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Valor Pago Sanción Valor Pago Intereses de Mora Valor Pago Impuesto

El documento es un formulario tributario correspondiente al año 2021, que incluye información personal del contribuyente, como su nombre, apellidos y número de identificación tributaria. Se detallan los valores a pagar por sanciones, intereses de mora e impuestos, así como información sobre un posible deudor solidario. Además, se reservan espacios para el uso oficial de la DIAN.

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El documento es un formulario tributario correspondiente al año 2021, que incluye información personal del contribuyente, como su nombre, apellidos y número de identificación tributaria. Se detallan los valores a pagar por sanciones, intereses de mora e impuestos, así como información sobre un posible deudor solidario. Además, se reservan espacios para el uso oficial de la DIAN.

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PRIVADA

1. Año 2 0 2 1 2. Concepto 4 3. Período 1


4. Número de formulario
Espacio reservado para la DIAN 4910946211893

5. Número de Identificación Tributaria 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres

1 0 9 5 9 2 2 6 6 6 8 PACHON CARRILLO HECTOR DAVID


11. Razón social 12. Cód. Dirección
seccional
4
24. Si es gran contribuyente, marque "X"

25. No. Título judicial 26. Fecha de depósito Año Mes Día 27. Cuota No 28. De 29 . No. de formulario
1 1 2117647593014
30. No. Acto oficial 32. Fecha para USO OFICIAL 33. Có[Link]
31. Fecha del acto oficial
el pago de este
recibo 2 0 2 5 0 6 2 6
Valor pago sanción 0
Valor pago intereses de mora 68,000
Valor pago impuesto 104,000

(415)7707212489984(8020)412125000010959226660400(3900)00000000172000(96)20250626

37. Tipo de
Documento 38. Número de Identificación Tributaria (NIT) 39. DV Apellidos y nombre del deudor solidario o subsidiario

40. Primer apellido 41. Segundo apellido 42. Primer nombre 43. Otros nombres
44. Razón social

45. Dirección 46. Teléfono 47. Cód. 48. Cód. Ciudad/


Dpto. Municipio

988. Código deudor


172,000
Firma deudor solidario o subsidiario

2 0 2 5 2 9 1 0 2 1 6 6 1 7

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