Alternativas terapéuticas

09 de abril del 2024

Dra Palacios

Contenido

Convencionales
- Apexogenesis
- Apexificación
Innovadoras
- Endodoncia regenerativa
Evaluación y decisión terapéutica

1. CONVENCIONALES
APEXOGENESIS

Es un procedimiento terapéutico en pulpa vital para promover la continuación fisiológica del desarrollo y
formación del extremo radicular

Objetivos de la apexogenesis:

 Mantener viable la vaina epitelial radicular para desarrollo en longitud

 Mantener la vitalidad pulpar  desarrollo radicular en grosor
 Promover el cierre apical  contención natural para la obturación radicular. Con el desarrollo de todos
los tejidos para que se tenga zona del foramen más estrecha.
Inicialmente la apexogenesis o terapias en diente vital tenían como finalidad lograr desarrollo radicular
normal, una vez que se logra, se hace terapia convencional una vez que la raíz está completa. Por ello
se quiere lograr el cierre apical para el material de obturación.
Entonces la apexogenesis nunca fue pensada como un tratamiento definitivo, era para pasar el
problema que era el desarrollo radicular y luego endo convencional pensando que a la pulpa se le ha
pedido mucho y que se necesitaba endodoncia si o sí, esto hace 40 años atrás.
 Generar un puente dentinario  indicador de vitalidad pulpar. La visión radiográfica o exploración
clínica que se viera puente de dentina en la zona en que se había cortado la pulpa (pulpotomía
convencional)
En la apexogenesis convencional se hacía pulpotomía completa, cortaba pulpa de la cámara que
estaba comprometida, más inflamada y se dejaba solo la pulpa radicular, se protegía con elemento
que promoviera la formación de un puente dentinario. El resto de pulpa vital en la raíz lograba finalizar
el desarrollo.

Guide to clinical endodontics 2013

- Diente con lesión cariosa profunda con riesgo de exposición, sin perforación que podría ocurrir
durante la eliminación de caries
- Sin historia de síntomas subjetivos pretratamiento, el paciente infantil, no tiene relato de que le
hubiese dolido.
- Sin evidencia de enfermedad perirradicular en la radiografía pretratamiento, una vez que se
constató que hay vitalidad pulpar, se sabe que la imagen radiolucida en apical es el área de
desarrollo radicular

Dayanna Ramírez Neira – 2024

 - Exposición mecánica de una pulpar vital y asintomática: esto durante la eliminación de caries, ya
no se tiene caries, pero previo a eso estaba vital y asintomática
- Sangrado controlable en el punto de exposición
- La exposición ocurre cuando el diente está con aislamiento con goma dique, en piezas que tenían
caries. Es decir, se ha reducido al mínimo cualquier riesgo de contaminación
- Se puede lograr un sellado adecuado de la restauración coronaria,
- La exposición permite que el material de recubrimiento contacte directamente con el tejido pulpar
vital
- El paciente ha sido informado que el tratamiento endodóntico puede ser indicado en el futuro

Opciones terapéuticas

Todo eso se debe considerar al ver el diente de un paciente infantil que no ha terminado su formación
radicular que hay eventualidad de exposición por caries, se debe asegurar de eliminar la caries, seguridad
de que podré rehabilitar, informar al paciente posible endodoncia futura, tener condiciones clínicas ejm
que el sangrado sea controlable…

Se puede “estirar la realidad” (no ser tan estricto a lo que dice la sociedad de endodoncia): si se tiene zona
de perforación por caries o trauma se puede hacer pulpotomía parcial o superficial removiendo solo lo que
está en la zona de exposición sin sacrificar el resto de la pulpa incluso dentro de la cámara pulpar, el
primer intento es eliminar la menor cantidad de pulpa que sea necesario para asegurar el tratamiento,
porque si algo no funcionara siempre se puede hacer pulpotomía (como las de pediatria, en piezas
temporales, se deja con un agente presurizador.

Si la zona de exposición se percibe como más inflamada (más sangrado).

