Parte B
REPUBLICA DE COLOMBIA resolución 01915 28 MAY 2008
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE
EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS
Fecha Radicación No. Radicado
RG
No. Radicado Anterio r No. Factura / Cuenta de
(Respuesta a Glosa, marcar X en RG) cobro
I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Razón Social C L Í N I C A S A N T A T E R E S I T A D E L N I Ñ O J E S Ú S
Código Habilitación 1 1 0 0 1 2 0 4 1 4 0 1 Nit. 9 0 0 2 1 1 6 6 8
II. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO
G A R Z O N M A R T I N E Z
1er. Apellido 2do. Apellido
J U A N C A R L O S
1er. Nombre 2do. Nombre
CC CE PA TI RC AS MS
Tipo de Documento X No. Documento 1 0 1 6 1 0 2 0 4 7
Fecha de Nacimiento 0 8 0 5 1 9 9 8 Sexo: M X F
Dirección de Residencia C A R R E R A 1 1 6 A 1 5 - 7 0
Departamento B O G O T A D . C Cod. 1 1 Teléfono 3 1 9 3 7 6 5 6 0 8
Municipio B O G O T A D . C Cod. 1 1 0 0 1
Condición del Accidentado Conductor Peatón X Ocupante Ciclista
III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Naturaleza del Evento
Accidente de Tránsito X
Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcánicas Huracán
Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural
Terroristas: Explosión Masacre Mina Antipersonal Combate
Incendio Ataques a Municipios
Otros Cual?
Dirección de la Ocurrencia D I A G O N A L 1 6 C O N 9 6 A
Fecha Evento/Accidente 0 9 0 6 2 0 2 5 Horas: 0 5 3 1
Departamento B O G O T A D . C Cod. 1 1
Municpio B O G O T A D . C Cod. 1 1 0 0 1 Zona R U X
Descripción breve del evento catastrófico o accidente de tránsito.
Enuncie las principales características del evento / accidente
PACIENTE MASCULINO EN CALIDAD DE OCUPANTE DE MOT6O DE PLACAS ZCC60E QUIEN REFIERE QUE UN CAMION LOS COLISIONA Y PIERDEN EL
CONTROL Y CAEN EN VIA PUBLICA SUFRIENDO LESIONES
IV. DATOS DEL VEHÍCULO DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Estado de Aseguramiento: Asegurado X No Asegurado Vehículo Fantasma Póliza Falsa Vehículo en Fuga
Marca H O N D A R Y Placa Z C C 6 0 E
Tipo Servicio: Particular X Público Oficial Vehículo de Emergencia Vehícu lo de servicio diplomático o consular
Vehículo de transporte masivo Vehículo Escolar
Nombre de la Aseguradora A T 1 3 1 7 9
No. Póliza 9 0 9 8 1 9 1 6 6 1 1 8 3 4 0 8 2 Intervención de Autoridad SI NO X
Vigencia Desde 0 4 0 4 2 0 2 5 Hasta 0 4 0 4 2 0 2 6 Cobro Excedente Póliza SI NO X
V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
D U A R T E G O N Z A L E Z
1er. Apellido 2do. Apellido
O S C A R D A V I D
1er. Nombre 2do. Nombre
CC CE PA NIT TI RC
Tipo de Documento X No. Documento 1 0 1 6 0 8 2 7 8 2
Dirección de Residencia N A R 7 1 B I S 6 4 C 3 0
Departamento B O G O T A D . C Cod. 1 1 Teléfono N A 1 9 1 7 8 4 2 9
Municipio Residencia B O G O T A D . C Cod. 1 1 0 0 1
Total Folios
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REPUBLICA DE COLOMBIA resolución 01915 28 MAY 2008
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE
EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS
VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO
D U A R T E G O N Z A L E Z R O S
1er. Apellido 2do. Apellido
O S C A R D A V I D O
1er. Nombre 2do. Nombre
CC CE PA TI RC AS
Tipo de Documento X No. Documento 1 0 1 6 0 8 2 7 8 2
Dirección de Residencia N A R 7 1 B I S 6 4 C 3 0
Departamento B O G O T A D . C cod. 1 1 Teléfono N A 6 3 3 4 8 1 2 3
Municipio Residencia B O G O T A D . C Cod. 1 1 0 0 1
VII. DATOS DE REMISIÓN
Tipo de Referencia Remisión Orden de Servicio
Fecha de Remisión a las
Persona Remitida de
Persona que Remite Cargo
Código de Habilitación IPS
Fecha de Aceptación a las
Persona Remitida a
Persona que recibe Cargo
Código de Habilitación IPS
VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VICTIMA
Diligenciar únicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (Transporte Primario) y cuando se realiza en ambulancias de la misma IPS.
Datos de Vehículo Placa No.
Datos del Conductor que Transporta la Víctima
Transportó la víctima desde Hasta
Tipo de Transporte Ambulancia Básica Ambulancia Medicada Lugar donde recoge la víctima Zona U R
IX. CERTIFICACIOÓN DE LA ATENCIÓN MEDICA DE LA VÍCTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Fecha de Ingreso 0 9 0 6 2 0 2 5 a las 0 6 1 5 Fecha de Egreso 0 9 0 6 2 0 2 5 a las 2 0 2 7
Código Diagnóstico principal de Ingreso V 8 9 2 Código Diagnóstico principal de Egreso S 4 9 9
Otro Código Diagnóstico de ingreso Otro Código Diagnóstico de Egreso
Otro Código Diagnóstico de ingreso Otro Código Diagnóstico de Egreso
D E A V I L A L E O N E S T E R O S
1er. Apellido del Médico o Profesional Trata nte 2do. Ape llido del Médico o Profesional Tratante
J O S H U A G I O V A N N Y
1er. Nombre del Médico o Profesional Trata nte 2do. Nomb re del Médico o Profesional Tratante
CC CE PA
Tipo de Documento X No. Documento 1 0 4 7 4 9 2 1 9 0
Número de Registro Médico
X. AMPAROS QUE RECLAMA
Marque con una "X" la casilla correspondiente al beneficio reclamado
Marque VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA
GASTOS MEDICO QUIRURGICOS X 0
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA 0 0
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripción de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos,
suministros y materiales, dentro del anexo técnico numero 2.
XII. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información en este formulario es cierta y podrá ser verificada
por la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la protección Social, por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud
o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las concecuencias legales que produzca esta situación.
JUAN CARLOS CASTRO PARDO
NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO
