Técnicas de Monitorización Neuromuscular

Monitorización

Monitorización  Se refiere al proceso de observar y registrar continuamente los parámetros fisiológicos de un

paciente durante un procedimiento anestésico.  Proceso de evaluar y controlar el efecto de los fármacos
bloqueadores neuromusculares, que se utilizan para relajar los músculos durante la cirugía, asegurando que el nivel de
relajación muscular sea el adecuado para el procedimiento y que no haya efectos residuales al finalizar la cirugía.

La introducción de los BNM a la medicina clínica (el curare en 1942 y la SCh en 1949) ha facilitado adelantos importantes
en la medicina. En pacientes despiertos, la fuerza muscular se puede evaluar mediante la valoración de la contracción
muscular voluntaria, pero esto es imposible durante la anestesia y la recuperación.

Históricamente, los anestesiólogos han empleado pruebas clínicas para valorar la fuerza muscular directamente y
estimar la función neuromuscular indirectamente (tono muscular; palpación de la bolsa de anestesia como medida
indirecta de la distensibilidad pulmonar, volumen espiratorio y fuerza inspiratoria). Todas estas pruebas dependen de
otros factores además del grado de bloqueo neuromuscular y, por tanto, no deberían utilizarse para evaluar la
recuperación del bloqueo.

La monitorización objetiva del grado de bloqueo neuromuscular asociado a la reversión farmacológica reduce la
incidencia de parálisis residual y debe formar parte de la monitorización perioperatoria estándar cuando se utilizan
fármacos bloqueantes neuromusculares (BNM).

Principios de la estimulación del nervio periférico

La monitorización neuromuscular se utiliza para evaluar el efecto de un fármaco BNM. Se valora la respuesta muscular
tras la estimulación de su correspondiente nervio motor. La unidad nervio-músculo que se valora más frecuentemente
es la del nervio cubital y el músculo aductor del pulgar. La respuesta muscular se puede evaluar cualitativamente con un
estimulador del nervio periférico o bien cuantificarse con técnicas de monitorización objetiva. Sea cual sea el método
utilizado para la monitorización neuromuscular, el clínico debe estar familiarizado con los siguientes términos:
estimulación supramáxima, calibración, impedancia y margen de seguridad.

Estimulación Supramáxima

La reacción de una única fibra muscular a un estímulo sigue un patrón de todo o nada. Por el contrario, la respuesta (la
fuerza de contracción) de todo el músculo depende del número de fibras musculares activadas. Tras la administración de
un fármaco bloqueante neuromuscular, la respuesta del músculo disminuye paralelamente al número de fibras
bloqueadas. La reducción de la respuesta durante la estimulación constante refleja el grado de bloqueo neuromuscular.
Para que los principios anteriores funcionen, el estímulo debe ser realmente máximo durante todo el período de
monitorización; por tanto, el estímulo eléctrico aplicado habitualmente es al menos un 15-20% mayor del necesario para
una respuesta máxima. Sin embargo, la estimulación eléctrica supramáxima puede ser dolorosa

Calibración

El dispositivo utilizado para la monitorización objetiva de la función neuromuscular debe calibrarse antes de administrar
el fármaco BNM. La calibración ajusta la ganancia del aparato para garantizar que la respuesta observada a la
estimulación supramáxima esté dentro de la ventana de medida del dispositivo y tan próxima como sea posible a la
«respuesta control del 100%». El procedimiento de calibración varía con el tipo de aparato utilizado, pero suele hacerse
con estimulación con una contracción única a 1 Hz. La calibración es especialmente importante cuando el inicio y la
recuperación del bloqueo neuromuscular se establecen con la estimulación mediante contracción única. En el modo del
TOF de estimulación nerviosa, la calibración se considera menos importante, porque las cuatro respuestas se amplifican
por igual.

Impedancia
Una opción nueva y alternativa para garantizar un estímulo máximo constante durante toda la intervención incluye la
monitorización de la impedancia (resistencia) de la piel.

Margen de Seguridad

La transmisión neuromuscular tiene un margen considerable de seguridad. El bloqueo neuromuscular solo se hace
evidente cuando un 70-80% de los receptores de acetilcolina de la placa terminal neuromuscular están ocupados por los
fármacos BNM no despolarizantes, y para producir un bloqueo completo deben estar ocupados el 90-95% de los
receptores. Por ello, los equipos disponibles y los patrones de estimulación aplicados en la actualidad solo permiten
percibir estos límites de ocupación de receptores del 70 al 95%. Esto se debe tener en cuenta, especialmente durante la
recuperación del bloqueo neuromuscular, cuando un 70% de los receptores de acetilcolina de la placa motora pueden
estar aún ocupados, pero ya no son detectables con la monitorización neuromuscular.

Tipos de estimulación del nervio periférico

La función neuromuscular se monitoriza evaluando la respuesta muscular a la estimulación supramáxima de un nervio

periférico motor. Teóricamente, pueden utilizarse dos tipos de estimulación: eléctrica y magnética. La estimulación
nerviosa eléctrica es, con creces, el método más frecuentemente utilizado en la práctica clínica y se describe en detalle
en este capítulo. La estimulación magnética tiene varias ventajas teóricas sobre la estimulación nerviosa eléctrica. Es
menos dolorosa y no requiere contacto físico con el cuerpo; sin embargo, el equipo que requiere es voluminoso y
pesado, no se puede emplear para la estimulación con TOF y con este método es difícil conseguir la estimulación
supramáxima. Como resultado, la estimulación magnética no se emplea en la práctica anestésica clínica.

ELECTRODOS DE ESTIMULACIÓN

Los impulsos eléctricos se transmiten desde el estimulador hacia el nervio por medio de electrodos de superficie o de
aguja. Normalmente, se usan electrodos de superficie desechables de plata o de cloruro de plata que llevan gel. La
superficie de conducción debe ser pequeña, aproximadamente de 7 a 11 mm de diámetro

Zonas de estimulación nerviosa y diferentes respuestas musculares

En principio, puede estimularse cualquier nervio motor periférico situado superficialmente y medir la respuesta del
músculo correspondiente. La elección de la localización de la monitorización neuromuscular depende de varios factores:
la zona debe ser fácilmente accesible durante la cirugía, debe permitir la monitorización cuantitativa y, por último, debe
evitar la estimulación muscular directa. La estimulación directa del músculo se caracteriza por contracciones débiles sin
atenuación que persisten incluso con un grado de bloqueo neuromuscular profundo. El riesgo aumenta cuando los
electrodos de estimulación se fijan inmediatamente sobre el músculo que se va a valorar. Para evitar la estimulación
muscular directa debe elegirse una unidad nervio-músculo de modo que la localización de la estimulación nerviosa y la
de la evaluación consiguiente de la respuesta de contracción estén topográficamente (anatómicamente) separadas.

En la práctica clínica, el método de referencia es la estimulación del nervio cubital, pero, en ocasiones, se usan también
el nervio mediano, tibial posterior, peroneo común y facial. Para la estimulación del nervio cubital lo mejor es aplicar los
electrodos a nivel de la cara anterior de la muñeca (v. fig. 43.1). El electrodo distal debe situarse aproximadamente 1 cm
proximal al punto en el cual el pliegue de flexión proximal de la muñeca cruza el lado radial del tendón del músculo
flexor cubital del carpo. El electrodo proximal debe colocarse preferiblemente de modo que la distancia entre el centro
de ambos electrodos sea de 3 a 6 cm (v. fig. 43.1).

UNIDAD NERVIO-MÚSCULO

En la práctica clínica pueden elegirse varias unidades nervio-músculo. La que se utiliza con más frecuencia es la del
nervio cubital-músculo aductor del pulgar.

Nervio cubital-músculo aductor del pulgar: esta unidad nervio- músculo es fácilmente accesible durante una
intervención si el brazo está en posición extendida y la mano en posición supina. La respuesta a la estimulación puede
evaluarse de manera táctil, visual o por medios objetivos. Es la unidad con menor riesgo de estimulación muscular
directa, porque garantiza la separación topográfica del nervio estimulado y del músculo que se evalúa, ya que se
estimula el nervio cubital en su trayecto a lo largo de la cara medial del brazo y se valora la respuesta muscular a nivel
del músculo aductor del pulgar localizado en la cara lateral de la mano.

Nervio tibial posterior-músculo flexor corto del primer dedo del pie

Nervio facial-músculo orbicular del ojo y nervio facial-músculo corrugador superciliar

Patrones de estimulación nerviosa

Los modelos más frecuentemente utilizados para la evaluación de la función neuromuscular son la estimulación con
TOF, la estimulación con doble ráfaga (DBS) y la estimulación mediante recuento postetánico (RPT). La estimulación de
contracción única y la estimulación tetánica se usan principalmente como componentes de los patrones de estimulación
compuesta (es decir, TOF, DBS o RPT).

ESTIMULACIÓN DE CONTRACCIÓN ÚNICA

Fundamento: la estimulación de contracción única es el modelo más precoz y sencillo. El primer dispositivo desarrollado
específicamente para monitorizar el bloqueo neuromuscular, el «estimulador de nervio del St. Thomas’s Hospital», solo
podía desencadenar una única contracción. Durante décadas fue el único patrón de estimulación establecido para
valorar el bloqueo neuromuscular durante una intervención.

Patrón de estimulación: en el modo de estimulación de contracción única, los estímulos eléctricos únicos se aplican a un
nervio motor periférico con una frecuencia que varía desde 1 Hz (una vez por segundo) hasta 0,1 Hz (una vez cada 10 s;
fig. 43.4), y se evalúa la consiguiente respuesta muscular. La respuesta a la estimulación de contracción única depende
de la frecuencia a la que se aplican los estímulos individuales. Si la frecuencia de emisión aumenta a más de 0,15 Hz, la
respuesta evocada disminuirá gradualmente y se estabilizará a un nivel más bajo. Por tanto, los resultados obtenidos
con la estimulación de contracción única a 1 Hz no pueden compararse con los que se obtienen usando, por ejemplo, la
estimulación de contracción única a 0,1 Hz. Como consecuencia, generalmente se recomienda una frecuencia de 0,1 Hz.

Aplicación clínica: para valorar el grado de bloqueo neuromuscular tras la estimulación de contracción única, es
obligatorio efectuar una comparación con un valor de referencia registrado antes de la administración del fármaco BNM.
Por ello, este patrón de estimulación no aporta información suficiente sobre el grado de bloqueo sin un equipo de
monitorización adecuado. En la práctica clínica, la estimulación de contracción única tiene un valor limitado solo como
modelo de estimulación independiente; se utiliza principalmente como componente de la estimulación con RPT, y la
estimulación de contracción única a 0,1 Hz en ocasiones se emplea en ensayos científicos para evaluar específicamente
el momento de inicio del bloqueo neuromuscular. Además, es el único patrón de estimulación que permite valorar un
bloqueo neuromuscular despolarizante tras succinilcolina junto con un dispositivo de monitorización.

ESTIMULACIÓN MEDIANTE TREN DE CUATRO

Fundamento: el patrón de estimulación mediante TOF fue introducido a comienzos de los años setenta. Pretendían
desarrollar un instrumento que aportara información clínicamente fiable durante todas las fases del bloqueo
neuromuscular con un simple estimulador nervioso, sin necesidad de un dispositivo de monitorización.

Patrón de estimulación: la estimulación mediante TOF consiste en la administración de cuatro estímulos supramáximos
emitidos cada 0,5 s (2 Hz; fig. 43.5), de modo que cada estímulo del tren causa una contracción del músculo. La base
para la evaluación es el número de respuestas apreciables tras la estimulación mediante TOF (es decir, el recuento del
TOF) o bien la «atenuación» del tren de respuestas, es decir, la división de la amplitud de la cuarta respuesta por la
amplitud de la primera respuesta (es decir, el cociente del TOF). Sin la administración previa de un relajante muscular,
normalmente las cuatro respuestas son iguales: el cociente del TOF es 1. Durante un bloqueo no despolarizante parcial,
el cociente del TOF disminuye (se atenúa) y es inversamente proporcional al grado de bloqueo.

Durante el bloqueo despolarizante parcial no aparece atenuación de la respuesta al TOF, y el cociente del TOF sigue
siendo 1, independientemente del grado de bloqueo neuromuscular despolarizante. La atenuación de la respuesta al
TOF tras la inyección de succinilcolina significa que se ha desarrollado un bloqueo de fase II (se comenta posteriormente
en el apartado del bloqueo neuromuscular despolarizante). Cuando se utiliza continuadamente se debe permitir un
intervalo de al menos 10 s entre cada conjunto (tren) de cuatro estímulos para evitar la atenuación durante la
determinación.

Aplicación: la estimulación mediante TOF sigue siendo el patrón más frecuentemente utilizado. Las ventajas de la
estimulación mediante TOF son más evidentes durante el bloqueo neuromuscular no despolarizante, porque el grado de
bloqueo puede leerse directamente a partir de la respuesta del TOF incluso aunque se carezca de un valor
preoperatorio. Se puede obtener información clínicamente relevante sobre el inicio, la relajación quirúrgica y la
recuperación neuromuscular con el mismo patrón de estimulación utilizando un simple estimulador de nervio periférico;
el recuento del TOF permite una valoración fiable del inicio del bloqueo neuromuscular y del bloqueo moderado.
Además, el cociente del TOF puede tomarse como medida de la recuperación neuromuscular del bloqueo no
despolarizante. La estimulación mediante TOF tiene algunas ventajas sobre la DB y la estimulación con RPT; es menos
dolorosa y, al contrario que la estimulación tetánica, generalmente no influye en la monitorización subsiguiente del
grado de bloqueo neuromuscular. El modelo de estimulación mediante TOF tiene algunas limitaciones principales. En
primer lugar, la valoración subjetiva del cociente del TOF sobrestima la recuperación neuromuscular, ya que la
estimación táctil o visual de la atenuación solo es exacta si el cociente del TOF es menor de 0,4; en otras palabras, con
un cociente del TOF entre 0,4 y 0,9, la atenuación no puede detectarse visual ni táctilmente. Por tanto, se necesitan
dispositivos de monitorización objetivos para cuantificar la recuperación neuromuscular y para excluir con fiabilidad una
parálisis residual. En segundo lugar, la estimulación mediante TOF no permite al clínico cuantificar un grado intenso y
profundo de bloqueo neuromuscular (es decir, con ausencia de respuesta al TOF). Por último, la estimulación mediante
TOF no permite monitorizar el bloqueo despolarizante de fase I.

ESTIMULACIÓN DE DOBLE RÁFAGA

Fundamento: la estimulación de doble ráfaga (DBS) fue desarrollada por Viby-Mogensen en 1989 para mejorar la
evaluación táctil o visual de la recuperación del bloqueo neuromuscular no despolarizante.

Patrón de estimulación: la DBS consiste en la administración de dos ráfagas cortas de estimulación tetánica a 50 Hz
separadas en 750 ms, con una duración de 0,2 ms de cada impulso de la onda cuadrada en la descarga (fig. 43.6). El
número de impulsos de cada ráfaga puede variar; en el modo DBS existen tres impulsos en cada una de las dos ráfagas,
mientras que en el modo DBS la primera ráfaga tiene tres impulsos y la segunda ráfaga consta solo de dos. Las
contracciones individuales desencadenadas por cada ráfaga se mezclan entre sí y se aprecian como una única
contracción muscular. Por ello, la respuesta a la DBS es de dos contracciones musculares cortas, y la base para la
evaluación es la atenuación con la segunda descarga en comparación con la primera. En el músculo no paralizado,
ambas contracciones musculares tienen la misma fuerza. En un músculo parcialmente paralizado, la segunda respuesta
es más débil que la primera y se corresponde con la atenuación del TOF característica (v. fig. 43.6).

Aplicación clínica: la DBS se desarrolló con el objetivo específico de mejorar la detección manual (táctil) o visual del
bloqueo no despolarizante residual en condiciones clínicas o durante la recuperación e inmediatamente tras la cirugía.
De hecho, la evaluación táctil de la respuesta a la DBS es más exacta para detectar la atenuación que el TOF. Sin
embargo, la DBS sigue siendo insuficiente para excluir con fiabilidad la parálisis residual correspondiente a un cociente
del TOF entre 0,6 y 0,9.39-41 En consecuencia, la DBS no puede sustituir a la monitorización objetiva.

ESTIMULACIÓN TETÁNICA

Fundamento: la estimulación tetánica fue propuesta por Tassonyi en 197542 como método alternativo para evaluar el
bloqueo neuromuscular residual.

Patrón de estimulación: la estimulación tetánica consiste en la emisión de estímulos eléctricos de alta frecuencia (p. ej.
50-100 Hz). El patrón más frecuentemente utilizado en la práctica clínica es la estimulación a 50 Hz durante 5 s, aunque
algunos investigadores han aconsejado el empleo de 100 Hz o incluso la estimulación con 200 Hz durante 1 s. Durante el
bloqueo despolarizante, la respuesta muscular a la estimulación tetánica a 50 Hz durante 5 s es sostenida. En cambio,
durante el bloqueo de fase II tras la inyección de succinilcolina, la respuesta a la estimulación tetánica no es sostenida

Aplicación clínica: tradicionalmente, la estimulación tetánica se propuso para evaluar el bloqueo neuromuscular
residual. Aunque la sensibilidad de la estimulación tetánica para detectar la parálisis residual es aproximadamente de un
70%, su especificidad es solo cercana al 50%. Especialmente cuando se mantenía la anestesia con anestésicos volátiles, a
pesar de una recuperación neuromuscular adecuada o incluso antes de la administración de un fármaco BNM no
despolarizante, podía observarse una atenuación llamativa. De ahí que esta prueba tenga un valor limitado para valorar
la recuperación neuromuscular. Además, la estimulación tetánica es muy dolorosa, lo que limita su empleo en pacientes
no anestesiados.

ESTIMULACIÓN CON RECUENTO POSTETÁNICO

Fundamento: la estimulación con RPT fue desarrollada por Viby-Mogensen para permitir la evaluación táctil o visual del
bloqueo neuromuscular no despolarizante profundo que no responde a la estimulación mediante TOF.

Patrón de estimulación: el RPT es un patrón de estimulación compuesto constituido por estimulación tetánica (50 Hz
durante 5 s) seguida de 10 a 15 contracciones únicas (es decir, contracciones RPT) emitidas a 1 Hz, comenzando 3 s
después del final de la estimulación tetánica. Se basa en un fenómeno llamado «potenciación postetánica»: la
estimulación tetánica conduce a una liberación exagerada y transitoria de acetilcolina que desplaza brevemente el
cociente de acetilcolina y del fármaco BNM en la placa terminal motora a favor de la acetilcoacetilcolina.

La base para la evaluación del RPT es el recuento de estas contracciones postetánicas apreciables. La respuesta a la
estimulación con RPT depende principalmente del grado de bloqueo neuromuscular. También depende de la frecuencia
y la duración de la estimulación tetánica, el tiempo entre el final de la estimulación tetánica y el primer estímulo
postetánico, la frecuencia de la estimulación de contracción única, y probablemente la duración de la estimulación de
contracción única antes de la estimulación tetánica.

Aplicación clínica y limitaciones: un grado moderado de bloqueo neuromuscular (es decir, un recuento del TOF entre 1 y
4) no es suficiente para prevenir con fiabilidad reacciones del diafragma y/o los músculos laríngeos tras la estimulación.
Ambos músculos son bastante resistentes al efecto de los fármacos BNM no despolarizantes. Por tanto, en situaciones
clínicas en las que se debe evitar la oposición o la tos en respuesta a la estimulación traqueal o los movimientos
diafragmáticos bruscos durante la cirugía, se requieren grados más profundos de bloqueo neuromuscular. Solo la
estimulación con RPT permite la valoración de estos grados de bloqueo neuromuscular. Con el bloqueo intenso no existe
respuesta a la estimulación tetánica ni postetánica (fig. 43.8).

Equipo

Aunque en el mercado están disponibles muchos estimuladores nerviosos, no todos cumplen los requerimientos básicos
para su uso clínico. El estímulo debe producir una onda monofásica y rectangular, y la longitud del pulso no debe
exceder los 0,2-0,3 ms. Un pulso que supere los 0,5 ms puede estimular directamente el músculo o causar descargas
repetitivas. Es preferible la estimulación con una corriente constante que con un voltaje constante, porque el
determinante de la estimulación nerviosa es la corriente. Además, por razones de seguridad, el estimulador de nervio
debe funcionar con una batería recargable, incluir un control de la batería y ser capaz de generar de 60-70 mA, pero no
más de 80 mA. Algunos estimuladores comercializados pueden emitir solo 25-50 mA y proporcionar una corriente
constante solo cuando la resistencia cutánea varía de 0 a 2,5 kΩ.

Técnicas de monitorización objetiva

Las técnicas de monitorización objetiva miden las respuestas evocadas de manera objetiva y las representan en una
pantalla. Para la monitorización clínica objetiva de la función neuromuscular pueden utilizarse varios métodos: la
respuesta mecánica evocada del músculo (mecanomiografía [MMG]), la respuesta eléctrica evocada del músculo
(electromiografía [EMG]), la aceleración de la respuesta muscular (AMG), la respuesta eléctrica evocada en un sensor de
película piezoeléctrica insertado en el músculo (cinemiografía [CMG]), la determinación de los cambios de presión en el
manguito de presión arterial después de contracciones de los músculos del brazo (modalidad de presión con manguito
[MPM]), la medición del cambio de presión de un balón esférico tras la contracción de la mano (compresomiografía
[CoMG]), y contracción determinación de los sonidos de baja frecuencia evocados por la contracción del músculo
(fonomiografía [FMG]). Los diferentes métodos se describen a continuación. Para información adicional sobre el registro
de las respuestas evocadas, se deriva al lector a las directrices para una buena práctica de investigación clínica en los
estudios farmacodinámicos de los bloqueantes neuromusculares. Las únicas técnicas objetivas de monitorización
disponibles en la actualidad se basan en la AMG, la EMG, la MPM y la CMG. Se ha señalado la administración de
fármacos bloqueantes neuromusculares guiada por ordenador y el empleo del «monitorización de circuito cerrado»,
pero estos sistemas no se han comercializado.

MECANOMIOGRAFÍA

La MMG mide la contracción isométrica de un músculo tras la estimulación del nervio correspondiente. Un transductor
convierte la fuerza de la contracción isométrica en una señal eléctrica. Para una determinación correcta y reproducible,
la contracción muscular debe ser isométrica. En la práctica clínica, esto se consigue más fácilmente midiendo la fuerza
de contracción del pulgar tras la aplicación de una tensión en reposo de 200 a 300 g (una precarga) al pulgar. Cuando se
estimula el nervio cubital, el pulgar (músculo aductor del pulgar) actúa sobre un transductor de fuerza-desplazamiento
(fig. 43.10). La fuerza de la contracción se convierte así en una señal eléctrica que se amplifica, representa y registra.

El brazo y la mano deben fijarse firmemente, y se debe tener cuidado para evitar la sobrecarga del transductor. Además,
este debe colocarse en relación correcta con el pulgar (es decir, el pulgar siempre debe aplicar tensión a lo largo de la
longitud del transductor). Es importante recordar que la respuesta a la estimulación del nervio depende de la frecuencia
con que se aplican los estímulos individuales, y que el tiempo para conseguir una respuesta control estable puede influir
en la determinación consiguiente del momento de inicio y la duración del bloqueo.17 Generalmente, la reacción a la
estimulación supramáxima aumenta durante los 8-12 primeros minutos después del comienzo de la estimulación
(fenómeno de escalera). Por tanto, en los estudios clínicos, el registro de la respuesta control (antes de la inyección del
relajante muscular) no debe hacerse hasta que la respuesta se haya estabilizado durante 8-12 min o se haya emitido una
estimulación tetánica a 50 Hz durante 2 o 5 s.53 Incluso así, después de la parálisis con succinilcolina, la respuesta de
contracción a menudo se recupera hasta un 110-150% de la respuesta control. Este incremento de la respuesta,
posiblemente causado por un cambio de la respuesta contráctil del músculo, normalmente desaparece en 15-25 min.

Aunque existen numerosos métodos para el registro mecánico de las respuestas mecánicas evocadas, no todos cumplen
los criterios descritos. La MMG se reconoce como el método de referencia para la monitorización neuromuscular. A
pesar de esta situación, en el mercado no hay monitores neuromusculares disponibles para su empleo clínico diario
basados en este principio. Este tipo de técnica de monitorización se ha relegado solo a fines de investigación.

ELECTROMIOGRAFÍA

La EMG es la técnica más antigua utilizada para la cuantificación del bloqueo neuromuscular. El EMG evocado registra
los potenciales de acción motores compuestos producidos al estimular un nervio periférico. El potencial de acción
compuesto es una actividad eléctrica que durante muchos años solo podía detectarse por medio de un preamplificador
y un osciloscopio de almacenamiento digital. Los analizadores modernos de la transmisión neuromuscular son capaces
de hacer análisis electrónicos en línea y representaciones gráficas de la respuesta EMG.

La respuesta EMG evocada se obtiene más a menudo de los músculos inervados por los nervios cubital o mediano. Los
electrodos de estimulación se aplican igual que en las mediciones de fuerza. La respuesta EMG evocada se obtiene más a
menudo en la eminencia tenar o hipotenar de la mano o en el primer músculo interóseo posterior de la mano,
preferiblemente con el electrodo activo sobre el punto motor del músculo (fig. 43.11). La señal recogida por el
analizador se procesa en un amplificador, un rectificador y un integrador electrónico. Los resultados se representan
como un porcentaje del control o como un cociente del TOF.

Se han introducido dos nuevas localizaciones para el registro de la respuesta EMG: la laringe y el diafragma. Usando un
electrodo laríngeo desechable no invasivo insertado en el tubo traqueal y situado entre las cuerdas vocales, es posible
monitorizar el inicio del bloqueo neuromuscular en los músculos laríngeos. Sin embargo, este método tiene interés
principalmente en investigación clínica para evaluar el momento de inicio del bloqueo en los músculos laríngeos. En el
EMG diafragmático con electrodos de superficie paravertebrales, los electrodos de registro se sitúan a la derecha de las
vértebras T12/L1 o L1/L2 para monitorizar la respuesta del pilar diafragmático derecho a la estimulación transcutánea
del nervio frénico derecho a nivel del cuello. Al igual que en el caso del EMG laríngeo de superficie, el EMG diafragmático
de superficie tiene interés principalmente en investigación clínica.

Las respuestas eléctricas y mecánicas evocadas representan diferentes fenómenos fisiológicos. El EMG evocado registra
los cambios de la actividad eléctrica de uno o más músculos, mientras que el MMG evocado registra los cambios
asociados al acoplamiento excitación-contracción y también de la contracción del músculo. Por estas razones, los
resultados obtenidos con estos métodos pueden ser diferentes. Aunque las respuestas EMG evocadas generalmente se
correlacionan bien con las respuestas mecánicas evocadas, pueden aparecer diferencias claras, especialmente en la
respuesta a la succinilcolina y en el cociente del TOF durante la recuperación del bloqueo no despolarizante.

EVALUACIÓN DEL REGISTRO DE LAS RESPUESTAS EVOCADAS

En la práctica clínica diaria, la respuesta registrada a la estimulación mediante TOF y RPT normalmente se utiliza para
explicar cómo evaluar el grado de bloqueo neuromuscular durante la anestesia clínica.

BLOQUEO NEUROMUSCULAR NO DESPOLARIZANTE

Después de la inyección de un fármaco bloqueante neuromuscular no despolarizante en una dosis suficiente para una
intubación traqueal sin incidentes, el registro del TOF demuestra cuatro fases o grados del bloqueo neuromuscular:
bloqueo intenso, bloqueo profundo, bloqueo moderado o quirúrgico y recuperación (fig. 43.15).

