FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
SESIÓN 06: Lectura crítica de una guía de práctica clínica,
artículo científico de daño y de pronóstico
INTEGRANTES:
Heredia Fernández Rosa María
DOCENTE:
Dr. Pérez Vargas Paz Carlos Yvan
CURSO:
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
CICLO:
VI
SECCIÓN:
B
Pimentel - Perú
2025
CASO 01: La señora Juana Ramírez, segundigesta de 43 años y 38 semanas de
embarazo, fue referida al Hospital Regional de la ciudad por el diagnóstico de
preeclampsia (presión arterial al ingreso 140/90 mmHg), al momento asintomática.
En los exámenes se encuentran plaquetas en 90 mil y transaminasas elevadas
(TGO: 102 y TGP: 110). El interno de medicina revisó una guía de práctica clínica
para entender mejor el caso, también encontró un artículo.
a.- Realizar lectura crítica del artículo usando formato
“CASP-PRONÓSTICO”
¿Está la pregunta de estudio claramente definida?
Sí, identificar factores de riesgo para preeclampsia severa comparando casos y controles.
¿La cohorte es adecuada y representativa?
Es un estudio retrospectivo tipo casos y controles en 200 gestantes en un hospital de
Chiclayo entre 2006-2010.
¿Se definieron bien los casos y controles?
Casos: preeclampsia severa ( PA 160/110mmHg , con criterios de severidad: compromiso
con organos vitales: higado, riñon , cerebro, sindrome de Hellp)) controles: preeclampsia
leve( 140/90 mmHg)
¿Se sugirieron adecuadamente los grupos?
Si, se hizo revisión documental mediante fichas SPSS para chi cuadrado.
¿Fueron medidos factores pronósticos de forma confiable?
Si, como variables demográficas,IMC, comorbilidades: recolectadas de historias clínicas,
IMC pregestacional puede tener sesgos por HC incompletas.
¿Se utilizó análisis estadístico apropiado?
Utilizaron OR Y Chi cuadrado.
¿Resultados relevantes y aplicables?
Si, se llegó a encontrar: riesgo aumentado en edad extrema(OR 2.28), sobrepeso(4.68)
obesidad(3.58), nuliparidad(2.58), diabetes( 3.80),HTA crónica(6.56),preeclampsia previa
(4.10)
Limitaciones: Retrospectivo, posible sesgo de selección y confusión por no controlar
variables.
b.-Aplique formato “GRADE” al artículo presentado.
Criterio Evaluación
Diseño del estudio Estudio observacional (casos y controles):
nivel bajo de evidencia
Riesgo de sesgo Moderado–alto (retrospectivo, medición
secundaria, posibles faltantes)
Inconsistencia Valores de OR consistentes con literatura
internacional
Indirecta Relevante para población similar (Perú,
nivel hospitalario)
Imprecisión Intervalos amplios en algunas OR, pero
generalmente significativos
Gradación final Evidencia moderada en riesgo de
preeclampsia severa por sobrepeso y edad,
baja/moderada para otros factores
c.-Aplicar formato “AGREE- II” a Guía de Práctica Clínica (por 3
estudiantes)
Dominios evaluados:
Alcance y propósito: correctos (prevención/ manejo preeclampsia).
Calidad del desarrollo: no se indican revisiones sistemáticas, ni panel
multidisciplinario.
Claridad y presentación: recomendaciones comprensibles.
Implementación: falta plan de auditoría y actualización.
Aplicabilidad: menciona recursos y barreras genéricas, sin medición de
impacto.
Independencia editorial: no se documentan conflictos de interés.
Resumen crítico: La Guía nacional 2017 tiene importancia, pero presenta
debilidades en metodología, transparencia y seguimiento.
d.-Describa los métodos estadísticos se aplicaron en los artículos.
Estimación de riesgos mediante Odds Ratio (OR) con Intervalos de Confianza al
95%, usando tablas de contingencia Pruebas de significancia con chi-cuadrado
para asociación entre factores y severidad .
Software estadístico: SPSS v17.5.
e).-¿Daría usted acetilcisteína a esta paciente? (use la información previa)
La acetilcisteína se ha evaluado como antioxidante en preeclampsia, pero no hay
evidencia suficientemente robusta ni recomendaciones en guías nacionales o
internacionales actuales.
En la guía peruana 2017 y en estudios Cochrane recientes, no se recomienda su
uso sistemático en preeclampsia.
Además, su perfil de seguridad en preeclampsia es incierto.
Por tanto: NO se sugiere el uso de acetilcisteína en este caso fuera de un protocolo
de investigación.
