios a las alucinaciones, el razonamiento de baja autoestima (Lyon et!al., 1994). Esta exploración
debería mantenerse intacto. La ventaja de este modelo psicológica está respaldada además por el estudio clíni-
es que enfatiza las diversas rutas que llevan a la forma- co que se describe a continuación.
ción del delirio.
Delirio y significado en la vida
Atribución en el delirio Roberts (1991) ha desarrollado la tesis de que los de-
Una explicación psicológica alternativa para los deli- lirios, en el contexto de la enfermedad esquizofrénica,
rios proviene de la teoría de la atribución social. Kaney y pueden no ser en sí mismos una dolencia o una en-
Bentall (1989, 1992) encontraron que los pacientes de- fermedad, sino una respuesta adaptativa ante cualquier
lirantes realizan una cantidad excesiva de atribuciones elemento que inicia la ruptura psicótica. Se compararon
externas, estables y globales para los acontecimientos un grupo de sujetos delirantes crónicos, uno de pacien-
negativos («El hecho de que me haya roto la pierna de- tes previamente delirantes pero en remisión en ese mo-
muestra de nuevo que los masones Wetherby me están mento y otros dos grupos compuestos por individuos
atacando»), y una cantidad excesiva de atribuciones sanos. Los delirios de persecución resultaron frecuentes
internas, estables y globales para los eventos positivos en ambos grupos de pacientes, pero los delirios eróti-
(«Todo el mundo sonríe y asiente con la cabeza cuando cos y de grandiosidad además de los que implicaban
me ven porque he sido enviado por Dios para comu- conocimientos especiales fueron encontrados con una
nicarme con las personas acerca del mal y tengo una mayor frecuencia en el grupo con actividad delirante. El
carta del Papa que lo prueba»). Los sujetos delirantes no grupo de pacientes delirantes crónicos puntuó mucho
estaban dispuestos a atribuirse a sí mismos la causa de más alto que el de pacientes en remisión en el signi-
los eventos negativos de los que eran víctima; incluso a ficado positivo de la vida, obteniendo puntuaciones
la hora de juzgar el comportamiento de otras personas mucho menores en depresión e intencionalidad suici-
eran reacios a atribuir los acontecimientos negativos a da. Ofrecían un nivel muy elevado en la percepción del
sus correspondientes víctimas. Estos y otros estudios propósito y del significado de la vida. Se considera que
sugieren que los delirios de persecución tienen para el para algunos pacientes, la formación de los delirios es
individuo una función de protección frente a la baja auto- adaptativa a la hora de combatir la falta de propósitos, la
estima (Bentall, 1993). soledad, el sentimiento de inferioridad, la desesperanza,
Se ha considerado que los sujetos delirantes califican el aislamiento y la conciencia dolorosa de la ruptura de
sus propias afirmaciones causales de un modo distintivo las relaciones, proporcionando un nuevo sentimiento
 8 Delirios y otras ideas erróneas 123

de identidad, un sentimiento más claro del deber y de tipo maniaco y depresivo, y en los estados orgánicos,
la responsabilidad, una experiencia de libertad, protec- tanto agudos como crónicos. El afecto asociado con la
ción frente a las heridas del pasado y un cambio desde creencia de persecución puede variar desde una indife-
el miedo, la preocupación, la depresión y el aburrimien- rencia inapropiada y apatía en la esquizofrenia hasta un
to hacia un sentimiento de vitalidad, de entusiasmo, de verdadero terror, como se observa habitualmente en el
interés y de tranquilidad. Un paciente describió lo si- delirium tremens.
guiente: «Me lo he pasado muy bien. Mi mente ha al- Los pacientes maniacos con delirios de persecución
bergado este maravilloso pensamiento de ser Jesús, eso muestran una hiperactividad exagerada y fuga de ideas
es suficiente… Ya nada puede dañarme, ya no necesito en un intento de enfrentarse y expresar sus creencias.
nada». En la depresión, los delirios de persecución adquieren
la tonalidad característica del estado de ánimo predomi-
nante. Las ideas sobrevaloradas de persecución consti-
Contenido de los delirios
tuyen una faceta destacada del trastorno paranoide de la
Los delirios son, por supuesto, infinitamente variables personalidad de tipo litigante.
en su contenido, pero hay ciertas características gene-
rales que aparecen habitualmente. Al contrario que la CELOTIPIA PATOLÓGICA Y DELIRIOS DE INFIDELIDAD
forma, establecida por el tipo de enfermedad, el conte- La celotipia patológica, un trastorno del contenido
nido está determinado por el contexto emocional, so- descrito por Ey (1950), puede manifestarse de varias
cial y cultural del paciente: actualmente los pacientes formas, por ejemplo, como un delirio, una idea sobre-
«Napoleón» son poco frecuentes en los hospitales psi- valorada, o formar parte de un afecto depresivo o un
quiátricos. Los pacientes esquizofrénicos que provienen estado de ansiedad. El sentimiento de celos, unido a
de tribus primitivas describen que sus pensamientos la sensación de que el objeto amado «me pertenece» y
son interferidos por los espíritus de sus ancestros más que, por tanto, «yo pertenezco al otro», forma parte de
que por la televisión. A medida que los ordenadores e la experiencia humana normal. Tiene un valor social en
Internet van influyendo progresivamente en todos los las relaciones maritales para preservar la familia. Se han
aspectos de nuestras vidas, hemos empezado a ver pa- empleado distintos términos para describir los celos
cientes psiquiátricos que describen delirios de control anómalos, patológicos o malignos. Kraepelin (1905)
relacionados con Internet (Catalano et!al., 1991). utilizó el término celotipia sexual. Enoch y Trethowan
(1979) consideraron que es importante distinguir la ce-
DELIRIOS DE PERSECUCIÓN lotipia psicótica de los otros tipos, lo cual depende de la
Se trata del contenido delirante más frecuente. Fue di- demostración de un delirio de infidelidad. En ocasiones
ferenciado de otros tipos de delirio y de otras formas de es difícil distinguir una celotipia comprensible de la que es
melancolía por Lasègue (1852). Las personas que creen delirante.
de un modo delirante que sus vidas están siendo inter- Mullen (1997) ha clasificado la celotipia patológica
feridas desde el exterior sienten con mayor frecuencia dentro de los trastornos de la pasión, en los que existe
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que esta interferencia es perjudicial más que beneficio- un abrumador sentido de poseer derechos y la convic-
sa. Una variante de las creencias habituales de persecu- ción de que hay otras personas que los están anulando:
ción o malintencionadas son los delirios de perjuicio: «Los celosos patológicos creen ser las víctimas de una
el paciente o víctima cree que está siendo despreciado, infidelidad que les ha privado de la lealtad que se me-
ignorado, o que se le ha pasado por alto en beneficio recen, y son empujados a hacer pública esta deslealtad,
de otra persona. El responsable de dicha interferencia reafirmar su control y castigar la trasgresión». Las otras
en los delirios puede ser animado o inanimado, otras dos categorías son el querulante, que se indigna ante
personas o máquinas, sistemas, organizaciones o insti- la violación de sus derechos, y el erotomaniaco, que es
tuciones más que individuos. En ocasiones, el paciente empujado a hacer valer sus derechos a amar.
experimenta la persecución como una vaga influencia Los delirios de infidelidad, donde el propio sujeto
en la que no conoce al responsable. cree de un modo irracional ser víctima de la infidelidad
Los delirios de persecución aparecen en varios cua- de su pareja, pueden aparecer sin la presencia de otros
dros: en la esquizofrenia, en las psicosis afectivas síntomas psicóticos. Este tipo de delirio fue descrito
124 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

por Todd y Dewhurst (1955) y por Mullen (1990). Se probabilidad tanto a partir de conflictos interiores del
identifica como un delirio cuando la creencia del cón- propio paciente, de su propia incapacidad para amar o
yuge se basa en evidencias delirantes. Estos delirios son de su interés sexual dirigido hacia otra persona, como a
resistentes al tratamiento y no se modifican a lo largo partir del cambio de las circunstancias de su entorno o
del tiempo. Un paciente estaba muy preocupado por- en el comportamiento de su mujer. Los celos se asocian
que creía que su mujer le estaba siendo infiel con mu- con sentimientos intensos de ira, miedo, tristeza, envi-
chas personas, incluyendo entre otros a su jefe y a su dia y, en ocasiones, excitación sexual. Las conductas de
médico de cabecera. Cuatro años más tarde, a pesar de comprobación que acompañan a los celos pueden llegar
varios tratamientos, su creencia permanecía invariable, a ser absorbentes y extenuantes. La pareja celosa busca
pero comentaba: «Ya no la culpo. Ella es mucho más restos de semen y para ello inspecciona las sábanas o
joven que yo y todo el mundo hace este tipo de cosas». la ropa en busca de signos delatores de una aventura
Los delirios de infidelidad son frecuentes en el abuso de sexual secreta. Tanto los maridos como las esposas pue-
alcohol; por ejemplo, Shrestha et! al. (1985) encontró den exhibir una celotipia sexual, así como las parejas de
que la celotipia sexual estaba presente en el 35% de los hecho y las parejas homosexuales.
varones y en el 31% de las mujeres que abusaban del La asociación entre crímenes violentos y celotipia
alcohol o tenían el síndrome de dependencia alcohó- patológica es conocida. La violencia es descargada con
lica. Dado que los celos parecían estar justificados en más frecuencia contra la pareja que contra el supuesto
ciertos casos, se consideró que la presencia de celotipia rival, la mayoría de las veces, hombres sobre mujeres.
patológica era del 27% en los hombres y del 15% en las La celotipia patológica contribuye de forma muy im-
mujeres. La celotipia delirante, con frecuencia asocia- portante a la frecuencia de maltrato a las mujeres y es
da a impotencia, también aparece en algunos estados una de las causas más habituales de homicidio (Mullen,
orgánicos, por ejemplo, en la demencia pugilística tras 1990). Daly et!al. (1982) demostraron, a partir de un
múltiples contusiones por contragolpe. Es muy frecuen- análisis de los datos de homicidios cometidos en Detroit
te que el cónyuge, cansado de las continuas acusaciones en 1972, que un número considerable de los homici-
de infidelidad, establezca otra nueva relación sexual, lo dios resultantes de conflictos sociales estaban en último
que puede provocar una exacerbación aguda del estado término motivados por celotipia sexual. Los factores de
mental del paciente y generar conflictos matrimoniales riesgo que predicen episodios de violencia letales que
adicionales. culminan en el homicidio del cónyuge incluyen los
El contenido sexual de los delirios es evidente. Enoch antecedentes de violencia doméstica, la cohabitación,
(1991), sin embargo, considera que el aspecto clave del haber sido víctima de violencia familiar durante la in-
cuadro es la naturaleza de la relación entre la pareja. Los fancia, una diferencia de edad importante, el consumo
celos se dirigen hacia la pareja sexual. La persona deli- de drogas y alcohol, la celotipia sexual, las amenazas de
rante se encuentra muy unida al otro y, en ocasiones, separación por parte de la mujer y los trastornos de la
totalmente dependiente a nivel emocional. Puede tener personalidad (Aldridge y Browne, 2003).
el sentimiento inapropiado de poseerla por completo.
A menudo, la víctima es mucho más atractiva sexual- DELIRIOS DE AMOR
mente que su pareja delirante, por ejemplo, una esposa Los delirios relacionados con el concepto de amar y ser
joven o un marido agradable y popular. La persona de- amado son completamente diferentes a las alteraciones
lirante puede haber sido promiscua en el pasado y, por afectivas y conductuales de la ninfomanía, situación en la
tanto, esperar resignadamente que su cónyuge muestre que una mujer mantiene un deseo sexual descontrolado
un comportamiento similar. Es posible que un hombre o patológico, y de la satiriasis, el equivalente masculino
se haya vuelto impotente y que proyecte la culpa de su de esta actividad sexual excesiva. Esos dos últimos cua-
fracaso sobre su esposa. Es posible que tenga fantasías dros existen inicialmente por el juicio de un observador
homosexuales dirigidas precisamente hacia los hom- externo: el médico.
bres con quienes afirma que su mujer mantiene rela- En comparación con la mitad del siglo XIX, a me-
ciones. La celotipia patológica surge con la creencia de diados del siglo XX había aproximadamente el doble de
que existe una amenaza frente a la posesión en exclusi- pacientes esquizofrénicos con preocupaciones sexuales
va de su esposa, pero esto puede ocurrir con la misma (Klaf y Hamilton, 1961). El término erotomanía tiene
 8 Delirios y otras ideas erróneas 125

una dilatada trayectoria. Fue utilizado por primera vez 3) el objeto amoroso es el primero que se enamora; 4) el
por Jacques Ferrand (1640) en el título de su obra Eroto- objeto amoroso es el primero en hacer avances; 5) apa-
mania or Treatise Discoursing of the Essence, Causes, Symp- rición súbita en un plazo de 7!días; 6) el objeto amoroso
toms, Prognosticks and Cure of Love or Erotic Melancholy permanece invariable y, si aparecen otros objetos amo-
(Hunter y MacAlpine, 1970). La erotomanía fue descrita rosos, su importancia es solo transitoria; 7) el paciente
por Sir Alexander Morrison (1848) como un cuadro: racionaliza la conducta paradójica del objeto amoroso;
8) evolución crónica, y 9) ausencia de alucinaciones.
caracterizado por delirios … El amor del paciente En una serie de 16 casos de erotomanía, Mullen y
es de tipo sentimental; se encuentra dedicado por completo Pathé (1994) intentaron distinguir entre aquellos casos
al objeto de su adoración, y si se aproxima a dicho objeto, donde existe la creencia patológica de ser amado y
lo hace con respeto … Los delirios fijos y permanentes aquellos donde se observa un encaprichamiento pato-
presentes en la erotomanía incitan en ocasiones a aquellos lógico. Encontraron que, en la mayoría de los casos,
que los padecen a destruirse a sí mismos o a los otros, aparecían ambos conceptos, una mezcla de ser amado
pues aunque el paciente es tranquilo y pacífico en general, y corresponder a su vez con amor. Cabe destacar que la
se vuelve a veces irritable, apasionado y celoso. erotomanía se asocia a conductas de acoso, incluido el
cibernético, así como violentas.
La erotomanía es más frecuente en mujeres que en
hombres. Una variedad de esta fue denominada por FALSA IDENTIFICACIÓN DELIRANTE
Hart (1921) locura de las solteronas, en la que se desa- Los síndromes de falsa identificación delirante incluyen
rrollan con frecuencia delirios de persecución. Estos una serie de síndromes diferentes pero relacionados que
cuadros han sido clasificados, a veces, como una para- tienen en común el denominado concepto del doble.
noia más que como una esquizofrenia paranoide. Estos Estos síndromes incluyen el síndrome de Capgras (Cap-
síntomas delirantes aparecen a menudo en el contexto gras y Reboul-Lachaux, 1923), el síndrome de Frégoli
de una psicosis maniaco-depresiva (Guirguis, 1981). (Courbon y Fail, 1927), el síndrome de intermetamorfosis
Trethowan (1967) describió las características sociales (Courbon y Tusques, 1932) y el síndrome de los dobles
de la erotomanía, vinculando las dificultades previas del subjetivos (Christodoulou, 1978).
paciente en las relaciones con sus padres a la erotoma- El síndrome de Capgras ha sido considerado por
nía en el presente. Enoch y Trethowan (1979) como «un llamativo síndro-
Una variante de la erotomanía mantiene el nombre me, poco frecuente, donde el individuo cree que una
del autor que la describió: De Clérambault (1942). Tí- persona, por lo general relacionada íntimamente con
picamente, una mujer cree que un hombre de mayor él, ha sido reemplazada por un doble exacto». Se trata
edad y con un estatus social más elevado está enamo- de una falsa identificación delirante específica de una
rado de ella. Es habitual que la víctima no haya hecho persona con la que el sujeto mantiene habitualmente es-
nada para ser merecedora de esta atención, y puede des- trechos lazos emocionales y hacia la que existe un sen-
conocer por completo su existencia. En ocasiones, él es timiento de ambivalencia en el momento de iniciarse el
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un personaje público conocido, totalmente alejado de cuadro. La creencia en el síndrome de Capgras cumple
la paciente. En uno de los casos del autor, la víctima todas las características del delirio (Enoch y Trethowan,
era un antiguo jefe de la paciente. Creía que él era el 1979). El concepto básico de este síndrome es recono-
padre de su hijo (aunque en otro momento admitió que cible en todas las culturas, y por tanto el delirio es uni-
no había existido ninguna relación sexual con su jefe). versal (Christodoulou, 1991). Como en otros casos, el
Creía además que le estaba enviando dinero, por lo que término delirio describe la forma, mientras que el con-
solía escribirle cartas agradeciéndole su generosidad tenido depende de la cultura. Un paciente reciente creía
y declarando su gratitud por esta prueba de su amor que su madre había sido reemplazada por un impostor
(Sims y White, 1973). Ellis y Mellsop (1985) propusie- tras caer en un universo paralelo a través de un salto
ron unos criterios operativos para la erotomanía, deriva- en el tiempo, lo cual explicaba las cosas horribles que
dos del trabajo de Clérambault, que son los siguientes: habían sucedido en las 3 últimas semanas.
1) convicción delirante de una comunicación amorosa; El síndrome de Frégoli corresponde a la falsa iden-
2) el objeto amoroso pertenece a una categoría superior; tificación delirante de una persona desconocida como
126 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

si esta fuera familiar, incluso aunque no exista parecido familiar. Los elementos falsamente identificados en la
físico. El síndrome de intermetamorfosis consiste en la revisión que Berson (1983) hizo en esos 133 pacien-
creencia delirante de que son los otros los que experi- tes!comprendían a 60 cónyuges y dos amantes, en 29 ca-
mentan cambios radicales en su identidad física y psico- sos a uno o más hijos, 40 progenitores, 24 hermanos,
lógica, que culminan finalmente en una nueva persona 13 terapeutas, cuatro abuelos, tres miembros de la fa-
completamente diferente. El síndrome de los dobles milia política, dos vecinos, dos criados y un prometi-
subjetivos es la creencia delirante en la existencia de do, un primo, un hijastro, un jefe y un sacerdote. En
duplicados físicos de uno mismo, y la creencia habitual ocho ocasiones tuvo lugar una falsa identificación de sí
que estas copias poseen identidades psicológicas dife- mismo, tanto de manera aislada como acompañada de
rentes (para su revisión, ver Moselhy y Oyebode, 1997). otras evidencias del síndrome; en dos ocasiones estaban
En una serie de casos revisada por Berson (1983), involucrados animales, y hasta ocho veces los elementos
el 55% (70 casos) estaban diagnosticados indiscutible- falsamente identificados fueron objetos inanimados. Por
mente como pacientes esquizofrénicos, y 8 pacientes tanto, la falsa identificación delirante hace referencia a
adicionales (un 61% en total) también lo eran con pro- la pareja conyugal en el 31% de las ocasiones y en un
babilidad; el 13% padecía un trastorno afectivo bipolar 46% a un familiar de primer grado. El objeto falsamente
y un 24% fueron considerados bajo el diagnóstico de identificado correspondió al propio paciente únicamen-
trastorno orgánico. De los 133 casos, el 57% eran muje- te en un 4% de los casos.
res; la edad variaba entre 12 y 78 años, con una media Existen cada vez más pruebas que señalan que los
de 42,8 años. La opinión de la mayoría de los exper- síndromes de falsa identificación delirante están aso-
tos no estaría a favor de considerar a la falsa identifi- ciados con trastornos orgánicos en un 25-40% de los
cación delirante como una enfermedad diferente, sino casos, incluyendo la demencia, el daño cerebral adqui-
más bien como un síntoma que colorea el estado clínico rido, la epilepsia y los accidentes cerebrovasculares; los
y domina la sintomatología. Las cuatro variedades de estudios de neuroimagen revelan una asociación con
falsa identificación delirante tienen en común, desde las alteraciones del hemisferio derecho, particularmen-
un punto de vista psicopatológico, el adoptar la forma te en regiones frontales y temporales (Edelstyn et! al.,
de un delirio. El síndrome de Capgras, cuando aparece 1999). Además, las investigaciones neuropsicológicas
en la esquizofrenia, puede basarse en una percepción en los síndromes de falsa identificación delirante han
delirante (Sims, 1986), pero el problema fundamental demostrado de manera consistente deficiencias en el
es la falsa identificación de una persona familiar como procesamiento facial (Ellis et!al., 1993; Edelstyn et!al.,
un doble. En este síndrome no existe ningún cambio 1996; Oyebode et!al., 1996). Estos hallazgos respaldan
externo en la apariencia del objeto ni tampoco una falsa la hipótesis de alteraciones en el hemisferio derecho en
percepción, puesto que el paciente admite que el doble estos síndromes, puesto que el hemisferio derecho está
se asemeja exactamente al original (Enoch y Trethowan, implicado en el procesamiento y reconocimiento facial.
1979), pero una exploración cuidadosa revela habitual-
mente que en realidad sí existen señales diferenciado- DELIRIOS DE GRANDEZA
ras. En ocasiones el paciente podrá decir: «Sé que no Los delirios primarios de grandeza aparecen en la es-
se trata de mi madre porque ella nunca se pondría de quizofrenia. El paciente puede estar convencido de ser
pie de esa manera» o «Esa persona se mueve muy lenta- una personalidad famosa o tener poderes sobrenatura-
mente como para ser mi padre». les. Puede creer que está implicado en alguna misión
La ambivalencia hacia el objeto falsamente identifi- especial y secreta de la que aún no ha sido totalmente
cado puede estar expresada en la historia clínica con informado, aunque se anticipa a esta esperando su des-
una clara descripción de dos tipos de emociones negati- enlace con entusiasmo. En ocasiones, las creencias de
vas: hostilidad, miedo o desprecio por un lado, y afecto este tipo son denominadas delirios de propósito especial, y
y dependencia por el otro. En aquellas escasas ocasio- adoptan la forma de la intuición delirante.
nes en las que, en lugar de una persona, es un!objeto Las creencias delirantes de grandeza o expansi-
el elemento que se identifica erróneamente, tal obje- vas pueden extenderse a los objetos. Así, un paciente
to!tiene importantes connotaciones emocionales para el psicótico muestra a veces delirios de invención en los
paciente como, por ejemplo, su hogar o la carta de un que, por ejemplo, construye una máquina creyendo
 8 Delirios y otras ideas erróneas 127

que posee cualidades especiales y considerándose a sí es reflejo de sus intereses y preocupaciones predomi-
mismo un prodigio de creatividad. En los estados ma- nantes.
niacos aparecen delirios de grandeza secundarios o En ocasiones puede ser difícil realizar la distinción
ideas deliroides. Un paciente comentaba que no había entre un delirio religioso y la experiencia de una prác-
vida en Marte porque «de haberla habido, habría sido tica o creencia religiosa inusual. En estos casos, la mor-
capaz de contactar telepáticamente empleando mi enor- bilidad psiquiátrica se deja entrever por las siguientes
me capacidad»; no daba muestras de sufrir verdaderas características (Sims, 1992):
experiencias de pasividad. Una paciente maniaca, ya co- • Tanto la experiencia subjetiva como el comporta-
mentada previamente, creía ser descendiente de la casa miento observable se ajustan a unos síntomas psi-
real de Estuardo y que, por tanto, de algún modo, era quiátricos. Esto es, la descripción que el individuo
en!realidad María I de Escocia. Invitó a la Reina y al Primer hace de esta particular experiencia es reconocible
Ministro a una fiesta en su piso de estudiantes porque como la sintomatología de una enfermedad psi-
pensaba que sería un honor para ellos estar invitados: quiátrica conocida; esto es, adopta la forma de un
«Lo justo es que sean invitados». Se puede observar delirio.
claramente que el afecto expansivo de la manía puede • Existen otros síntomas reconocibles de enferme-
volver comprensible este delirio. dad mental en otras áreas de la vida del indivi-
duo: otros delirios, alucinaciones, alteraciones del
DELIRIOS RELIGIOSOS humor, trastornos del pensamiento, etc.
Los delirios religiosos son frecuentes. Sin embargo, en • El estilo de vida, el comportamiento y el senti-
el siglo XIX representaban aún una mayor proporción do de las metas personales del individuo tras el
sobre el total de delirios que en el siglo XX. El triple de acontecimiento o la experiencia religiosa son con-
pacientes esquizofrénicos de ambos sexos tenía preocupa- gruentes con la historia natural de un trastorno
ciones religiosas en ese siglo (Klaf y Hamilton, 1961). mental más que con la aparición de una experien-
La decisión de si las creencias son delirantes debe re- cia vital enriquecedora a nivel personal. Son ade-
caer sobre los principios ya descritos antes, es decir, el más compatibles con alguno de los cuadros donde
modo en el que se sostiene la creencia y las evidencias pueden presentarse los delirios.
ofrecidas en su respaldo. El hecho de que una creencia
religiosa sea extravagante y que no concuerde con aque- DELIRIOS DE CULPA Y DE SENTIRSE INDIGNO
llas que mantiene el entrevistador no la convierte nece- Estos delirios son frecuentes en la enfermedad depresi-
sariamente en un delirio. Los delirios religiosos pueden va. Conducen a menudo al suicidio y, más raramente,
tener una naturaleza grandiosa, por ejemplo, un pacien- al homicidio, donde el asesinato de un familiar cercano
te en Reino Unido que creía ser un emisario de Dios puede ir seguido del suicidio del paciente. En el contex-
enviado al departamento de la vivienda de Birmingham. to de un trastorno afectivo, una madre depresiva puede
También pueden ser secundarios a un humor depresivo asesinar a sus hijos y un marido puede asesinar a su
como en el paciente de Emil Kraepelin (1905) citado al mujer e incluso a veces a sus hijos. El suicidio puede
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principio del capítulo 16: «No puedo vivir y no puedo consumarse de inmediato o transcurrido un tiempo
morir, porque he fallado tanto que arrastraré a mi mari- (Higgins, 1990).
do y a mis hijos al infierno». Las creencias de culpa pueden dominar por comple-
La naturaleza religiosa del delirio es contempla- to el pensamiento del paciente. Una señora anciana pa-
da como un trastorno del contenido que depende del saba todo el día corriendo de un lado a otro de su casa,
entorno social, de los intereses y del grupo de pares retorciéndose las manos y diciéndole a su preocupada
del paciente. La forma del delirio es dictada por la na- familia que se sentía miserable, despreciable, y que lo
turaleza de la enfermedad. De este modo, los delirios único que merecía era morir. Les dijo a sus hijas ya ca-
religiosos no son causados por una creencia religiosa sadas que eran ilegítimas, que la casa en la que vivía no
excesiva ni tampoco por la equivocación o delito al les pertenecía sino que era robada, y al marido, con el
que!el paciente atribuye la causa, sino que simplemen- que llevaba 30 años de relación, que no estaban casados
te acentúan el hecho de que, cuando una persona sufre legalmente. Cuando se le aconsejó que fuera al hospital
una enfermedad mental, el contenido de sus delirios supuso que la matarían a su llegada, y preguntó si esto
128 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

podría suceder de inmediato para que pudiera recibir existe una perversa grandiosidad en torno a los propios
por fin aquello que merecía. delirios nihilistas. Los sentimientos de culpa y las ideas
hipocondriacas en los delirios nihilistas se desarrollan
DELIRIOS DE POBREZA Y DELIRIOS NIHILISTAS hasta su forma depresiva más extrema.
Los delirios de pobreza son frecuentes en la depresión;
una paciente anciana creía que «las enfermeras» habían DELIRIOS HIPOCONDRIACOS
estado robando sistemáticamente de su monedero y que Un hombre muy deprimido decía estar repleto de agua,
se había convertido así en una indigente. El síndrome de que no había ninguna otra cosa en su interior y que
Cotard contiene las características típicas de la depresión no podía orinar, pero que de hacerlo sería su final. No
psicótica en el anciano: delirios nihilistas e hipocondria- podía beber o el agua inundaría la habitación. En la
cos que a menudo son extravagantes, dramáticos y te- depresión también aparecen otras creencias y delirios
ñidos de grandiosidad, un humor deprimido que cursa hipocondriacos menos llamativos, y Schneider (1920)
tanto con agitación como con inhibición, y una actitud consideraba que situar la experiencia de la depresión
completamente negativista. Según Griesinger (1845): en forma de sensación de un órgano corporal equivale a
«el paciente confunde el cambio subjetivo en su pro- un «síntoma de primer rango» de la psicosis depresiva
pia actitud hacia los objetos externos (…) Le parece (v. cap. 16). Una mujer anciana con depresión, a la que
que!el mundo real ha desaparecido completamente o que se le había reemplazado la válvula mitral por una fiebre
está muerto». Todo esto fue descrito gráficamente por reumática, decía sentirse despreciable y desesperada, y
Cotard (1882): describía sobre sus funciones físicas que «nada está fun-
cionando».
Sugeriría provisionalmente el nombre de «delirios Los delirios hipocondriacos también pueden apare-
nihilistas» (délire de negations) para describir el cuadro cer en la esquizofrenia y comparten las características
de los pacientes a los que se refería Griesinger, en los de otras ideas esquizofrénicas. Es más probable que
que la tendencia hacia la negación es llevada a su extremo. reciban una explicación de tipo persecutorio que ni-
Si se les pregunta su nombre o su edad, no tienen nombre hilista. De este modo, un paciente creía que sus fun-
ni edad. ¿Dónde nacieron? No habían nacido. ¿Quiénes ciones corporales estaban siendo interferidas por unos
eran sus padres y sus madres? No tenían padre, ni madre, rayos emitidos desde un planeta, lo cual formaba parte
ni esposa, ni hijos. ¿Tienen dolor de cabeza o de estómago, de un complot para controlar sus pensamientos y su
o de cualquier otra parte del cuerpo? No tienen ni cabeza comportamiento. Los delirios hipocondriacos son ana-
ni estómago e incluso algunos no tienen ni cuerpo. Si se les lizados posteriormente asociados con la hipocondría en
enseña un objeto, una rosa o cualquier otra flor, responden: el capítulo 14; sin embargo, otras características de la
«Eso no es una rosa, no es en absoluto una flor». hipocondría como la preocupación corporal, la fobia a
En algunos casos la negación es total. No existe nada, la enfermedad y la convicción de padecer una enferme-
ni siquiera ellos mismos. dad que no responde a los intentos de tranquilizar al
paciente son, en realidad, más frecuentes que el delirio
El personaje principal de la novela de Patrick (Pilowsky, 1967). El dolor facial es descrito en el capítu-
McGrath Spider decía: «Me contaminó, me dejo marchito, lo 15, y en el capítulo 14 se detallan otras ideas deliroi-
mató algo en mi interior, me convirtió en un fantasma, des e ideas sobrevaloradas relacionadas con el cuerpo.
en un objeto muerto; en resumen, estoy podrido». El A veces se describen delirios relacionados con los orí-
mismo personaje comenta en otro momento «una única genes del paciente que comparten cierta afinidad con
tubería lleva agua desde mi estómago… y esta tube- los delirios hipocondriacos. El paciente cree, bajo una
ría solamente gotea a través del vacío y se conecta con evidencia delirante, que no es el hijo de sus padres, está
la! cosa que hay entre mis piernas que apenas guarda convencido quizá de pertenecer a la realeza o de tener
ya parecido con un órgano masculino bien formado» un origen en parte animal o bien sobrenatural. Otra po-
(McGrath, 1990). sibilidad es creer que no existe y que nunca ha nacido.
Los delirios nihilistas son opuestos a los de grande- Los delirios hipocondriacos están asociados fre-
za, en los que uno mismo, los objetos o las situaciones cuentemente con el trastorno de ideas delirantes en la
se encuentran magnificados y enriquecidos. También Clasificación internacional de enfermedades, 10.ª revisión
 8 Delirios y otras ideas erróneas 129

(cuadro previamente conocido como paranoia; Organi- (Lapierre, 1972), en un hombre de las Antillas y en
zación Mundial de la Salud, 1992). Munro (1988) ha un griego chipriota (Ang y Weller, 1984), además de en un
descrito el trastorno de idea delirante como un trastorno inglés (Berrios y Morley, 1984). Oyebode et!al. (1986)
monodelirante encapsulado con varios subtipos como, han mostrado en un estudio de caso único que esta
por ejemplo, el erotomaniaco, de grandeza, de celos, de creencia se acompaña de un encogimiento real del pene
persecución, somática y sin especificar. Este concepto medido mediante pletismografía. Este hecho sugiere
se ha desarrollado a partir del antiguo término paranoia que la creencia tiene su base en cambios fisiológicos
(Munro, 1997). Este autor ha descrito el tipo somáti- probablemente debidos a la ansiedad. En esencia, esta
co como una psicosis hipocondriaca monosintomática y, alteración peneana es similar a la taquicardia, la hiper-
en una serie de 50 casos, los tres grupos principales hidrosis u otras características de activación simpática
fueron: asociadas a la ansiedad.
1. Delirios de olor corporal y halitosis. Un grupo de pacientes, que en cierto modo ocupan
2. Delirios de infestación (insectos, gusanos o cuer- un lugar intermedio entre los que sufren delirios somá-
pos extraños bajo la piel). ticos y delirios de infestación, corresponde a aquellos
3. Delirios de fealdad o deformidad (delirios dis- que Videbech (1966) describía como afectados por un
mórficos). síndrome paranoide olfatorio crónico. También se les
En un análisis factorial de las características del tras- ha denominado síndrome de referencia olfatorio (Pryse-
torno de ideas delirantes, se identificaron cuatro factores Phillips, 1971). De manera característica, estos pacien-
independientes que sugieren una gran heterogeneidad tes tienen una creencia fija e inalterable de emanar un
del cuadro (Serretti et!al., 1999). El primer factor incor- olor, pero no tienen ni alucinaciones ni otras expe-
poraba los síntomas depresivos nucleares que pueden riencias olfatorias. Este cuadro puede observarse con
corresponder a un síndrome depresivo reactivo al estrés frecuencia en el contexto del desarrollo de una perso-
derivado de la ideación delirante, a un trastorno afecti- nalidad sensitiva paranoide. Existe una reacción fóbica
vo comórbido o a ambos. Los otros factores eran las alu- severa, interpretando el comportamiento de los otros
cinaciones, los delirios y los síntomas de irritabilidad. como si consideraran su olor ofensivo y repelente.
Siempre estaba presente una queja de gran intensi-
dad y los pacientes estaban completamente convenci- Delirios de infestación
dos de la naturaleza física de su trastorno. Los delirios Los delirios de infestación han sido descritos por Hop-
hipocondriacos también pueden aparecer tanto con la kinson (1970) y por Reilly (1988). En el síndrome de
administración de fármacos prescritos como con el con- Ekbom (Ekbom, 1938), el paciente cree estar infestado
sumo de sustancias de abuso. por organismos pequeños pero macroscópicos. Freuden-
El koro (Lapierre, 1972) es un cuadro bastante in- mann y Lepping (2009) describen la naturaleza de los
usual que ha sido descrito como un ejemplo de delirio patógenos imaginarios comunicados por los pacientes
hipocondriaco. Esta visión es probablemente incorrec- como bichos, insectos, parásitos, «animales pequeños».
ta. Las características del koro incluyen: A menudo, la naturaleza de la infestación se deduce a
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• La convicción de que el pene se está encogiendo partir de un picor que se atribuye a ácaros, sarna, piojos,
dentro del abdomen. gusanos, chinches, pulgas, moscas, garrapatas o arañas.
• La creencia de que cuando el pene desaparezca En ocasiones se identifican patógenos microscópicos,
dentro del abdomen, sobrevendrá la muerte. como bacterias o virus, como la causa de los problemas
• Una ansiedad extrema acompañando a esta cre- del paciente. En el fenómeno de Morgellons, se pueden
encia. identificar materiales inanimados, como filamentos,
Yap (1965) describe este fenómeno como un síndro- hilos, fibras y pigmentos, como responsables de las ex-
me de despersonalización ligado a la cultura y lo con- periencias sensoriales. Las fuentes más habituales de la
sidera una manifestación de ansiedad aguda asociada a infestación imaginaria son otros seres humanos, plantas,
creencias tradicionales relacionadas con el agotamiento animales, mascotas y partes de la casa. Las localizaciones
sexual. Ha alcanzado proporciones epidémicas entre los corporales identificadas como afectadas son la piel de las
malayos en Singapur (Gwee, 1963), pero también se manos, los brazos, los pies, las piernas, el cuero cabellu-
han descrito casos individuales en un francocanadiense do, la zona superior de la espalda, el pecho y los genitales.
130 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

Todos los orificios corporales, incluidos la nariz, los en otras enfermedades cerebrales, y se han atribuido a
oídos, la boca, el ano, la uretra y el tubo digestivo, se trastornos en el tálamo. Las ideas sobrevaloradas y las
han identificado como localizaciones de la infestación. ideas deliroides de infestación aparecen, en ocasiones,
Existe una serie de conductas asociadas al delirio de in- en individuos con un trastorno de personalidad de tipo
festación, como intentar eliminar el patógeno u objeto anancástico o paranoide en ausencia de una enfermedad
identificado rascando la piel, con las consiguientes exco- psicótica.
riaciones o laceraciones. En ocasiones, los pacientes lle- De manera característica, estas ideas aparecen en pa-
gan a automutilarse con pinzas, cuchillos u otros objetos cientes por encima de los 50 años. Es típico que aque-
afilados. llas personas con delirios de infestación hayan tenido
La experiencia del paciente puede adoptar la forma siempre una preocupación especial por la higiene per-
de un estado alucinatorio táctil, de un delirio o de una sonal. El precipitante del cuadro es, a veces, una en-
idea sobrevalorada. La etiología es también variable. fermedad de la piel, convirtiéndose en una elaboración
Probablemente sea más frecuente como síntoma de delirante de los síntomas táctiles presentes. Se ha su-
una hipocondría circunscrita en el seno de una psico- gerido que el síntoma se desarrolla en fases sucesivas:
sis afectiva, acompañada de otros síntomas depresivos, primero con una sensación cutánea anómala, tras lo
pero también aparece en la esquizofrenia paranoide, cual se desarrolla una ilusión y, finalmente, el delirio
en las psicosis hipocondriacas monosintomáticas (tras- de infestación plenamente formado. Como se mencionó
torno de ideas delirantes), en los síndromes cerebrales previamente, la infestación delirante es considerada ac-
orgánicos o en cuadros de índole neurótica. Se puede tualmente una forma del trastorno de ideas delirantes,
encontrar una revisión sobre el tema en Berrios (1985) en concreto como un subtipo de psicosis hipocondriaca
y Morris (1991). monosintomática.
Los pacientes han llegado a creer que tenían una
araña en el pelo, gusanos y piojos bajo la piel, o una!in- LOCURA TRANSMITIDA
festación de varios insectos. El delirio puede acom- Lasègue y Falret (1877) describieron la folie à deux (o
pañarse de otros delirios depresivos o ideas sobrevalo- folie communiquée). Hay ocasiones en las que un deli-
radas acerca de estar sucio, ser culpable, indigno o estar rio (intuición delirante) es transmitido desde un indi-
enfermo. Estos delirios también pueden aparecer en la viduo psicótico hasta una o varias personas con las que
esquizofrenia, donde adoptan típicamente un carácter ha mantenido una estrecha asociación, de modo que el
extravagante y se acompañan de otros síntomas esquizo- destinatario comparte la falsa creencia. La figura princi-
frénicos. Una mujer de 49 años, madre de cuatro niños, pal es la que adquiere primero el delirio y es la domi-
uno de los cuales había desarrollado una enfermedad nante, mientras que la figura asociada llega a delirar a
esquizofrénica, se quejaba de dolor recurrente en la va- través de la unión con la primera. Esta situación, donde
gina que explicaba por la presencia de un parásito que las partes aceptan, apoyan y comparten las creencias del
había emigrado desde su estómago, donde ya había sido otro, ha recibido el nombre de psicosis por asociación.
el causante de un dolor epigástrico, previamente diag- Es habitual que la figura asociada se encuentre aislada
nosticado como hernia de hiato (McLaughlin y Sims, socialmente o desfavorecida desde un punto de vista
1984). La paciente describía que el parásito vagaba a mental o físico.
través del torrente sanguíneo, siendo el responsable de En una revisión de la literatura inglesa sobre la folie à
diversos achaques y dolores que había experimentado deux, Gralnick (1942) subdividió este cuadro con base
en el pasado. Afirmaba haber expulsado en las heces en cuatro posibles relaciones entre la figura principal y
una multitud de pequeños gusanos rojos y excremen- la asociada:
tos, e incluso en una ocasión una rana verde de cinco 1. En la folie imposeé (locura impuesta), los delirios
centímetros. de un enfermo mental son transmitidos a alguien
En los estados orgánicos, los delirios de infestación que no estaba previamente enfermo, aunque la
pueden aparecer con alucinaciones táctiles y también víctima presenta de manera característica algún
en el delirium tremens durante la abstinencia al alcohol tipo de desventaja social o psicológica. La separa-
y en la adicción a la cocaína. Han sido descritos en la ción de la pareja se sigue, a menudo, de la remi-
enfermedad cerebrovascular, en la demencia senil y sión de los síntomas en la figura asociada.
 8 Delirios y otras ideas erróneas 131

2. La folie comuniquée (locura transmitida) aparece Aldridge y Tagg (1998) describieron una variante
cuando una persona sana sufre el contagio de las interesante de la folie imposée. Se trata del caso de un
ideas del otro tras haberse resistido a ellas durante niño de 7 años que se había presentado con síntomas
un largo periodo de tiempo. Una vez que incor- psicóticos poco convincentes, inducidos por la convi-
pora estas creencias, las mantiene a pesar de la vencia aislada con su madre, la cual sufría una esqui-
separación de la figura principal. zofrenia activa. Inicialmente se mostraba retraído, poco
3. En la folie induite (locura inducida), una persona comunicativo y ritualista, con un retraso en el desarro-
que ya está psicótica incorpora para sí misma los llo. En el colegio tenía miedo a los juguetes y a los pro-
delirios de una persona íntimamente relacionada. fesores, se agazapaba debajo de la mesa y presentaba
4. La folie simultanée (locura simultánea) describe la rituales de control del tiempo y de limpieza en los que
situación en la que dos o más personas se vuelven se quitaba toda la ropa y entraba de espaldas en el cuar-
psicóticas y comparten simultáneamente un mis- to de baño. Su único discurso era repetir la hora de un
mo sistema delirante. Se ha considerado que la modo ritualista. Se le trasladó a un hogar adoptivo con
figura principal siempre es un enfermo psicótico una mujer adulta soltera que contaba con una amplia
(Soni y Rockley, 1974), pero la asociada puede experiencia con niños. Tras un año, este comportamien-
serlo o no. to anómalo había desaparecido y había realizado pro-
Sin embargo, la validez de esta clasificación ha sido gresos en concordancia con la levedad de su trastorno
cuestionada. Carece además de un valor clínico especí- del aprendizaje.
fico y las diferencias psicopatológicas son cuestionables La folie à deux se presenta con más frecuencia en
(Hughes y Sims, 1997). matrimonios, parejas de hermanas, parejas de madre e
En la descripción del caso de una familia afectada hija y hermanos gemelos. Puede sentar las bases de pac-
por una folie à quatre (Sims et! al., 1977), el paciente tos de suicidio, aunque esto es infrecuente. No hay una
al que se le atribuyó el inicio del cuadro creía que una concienciación suficiente acerca de que puede ser
gran industria había instalado micrófonos ocultos en las una!causa subyacente de violencia y homicidio en el!ám-
paredes de la casa de su hermano. Afirmaba que los em- bito familiar.
pleados de dicha empresa le habían estado siguiendo
por todas partes, entrometiéndose en su propia casa. Su DELIRIOS DE CONTROL
mujer creía inicialmente esta historia y presentó prue- Estos delirios, también conocidos como experiencias
bas que supuestamente la corroboraban. Un año más de pasividad o dirigidas, serán tratados en el capítulo 9
tarde, tras el tratamiento hospitalario de su marido, dejó dentro de los trastornos del pensamiento.
de aceptar la existencia del complot y comenzó a creer
que su marido era un enfermo mental. Se trataba de una
mujer muy ansiosa que ya había recibido tratamiento
Realidad de los delirios
psiquiátrico con anterioridad y que procedía de una Probablemente la mejor manera de juzgar el grado en
familia en la que tres de sus miembros habían sufrido el que los delirios influyen sobre la realidad del mundo
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corea de Huntington. Cuando se visitó la casa del her- en el que vive el paciente sea valorar el punto hasta que
mano del paciente, se encontró que tanto él como la dicho paciente llega a actuar siguiendo esas creencias.
hermana que allí vivía creían en dicho complot, y que Los pacientes con esquizofrenia no actúan siempre de
ambos estaban recibiendo tratamiento para una enfer- acuerdo con sus delirios, pero sí que lo hacen con bastan-
medad esquizofrénica con síntomas de primer rango. te frecuencia. ¡Un paciente que creía que los acorazados
La folie à deux demuestra cómo el contenido de la americanos estaban navegando por la calle principal de
creencia está establecido por las circunstancias sociales Birmingham, Reino Unido (a unos 160 kilómetros del
y ambientales, aunque la forma concreta de los síntomas mar), tuvo la refinada conciencia social de informar
varía de acuerdo con la naturaleza de la enfermedad. De de!este suceso a la policía! Las personas que mantienen
este modo, la víctima no psicótica de una folie imposée delirios de celotipia patológica son potencialmente muy
presentará ideas deliroides, ideas sobrevaloradas o in- peligrosas y no es infrecuente que en este contexto apa-
terpretaciones erróneas, pero no «verdaderos» delirios rezcan casos de violencia física extrema y de homicidio.
o percepciones delirantes. El paciente con delirios depresivos de minusvalía y de
132 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

culpa también pueden actuar de acuerdo con ellos, sui- un modo que resulta comprensible dado el contenido
cidándose. de la creencia.
Aunque existe cada vez más literatura que arroja En general, el comportamiento violento en respuesta
dudas sobre si los delirios son creencias falsas (como a un delirio no es frecuente; sin embargo, en una mues-
discutimos anteriormente en este capítulo), es innega- tra de 83 sujetos delirantes ingresados en el hospital de
ble que los pacientes actúan a menudo de acuerdo con manera consecutiva, se encontró que ciertos aspectos en
el contenido de esas creencias. El contenido del delirio las acciones de la mitad de ellos eran congruentes con el
es importante por motivos prácticos, puesto que trans- contenido de sus delirios (Wessely et!al., 1993). Cuan-
mite información sobre el probable comportamiento do eran los propios sujetos los que describían tales ac-
de un paciente. En otras palabras, el contenido de los ciones, estas se asociaban con el hecho de ser consciente
delirios actúa motivando comportamientos, dotando de de las evidencias que respaldaban sus convicciones, con
sentido a las acciones y justificando las conductas; es la búsqueda activa de dichas evidencias, con la ten-
decir, posee poder predictivo. Aunque solo fuera por dencia a reducir la convicción con la que se sostenía la
esta razón, el contenido del delirio es relevante para creencia cuando se la cuestionaba y con un sentimiento
la práctica clínica. Hemsley y Garety (1986) hicieron de tristeza, miedo o ansiedad a consecuencia del delirio
observaciones acerca de «la ausencia de actos con- (Buchanan et!al., 1993).
secuentes con la presencia de creencias sostenidas
aparentemente de un modo sincero», mientras que, pa- Ideas erróneas
radójicamente, los estudios de psiquiatría forense han
encontrado que, en general, los síntomas psicóticos, IDEAS SOBREVALORADAS
especialmente los delirios, son con frecuencia un factor Una idea sobrevalorada es una idea comprensible y
fundamental en los delitos (Taylor, 1985). Buchanan aceptable, sostenida por el paciente más allá de los lími-
(1993) ha revisado las descripciones de las situacio- tes de la razón. Está generalmente asociada con una per-
nes en las que los pacientes actúan de acuerdo con sus sonalidad patológica. Los trastornos asociados con las
delirios. Considera que en el caso de las enfermeda- ideas sobrevaloradas han sido revisados por McKenna
des afectivas, tanto la creencia delirante como el acto (1984), cuya definición de idea sobrevalorada «hace
producido pueden deberse a la alteración del estado referencia a una creencia anómala, solitaria, cuya natu-
de ánimo. En otras circunstancias se puede considerar raleza no es ni delirante ni obsesiva pero que llega a ser
que la acción está causada por la combinación de una preocupante hasta el punto de dominar la vida del pa-
«creencia» y de un «deseo», desencadenada por fac- ciente». Es sobrevalorada en el sentido de que genera un
tores como, por ejemplo, el «darse cuenta de algo»: la trastorno en el funcionamiento o un sufrimiento para
creencia está claramente influida por la aparición del la propia persona o para los otros. El antecedente sobre
delirio, el deseo se corresponde con conceptos tales el que se sostiene la idea sobrevalorada no es necesa-
como la motivación, el instinto y las tendencias, y el riamente irrazonable o falso. Llega a ser tan dominante
percatarse de las cosas está influido por las modifica- que todo el resto de ideas son secundarias y relaciona-
ciones perceptivas y cognitivas del estado psicótico. En das con ella: la totalidad de la vida del paciente viene a
una investigación sobre la violencia entre la población girar en torno a esta única idea. Se asocia habitualmente
de un hospital de alta seguridad, Taylor et! al. (1998) con un componente afectivo muy intenso que el indi-
concluyeron que «dado que los síntomas constituyen viduo, por su temperamento, tiene gran dificultad para
habitualmente un factor que lleva a la comisión del de- expresar.
lito, el tratamiento parece igual de importante para la De acuerdo con McKenna, el término de idea sobre-
seguridad pública como para la salud del individuo». valorada fue introducido por Wernicke (1906), el cual
La conclusión que aquí obtenemos es que los delirios, lo distinguía tanto de la obsesión, en cuanto que no es
al igual que las creencias normales, no conducen ne- experimentada subjetivamente como algo «absurdo»,
cesariamente a una acción. Pueden expresarse y, aun como del delirio. Jaspers consideraba que el delirio
así, no influir la conducta en un modo que podamos es cualitativamente diferente de una creencia normal,
detectar. Sin embargo, al igual que las creencias nor- con una transformación radical del significado unido
males, también pueden motivar un comportamiento a los acontecimientos e incorregible hasta un extremo
 8 Delirios y otras ideas erróneas 133

TABLA 8.1 Trastornos con ideas sobrevaloradas

}
Contenido del trastorno Alteración de la personalidad Referencia(s)
Estado paranoide: tipo querulante Jaspers (1997), Kraepelin (1905)
o litigante
Celotipia patológica Ey (1954), Shepherd (1961)
Hipocondría En todos estos cuadros está presente Merskey (1979), Pilowsky (1970)
de manera habitual una personalidad
Dismorfofobia Hay (1970), Munro (1980)
anómala junto a las ideas sobrevaloradas
Parasitofobia (síndrome de Ekbom) Hopkinson (1973)
Anorexia nerviosa Crisp (1980), Dally (1969)
Transexualismo Huxley et al. (1981)

Según McKenna, 1984, con autorización.

totalmente diferente a la creencia normal. Una idea so- cuánto hay de sobrevalorado y de comprensible en fun-
brevalorada, por el contrario, es un concepto aislado ción del contexto de la vida y los antecedentes del pa-
asociado con un afecto intenso y una personalidad pato- ciente.
lógica, siendo su cualidad similar a la de las apasionadas McKenna ha enumerado los trastornos del conte-
convicciones políticas, religiosas o éticas. Así, las ideas nido que con más frecuencia se asocian con la forma
sobrevaloradas son para Jaspers (1959) «convicciones de una idea sobrevalorada; estos vienen recogidos en la
intensamente coloreadas por la afectividad y compren- tabla 8.1. El elemento psicopatológico no es una idea
sibles en términos de la personalidad y de sus antece- sobrevalorada en todos los casos de cada uno de estos
dentes». Además, Jaspers afirma que «son conceptos cuadros; por ejemplo, la celotipia patológica puede ser
aislados que se desarrollan de un modo comprensible delirante y la hipocondría puede aparecer secundaria
a partir de una personalidad y una situación dadas». a! un humor depresivo. Sin embargo, cuando aparece
Fish (1967) consideraba que existía frecuentemente una una idea sobrevalorada, lo habitual es que se asocie a una
discrepancia entre el grado de convicción y el modo en personalidad patológica.
el que la creencia condicionaba la acción. Sin embargo, el La celotipia patológica se manifiesta a menudo como
paciente con una idea sobrevalorada siempre actuaba una idea sobrevalorada. Un marido estaba aterrado con
de acuerdo con ella, con determinación y en repetidas la idea de que su mujer le estuviera siendo infiel debido
ocasiones. Casi es llevada a cabo con la energía de un a su conducta ocasionalmente insinuante. La vigilaba en
instinto, como la construcción de un nido. En muchos todo momento, la interrogaba de manera repetida, exa-
aspectos, estas definiciones pretenden localizar las ideas minaba su ropa interior, contrató detectives para que la
sobrevaloradas en algún lugar intermedio entre las siguieran y malinterpretaba cualquier contacto inocente
creencias normales y los delirios. Las ideas sobrevalora- que estableciera con otros hombres. A la exploración,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

das se diferencias de los delirios en cuanto que surgen no estaba delirando, pero la importancia que atribuía
comprensiblemente a partir de lo que conocemos acer- a la investigación y al mantenimiento de la fidelidad de
ca de la persona y de su situación. Por eso se parecen su esposa, así como el tiempo que todo esto precisaba,
más a las apasionadas convicciones políticas, religiosas eran tan excesivos que destruyeron su vida familiar y le
o éticas que a las creencias normales. Esto sugiere que hicieron perder su trabajo.
existe algo implícito en la tenacidad de esa convicción La forma que adopta una idea anómala en muchas de
que vuelve diferentes a estas ideas sobrevaloradas res- las alteraciones de la imagen corporal, por ejemplo, la
pecto de las creencias normales, y aun así se cree que dismorfofobia, corresponde habitualmente a una idea so-
el grado de convicción y de incorregibilidad es menor brevalorada. Una persona con un trastorno paranoide de
que el que presentan los delirios. Resulta evidente, sin la personalidad se vio envuelta en una dilatada demanda
embargo, que el grado de convicción no ofrece una base judicial porque un agricultor había arado atravesando
segura para poder distinguir entre delirios e ideas sobre- un sendero público. Es razonable que los excursionistas
valoradas. Un enfoque mucho más seguro es considerar se enfaden cuando se destruye un sendero, pero esta
134 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

persona llevó su enfado comprensible hasta proporcio- Self-Deception: Affective and Motivational Influences on Belief
nes extremas, construyendo una trampa para eliminar Formation. Psychology Press, New York.
Bentall, R.P., 1993. Cognitive biases and abnormal beliefs: towards
al agricultor. Su entusiasmo por los senderos se había a model of persecutory delusions. In: David, A.S., Cutting, J.C.
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referencia en cuanto que están en relación con el propio Berrios, G.E., Morley, S.J., 1984. Koro-like symptoms in a non-
Chinese subject. Br. J. Psychiatry 145, 331–334.
paciente. Una persona no elaborará una creencia deli- Berson, R.J., 1983. Capgras’ syndrome. Am. J. Psychiatry 140,
rante relacionada con hombrecillos de 15 centímetros 969–978.
provenientes de Marte a no ser que, de algún modo, Bortolotti, L., 2010. Delusions and Other Irrational Beliefs. Oxford
ella misma esté implicada significativamente. Así, un University Press, Oxford.
Brockington, I., 1991. Factors involved in delusion formation. Br. J.
delirio paranoide es un delirio autorreferencial, y no ne- Psychiatry 159, 42–45.
cesariamente de naturaleza persecutoria. El trastorno de Buchanan, A., 1993. Acting on delusion: a review. Psychol. Med.
personalidad paranoide es ese tipo de personalidad pa- 23, 123–134.
Buchanan, A., Reed, A., Wessely, S., et!al., 1993. Acting on delusions
tológica donde las reacciones de dicha persona frente al II: the phenomenological correlates of acting on delusions. Br. J.
resto de la gente son excesivamente autorreferenciales. Psychiatry 163, 77–81.
El estado paranoide (v. cap. 19) incluye aquellos estados Capgras, J., Reboul-Lachaux, J., 1923. L’illusion des sosies dans un
délire systematique chronique. Bulletin de la Société Clinique de
mentales en los que destacan los fenómenos auto- Médecine Mentale 11, 6–16.
rreferenciales, es decir, predominan las ideas deliroides Catalano, G., Catalano, M.C., Embi, C.S., Frantel, R.L., 1991. Delu-
de referencia o las ideas sobrevaloradas. Un paciente cuyos sions about the Internet. South, Med. J. 92, 609–610.
Christodoulou, G.N., 1978. Syndrome of subjective doubles. Am. J.
delirios sean en su totalidad de naturaleza grandiosa y
Psychiatry 135, 249–251.
ninguno de ellos de tipo persecutorio, puede aun así Christodoulou, G.N., 1991. The delusional misidentification syn-
padecer una esquizofrenia paranoide. dromes. Br. J. Psychiatry 159, 65–69.
Aunque los delirios primarios son característicos de Colby, K.M., 1977. Appraisal of four psychological theories of para-
noid phenomena. J. Abnorm. Psychol. 86, 54–59.
la esquizofrenia, los delirios secundarios (ideas deliroi- Conrad, K., 1958. Die Beginnende Schizophrenie. Thieme Verlag,
des) aparecen en un gran número de cuadros como, Stuttgart.
por ejemplo, el trastorno afectivo bipolar en fases tanto Cotard, J., 1882. Nihilistic delusions. In: Hirsch, S.R., Shepherd, M.
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 Capítulo 9

Trastornos del proceso del pensamiento

Esquema del capítulo PALABRAS CLAVE
Resumen Trastorno formal del pensamiento
Tipos de pensamiento
Circunstancialidad
Pensamiento concreto
Pensamiento fantástico
Experiencias de pasividad
Pensamiento imaginativo
Pensamiento racional o conceptual
Heurística y toma de decisiones Resumen
Procesos del pensamiento trastornado La comprensión que tenemos sobre el pensamiento y
Un modelo de asociaciones basado en Jaspers sus procesos es limitada. Esto implica que no es senci-
Aceleración del pensamiento llo relacionar las alteraciones del pensamiento con nin-
Lentificación gún concepto previamente establecido ni claramente
Pensamiento circunstancial descrito de lo que en realidad constituyen los procesos
Interrupción del flujo del pensamiento normales, ni tampoco cómo distinguirlos de aquellos
Cambios en el flujo del pensamiento procesos que son anómalos. Este capítulo describe el
Alteraciones del juicio
pensamiento fantástico, el pensamiento imaginativo y
el pensamiento conceptual. Frente a estos conceptos,
Alteraciones del juicio y delirio
se describe un modelo del pensamiento que depende
Pensamiento concreto
de la asociación de ideas y gobernado por un princi-
Teorías psicológicas del pensamiento pio determinante. Todo ello proporciona la base para
en la esquizofrenia
analizar las alteraciones de la forma del pensamiento,
Trastornos del control del pensamiento un área especialmente compleja de la psicopatología, ya
Delirios del control del pensamiento que requiere la habilidad tanto de poder seguir atenta-
mente lo que alguien está diciendo como de ser capaz
de concluir si la secuencia de ideas, o su asociación,
puede estar alterada. En la última sección, se describen
los síntomas de primer rango de Schneider incluyendo
varios ejemplos:

Con el tiempo y los años el individuo se vuelve tan perezoso

en su vida pública que ni siquiera es ya capaz de escribir.
En este tipo de hoja de papel, uno puede apretujar
muchas letras si se es cuidadoso de no salirse por una
«orilla cuadrada». Con un tiempo tan agradable, uno
debería ser capaz de dar un paseo por el bosque. No solo,
naturalmente, sino acompañado de una joven. Al final
del año siempre se presenta la contabilidad anual. El sol
está ahora en el cielo, aunque aún no son las diez en punto.
Eugene Bleuler (1857-1939)

