Se analiza desde la perspectiva de la alianza terapéutica y la teoría del apego, un caso atendido en
psicoterapia sistémica vincular, orientada en el modelo clínico del Instituto Humaniza Santiago,
buscando identificar las habilidades clínicas fundamentales que un terapeuta debe emplear para
facilitar el desarrollo de un vínculo seguro dentro del proceso terapéutico. En el caso expuesto, se
puede visualizar el proceso de terapia de un niño y su familia, los cuales presentaban un estilo de
vinculación insegura ambivalente, concluyendo que los avances en dicho proceso se habrían
logrado en gran parte gracias al trabajo focalizado en la formación de un vínculo seguro dentro de
la alianza con el niño y la relación colaborativa con sus padres. Se concluye que existen elementos
centrales del vínculo terapéutico y algunas prácticas clínicas; como la importancia del lenguaje no
verbal, el rol fundamental del cerebro emocional derecho, la empatía del clínico, los procesos de
mentalización y sintonización, entre otras, que guían la reflexión sobre las competencias técnicas,
la relación terapéutica y también sobre la persona del terapeuta, lo que finalmente abre algunas
perspectivas desde donde se puede mirar la forma en que se realiza la psicoterapia sistémico
vincular.
Introducción
EL TEMA DE ESTUDIO del presente documento, nace de la inquietud por identificar habilidades
clínicas que pudieran resultar esenciales para facilitar el desarrollo de un vínculo seguro dentro de
la alianza terapéutica. La investigación de estos elementos, se encuentra motivada por conocer los
procesos que llevan al desarrollo de un vínculo seguro, logrando un impacto positivo y
fundamental en la consecución de los objetivos terapéuticos, abriendo una ventana hacia la
observación de la manera en que se realiza la terapia vincular y continuar la búsqueda de
diferentes estrategias que permitan mejorar tanto la formación como la labor clínica. Se recogió
información teórica sobre la relación terapéutica y en especial en el terapeuta con un rol
regulador dentro de ésta, tomando en consideración los componentes que conforman la alianza y
las prácticas clínicas que facilitan las bases seguras dentro un contexto terapéutico. La revisión
bibliográfica se basó principalmente en los estudios de distintos autores como Schore (2012) con
la teoría de la autorregulación y el rol esencial de hemisferio cerebral derecho; las propuestas de
Canevaro (2012) sobre la alianza terapéutica; Wallim (2012) y su estudio del apego y psicoterapia;
Oaklander (2012) y los procesos vinculares en la terapia con niños y adolescentes; Siegel (2007) y
las teorías de la mentalización y por último, Gonzalo (2012) y los componentes de la alianza
terapéutica. Dentro del análisis realizado de las habilidades o estrategias que puede desarrollar el
terapeuta, se encuentran todas aquellas que tienen que ver con las expresiones del cerebro
emocional derecho, que se ponen de manifiesto dentro de la alianza terapéutica. Es importante
mencionar cómo el terapeuta empático, sensible y atento a lo que se transmite en forma no verbal
en la relación paciente-terapeuta, tiene un enorme poder en el establecimiento de un vínculo
seguro en la terapia. A su vez se puede señalar que el terapeuta, a través de los procesos de
sintonización y mentalización se convierte en un regulador interactivo de los estados emocionales
del sistema consultante.