BIBLIOGRAFÍA
Instituto Nacional Materno Perinatal. Guía de Práctica Clínica para la
Prevención y Manejo de Preeclampsia y Eclampsia. Lima-Perú, 2017.
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4220.pdf
Sánchez-Carrillo HC, Romero-Ramírez LR, Rázuri-Ruggel AK, Díaz-Vélez C,
Torres-Anaya V. Factores de riesgo de la preeclampsia severa en gestantes del
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, de 2006 a abril de 2010.
Revista del Cuerpo Médico Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.
4;(1): 12-16.
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4060211
PREGUNTA 02: Del caso anterior; la paciente inicia con contracciones, se elige la
vía vaginal. Después de comprobar no progresión de labor, se decide parto por
cesárea. El residente se preguntó si en esta paciente la cesárea fue la mejor
elección, y encontró una guía de práctica clínica y un artículo para resolver la
pregunta.
a) Realizar lectura crítica del artículo usando formato “CASP-PRONÓSTICO”
. ¿El estudio aborda una pregunta claramente enfocada?
● SÍ,Pregunta de investigación clara: ¿La preeclampsia está asociada a un mayor
riesgo de cesárea tras la inducción del parto?
● Población: Mujeres embarazadas con preeclampsia sometidas a inducción del parto.
● Desenlace: Tasa de cesárea.
. ¿Se seleccionó apropiadamente la cohorte del estudio?
Sí,se utilizó una base de datos hospitalaria con criterios de inclusión definidos.
● Se comparó a mujeres con y sin preeclampsia.
● Todas las pacientes estaban sometidas a inducción del parto, lo que permitió un
control adecuado del factor de exposición.
. ¿Se midieron adecuadamente la exposición y los desenlaces?
● Sí, la exposición (preeclampsia) fue identificada con criterios clínicos
estandarizados.
● El desenlace (cesárea) es un evento objetivo y bien definido.
● La información se obtuvo de registros médicos electrónicos, con bajo riesgo de
sesgo de medición.
. ¿Se identificaron todos los factores pronósticos importantes?
● Parcialmente,se ajustaron los modelos estadísticos por variables como edad
materna, paridad, índice de masa corporal, edad gestacional, entre otras.
● Limitación: No se aclara si se controlaron adecuadamente todos los factores
obstétricos relevantes (e.g., estado del cuello uterino, antecedentes obstétricos,
indicación específica de la inducción).
. ¿Se realizó un seguimiento adecuado del grupo?
Sí,como se trataba de una cohorte retrospectiva, no hubo pérdida de seguimiento:
se reporta la tasa de cesárea tras la inducción del parto en todos los casos.
¿Cuáles son los resultados?
● Tasa de cesárea significativamente mayor en pacientes con preeclampsia tras
inducción.
● Se reportó un riesgo relativo ajustado (aOR) de 1.61 (IC 95%: 1.25 -- 2.07), lo cual
indica un 61% mayor riesgo de cesárea en comparación con mujeres sin
preeclampsia.
¿Los resultados pueden aplicarse a tu población?
Sí,aunque el estudio es de EE.UU., los hallazgos son aplicables en contextos
similares en hospitales terciarios con acceso a inducción del parto y cesárea.
● Se puede aplicar a mujeres embarazadas con preeclampsia donde se contempla la
inducción del parto.
¿Se presentan todos los desenlaces clínicamente relevantes?
Parcialmente, se enfocó en el desenlace de cesárea, pero no abordó resultados
neonatales ni complicaciones maternas poscesárea.
● Hubiera sido útil incluir tiempo de inducción, tasas de éxito vaginal, o eventos
adversos.
¿Se puede aplicar esta evidencia en la práctica clínica?
Sí ,el artículo sustenta que la inducción del parto en preeclámpticas tiene mayor
riesgo de cesárea, lo cual debe ser considerado en la toma de decisiones clínicas y
en el consentimiento informado.
b.- Aplicar el formato el formato GRADE:
Criterio Valoración
Diseño del Estudio observacional (cohorte retrospectiva)
estudio
Riesgo de sesgo Moderado – puede haber factores de confusión no
controlados totalmente
Inconsistencia Baja – resultados son consistentes dentro del
estudio
Evidencia Baja – la población y contexto son comparables a
indirecta la práctica clínica
Imprecisión Baja – los IC son estrechos y el tamaño de
muestra es adecuado
Sesgo de No identificado
publicación
Otros factores El odds ratio ajustado es moderado (1.61), no se
(efecto grande) considera un gran efecto.
