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Karen Consultorio

El documento es un formato de historia clínica odontológica que recopila información personal del paciente, motivo de consulta, antecedentes médicos y alergias. También incluye un odontograma, pronóstico, presupuesto de tratamiento y un registro de evolución. Se requiere la firma del odontólogo y del paciente al final del documento.

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HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

NOMBRES Y APELLIDOS:……………………………………………………………………………………………………………
EDAD:……….. DNI: ………………………. FECHA DE NAC.:………………………… CELULAR:……….……………….
OCUPACIÓN:……………………………….. DOMICILIO:…………………………….………………………………………….
MOTIVO DE LA CONSULTA: ………………………………………………..……………………………………….……………
¿SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD?¿CUAL? …………………………………………………………………………….
¿ALGUN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD?.................................................................
¿ESTA TOMANDO MEDICAMENTOS?.............................................................................................
¿INGIRIÓ BEBIDAS ALCOHOLICAS HACE 24 HORAS?......................................................................
ALERGIAS:…………………………………………………………………………………………………………………………………
¿HACE CUANTO TIEMPO FUE SU ULTIMA VISITA AL ODONTÓLOGO?...........................................

ODONTOGRAMA

PRONOSTICO: ………………………………………………………..

……………………………………………………. …………………………………………………….
FIRMA DEL ODONTOLOGO FIRMA DEL PACIENTE
PRESUPUESTO

TRATAMIENTO CANTIDAD PRECIO UNIT PRECIO TOTAL

EVOLUCION

FECHA PZA TRATAMIENTO INGRESO

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