Marco conceptual La influencia del apego en la relación terapéutica Oaklander (2012) se refiere al
vínculo psicoterapéutico ejemplificando que no hay nada que pueda ocurrir en el contexto
terapéutico con un niño en la sala de terapia, si no existe una mínima hebra de relación. Señala
que la relación con un niño es algo tenue que requiere cuidado y nutrición. Ante esto, refiere que
su práctica habitual es mostrarse lo más auténtica posible, dejando que el niño perciba, desde un
punto de vista emocional, la mayor coherencia entre lo que puede observar cognitivamente, lo
que le da contexto a las situaciones y que explica el trasfondo de las conductas. Asimismo, utiliza
un lenguaje cercano, sin tomar el rol de maestra, ni manipular o juzgar a la persona con quien
comparte el espacio terapéutico. Wallim (2012) postula que los vínculos son “transformadores” y
se refiere al proceso vincular establecido en la relación terapéutica, donde realiza la comparación
entre el vínculo inicial de la infancia como facilitador del desarrollo de un niño y el “nuevo” vínculo
de apego con el terapeuta como pieza clave que propicia el cambio en el paciente. Señala la
premisa de Bowlby (1988, citado en Wallim, 2012), explicando que ese “nuevo” vínculo con el
terapeuta ofrecería una base segura para que el paciente se arriesgue a sentir lo que
supuestamente no debe sentir y a saber lo que supuestamente no debe saber. Destaca que el rol
central de terapeuta consiste en contribuir a que el paciente desmonte los modelos de apego del
pasado y construya otros nuevos para el presente, pues los modelos adoptados en los primeros
vínculos no sólo reflejan la manera de relacionarse con los demás, sino que también la manera de
sentir y pensar. De esta misma forma, el vínculo del paciente con el terapeuta tiene el potencial de
generar nuevos modelos de regulación afectiva y de pensamiento, así como de apego, afirmando
que el vínculo terapéutico es un “crisol del desarrollo” dentro del cual pueden ocurrir
transformaciones radicales del vínculo que tiene el paciente con su propia realidad interna y
externa. Por otra parte, Fonagy (2008, citado en Wallim, 2012) recalca la importancia de habilitar
al paciente para que encuentre una imagen de sí mismo en la mente del terapeuta, como un ser
que piensa y siente. Desde esta perspectiva, la idea central que desarrolla es que la psicoterapia
funciona generando un vínculo de apego seguro en el que el paciente puede desarrollar las
capacidades de mentalización y regulación del afecto. Por tanto, se trataría de un vínculo
intersubjetivo en que el paciente llega a conocerse, en el proceso de ser conocido por otro. Lossa,
Corbella y Botella (2012) presentan la hipótesis de que algunas relaciones adultas son
categorizables en los estilos de apego propuestos inicialmente por Bowlby (1988, citado en
Schore, 2012). Es por eso que aseveran que el estilo de apego del paciente influye en los
resultados y en el proceso terapéutico. Al respecto señalan: 1. Los pacientes con apego seguro
tienden a obtener mejores resultados terapéuticos. 2. Los pacientes con apegos inseguros tienden
a responder más pobremente. 3. Los pacientes con estilos de apego seguro obtienen mayores
beneficios de los tratamientos breves (Eames y Roth, 2000, citados en Lossa et al., 2012). Por otra
parte, si se habla de los resultados poniendo en relación los estilos de apego y la alianza
terapéutica, existe mayor certeza que los estilos ansiosos tienden a empobrecer la alianza y el
apego de estilo seguro se relaciona con mejores evaluaciones de alianza terapéutica (Eames y Roth
2000, citados en Lossa et al., 2012)
Evolución y aportes de la teoría del apego a la psicoterapia: Aspectos fundamentales de las
funciones del hemisferio cerebral derecho. La teoría del apego ha ido evolucionando hacia la
incorporación de las neurociencias. Una muestra de esto es el trabajo de Schore (2012) quien
formula la teoría moderna del apego ligándola a la teoría de la autorregulación. Este nuevo
concepto devela que las experiencias tempranas dependen del desarrollo del sistema inconsciente
humano que permanece activo en el curso de la vida. Schore (2012) propone que: Las
transacciones de apego son fundamentales para el desarrollo de sistemas cerebrales, involucrando
el procesamiento no consciente de la emoción, la modulación del estrés, la autorregulación y de
este modo los orígenes funcionales del cuerpo que operan automáticamente por debajo de los
niveles de la conciencia. Estas transacciones emocionales tempranas impactan la estructura
psíquica, facilitan la maduración de los sistemas cerebrales que excitan la auto-regulación. (p. 29).