Valor de la evidencia cientifica: Moderada
Porque es un estudio observacional con buena metodología, pero con
posibilidad de sesgo de confusión y sin desenlaces clínicos adicionales.
● El estudio de Kim et al. responde una pregunta relevante con metodología
adecuada, aunque con limitaciones inherentes al diseño observacional.
● Apoya la mayor probabilidad de cesárea en mujeres con preeclampsia tras
inducción, lo que no contradice el intento de parto vaginal, pero sí exige cautela y
preparación.
● La calidad de la evidencia es moderada según GRADE, por lo que los hallazgos
son útiles para orientar decisiones clínicas, especialmente en pacientes con
preeclampsia y trabajo de parto inducido.
b) Aplicar formato “AGREE- II” a Guía de Práctica Clínica (por 3 estudiantes)
Alcance y propósito: Bien definido: atención del parto normal.
Participación de interesados: equipo multidisciplinario y pacientes usuarios del
servicio de salud.
Rigor del desarrollo: se basa en manual Guía Salud, revisión sistemática, pero no
detalla metodología y criterios de actualización.
Claridad de presentación: bien estructuradas y fáciles de interpretar.
Aplicabilidad:
Incluye estrategias de implementación y difusión, pero sin herramientas de
auditoría específicas ni análisis de costos .
Independencia
Financiación pública, pero no se declaran posibles conflictos de interés .
Guia Salud es una guía completa con alcance y claridad, moderada en rigor
metodológico, aplicabilidad y transparencia; pero necesita actualización ( mayor de 5 años
sin actualizar) .
c) Describa los métodos estadísticos se aplicaron en los artículos.
En Kim et al. (2010)
● Regresión logística multivariable ajustada (factores como Bishop score, método
inducción, edad, paridad, etc.) Cálculo de OR con IC 95 % y pruebas de hipótesis
(p < 0,05).
En la Guía Osteba
● Basada en revisión sistemática de literatura: incluye estudios observacionales,
ensayos clínicos y metaanálisis.
● Clasificación de niveles de evidencia y grados de recomendación conforme a
GuíaSalud.
● No se realizaron análisis estadísticos originales por parte de la guía.
d) ¿Daría usted acetilcisteína a esta paciente? (use la información previa)
La guía peruana 2017 y literatura revisada no contemplan su uso en el contexto de
preeclampsia o durante inducción/cesárea.
No existe respaldo en la evidencia actual ni recomendaciones formales para su
administración en este escenario.
Conclusión: NO se indicaría acetilcisteína a esta paciente salvo en el contexto de
un ensayo clínico con supervisión específica.
El artículo confirma un aumento del riesgo de cesárea tras inducción en
preeclampsia, sin contraindicar esta vía.
Según GRADE, la evidencia es moderada y sugiere valorar caso a caso.
La guía de Osteba es útil, pero requiere actualización y mayor transparencia en su
desarrollo.
BIBLIOGRAFÍA (*)
1. L. H. Kim et al. Is preeclampsia associated with an increased risk of cesarean
delivery if labor is induced? The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal
Medicine, May 2010; 23(5): 383–388 (descargar de plataforma)
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/14767050903168432?scroll=t
op&needAccess=true
2. Ministerio de Sanidad y Política Social. Guía de Práctica Clínica Sobre la
Atención al Parto Normal.
https://portal.guiasalud.es/wp-
content/uploads/2018/12/GPC_472_Parto_Normal_Osteba_compl.pdf
CASO 03: Durante la cesárea, su frecuencia cardiaca aumentó a 110
latidos/minuto, y la presión bajó a 90/ 50 mmHg. Durante la operación se encontró
2 litros de sangrado, recibió 6 paquetes globulares y 3 litros de suero fisiológico.
Después de 1 hora, se reevalúa a paciente en sala de recuperación normal, es
encontrada en shock hipovolémico y enviada a UCI, en donde fallece.
a) Realizar lectura crítica del artículo usando formato “CASP-PRONÓSTICO”
"Utilidad del índice de choque como valor predictivo para transfusión en
hemorragia obstétrica"
¿Pregunta de investigación claramente enfocada?
Sí: evaluar si el índice de choque (IC = FC/PAS) predice la necesidad de transfusión en
hemorragia obstétrica.
¿La cohorte es adecuada?
Estudio retrospectivo observacional, con pacientes con diagnóstico de hemorragia
obstétrica. Incluye casos reales con valores medidos de IC y desenlace.
¿Se midieron bien la exposición y desenlace?
● Exposición: índice de choque al ingreso.
● Desenlace: necesidad de transfusión ≥2 paquetes globulares.