© 2024. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 137

138 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

Este capítulo se ocupa de los trastornos del pensa- Tipos de pensamiento

miento, mientras que el siguiente abordará los trastor-
nos del lenguaje. La comprensión que tenemos sobre el Fish (1967) dividió los procesos del pensamiento en los
pensamiento y sus procesos es limitada. Aunque existe tres tipos siguientes:
un interés creciente por esta materia entre los neuro- • Pensamiento fantástico no dirigido o pensamiento
científicos cognitivos, su objetivo principal de estudio autístico (dereístico).
olvida lo realmente interesante para el psicopatólogo • Pensamiento imaginativo.
clínico, esto es, la experiencia subjetiva del pensa- • Pensamiento racional o conceptual.
miento y en particular su relación con las alteracio- Estos tres tipos tienen implicaciones ligeramente
nes del pensamiento. Los neurocientíficos cognitivos diferentes para la psicopatología, la descripción y la
investigan la naturaleza de la resolución de proble- clasificación de los procesos patológicos. Pueden ser
mas, los distintos tipos de razonamiento incluyendo consideradas como funciones del pensamiento, es decir,
el analógico, el inductivo y el deductivo, así como los mecanismos necesarios para que pueda producirse
la!naturaleza de la lógica, la formación de creencias y la el pensamiento, aunque ellos mismos no se manifiestan
comprensión en la toma de decisiones. Son temas muy en los fenómenos. Podemos comparar esos fenómenos
importantes y pueden estar alterados en los trastornos que son los productos del rendimiento del pensamiento,
psiquiátricos. Sin embargo, la comprensión y la inves- la percepción o la idea, con las funciones que no llegan
tigación actuales son muy pobres en cuanto al proceso a hacerse explícitas.
que posibilita todos estos aspectos del pensamiento,
a la relación única existente entre el sujeto y sus pro- PENSAMIENTO FANTÁSTICO
pios pensamientos, a la experiencia de que los pensa- La duración de este pensamiento puede ser breve, por
mientos fluyan de manera coherente y a la dimensión ejemplo, en las ensoñaciones antes de quedarse dormi-
aparentemente sin esfuerzo, y aun así dirigida a un do, o puede llegar a establecerse como un estilo de vida.
objetivo, del hecho de pensar aquellos pensamientos Jaspers cita textualmente a Montaigne: «Plutarco co-
que sustentan la resolución de problemas y el razo- menta a propósito de la gente que desperdicia sus sen-
namiento. Verdaderamente resulta difícil estudiar los timientos con conejillos de Indias y perros de compañía
aspectos subjetivos del pensamiento, y por lo general que el componente de amor presente en todos nosotros,
uno se interesa más por los fenómenos objetivos de privado de cualquier objeto adecuado, buscará algo tri-
la vida psíquica: lo que Jaspers (1997) denominó los vial y falso antes que permitir quedarse desocupado.
rendimientos. Así que la psique, en sus pasiones, prefiere engañarse
Existen dos aspectos diferentes en el estudio de los a sí misma o incluso y casi a su pesar prefiere inventar
trastornos del pensamiento: la consciencia subjetiva algún objeto absurdo antes que abandonar toda energía
del paciente acerca de sus propios patrones alterados o propósito».
de pensamiento y las manifestaciones del pensamiento La fantasía tiene una función importante en la manera
anómalo que revela su discurso (v. cap. 10). Este últi- con la que llevamos a cabo nuestras actividades cotidia-
mo es la expresión del pensamiento, y determina aquello nas; por ejemplo, modelamos nuestro discurso y nuestro
que el observador puede deducir sobre el pensamiento comportamiento en la imaginación antes de un encuen-
del paciente. También necesitamos informarnos acer- tro o un hecho importante, y posteriormente repetimos
ca de la experiencia del pensamiento en la descripción nuestra actuación en la fantasía para juzgarla y evaluar si
que el paciente hace de sus procesos psicológicos sub- hubiéramos podido hacerlo mejor (v. «Pensamiento ima-
jetivos. El trastorno formal del pensamiento, desde el ginativo» más adelante). Para ser capaces de aprovechar
punto de vista subjetivo, fenomenológico, constituye nuestra imaginación de una manera constructiva, necesi-
una anomalía en el mecanismo del pensamiento des- tamos la capacidad de fantasear de un modo no dirigido
crito a través de la introspección del paciente en sus y la habilidad aprendida de estructurar los pensamien-
propios procesos de pensamiento; es decir, el paciente tos. La fantasía también permite a la persona escapar
describe con sus propias palabras un proceso del pen- de la realidad o negarla, o bien convertir la realidad en
samiento que resulta claramente patológico para un algo más tolerable y que requiera una menor acción co-
observador externo. rrectiva. Una chica joven de 20 años, que sufrió muchas
 9 Trastornos del proceso del pensamiento 139

privaciones en su infancia y recorría por las noches las pueda ser también desagradable. Esta reorganización o
calles de la ciudad ejerciendo de prostituta, escuchó en transformación de la realidad se observa habitualmente
la radio local la retransmisión de un pastor anglicano. en los pacientes neuróticos y de manera ocasional en la
Comenzó a enviarles flores y postales tanto a él como a práctica totalidad de las personas. Jonathan Swift co-
su esposa, se puso en contacto con ellos y comenzó a lla- mentaba al respecto: «Cuando los deseos del hombre
marlos «mamá» y «papá». Una noche, al ser interrogada desmontan de la razón, cuando la imaginación se en-
por la policía, dio sus nombres como los familiares más frenta con los sentidos, y tanto la comprensión como el
cercanos y afirmó que realmente eran sus padres. sentido común son expulsados, el primer prosélito que
Las personas tímidas, reservadas, que no padecen hace es él mismo» (Swift, 1667-1745).
ninguna enfermedad mental, pueden emplear el pen-
samiento dereístico para compensar las decepciones de PENSAMIENTO IMAGINATIVO
la vida. Bleuler (1911) consideró este aislamiento del El término imaginación cubre estados psicológicos como
mundo real dentro del pensamiento autístico como una por ejemplo la fantasía (descrito anteriormente), la ge-
característica de la esquizofrenia: «La preocupación tan neración de ideas nuevas y los productos creativos que
habitual de los jóvenes hebefrénicos por “las cuestiones constituyen el arte o los descubrimientos en la ciencia.
más profundas” no es sino una manifestación autísti- Existen al menos tres componentes en la imaginación:
ca». La fantasía, especialmente en algunos individuos la imaginería mental, el pensamiento contrafactual y la
con rasgos neuróticos, puede desarrollarse desde una representación simbólica. La imaginería mental hace re-
fase en la que es deliberada y esporádica hasta constituir ferencia a la capacidad de crear representaciones men-
una modalidad establecida; la persona llega a creer los tales del mundo basadas en imágenes. El pensamiento
contenidos de su fantasía, la cual se hace subjetivamen- contrafactual se refiere a la capacidad de desconectar-
te real y es aceptada como un hecho. En sus últimas se de la realidad para pensar en sucesos y experiencias
obras, Freud consideraba que esto es precisamente lo que no han ocurrido y puede que nunca lo hagan. La
que sucedía con algunas de las mujeres que atendía y representación simbólica corresponde al uso de con-
le relataban una relación incestuosa con sus padres du- ceptos o imágenes para representar objetos o entida-
rante la infancia (Jones, 1962). En sus primeras obras, des del mundo real (Roth, 2004). Todo ello representa,
sin embargo, había considerado que estas mujeres ha- evidentemente, la base del lenguaje, del arte y de las
bían experimentado realmente las agresiones sexuales, matemáticas.
pero habían empleado mecanismos inconscientes para Una variedad de este tipo de pensamiento que proce-
reprimir esta información (Israëls y Schatzman, 1993; de de una postura teórica psicoanalítica es el concepto
Webster, 1995). En esta categoría en la que se desarrolla del ensueño materno (Bion, 1962). La madre, mientras
la fantasía tienen cabida diversos tipos de experiencia, se encuentra en la situación tanto física como mental de
como por ejemplo la mentira patológica (pseudología «sostener al bebé en brazos» (Winnicott, 1957), tiene
fantástica) y los trastornos facticios. la capacidad de ensoñar o soñar despierta en nombre
La fantasía es entendida habitualmente como la del bebé, habitualmente acerca de la futura felicidad y
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creación de imágenes o ideas que carecen de una rea- los logros de dicho bebé. Wilfred Bion (1897-1979) lo
lidad externa. Sin embargo, el pensamiento fantástico consideraría un factor necesario para un desarrollo sa-
también puede revelarse en la negación de los aconte- ludable del pequeño en cuanto a las sensaciones de sí
cimientos externos. En este contexto son relevantes las mismo; cuando el ensueño materno se viene abajo, en
observaciones sobre las que se han descrito las expli- la depresión puerperal, por ejemplo, el bebé lo expe-
caciones psicodinámicas de los mecanismos de defensa rimenta de manera angustiosa. En ciertos aspectos, el
del ego. El lapsus linguae o el «olvido» de una palabra proceso de ensueño materno es claramente análogo a las
cargada de emotividad no son accidentales, sino que plegarias que una persona religiosa reza en el nombre
son una forma de autoengaño. El objeto de la percep- de otra.
ción, obvio y significativo, aunque también desagradable, La imaginación tiene un papel a la hora de adoptar
puede ser «pasado por alto», lo cual revela frecuentemente una perspectiva. Expresiones como «ponerse en el lugar
una negación fantasiosa. El pensamiento fantástico niega del otro» demuestran cómo la capacidad de pensamien-
la realidad desagradable, incluso aunque la propia fantasía to imaginativo nos permite modificar la perspectiva y
140 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

liberarnos de las acuciantes restricciones de lo inmedia- los marcianos son verdes, 2) mi padre es un marciano y
to y lo personal para comprender la posición y la ex- 3)!mi padre es verde.
periencia de la otra persona. Esta habilidad es esencial Tanto la resolución de problemas como el razona-
en la práctica clínica de la psiquiatría y, por supuesto, miento requieren la capacidad de formar conceptos.
para interactuar con otras personas en general. Thomas Esta consiste en la capacidad de abstracción –la habili-
Fuchs (2018) señala que la función «como si» es fun- dad de teorizar acerca del mundo– e incluye la clasifica-
damental para nuestra capacidad de suspender la fuerza ción de objetos y eventos en el mundo y la clarificación
de la experiencia inmediata y entrar en un mundo vir- de los conceptos que determinan la categoría o clase
tual o ficticio en el que son posibles las metáforas, las que se esté considerando.
expresiones simbólicas y el trazado de mapas.
HEURÍSTICA Y TOMA DE DECISIONES
PENSAMIENTO RACIONAL O CONCEPTUAL Existe evidencia sólida y emergente sobre los sistemas
La resolución de problemas y el razonamiento son dos que subyacen en los procesos de toma de decisiones.
aspectos claves del pensamiento racional. La resolución Superficialmente, estos sistemas no parecen ser rele-
de problemas se define como el conjunto de procesos vantes para comprender los tipos de problemas que se
cognitivos que aplicamos para alcanzar un objetivo cuan- manifiestan en las anomalías del pensamiento, pero un
do debemos superar una serie de obstáculos para conse- examen más detenido señala su probable importancia y
guir tal objetivo; el razonamiento es el proceso cognitivo relevancia, ya que están bajo escrutinio en los trastornos
que utilizamos para realizar inferencias a partir del co- psiquiátricos.
nocimiento y extraer conclusiones. Estos aspectos del Kahneman (2011) reseña la evidencia de la participa-
pensamiento son diferentes, aunque están relaciona- ción de dos sistemas cognitivos en la toma de decisiones:
dos, de modo que el razonamiento puede estar involu- el Sistema 1, que funciona de forma automática y rápida
crado en la resolución de problemas (Smith y Kosslyn, con poco o ningún esfuerzo y sin sentido del control
2007). Las estrategias frente a los problemas implican voluntario; y el Sistema 2, que asigna atención a las ac-
el uso de la heurística, esto es, reglas generales que tividades mentales que requieren esfuerzo, incluyendo
habitualmente ofrecen la respuesta correcta. Habitual- cómputos complejos. Parece que las operaciones del Sis-
mente, el razonamiento implica el uso de analogías, de tema 2 están asociadas con la experiencia subjetiva de
la inducción o la deducción. El razonamiento analógico acción, elección y concentración. En un artículo ante-
supone la aplicación de soluciones previas a problemas rior, Tversky y Kahneman (1974) argumentaron que en
ya conocidos ante nuevas dificultades que presentan situaciones en las que se hace un juicio en condiciones
características similares. Por ejemplo, si pierdes las lla- de incertidumbre, ciertos heurísticos se ponen en juego
ves de un maletín cerrado, puedes aplicar a este nuevo y a menudo conducen a errores de juicio. Son el heurís-
problema el conocimiento previo de que las herramien- tico de representatividad, el heurístico de disponibilidad
tas afiladas sirven para abrir candados. El razonamiento y el heurístico de ajuste y anclaje. Representatividad, por
inductivo se basa en el uso de situaciones conocidas ejemplo, se refiere a cómo la similitud de una clase de
específicas para formular una inferencia sobre situa- objetos o eventos, en ausencia de información adicional,
ciones desconocidas. Normalmente esto viene formu- sesga los juicios y, por tanto, da como resultado erro-
lado como una generalización a todas las situaciones a res de juicio. Disponibilidad hace referencia a hasta qué
partir de una situación particular concreta, o bien una punto la probabilidad de que suceda algo viene determi-
generalización a otros componentes de una categoría nada por la facilidad con la que pueden recordarse otros
a!partir de algunos de sus elementos que sabemos que ejemplos o hechos. El riesgo de infarto en un hombre
poseen una característica particular; este proceso se de!mediana edad vendría determinado por la cantidad de
llama inducción basada en categorías. Un ejemplo es ejemplos que pueden recordarse de forma inmediata, un
«mi gato tiene cuatro patas», por tanto «todos los gatos sesgo a su vez determinado por la facilidad con la que se
tienen cuatro patas». El razonamiento deductivo impli- rememoran esos ejemplos. Finalmente, ajuste y anclaje
ca un argumento en el que, si son ciertas las premisas, se refieren a la manera en que se ajustan los valores ini-
la conclusión nunca puede ser falsa. Este proceso se ciales para obtener las respuestas finales; el mejor ejem-
estudia habitualmente a través de silogismos: 1) todos plo de esto son nuestras diferentes respuestas a términos
 9 Trastornos del proceso del pensamiento 141

como 90% sin grasa y 10% de grasa. Es obvio que las Procesos del pensamiento trastornado
anomalías en el uso de estos heurísticos probablemente
desempeñen un papel en el desarrollo de delirios o en el UN MODELO DE ASOCIACIONES BASADO EN JASPERS
mantenimiento de creencias anormales. En este modelo del pensamiento (rendimiento psicológi-
Kahneman (2011) concluye: «El atento Sistema 2 es co), se considera que los pensamientos (acontecimientos
lo que creemos que somos. El Sistema 2 articula los jui- psicológicos) fluyen en una secuencia ininterrumpida
cios y toma decisiones, pero a menudo respalda o racio- de manera que de cada pensamiento pueden surgir una
naliza las ideas y sentimientos generados por el Sistema 1. o más asociaciones, que a su vez generan acontecimientos
Es posible que uno no sepa que es optimista acerca de psicológicos adicionales. La secuencia de pensamientos,
un proyecto porque algo acerca de su líder le recuerda a con las asociaciones que los conectan, forma la estructu-
su querida hermana o que no le gusta una persona que ra de este modelo, la cual está representada esquemáti-
se parece vagamente a su dentista. Sin embargo, si se le camente en la figura 9.1.
pide una explicación, buscará en su memoria por moti- La gran cantidad de posibles asociaciones que resul-
vos visibles y seguramente encontrará algunos. Además, tan de un acontecimiento psíquico se denomina constela-
creerá esta composición de la historia». ción. Existe un enorme número de posibles asociaciones,

Asociaciones Asociaciones Asociaciones

Pensamiento posible Pensamiento posible

Tendencia
Pensamiento real Pensamiento posible
determinante Objetivo
Pensamiento
Pensamiento posible Pensamiento posible

Pensamiento posible Pensamiento real

Constelación

debo hablar hay una corriente

con A de aire

quizás estoy
tengo incubando Cojo
frío la gripe una
Piensa mientras
escalera
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se sienta
en una habitación y un
cubo
la silla me pongo
es incómoda un jersey

puedo oír
clasificar una gota
los informes en el
techo

Fig. 9.1 Modelo de asociaciones.

142 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

pero el pensamiento avanza habitualmente en una de- la consciencia. Estas experiencias inmaculadas son mo-
terminada dirección por diversas razones decisivas e in- mentos improvisados y no censurados que se producen
mediatas. Este continuo flujo de pensamientos dirigidos de forma natural y que por lo general quedan ocultados
hacia su objetivo es atribuido a la tendencia determinante a la vista, pero se revelan a través del uso del muestreo
(Jaspers). El concepto de las asociaciones no pretende su- de experiencia descriptiva, un método desarrollado por
gerir que un acontecimiento psicológico evoque a otro Hurlburt. La experiencia interna consiste en numerosos
por medio de un reflejo automático no verbal y carente eventos momentáneos fraccionados que aparecen como
de inteligencia, sino que el pensamiento, que puede ex- unificados en una corriente. Además, Hurlburt muestra
presarse verbalmente o no, es un concepto cuyo resulta- que los fenómenos de la experiencia interna incluyen
do es la formación de otros conceptos, uno de los cuales el pensamiento no simbolizado, la consciencia sensorial, el
recibe una mayor importancia por la intervención de la discurso interior y la percepción visual. El método de
tendencia determinante. Este modelo es una conjetura, Hurlburt se toma en serio la experiencia interior, evita
pero posee cierto valor al permitir la descripción de las las presuposiciones acerca de la naturaleza de la expe-
alteraciones del pensamiento y del discurso que apare- riencia interior y documenta el contenido real de la ex-
cen en la enfermedad mental. Además de la descrip- periencia interna en el momento del registro.
ción de Jaspers de su modelo de asociaciones, descripción Subjetivamente somos conscientes de que nuestro
que tiene validez aparente dado los casos observados proceso del pensamiento es una corriente o un flujo. Para
en psiquiatría, hay otros modelos. Por ejemplo, el de seguir con la metáfora, los pensamientos son capaces de
Kahneman (2011) en el que el mundo del sujeto está acelerarse o enlentecerse, de arremolinarse o calmarse,
construido por asociaciones que vinculan ideas de circuns- de caídas abruptas, de incrementar el volumen del flujo
tancias, eventos, acciones y resultados que ocurren con y de bloquearse. Esta analogía debería ser considerada
cierta regularidad, ya sea al mismo tiempo o en un interva- con precaución puesto que carece de base neurofisioló-
lo relativamente corto. A medida que estos vínculos se gica, aunque es útil para examinar determinadas altera-
forman y fortalecen, el patrón de ideas asociadas viene a ciones y además está basada en la experiencia subjetiva.
representar la estructura de los eventos en la vida de un
sujeto y también determina la forma en que un sujeto ACELERACIÓN DEL PENSAMIENTO
interpreta el presente y predice el futuro. En otras pala- La aceleración del flujo de pensamiento aparece como
bras, la asociación de ideas no es aleatoria, sino que se una fuga de ideas. En este cuadro existe una conexión ló-
basa en experiencias pasadas y está determinada por las gica entre cada pareja de ideas secuenciales expresadas.
funciones de la memoria. Sin embargo, la idea directriz del pensamiento no es
La anterior explicación del modelo de asociaciones de mantenida mucho tiempo, y está cambiando continua-
Jaspers se basa en observaciones de las presentaciones mente debido al resultado de una afectividad superficial
de los pacientes. Las investigaciones de Russell Hurlburt y de un elevado grado de distraibilidad. La tendencia
(2011) acerca de lo que denomina experiencia interior in- determinante se encuentra debilitada, pero las asocia-
maculada es, en cambio, un diligente estudio empírico ciones se forman aún con normalidad. La velocidad en
de la verdadera experiencia interior subjetiva. Por expe- la formación de dichas asociaciones y, por tanto, del pa-
riencia interior se refiere a los pensamientos, sentimien- trón del pensamiento está enormemente acelerado. Esto
tos y sensaciones que aparecen momentáneamente en viene ilustrado en la figura 9.2.

X X X
X
X

Fig. 9.2 Flujo anormal del pensamiento: fuga de ideas.

 9 Trastornos del proceso del pensamiento 143

X
X

Fig. 9.3 Lentificación.

Este es un ejemplo de fuga de ideas en una pacien- ningún pensamiento, no ofrecerá ninguna respuesta. Al
te de 45 años con manía, que comentaba lo siguiente: final, tras un retraso considerable, habitualmente llega
«Pensaban que me encontraba en casa, en la despensa… la respuesta. Encuentra dificultades para tomar decisio-
cucú… hay una caja mágica. Catalina, pobre querida, ya nes y para concentrarse; existe una pérdida de la cla-
sabes, Catalina la Grande, la parrilla, siempre estoy en ridad del pensamiento y un deficiente registro de los
lo alto de la chimenea. Quiero gritar de alegría… ¡Ale- acontecimientos que necesita recordar. Según el modelo
luya!». Analizando la trascripción de esta conversación del flujo del pensamiento, en la lentificación existe tanto
una vez que su estado mental había mejorado, a la pa- una pobreza como un retardo en la formación y progre-
ciente le resultó muy sencillo señalar los nexos lógicos sión de las asociaciones (fig. 9.3).
de su pensamiento entre cada pareja de afirmaciones, Aunque la depresión se asocia habitualmente con
pero carecía de sentido crear una línea de razonamiento una lentificación del pensamiento, también puede pre-
desde la primera afirmación hasta la última. sentarse con agitación; puede darse una situación com-
La psicosis confusional, descrita por Fish (1962), es pleja con un deterioro en la concentración fruto de la
un cuadro considerablemente distinto a la fuga de ideas lentificación y la experiencia subjetiva de pensamien-
maniaca con presión del habla y múltiples asociaciones, tos ansiosos e inquietantes. De este modo, Sutherland
aunque conectadas entre sí. En esta entidad, existe un (1976), un psicólogo de mediana edad, comentaba al
trastorno del pensamiento, pero el humor y la actividad describir su propia enfermedad mental:
psicomotora se encuentran intactos. En la forma excitada
destaca una presión del habla incoherente, cuyo contex- Contemplé la posibilidad de arrojarme del ferri
to no concuerda con la situación. Pueden aparecer falsos que atravesaba el canal… Llegamos a Nápoles…
reconocimientos de personas de modo temporal, casi y mis amigos… estaban preocupados por mi estado,
jocoso, ideas fugaces de referencia y alucinaciones au- pero se sentían impotentes para ayudarme… mientras
ditivas. En el estado inhibido de la psicosis confusional el resto se sentaba en la mesa yo me revolcaba en el polvo,
existe una pobreza del discurso, casi mutismo. También lamentándome. Volví a visitar muchos de los lugares
puede aparecer perplejidad, ideas de referencia, ideas de que una vez había amado; el Museo Nazionale con sus
significado, ilusiones y alucinaciones auditivas, visuales magníficos mosaicos saqueados de Pompeya, la propia
o somáticas. Por lo general, su presentación corresponde Pompeya y Capri. Ninguno de ellos me evocaba ni un
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a una psicosis cicloide y pueden estar presentes otras atisbo de interés –miraba lánguidamente y sin comprender
características de la psicosis maniaco-depresiva. los cuadros del museo, con terribles pensamientos aún
corriendo por mi mente–. No podía guiar a mis hijos
LENTIFICACIÓN alrededor de Pompeya pues no podía concentrarme lo
En la lentificación (como la que se produce en la de- suficiente como para comprender el plano. Capri había
presión), el pensamiento, aunque está dirigido a un ob- perdido su belleza y su encanto. Ni siquiera podía reírme
jetivo, avanza tan lentamente y se acompaña de tales de la vulgaridad del interior de la villa de Axel Munthe,
preocupaciones patológicas y pensamientos pesimistas aunque la belleza del elegante jardín y la magnífica vista
que la persona puede fracasar en la consecución de esos de la isla y del mar desde el mirador evocó una discreta
objetivos. Es probable que el paciente muestre poca respuesta. La expresión «ver Nápoles y después morir»
iniciativa y que no comience ninguna planificación ni resonaba por mi mente: estaba convencido de que nunca
actividad espontánea. Si se le hace una pregunta, se que- volvería con vida a Inglaterra, y no digamos volver
dará reflexionando sobre ella, pero como no encuentra a visitar Nápoles en otra ocasión.
144 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

X
X
X
X X

X X

X
X
X X

X
X

Fig. 9.4 Modelo del pensamiento circunstancial.

Se puede considerar que esta posible combinación vuelve una aglomeración de paréntesis y de oraciones
de afecto deprimido y actividad acelerada se ajusta con secundarias. Tiene incluso que explicar y disculparse
suma facilidad a la descripción de Kraepelin (1904) de por estas divagaciones antes de poder volver a dirigir-
los estados afectivos mixtos. se hacia su objetivo. Sin embargo, la tendencia determi-
nante se mantiene y finalmente responde la pregunta. El
PENSAMIENTO CIRCUNSTANCIAL pensamiento circunstancial viene representado esque-
Tanto en la fuga de ideas como en la lentificación, el máticamente en la figura 9.4.
afecto influye en la velocidad del pensamiento: establece
qué idea tiene prioridad y también puede distorsionar el INTERRUPCIÓN DEL FLUJO DEL PENSAMIENTO
juicio. En el pensamiento circunstancial, el lento flujo del Existen muchas maneras en las que puede alterarse la
pensamiento no está obstaculizado por el afecto, sino continuidad del flujo del pensamiento. Carl Schneider
por un defecto en la comprensión intelectual, un fracaso (1930) ha descrito algunas de estas alteraciones: Versch-
en la diferenciación de la figura del fondo. De manera ca- melzung (fusión), que significa literalmente «fundición»,
racterística, aparece en los pacientes epilépticos, y tam- faseln (confusión), entgleiten (rotura) y entgleisen (desca-
bién puede observarse en otros estados orgánicos y en rrilamiento). Estos procesos (y otros) aparecen juntos
la dificultad de aprendizaje. Un proceso en cierto modo para generar en el paciente una sensación de confusión y
similar aparece en las personalidades obsesivas, pero en desconcierto. Es probable que se queje de sentirse perple-
estos casos el exceso de detalle es introducido de ma- jo, de carecer de concentración y encontrarse ligeramente
nera ansiosa para evitar cualquier posible omisión: el inquieto por algo que no sabe bien qué es; no puede des-
paciente es puntilloso hasta tal extremo que su proceso cribir con precisión la alteración de su pensamiento ni las
de alcanzar objetivos se ve seriamente dificultado. Al modificaciones que resultan en su discurso.
formularle una pregunta, el paciente demuestra el pen- En el descarrilamiento (fig. 9.5) existe una interrup-
samiento circunstancial a través de una respuesta que!con- ción de las asociaciones de modo que parece haber una
tiene un maremágnum de detalles innecesarios que interpolación de pensamientos que no guardan ningu-
complican e impiden la respuesta. El individuo explora na conexión comprensible con la cadena de pensamien-
exhaustivamente todo tipo de asociaciones superfluas tos: «El tráfico está resonando a lo largo de la carretera
antes de retornar a la cuestión. Toda su conversación se principal. Se dirigen al norte. ¿Por qué las niñas actúan
 9 Trastornos del proceso del pensamiento 145

X
X
X
X X

Fig. 9.5 Modelo del descarrilamiento.

X X
X X
X X X X
X
X
X
X
X X

X X

Fig. 9.6 Modelo de fusión.

siempre de protagonistas en la función navideña?». Este personas muy inteligentes pero no es en absoluto
fragmento del discurso de un paciente con esquizofre- aceptable que hagan creer a la gente que soy algún tipo
nia no contiene ninguna conexión significativa, ni si- de milagro que en realidad no soy, yo solo ostento el nombre
quiera para el propio paciente. En el descarrilamiento, de Holyland [«Tierra Santa»]que me correspondió
el sujeto es incapaz de conectar las ideas, trazando un al casarme con Alfred Holyland, solo por haber hecho
cambio en la dirección de su pensamiento. esto ellos desean inventar historias falsas acerca de mi
En la fusión existe cierta conservación de la cadena procedencia de algún lugar especial del cual no vengo.
normal de las asociaciones, pero existe una reunión de
elementos heterogéneos. Estos elementos establecen co- La fusión se demuestra al principio de este fragmen-
nexiones que no pueden considerarse una progresión to cuando declara que el cerebro está controlado «por
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lógica desde sus componentes originales hasta el objeti- medio de» y entonces esta palabra pasa a estar asociada
vo final del pensamiento. Una paciente de 38 años con con «medios». La «teletapía» –que no es lo mismo que
esquizofrenia escribió lo siguiente: la telepatía– es un neologismo. También hay ejemplos
de pasividad. Los términos «canales» y «medio de» son
Dos hombres están controlando el cerebro a través empleados como palabras estereotipadas, es decir, que
de la teletapía (sic) o por medio de los medios del espíritu son empleadas en su conversación con una frecuencia
que abren y cierran los canales posteriores de mi mayor de lo que su significado ordinario podría sugerir,
cerebro liberando palabras y ocultando la verdad, y que para la paciente adquieren una mayor variedad de
no hablaré de ningún modo pero responderé únicamente significados que el habitual. Es difícil representar todo
a las preguntas escritas por medio de la escritura, sabiendo esto esquemáticamente y espero que el resultado de la
perfectamente que los canales de mi mente están filtrando figura 9.6 no induzca a error.
y solo la mitad de lo que es la verdad, sabiendo también La mezcla o la confusión de Schneider suponen una
que me están estudiando no solo unas pocas sino muchas amalgama enormemente trastornada de las partes
146 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

constituyentes de un único proceso del pensamiento y internas en comparación con los sujetos normales. Lo
representa un grado extremo de fusión y de descarri- que aún es más inusual, concluyó que los pacientes con
lamiento. El trastorno del discurso resultante ha sido descompensación de la esquizofrenia podrían no tener
denominado incoherencia. absolutamente ninguna experiencia interior.