Siguiendo esta idea se puede destacar el rol del hemisferio derecho no verbal y no consciente, el
cual influye directamente en la comunicación y el apego dentro de la relación terapéutica,
estableciendo que las experiencias de apego conforman la organización temprana del hemisferio
derecho del cerebro, el núcleo neurobiológico del inconsciente humano (Schore, 2012). Estos
mismos procesos implícitos de dinámica relacional intervienen en la relación terapéutica, pues “el
cerebro derecho se encuentra afectivamente cargado de experiencias de apego, que son
comunicadas y reguladas dentro de la alianza terapéutica” (Schore, 2012, p. 33). A su vez,
relaciona experiencias emocionales subjetivas con la comunicación implícita de estados afectivos
entre los cerebros derechos de los miembros de una díada madre-hijo y díada paciente-terapeuta,
lo cual describe de mejor manera como intersubjetividad. Es importante destacar que el correlato
neurobiológico de esta intersubjetividad principalmente se expresa en "la auto-organización del
cerebro en desarrollo que se produce en el contexto de una relación con otro (otro self), otro
cerebro” (Schore, 2012, p. 60). Dentro del abordaje terapéutico se resalta la idea de que la
aplicación de los principios de la teoría del apego en los modelos de psicoterapia, se ha centrado
en el tratamiento sobre las dinámicas afectivas internas del cerebro derecho, trabajando modelos
de codificación de estrategias de afrontamiento de regulación afectiva que se activan dentro de la
alianza terapéutica, concluyendo que la capacidad de recuperación frente a la tensión y la
novedad es un indicador de la seguridad del apego, y los cambios de modo terapéuticos en el
modelo de trabajo interno del paciente, que codifica las estrategias de regulación afectiva, reflejan
alteraciones estructurales en el cerebro derecho (Schore, 2012). En la teoría de la regulación del
proceso psicoterapéutico, Schore (2012) ha destacado el papel central de la comunicación
implícita en el cerebro derecho, aquella no verbal (expresión facial, la prosodia, gesto
inconsciente) en la transferencia-contratransferencia, lo cual lleva concluir que el hemisferio
derecho es dominante en el tratamiento, y que la psicoterapia no es sólo la “cura por la palabra,
sino que es el efecto de la comunicación y la regulación es la curación” (Schore, 2012). Asimismo,
la regulación y los afectos inconscientes son un mecanismo central en el proceso de cambio y que
la mayoría de las formas de hacer terapia ven la desregulación afectiva como eje de las
alteraciones de la personalidad, por lo tanto distintos enfoques comparten el objetivo común de
mejorar la efectividad del proceso regulador de autocontrol emocional, independientemente a sus
modelos explicativos (Schore, 2012). Establecimiento del vínculo seguro en la alianza terapéutica.
Desde la mirada de Schore (2012) en relación a los contextos terapéuticos que se orientan en
optimizar la comunicación intersubjetiva y la regulación interactiva, los déficits en los modelos
internos de trabajo de uno mismo y el mundo, se reparan de forma gradual, siendo Bowlby (1988,
citado en Shore, 2012) quien afirmó que la restauración en la conciencia y la reevaluación de los
modelos internos de trabajo es la tarea esencial de la psicoterapia, es decir llevar al plano
consciente los aprendizajes implícitos o inconscientes, no registrados verbalmente. Dentro del
escenario terapéutico, Stern (1998, citado en Schore, 2012) describe la importancia del
“conocimiento relacional implícito" almacenado en el hemisferio del cerebro no verbal (derecho)
lugar donde se encuentra el núcleo del cambio del proceso psicoterapéutico y que es activado
específicamente en la alianza terapéutica. Scaer (2005, citado en Schore, 2012) señala que la
importancia de la comunicación esencial implícita incorporada en la relación paciente-terapeuta
radica en que “las funciones de la interacción social son sutiles variaciones de expresión facial,
postura corporal y patrones de movimiento, que reflejan emociones como desaprobación, apoyo,
humor y miedo. El contacto visual también contribuye a la creación inconsciente de un ambiente
seguro”. Un segundo concepto a considerar dentro de la comunicación relacional implícita, sería la
prosodia, transmite diferentes matices de significado a través de variaciones en el acento tónico y
el tono, independientemente de las palabras y de la construcción gramatical. Estos datos, apoyan
la hipótesis que sugiere que los elementos pre verbales del lenguaje: entonación, tono, fuerza y
ritmo, provocan reacciones derivadas desde las relaciones madre – bebé tempranas (Schore,
2012). Otro de los aportes de Schore (2012) sobre el proceso psicoterapéutico es que, el mismo