1. Pulpotomía parcial/superficial/ de Cvek

- Remueve el tejido pulpar superficial en el sitio de la exposición
2. Pulpotomía cervical
- Remoción de la pulpa cameral, colocando un apósito medicamentoso sobre el muñón pulpar a
nivel del orificio del conducto

Si se tuviera como en la imagen, una exposición amplia, con pulpa rosada, si se pudo detener sangrado
con 2-3min solo con motas de algodón, suero, la pulpa está en condiciones de ser recubierta y protegida,
se hace pulpotomía parcial; pero si tengo la misma exposición, resistente a dejar de sangrar se puede
decidir descubrir el techo pulpar, hacer pulpotomía a la altura de los conductos (pulpotomía cervical), el
medicamento se pone a nivel de la entrada del conducto.

Lo más importante es que durante los pasos se sea progresivo en la terapia, de la menos agresiva para dar
espacio a hacer otra si no funciona

Dayanna Ramírez Neira – 2024

Protocolo pulpotomía vital

Remoción parcial o total de la pulpa de la cámara, depende de qué tan inflamada se vea o si se necesita
zona cameral para poner algún tipo de material de protección o restauración

Lavado durante todo el procedimiento con solución salina

Provocar hemostasia, que cese el sangrado solo a cuesta del corte pulpar y apósitos, bolitas de algodón
con suero, no más de 3 minutos

Sobre la superficie cortada que no sangra, de manera activa se pone apósito medicamentoso, el que se
usó por mucho tiempo fue el hidróxido de calcio en pasta, similar a la que se usa como medicación
desinfectante en terapia convencional. Se ponía pasta densa en la superficie y después un material
restaurador. El problema del hidróxido de Ca (polvo mezclado con liquido), puesto en ambiente húmedo, la
pulpa, se disuelve, no constituye una zona de protección para la pulpa.

Restauración coronaria, el riesgo y el motivo por el que la apexogenesis, migraba a endo convencional al
cerrarse el ápice, es que la pulpa por debajo del Ca(OH)₂ se iba a inflamar, parte de la respuesta positiva
para que se forme la barrera, el puente dentinario, es que se produce zona de necrosis e inflamación por
debajo del Ca(OH)₂ como respuesta a la inflamación se forma barrera, reacción defensiva, puede no
ocurrir, quiere decir que para toda la vida, este diente aunque se cerrara la raíz, en ese sitio no hay nada,
solo una pasta que se está disolviendo, un cemento y luego una resina. Por eso se usa otro medicamento,
el apósito medicamentoso de preferencia es el MTA, que es un cemento, endurece y tiene muchas otras
condiciones favorables.

Remoción total o Irrigación con Hemostasia 2-3 Aplicación del Restauración

parcial de la solución salina minutos apósito coronaria
pulpa cameral medicamentoso inmediata

Elección del medicamento

Hidróxido de calcio

 Induce inflamación y necrosis de la superficie pulpar expuesta, no es inocuo. La reacción inflamatoria

desencadena respuesta defensiva que eventualmente forma el puente dentinario, una barrera real
 No siempre se evidencia formación de puente dentinario, es aleatorio.
 No endurece y no protege de la filtración.
 No es la fuente de calcio para la mineralización. La mineralización ocurre porque ocurre zona de
éxtasis sanguíneo, se acumulan factores de mineralización desde la sangre que lleva a la
mineralización, no es por el calcio.

Dayanna Ramírez Neira – 2024

MTA (mineral trioxide aggregate)

 Menos inflamación y necrosis

 Formación acelerada de puente dentinario, porque la pulpa está protegida y menos irritada.
 Endurece en presencia de humedad o sangrado, de los pocos materiales que realmente endurece en
las condiciones que son más desfavorables.
 Protege de la filtración

Una vez que se comenzó a usar MTA dejó de ser tan cierto que al largo plazo un paciente al que se le hizo
apexogenesis necesitaba un tratamiento endodóntico convencional, porque habiendo menos inflamación
lo más seguro es que la pulpa no avanzaría hacia una necrosis, además estaría siempre protegido.

Radiografías preoperatoria, control de 3 y 12 meses. En la superior se usa hidróxido de Ca y en la inferior

MTA

A los 12 meses se ve que el de hidróxido de calcio ya tiene filtración, aparentemente si hubo

estrechamiento de los ápices.