Bloqueo del pensamiento CAMBIOS EN EL FLUJO DEL PENSAMIENTO

La rotura es la experiencia que tiene un paciente esquizo- Dos anormalidades adicionales en el flujo del pensa-
frénico de que su cadena de pensamientos, de un modo miento son el pensamiento tumultuoso y la perseverancia.
totalmente inesperado e involuntario, se interrumpe o El pensamiento tumultuoso se produce en la esquizo-
cesa. Puede aparecer en la mitad de la resolución de un frenia. El paciente describe sus pensamientos como si
problema o incluso a mitad de una frase. No está causa- estuvieran comprimidos y concentrados pasivamente
do por la distracción de otros pensamientos y, mediante en su cabeza. Se experimenta una excesiva cantidad de
introspección, el paciente es incapaz de darle ninguna asociaciones, demasiado rápidas, inexplicables y fuera
explicación adecuada: simplemente ocurre. También ha del control de la persona. El paciente puede incluso
sido descrito con el nombre de bloqueo del pensamien- localizar anatómicamente su pensamientos como «con-
to, un término que de algún modo induce a error. El centrados en la parte posterior de mi cabeza» o en cual-
paciente puede explicarlo en términos de robo del pen- quier otro lugar. Se convierte en un precipitado baile
samiento: «Mi pensamiento se detuvo porque las ideas o persecución de pensamientos, adquiriendo alguna de
fueron extraídas de repente de mi cabeza». La figura 9.7 las características de la fuga de ideas, aunque también
muestra un modelo del bloqueo del pensamiento. muestra una característica esquizofrénica de pasividad,
En la literatura no hay demasiados comentarios acer- controlado desde el exterior.
ca de la posibilidad de que los pacientes realmente no Aquí se hace mención de la perseverancia (v. cap. 5)
tengan pensamientos en absoluto, pero esta posibilidad como una alteración del flujo del pensamiento. Se trata
es la consecuencia natural del bloqueo del pensamiento. característicamente de un síntoma orgánico. El pacien-
Hurlburt (1990) describió a dos pacientes esquizofréni- te retiene una constelación de ideas tiempo después
cos que, mediante el muestreo de experiencia descripti- de haber dejado de ser apropiadas. Una idea de dicha
va, comunicaron que no estaban pensando en nada en el constelación que apareció en una secuencia previa de
momento en que se realizó el muestreo de sus experien- pensamientos se ofrece ahora como respuesta a una pre-
cias. Uno de ellos, en el momento del muestreo, refirió gunta diferente. En la perseverancia, el paciente ofrece
que simplemente estaba caminando sin pensar en nada, una respuesta correcta al primer estímulo, por ejemplo
una experiencia que describía como un vacío en su in- «¿Dónde vives?», «En el Principado de Asturias». Sin
terior. El otro paciente era una mujer que afirmó que no embargo, cualquier estímulo posterior que requiere una
había ninguna verbalización, imagen mental, escucha respuesta diferente puede recibir esta misma prime-
activa, observación ni ninguna otra cosa que pudiera ra!respuesta, ahora ya inapropiada, por ejemplo: «¿Cuál
reconocer como un pensamiento o experiencia mental. es la capital de Francia?», «El Principado de Asturias»;
Hurlburt concluyó que los pacientes esquizofrénicos, en «¿Quién vive en casa contigo?», «El Principado… mi
general, tenían una menor cantidad de verbalizaciones hijo y su esposa».

X
X X

X X

Fig. 9.7 Modelo de bloqueo del pensamiento.

 9 Trastornos del proceso del pensamiento 147

Alteraciones del juicio desarrollo a menudo espontáneo de esta premisa falsa

es aún desconocido. Los puntos de partida de su pensa-
Un juicio es un pensamiento que expresa una visión de miento son ya «delirantes», y el paciente aplica su lógica
la realidad. Esta palabra se emplea aquí en el sentido para elaborar y apoyar esta creencia.
de «a mi juicio, lo que sucede es tal y tal». Para eva- Podemos comprender por qué una creencia determi-
luar si existe o no un trastorno, se necesita confron- nada se sitúa dentro de un contexto particular (asociada
tarlo frente a hechos objetivos. Esto puede ser difícil y con su madre o relacionada con un viaje interplane-
quizá pueda requerir la consulta con un experto en el tario), pero no podemos explicar cómo se debe haber
mismo campo que el paciente. La evaluación de un jui- producido la forma de un delirio primario. Esta es una
cio erróneo no se realiza exclusivamente a partir de esa diferencia fundamental con las ideas deliroides (delirios
creencia o argumento en particular, sino teniendo en secundarios) que aparecen por ejemplo en las psicosis
cuenta la totalidad del comportamiento de la persona afectivas. En estas últimas podemos ver cómo el conteni-
y de sus opiniones: la afirmación de una persona que do se encuentra influido progresivamente por el estado
dice ser un miembro de la realeza perseguido por los de ánimo cambiante de modo que, finalmente, la falsa
marxistas puede, de hecho, ser cierta. Pero la opinión creencia se convierte en un desarrollo lógico a partir de
de que este juicio se encuentra efectivamente alterado esta alteración extrema del humor.
se confirmaría si esta persona se hubiera convencido de Aunque es habitual describir los delirios como tras-
repente de su estirpe real a raíz del comentario de una tornos del contenido del pensamiento, es importan-
enfermera de psiquiatría acerca del tatuaje de su brazo, te!ser consciente de que los delirios primarios no pueden
o si se le hubiera encontrado acumulando guijarros y ser comprendidos únicamente de esta manera. Todo el
arañas muertas en una vieja lata de tabaco. Los delirios proceso del pensamiento en un delirio primario se en-
son, por supuesto, una alteración del juicio. Existen di- cuentra trastornado, no solo el contenido. Si se formase
versas formas de trastorno del pensamiento y de déficit una idea a partir de razonamientos delirantes –«Supe
intelectual que también pueden ocasionar una altera- que mi mujer me era infiel en cuanto vi que la bom-
ción del juicio. billa se había fundido»– (v. cap. 8), pero el concepto
en sí mismo no fuera ni falso ni inaceptable para el
ALTERACIONES DEL JUICIO Y DELIRIO grupo paritario del individuo (su mujer admitió pos-
El pensamiento o el funcionamiento psicológico que se teriormente haberle sido infiel), aun así seguiría sien-
requiere para producir un delirio son totalmente inde- do un delirio, puesto que dicho concepto fue formado
pendientes de la inteligencia. El delirio aparece con cla- bajo una prueba delirante, aunque difícilmente se la
ridad de consciencia y sin signos de alteración orgánica podría considerar un trastorno del contenido. Existe
cerebral. El juicio en el resto de las áreas de la vida al una diferencia entre delirio e idea sobrevalorada en el
margen del delirio puede estar conservado, y la ingenui- sentido de que, aunque ambos pueden ser sostenidos
dad que precisamente emplea el paciente para explicar con una convicción absoluta, la última representa una
y defender su creencia delirante demuestra que su ca- creencia razonable e incluso posiblemente cierta, aun-
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pacidad fundamental para poder pensar de un modo que domina su pensamiento consciente hasta un grado
lógico está en gran medida intacta; únicamente aparece irrazonable.
trastornada la creencia falsamente sostenida, la falsa pre-
misa para las creencias subsiguientes. Un delirio esqui- PENSAMIENTO CONCRETO
zofrénico no es un simple defecto del razonamiento; su Los procesos anómalos del pensamiento que se pro-
desarrollo no puede ser comprendido exclusivamente ducen en la esquizofrenia y en los estados orgánicos
en términos de la experiencia de la vida real del pacien- pueden resultar en una literalidad de la expresión y de
te. Por ejemplo, no todos los que sufren delirios de per- la comprensión. Las abstracciones y los símbolos son
secución han vivido personalmente la experiencia de ser interpretados superficialmente, sin tacto, sutileza o
perseguidos. Se trata de una suposición sobre el mundo consciencia alguna de matiz: el paciente es incapaz de
en el que vive el paciente, que no crea por medio de un liberarse del significado literal de las palabras, exclu-
proceso de pensamiento lógico y consciente a partir de yendo las ideas más abstractas que también son trans-
premisas distorsionadas. El mecanismo que sustenta el mitidas. Esta alteración está descrita como pensamiento
148 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

concreto. El término fue introducido por primera vez por los límites conceptuales. A este fenómeno lo denominó
Goldstein (1936). El modo habitual de examinarlo es pensamiento sobreinclusivo: ideas que están solo remota-
mediante la interpretación de proverbios o por medio mente relacionadas con el concepto bajo consideración
de otros test psicológicos, pero ha quedado bien esta- llegan a incorporarse en el pensamiento del paciente
blecido que estos test no son fiables. Sin embargo, es un dentro de dicho concepto. Así, cuando se le pregunta:
fenómeno clínicamente reconocible, y con frecuencia «¿Cuál de las siguientes partes son esenciales en una
de una manera espectacular. Por ejemplo, una paciente habitación: las paredes, las sillas, el suelo, una venta-
con esquizofrenia entró en la habitación para ser entre- na?», el paciente esquizofrénico sobreinclusivo podría
vistada y de inmediato se quitó los zapatos diciendo: incluir a la «silla». Esta característica de la sobreinclu-
«Siempre me gusta tener los pies en la tierra cuando sión puede observarse en muchos aspectos del pensa-
hablo». En otro paciente con una esquizofrenia de larga miento en esquizofrenia, y se han ideado cuestionarios
evolución, su médico observó que caminaba de lado para analizarla, en particular los que implican test de
por el pasillo del hospital. Al preguntarle el motivo de clasificación. La falta de una adecuada conexión entre
que caminara de ese modo, dijo que era «debido a los dos pensamientos consecutivos se denomina asíndesis.
efectos colaterales». Otro paciente comentaba: «Tenía el Sin embargo, el pensamiento concreto de la esqui-
ánimo por las nubes, y como no quería salir volando, zofrenia podría no distinguirse del de otros pacientes
me he atado estas pesas al tobillo». psicóticos y neuróticos (Payne et!al., 1970), y además
Es importante recalcar, sin embargo, que a pesar de se encontró asociado con la inteligencia. El pensamien-
los ejemplos tan convincentes de pensamiento concreto to sobreinclusivo se produjo únicamente en cerca de la
que acabamos de describir, la opinión actual es que es mitad de los pacientes esquizofrénicos evaluados, habi-
más probable que los pacientes con esquizofrenia pre- tualmente en los enfermos más agudos. La otra mitad,
senten una actitud más abstracta que los sujetos con- que normalmente padecían una enfermedad más cróni-
trol (Weiner, 1966; Shimkunas, 1972; Cutting, 2011) ca, mostraron una lentificación mucho más acentuada.
de modo que, por ejemplo, cuando se le pregunta a un McGhie (1969) encontró que los test de Payne para eva-
paciente «¿En qué se parecen una mesa y una silla?», luar la sobreinclusión no seleccionaban a los esquizo-
este pueda responder que «ambos son objetos del uni- frénicos respecto a otros diagnósticos, por ejemplo, los
verso». pacientes con un trastorno del pensamiento maniaco u
obsesivo, y Gathercole (1965) consideró que estos test
TEORÍAS PSICOLÓGICAS DEL PENSAMIENTO evaluaban la fluidez de las asociaciones más que el pensa-
EN LA ESQUIZOFRENIA miento sobreinclusivo.
Varias teorías psicológicas intentan explicar el pensa- Se supo que un hombre joven, que había sufrido
miento en los pacientes con esquizofrenia. Estas teorías esquizofrenia durante varios años, había estado recien-
se ven obstaculizadas por el hecho de no contar de una temente consumiendo drogas. Ante la pregunta del
manera satisfactoria con teorías generales del pensa- médico «¿Qué drogas has estado consumiendo?», el
miento. En la actualidad existen hallazgos consistentes paciente contestó «LSD, productos de herboristería y
en la esquizofrenia en cuanto a la presencia de déficits en marihuana». Este es un ejemplo de pensamiento sobre-
la atención, memoria de trabajo, memoria de recono- inclusivo; sin embargo, fue emitido de manera espon-
cimiento y en las funciones ejecutivas. Estos hallazgos tánea: podría haber dado sin dificultad una respuesta
empíricos aún deben ser integrados dentro de una teo- completamente correcta a un cuestionario protocoli-
ría coherente que explique las alteraciones del pensa- zado que no evaluara áreas significativas de su expe-
miento que se observan y que los propios pacientes riencia.
describen en este cuadro. Chen et!al. (1995) han sugerido que en los pacientes
con esquizofrenia puede existir un ensanchamiento de los
Pensamiento sobreinclusivo límites de las categorías (p. ej., «muebles») conservando
Cameron (1944) describió la diferencia entre el pensa- la estructura interna de la categoría. Esto provoca que
miento concreto de los trastornos psiquiátricos orgáni- existan elementos relacionados que, aunque en reali-
cos y el que se produce en la esquizofrenia. Observó que dad quedan fuera de la categoría, son procesados por
en la esquizofrenia el paciente es incapaz de conservar el paciente de un modo similar a los que sí están en
 9 Trastornos del proceso del pensamiento 149

su interior. Cutting (2011) argumenta que lo más noto- En el caso de Vine, nuestra relación continuó siendo
rio es el hecho de que los pacientes con esquizofre- la misma, aunque quizá llegué a comprender un poco
nia sobreclasifican a la hora de incluir listados dentro mejor sus incapacidades, lo cual fue de ayuda. Vine seguía
de categorías, encontrando un número mucho mayor de «perdiendo el hilo» en su conversación hasta cierto grado,
categorías, siendo con frecuencia innecesarias muchas pero de forma incluso más llamativa en sus acciones.
de ellas. Por ejemplo, aunque había realizado la secuencia de test
Aggernaes et!al. (1976) han llevado esta teoría más rutinarios más de 500 veces seguidas, nunca completó
allá del punto de vista clínico y práctico. Consideran que una secuencia sin que se le tuviera que recordar lo que
los pacientes con esquizofrenia no se han apartado de la venía a continuación y lo que quedaba por hacer en cada
realidad; parece que experimentan el mundo real como ocasión. El otro gran problema de Vine era curioso. Si
auténtico, del mismo modo que lo hacen las persona- le decía, por ejemplo, «hagamos primero los test porque
les normales. Sin embargo, su defecto en las pruebas de después me gustaría que te ocuparas de lavar los platos»,
realidad proviene de una tendencia difusa a experimen- su sorprendente respuesta era salir corriendo al fregadero
tar ciertos elementos de fantasía como si también fueran y empezar a hacer ruido con los platos. Finalmente me di
reales. cuenta de que tenía cierto defecto en la atención. Saltaba
frecuentemente como un conejo asustado cuando se daba
Inatención esquizofrénica y alteraciones en la memoria cuenta que se dirigían a él cualquier que fuera el modo,
de trabajo: efecto sobre el rendimiento y creo que, para cuando se había recuperado y recobrado
McGhie (1969) se ha enfocado en la alteración de la fun- la calma, la primera parte de mi frase ya se había
ción de la atención en los pacientes con esquizofrenia: esfumado y lo único que escuchaba era la segunda mitad.
el hecho de que son incapaces de filtrar y descartar la Observé que insertando unas breves frases de relleno
información sensorial irrelevante para la tarea que está preliminares obtenía una respuesta más apropiada.
siendo realizada. Mostró que el rendimiento de los pa-
cientes era muy pobre comparado con los sujetos sanos, Frith (1992) plantea la hipótesis de que el mecanis-
pero que no eran propensos a distraerse por estímulos mo de los delirios de control era también responsable
externos visuales o auditivos del modo en que lo eran de las alteraciones del pensamiento o el lenguaje en la
las personas sin patología. Los pacientes hebefrénicos esquizofrenia. En este esquema, se trata de un fracaso
en especial mostraron una menor distracción, así como del autocontrol responsable del trastorno del pensa-
una pobre percepción y evocación de la información vi- miento o del lenguaje. Por tanto, el paciente es inca-
sual. Se consideró que los pacientes hebefrénicos tenían paz de eliminar frases irrelevantes o repetidas, lo cual
una incapacidad para eliminar la información superflua produce una comunicación pobre. Existe además la
e irrelevante, especialmente cuando la situación deman- posibilidad relacionada de que el problema fundamen-
daba el procesamiento rápido y el almacenamiento a tal se encuentre en la planificación. En este esquema,
corto plazo de la información. Esta experiencia es des- la coherencia del pensamiento o lenguaje del paciente
crita subjetivamente así: «Cuando la gente me habla está debilitada por la ausencia de un objetivo y un plan
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ahora, me parece que se tratara de un tipo distinto de explícitos, y existe además una intrusión de pensamien-
lenguaje. Es demasiado para retenerlo todo a la vez. Mi tos que no encajan con el objetivo global, dando como
cabeza está sobrecargada y no puedo comprender lo resultado un pensamiento o lenguaje desorganizado.
que dicen. Es algo que te hace olvidar lo que acabas de En resumen, los pacientes con esquizofrenia «solo son
oír porque no puedes ponerte a escucharlo el tiempo capaces de comprobar la exactitud de una afirmación
suficiente. Todo está en diferentes pedazos que tienes después [énfasis en el texto original] de haberla emitido.
que reunir en tu cabeza: son simplemente palabras en Por tanto, les resulta difícil evitar generar toda una serie
el aire a no ser que puedas descifrarlas a partir de sus de sentencias incorrectas, incluso durante los intentos de
caras». corregirlas» (Frith, 1992).
El efecto de esta inatención en la vida social cotidia- Liddle (2001) define un síndrome de desorganiza-
na fue observado por Morgan (1977) en su descripción ción consistente en un pensamiento, emoción y com-
de las 3 semanas que pasó en íntimo contacto con dos portamiento inconexos. Sin embargo, los síntomas
pacientes con esquizofrenia crónica: cardinales son el trastorno formal del pensamiento, una
150 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

afectividad inapropiada y un comportamiento errático y pensamiento y la intolerancia a la variación que llegan a

bizarro. Este autor concluye que la desorganización está ser habituales en la personalidad obsesiva o anancástica.
asociada con un rendimiento enlentecido en las tareas Los dos últimos patrones se abordan en el capítulo 19.
neuropsicológicas que exigen seleccionar entre respues-
tas conflictivas, o con errores de comisión en tareas que DELIRIOS DEL CONTROL DEL PENSAMIENTO
requieren la supresión de una respuesta inapropiada. El control del pensamiento puede estar desorganizado
En su visión, esto sugiere que la desorganización que se de modo que el paciente atribuya sus propios proce-
encuentra en la esquizofrenia deriva de la disfunción de sos internos de pensamiento a influencias externas. La
los circuitos neurales responsables de la selección y len- alteración subjetiva en el pensamiento de la esquizofre-
tificación de las respuestas. Los circuitos implicados son nia es experimentada como pasividad. El paciente con
la corteza frontal ventrolateral, el giro temporal superior esquizofrenia experimenta sus pensamientos como ex-
izquierdo y el lóbulo parietal inferior adyacente. Tam- ternos o ajenos, que no provienen de él mismo y no se
bién intervienen el giro cingulado anterior y el tálamo. encuentran bajo su control. Fracasa la manera en la que
considera el límite entre sí mismo y el mundo externo,
de modo que ya no puede discriminar con precisión
Trastornos del control del pensamiento
entre los dos. Puede describir fenómenos de pasividad,
Bajo este encabezado podemos analizar tres patrones robo, inserción y/o difusión del pensamiento; se trata
de pensamiento: la pasividad del pensamiento o los de síntomas de primer rango de la esquizofrenia (Schnei-
delirios del control del pensamiento; las obsesiones y der, 1959). En la tabla 9.1 se enumeran los síntomas de
las compulsiones, en las que el paciente reconoce que primer rango.
hay una serie de pensamientos inaceptables bajo su Se han descrito varias formas de pasividad del pen-
control, pero muestra resistencia, y el rígido control samiento. El paciente puede describir que comparte

TABLA 9.1 Síntomas de primer rango de la esquizofrenia y síntomas

del Examen del Estado Actual
Síntomas de primer rangoa Síntomas equivalentes en el Examen del Estado Actualb
Delirio
Percepción delirante Delirio primario
Alucinaciones auditivas
Pensamiento sonoro Eco o comentarios del pensamiento
Voces que discuten o dialogan entre sí Voces acerca del paciente
Voces que comentan las acciones del paciente Voces acerca del paciente
Trastorno del pensamiento: pasividad del pensamiento
Robo del pensamiento Bloqueo o robo del pensamiento
Inserción del pensamiento Inserción del pensamiento
Transmisión del pensamiento (difusión del pensamiento) Transmisión del pensamiento o pensamiento compartido
Experiencias de pasividad: delirio de control
Pasividad afectiva (sentimientos «dirigidos») Delirios de control
Pasividad de los impulsos (impulsos «dirigidos») Delirios de control
Pasividad de la voluntad (actos volitivos «dirigidos») Delirios de control
Pasividad somática (influencia sobre el cuerpo) Delirios de penetración del exterior
aSchneider K, 1959. Clinical Psychopathology, fifth ed. (M.W. Hamilton, Trans). Grune & Stratton, New York.
bWing JK, Cooper JE, Sartorius N, 1974. The Measurement and Classification of Psychiatric Symptoms: An Instruction Manual
for the PSE and Catego Program. Cambridge University Press, Cambridge.
 9 Trastornos del proceso del pensamiento 151

sus pensamientos con otras personas: o que sus pensa- Síntomas de primer rango de la esquizofrenia
mientos están siendo controlados o influidos desde el Los síntomas de primer rango de la esquizofrenia son
exterior de sí mismo. Estos delirios de control frecuen- analizados en esta sección por conveniencia, porque
temente se asocian con explicaciones delirantes sobre muchos de ellos son ejemplos de trastornos de con-
cómo puede ser controlado su pensamiento, por ejem- trol o posesión de los pensamientos. Según Schneider,
plo, por el uso de dispositivos electrónicos, ordenado- la presencia de uno o más síntomas de primer rango
res o telepatía. También se ha descrito la inserción del en ausencia de enfermedad orgánica puede ser usado
pensamiento, donde el paciente cree que sus pensamien- como una prueba positiva de esquizofrenia. Estos sín-
tos han sido situados allí desde fuera de sí mismo. De tomas de primer rango no son un listado exhaustivo
manera análoga, puede describir que sus pensamientos de las características clínicas de la esquizofrenia; las
le están siendo sustraídos en contra de su voluntad: robo alteraciones en el afecto, la volición y la actividad mo-
del pensamiento. Este hecho puede ser utilizado como tora que pueden aparecer en la enfermedad no están
explicación para el bloqueo del pensamiento, cuando los incluidas, y hay otros muchos tipos de delirios, alu-
pensamientos se interrumpen y la mente se queda de re- cinaciones y trastornos del pensamiento que también
pente completamente en blanco. La inserción y el robo aparecen en la esquizofrenia. Para que un síntoma sea
del pensamiento son síntomas de primer rango de la considerado de primer rango debe tener las siguientes
esquizofrenia, sin embargo, el bloqueo del pensamiento características:
no lo es, ya que es difícil decidir si se trata realmente de • Debe aparecer con una frecuencia razonable en la
un bloqueo del pensamiento o de alguna forma de len- esquizofrenia.
tificación o cualquier otra dificultad en el pensamiento • Normalmente no debe producirse en otros cua-
y porque, además, el bloqueo es también similar desde dros distintos de la esquizofrenia.
un punto de vista subjetivo a las ausencias epilépticas. • No debe ser demasiado difícil decidir si el síntoma
La difusión del pensamiento se produce en la esquizofre- está presente o no.
nia cuando el paciente describe que sus pensamientos le Existen algunos síntomas que solo se producen en
abandonan y son difundidos ampliamente, escapando la esquizofrenia, pero demasiado raramente como para
de su control. Se trata también de una experiencia de que sean de uso práctico como síntomas de primer
pasividad y de primer rango. rango. Hay muchos síntomas que son característicos de
Un síntoma subjetivo adicional asociado con el pen- la esquizofrenia pero que también pueden aparecer en
samiento, de una importancia de primer rango, es la otros cuadros, por ejemplo, las alucinaciones auditivas
experiencia del pensamiento sonoro, esto es, escuchar los inespecíficas, la pobreza afectiva y el pensamiento sobre-
propios pensamientos en voz alta. El paciente sabe que inclusivo. Hay algunos síntomas que solo aparecen en
se trata de sus pensamientos, aunque los escuche cla- la esquizofrenia, pero existen demasiadas posibilidades
ramente tanto mientras los está pensando como justo de discutir si realmente se trata o no de ese síntoma
antes o justo después de pensarlos. Se trata por supues- concreto para que sea valorado como de primer rango.
to de un trastorno de la percepción, una alucinación Un ejemplo de esto es el delirio primario. Donde algunos
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auditiva (v. cap. 7). clínicos pueden considerar que una creencia particular
Previamente en este capítulo discutimos sobre la del paciente constituye un delirio primario, otros no.
fusión, la mezcla, el descarrilamiento y el pensamiento Aunque los síntomas de primer rango se utilizan
tumultuoso, todos los cuales se producen en la esquizo- como una lista de criterios diagnósticos, un paciente
frenia. La confusión resultante determina una pérdida que presente siete de ellos no es más esquizofrénico que
de la capacidad de pensar con claridad, y está descrita otro que muestre tres. Obtener estos síntomas requie-
habitualmente en términos de pasividad. El paciente re una considerable experiencia clínica: ¡no pueden ser
puede sentir que su cerebro ha sido reemplazado por recopilados cuantitativamente pasando por delante del
algodón o por un trozo de goma retorcida. Sus pensa- paciente en bicicleta! Para que un psiquiatra pueda
mientos están entremezclados y son borrosos, impre- utilizarlos clínicamente, debe primero conocerlos. En
cisos, vagos: «Intento abrirme camino entre ellos pero segundo lugar, debe saber en qué términos es proba-
son densos como la melaza y continúan volviendo y ble que esta persona, desde su contexto social y ra-
atrapándome». cial, describa un síntoma de primer rango en concreto
152 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

(«mis pensamientos son controlados por la televisión, aún permanece siendo un diagnóstico de exclusión
mis pensamientos son controlados por los espíritus (Carpenter y Buchanan, 1994).
de!mis antepasados muertos»). Tercero, debe formular con
habilidad las preguntas directas apropiadas, sin poner Ejemplos de síntomas de primer rango
palabras en la boca de su paciente. Cuarto, debe ser El único tipo de delirio que se considera de primer rango
capaz de interpretar las respuestas del paciente y de- es la percepción delirante; se trata de una percepción nor-
cidir si lo que describe corresponde a un síntoma de mal que el paciente interpreta delirantemente y consi-
primer rango. El proceso completo requiere destreza en dera muy significativa (v. cap. 8). Mellor (1970, pág. 18)
la aplicación del método fenomenológico tal y como se cita varios ejemplos de percepción delirante y de otros
describió en el capítulo 1. síntomas de primer rango, como se verá a continua-
Llegados a esta fase del análisis de los síntomas de ción. La siguiente descripción ilustra una percepción
primer rango, el comentario de muchos psiquiatras delirante.
clínicos podría ser: «¿Por qué preocuparse?». También
estarían de acuerdo en que habitualmente es difícil Un joven irlandés estaba desayunando con dos compañeros
diagnosticar la esquizofrenia; que es importante no co- de habitación. Sentía una sensación de desasosiego, de que
locar esta desafortunada etiqueta a las personas que no iba a ocurrir algo espantoso. Uno de los huéspedes empujó
sufren la enfermedad, y que es igualmente importante el salero hacia él (en ese momento se daba cuenta que se
tratar a los que sí la sufren de un modo apropiado, efec- trataba de un salero común y que la intención de su amigo
tivo y lo más precozmente posible en el transcurso de era inocente). Justo antes de que le llegase el salero supo
la enfermedad. que debía volver a casa, «para recibir al Papa, que está
En la práctica clínica, es mejor considerar la obten- visitando Irlanda para ver a su familia y recompensarles…
ción de los síntomas de primer rango como un método porque Nuestro Señor va a volver a nacer en una
para decidir el grado de certeza que puede ser atri- de las mujeres… y debido a esto, ellas (todas las mujeres)
buido al diagnóstico. En un paciente que presenta las han nacido diferentes con sus partes íntimas al revés».
características generales de la esquizofrenia (delirios,
alucinaciones, trastornos del pensamiento, alteracio- Existen tres tipos de alucinaciones auditivas consi-
nes de la afectividad, la volición, la actividad motora, deradas de primer rango: el pensamiento sonoro, las voces
el comportamiento, las relaciones sociales y la historia que discuten y las voces que comentan continuamente. Por
vital), se realiza el diagnóstico, aunque permanecen pensamiento sonoro se entiende aquella experiencia del
algunas dudas. Si se encuentran síntomas de primer paciente en la que oye sus propios pensamientos en voz
rango en ausencia de una clara patología orgánica, alta. En su uso británico, el síntoma conserva a veces su
entonces se puede considerar que el diagnóstico ha nombre alemán, Gedankenlautwerden, o el francés, écho
sido confirmado. En los estudios de seguimiento, se de pensées (eco del pensamiento). El paciente puede oír
ha encontrado que alguno de los síntomas de primer que la gente repite sus pensamientos en voz alta justo
rango son menos fiables que otros en cuanto a indica- después de haberlos pensado, que responde a sus pen-
dores de esquizofrenia se refiere, por ejemplo, escu- samientos, que comenta sobre ellos de un modo audible
char voces que discuten entre sí (Mellor et!al., 1981). o diciendo en voz alta lo que está a punto de pensar de
Una de las ventajas de los síntomas de primer rango modo que sus pensamientos repiten las voces. El pa-
como herramienta diagnóstica es que, debido a su én- ciente se muestra con frecuencia muy afectado ante esta
fasis en la forma más que en el contenido, es impro- grave intrusión en su intimidad y preocupado por no
bable que los presente una persona que está fingiendo poder mantener el control de ninguna parte de su cuer-
una enfermedad mental. Pueden tener por tanto una po, ni siquiera de sus pensamientos.
utilidad adicional como método para distinguir entre
la psicosis simulada y la real, por ejemplo, en presos. Un pintor de 35 años escuchaba una voz tranquila con
A pesar del valor de los síntomas de primer rango «un acento de Oxford», que atribuía a la BBC. El volumen
como indicadores de esquizofrenia cuando están pre- era ligeramente menor al de una conversación normal
sentes, existen casos indudables en los que no pue- y lo podía escuchar igualmente bien por ambos oídos.
den ser obtenidos; hasta cierto punto, la esquizofrenia Podía localizar su origen en la apófisis mastoides derecha.
 9 Trastornos del proceso del pensamiento 153