estaría basado en la comunicación implícita intersubjetiva de hemisferio derecho a hemisferio
derecho, mecanismo que regula el proceso de la díada cuidador-niño y la relación
terapeutapaciente. Dicho autor afirma que: “Durante el tratamiento psicológico, la empatía
terapéutica es consciente, pero también está escuchando e interactuando al otro nivel, el
subjetivo, procesando implícitamente la información socioemocional en niveles por debajo de la
conciencia” (Schore, 2003, p. 52, citado en Schore, 2012). Wallim (2012) resume acerca de la
relevancia de la memoria implícita o “conocimiento relacional implícito”, el cual se expresa en la
forma que la persona se comporta y siente, el modo en que se desenvuelve, y en lo que espera
cada cual de los vínculos con otros. Este conocimiento suele existir al margen de la conciencia
reflexiva, no porque no se tenga la capacidad de saberlo, sino porque lo que se sabe se registra de
forma implícita y por lo tanto es difícil de recuperar lingüísticamente. En el trabajo clínico, la
experiencia de aprender más funciones del cerebro derecho expresadas en la relación terapéutica,
requiere técnicas expansivas que incorporen la capacidad de profundizar, recibir y expresar la
comunicación afectiva de forma no verbal; la sensibilidad clínica; utilizar la subjetividad /
intersubjetividad y la empatía, afecta a la regulación. En cuanto a la comprensión de la relación
terapéutica y la facilitación de la alianza, se indica que durante las etapas subsiguientes del
tratamiento, “el sensible y empático terapeuta” es capaz de estar atento y a su vez monitorear los
procesos inconscientes en el encuentro con el paciente, en vez de centrarse en los contenidos
verbales del diálogo, donde este terapeuta empático también resuena con expresiones implícitas
simultáneas del paciente de acoplamiento y desacoplamiento dentro del campo intersubjetivo co-
construido, permitiéndole así, actuar como un regulador interactivo de estados psicológicos del
paciente y facilitar el cambio en la psicoterapia (Schore, 2012). Schore (2012) también concluye
que uno de los principios generales que rigen la intervención clínica en la relación terapéutica,
sería que el denominado terapeuta empático y sensible permite al paciente re-experimentar
afectos desregulados en dosis de afectividad tolerable en el contexto de un ambiente seguro, para
que los sentimientos traumáticos abrumadores puedan ser regulados e integrados a la vida
emocional del paciente. De igual forma explica que la empatía afectiva, la sintonía y el contacto
profundo son necesarios para la progresión terapéutica, destaca que en el núcleo psicobiológico
del campo intersubsubjetivo, es el vínculo de apego de la comunicación emocional y la regulación
afectiva lo que genera el cambio, la capacidad de regulación y de reparación interactiva del
terapeuta que trabaja sobre la disfunción regulada, especialmente en estados afectivos
inconscientes, dentro de un contexto relacional seguro donde el paciente puede describir y
eventualmente regular la experiencia vivida (Schore (1994, citado en Schore, 2012). Por último, se
indica que el trabajo intersubjetivo de la psicoterapia no se define por lo que hace el terapeuta
para el paciente, o le dice al paciente, es decir enfocados en el cerebro izquierdo, sino más bien,
establece como mecanismo clave el cómo estar con el paciente, especialmente durante
momentos de estrés afectivo, dando el foco al cerebro derecho (Schore, 2012). Los componentes
esenciales de la alianza terapéutica Siegel (2007, citado en Gonzalo, 2010) menciona tres
componentes de la relación terapéutica: apego terapéutico, relación sintonizada resonante con el
terapeuta y el diálogo mentalizador reflexivo. En estos tres aspectos se alude a la relación entre un
cuidador y un niño. Afirma este autor, que cuando ha ocurrido que el niño ha permanecido tiempo
insuficiente de compañía y adecuado cuidado por parte del adulto, es que aparece el trauma de
carácter crónico, por lo que el terapeuta en los casos de reparación o re-habilitación de estilos de
apegos inseguros debe construir una relación adecuada con el niño, con lo que se permite la
reparación del daño emocional sufrido, en mayor o menor medida, y apoya el asentamiento de
bases seguras y de confianza para poder avanzar y abarcar nuevos objetivos terapéuticos. El apego
terapéutico: Dentro de los tipos de apegos inseguros, en primer lugar, se menciona el apego
inseguro evitativo, en el cual el niño se ha enfrentado a cuidadores emocionalmente no
disponibles, con cuidadores poco perceptivos a las necesidades de apoyo y contención de los hijos
y por lo tanto escasamente habilitados para satisfacerlas (Siegel 2007, citado en Gonzalo, 2010).
