FORMATO DE REFERENCIA
1. Información del paciente
Nombre completo:
Tipo y número de documento: ___________
Edad: ___ Sexo: ___
EPS: ________
Régimen: _______
2. Información de la IPS que remite
Nombre de la IPS: _____________
Nivel de atención: ___
Dirección: _______________
Teléfono: _________
3. Motivo de la referencia
Motivo clínico de la remisión:
4. Resumen clínico
Signos y síntomas relevantes:
Diagnóstico presuntivo: ___________
Tratamiento realizado:
5. Servicio solicitado
☐ Consulta especializada
☐ Urgencias
☐ Examen diagnóstico
☐ Hospitalización
☐ Otro: ________
6. Médico o profesional que remite
Nombre: _________
Cargo: __________
Firma: __________
Fecha y hora: _______
✅ CASO 1: Referencia por examen no disponible
Nombre del paciente: Pedro Martínez – 45 años
Situación: Pedro acude al centro de salud porque siente dolor en el pecho. El médico sospecha un
problema cardíaco y necesita hacer un electrocardiograma, pero el centro de salud no cuenta con
ese examen.
Actividad para el estudiante:
1. ¿Es necesario referir al paciente? ¿Por qué?
2. ¿A dónde se debe referir? ¿Qué nivel?
3. Diligencia el formato de referencia con los datos simulados.
¿Es necesario referir al paciente? ¿Por qué?
Sí, porque presenta dolor torácico y se sospecha un problema cardíaco. El centro no cuenta con
electrocardiograma, por lo que requiere atención en un nivel superior.
¿A dónde se debe referir? ¿Qué nivel?
A una clínica u hospital de segundo nivel con servicio de especialidad en cardiología
📄 FORMATO DE CONTRARREFERENCIA
1. Información del paciente:
Nombre completo: Pedro Martínez
Tipo y número de documento: CC. 87.432.527
Edad: 45 Sexo: Masculino
EPS: Nueva EPS
Régimen: Subsidiado
2. IPS que realiza la contrarreferencia:
Nombre: Centro hospitalario San Andrés de Tumaco
Nivel de atención: 2
Dirección: Inguapii el Carmen km 23
teléfono: 3165575934
3. Resumen de la atención prestada:
Diagnóstico confirmado: Sospecha de problema cardiaco
Procedimientos realizados / tratamiento: examen de electrocardiograma
Medicamentos formulados: bipirona
4. Recomendaciones para seguimiento
Controles médicos: Cada mes, dependiendo su evolución.
Observaciones para la IPS que recibe al paciente:
El paciente masculino llamado PEDRO MARTÍNEZ con 45 años acompañado de su hermana ROSA
MARTÍNEZ llega a las 3: 45pm por urgencias con dolor en el pecho, examinado por el doctor JULIO
BETANCURTH que sospecha de posibles problemas cardiacos, por esa razón es remitido al CENTRO
HOSPITALARIO SAN ANDRÉS DE TUMACO, para pedir un examen de electrocardiograma y pedir
regreso después del paciente urgentemente.
5. Profesional que contrarremite
Nombre: Hanna cabezas
Cargo: Auxiliar en referencia y contrarreferencia
Firma: Hanna C. plaza
Fecha y hora: 18/06/ 2025- 3:45pm
✅ CASO 2: Contrarreferencia después de hospitalización
Nombre del paciente: Sofía Rincón – 3 años
Situación: Sofía fue hospitalizada por fiebre alta en un hospital de segundo nivel. Le dieron de alta
y el hospital la contrarreferencia a su centro de salud para continuar el control pediátrico.
Actividad para el estudiante:
4. Simula el diligenciamiento del formato de contrarreferencia.
Contrarreferencia después de hospitalización
Formato de Contrarreferencia.
1. Información del paciente:
Nombre completo: Sofía Rincón
Tipo y número de documento: TI 123456789
Edad: 3 años Sexo: Femenino
EPS: SURA
Régimen: Subsidiado
2. IPS que realiza la contrarreferencia
Nombre: Hospital Departamental de Nariño
Nivel de atención: II
Dirección y teléfono: Calle 25 # 12-30 – 7230000
3. Resumen de la atención prestada:
Diagnóstico confirmado: Fiebre de origen viral
Procedimientos realizados / tratamiento: Hidratación.
Medicamentos formulados: Acetaminofén jarabe 250 mg/5ml
4. Recomendaciones para seguimiento:
Controles médicos: Control con pediatría en 3 días
Observaciones para la IPS que recibe al paciente: Signos de alarma
5. Profesional que contrarremite
Nombre: Dra. Juliana Castro
Cargo: Pediatra
Firma: Juliana c.