● Ambas se obtienen de registros clínicos; puede haber riesgo de sesgo de medición.
¿Se siguieron adecuadamente los grupos?
Sí, aunque el seguimiento es corto (evento agudo). No se reportan pérdidas (por ser
retrospectivo).
¿Confusión?
Posible, ya que no se ajustó con regresión multivariable en todos los análisis (por ejemplo:
no siempre se controló la causa del sangrado ni tiempo de atención).
. ¿Resultados aplicables?
Sí, para servicios obstétricos en contextos similares (como hospitales en Perú o
Latinoamérica).
. ¿Resultados claros?
Sí. Un IC ≥ 1.1 tuvo sensibilidad y especificidad útiles para predecir transfusiones.
. ¿Vale la pena aplicar en la práctica?
Sí, como herramienta de detección temprana del riesgo de choque hemorrágico y necesidad
de transfusión, en conjunto con signos clínicos y laboratorio.
b) Aplique formato “GRADE” al artículo presentado.
Criterio Evaluación
Diseño Observacional retrospectivo (nivel de evidencia: bajo)
Riesgo de Moderado (datos retrospectivos, posible selección/memoria)
sesgo
Inconsistencia No se reportan estudios comparativos o validaciones
externas
Indirecta Aplicable a la paciente tipo en servicios gineco-obstétricos
Imprecisión Estimaciones aceptables pero sin IC detallados en todas
tablas
Calificación Evidencia baja a moderada para guiar decisiones iniciales
final
c) Aplicar formato “AGREE- II” a Guía de Práctica Clínica (por 3 estudiantes)
AGREE-II – Guía RCOG sobre hemorragia postparto (BJOG 2016)
Evaluación por 3 estudiantes:
1. Alcance y propósito
Definido claramente: prevenir y manejar la hemorragia postparto (PPH), con enfoques
farmacológicos y quirúrgicos.
. Participación de stakeholders
Incluye expertos clínicos, hematólogos, anestesistas y el Royal College. No incluye
mujeres/pacientes explícitamente.
. Rigor del desarrollo
● Basado en revisión sistemática.
● Grado de evidencia y fuerza de recomendación bien definidos (según SIGN).
● Actualización pendiente (última en 2016).
. Claridad
Recomendaciones claras, específicas (ej. sobre uso de uterotónicos, transfusión, TXA,
índice de choque, código rojo, etc.).
. Aplicabilidad
Ofrece algoritmos prácticos, pero con recursos de alta especialización (útiles para
hospitales tipo III).
Independencia editorial
Declaran conflictos de interés y fuente de financiación (Royal College).
Conclusión AGREE-II: Alta calidad metodológica. Guía recomendable y aplicable en
parte, aunque debe adaptarse a recursos del contexto local.
d) Describa los métodos estadísticos se aplicaron en los artículos.
En Guerrero-De León (2018):
● Estadística descriptiva: media, mediana, desviación estándar.
● Pruebas bivariadas: chi-cuadrado, t de Student.
● Curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) para determinar punto de corte
del índice de choque (área bajo curva – AUC).
En RCOG 2016:
● La guía no realiza análisis estadístico primario, pero resume evidencia basada en
ensayos clínicos, revisiones y metaanálisis previos.
● Usa clasificación SIGN para nivel de evidencia y fuerza de recomendaciones.
e) ¿Le daría acetilcisteína a esta paciente? (use la información previa)
No. Con base en:
● La paciente desarrolló hemorragia obstétrica masiva con shock hipovolémico.
● El uso de acetilcisteína no forma parte de los protocolos para manejo de hemorragia
obstétrica ni está recomendado por RCOG ni por guías peruanas.
● No existen ensayos que validen su uso en esta condición.
● El enfoque debe centrarse en control de sangrado, soporte hemodinámico,
transfusión guiada y reanimación masiva.
Conclusión: No se indica acetilcisteína. Se requiere manejo guiado por protocolos de
hemorragia masiva, control quirúrgico y UCI.
BIBLIOGRAFÍA (*)
1. Guerrero-De León MC et al. Utilidad del índice de choque como valor
predictivo para el requerimiento de trasfusión en hemorragia obstétrica.
Ginecol Obstet Mex. 2018 octubre;86(10):665-674.
https://www.scielo.org.mx/pdf/gom/v86n10/0300-9041-gom-86-10-665.pdf
2. Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt BJ, Riris S,
Thomson AJ on behalfof the Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. Prevention and management of postpartum
haemorrhage.BJOG 2016;124:e106–e149.
https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-
guidelines/prevention-and-management-of-postpartum-haemorrhage-
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