Bloqueo neuromuscular intenso

El bloqueo neuromuscular intenso aparece a los 3-6 min de la inyección de una dosis de intubación de un relajante
muscular no despolarizante, dependiendo del fármaco y la dosis administrados. Esta fase también se llama «período de
no respuesta», porque no aparece respuesta a ningún patrón de estimulación nerviosa. La duración de este período
varía, de nuevo dependiendo principalmente de la duración de acción del relajante muscular y de la dosis administrados.
La sensibilidad del paciente al fármaco también influye en el período de no respuesta. Un bloqueo intenso no puede
antagonizarse con un inhibidor de la colinesterasa (p. ej., neostigmina), y el causado por rocuronio o vecuronio solo se
puede revertir con una dosis alta de sugammadex (16 mg/kg).

Bloqueo neuromuscular profundo

El bloqueo neuromuscular intenso va seguido de un período de bloqueo neuromuscular profundo caracterizado por la
ausencia de respuesta a la estimulación mediante TOF, pero con la presencia de al menos una respuesta a la
estimulación mediante RPT (es decir, RPT ≥ 1; compárese con la figura 43.8). Para evitar los movimientos diafragmáticos
y, por tanto, asegurar la inmovilidad durante la cirugía y mejorar las condiciones del espacio quirúrgico durante las
intervenciones abdominales laparoscópicas, se recomienda el bloqueo neuromuscular profundo abdominal
correspondiente a ≤ 3 respuestas del RPT. Aunque es difícil predecir la duración de un bloqueo neuromuscular profundo,
habitualmente existe correlación entre la estimulación mediante RPT y el tiempo hasta la reaparición de la primera
respuesta a la estimulación mediante TOF (v. fig. 43.9). Los intentos de revertir un bloqueo neuromuscular profundo con
neostigmina generalmente son imposibles. Sin embargo, el bloqueo neuromuscular profundo causado por rocuronio o
vecuronio puede antagonizarse completamente en unos pocos minutos con una dosis de sugammadex de 4 mg/kg.

Bloqueo neuromuscular moderado

El bloqueo neuromuscular moderado comienza cuando aparece la primera respuesta a la estimulación mediante TOF.
Esta fase se caracteriza por un retorno gradual de las cuatro respuestas a la estimulación mediante TOF. Además, existe
una buena correlación entre el grado de bloqueo neuromuscular y el número de respuestas a la estimulación mediante
TOF. Cuando solo es detectable una respuesta, el grado de bloqueo neuromuscular (la depresión en la tensión de la
contracción) es del 90 al 95%. Cuando reaparece la cuarta respuesta, el bloqueo habitualmente es del 60 al 85%. La
presencia de una o dos respuestas en el patrón del TOF normalmente indica una relajación suficiente para la mayor
parte de las intervenciones quirúrgicas. Durante la anestesia superficial, sin embargo, los pacientes pueden moverse,
oponerse o toser; por lo tanto, cuando es necesario eliminar los movimientos bruscos o facilitar la cirugía, puede ser
necesario un bloqueo más profundo (o un grado más profundo de anestesia).

Generalmente, no se debe intentar bloquear el antagonismo del bloqueo neuromuscular con neostigmina si el bloqueo
es intenso o profundo. Incluso si aparece cierta reversión, a menudo será inadecuada independientemente de la dosis
de neostigmina administrada. Además, después de la administración de grandes dosis de relajantes musculares, la
reversión del bloqueo con neostigmina hasta la actividad clínicamente normal no siempre es posible si solo está
presente una respuesta del TOF. En general, el antagonismo con neostigmina no debe iniciarse antes de observar las
cuatro respuestas tras la estimulación mediante TOF. Incluso entonces, una recuperación suficiente puede llevar tiempo
y no puede garantizarse a menos que se documente mediante monitorización objetiva. El antagonismo del bloqueo
moderado inducido por rocuronio y vecuronio puede lograrse con una pequeña dosis de sugammadex (2 mg/kg) en
unos pocos minutos. Sin embargo, anestesiólogos de Japón han descrito una reaparición del bloqueo neuromuscular
cuando se utilizó una dosis de 2 mg/kg.

Recuperación del bloqueo neuromuscular

La reaparición de la cuarta respuesta en el TOF anuncia la fase de recuperación. Durante la recuperación neuromuscular
existe una correlación razonablemente buena entre el cociente del TOF real y la observación clínica, pero la relación
entre el cociente del TOF y los signos y síntomas de bloqueo residual varía mucho entre los pacientes. Cuando el
cociente del TOF es de 0,4 o menor, generalmente el paciente es incapaz de elevar la cabeza o el brazo. El volumen
espiratorio puede ser normal, pero la capacidad vital y la fuerza inspiratoria están reducidas. Cuando el cociente es de
0,6, la mayoría de los pacientes pueden levantar la cabeza durante 3 s, abrir los ojos ampliamente y sacar la lengua, pero
su capacidad vital y fuerza inspiratoria a menudo siguen estando disminuidas. Con un cociente del TOF de 0,7 a 0,75, el
paciente puede toser suficientemente de manera normal y levantar la cabeza al menos 5 s, pero la fuerza de prensión
puede ser aún tan baja como cerca del 60% del control. Cuando el cociente es de 0,8 y más alto, la capacidad vital y la
fuerza inspiratoria son normales. Sin embargo, el paciente todavía puede tener diplopía, visión borrosa y debilidad facial
(tabla 43.1). No obstante, para excluir un bloqueo neuromuscular residual clínicamente importante, el cociente del TOF
debe superar 0,9 cuando se registra con MMG o EMG, y 1 cuando se utiliza la AMG. Un grado moderado de bloqueo
neuromuscular puede alterar la quimiosensibilidad del cuerpo carotídeo a la hipoxia, con ausencia de respuesta
ventilatoria a la desaturación arterial. Además, el bloqueo residual (TOF < 0,9) se asocia con afectación funcional de los
músculos faríngeos y esofágicos superiores, que es lo que más probablemente predispone a regurgitación y aspiración
del contenido gástrico.

BLOQUEO NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTE (BLOQUEOS DE FASE I Y II)

La atenuación y la facilitación postetánica son la base para la evaluación de todos los patrones de estimulación utilizados
en la práctica clínica (es decir, estimulación con TOF y RPT, y DBS). Es importante advertir que durante la fase I del
bloqueo neuromuscular despolarizante no aparecen atenuación ni facilitación postetánica. Por ello, los patrones de
estimulación aplicados no permiten valorar el bloqueo neuromuscular despolarizante. Después de la estimulación
mediante TOF, las cuatro respuestas se reducen en el mismo grado, no aparece atenuación y todas desaparecen
simultáneamente. Por lo tanto, independientemente del grado de bloqueo neuromuscular despolarizante, el cociente
del TOF sigue siendo 1 y el recuento del TOF es de 4 o 0. Los pacientes con una actividad normal de colinesterasa
plasmática a los que se administra una dosis moderada de succinilcolina (0,5-1,5 mg/kg) presentan un bloqueo
neuromuscular despolarizante característico (bloqueo de fase I; es decir, la respuesta a la estimulación mediante TOF o
tetánica no se atenúa y no aparece facilitación postetánica de la transmisión. Las cuatro respuestas se reducen en el
mismo grado [el cociente del TOF es 1] o 0). Por el contrario, algunos pacientes con una actividad plasmática anómala de
la colinesterasa, determinada genéticamente, a los que se administra la misma dosis de succinilcolina, presentan un
bloqueo de tipo no despolarizante caracterizado por atenuación de la respuesta a la estimulación mediante TOF y
tetánica y por aparición de facilitación postetánica de la transmisión (fig. 43.17). Este tipo de bloqueo se llama bloqueo
de fase II (bloqueo dual, mixto o desensibilizante). Además, en ocasiones, los bloqueos de fase II aparecen en pacientes
genéticamente normales tras dosis repetitivas en bolos o perfusión prolongada de succinilcolina. Por lo tanto, en el
contexto clínico, la estimulación mediante TOF se puede utilizar para distinguir el bloqueo despolarizante de fase I y de
fase II. Los pacientes con actividad plasmática de colinesterasa normal se recuperarían del bloqueo neuromuscular en
unos pocos minutos, mostrando cuatro respuestas igualmente débiles (cociente del TOF 1) que se harían rápidamente
más fuertes (aún con un cociente del TOF de 1). En cambio, los pacientes con una actividad anómala de la colinesterasa
plasmática y el consiguiente bloqueo de fase II no se recuperarían rápidamente, sino que reaparecerá un recuento del
TOF de 1 que aumenta lentamente a 2, 3 y por último 4, teniendo entonces una atenuación del TOF (cociente del TOF <
1) durante la recuperación como la que se observa con el bloqueo no despolarizante.

Empleo de los estimuladores nerviosos en la práctica clínica diaria

Siempre que se administra un fármaco bloqueante neuromuscular a un paciente, la mejor manera de evaluar el bloqueo
es la monitorización objetiva de la respuesta evocada con un equipo de registro. Sin embargo, la evaluación táctil y
visual aún son formas habituales de monitorización neuromuscular clínica, en particular cuando no se dispone de un
equipo de registro o este se considera poco fiable. A continuación, se describe cómo utilizar los estimuladores nerviosos
con o sin equipo de registro (monitorización objetiva).

PREPARATIVOS ANTES DE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA Y LA ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO BLOQUEANTE

NEUROMUSCULAR

En primer lugar, para una estimulación fiable, es esencial limpiar meticulosamente la piel y colocar y fijar
adecuadamente los electrodos. Cuando se estimula el nervio cubital, se puede tomar ventaja del hecho de que el nervio
sigue el trayecto de la arteria colocando los electrodos sobre el pulso. Esta ubicación proporciona la mejor respuesta (v.
fig. 43.1). En segundo lugar, hay que esforzarse para prevenir el enfriamiento central, así como de la extremidad que se
va a evaluar. El enfriamiento tanto central como de la superficie local del músculo aductor del pulgar puede reducir la
tensión de la contracción y el cociente del TOF. El enfriamiento periférico puede afectar a la conducción nerviosa,
disminuye la tasa de liberación de acetilcolina y la contractilidad muscular, aumenta la impedancia cutánea y reduce el
flujo sanguíneo de los músculos, y disminuye así la tasa de eliminación del relajante de la unión neuromuscular. Estos
factores podrían explicar la diferencia pronunciada que se produce ocasionalmente en la respuesta muscular entre una
extremidad fría y la extremidad contralateral caliente.

EMPLEO DEL ESTIMULADOR NERVIOSO DURANTE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA

El estimulador del nervio debe colocarse en el paciente antes de la inducción de la anestesia, pero no se debe encender
hasta que el paciente no esté inconsciente. Inicialmente, cuando se busca la estimulación supramáxima, puede utilizarse
estimulación de contracción única a 1 Hz. Sin embargo, después de asegurar la estimulación supramáxima y antes de
inyectar el relajante muscular, se debe calibrar el equipo de registro (cuando se utiliza monitorización objetiva) para
garantizar que la respuesta está en la ventana de medida y que la respuesta a la estimulación a 1 Hz se establece al
100%. Actualmente, todos los dispositivos disponibles en el mercado tienen un modo de calibración automático. Sin la
calibración, la respuesta registrada a la estimulación del nervio podría diferir significativamente de la respuesta visual o
táctil en todos los grados de bloqueo neuromuscular; por lo tanto, el modo de estimulación se debe cambiar al TOF (o a
estimulación de contracción a 0,1 Hz). Cuando se observa la respuesta a esta estimulación (la respuesta control), se
inyecta el fármaco bloqueante neuromuscular. Sin embargo, los dispositivos con determinación integrada de la
impedancia no necesitan calibración, pero debe registrarse al menos una estimulación mediante TOF sin BNM para
permitir que se normalice la recuperación del cociente del TOF. Aunque la intubación traqueal suele realizarse cuando
desaparece la respuesta a la estimulación mediante TOF, habitualmente las mejores condiciones se obtienen
posponiendo esta intervención durante 30-90 s, dependiendo del relajante muscular empleado.