La voz decía: «No puedo soportar a ese hombre, la manera mismo tiempo como provenientes del exterior del self;
en la que se coge las manos le hace parecer un marica». mucha gente normal tiene pensamientos que comentan
Experimentaba de modo inmediato que todo lo que le decía sus acciones y son reconocidos como propios y como
la voz eran sus propios pensamientos, haciendo caso omiso provenientes de su interior:
del resto de pensamientos. Cuando leía el periódico, la voz
le decía en voz alta cualquier cosa que miraran sus ojos. Un ama de casa de 41 años escuchó una voz procedente
No tenía tiempo de pensar qué estaba leyendo de la vivienda del otro lado de la carretera… La voz
antes de que fuera pronunciado en voz alta. describía incesantemente de un modo monótono y plano
Mellor (1970, pág. 16) todo lo que estaba haciendo, añadiendo comentarios
críticos: «Está pelando las patatas, se hace con el pelador,
Las voces que discuten entre sí suponen la presencia de no quiere esa patata, la pone otra vez en su sitio, porque
dos o más voces alucinatorias que se pelean o dialogan piensa que tiene una protuberancia en forma de pene,
entre ellas. El paciente figura habitualmente en tercera tiene una mente sucia, está pelando las patatas,
persona en el contenido de estas voces que discuten. No ahora las está lavando».
es probable que el síntoma sea referido espontáneamen- Mellor (1970, pág. 16)
te en esta forma: realmente el paciente no dice: «Oigo
voces que discuten o dialogan entre sí». Así que se debe Las experiencias de pasividad son aquellos sucesos
preguntar por el síntoma con cautela y delicadeza. en la esfera de las sensaciones, los sentimientos, los im-
pulsos y la volición que se experimentan como hechos
Un paciente varón de 24 años comunicó que oía voces o influidos por otros. Han sido bien descritas como
que procedían de la sala de enfermería. Una voz, ronca delirios de control, ya que la experiencia del paciente
y profunda, decía constantemente: «G. T. es una maldita de que algo o alguien están provocando que el suceso
paradoja». Y otra, de tono más agudo, decía: «Sí que lo tenga lugar adopta la forma de un delirio. Los términos
es, debería ser encerrado con llave». Una voz femenina trastornos de la pasividad, experiencias impuestas, delirios
interrumpía de vez en cuando, diciendo: «No lo es, de control y trastornos de la actividad personal son, en la
es un hombre encantador». práctica, sinónimos e intercambiables. El paciente ex-
Mellor (1970, pág. 16) perimenta el suceso como ajeno en el sentido de que no
lo experimenta como suyo, sino como insertado en su
Existen voces alucinatorias que comentan continua- self desde el exterior. Las experiencias de pasividad del
mente las actividades del paciente y son de primer rango. pensamiento aparecen como un robo, una inserción o
La secuencia temporal del comentario puede ser tal que una difusión del pensamiento. En el robo del pensamien-
ocurra justo antes, durante o después de las actividades to el paciente cree que sus pensamientos están siendo
del paciente. De nuevo, el síntoma no es verbalizado extraídos de su mente de algún modo; como resulta-
espontáneamente, pero con mucha frecuencia puede ser do de este proceso tiene cierto sentimiento de pérdida.
deducido a partir de las quejas del paciente contra las Puede estar asociado a otras experiencias de pasividad
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

voces. El entrevistador siempre se enfrenta al problema del pensamiento:

de formular las preguntas de manera que el paciente le
permita «acceder al interior». Hace preguntas acerca de Una mujer de 22 años decía: «Estoy pensando en mi
percepciones que son totalmente obvias para el pacien- madre, y de repente mis pensamientos son arrancados
te. El paciente desconoce que su percepción particular de mi mente mediante un aspirador frenológico, y no queda
es única, que el resto de las personas no comparten su nada en mi mente, está vacía».
experiencia perceptiva. Por eso el entrevistador se en- Mellor (1970, pág. 16)
frenta a la dificultad de formular preguntas acerca de
algo respecto de lo que no cuenta con una experiencia En la inserción del pensamiento, el paciente experi-
personal, y el paciente tiene que responder a unas pre- menta una serie de pensamientos que carecen del sen-
guntas a las que, debido a su situación, parecen carecer timiento de familiaridad, de ser suyos, pero siente que
de sentido. Lo extraño respecto a las voces que comen- han sido puestos en su mente sin su voluntad, desde
tan es que son experimentadas como percepciones y al el exterior. Como en el robo del pensamiento, hay una
154 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

evidente alteración en la imagen de sí mismo y espe- no le parece suyo propio. El paciente cree que se le ha
cialmente en el límite entre lo que es y lo que no es el obligado a sentirlo:
self; considera que los pensamientos que de hecho han
surgido de su interior han sido insertados en su pensa- Una paciente de 23 años refería lo siguiente: «Lloro,
miento desde fuera. las lágrimas bajan por mis mejillas y parezco triste,
pero dentro tengo una cólera fría porque ellos me están
Un ama de casa de 29 años decía: «Miro por la ventana utilizando de esta manera, y no soy yo quien está triste,
y pienso que el jardín está bonito y que la hierba sino que son ellos quienes están proyectando la tristeza
está fresca, pero los pensamientos de Eamonn Andrews en mi cerebro. Están proyectado risas sobre mí, sin ningún
entran en mi mente. Allí no hay otros pensamientos, motivo, y no tienes idea de cuán terrible es reír y parecer
solo los suyos… Maneja mi mente como una pantalla feliz y saber que no se trata de tu reacción sino la de ellos».
y proyecta sus pensamientos sobre ella del mismo modo Mellor (1970, pág. 17)
en que se dispara el flas de una fotografía».
Mellor (1970, pág. 17) En la pasividad de los impulsos, el paciente experi-
menta un empuje, que siente como ajeno, para llevar
En la difusión del pensamiento el paciente experimenta a cabo alguna actividad motora. El impulso puede ser
que sus pensamientos son sustraídos de su mente y en- experimentado sin que el sujeto ejecute el comporta-
tonces, de algún modo, son hechos públicos y proyec- miento. Una mujer judía de 55 años con esquizofrenia
tados sobre una zona amplia. La explicación que ofrece dijo: «Siento que mi mano sube para saludar, y que mis
sobre cómo puede ocurrir todo esto dependerá, como labios dicen “Heil Hitler”… Realmente no lo digo…
es habitual en el contenido del delirio, de su contexto Tengo que intentar con todo mi empeño impedir que
cultural y sus intereses predominantes: mi brazo se alce… pusieron drogas en mi comida; eso
es lo que hace que suceda». Si se lleva a cabo la acción, el
Un estudiante de 21 años dijo: «Conforme pienso, paciente admite que es suya, pero siente que el impulso
mis pensamientos abandonan mi cabeza en una especie que le llevó a hacerla no le pertenecía.
de teletipo mental. Cualquiera a mi alrededor
solo tiene que pasar la cinta a través de su mente Un ingeniero de 26 años vació el contenido de una
para conocer mis pensamientos». bolsa de orina sobre el carrito de la comida de la sala
Mellor (1970, pág. 17) del hospital. Dijo que: «Un impulso repentino se apoderó
de mí y tuve que hacerlo. No era un sentimiento mío, vino
Evidentemente, debe hacerse una cuidadosa investi- a mí desde el servicio de radiología, y esa fue la razón por
gación acerca de la naturaleza de la «influencia» o del la que me enviaron allí ayer a por los implantes. No tenía
«control». Desde el punto de vista fenomenológico, nada que ver conmigo, ellos solo querían que estuviera
existe una enorme diferencia entre la afirmación «mi hecho. Así que cogí la bolsa y la derramé. Me parecía
pensamiento está influido por mis padres, ya que mis!pen- que era lo único que podía hacer».
samientos están agolpados desde atrás hacia de- Mellor (1970, pág. 17)
lante de mi cabeza» (una experiencia de pasividad) y
la afirmación «lo que hago está influido por mi padre Del mismo modo, en la pasividad de la volición el pa-
en el sentido de que primero considero lo que haría ciente puede sentir que no es su voluntad la que llevó a
él en esas circunstancias y después yo hago lo mismo» cabo la acción.
(o «lo contrario») (no pasividad). Todas las experien-
cias de pasividad son consideradas síntomas de primer Una taquígrafa de 29 años describió sus acciones como
rango. No tiene una gran importancia decidir qué tipo sigue: «cuando alargo mi mano para coger el peine, son
de pasividad es la que se describe, por ejemplo, si se mi mano y mi brazo los que se mueven, y son mis dedos
trata de una pasividad de los impulsos o de la volición; los que recogen el bolígrafo, pero yo no los controlo…
pero es importante a nivel diagnóstico decidir si es una Me siento allí esperando que se muevan, y son totalmente
experiencia de pasividad. La pasividad de las emociones independientes, lo que hacen no tiene nada que ver
aparece cuando el afecto que experimenta el paciente conmigo… Soy solo una marioneta manipulada por hilos
 9 Trastornos del proceso del pensamiento 155

cósmicos. Cuando se tira de los hilos, mi cuerpo se mueve necesaria la alienación, es decir, la presencia de un deli-
y yo no puedo impedirlo». rio de control y no simplemente una experiencia de in-
Mellor (1970, pág. 17) fluencia del pensamiento. Del mismo modo, la difusión
del pensamiento podría considerarse de primer rango
La pasividad somática es la creencia de que existen cuando el paciente describe que ha aparecido fuera de
influencias externas actuando sobre el cuerpo. No es su control, con independencia de si estos pensamientos
lo mismo que la alucinación háptica, sino que es una son compartidos con otras personas. De este modo, este
creencia delirante de que el cuerpo está siendo influi- capítulo recomienda el uso estricto de los síntomas de
do desde el exterior del self. Puede aparecer en asocia- primer rango. Estos se han empleado para establecer el
ción con varias alucinaciones somáticas. Por ejemplo, diagnóstico, pero no son necesariamente útiles a nivel
una alucinación cenestésica unida a una experiencia de pronóstico (Bland y Orn, 1980).
pasividad ofrecida como explicación en el caso de un Esta diferencia entre la alienación o experiencia de
paciente que sentía que su mano estaba siendo acercada control y la influencia puede ejemplificarse mediante el
hacia su cara: podía sentir cómo se movía, aunque de síntoma esquizofrénico de la inserción del pensamiento.
hecho estaba inerte. La pasividad somática puede apa- La inserción del pensamiento es más concreta que la
recer también asociada a una percepción normal. Estas inserción de una idea en el pensamiento del individuo.
experiencias son bastante frecuentes en la esquizofrenia. Una persona normal puede decir: «Mi madre me dio la
idea», o incluso: «Mi madre me ha metido una idea en
Un hombre de 38 años había saltado desde la ventana la cabeza». Ninguna de estas afirmaciones se considera
de su habitación, dañándose la rodilla derecha, lo que una inserción. El paciente que experimenta la pasivi-
fue muy doloroso. Describía su experiencia física como: dad cree que, por algún proceso concreto, los límites de
«Los rayos de sol están dirigidos por los satélites del ejército su self implicados en el pensamiento se encuentran tan
de los Estados Unidos en un intenso rayo de luz que puedo invadidos que su madre está colocando realmente los
sentir penetrando en el centro de mi rodilla e irradiando pensamientos dentro de su cabeza (v. cap. 12), de ma-
después hacia fuera causándome el dolor». nera que piensa los pensamientos de su madre o quizá
Mellor (1970, pág. 6) sea ella quien está pensando dentro de él.

Los síntomas de primer rango son, desde un punto BIBLIOGRAFÍA

de vista diagnóstico, de uso general en la práctica clínica Aggernaes, A., Haugsted, R., Myschetsky, A., Paikin, H., Vitger, J.,
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 Capítulo 10

Trastornos del discurso y del lenguaje

Esquema del capítulo PALABRAS CLAVE
Resumen Lenguaje
Alteraciones del discurso
Discurso
Afasia
Afonía y disfonía
Mutismo
Disartria
Alogia
Balbuceo y tartamudez
Logoclonía
Ecolalia Resumen
Modificaciones en el volumen y la entonación El discurso es el aspecto del lenguaje que corresponde a
del discurso las funciones mecánicas y articulatorias que permiten vo-
Discurso ininteligible calizar el lenguaje, mientras que el lenguaje es en sí mismo
Trastornos orgánicos del lenguaje un complejo sistema basado en varios elementos entre los
Disfasia sensorial que se encuentran los fonemas, la estructura sintáctica, la
Afasia motora semántica, la prosodia y la pragmática, todos ellos dise-
Mutismo ñados para ayudar a la comunicación y para codificar los
Trastorno del lenguaje esquizofrénico hechos en la memoria. Las alteraciones del discurso son
Descripción clínica y trastorno del pensamiento
habituales en el campo de la neurología, pero infrecuentes
en el de la psiquiatría. Los trastornos del lenguaje y del
Alteraciones psicógenas
pensamiento se encuentran afectados de un modo comple-
Modelo estadístico del lenguaje
jo en los distintos trastornos psiquiátricos, en especial en la
Aproximaciones lingüísticas a la esquizofrenia esquizofrenia. La verdadera relación entre pensamiento y
lenguaje aún no ha sido completamente descifrada.

Hablar no es solo pronunciar palabras, implica construir

proposiciones. Una proposición es una relación
entre palabras que genera un nuevo significado.
J. Hughlings Jackson (1932)

Resulta muy evidente que las funciones del pensa-

miento y del habla se solapan y no pueden ser separadas
fácilmente entre sí; al mismo tiempo, son, sin embargo,
claramente diferentes. Los contenidos de este capítulo
no pueden considerarse de manera aislada respecto al
que le precede, aunque consideran el discurso y el len-
guaje desde perspectivas diferentes.
Maher (1972, pág. 3) propuso un modelo que inten-
taba demostrar la conexión entre el pensamiento y el
comportamiento del discurso en el lenguaje:

Conceptualizando la relación entre el lenguaje

y el pensamiento. El modelo podría compararse con una

© 2024. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 157

158 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

mecanógrafa que está copiando un texto que tiene delante. piensan en un lenguaje de pensamientos. Es probable
Puede parecer que su copia esté distorsionada porque el texto que este lenguaje de pensamientos se parezca un poco a
esté distorsionado, aunque el canal de comunicación del ojo todos esos lenguajes; contiene presumiblemente símbo-
y de la mano de la mecanógrafa funcionen correctamente, los para los conceptos, y distribuciones de esos símbolos
o bien el texto puede ser perfecto, pero la mecanógrafa puede que correspondan a quién le hizo qué a quién». Esta vi-
ser inexperta y, por tanto, cometer errores mecanográficos sión tan radical contradice la relación punto por punto
en la copia, distorsionándola. Por último, es posible que entre el lenguaje y el pensamiento que está implícita en
una mecanógrafa ineficiente añada errores a un texto la propuesta de Maher destacada anteriormente y el de-
previamente incoherente. Lamentablemente, el psicopatólogo terminismo lingüístico de la hipótesis de Sapir-Whorf.
puede observar únicamente la copia (la expresión La relación entre el pensamiento y el lenguaje es tan
del lenguaje), no puede examinar el texto (el pensamiento). complicada para los trastornos orgánicos como para la
En general, la mayoría de los teóricos interesados en esquizofrenia. Puede existir una alteración muy acusada
el lenguaje esquizofrénico han aceptado la primera de estas en el empleo del lenguaje sin un trastorno del pensa-
tres alternativas, es decir, que una buena mecanógrafa miento aparente; este hecho se demuestra en las altera-
está transcribiendo un texto alterado. El paciente describe ciones aisladas y poco comunes de funciones específicas
correctamente una serie de pensamientos trastornados. del lenguaje que este capítulo describe. La comprensión
Como expresaba Critchley: «Cualquier aberración acerca de cómo expresa el individuo sano sus pensa-
importante del pensamiento o de la personalidad será mientos en el lenguaje solo puede alcanzarse mediante
reflejada en los distintos niveles del discurso articulado el estudio del desarrollo normal del lenguaje y del dis-
–fonético, fonémico, semántico, sintáctico y pragmático–». curso. Este objetivo se escapa de los límites del libro,
El lenguaje es un espejo del pensamiento. pero ha sido analizado en relación a la percepción por
Carterette y Friedman (1976).
El texto es comparado con el pensamiento, y la me- El lenguaje está constituido por varios elementos.
canógrafa, con el discurso. La mayoría de los clínicos Los fonemas son los sonidos más básicos disponibles
han adoptado la perspectiva de que el lenguaje refleja para su uso en el lenguaje, y cada lengua concreta uti-
estrechamente el pensamiento, y consideran que la alte- liza únicamente un repertorio limitado de fonemas. El
ración primaria se encuentra en el trastorno del pensa- repertorio que se utiliza en inglés puede compartir úni-
miento (Beveridge, 1985). El trastorno del lenguaje es camente un cierto solapamiento limitado con el que se
considerado entonces como un simple reflejo de dicha emplea, por ejemplo, en el idioma yoruba. Los morfe-
alteración subyacente, de tal modo que el diagnóstico mas se producen a partir de los fonemas y representan
de trastorno del pensamiento es posible únicamente la unidad significativa más pequeña de una palabra, y su
basándose en lo que diga el paciente. Algunas de las combinación construye las palabras. En algunos casos
teorías lingüísticas más recientes utilizadas en el análisis un morfema puede ser una palabra, como por ejemplo
del discurso esquizofrénico contradicen esta suprema- «con» o «un». La sintaxis (gramática) corresponde a la
cía del pensamiento. combinación permitida de palabras dentro de frases y
La suposición de que el discurso es un reflejo di- oraciones, e incluye las reglas que determinan el orden
recto del pensamiento debe ser cuestionada (Newby, de las palabras. La semántica se ocupa de los significados
1995). Una tradición defiende que es el propio lengua- que corresponden a las palabras e incluye el significado
je el que estructura el pensamiento y los conceptos, y de todas las oraciones posibles. La prosodia hace referen-
condiciona así la comprensión del mundo. Esta visión cia a la modulación en la entonación vocal, que influye
deriva de los trabajos de Edward Sapir (1884-1939) y en los diferentes acentos y también en aquellos signi-
Benjamin Whorf (1897-1941). En esencia, la hipótesis ficados literales y emocionales de las palabras y frases.
de Sapir-Whorf expone que el lenguaje influye sobre La pragmática del lenguaje es el estudio de las distintas
la cognición. Esta visión cuenta con un soporte empí- maneras en las que se utiliza el lenguaje en la práctica.
rico limitado, y Pinker (1994) concluye que «por una Se trata de un área de estudio relativamente nueva. Hace
parte,!las representaciones que subyacen al pensamien- referencia a los múltiples significados potenciales de
to y, por la otra, las frases que existen en un lenguaje cualquier aseveración, lo cual requiere un conocimien-
poseen de muchas maneras objetivos contrapuestos… to del contexto y de los hablantes para poder alcanzar
Las personas no piensan en inglés, chino o en apache: una interpretación plena. Por ejemplo, la afirmación «la
 10 Trastornos del discurso y del lenguaje 159

habitación está fría» puede tener uno de entre varios parálisis del noveno par craneal o en la patología de las
significados posibles en función de la identidad del ha- cuerdas vocales.
blante, del contexto de tal afirmación o de a quién va La afonía también puede aparecer sin una enfermedad
dirigida dicha frase, es decir, la distancia social o relativa orgánica en la denominada afonía disociativa, que no es
del destinatario. Para nuestro objetivo quizá sea impor- infrecuente como presentación entre pacientes ambula-
tante distinguir entre lenguaje y discurso. El discurso torios de otorrinolaringología. Un paciente así puede ha-
es el aspecto del lenguaje que corresponde a las funcio- blar «en voz baja, pero con la intención de que le oigan»,
nes mecánicas y articulatorias que permiten vocalizar el y la fonación puede fluctuar según la respuesta que en-
lenguaje. Por tanto, para que el lenguaje se convierta en cuentre de las personas a las que el sujeto se dirige.
discurso, las cuerdas vocales, el paladar, los labios y la
lengua necesitan llevar a cabo un baile complejo y sin- DISARTRIA
cronizado de pasos intricados. La disociación entre un Los trastornos de la articulación pueden estar causados
discurso pobremente articulado y un lenguaje intacto por lesiones del tronco cerebral como, por ejemplo, la
indica que estas dos funciones son independientes. parálisis bulbar y pseudobulbar. También puede aparecer
La teoría del lenguaje de Chomsky (1986) es la más en los trastornos estructurales o musculares de la boca,
influyente. En esencia, este autor argumentaba que el la faringe, la laringe y el tórax. En ocasiones, pueden ob-
lenguaje es como un instinto, y además que «cada frase servarse trastornos idiosincrásicos de la articulación en la
que una persona pronuncia o comprende representa esquizofrenia y quizá también en los trastornos de la per-
una combinación de palabras completamente nueva, sonalidad en los que son producidos conscientemente.
que aparece por primera vez en la historia del universo.
Por tanto, un lenguaje no puede ser un simple reperto- BALBUCEO Y TARTAMUDEZ
rio de respuestas; el cerebro debe contener una receta o En el pasado, en la historia psiquiátrica se indagaba por
un programa que pueda construir un conjunto ilimitado ellas dentro de las alteraciones neuróticas de la infan-
de oraciones a partir de una lista finita de palabras. Este cia, junto a comportamientos tales como la onicofagia.
programa podría recibir el nombre de gramática mental» Sin embargo, su etiología psicógena no ha sido probada
(Pinker, 1994). Sumado a todo lo anterior, los niños desa- con certeza, y cualquier asociación con el neuroticismo
rrollan rápidamente estas gramáticas complejas sin un en- puede ser más bien secundaria a las barreras en la co-
trenamiento formal. Esto sugiere que deben estar dotados municación que provoca el propio tartamudeo.
de manera innata con un plan común para las gramáticas de
todos los lenguajes, una gramática universal. Cómo se LOGOCLONÍA
desarrolla el lenguaje, cómo se llega a comprender el sig- La logoclonía describe la repetición espástica de sílabas
nificado de las palabras y la neuropsicología del lenguaje que aparece en el parkinsonismo (Scharfetter, 1980). El
son todas ellas áreas donde se sigue investigando. paciente puede quedarse bloqueado al emplear una pa-
labra en particular.
Alteraciones del discurso
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

ECOLALIA
Este tema es abordado en los manuales de neurología y El paciente repite palabras o fragmentos de oraciones
ha sido revisado por Critchley (1995); aquí se hará úni- que van dirigidos a él o que son verbalizados en su
camente un breve resumen. Muchas alteraciones como, presencia. Generalmente no existe una comprensión
por ejemplo, la parafasia (descrita anteriormente), com- del significado de dichas palabras. Se observa con una
parten causas orgánicas y psicógenas, y su diagnóstico mayor frecuencia en los estados de excitación esquizo-
precisará de una completa historia médica y psiquiátrica, frénica, en las dificultades de aprendizaje y en los es-
así como de un examen neurológico y del estado mental. tados orgánicos tales como la demencia, especialmente
cuando también se presenta disfasia asociada.
AFONÍA Y DISFONÍA
La afonía es la pérdida de la capacidad de vocalizar, de MODIFICACIONES EN EL VOLUMEN Y LA ENTONACIÓN
modo que el paciente habla únicamente mediante susu- DEL DISCURSO
rros. La disfonía indica un deterioro con ronquera, pero Muchos pacientes deprimidos hablan con un volumen
sin una pérdida completa de la función. Aparece en la de voz bajo y de una manera monótona. Los pacientes
160 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

maniacos hablan frecuentemente en voz alta y con ex- posible-. El 90% de las personas diestras sin ningún daño
citación, mostrando gran variabilidad en su tono. Los cerebral tienen el centro del lenguaje localizado en su he-
pacientes excitados con esquizofrenia también pueden misferio izquierdo, mientras que el 10% lo tienen en el
hablar en voz alta. La entonación y los acentos sobre las hemisferio derecho. Entre los zurdos o los ambidiestros
palabras pueden llegar a ser idiosincrásicos e inapro- hay un 64% de personas que tienen el centro del lenguaje
piados. Ninguno de estos patrones de comportamiento en el hemisferio izquierdo, un 20% que lo tienen en el de-
contiene un significado diagnóstico. La velocidad y el recho y un 16% que tienen una representación bilateral.
flujo de la conversación reflejan aquellos del pensa-
miento, como fue tratado en el capítulo 9. DISFASIA SENSORIAL
Los términos de afasia y de disfasia se emplean, a menudo,
DISCURSO ININTELIGIBLE de un modo intercambiable. Sin embargo, la afasia supo-
El discurso puede ser ininteligible por varias razones, y ne la pérdida completa del lenguaje, mientras que la dis-
la mayoría de las alteraciones aquí descritas, llevadas a su fasia implica un deterioro o una dificultad en este. Para su
extremo, se traducirán en una incomprensibilidad de este: clasificación, la disfasia se divide tradicionalmente en los
• La disfasia puede llegar a ser tan profunda que, tipos sensorial (receptiva) y motora (expresiva). Frecuente-
aunque se emitan las sílabas, el discurso sea inin- mente, existe un deterioro global del lenguaje con signos
teligible. de afectación en ambos elementos. La tabla 10.1 resume
• El paragramatismo (trastorno de la construcción alguna de las alteraciones que aparecen en diferentes as-
gramatical) y la incoherencia de la sintaxis pueden pectos del lenguaje cuando se encuentran deteriorados.
aparecer en distintos trastornos. Sus frases pue-
den contener palabras reconocibles que lleguen a Sordera pura para las palabras (disfasia auditiva
alterarse tanto que carezcan de sentido –ensalada subcortical)
de palabras–, como sucede en la esquizofrenia. En En la sordera pura para las palabras, el paciente puede
la manía, la velocidad de las asociaciones puede hablar, leer y escribir de manera fluida y correcta, compren-
ser tan rápida que interrumpa completamente la diendo lo que hace. Sin embargo, no puede comprender
estructura de las frases y las despoje de sentido, el discurso, incluso aunque el sentido del oído no esté
mientras que, en la depresión, la inhibición puede deteriorado para otros sonidos. Este paciente oye las pa-
impedir el discurso hasta el punto en que úni- labras como sonidos, pero no puede reconocer su sig-
camente se emitan sílabas ininteligibles, habitual- nificado incluso aunque sepa que se trata de palabras.
mente a modo de lamento. Representa, por tanto, una forma de agnosia (ausencia
• En la esquizofrenia puede aparecer un simbolismo de reconocimiento) para las palabras habladas.
privado con el uso de: 1) nuevas palabras con un
significado idiosincrásico y personal (neologismos); Ceguera pura para las palabras (afasia visual
2)!palabras o frases hechas en las que las palabras exis- subcortical)
tentes son empleadas con un significado simbólico El paciente con ceguera pura para las palabras puede
individual especial, o 3) un lenguaje privado, que hablar con normalidad y comprender las palabras ha-
puede ser hablado (criptolalia) o escrito (criptografía). bladas; puede escribir espontáneamente y al dictado,
pero no puede comprender aquello que lee (alexia). El
cuadro es, por tanto, una alexia agnósica sin disgrafía.
Trastornos orgánicos del lenguaje Puede que encuentre mayor dificultad en un texto im-
Desde una perspectiva clínica, los síntomas disfásicos preso que en uno manuscrito. Un paciente así padecerá
probablemente sean más útiles que cualquier otro de- también una hemianopsia homónima derecha (pérdida
fecto cognitivo a la hora de indicar la región aproximada de la mitad derecha del campo visual en ambos ojos) y
de localización de una patología cerebral (David et! al., una incapacidad para nombrar los colores, incluso aun-
2007). Sin embargo, los mecanismos auditivos, visuales que pueda percibir colores.
y motores del lenguaje están diseminados por varias par-
tes del cerebro; habitualmente la afectación alcanza va- Disfasia sensorial primaria (disfasia receptiva)
rias funciones y las lesiones son por regla general difusas: Los pacientes con disfasia sensorial primaria son incapaces
por ello, una localización cerebral precisa no siempre es de comprender el lenguaje hablado, con una pérdida de la
 10 Trastornos del discurso y del lenguaje 161

TABLA 10.1 Deterioro de las funciones del lenguaje en los distintos tipos de disfasia
Discurso
espontáneo,
Tipo fluidez Comprensión Repetición Nombramiento Lectura Escritura
Sordera pura para las palabras + − − + + + (no al
dictado)
Ceguera pura para las palabras − +
Disfasia sensorial primaria − − − −
Disfasia de conducción − En voz alta −, −
compr. +
Disfasia nominal −
Mutismo puro para las palabras − −
Agrafia pura + −
Disfasia motora primaria − − ±, en voz alta −
−, compr. ±
Alexia con agrafia − − −
Área del discurso aislada − − − − −
Disfasia transcortical motora − − En voz alta −,
compr. +
Disfasia transcortical sensorial − − − −

Compr. = comprensión.
Según Lishman (1997), con autorización de Blackwell Scientific.