En el MTA lo más notorio es que el material de sellado, se tiene una base que a lo menos durara porque se
ve más densa, incluso si fallara mientras ocurre el proceso de formación radicular, se podría pensar en
volver a sellar. No así en el caso del hidróxido.

Una apexogenesis se controla al menos 3 años para visualizar en qué momento ocurre el cierre radicular,
si no hay necrosis ni lesión apical y con buena condición de la restauración

*en la apexogenesis usando hidróxido de calcio se veían más la formación de calcificaciones en la cámara
pulpar (pulpolitos), esto no es indicación de hacer endodoncia convencional

La evolución de la terapia de apexogenesis se evalúa con controles clínicos y radiográficos a los 3

y 6 meses, prolongando el periodo de control hasta completar la formación radicular.

La ausencia de signos y síntomas clínicos, sin evidencia radiográfica de compromiso de los

tejidos periapicales y una imagen de continuación del desarrollo radicular indican una pulpa que
ha evolucionado exitosamente y se mantiene vital; la positividad de la prueba de sensibilidad
pulpar dependerá del nivel de pulpotomía. Así que test de vitalidad no es indicativo.

Dayanna Ramírez Neira – 2024

Considerar que para llegar a esa situación fue por caries, son piezas que desde el punto de vista mecánico
y rehabilitador están comprometidos, porque si bien radicular si tiene longitud y espesor de paredes de los
conductos

APEXIFICACIÓN

Método para inducir una barrera calcificada en una raíz con ápice abierto o la continuación del desarrollo
apical de una raíz incompletamente formada en dientes con pulpas necróticas

Se puede partir un diente con dx de pulpa necrótica o pulpotomía que anduvo mal.

Desafíos terapéuticos:

- El espacio radicular no puede ser desinfectado con el protocolo estándar, con hipoclorito en altas
cantidades, limado, etc.
- Un ápice abierto no entrega una barrera que contenga el material de la obturación radicular
- Las raíces son delgadas con una alta susceptibilidad a la fractura, no forman más dentina, las
paredes son más delgadas y serán así para siempre.

Las terapias, apexificacion convencional antigua, partían con hidróxido de calcio, en la imagen se ve
fractura radicular, como si se hubiera decapitado. En este caso fue una apexificación a largo plazo, se
dejaba pasta desinfectante dentro de la raíz que estaba vacía, necrosada, tratando de inducir el efecto de
barrera apical que se había obtenido en la zona del muñón pulpar, cuando se hacía ____, se inducia barrera
apical abajo. Fractura radicular con debridamiento de la raíz durante el procedimiento de ____ con pasta
de hidróxido de calcio

Técnica de barrera apical: posicionamiento de una matriz en la región apical para prevenir la extrusión de
los materiales de obturación endodóntica, típicamente se refiere a dientes con ápices abiertos

Principios terapéuticos

- La apexogenesis no es una opción, ya que la pulpa se encuentra necrótica (o la terapia vital ha

fracasado)
- Es necesario crear una barrera apical, empacando un material biológicamente apropiado, MTA
- Un 2° método es usar hidróxido de calcio para inducir la formación de tejido duro como tope
apical. Si se compara con la resistencia. ¿Qué tan seguro es dejar hidróxido de calcio dentro de la
raíz por un periodo prolongado? Los tratamientos tienden a ser abandonados, lo mismo que en la
apexogenesis se pasa de apexificación convencional con Ca(OH)₂ a crear una barrera apical con un
material biológicamente compatible como el MTA y para eso la guía clínica endodóntica dice que
cuando se habla de técnica de barrera apical, se trata de posicionar una matriz en zona apical para

Dayanna Ramírez Neira – 2024

 que evite extrusión de materiales de obturación en dientes inmaduros, (también se puede ver
barreras apicales en dientes maduros que han sufrido reabsorciones por lesión apical, donde se
pierde la constricción del ápice). Entonces se debe o poner una barrera apical empacando material
o que el organismo logre fabricar una por exposición prolongada al Ca(OH)₂

Protocolo de apexificación

La irrigación con hipoclorito se usa en baja concentración.

El hidróxido de calcio se usa como medicación desinfectante, pensando en que está necrosado y se puede
tener algún tipo de compromiso infeccioso (abscesos)

En la 2° sesión, se forma la barrera, se saca la medicación de Ca(OH)₂, irrigando con EDTA, y se cerea una
barrera inmediata con MTA, cuando está libre de signos y síntomas de inflamación o infección, se puede
posicionar vía conducto una barrera inmediata de MTA, o inducir la formación de tope apical con Ca(OH)₂
como medicación de largo plazo.

Cuando se tenga el tope apical o con la barrera inmediata con MTA, viene la obturación radicular
convencional con materiales tipo gutapercha.

Si tomo la barrera apical de MTA, se tendría una etapa corta de formación barrera y obturación radicular.

Si se quiere inducir con Ca(OH)₂ el tiempo de espera es mayor, lo que implica controlar, chequear que no
haya filtración, signos de inflamación, que se visualice radiográficamente la formación de la barrera y que
el Ca(OH)₂ no se ha disuelto por completo, al estar en consistencia densa en la rx el conducto se ve
bloqueado, tiene la misma radiodensidad que la dentina. El procedimiento es más trabajoso, si en el
control de 6 meses, no está la barrera y no se ve el Ca(OH)₂, se debe volver a intervenir.

Evolución apexificación – barrera apical MTA

Dayanna Ramírez Neira – 2024

(A) radiografía inicial, (B) 1 mes después del tto, pero ya tiene el MTA, el tratamiento es más corto (C) 6
meses después, se tiene guta, barrera, y un poco más de raíz (D) 13 meses después, guta, barrera, se ha
formado raíz exactamente igual a su compañero.

En el método de formación de barrera apical se ve que se formaba incluso en ausencia de pulpa vital,
aparentemente algún tipo de estructura viable abajo, todas estas terapias muchas veces surgieron
resultados que no eran los que debían, porque en teoría al tener barrera, debía tener hueso sano, pero no
más formación de raíz, porque tenía necrosis y lesión apical, pero en estos pacientes que tienen alguna
estructura en apical que logra sobrevivir incluso después de la necrosis.

La
visualización de estos resultados dio la posibilidad de ir hacia las terapias regenerativas.

Si se les da todas las condiciones favorables, sin poner material en el conducto, quizás se podría formar
tejidos dentarios dentro del espacio radicular, estas son las terapias de revitalización.

INNOVADORAS
ENDODONCIA REGENERATIVA

Procedimientos con base biológica, diseñados para reemplazar fisiológicamente estructuras dentarias
dañadas, incluyendo dentina y estructuras radiculares, así como células del complejo dentino – pulpar. Un
diente con necrosis y se quiere favorecer que se formen tejidos dentarios dentro de la raíz.

1960  Nigaard Ostby plantea por primera vez el concepto de la regeneración de tejidos dentro del
conducto radicular
1976  Nevins denomina revitalización al intento de revivir tejidos dentro del espacio radicular
2001  Iwaya describe la curación clínica de un absceso apical y continuación de la formación radicular,
en diente no vital
2004  Branchs & Trope introducen un protocolo para endodoncia regenerativa
2016  la Asociación Americana de Endodoncistas propone un protocolo estándar para estos
procedimientos. Hubo por lo menos 12 años en que si se ven trabajos de este tipo todos hacían cosas
diferentes buscando que ocurriera la regeneración y recién en el 2016 se tiene un protocolo.
PROTOCOLO PROCEDIMIENTO REGENERATIVO

 Primera cita: de desinfección

- Desinfección pasiva, sin instrumentos
- Irrigación NaOCl 1.5% + solución salina o EDTA 17% y secar.
- Medicación Ca(OH)2 o pasta tri – antibiótica.
- Restauración provisional, ej cavit, IRM, vidrio ionómero
 Segunda cita, 1-4 semanas después:
- Evaluación positiva de la desinfección
- Eliminar medicación irrigando con EDTA 17% y secar.