Fecha y hora: 19/06/2025 – 4:30 p.m.
✅ CASO 3: Referencia de embarazo con complicación
Nombre del paciente: Laura Torres – 19 años, embarazada de 32 semanas
Situación: Durante un control prenatal en su centro de salud (nivel I), el médico detecta presión
arterial elevada y signos de alarma. Decide remitirla a una clínica de segundo nivel para atención
especializada.
Actividad para el estudiante:
1. Diligencia el formato de referencia.
3. ¿Qué documentos deben acompañar la referencia?
4. ¿Qué rol cumple el técnico administrativo en este caso?
Referencia de embarazo con complicación.
Formato de referencia.
1. Información del paciente:
Nombre completo: Laura Torres
Tipo y número de documento: C.C. [Link]
Edad: 19 años Sexo: Femenino
EPS: COMFAMILIAR
Régimen: Subsidiado
2. Información de la IPS que remite
Nombre de la IPS: Centro de salud divino niño
Nivel de atención: I
Dirección: Ciudadela- por la calle del mega colegio
Teléfono: 3172223344
3. Motivo de la referencia:
Motivo clínico de la remisión: Embarazo de 32 semanas con hipertensión gestacional y signos de
alarma.
4. Resumen clínico
Signos y síntomas relevantes: Presión elevada.
Diagnóstico presuntivo: presión arterial elevada, con signos de alarma
Tratamiento realizado: Reposo, vigilancia.
5. Servicio solicitado:
Consulta especializada
6. Médico o profesional que remite
Nombre: Dra. Lina Rodríguez
Cargo: Médico general
Firma: R…L
Fecha y hora: 20/06/2025 – 9:00 a.m.
2. ¿Qué documentos deben acompañar la referencia?
- Documento de identidad
- Historia clínica
- Carnet prenatal
- Exámenes recientes
- Formato de referencia
3. ¿Qué rol cumple el técnico administrativo en este caso?
Revisar documentos, coordinar con la entidad receptora, registrar la referencia, garantizar envío
correcto.
✅ CASO 4: Fallo en la referencia
Nombre del paciente: Carlos Mendoza – 58 años
Situación: Carlos es referido a una clínica especializada en neurología. Llega sin formato de
referencia ni resumen clínico. No lo atienden de inmediato y debe regresar.
Actividad para el estudiante:
1. ¿Qué errores hubo en este proceso?
2. ¿Qué consecuencias puede tener para el paciente?
3. ¿Cómo debería haberse hecho la referencia correctamente?
Fallo en la referencia:
1. ¿Qué errores hubo en este proceso?
No se envió el formato de referencia ni resumen clínico.
2. ¿Qué consecuencias puede tener para el paciente?
Retraso en atención, empeoramiento del estado de salud, desconfianza en el sistema.
3. ¿Cómo debería haberse hecho la referencia correctamente?
Formato diligenciado, resumen clínico, documentos de soporte y confirmación con la IPS receptora.
✅ CASO 5: Contrarreferencia después de procedimiento
Nombre del paciente: Andrea Silva – 29 años
Situación: Andrea fue remitida para realizarse una colonoscopia. Después del examen, el
especialista emite contrarreferencia con recomendaciones para su centro de salud.
Actividad para el estudiante:
1. Simula el formato de contrarreferencia con la información clínica.
Contrarreferencia después de procedimiento.
Formato de contrarreferencia:
1. Información del paciente:
Nombre completo: Andrea Silva
Tipo y número de documento: C.C. [Link]
Edad: 29 años Sexo: Femenino
EPS: NUEVA EPS
Régimen: Contributivo
2. IPS que realiza la contrarreferencia
Nombre: el puente del medio-
Nivel de atención: II
Dirección: frente de cootranar
Teléfono: 3128322267
3. Resumen de la atención prestada
Diagnóstico confirmado: Colon irritable
Procedimientos realizados / tratamiento: Colonoscopia diagnóstica sin hallazgos estructurales
significativos
Medicamentos formulados: Mebeverina 135 mg cada 8 horas
4. Recomendaciones para seguimiento
Controles médicos: Control con médico general en 15 días
Observaciones para la IPS que recibe al paciente: Seguimiento sintomático
5. Profesional que contrarremite
Nombre: Dr. Mauricio Salazar
Cargo: Gastroenterólogo
Firma:
Fecha y hora: 18/06/2025 – 2:00 p.m.