comprensión del significado de las palabras y de la gramá- «vacíos» como, por ejemplo, «cosa» y «objeto», y los
tica. Al margen de ello, el sentido del oído no está deterio- nombres «distintivos» son empleados rara vez. El dis-
rado. Debido a este déficit en la corteza auditiva asociativa curso es plano, con la estructura de las frases general-
(área de Wernicke), también existe un deterioro del discur- mente correcta y manteniendo intacta la comprensión.
so, de la escritura y de la lectura. El discurso es fluido, sin
que el paciente aprecie los múltiples errores que comete Jergafasia
en el uso de las palabras, la sintaxis y la gramática. En la jergafasia el discurso es fluido, pero existe una al-
La disfasia de conducción puede ser considerada como teración tan importante de las palabras y de la sintaxis
un tipo de disfasia sensorial en donde se encuentra de- que el discurso es ininteligible. La entonación y el ritmo
teriorada la recepción sensorial del discurso y de la es- del discurso están conservados. Es considerada como
critura, en cuanto a que el paciente no puede repetir el
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

un tipo grave de disfasia sensorial. Existe un fracaso del

mensaje, aunque sí es capaz de hablar y de escribir. Si paciente en la evaluación de su propio discurso en el
se le pregunta acerca del mensaje, es capaz de respon- sentido de que no muestra ninguna alteración emocio-
der correctamente con un «sí» o un «no», demostrando nal cuando escucha las grabaciones de este, que se en-
capacidad de comprensión. Existen grandes errores de cuentra gravemente deteriorado.
gramática y de sintaxis (disfasia sintáctica).
AFASIA MOTORA
Disfasia nominal Mutismo puro para las palabras
El paciente con disfasia nominal es incapaz de emitir El paciente con mutismo puro para las palabras compren-
voluntariamente nombres y sonidos. Puede ser capaz de el lenguaje hablado y la escritura, y puede responder
de describir un objeto y su función, y de reconocer el a los comentarios. La escritura está conservada, pero el
nombre cuando se le presenta; un paciente, por ejem- discurso es poco claro y no puede ser emitido de mane-
plo, describía un reloj como un «recipiente del tiempo». ra voluntaria. No existe ninguna alteración local de los
Típicamente, el paciente utiliza con frecuencia nombres músculos implicados en la fonación y la discapacidad
162 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

consiste en una apraxia limitada a los movimientos que describen dos tipos, la expresiva y la receptiva: disfasia
se requieren para hablar. transcortical motora y disfasia transcortical sensorial.
Obviamente, en la disfasia existe con una mayor fre-
Agrafia pura cuencia una mezcla de elementos expresivos y recepti-
La agrafia pura es una incapacidad aislada para la escri- vos, y no pueden demostrarse síndromes puros, aunque
tura que puede aparecer también sin un deterioro del su importancia es parcialmente teórica a la hora de de-
discurso (agrafia sin alexia). Existe una comprensión mostrar la variedad de lesiones anatómicas y la especifici-
normal de la información escrita y hablada. Constituye dad de los síntomas que aparecen. Esta descripción se ha
el equivalente para la escritura del mutismo puro para ocupado exclusivamente de los síntomas. La descripción
las palabras en el discurso. precisa de las lesiones anatómicas y de los síntomas neuro-
lógicos asociados queda fuera de nuestro campo. Es
Disfasia motora primaria importante distinguir los fenómenos de disfasia, acom-
En la disfasia motora primaria existe una alteración de pañada quizá de neologismos y defectos de sintaxis, de
los procesos de selección de las palabras, de la cons- la ensalada de palabras de la esquizofrenia, que presenta a
trucción de las frases, así como de su expresión. Tanto primera vista defectos del lenguaje similares. La verbige-
el discurso como la escritura están afectados, y aparece ración consiste en la repetición de palabras o sílabas que
una dificultad para llevar a cabo instrucciones comple- los pacientes con afasia expresiva pueden emplear mien-
jas, incluso aunque la comprensión del discurso y la es- tras buscan desesperadamente la palabra apropiada. En
critura pueda estar conservada. El paciente encuentra psicosis, muy a menudo en catatonia, la verbigeración
dificultades para elegir y pronunciar las palabras, y el es un ejemplo de modales o estereotipias del habla en
discurso es vacilante y lento. El paciente reconoce sus las que espontáneamente se repiten palabras o frases o
errores, intenta corregirlos y está claramente afectado. se formulan preguntas cuyo resultado es una repetición
Los gestos pueden ser utilizados para reemplazar a la de palabras o frases. Hamilton (1974) la describe como
comunicación verbal. El paciente intenta construir el la repetición de una o varias oraciones o cadenas de pa-
discurso y se pueden llegar a reconocer las palabras que labras fragmentadas que se prolonga durante horas. A
emite, pero algunas de ellas son omitidas y las frases se veces la cadena es una jerga incomprensible con una voz
encuentran abreviadas, y aparece la perseverancia. monótona. El ejemplo es de Kraepelin (1919): «Querida
Emily, dame un beso; queremos ponernos bien, un sa-
Alexia con agrafia ludo y no sería nada. Queremos ser valientes y hermo-
Los aspectos visuales del lenguaje son considerados más sos, sigue, sigue, madre, para que podamos volver a casa
complejos que los auditivos en cuanto a que requieren pronto. La carta era para mí; ten cuidado de que la reci-
esquemas visuales –«ver la palabra escrita dentro de su ba», y el paciente repitió esto durante 3 horas sin parar.
cabeza»–, además de auditivos –«escuchar las palabras en
la propia cabeza»–. En la alexia con agrafia, el paciente MUTISMO
es incapaz de leer o de escribir, pero el lenguaje habla- El mutismo, esto es, el abstenerse de hablar estando cons-
do y la comprensión del discurso están conservados. La ciente, es un signo importante en patología psiquiátrica,
alexia propia de este cuadro es similar a la que apare- con un extenso diagnóstico diferencial. En un paciente
ce en la ceguera pura para las palabras y el paciente no mutista se hace imposible obtener la historia y evaluar
puede comprender las palabras que le son deletreadas su estado mental. Todas las categorías principales de
en voz alta, mostrando que, de hecho, es analfabeto a trastornos psiquiátricos pueden presentar mutismo:
causa de la alteración del simbolismo visual del lenguaje. dificultades de aprendizaje, enfermedades cerebrales
orgánicas (en ocasiones relacionadas con tóxicos), psi-
Área del discurso aislada cosis funcionales, neurosis y trastornos de personalidad.
El deterioro de la comprensión puede aparecer con un Algunas causas más específicas incluyen la enfermedad
discurso lento y vacilante en una alteración donde se depresiva, la esquizofrenia catatónica y los trastornos
suponen intactas las áreas anatómicas de Broca y de disociativos. El mutismo aparece como un elemento
Wernicke y las conexiones que hay entre ellas, pero esencial del estupor (v. cap. 3), y es necesario evaluar
donde las conexiones a este sistema del lenguaje proce- el nivel de consciencia como parte de un completo exa-
dentes de otras partes del córtex sí están afectadas. Se men neurológico en todos los casos que presenten este
 10 Trastornos del discurso y del lenguaje 163

signo. Si no existe un descenso en el nivel de conscien-

TABLA 10.2 Modelos en la investigación
cia, como en las psicosis funcionales y las neurosis, es
del trastorno del lenguaje
probable que el paciente mutista comprenda todo lo
en la esquizofrenia
que sea dicho a su alrededor. Así como en los trastornos
cerebrales específicos, las causas de estupor incluyen los Modelo del lenguaje Técnica empleada
trastornos metabólicos generales que afectan también al Concepto Psiquiátrica: descripción clínica
cerebro tales como la insuficiencia hepática, la uremia, de trastorno del discurso esquizofrénico
el hipotiroidismo y la hipoglucemia. del pensamiento
Teoría Test de asociación de palabras,
del aprendizaje test de vocabulario de respuesta
Trastorno del lenguaje esquizofrénico conductista múltiple

De acuerdo con Crow (1997), la comunicación defec- Modelo estadístico Procedimiento Cloze, relación
tipo-muestra
tuosa en el lenguaje es la característica distintiva de la
esquizofrenia, y está asociada con variaciones genéticas Modelo lingüístico Análisis de la sintaxis,
de la cohesión
en el momento en que el lenguaje fue adquirido por el o de las proposiciones
Homo sapiens. El uso del lenguaje por las personas con
esquizofrenia puede diferir al que encontramos en in- Según Beveridge (1985), con autorización.
dividuos sanos, y esta diferencia puede ser sutil y no
estar relacionada con síntomas positivos como los de-
lirios o las alucinaciones. Existen razones de peso para TABLA 10.3 Clasificación del trastorno
creer que las alteraciones del uso del lenguaje se en- del pensamiento en el discurso
cuentran relacionadas con el trastorno del pensamien- Clínico Clasificación
to. Sin embargo, hasta ahora no ha sido aclarada la Kraepelin Acatafasia
naturaleza precisa de esta alteración, y esta aproxima-
Bleuler Relajamiento de las asociaciones
ción sigue siendo provisional; describe el modo en el
Gardner Forma de regresión
que se han observado y considerado algunos de estos
fenómenos. No existe una única teoría explicativa que Cameron Asíndesis
unifique las diversas alteraciones que se han observado Goldstein Pensamiento concreto
y descrito. Las distintas investigaciones en el trastorno Von Domarus Defecto del razonamiento deductivo
del lenguaje esquizofrénico pueden atribuirse a alguno Schneider Descarrilamiento, sustitución,
de los cuatro modelos expuestos en la tabla 10.2. omisión, fusión e incoherencia

DESCRIPCIÓN CLÍNICA Y TRASTORNO

DEL PENSAMIENTO interesaba por la disfunción de las reglas del lenguaje,
La única demostración inequívoca del trastorno del señalando sistemáticamente la indecisión que tiene el
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pensamiento puede venir a través del lenguaje. El tras- paciente esquizofrénico a la hora de elegir el nivel me-
torno del pensamiento puede revelarse en el flujo de tafórico correcto en la comunicación (Mundt, 1995).
la conversación (como en el cap. 9), en la alteración del Kraepelin (1919) definió la acatafasia como un trastorno
contenido y del uso de las palabras y la gramática, y en en la expresión del pensamiento en el discurso. La pérdi-
la incapacidad de conceptualizar de un modo apropia- da de la continuidad de las asociaciones, que implicaba que
do. Critchley (1964) consideraba que la «causalidad de el desarrollo de las ideas estaba incompleto, fue la prime-
la alteración del discurso esquizofrénico reside en un ra de las funciones simples incluidas entre los síntomas
trastorno del pensamiento subyacente, más que en una fundamentales de la esquizofrenia por Bleuler (1911).
inaccesibilidad lingüística». Algunas de las maneras en Gardner (1931) consideraba que el trastorno del pen-
las que los clínicos han clasificado las manifestaciones samiento era una forma de regresión. Cameron (1944), al
del trastorno del pensamiento esquizofrénico en el dis- describir la asíndesis, consideraba que existía una inca-
curso están recogidas en la tabla 10.3. pacidad para mantener los límites conceptuales y una
La literatura psicopatológica alemana sobre el len- marcada pobreza de conexiones verdaderamente causa-
guaje y los trastornos del discurso esquizofrénicos se les. Este autor aportó el ejemplo de un paciente al que se
164 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

le ofrecieron una serie de palabras («rapidez, sangre, co- de trastorno del pensamiento «global». Estas alteracio-
razón de ciervo, longitud, fuerza dirigida, cilindro mo- nes aparecen tanto en la manía como en la esquizofre-
torizado, resistencia») como alternativas para completar nia. Algunos tipos de trastorno del pensamiento, como
una frase («Entro en calor cuando corro porque…»), los neologismos y el bloqueo, aparecían demasiado infre-
para lo que acabó utilizando todas ellas. El paciente ten- cuentemente como para tener importancia diagnóstica.
día a utilizar expresiones imprecisas –metonimias–; por Sin embargo, encontró una elevada fiabilidad entre eva-
ejemplo, el paciente decía que se encontraba vivo: luadores para muchos tipos de trastorno del pensamien-
to, así como una buena discriminación entre diferentes
Porque realmente vives físicamente, porque tienes menú tres enfermedades psicóticas. El descarrilamiento, la pérdida
veces al día; eso es lo físico [¿Qué más hay aparte de lo físico?] del objetivo, la pobreza del contenido del discurso, la
Entonces uno se encuentra vivo principalmente para cumplir tangencialidad y la falta de lógica del discurso fueron
un trabajo desde el punto de vista del negocio metódico. particularmente característicos de la esquizofrenia. El
descarrilamiento supone un relajamiento de las asocia-
También manifestó pensamiento sobreinclusivo, en el ciones de modo que las ideas pasan a un tema que, o
que se entrelazan dentro de las respuestas toda una aso- bien está relacionado indirectamente, o bien carece to-
ciación imprecisa de conceptos que están relacionados talmente de conexión. La pérdida del objetivo consiste
de algún modo con el tema dominante, por ejemplo: en el fracaso para seguir una cadena de pensamientos
hasta su desenlace natural. La pobreza del contenido del
[El viento sopla] Debido a la velocidad. [Pregunta repetida] discurso incluye la pobreza del pensamiento, el discurso
Debido a la falta de aire, evaporación del agua. [¿De dónde vacío, la alogia, la verbigeración y el trastorno formal
sale la velocidad?] el contacto de los árboles, de aire en del pensamiento negativo. Las afirmaciones del paciente
los árboles. transmiten escasa información y tienden a ser vagas, ex-
cesivamente abstractas o concretas, repetitivas y estereo-
El pensamiento concreto, un término que denota la in- tipadas. La tangencialidad significa la contestación a una
capacidad para el pensamiento abstracto, fue propues- pregunta de un modo indirecto o incluso irrelevante. La
to por Goldstein (1944), pero su validez fue cuestionada pérdida de la lógica del discurso supone sacar conclusiones
por Payne et!al. (1959). Allen (1984) considera que los a partir de una premisa mediante deducciones que no
pacientes con esquizofrenia y un trastorno del lengua- pueden ser consideradas lógicas.
je muestran evidencias de pensamiento concreto, un
pensamiento sin deducciones y limitado a lo expuesto Uso incorrecto de las palabras y las frases
de manera explícita, mientras que los pacientes con es- El paciente esquizofrénico presenta, a veces, un uso in-
quizofrenia sin estos trastornos del lenguaje no las pre- correcto de las palabras en el sentido de que tiene, si-
sentan. Al analizar la organización temática del discurso guiendo la terminología de Kleist (1914), un defecto en
en los pacientes con un trastorno positivo del lenguaje el almacenamiento de las palabras. Tiene un vocabulario
(discurso incoherente) o negativo (pobreza del lenguaje), limitado y emplea por tanto las palabras idiosincrásica-
no se encontró ninguna diferencia: los pacientes con mente para cubrir una variedad de significados mayor de
trastornos del lenguaje, tanto positivo como negativo, lo que abarcarían normalmente. Estas reciben el nom-
mostraron limitaciones cognitivas y presentaron un bre de palabras o frases hechas, y su empleo se volverá
menor número de deducciones que los pacientes sin en ocasiones evidente en una conversación más larga, en
estos trastornos. la que la palabra o expresión inusual puede ser emplea-
Von Domarus (1944) propuso un defecto en la lógica da!en varias ocasiones. Por ejemplo, un paciente utiliza-
del razonamiento deductivo en la esquizofrenia. Varias de ba «desapasionado» como un comodín, y la empleaba
las alteraciones del pensamiento expresadas en el discur- frecuentemente con un significado idiosincrásico y extra-
so que observó Schneider son tratadas en el capítulo 9. vagante durante una conversación de unos pocos minu-
Andreasen (1979) ha realizado una tentativa de cla- tos. Una mujer con la preocupación delirante de que la
sificar las descripciones del comportamiento cognitivo y policía estaba inmiscuyéndose en sus asuntos privados,
lingüístico de los pacientes basándose en los fenómenos salpicaba su conversación, a menudo de un modo extra-
observados, sin realizar deducciones sobre los conceptos vagante, con la expresión «hablando confidencialmente».
 10 Trastornos del discurso y del lenguaje 165

Esta alteración parece reflejar en parte una pobre- actimétrico kilofílico telepático multibillonésimo millo-
za de vocabulario y de sintaxis, y también la tendencia nésimo», términos que ciertamente sugieren grandio-
activa de las palabras o las sílabas a invadir los pensa- sidad.
mientos, y por tanto el discurso, mediante la asociación Los juegos de palabras no intencionados de la esqui-
al poco tiempo de ser pronunciadas. En el ejemplo del zofrenia han sido analizados por Chapman et!al. (1964).
discurso descrito en el capítulo 9, las siguientes palabras Si una palabra tiene más de un significado, es probable
podrían ser consideradas como estímulos y respuestas que uno de sus usos sea el dominante. Por ejemplo, sería
a través de su invasión: «medio»/«medios», «abren/ más probable que la mayoría de angloparlantes, y en
cierran», «ocultando la verdad»/«no hablaré de ningún la mayor parte de los contextos, emplearan el término
modo», «preguntas escritas»/«por medio de la escritu- «bay» (con una rica polisemia) para referirse a una en-
ra», «milagro»/«Tierra Santa». También parecen ser pa- trada del mar (bahía) más que para hacer referencia a
labras o frases hechas en cuanto a que son empleadas un árbol (laurel), al ruido que hace un perro de caza
con una frecuencia y con una variedad de significados (aullido), al color de un caballo (bayo), al saliente en
mayor de lo que sería normal y correcto. una pared (galería acristalada), a la cornamenta de un
Las palabras conllevan un halo semántico, es decir, ciervo (asta), a un lugar incómodo en el que estar de pie
su constelación de asociaciones es más amplia que el (muelle de carga y descarga) o incluso, fonéticamente,
simple significado que esa palabra tiene en el diccio- ¡un gobernador turco! En la esquizofrenia existe una
nario. Un muchacho de 16 años roba una manzana. Si marcada tendencia a mostrar una invasión del signifi-
le llamo «transgresor», contiene implicaciones bíblicas, cado dominante cuando el contexto demanda el uso de
«criminal» sugeriría un mayor grado de malicia del que un significado menos común. Chapman et! al. (1964)
merece la acción, y «delincuente» se asocia fácilmente utilizaban una frase, como por ejemplo «el tenista aban-
con su juventud a causa de la frase «delincuente juve- donó la pista porque estaba cansado», y pedían a varios
nil». La constelación de asociaciones en los pacientes pacientes con esquizofrenia que interpretaran su signi-
esquizofrénicos está alterada en cuanto a que estos ficado eligiendo entre tres posibles explicaciones: una
realizan, con frecuencia, asociaciones aparentemente hacía referencia a una pista de tenis (tennis court), otra
irrelevantes. Pueden ser explicadas por medio de las a la corte de un tribunal (court of law) y la última era
percepciones erróneas de los estímulos auditivos añadi- completamente irrelevante. El análisis de las respuestas
dos a una inatención específica; la mediación real de las demuestra que el significado dominante, en este caso la
asociaciones en los pacientes con esquizofrenia puede corte del tribunal, invade con mucha frecuencia las res-
ser similar a la de la gente sana. Esto viene a explicar de puestas de los pacientes esquizofrénicos, pero que la in-
algún modo por qué las asociaciones parecen apropia- vasión de los significados secundarios es menos común.
das subjetivamente para el propio paciente, ya que no Maher (1972) ha descrito un trastorno del lengua-
reconoce el haber percibido erróneamente la señal: a él je esquizofrénico en el que la invasión aparece a través
le parece razonable, pero es completamente irrelevante de asociaciones sonoras con la sílaba inicial de la palabra
para el entrevistador. Citando a Maher: «Lo que parece precedente: «el subterfugio y las substituciones planea-
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ser extravagante no es la naturaleza de las asociaciones das y erróneas». Se trata de un fenómeno diferente a las
que invaden el discurso, sino simplemente el hecho asociaciones sonoras que aparecen generalmente en la
de!que lo invadan» (Maher, 1972). poesía, en el humor y en el discurso maniaco, donde el
Los neologismos están ampliamente reconocidos sonido implicado se produce en las sílabas finales. Tam-
entre los trastornos de las palabras. Un paciente creía bién se piensa que el carácter repetitivo del trastorno
que sus pensamientos estaban influidos desde el exte- del discurso se encuentra relacionado con la invasión!de
rior de sí mismo por un proceso de «telegonía». Aunque las!asociaciones. El proceso normal de eliminación de las
esta palabra existe en realidad, el paciente la descono- asociaciones irrelevantes no llega a producirse, de modo
cía, así como su significado. Creó esa palabra para des- que una palabra dentro de una oración provocará aso-
cribir una experiencia personal única para la que no ciaciones a través de juegos de palabras, de sonidos y de
encontraba ninguna palabra adecuada. Un varón de similitudes en las ideas. Cuando la oración está termi-
47 años con esquizofrenia y humor expansivo se descri- nada, puede insertarse entonces otra oración sintáctica-
bía a sí mismo de este modo: «Soy el genio triplicado mente correcta, interrumpiendo el significado, pero de
166 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

algún modo asociada con la palabra o la idea precedente aparece cuando existe una gran cantidad de oraciones
de un modo demostrable. complejas que no tienen sentido a la hora de alcanzar el
Maher considera que la incapacidad para mantener objetivo del pensamiento; sin embargo, las frases indi-
la atención puede explicar las alteraciones del lengua- viduales son, por sí mismas, totalmente comprensibles.
je observables en algunos pacientes. La alteración de la Parece probable que las reglas de la sintaxis en la
atención permite que las asociaciones irrelevantes in- esquizofrenia estén conservadas mucho después de que
vadan el discurso de manera similar a la alteración que aparezca una marcada alteración en el uso de las pala-
afecta al filtrado de la entrada sensorial. En esta teoría bras. De este modo, si en la frase anterior la invasión
se considera que el discurso coherente y normal se pro- de una asociación tuviera que reemplazar a la palabra
duce como consecuencia de la inhibición instantánea «reglas», el término utilizado sería con probabilidad y,
y progresiva de las asociaciones irrelevantes para cada de manera correcta, un sustantivo. Por ejemplo, en este
concepto expresado y que, de este modo, la tendencia contexto el paciente que acabamos de mencionar podría
determinante avanza con la eliminación activa de aque- haber dicho: «Las lamentaciones de la sintaxis son…».
llas asociaciones que no están dirigidas al objetivo. Esta Además de las anomalías observadas ya descritas,
no es sino una de las múltiples explicaciones posibles existen indicios de que los pacientes con esquizofrenia
para estas anomalías observadas. utilizan pocos conectores en el discurso (para una ex-
posición más completa, v. McKenna y Oh, 2005). Los
Destrucción de las palabras y de la gramática conectores conversacionales se emplean para unir ora-
La alogia es un término empleado para describir un ciones de modo que el discurso no consista únicamen-
trastorno del pensamiento negativo, esto es, la pobre- te en una secuencia de frases no relacionadas. Existen
za de pensamientos expresada a través de las palabras. cuatro tipos principales de conectores: referencia, con-
Del mismo modo, la paralogia se emplea para describir junción, cohesión léxica y elipsis. Las referencias pueden
un trastorno del pensamiento positivo, es decir, la inva- ser pronombres personales como «él», «ella», «ellos»,
sión de pensamientos extravagantes o irrelevantes. La «ello»; también pueden ser demostrativos como «esto» y
parafasia consiste en la destrucción de las palabras con «aquello» y comparativos como «menor que», «igual a»,
la interpolación de una serie de sonidos más o menos etc. En la frase siguiente, «él» corresponde a un co-
confusos. Aunque el paciente es capaz únicamente de nector de referencia: «Me encontré con Pedro ayer. Él lle-
producir este sonido no verbal, para él tiene claramen- vaba puesto un traje oscuro». En la frase «Ella ha ido a la
te una importancia y un significado. La parafasia literal calle principal esta mañana y ha comprado algunos pasteles
es un exagerado uso incorrecto del significado de las en el supermercado», «y» es un conector de conjunción.
palabras hasta tal punto que las frases dejan de tener Una escasez en el uso de conectores implica que, al ha-
sentido. La parafasia verbal describe la pérdida de la pa- blar con un paciente con esquizofrenia, el oyente puede
labra apropiada, aunque las frases siguen teniendo co- experimentar dificultades para seguir su discurso.
herencia; por ejemplo, un paciente que describía su silla
como «un objeto de cuatro patas para sentarse». ALTERACIONES PSICÓGENAS
Las alteraciones de palabras y sus significados son Andreasen (1979) demostró que las alteraciones del len-
mucho más frecuentes en la esquizofrenia que las al- guaje presentes en la esquizofrenia lo están también en
teraciones de la gramática y la sintaxis. Sin embargo, la manía. Además, McKenna y Oh (2005) defienden que
la gramática también se encuentra a veces afectada. existe un continuum en las alteraciones del lenguaje o del
La pérdida de partes del discurso viene descrita como pensamiento que va desde la esquizofrenia, pasando por
agramatismo. Ocasionalmente se pierden los adverbios, los trastornos afectivos, hasta los trastornos orgánicos
dando como resultado una tosquedad y una pobreza en tales como la epilepsia y la demencia frontotemporal. La
las frases, como una forma de telegrafía. Por ejemplo: característica que McKenna y Oh pretenden subrayar es
«Buena mesa está preparada; la mujer es rica para es- que las alteraciones del lenguaje en la esquizofrenia tie-
cribir; hijo es también lamentación». Este ejemplo, ade- nen un sustrato neurológico, uniendo estas alteraciones
más de presentar palabras hechas (rica, lamentación), observables con la afasia, en una suerte de retorno a las
muestra la pérdida de partes del discurso, por ejem- ideas que surgieron con Kleist en el siglo XX.
plo, el artículo indefinido. El significado se encuentra El discurso maniaco ha sido objeto de análisis, y
más deshilvanado que la gramática. El paragramatismo tanto el discurso como la cantidad de asociaciones que
 10 Trastornos del discurso y del lenguaje 167

aparecen en la fuga de ideas y en la presión del habla pue- evidente. Si se eliminaran algunas letras de las palabras,
den explicarse por el mayor número de conexiones cohe- por ejemplo, discrso nrmal, el significado aún sería claro.
sivas que aparecen en el discurso maniaco. El contenido La predictibilidad es la capacidad de predecir con preci-
del discurso depresivo está influido evidentemente por sión las palabras que faltan. En este sentido, los pacien-
el estado de ánimo, al igual que también lo está la elec- tes con esquizofrenia son impredecibles en su discurso.
ción de las palabras. Las frases tienden a ser cortas y a Es probable que utilicen palabras y frases inesperadas.
tener un menor número de asociaciones y ser más sim- En la percepción del lenguaje, el paciente con esquizo-
ples cuando existe inhibición asociada. frenia es menos capaz de obtener información de las
El mutismo histérico puede aparecer como una reac- redundancias, tanto semánticas como sintácticas, en el
ción anómala al estrés. Un hombre de 35 años había discurso cotidiano.
sido incapaz de tolerar las continuas quejas de su esposa Newby (1998) ha investigado sofisticaciones del pro-
y las dos hermanas que convivían con ellos. Un día, des- cedimiento Cloze, las cuales implican:
pués de haberse emborrachado por la noche, destrozó • El procedimiento Cloze modificado, en el que se
en casa los muebles de su esposa, tras lo que enmudeció anota la naturaleza de las palabras que se insertan
durante 24 horas. Finalmente fue remitido a la unidad como, por ejemplo, la parte del discurso a la que
de psiquiatría desde el servicio de urgencias, donde re- pertenece.
cuperó gradualmente su discurso a lo largo de los 2 o • El procedimiento Cloze invertido, en el que se les
3!días siguientes sin ningún otro tratamiento. pide a los pacientes con trastorno del pensamien-
En el fenómeno de las pararrespuestas (v. cap. 5), to que descifren un texto que ha sido recortado
el paciente ofrece una respuesta incorrecta ante una al aplicar el procedimiento Cloze, eliminando por
pregunta sencilla: «¿Cuántas patas tiene una oveja?» ejemplo una de cada cuatro o cinco palabras. Los
-«Cinco». De acuerdo con Anderson y Mallinson pacientes con esquizofrenia obtuvieron peores
(1941), se trata de «una contestación falsa a la pregunta resultados que un grupo control de pacientes trau-
del examinador donde la respuesta, aunque errónea, in- matológicos, mientras que los pacientes maniaco-
dica que se ha comprendido la pregunta». Este síntoma depresivos ocuparon una posición intermedia tanto
puede aparecer en un gran número de cuadros, inclu- en el procedimiento Cloze modificado como en el
yendo la esquizofrenia (donde se asocia frecuentemente invertido.
a un humor fatuo), el trastorno disociativo, denomi- El discurso esquizofrénico es considerado menos
nado previamente pseudodemencia histérica (antes de predecible que el discurso normal, y la falta de prede-
realizar tal diagnóstico, un psiquiatra juicioso debe ex- cibilidad es más acentuada en los trastornos del pen-
cluir minuciosamente una causa orgánica), el síndrome samiento clínicamente manifiestos (Manschreck et! al.,
de Ganser y otros cuadros orgánicos. 1979). Se llevó a cabo un experimento empleando el
En ocasiones, el uso excéntrico y pedante de las pala- procedimiento Cloze en el que se pedía a los evaluado-
bras puede observarse en las personalidades anancásticas, res que valoraran pasajes de discursos esquizofrénicos o
donde la obsesividad interfiere en la elección de las pa- de controles sanos en los que se había eliminado una de
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labras y en la construcción de las frases. cada cuatro o cinco palabras. Al suprimir una de cada
cinco palabras, el discurso esquizofrénico con trastorno
MODELO ESTADÍSTICO DEL LENGUAJE del pensamiento era significativamente menos predeci-
El denominado procedimiento Cloze supone eliminar ble que el discurso normal o el de pacientes esquizo-
palabras de las transcripciones de un discurso y valorar frénicos sin trastorno del pensamiento. A su vez, este
si estas palabras omitidas pueden ser predichas. Maher último no era menos predecible que el discurso normal.
consideraba que, en la esquizofrenia, cuanto mayor es Si el discurso esquizofrénico es o no realmente
la gravedad de la enfermedad, mayor es el grado de menos redundante que el normal ha sido cuestionado
impredecibilidad de las expresiones del lenguaje. En el por Rutter (1979), quien fue capaz de demostrar que no
discurso normal, una gran parte de cada frase puede ser había diferencias. Mandelbrot (1968) rechazó la visión
omitida sin que pierda el significado. Por ejemplo, si de que el lenguaje esquizofrénico puede ser reducido a
se omitieran las palabras «una… parte… puede ser… reglas matemáticas tan simples. Sin embargo, los estu-
el» de la última frase, el significado seguiría siendo dios que emplean esta técnica siguen vigentes, aunque
168 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

sea esporádicamente, y demuestran que el discurso y el empleo de parafasias, agramatismo, anomia, dificultades
lenguaje de los pacientes con psicosis puede ser menor con los pronombres, circunloquios, etc. Estos problemas
predecible que el de los controles (Adewuya y Adewuya, parecían estar asociados con una afectación intelectual
2006). global (McKenna y Oh, 2005). Estos estudios no justifi-
La relación tipo-muestra (type:token ratio) es una me- can, naturalmente, la conclusión de que las diferencias
dida del número de palabras diferentes comparadas con se deban directamente a la enfermedad o al trastorno
el número total de palabras usadas por el interlocutor del pensamiento, ni tampoco toman en consideración el
(Zipf, 1935). Maher concluyó que la relación tipo-mues- contexto social ni los aspectos emocionales. Sin embar-
tra en los pacientes con esquizofrenia era más baja que go, estas marcadas diferencias cobran interés cuando se
en individuos sanos. Estos pacientes tienden a repetir considera que la mayoría de los pacientes esquizofréni-
ciertas palabras y a usarlas de un modo idiosincrásico. cos no muestran un claro trastorno del lenguaje.