EMPLEO DEL ESTIMULADOR NERVIOSO DURANTE LA CIRUGÍA

Si la intubación traqueal se facilita mediante la administración de succinilcolina, no debe administrarse más relajante
muscular hasta que reaparezca la respuesta a la estimulación nerviosa o hasta que el paciente muestre otros signos de
retorno de la función neuromuscular. Si la actividad de la colinesterasa plasmática es normal, la respuesta muscular a la
estimulación del nervio con TOF reaparece en 4-8 min. Cuando se emplea un bloqueante neuromuscular no
despolarizante para la intubación traqueal, generalmente se sigue un período más duradero de bloqueo intenso.
Durante este período de ausencia de respuesta a la estimulación mediante TOF y de contracción única, el tiempo hasta
la reaparición de la respuesta al TOF puede evaluarse mediante el RPT. En la mayoría de las intervenciones quirúrgicas
que requieren relajación muscular, no es necesario tener un bloqueo profundo o intenso, dado que el paciente está
anestesiado adecuadamente. Si se utiliza un relajante no despolarizante, es suficiente un grado moderado de bloqueo
neuromuscular con una o dos respuestas a la estimulación mediante TOF. Sin embargo, puesto que los músculos
respiratorios (incluido el diafragma) son más resistentes a los fármacos bloqueantes neuromusculares que los músculos
periféricos, con este grado moderado de bloqueo el paciente puede respirar, hipar o incluso toser. Además, el tono del
diafragma podría impedir las condiciones quirúrgicas, especialmente durante la cirugía laparoscópica abdominal. Para
garantizar la parálisis del diafragma, el bloqueo de los músculos periféricos debe ser profundo, de modo que el RPT en el
pulgar sea de 1-3. Las desventajas de mantener un bloqueo neuromuscular profundo o intenso es que con ese grado de
bloqueo los músculos están completamente paralizados y el paciente no puede señalar el nivel de conciencia con
movimientos voluntarios ni involuntarios. Otra desventaja es que el bloqueo profundo o intenso no puede revertirse
fácilmente con neostigmina. Un bloqueo neuromuscular profundo o intenso solo se puede revertir con sugammadex (si
está producido por rocuronio o vecuronio).

EMPLEO DEL ESTIMULADOR NERVIOSO DURANTE LA REVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante se facilita más a menudo con un inhibidor de la
colinesterasa, como neostigmina, o con el fármaco de unión selectiva al relajante sugammadex cuando el bloqueo
neuromuscular se logra usando rocuronio o vecuronio. El antagonismo con neostigmina no debe iniciarse antes de que
estén presentes al menos cuatro respuestas a la estimulación con TOF. La reversión del bloqueo neuromuscular no se
acelerará y posiblemente se retrasará con la administración de neostigmina cuando no esté presente una respuesta a la
estimulación del nervio periférico. Además, incluso si existen cuatro respuestas a la estimulación mediante TOF, la
reversión es lenta e insuficiente en algunos pacientes. Con una dosis alta de neostigmina (p. ej., 5 mg/70 kg), el tiempo
medio para conseguir un cociente del TOF de 0,9 es de 15 a 20 min, y lograr un cociente del TOF de 0,9 llevará
aproximadamente 90-120 min en el 95% de los pacientes después de un fármaco bloqueante neuromuscular de acción
intermedia (p. ej., rocuronio). Por el contrario, una dosis alta de neostigmina tras la recuperación completa podría
producir un bloqueo paradójico con disminución del cociente del TOF.

Cuando se emplea rocuronio o vecuronio, para la reversión puede utilizarse el fármaco de unión selectiva al relajante
sugammadex. El sugammadex encapsula el rocuronio y el vecuronio con una elevada afinidad, y antagoniza así el efecto
bloqueante neuromuscular. De acuerdo con el grado de bloqueo, se recomiendan tres dosis diferentes de sugammadex.
Durante el bloqueo intenso (ausencia de respuesta a la estimulación RPT) se administra una dosis alta (16 mg/kg); con el
bloqueo profundo (al menos una respuesta al RPT), una dosis media (4 mg/kg), y una dosis baja (2 mg/kg) durante el
bloqueo moderado (dos o más respuestas a la estimulación mediante TOF). En la mayoría de los pacientes se revierten
todos los grados de bloqueo neuromuscular en 2-5 min. Sin embargo, la dosificación adecuada requiere monitorización
neuromuscular, y el bloqueo residual solo puede excluirse con una monitorización objetiva (cociente del TOF 0,9-1),
incluso después del empleo rutinario de sugammadex.

Durante la recuperación de la función neuromuscular, cuando pueden percibirse las cuatro respuestas a la estimulación
mediante TOF, se puede intentar la estimación del cociente del TOF. Sin embargo, la evaluación manual (táctil) de la
respuesta a la estimulación mediante TOF (fig. 43.19) no es lo suficientemente sensible para excluir la posibilidad de
bloqueo neuromuscular residual. Con la DBS se consigue una mayor sensibilidad, pero incluso la ausencia de atenuación
manual en la respuesta DBS no excluye un bloqueo residual clínicamente significativo (es decir, TOF de 0,6-0,9). Además,
algunos pacientes podrían presentar bloqueo residual incluso después de la recuperación a un cociente del TOF de 0,9 a
1. Por lo tanto, la evaluación manual de las respuestas a la estimulación nerviosa siempre debe considerarse en relación
con los signos y síntomas clínicos fiables de bloqueo neuromuscular residual.