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 - Inducir sangrado intra conducto para llenarlo hasta unión amelo cementaria, como en la
cicatrización en el alveolo. El sangrado no siempre se induce fácilmente, porque hay hueso y
lesión. Si no se puede inducir sangrado, protocolos alternativos hablan del uso de andamiajes
puestos dentro del espacio radicular limpio con factores de crecimiento, inductores de la
calcificación o diferenciación celular, para inducir la regeneración.
** no se induce barrera ni instalar barrera.
- Detener sangrado y sellar, matriz reabsorbible + MTA + restauración base de vidrio ionómero y
sobre eso la restauración coronaria que se necesite.
 Control 6, 12 y 24 meses:
- Control clínico y radiográfico
- Sin dolor inflamación o fístula
- Resolución de la radiolucidez apical
- Aumento en el grosor y longitud radicular. Porque se tiene tejido vivo a expensas del sangrado es
como la evolución de un coagulo, pero dentro del diente.
- Prueba de sensibilidad pulpar positiva. Si se logra acceder estimulando a la pulpa vital que está en
cervical.

Algunos inconvenientes: es una técnica que se está afinando, no hay certeza de la evolución, se puede
intentar, no hay certeza. Algunos autores dicen que primero se pruebe protocolo regenerativo, si este no
funciona hacer apexificación convencional, otros dirán que si falta poco de raíz por formar, hacer
apexificación con barrera de MTA y se reserve esta técnica para piezas en etapa 8, es decir recién
erupcionados y con necrosis.

1. Pasta tri antibiótica y decoloración dentaria  mezcla partes iguales ciproxacino – metronidazol –
minociclina para una concentración final de 1-5mg/ml. Eliminar la minociclina (pasta bi antibiótica)
o reemplazar por clindamicina, amoxicilina o cefactor, son alternativas para desinfectar el
conducto radicular minimizando el riesgo de tinción
La pasta queda como un agente desinfectante en todo el espesor de la long radicular, a nivel
cervical puede producir tinción (mancha parda), por presencia de una penicilina, se soluciona
sacando esta penicilina y usando pasta bi antibiótica, o reemplazando por clindamicina.
2. MTA & decoloración dentaria  en cervical, más importante en sector anterior. Para el sellado en
dientes en que la estética sea una preocupación, deberían considerarse alternativas como
biocerámicos o cementos de silicato tricálcico. Ej biodentine o endosequence BC RRM fast set
putty.

Éxito de la terapia endodóntica regenerativa: también se puede usar para evaluar cualquier otro tto para
esta situación

 Objetivo primario: eliminación de los síntomas y evidencia de salud ósea.

 Objetivo secundario: aumento del grosor de la pared radicular y/o de la longitud; deseable pero no
esencial, puede prescindir si se tiene el primario.
 Objetivo terciario: respuesta positiva a la prueba de sensibilidad; si se logra indicarla en un tejido
pulpar vital más organizado, es muy semejante al tejido pulpar.

En las imágenes un caso, el espesor de paredes es poco, longitud radicular bastante bien.

Dayanna Ramírez Neira – 2024

La mayoría de los protocolos hablan de pasta bi antibiótica, uso de hidróxido de Ca como medicación si
hay antecedentes conocidos de alergia a antibióticos.

EVALUACIÓN Y DECISION TERAPEUTICA

 Es importante retener vitalidad pulpar, *test de vitalidad cautelosa luego de un trauma porque puede
no responder, aunque esté vital.
 La pulpa no expuesta, aún inflamada, tiene potencial de reparar
 El pronostico exitoso es más predecible en TDA, si no existe daño de los tejidos de soporte, si lo hay los
procesos de reabsorción radicular es muy fácil que suceda.
 Considerar los requerimientos rehabilitadores
 Recordar la evaluación dudosa de la vitalidad pos-trauma
 Posponer o limitar la extensión de la extirpación pulpar
 Recordar controlar los procesos de reabsorción externa pos TDA
 La rehabilitación definitiva o semi permanente debe asegurar la protección de la pulpa y/o los tejidos
dentarios remanentes

*potencial regenerativo: si la pieza está necrosada, no hay potencial regenerativo dentro de la cavidad
pulpar, pero sí en la estructura apical, aun cuando se haya necrosado el conducto y aunque haya lesión
apical.

Dayanna Ramírez Neira – 2024