Estos niños tienden a temer la conexión emocional con el terapeuta, sintiendo miedo a la
profundización de la relación, que es cuando irrumpe la estrategia adaptativa de la evitación y
negación de los problemas, o el uso instrumental de la terapia, lo cual también es válido para los
adultos que presentan la queja inicial (Gonzalo, 2010).
En el apego ansioso ambivalente, los cuidadores del niño no han sabido discriminar de buena
forma los momentos en que el niño necesita de su compañía o un periodo tranquilo, en soledad.
Lo que ha sucedido es que han existido una serie de intrusiones que pueden haberlo invadido de
las emociones del adulto, en especial las del polo más negativo, como consecuencia los cuidadores
se vuelven inconstantes y cambiantes en sus emociones e impredecibles en sus actos, dejando la
posibilidad de desatender por periodos de tiempo al bebé, alternando con estas intrusiones ya
mencionadas (Gonzalo, 2010). El estilo de apego ansioso ambivalente, llevaría al niño a
preocuparse por su propia angustia, y elevar la atención hacia la poca constancia en la relación de
apego, de acuerdo a lo propuesto por Barudy y Dantagnan, (2005, citados en Gonzalo 2010). El
efecto visible en la psicoterapia de este tipo de apego (ansioso ambivalente) es que se encuentra
en la sala de terapia un niño que trae un patrón conductual en busca de la proximidad ansiosa con
el terapeuta, pues existe un profundo miedo a no ser lo suficientemente amado y valorado en
general, y más aún por el terapeuta. El niño muestra conexión emocional, y puede trabajar los
objetivos terapéuticos, sin embargo se corre el riesgo de que idealice al terapeuta para luego vivir
una profunda decepción cuando se siente frustrado por cualquier motivo (Gonzalo, 2010). Gonzalo
(2010) propone que, en los apegos inseguros, la labor terapéutica necesita llevar a la relación con
el niño, patrones estables y seguros, adaptables, en tanto serían nuevas formas de aproximarlo a
lo que debería ser una relación saludable, entendiendo que es imposible colmar su mundo
relacional de experiencias, si con anterioridad no ha sido satisfecho adecuadamente. En ese
sentido, se promueve el trabajo en base al estilo vincular del propio consultante, sin la motivación
de cambiarlo, sino que, a través de interacciones estables, seguras, predecibles, sintonizadas y
adecuadas al contexto. Relación sintonizada resonante con el terapeuta: se refiere a la alineación
del estado emocional del terapeuta con el del niño, de manera que la conexión y desconexión
suceden al ritmo y necesidad de este último, según su necesidad de cercanía o percepción de
intrusión. El proceso de alineación de los estados mentales del cuidador con lo que le sucede al
niño de forma prolongada y “suficientemente buena” es la antesala de la sintonía en el apego
seguro. En una sintonía bien lograda, el cuidador sintoniza, mediante el reflejo de emoción, pero
sin necesidad de interactuar más allá con el niño cuando este no sienta la necesidad de hacerlo.
Por esto es que Siegel (2007, citado en Gonzalo, 2010) los denomina cuidadores sensiblemente
perceptivos. En las situaciones de terapia con niños que presentan dificultades en su desarrollo de
apego, es el terapeuta el encargado de sintonizar adecuadamente con su necesidad, ya sea de
mantenerse “a salvo” de las emociones en el polo más evitativo, como también leyendo
adecuadamente la necesidad de mayor o menor intrusión en un apego inseguro del tipo
ambivalente (Gonzalo, 2010). Al “resonar”, el terapeuta recoge las emociones del niño y le puede
reflejar que las está sintiendo, validando tanto la emoción como al niño, como sentando una base
más en la construcción de una buena relación terapéutica, que permita trabajar las ansiedades,
temores, conductas, y dificultades que trae el niño a la terapia.
Diálogo mentalizador reflexivo: El niño, durante su primer año de vida comienza a percibir las
intenciones de las otras personas, pues como plantea Siegel (2007, citado en Gonzalo, 2010) la
mente dispone de la habilidad para detectar que otra persona tiene otra mente con un foco de
atención, intencionada y con emociones propias, lo cual también ha sido descrito como el proceso
de adquirir concepto de mente de los demás, o teoría de la mente (Fonagy, 2004, citado en
Gonzalo, 2010).