APROXIMACIONES LINGÜÍSTICAS Análisis proposicional

A LA ESQUIZOFRENIA Esta es una forma de análisis textual en la que el texto
Existen diversas teorías lingüísticas aplicadas a la esqui- es descompuesto en sus proposiciones integrantes, y
zofrenia (v. McKenna y Oh, 2005, para una exposición estas son representadas esquemáticamente para mostrar
detallada). Estos métodos de análisis del lenguaje esqui- la «geometría mental» (Hoffman et!al., 1982). Se con-
zofrénico son provisionales y no cubren, aún, la variedad sidera que el discurso normal avanza como un único
de alteraciones que aparecen en este cuadro. Chomsky diagrama de árbol en el que todas sus ramas conducen
(1959) propuso que los seres humanos son capaces de a una única proposición clave, pero que el discurso psi-
emplear series y combinaciones de palabras que no ha- cótico rompe con más frecuencia esas «reglas» de las
bían oído previamente por medio del uso de un con- relaciones proposicionales.
junto limitado de procesos integradores y de patrones Los observadores, al escuchar el discurso de los pa-
generalizados. Sin embargo, Moore y Carling (1982) cientes con esquizofrenia, se asombran a menudo de su
han etiquetado la lingüística chomskiana como una vi- singularidad y su desviación. Chaika (1995) ha consi-
sión contenedora del lenguaje, separada del modo real derado que no se trata simplemente de un defecto en la
en el que los usuarios del lenguaje lo aplican para sus sintaxis, sino más bien de un fenómeno como los lapsus
propios significados y contextos. Los estudios de casos linguae graves y repetidos en los que el error es un fallo del
individuales han empleado grabaciones de entrevistas control ejecutivo, un lapsus de la voluntad. Morice (1995)
con pacientes con esquizofrenia para poner de manifies- demostró que, con el aumento de la complejidad de la
to esas alteraciones características. Sin embargo, en un sintaxis, existe también un incremento en el número de
análisis más cuidadoso se encuentra habitualmente que errores en el discurso de los pacientes con esquizofrenia.
dichas alteraciones aparecen también en el discurso de las Los interlocutores que se expresaban con frases muy sim-
personas normales, aunque con una frecuencia menor. ples cometían relativamente menos errores. Uno de sus
Un estudio adicional sobre pacientes bilingües demostró pacientes expresaba lo siguiente: «y comunicándome con
que los síntomas psicóticos se presentaban en la lengua normalidad puedo perderme en el caos del lenguaje».
materna, mientras que estaban ausentes en la segunda Este hallazgo fue confirmado por Thomas y Leudar
lengua. El problema de estos estudios individuales es, (1995) utilizando el test de Hunt, un test escrito en el que
evidentemente, el grado en que puedan ser generalizados los sujetos componen frases sintácticamente complejas a
al conjunto de los pacientes esquizofrénicos. partir de la introducción de frases simples. Los pacientes
con esquizofrenia y un trastorno de la comunicación co-
Análisis sintáctico metieron más errores que aquellos sin el trastorno o que
En los estudios de análisis del discurso enfocados en la los controles sanos, y era más probable que estos erro-
sintaxis, los sujetos esquizofrénicos mostraron, en com- res aparecieran en las estructuras sintácticas de mayor
paración con pacientes maniacos y controles normales, complejidad. Se consideró, por tanto, que los pacientes
una menor complejidad del discurso, una menor canti- tenían un leve defecto en el procesamiento del lenguaje,
dad de frases bien construidas, más errores semánticos diferente al de los trastornos cognitivos más globales de
y sintácticos, y una menor fluidez. También destacó el la esquizofrenia.
 10 Trastornos del discurso y del lenguaje 169

Aunque estos métodos son aún experimentales, el Hamilton, M., 1974. Fish’s Clinical Psychopathology: Signs and
uso que hace el paciente del lenguaje y de la sintaxis Symptoms in Psychiatry. John Wright, Bristol.
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permite que se desarrolle un método cuantitativo de hending schizophrenic discourse: a structural analysis of the lis-
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 Capítulo 11

Insight
Esquema del capítulo PALABRAS CLAVE
Resumen Insight
Insight en la práctica clínica Autoconsciencia
Visión general del concepto
Autoobservación
Teoría de la mente
Desarrollo del concepto
Valoración del insight
Esquizofrenia Resumen
Insight y deterioro cognitivo En psiquiatría, el concepto de insight hace referencia a la
Resultados capacidad del paciente de reconocer que sus síntomas
Trastornos bipolares mentales son indicio de una enfermedad mental y que re-
Críticas al concepto quieren tratamiento. Actualmente se conoce su asociación
Etiología del deterioro del insight con la alteración de las funciones cognitivas, y es predictor
de un mal cumplimiento del tratamiento, ingresos hospi-
talarios involuntarios y tratamientos coercitivos. Los me-
canismos neurales subyacentes a un bajo nivel de insight
están empezando a ser vislumbrados y se encuentran liga-
dos de manera amplia con déficits en la autoconsciencia,
la autoobservación, la empatía y la teoría de la mente.

Un hombre que sabe quién y qué es, su lugar en el mundo,

y qué personas y cosas se encuentran a su alrededor;
que juzga de acuerdo con reglas conocidas o comprensibles,
y alguien quien, aunque albergue ideas o hábitos singulares,
puede ofrecer un motivo para sus opiniones y su conducta;
un hombre que, independientemente de lo injusta que pueda
llegar a ser su conducta, no se deja confundir por ningún
impulso o pasión incontrolable; que no despilfarra ociosamente
sus recursos; que conoce las consecuencias legales de sus actos;
que puede distinguir entre un comportamiento decente y uno
indecoroso, que percibe lo que es apropiado o inapropiado
mencionar de acuerdo con las circunstancias en las que
se encuentra, y que reverencia los asuntos y los ministerios
de la religión; un hombre que, aunque no siempre pueda
regular sus pensamientos y su temperamento y sus acciones,
tampoco se sitúa continuamente en los extremos, y si erra,
lo hace tanto por benevolencia y vacilación como por pasión
y excitación, y más frecuentemente: por último, un hombre
que es capaz de aceptar una reprimenda y de reconocer
cuándo ha necesitado una rectificación.
John Perceval (1840)

© 2024. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 171

172 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

La autoconsciencia es una habilidad humana básica, más amplio. A menudo, nuestro trabajo con los pacien-
y hace referencia a la capacidad de reconocer la propia tes implica lograr una comprensión profunda (insight)
existencia y las experiencias de uno mismo, así como sobre sus pensamientos y conductas debido a nuestra
la existencia y las experiencias de los demás. Incluye la capacidad de empatía como seres humanos, así como
facultad para observar los eventos de la propia vida y también ayudarlos a alcanzar una mayor comprensión
la capacidad de tomar decisiones acerca del futuro basán- (adquirir insight) de sí mismos y de las raíces de sus
dose en dicho conocimiento. Además, implica la habilidad problemas.
de transmitir a otros seres humanos esta consciencia de La relación entre esta capacidad de insight de manera
uno mismo y de los demás (Marková, 1987). Esta habi- global y los aspectos más prácticos del tratamiento es es-
lidad típicamente humana es en parte el argumento de trecha. Un médico con un trastorno delirante anunciaba
la tragedia de Sófocles (496-406 a.C.) Edipo Rey, donde la y vendía imanes para el tratamiento médico de la artritis y
búsqueda del autoconocimiento por parte de Edipo le la fiebre del heno. Creía firmemente que este tipo de tra-
llevó a descubrir que había asesinado a su propio padre y tamiento poseía un valor inigualable para prácticamente
había concebido hijos de su propia madre. Se dice que el todas las enfermedades médicas y había llegado a agre-
aforismo «Conócete a ti mismo» fue inscrito a la entrada dir físicamente a un farmacéutico que intentó conven-
del templo de Apolo en Delfos, y que en la Apología, Só- cerle de lo contrario. Desprestigiaba la validez de toda
crates (470-399 a.C.) afirma que «una vida sin examen la psiquiatría «porque soy un científico y todo debe ser
no tiene objeto vivirla para el hombre». Estas referencias demostrado mediante pruebas». Debido a la ausencia
al autoconocimiento en la Antigüedad resaltan el lugar de insight sobre su propio cuadro y la naturaleza de sus
que este concepto ocupa en la vida del ser humano. creencias, resultó imposible iniciar un tratamiento. Sus sín-
Es obvio que la autoconsciencia implica muchos más tomas persistieron durante mucho tiempo.
elementos que la simple consciencia de enfermedad, Jaspers (1997) especificó la siguiente clasificación
pero es también evidente que el concepto psiquiátrico según la actitud del paciente hacia su enfermedad:
de insight representa una subcategoría del concepto más ge- 1. Actitudes comprensibles ante el inicio repentino
neral de autoconsciencia o autoconocimiento. El insight, de una psicosis aguda (perplejidad, consciencia
como concepto, es mucho más amplio que el hecho de del cambio).
simplemente saber si uno está enfermo y, en tal caso, de 2. Superación de los efectos de las psicosis agudas.
tener una visión apropiada respecto al tratamiento. Inclu- 3. Superación de la enfermedad en los estados cró-
ye nuestras capacidades para la introspección, la empa- nicos.
tía y la comunicación. No se trata únicamente del hecho 4. El juicio del paciente sobre su enfermedad.
de contemplarnos a nosotros mismos como realmente 5. La voluntad de enfermar.
somos, sino también a nosotros mismos como nos ven los 6. La actitud hacia la propia enfermedad: su signifi-
demás y, por tanto, también a los demás como realmente cado y las posibles implicaciones.
son porque ellos experimentan el mismo repertorio de Todos estos puntos, y especialmente el tercero, el
mecanismos mentales que nosotros. Lo que podríamos cuarto y el sexto, involucran al proceso del insight, el co-
denominar sentido de consciencia social, la capacidad de nocimiento de uno mismo con especial referencia a la
relacionarse, la empatía y conocer y comprender cómo enfermedad. Una persona que enferma de forma grave y
nuestro comportamiento influirá en las emociones y ex- repentina tras haber gozado de una salud extraordinaria
periencias de otras personas son todos elementos impor- durante muchos años, cualquiera que sea la naturaleza
tantes incluso para los aspectos más privados e internos de esa enfermedad, quedará asombrada por el cambio
del insight. El insight es la consecuencia directa de cono- en el estado de su salud. Es probable que una persona
cernos a nosotros mismos. Es una cualidad que ha sido así sufra una profunda transformación en la imagen de
muy valorada por la mayoría de los profesionales de la sí mismo y en su imagen corporal. Habrá pasado de ser,
salud mental, puesto que se asume una estrecha conexión desde una persona que consideraba estar completamen-
entre la capacidad de insight y una mejor y más completa te sana y enfermar como algo que le ocurre al resto de la
calidad de vida (McGorry y McConville, 1999). gente, a ser alguien que ahora se considera a sí mismo
Si bien en psiquiatría nos centramos principalmente como potencialmente frágil y vulnerable. Este hecho
en una acepción reducida del insight que involucra a la puede ser enriquecedor a nivel personal y no necesaria-
enfermedad mental, necesitamos recordar este concepto mente una experiencia totalmente negativa.
 11 Insight 173

Insight en la práctica clínica naturaleza del insight y su pérdida cuantitativa de acuer-

do con el grado de psicopatología (David et al., 1992).
Para poder ayudar mejor al paciente con una posible Desde el punto de vista de los terapeutas, uno de
patología mental, el psiquiatra formula preguntas espe- los aspectos más frustrantes de la práctica de la psi-
cíficas sobre la opinión del paciente acerca de su enfer- quiatría es la clara incapacidad que tienen los pacientes
medad. Estas incluyen el grado de reconocimiento de para reconocer que están mentalmente enfermos. Los
su enfermedad, sus actitudes hacia esta, su compren- pacientes, especialmente los que padecen esquizofrenia,
sión sobre los efectos que la enfermedad tiene en sus niegan con frecuencia que sus experiencias sean anor-
capacidades actuales y las perspectivas futuras. Todo males y que se encuentren enfermos. Daniel Schreber
esto representa la evaluación del insight respecto a su (1842-1911) describió así su actitud hacia las alucina-
enfermedad. El insight no es absoluto, y su deterioro en ciones verbales auditivas en su libro Memorias de un en-
las distintas facetas de la enfermedad puede ser varia- fermo nervioso (Schreber, 1955):
ble. Por ejemplo, un paciente puede presentar cierta
comprensión parcial respecto a lo improbable que es Por ello me interesó tomar conocimiento posteriormente
conseguir un empleo compatible con su titulación, pero de que según el Manual de psiquiatría de Kraepelin
prácticamente ninguna comprensión sobre cómo sus (5.ª edición, Leipzig, 1896, pág. 95 y siguientes),
síntomas psicóticos interfieren en sus relaciones. Así que me había sido facilitado con carácter de préstamo,
pues, el insight no se considera actualmente un fenó- el fenómeno de estar en comunicación sobrenatural con
meno del tipo todo o nada, ni en su evaluación ni en alguna clase de voces había sido observado frecuentemente
su medición clínica, sino más bien en uno de tipo di- también en personas que se encontraban en un estado
mensional, de manera que los sujetos pueden mantener de excitación nerviosa. De ninguna manera quiero poner
diferentes niveles de consciencia respecto a su enferme- en duda que en muchísimos de estos casos se haya tratado
dad (Surguladze y David, 1999). solo de meras alucinaciones, y como tales son tratadas a lo
Todas las enfermedades mentales alterarán la visión largo del manual mencionado. Pero la ciencia, a mi juicio,
del mundo del paciente y la capacidad para enfrentar- actuaría muy erradamente si quisiera designar con el rótulo
se a las circunstancias. La evaluación del insight mide la de «alucinaciones» a todas las manifestaciones de este
consciencia que muestra el paciente de este cambio y su tipo, en cuanto que carecen de toda realidad objetiva,
capacidad para adaptarse este. El insight como función pre- y arrumbarlas en el desván común de las cosas irreales.
senta una elevada complejidad. Consiste en la com-
prensión del individuo de su propio estado de salud, de Además, Schreber continúa afirmando que:
su capacidad y de su valía; también sirve de conexión
entre esta evaluación del estado interno y el resto de per- La ciencia parece negar cualquier trasfondo de realidad para
sonas y el mundo exterior. En otras palabras, el insight las alucinaciones… En mi opinión, esto es definitivamente
demanda una orientación tanto hacia el interior como erróneo, al menos de un modo tan generalizado.
hacia el exterior. Este aspecto del insight será más evi-
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dente con la exposición en la que más adelante en este Estas citas de Daniel Schreber muestran uno de los
capítulo se detalla la contribución de la psicología de la aspectos más complejos de la naturaleza del insight: se
Gestalt a la conceptualización del insight: el insight en trata de la capacidad de estar dispuesto a aceptar la pre-
este enfoque gestáltico está orientado hacia la solución sencia de experiencias anómalas en los demás, pudien-
de problemas en el mundo externo, mientras que el do reconocerlas como patológicas, pero negar al mismo
insight en la práctica clínica está dirigido hacia el interior. tiempo lo anómalo de esa experiencia en uno mismo,
David (1990) considera que el insight está compuesto señalando que no supone evidencia alguna de enferme-
por tres dimensiones diferentes que se superponen, y dad mental. Se trata pues de mantener un doble estándar.
son el reconocimiento de un cambio psicológico mór- La consiguiente negativa a cooperar con el tratamien-
bido, el etiquetado de este cambio como procedente de to y la rehabilitación provoca sufrimiento a largo plazo
una enfermedad mental y la comprensión de que dicho para los pacientes y sus cuidadores. Esta capacidad de
cambio requiere un tratamiento que además precisa los pacientes para comprender su propia enfermedad
ser cumplido. Siguiendo este modelo, se ha desarro- es lo que se valora clínicamente en el insight. Como
llado un cuestionario de evaluación para determinar la en muchos otros conceptos, existe cierta confusión
174 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

terminológica, donde algunos libros de texto describen también una habilidad cognitiva específica. El hecho de
el insight como la capacidad del paciente para formarse que en la psicología gestáltica el insight haga referencia a
juicios acerca de su propia enfermedad y su estado men- un problema en el mundo exterior lo diferencia del con-
tal. En los últimos años, ha habido un resurgimiento del cepto de insight de la práctica clínica, donde el insight
interés por este concepto, con intentos de definirlo de se centra en la comprensión de los cambios o aconteci-
una manera fiable y cuantificable así como de estudiar mientos dentro del individuo.
sus posibles correlaciones (Kumar y Sims, 1998). Para Jaspers (1997), la actitud del paciente hacia su
enfermedad implica habitualmente «una consciencia
de enfermedad» en la que el paciente «expresa un senti-
Visión general del concepto
miento de estar enfermo y haber cambiado, pero sin ex-
La actitud del paciente hacia su enfermedad contiene tensión de este reconocimiento ni a todos sus síntomas
obvias implicaciones clínicas, y el insight trata de eva- ni a la enfermedad en su conjunto. No implica ninguna
luar la consciencia del paciente relacionada con el im- estimación objetivamente correcta de la gravedad de la
pacto que la enfermedad ha tenido sobre su vida y su enfermedad ni ningún juicio objetivamente correcto del
capacidad de adaptarse a los cambios ocasionados por tipo particular de enfermedad que se trate». Para Jaspers,
la enfermedad. Como función es altamente compleja e «únicamente cuando todo esto está presente y ha habido
implica una evaluación del individuo sobre su self y su un juicio correcto de todos los síntomas y de la enferme-
no-self y sus interrelaciones (v. cap. 12). En la práctica dad en su conjunto de acuerdo con su tipo particular y
clínica, solo se da importancia a ciertos aspectos del in- con su gravedad, podemos hablar de insight [énfasis en el
sight, como la consciencia del paciente sobre su enfer- original]». Por tanto, para Jaspers el insight se manifiesta
medad y el cumplimiento con el tratamiento prescrito. únicamente cuando el paciente es capaz de alejarse del
La evaluación del insight adquiere una mayor importan- contenido de sus experiencias psíquicas realizando un
cia en la psicosis, ya que la discrepancia entre la visión juicio sobre ello e indagando dentro de sus causas y sus
del paciente y la de los demás sobre su enfermedad con- motivos. La definición de Lewis (1934) del insight como
ducen a menudo a dificultades en el tratamiento. En «una actitud correcta hacia la transformación patológica
psiquiatría se suele dar por hecho que el insight no se que se produce en uno mismo» supone una reafirma-
encuentra comprometido en los cuadros no psicóticos, ción de la descripción de Jaspers del insight. Anna Freud
pero se ha observado que es pertinente emplear una (1981) empleó el término insight para señalar el conoci-
visión más amplia y más cercana a la definición léxica miento de la enfermedad aunque, en líneas generales, el
cuando los síntomas neuróticos entorpecen la realiza- desarrollo de una consciencia más profunda del self en
ción plena del potencial de una persona. la terapia psicoanalítica es considerado el objetivo del
tratamiento. Se trata de otra manera de decir que el in-
DESARROLLO DEL CONCEPTO sight en el psicoanálisis hace referencia al conocimiento
Las contribuciones al desarrollo del concepto de in- y la comprensión de los procesos mentales inconscientes
sight derivan de la psicopatología, de la psicología de de uno mismo. Se trata de una noción más compleja del
la Gestalt y del psicoanálisis. En la psicología gestálti- insight puesto que implica que el paciente adquiera com-
ca, el insight se concibe como una solución repentina prensión acerca de las motivaciones inconscientes de su
e inesperada a un problema. De acuerdo con Marková comportamiento y, teniendo en cuenta la estructura de la
(2005), «lo repentino» especifica una solución abrupta mente freudiana, sugiere la presencia de cierta profundi-
a un problema, «lo inesperado» se refiere al elemento de dad en el grado de comprensión.
sorpresa del evento y el término solución a un problema David (1990) ha propuesto que el insight está com-
señala la discontinuidad de ese evento en el tiempo. En puesto por las tres dimensiones superpuestas descritas
esencia, en la psicología gestáltica, el insight viene unido previamente. Se ha sugerido que pueden establecerse pa-
por definición a una tarea específica, a un problema que ralelismos entre la pérdida del insight en pacientes psiquiá-
requiere una solución en el mundo exterior. Además, ha tricos y la negación de la enfermedad de partes del cuerpo
existido un amplio debate dentro de esta corriente de en ciertos cuadros neurológicos. Tanto en la ceguera cor-
la psicología acerca de la naturaleza del insight, sobre si tical, en la hemiplejía izquierda tras un derrame cerebral
consiste en una capacidad humana única que representa y en el síndrome amnésico, la ausencia de consciencia
 11 Insight 175

de enfermedad es un fenómeno reconocido. El término reconozca que se trata únicamente de una forma de ex-
anosognosia fue acuñado por Babinski (1857-1932) para presarse, y no necesariamente una representación pre-
referirse al desconocimiento o negación de la hemiple- cisa de cómo se desarrolla la autoobservación. Como ha
jía observada en los pacientes que habían sufrido un sugerido David (2020), la noción del insight cognitivo,
derrame cerebral. Existe, sin embargo, una diferencia al menos hace posible empezar a concebir el insight clí-
entre la ausencia de insight observada en psiquiatría y nico en el contexto de procesos psicológicos normales,
la ausencia de consciencia observada en las enfermeda- ampliando así nuestra comprensión de cómo surge un
des neurológicas. La ausencia de insight en psiquiatría deterioro del insight en el contexto de la enfermedad.
se encuentra a menudo inmersa en una pérdida de la
capacidad de juicio mucho mayor y que va más allá de VALORACIÓN DEL INSIGHT
los meros síntomas o sus implicaciones para el paciente. Los primeros intentos de medir el insight se centraron
En los casos neurológicos, la ausencia de consciencia sobre su papel en las terapias psicoanalíticas. Tolor y
se centra en una discapacidad concreta. No obstante, Reznikoff (1960) desarrollaron un test empleando situa-
incluso aunque la ausencia de insight en psiquiatría y la ciones hipotéticas basadas en mecanismos de defensa
ausencia de consciencia de enfermedad en neurología comunes y encontraron una correlación con la inteli-
no sean idénticas, es posible que sus similitudes puedan gencia. Este test fue usado por Roback y Abramowitz
indicar unas hipotéticas bases neurobiológicas compar- (1979), quienes encontraron una correlación entre una
tidas en común. mayor angustia subjetiva y un mejor ajuste conductual
Cada vez hay un mayor interés por el insight cognitivo en pacientes con esquizofrenia. La validez de este test
por contraposición al insight clínico. El insight cognitivo es para el trabajo clínico cotidiano está influida por un
un término derivado de la obra de Beck et al. (2004) y concepto de insight basado en características psicodiná-
se refiere a una combinación de autorreflexión y la capa- micas más que psicopatológicas.
cidad de cuestionarse las propias conclusiones. El insight Cualquier medida fiable y válida del insight en la
cognitivo es una característica fundamental de la metacog- práctica clínica debería basarse en los siguientes cuatro
nición, un aspecto de la cognición, que hace posible la supuestos:
capacidad de reflexionar sobre los propios pensamientos, • El insight es complejo y multidimensional.
intenciones, emociones y creencias. Es un aspecto de la • Es necesario tener en cuenta los factores cultu-
cognición fundamental para la autovaloración. Por tanto, rales.
los conceptos de insight cognitivo y metacognición están • El nivel de insight puede variar a través de las
relacionados con el insight clínico, pero son más amplios. múltiples manifestaciones de las enfermedades
A primera vista, deberían estar previsiblemente relaciona- mentales.
dos, pero la evidencia empírica de una asociación signifi- • Se debería tener en cuenta la información sobre
cativa es contradictoria (Pijnenborg et al., 2020). la naturaleza de la enfermedad del individuo que
Surgen ciertos problemas filosóficos cuando consi- procede de situaciones diferentes a la entrevista
deramos el insight en los pacientes con psicosis. Las per- (McGorry y McConville, 1999).
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sonas sin ninguna enfermedad psiquiátrica varían en su McEvoy et al. (1989a) desarrollaron un cuestiona-
capacidad para conocerse a sí mismos y las consecuen- rio para medir el insight donde este es definido como
cias de sus personalidades. Puesto que al menos algunas la consciencia que tiene el paciente de la naturaleza
formulaciones de la psicosis dependen de la ausencia de patológica de sus experiencias, así como su conformi-
insight como característica definitoria, un debate acerca dad con los terapeutas acerca de la necesidad de trata-
del propio concepto puede volverse circular. A esto se miento. El Cuestionario sobre insight y actitudes hacia
une el hecho de que pueden aparecer diversos grados el tratamiento (ITAQ, Insight and Treatment Attitudes
de insight, y que su no verbalización puede ser diferen- Questionnaire) es una entrevista semiestructurada va-
te a su ausencia. Otro problema adicional es tener que lidada, compuesta por 11 ítems que generan una pun-
contemplar la posibilidad de un modelo quizás enga- tuación que comprende desde 0 (ausencia de insight)
ñoso en el que una parte «normal» de la mente fuera hasta 22 (máximo insight). Utilizando el cuestionario,
capaz de emitir una opinión sobre la «anormalidad» de estos autores no encontraron ninguna correlación con
otra zona. Todo esto es válido solo mientras el clínico los aspectos ligados a una psicopatología aguda.
176 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

La Escala de evaluación del insight en la psicosis Existe una correlación inversa entre insight, la gravedad
(Schedule for Assessment of Insight in Psychosis) fue de la psicopatología y una alteración afectiva positiva
publicada en 1992 (David et al., 1992). En ella, apar- (Sanz et al., 1998).
te del reconocimiento de la enfermedad mental y del
cumplimiento del tratamiento, se incluyó también la ESQUIZOFRENIA
capacidad de reetiquetar los fenómenos mentales in- Realmente no sorprende que la mayoría de los trabajos
usuales como patológicos. La versión original de este de investigación acerca de los correlatos clínicos del in-
instrumento constaba de siete ítems con una puntua- sight hayan sido realizados en pacientes con esquizofre-
ción máxima de 14 y un ítem adicional sobre la contra- nia. McEvoy et al. (1989a) comunicaron que el insight,
dicción hipotética. tal y como lo mide el ITAQ, no se correlaciona ni con la
La Escala de evaluación de falta de consciencia de gravedad de la psicopatología aguda ni con sus cambios
trastorno mental (Scale to Assess Unawareness of Men- producidos gracias al tratamiento. Estos autores espe-
tal Disorder) de Amador y Strauss (1993) es una escala cularon si los mecanismos subyacentes a la producción
mucho más detallada, con seis ítems generales y cuatro de los síntomas positivos y la alteración del insight eran
subescalas a partir de las cuales se pueden calcular 10 pun- independientes, y si esta última era más resistente al uso
tuaciones sumarias. Otras escalas disponibles son: efectivo de medicación neuroléptica. David et al. (1992)
la Escala global de insight (Global Insight Scale) (Green- encontraron que la «puntuación total del insight» en su
field et al., 1989) y la autoadministrada Escala de insight estudio mostraba una moderada correlación inversa con
para la psicosis (Insight Scale for Psychosis) (Birchwood la puntuación total del Examen del estado actual (Present
et al., 1994). La escala realizada por Marková y Berrios State Examination) (Wing et al., 1974), un indicador de
(1991) está más dirigida a evaluar aspectos de autocons- la gravedad global de la enfermedad. Tanto David et al.
ciencia y menos hacia una definición clínica de insight (1992) como McEvoy et al. (1989b) encontraron que,
respecto a la enfermedad. Esto es también cierto para la como grupo, los pacientes involuntarios (es decir, ingresa-
Escala de insight cognitivo de Beck (Beck et al., 2004) dos forzosamente) tenían una menor capacidad de insight.
que mide un concepto más amplio de insight, abarcando En conjunto, parece que la relación entre una escasa
la capacidad del paciente para evaluar sus experiencias capacidad de insight y diversos aspectos psicopatológicos
anómalas y sus inferencias erróneas. Esta escala se com- no es lineal, sino que viene complicada por otros factores
pone de dos subescalas: autorreflexión y autocerteza. que incluyen el cumplimiento del tratamiento.
Otras aproximaciones han utilizado el ítem «ausen- Otro enfoque para investigar el insight clínico en la
cia de juicio e introspección» de la Escala para el sín- psicosis es el estudio de la conducta de búsqueda de
drome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS, ayuda, que se interpreta en cinco pasos, a saber: 1) re-
Positive and Negative Syndrome Scale; Kay et al., 1987) conocimiento de que se tiene un problema; 2) reacción
como una única medida global de insight, o han em- al reconocimiento del problema; 3) elección de un lugar
pleado viñetas psicopatológicas. McEvoy et al. (1993) donde acceder a la ayuda; 4) establecimiento de con-
utilizaron viñetas que describen características psico- tacto, y 5) revelación de la naturaleza del problema
patológicas específicas en un lenguaje cotidiano para juz- (Nordgaard et al., 2020). En este enfoque, el primer paso
gar si los pacientes manifestaban estas características y de la conducta de búsqueda de ayuda supone percibir,
el grado en el que las atribuían a la enfermedad mental. evaluar e interpretar los síntomas. Resulta evidente que
Encontraron que los pacientes fracasaban en el recono- la conducta de búsqueda de ayuda se solapa con algu-
cimiento de los síntomas negativos y en la visión de los nos aspectos del insight clínico. Nordgaard et al. (2020)
síntomas positivos como signos de enfermedad mental. presentaron un estudio cualitativo que demuestra que
Desde las primeras valoraciones impresionistas de nuestras nociones actuales del insight clínico son excesi-
naturaleza global, la medición del insight ha progre- vamente limitadas, ya que ignora los factores contextua-
sado más recientemente hasta el uso de definiciones les. Por ejemplo, en su estudio, los pacientes a menudo
operativas e instrumentos estandarizados. Aunque los reconocen e identifican que hay un problema: «¿Me
diferentes instrumentos podrían estar midiendo dife- preocupaban algunas de las experiencias que he tenido
rentes aspectos de un fenómeno complejo, existe cuan- y quería encontrar una explicación? ¿Porque soy un ser
do menos la libertad de elegir uno que se adapte a los humano y algunos seres humanos simplemente tienen
objetivos específicos de la investigación o de la clínica. algunas semiexperiencias (sic)?». La decisión sobre qué
 11 Insight 177

hacer respecto a las experiencias a menudo estaba de- embargo, este estudio no empleó ninguna de las escalas
terminada por los resultados de las pesquisas de otros: estandarizadas de evaluación para medir el insight. En
«Le pregunté a mi mejor amigo con qué frecuencia tenía otro estudio, Upthegrove et al. (2002) mostraron que
este tipo de experiencias, pero me dijo que no las había una alteración en la prueba de amplitud de dígitos como
tenido nunca. Era una lástima. Después le pregunté por medida de la memoria de trabajo está asociada signifi-
otras experiencias, pero tampoco las reconoció. Eso me cativamente con el insight medido a través de una escala
entristeció. Luego le pregunté si pensaba que debería ir estandarizada. Además, resulta cada vez más claro que
al médico, y me dijo que probablemente era una buena el insight correlaciona con índices de funciones cogni-
idea». La decisión de establecer contacto con la fuente de tivas, como por ejemplo medidas del procesamiento
ayuda identificada se veía influida por el miedo a las con- de errores, empatía y teoría de la mente (Pegaro et al.,
secuencias de revelar las experiencias aberrantes recono- 2013; Pijnenborg et al., 2013; Kao et al., 2013). Sin em-
cidas: «Tenía miedo de acabar en un manicomio lleno de bargo, haciendo balance, tanto la naturaleza exacta de
gente gritando». El establecimiento del insight clínico en estas relaciones como su alcance permanecen aún sin
el contexto más amplio de la literatura sobre las creen- resolver. Como en otras situaciones clínicas, la relación
cias de salud y las conductas ante la enfermedad permi- puede no ser directa, dado que otras variables como,
te hacer un relato más exhaustivo del insight clínico, de por ejemplo, la cronicidad de la enfermedad, los facto-
manera que permite reconocer los roles de la sociedad y res terapéuticos o de género pueden estar involucrados.
la cultura como factores determinantes de la consciencia
de sí mismo y la acción. Como defiende Jacob (2020), RESULTADOS
es preciso que nuestras nociones del insight clínico no La relación entre el insight y los resultados es compleja.
subestimen las creencias y explicaciones del paciente, ya En primer lugar, un mayor nivel de insight parece prede-
que a menudo estas son coherentes con explicaciones cir desesperanza, depresión y suicidio (Ampalam et al.,
aceptables desde la perspectiva local y cultural. 2012; Balhara y Verma, 2012; Schrank et al., 2014). Es
posible que la consciencia de las implicaciones sociales
adversas de la enfermedad mental sea un factor media-
Insight y deterioro cognitivo
dor entre el insight y la depresión (Thomas et al., 2014).
A menudo, se ha especulado sobre la presencia de una No obstante, está claro que las relaciones son complejas.
base neurológica para una pobre capacidad de insight. Se ha demostrado que el insight cognitivo, en contra-
Lysaker y Bell (1994) encontraron que los sujetos con posición al insight puramente clínico, puede mediar entre
un deterioro del insight tenían un peor rendimiento en el sufrimiento y la depresión en la psicosis. El insight
el Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST, clínico se asocia con menos síntomas psicóticos y un
Wisconsin Card Sorting Test) respecto a los sujetos sin de- mejor funcionamiento social, pero, paradójicamente,
terioro. Emplearon el ítem «ausencia de juicio e intros- también se asocia con depresión, sufrimiento psicoló-
pección» de la escala PANSS como medida de insight. gico y un peor resultado subjetivo. Por otra parte, el
En estudios de análisis factorial, este ítem ha mostrado insight cognitivo, en particular el dominio de la autorre-
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ser uno de los miembros del componente constituido flexión, en los estadios iniciales aumenta la consciencia
por síntomas de deterioro cognitivo como, por ejemplo, de tristeza y aflicción por la experiencia de la psicosis,
la desorganización cognitiva, una escasa capacidad de pero en último término puede reducir el sufrimiento
atención, el pensamiento estereotipado y la pobreza (García-Mieres et al., 2020).
de pensamiento abstracto. Sin embargo, usando una me- En segundo lugar, McEvoy et al. (1989c) encontra-
todología diferente, Kemp y David (1996) no pudieron ron que los pacientes con buena capacidad de insight
demostrar una relación entre el insight y los déficits neuro- tenían una probabilidad significativamente menor de in-
psicológicos. Es posible que la cronicidad de la enfer- gresar de nuevo en el hospital y tendían a ser más cum-
medad pueda constituir una variable adicional, la cual plidores con el tratamiento 30 días después del alta. La
predisponga al deterioro cognitivo. David et al. (1992) relación global entre el insight y los resultados se apro-
encontraron una relación entre determinados aspectos ximó mucho a la significación estadística. Su medida
del insight y el rendimiento intelectual. Cuesta et al. del «entorno post-hospitalario», que intentaba reflejar
(1995) fracasaron al mostrar cualquier tipo de relación el grado en el que otras personas se esforzaban tratando
entre insight y un pobre rendimiento en el WCST. Sin de ayudar a mantener a los pacientes bajo tratamiento,
178 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

no estaba relacionada con el insight. Amador y Strauss insight medido a través del ítem de la PANSS se correla-
(1993) también encontraron que sus medidas de insight cionaba con escasa calidad de trabajo y de participación
estaban correlacionas con el curso de la enfermedad. en los programas de rehabilitación. En su estudio, pu-
El cumplimiento del tratamiento está relacionado con blicado en 1995, encontraron que los pacientes inscri-
la cuestión del pronóstico y de los resultados. La relación tos en programas de rehabilitación ocupacional habían
entre una escasa capacidad de insight y un deficiente cum- mejorado su capacidad de insight después de 5 meses.
plimiento del tratamiento ha sido mostrada por Bartko Esta mejoría fue mayor para los pacientes cuyos déficits
et al. (1988), Lin et al. (1979) y McEvoy et al. (1989c). cognitivos eran relativamente menores, lo cual replicaba
El resumen de la evidencia en la esquizofrenia parece sus resultados precedentes en cuanto a la relación entre
confirmar que cuanto mayor es el nivel de consciencia insight y deterioro cognitivo. Sin embargo, la ausencia de
de sufrir una enfermedad, mejores son el cumplimien- grupo control limita la generalización de estos hallazgos.
to de la medicación y los resultados clínicos (Amador Parece una propuesta interesante el que la rehabilitación
et al., 1991). Sin embargo, dado que algunas de las me- ocupacional pueda influir favorablemente sobre la ca-
didas de insight se basan en definiciones que incluyen el pacidad de insight en ausencia de deterioro cognitivo.
incumplimiento terapéutico, existe el riesgo de caer en McEvoy et al. (1993) han propuesto que sea el incre-
una lógica circular. Además, el cumplimiento del trata- mento en la autoestima gracias a la rehabilitación el que
miento prescrito es un fenómeno mucho más complejo, pueda estar detrás de la mejoría en el insight.
influido por los factores sociales y las creencias acerca Hasta ahora, el debate se ha centrado en el papel y
de la salud y la enfermedad (Bebbington, 1995). Tam- la influencia del insight clínico o cognitivo a la hora de
bién es posible que la relación entre el cumplimiento y determinar la naturaleza y la cualidad del resultado.
los diferentes aspectos del insight pueda ser diferente. Thirioux et al. (2020) han sugerido que la empatía, que
David et al. (1992) encontraron que el cumplimiento conceptualizan como la capacidad de experimentar in-
del tratamiento no estaba fuertemente relacionado con ternamente los pensamientos de los demás a través de
la capacidad de reconocer los propios delirios y alucina- un proceso que incorpora la adopción de una perspec-
ciones y de reetiquetarlos como experiencias anormales. tiva visuoespacial heterocéntrica y de la materialización,
Es interesante que los pacientes puedan cumplir con interviene junto con el insight cognitivo en la determi-
el tratamiento, incluso aunque ellos mismos no crean nación de la cualidad del insight. Esto demuestra que
estar enfermos, si el entorno social es favorable (McEvoy un concepto como el insight clínico, que es sencillo y
et al., 1989b, 1989c). El papel de las creencias sobre la aplicable en la clínica, podría ser una combinación de
salud y de la representación de la enfermedad en el cum- varias habilidades cognitivas diferentes que sea comple-
plimiento terapéutico es un hecho aceptado, pero aún ja e irreductible a nociones simples.
debe estudiarse extensamente cómo interacciona con el
insight a ese respecto. Los dominios de representación de TRASTORNOS BIPOLARES
la enfermedad son la identidad (la etiqueta que el sujeto Ghaemi et al. (1995) estudiaron el insight en pacientes
pone a su enfermedad), las causas (modelos explicati- con manía en fase aguda utilizando el ITAQ y encon-
vos), la duración (inicio y permanencia anticipada), el traron que la mejoría del insight no correlacionaba con
control (creencia de que el propio paciente puede influir la recuperación de los otros síntomas. Sin embargo, al
sobre el resultado) y las consecuencias (tanto funciona- igual que en la esquizofrenia, una pobre capacidad de
les como de otro tipo) (Brownlee et al., 2000). Lo que insight sí estaba correlacionada con el hecho de que el
sí resulta evidente es que el insight no es el único deter- ingreso fuera involuntario. Swanson et al. (1995) em-
minante en la búsqueda de ayuda o en la adherencia al plearon el método de las viñetas clínicas para estudiar
tratamiento (v. Nordgaard et al., 2020). McEvoy et al. el insight en dos grupos de pacientes con esquizofrenia
(1993) propusieron que la capacidad de insight mejora- y manía. Encontraron una diferencia cualitativa entre la
ría con intervenciones de rehabilitación psicosocial. Esta manía y la esquizofrenia por la que los pacientes con
hipótesis fue estudiada con mayor detalle por Lysaker y esquizofrenia, a diferencia de los maniacos, tendrían una
Bell (1995) en una muestra de pacientes con diagnósti- consciencia reducida de las características de su enfer-
co de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Previa- medad. Sin embargo, aunque los pacientes maniacos
mente, Lysaker et al. (1994) habían encontrado que el eran conscientes de sus síntomas, no estaban de acuerdo
 11 Insight 179

con que provinieran de una enfermedad mental. Por otro ETIOLOGÍA DEL DETERIORO DEL INSIGHT
lado, Amador et al. (1994) y Michalakes et al. (1994) no Los intentos de explicar las causas de una pobre capaci-
encontraron diferencias significativas entre las medidas dad de insight se han centrado en tres hipótesis (Amador
de insight de pacientes con esquizofrenia y con manía. et al., 1991; Lysaker y Bell, 1994). Las dos primeras se
Amador et al. (1994) observaron, además, que los pa- centran en los mecanismos psicológicos putativos. Se ha
cientes maniacos graves y los pacientes con esquizo- sugerido que el rechazo a tomar la medicación prescrita,
frenia tenían unas puntuaciones de insight similares, que implica una pobre capacidad de insight, representa
mientras que los pacientes deprimidos y los esquizo- una preferencia deliberada por la experiencia de la feno-
afectivos tenían una mayor capacidad de insight. A modo menología psicótica respecto a la normalidad inducida
de conclusión, parece que tanto los pacientes con es- por los fármacos. La segunda formulación propone que
quizofrenia como los bipolares tienen una afectación del los pacientes niegan la enfermedad a un nivel psicoló-
insight, y los factores mediadores podrían ser la gravedad gico para ayudarlos a enfrentarse con la vida cotidiana
de los síntomas y el deterioro cognitivo, especialmente la conforme se recuperan de la psicosis. Una tercera ex-
afectación de la memoria de trabajo (Varga et al., 2007). plicación sugeriría que una pobre capacidad de insight
puede tener cierta relación con el deterioro cognitivo,
CRÍTICAS AL CONCEPTO
trazando analogías con algunos cuadros neurológicos
El reciente resurgimiento del interés por el insight ha como la anosognosia. Como se ha mencionado anterior-
encontrado ciertas críticas. Los antropólogos médicos mente, existen estudios que han encontrado una corre-
han criticado el concepto de insight por fracasar en el lación significativa entre un deterioro en el rendimiento
reconocimiento de que las personas puedan tener dife- del WCST y una pobre capacidad de insight, sugiriendo
rentes marcos determinados culturalmente para explicar que los deterioros cognitivos que resultan de los déficits
sus enfermedades, siendo todos ellos posiblemente váli- del lóbulo frontal pueden subyacer a la pobre capacidad
dos. Desde este punto de vista, el concepto de insight es de insight en la esquizofrenia. Una cuarta explicación es
«eurocéntrico y fundamentalmente arrogante» (Perkins que esté implicada la disrupción de los mecanismos y
y Moodley, 1993), ya que impone que los pacientes, redes neurales que subyacen a la autoobservación y a
aparte de estar de acuerdo con que sufren una enferme- la heteroobservación. En un estudio en 2012, los pa-
dad mental y requieren tratamiento, deberían además cientes con esquizofrenia presentaron una menor acti-
estar de acuerdo en reconstruir sus experiencias dentro vación en la corteza cingulada posterior en condiciones
de los términos y los conceptos de la psiquiatría occi- de autorreflexión (evaluación consciente de los rasgos y
dental. Johnson y Orrell (1995) revisaron el trabajo de características de uno mismo) y heterorreflexión (de los
los científicos sociales acerca de las variaciones cultu- demás), así como menor activación en la precuña parie-
rales y sociales que se encuentran en las percepciones tal en condiciones de heterorreflexión comparada con
profanas sobre la enfermedad mental, sosteniendo que controles sanos. Un elevado nivel de insight se encontró
estas influirían en la capacidad de insight. Los contex- asociado con una mayor respuesta en el giro frontal infe-
tos sociales y culturales influyen en las percepciones del rior, la ínsula anterior y el lóbulo parietal inferior duran-
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estigma unido a la enfermedad mental y en el grado de te las condiciones de autorreflexión. Además, un mayor ni-
congruencia que existe entre los pacientes y los puntos vel de insight cognitivo está asociado con una mayor
de vista de la medicina occidental sobre la enfermedad activación en la corteza prefrontal ventromedial durante
mental. La capacidad de reetiquetar los fenómenos men- la autorreflexión (van der Meer et al., 2013). Más re-
tales como anormales puede estar menos influida por los cientemente, se ha sugerido que pueda ser diferente el
factores sociales que las creencias acerca de las causas de desconocimiento de los síntomas a la atribución errónea
la enfermedad mental. Aunque existen pocos estudios de estos y que esta distinción se base en diferencias neuro-
en esta área, parece haber datos sobre la importancia de biológicas, tal y como lo demuestra la investigación
los factores sociales y culturales en el diagnóstico de una de imágenes de resonancia magnética funcional (Shad
pobre capacidad de insight. Por ejemplo, las diferencias y Keshavan, 2015). Es evidente que todavía hay mucho
entre el origen étnico del psiquiatra y del paciente pa- que aprender sobre la verdadera naturaleza del insight.
recen influir en el juicio del primero acerca de la capa- Con la aparición de una diferenciación entre el insight
cidad de insight del segundo (Johnson y Orrell, 1996). clínico y cognitivo ha surgido cada vez más interés
180 Sección III Consciencia de la realidad: tiempo, percepción y juicio

sobre cómo determinar el sustrato neural subyacente de David, A.S., 1990. Insight and psychosis. Br. J. Psychiatry. 156,
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temática y metaanálisis que un menor grado de insight David, A.S., Buchanan, A., Reed, A., Almeida, O., 1992. The as-
clínico se correlacionaba con un menor volumen total sessment of insight in psychosis. Br. J. Psychiatry. 161, 599–602.
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los giros frontales. Por otra parte, el insight cognitivo se The Psychoanalytic Study of the Child, vol. 36. Yale University
correlacionó positivamente con la estructura y función Press, New Haven, CT.
García-Mieres, H., De Jesús-Romero, R., Ochoa, S., Feixas, G.IDEN-
del hipocampo y de la corteza prefrontal ventrolateral. TITY group, 2020. Beyond the cognitive insight paradox: self-
En esencia, el insight clínico es un reflejo de las anoma- reflectivity moderates the relationship between depressive symp-
lías espaciales difusas globales y frontales, lo que sugiere toms and general psychological distress in psychosis. Schizophr.
Res. 8 (222), 297–303.
que el insight clínico no depende de regiones cerebrales Ghaemi, S.N., Stoll, A.L., Pope, H.G., 1995. Lack of insight in bi-
simples o bien definidas, sino de una amplia gama de polar disorder: the acute manic episode. J. Nerv. Ment. Dis. 183,
procesos cognitivos. Concluyen que el insight clínico es 464–467.
un constructo complejo con varias dimensiones parcial- Greenfield, D., Strauss, J.S., Bowers, M.B., 1989. Insight and inter-
pretation of illness in recovery from psychosis. Schizophr. Bull.
mente solapadas que podrían asociarse al funcionamien- 15, 245–252.
to de varias áreas cerebrales solapadas. Algunas de estas Jacob, K.S., 2020. Insight in psychosis: a critical review of the con-
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© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito
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SELF Y CUERPO
SECCIÓN IV

183
Página deliberadamente en blanco
 Capítulo 12

Trastornos del self

Esquema del capítulo PALABRAS CLAVE
Resumen Ego
Ego y self
Imagen corporal
Autoimagen
Corporalidad y self
Autoscopia
Autoconcepto e imagen corporal
Estado de posesión
Autoimagen y comunicación no verbal
Consciencia del cuerpo
Trastornos del self Resumen
Trastorno del ser o de la vitalidad del ego El self es un constructo cuyo sentido y significado han
Trastorno de la actividad cambiado a lo largo de los años. Hay cinco características
Trastorno de la unicidad o de la coherencia putativas y formales del self: vitalidad del ego, actividad
y consistencia del ego del ego, unidad del self a lo largo del tiempo, autoiden-
Trastorno de identidad tidad y límites del self. Estos aspectos formales del self
Trastorno de los límites del self o de la demarcación pueden verse perjudicados por trastornos psiquiátricos.
del ego El sentido de vitalidad puede ser mermado para producir
un sentimiento de frialdad, llegando al ejemplo extremo
de los delirios nihilistas. En un trastorno de la activi-
dad de la «propia voluntad» de los actos, puede verse
interrumpida la sensación de ser el agente que lleva a
cabo la propia voluntad en el mundo, tal y como ocurre
en las experiencias pasivas. La unidad del self a lo largo
del tiempo se ve altamente afectada en la autoscopia y
los trastornos disociativos. Asimismo, un trastorno de la
propia identidad es ilustrado por los estados de posesión
o fenómenos tales como la licantropía. Por último, las in-
consistencias en la distinción entre self y no self (es decir,
una alteración de los límites) son básicas para nuestro
entendimiento de muchas y variadas experiencias dentro de
la esquizofrenia, tales como las experiencias pasivas,
inserción de pensamiento o retirada de pensamiento.

A menudo, cuando estaba solo, me sentaba en esta piedra

y empezaba un juego imaginario que era algo así: «Estoy
sentado sobre esta piedra que está debajo». Pero la piedra
también podía decir «yo» y pensar: «Estoy aquí tendida
sobre esta ladera y él está sentado sobre mí». Pero entonces
me planteaba la siguiente cuestión: «¿Soy quien está
sentado sobre la piedra o soy la piedra en la cual
está sentado?». Esta pregunta siempre me dejaba perplejo
y me levantaba de allí pensando quién era qué ahora.
Jung (1963)

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186 Sección IV Self y cuerpo

El self nunca ha pretendido ser un objeto sólido como una servicio de tres maestros severos y exigentes y hace lo que
piedra, un caballo o una hierba, ni tan siquiera un concepto puede para acatar sus peticiones y mantener la armonía
equivalente, desde un punto de vista semántico, a cambios entre unos y otros. No me extraña que el ego erre tan
en la circulación de la sangre o a las puntuaciones obtenidas a menudo en esta tarea. Sus tres maestros tiranos son
en un test. Indudablemente, los pacientes con algún el mundo externo, el superego y el ello.
trastorno tienen un self dolido, afligido y airado, pero no Freud (1933)
de la misma manera que pueden desarrollar un carcinoma
o romperse una pierna. Sus self viven en el mismo ámbito
en que viven sus virtudes, sus vicios, sus creencias y sus
Corporalidad y self
aspiraciones, y es en ese lugar donde deben permanecer.
Berrios y Marková (2003) Hay una convención establecida de que el cuerpo está
separado del self. Este enfoque se remonta, al menos,
hasta el dualismo de Descartes (1596-1650) en el que
el cuerpo se considera distinto del self inmaterial pen-
Ego y self
sante. Más recientemente se ha venido desarrollando
El self es un constructo que ha cambiado tanto en senti- una serie de trabajos tanto empíricos como filosóficos,
do como en significado desde el comienzo de la filosofía que se pronuncian a favor de una interacción compleja
helenística (Berrios y Marková, 2003). Desde la mitad entre el hecho de que la corporalidad es intrínseca a la
del siglo XIX en adelante, varios conceptos relacionados persona, es decir, que nuestras experiencias como seres
con el self han ido encontrando su camino en el campo físicos impregnan e influyen en todos los rasgos centra-
de la psiquiatría, de forma que en la psiquiatría contem- les de la consciencia, como el pensamiento, la memoria,
poránea se reconoce una alteración en el modo en el que el lenguaje y, por supuesto, la naturaleza del self.
uno se aprecia y lo que piensa de sí mismo; esto, por su- Gibbs (2005) lo expuso así:
puesto, difiere según la naturaleza de la enfermedad. Sin
embargo, no hay consenso en cuanto a lo que significa Las experiencias subjetivas que las personas perciben de
en realidad el self. Hay una amplia variedad de concep- las acciones de sus propios cuerpos proporcionan parte
tos, que incluyen el self ecológico, el self amplio, el self de la base fundamental del lenguaje y del pensamiento.
privado y el autoconcepto entre otros (Zahavi, 2003). Al resultado de lo que sucede cuando el cuerpo se relaciona
En este capítulo, se utilizan los términos ego y self casi con el mundo físico y cultural se denomina cognición,
indistintamente. El ego tiene la ventaja de ser un tecni- y debe estudiarse en términos de interacciones dinámicas
cismo y, por tanto, tener un significado más circunscrito; entre las personas y el entorno. El lenguaje humano
pero, a su vez, esto supone una desventaja en cuanto a y el pensamiento surgen a partir de patrones recurrentes
que se refiere únicamente a uno mismo, es decir, se suele de actividad corporal que limitan la conducta inteligente.
entender y experimentar de forma subjetiva. No debemos presuponer que la cognición sea puramente
El uso que hacía Freud de la palabra ego recuerda a interna, simbólica, computacional e incorpórea, sino
Nietzsche (1901): que tenemos que buscar las formas ordinarias y detalladas
en que el lenguaje y el pensamiento están moldeados
Es este el que ve en todos lados hecho y hacedor; este el que de manera inextricable por la acción corporal.
cree en la voluntad como causa general; este el que cree en
el «ego» como un ente, en el ego como sustancia, y el que Este enfoque tiene profundas implicaciones no solo
proyecta su creencia en la sustancia de todas las cosas. para la forma en que concebimos el self, sino también!para
nuestra comprensión de la percepción, los conceptos
Freud (1933) describió que el ego es «a la razón y el abstractos, el lenguaje y los procesos cognitivos, entre
sentido común lo que el ello a las pasiones más indo- otros. Existe un vínculo natural entre la primera pers-
mables». El ego: pectiva corporal de la persona y el self, en el crudo sen-
tido de que no puede haber un self sin un cuerpo. De
ha sido modificado por su proximidad al mundo externo nuevo, como Gibbs (2005) expone: «Sé quién soy y
y la amenaza de daño de este […] El pobre ego está al que soy, en parte, porque veo mi cuerpo … a medida
 12 Trastornos del self 187

que me muevo y experimento sensaciones específicas de no ser más que funciones vegetativas,
como resultado de dicha acción». Y la distinción que se de no ser más que una masa.
establece entre el self y el no self está, al menos en parte,
formada e influenciada por la distinción entre nuestro Otro paciente suyo dijo:
cuerpo y el entorno físico.
En resumen, a pesar de la convención profundamente Uno de cada dos días, mi cuerpo es duro como la madera.
establecida de tratar self y cuerpo como entidades sepa- Hoy mi cuerpo es grueso como esta pared (señala
radas, es importante mantener enfocado el hecho de que a la pared).
el self y el cuerpo son verdaderamente inseparables y
que la distinción conceptual existe solo por comodidad. Minkowski hacía referencia a estas experiencias
como una materialidad exagerada en la que los pacien-
tes demostraban una exacerbada consciencia de ese
Autoconcepto e imagen corporal
aspecto más «objetivizado» del cuerpo y mostraban al
El cuerpo es único, es vivido por una persona como clínico una actitud hacia el cuerpo que no suele apare-
sujeto que experimenta y como objeto, con la misma cer en el día a día.
materialidad que tiene cualquier otro objeto físico en el Se utilizan muchos términos para describir el modo
mundo. Hay una manera en la que soy subjetivamente en que una persona se conceptualiza a sí misma. Neuró-
consciente de mi propio cuerpo que es diferente de mi logos, neuropsiquiatras, psicoanalistas y psicólogos han
modo de percibir un trozo de madera. Pero, al mismo usado variablemente los términos esquema corporal, con-
tiempo, soy consciente de que mi cuerpo es un obje- cepto corporal, catexis corporal, imagen corporal y cuerpo
to en el mundo, que puede ser visto e incluso utilizado percibido. Todos ellos describen lo mismo, pero con dis-
por otros. La mayor parte del tiempo no somos cons- tintos matices. Por ejemplo, el autoconcepto suele hacer
cientes de nuestro cuerpo; sí lo somos, por ejemplo, referencia a la consciencia plena y abstracta de uno
en momentos de extrema ansiedad, dolor traumático y mismo, mientras que imagen corporal está más relacio-
excitación sexual, en los que hay una consciencia del nada con aspectos inconscientes y físicos, lo que incluye
cuerpo como objeto: «mi corazón late acelerado, mis aspectos de la experiencia corporal. Pero, en ocasiones,
dedos palpitan». El resto del tiempo damos por hecho el autoconcepto es lo mismo que el concepto corporal,
que las partes del cuerpo están integradas y que este y otras veces el self consciente se concibe como parte
cuerpo integrado, por razones prácticas, coincide con independiente de su «jaula», el cuerpo. El esquema cor-
y es adyacente al «self» del que no somos conscientes y poral implica un elemento espacial que no se limita al
del que estamos seguros. En otras palabras, es princi- propio cuerpo (suele ser mayor que este). Por ejemplo,
palmente en momentos de estrés o dolor en los que nos si te imaginas a ti mismo de camino al trabajo, de un
fijamos en nuestro cuerpo como algo distinto a nues- modo automático habrás incluido en tu esquema tu ropa
tros propios self. A través de nuestro cuerpo tenemos y tus gafas, si es que llevas. Y es que el esquema corpo-
contacto con el mundo que está fuera de nuestro self: ral cambia con las circunstancias. Cuando conduzco
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los movimientos corporales nos relacionan con el espa- mi coche, incorporo al concepto de mi espacio físico el
cio; nuestras manos tienen una función similar a la de ancho de mi coche, para así no intentar pasar por una
una herramienta que nos permiten agarrar objetos en el puerta o subir unas escaleras. Las gafas, un cigarrillo, el
mundo, y nuestros cuerpos tienen un aspecto físico que destornillador de un carpintero y el bastón de una per-
ocupa espacio y nos da presencia, lo que nos hace ob- sona invidente, todas ellas son cosas que contribuyen al
jetos en el mundo. Un paciente de Eugene Minkowski concepto de self de una persona en determinadas situa-
(1970) dijo: ciones. La catexis implica la noción de poder, de fuerza,
de libido (quizá es análogo a una carga eléctrica: ¡es el
No quiero otorgar tanta atención a mis movimientos, self lo que hace que las cosas ocurran!).
pero no soy más que comida y defecación. Solo soy un tipo Los aspectos sociales del self son importantes, evi-
de función animal, y además una que se daña a sí mismo. dentemente. Un hombre con cabello hasta el hombro
Tengo la sensación de no ser más que vísceras vivas. no suele tener ese aspecto por un descuido; es más
No tengo ni sensaciones ni ideas concretas. Tengo la sensación probable que sea una decisión propia de cómo se ve
188 Sección IV Self y cuerpo

en la sociedad. Su aspecto está acorde con el grupo de Self somático: prenatal, 1 año
iguales que ha elegido, a la vez que le aleja de aquellos
a los que no querría estar asociado. Critchley (1950) co- Diferenciación del self
del medio en que se encuentra:
mentaba de «ese estado emocional tan curioso conocido
1-3 años
como estar enamorado», que en él hay «una tendencia
a la proximidad y la contigüidad de dos imágenes cor- Edipo, familia, adopción
porales de sexos opuestos, que ac