ANEXO 16 A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO
A GRANDES ALTITUDES
(mayor a 4,501 m.s.n.m)
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: SACHA TAYPE, RAUL
Documento de Identidad: 42780940
Fecha de nacimiento: 28-09-1982 Edad: 43 años
Dirección: CARR. PANAMERICANA 1-HUANCAN-HUANCAYO-JUNIN
Empleador: HUIZA VARGAS, GLORIA
Actividad a Realizar: CONDUCTOR
Funciones vitales
FC: 69 x min PA: 100 / 80 mmHg
FR: 17 x min IMC: 23.80 kg/mt2 Sat O2: 97 %
El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:
SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros. X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión Arterial X
Problemas neurológicos: Epilepsia, vértigo, otros. X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas Cardíacos: Marcapasos, coronariopatía, otros. X
Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, otros. X
Problemas Oftalmológicos: Retinopatía, glaucoma, otros. X
Problemas Digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros. X
Apnea del Sueño X
Alergias : X
Otra condiciones médicas importantes : X
Uso de medicación actual:
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el
ocultar o falsear información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.
Firma del paciente Huella dactilar
Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes
altitudes (mayor a 4,501 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante
su permanencia.
Observaciones:
DATOS DEL MÉDICO
Apellidos y nombres: MORALES VARGAS KARLA
Dirección: Av. Castro Virreyna 579
CMP: 55079 Fecha: 15-02-2025 Firma y sello:
CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL
CÓDIGO: 2025150242780940
CERTIFICA QUE EL Sr.(a):
Apellidos y Nombres SACHA TAYPE, RAUL
Tipo de examen PREOCUPACIONAL
Documento de Identidad 42780940 Edad 43 años Género: M F
Puesto al que postula (Sólo pre ocupacional) CONDUCTOR
Empresa QUISPE CURIPACO, LOURDES
Ocupación actual o última ocupación
HISTORIA CLÍNICA 42780940
Grupo sanguíneo: O Factor Rh: POSITIVO
APTO
X
(para el puesto en el que trabaja o postula)
APTO CON RESTRICCIÓN
(para el puesto en el que trabaja o postula)
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
Nombre: Morales Vargas, Karla
Sello y Firma de Médico que
Fecha: 15-02-2025 CERTIFICA
ANEXO N° 16 Examen Medico
PRE - OCUPACIONAL
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
ANUAL
RETIRO
Empresa HUIZA VARGAS, GLORIA REUBICACION
Contratista
Apellidos y Nombres: SACHA TAYPE, RAUL N° de FICHA 2025021542780940
FECHA DEL EXÁMEN: 15-02-2025 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL Superficie ALTURA DE LA LABOR
CARR. PANAMERICANA 1-
Lugar: CARR. PANAMERICANA 1-HUANCAN- HUANCAN-HUANCAYO-JUNIN Concentradora Debajo de 2500m 3501 a 4000m
HUANCAYO-JUNIN
Subsuelo 2501 a 3000m 4001 a 4500m
Fecha: 28-09-1982
3001 a 3500m más de 4501m
EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
43 Años M 42780940 Soltero Conviviente Analfabeto
F TELÉFONO Viudo prim com Sec com Tecnico
- Casado Divorciado prim incom Sec incom Universitario
Ruido Temperaturas Describir según corresponde
Cancerígenos Cargas
Polvo Biológicos Puesto al que postula CONDUCTOR
Mutagánicos
Vib segmentaria Posturas
Mov. Report Puesto actual: TIEMPO:
Vib total Solventes Turnos
PVD Reubicación SI NO
Metales pesados
Otros
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO: HISTORIA OCUPACIONAL)
ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)
NIEGA
-
Medicamentos: PENICILINA, AINES
ANTECEDENTES
INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
FAMILIARES
Padre: NIEGA Hep B Fiebre VIVOS MUERTOS
Madre: NIEGA Amarilla
Hermanos: NIEGA Tétanos Otras
Influenza Hep A 2 0
Esposo(a): NIEGA
HÁBITOS Tabaco Alcohol Coca FUNCIÓN RESPIRATORIA Abs % Temperatura
TALLA PESO
No FVC: 78 %
Afebril ° C
Poco 1.75 m. 73 Kg. FEV1: 82 %
Habitual IMC FEV1/FVC: 104 % Cintura 75 cm
Excesivo 23.80 FEF 25-75%: 97% Cadera 78 cm
PC PT Conclusión: Con alteracion funcional ICC 0.8
CABEZA Normal
CUELLO Normal NARIZ Normal
Boca:Normal, Faringe:Normal, Piezas en mal estado: 5
BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE Ganglios:NO SE PALPA
ADENOPATIAS Piezas que faltan:
Sin Corregir Corregido ENFERMEDADES OCULARES
OJOS
OD OI OD OI
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 -/- -/-
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 -/- -/- REFLEJOS PUPILARES
VISIÓN DE COLORES NORMAL
OIDOS Audición Derecha: 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audición Izquierda: 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
10 15 20 10 10 15 20 15 20 15 20 10 10 15
dB(A) -- -- -- -- -- -- dB(A) -- -- -- -- -- --
OD: NORMAL [Link] 17 min Presion Arterial Sistémica
OTOSCOPIA OI: NORMAL [Link] 69 min Sistólica 100 mmHg
Sat. o2 97 % Diastólica 80 mmHg
PULMONES Normal Anormal
MIEMBROS SUPERIORES: IZQUIERDO: Normal; DERECHO: Normal;
MIEMBROS INFERIORES: IZQUIERDO: Anormal DERECHO: Anormal
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS MARCHA
Normorreflexia Conservado
COLUMNA VERTEBRAL
ANORMAL
ABDOMEN TACTO RECTAL
NO SE HIZO ANORMAL
Normal
NORMAL DESC. OBS
ANILLOS INGUINALES HERNIAS VARICES AUSENTES
NORMAL AUSENTES
ORGANOS GENITALES GANGLIOS NORMAL
NORMAL
LENGUAJE, ATENCIÓN, MEMORIA, ORIENTACIÓN, INTELIGENCIA, AFECTIVIDAD
NORMAL
Vertices: Normal
Campos pulmonares: Normal
Hilios: Normal
Senos: Normal Mediastinos: Normal
N° Rx: 945 Conclusiones radiográficas: Silueta cardiovascular:
Fecha: 15-02-2025 SIN PATRON NEUMOCONIOTICO Normal
Calidad: Aceptable RX TORAX DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES
Símbolos: NO
0/0 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C St
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO Reacciones serológicas a Lues
X
Con Neumoconiosis Negativo
Imagen Radiográfica de
Sin neumoconiosis Positivo
Exposición a Polvo
Otros exámenes
"NORMAL"
Grupo Sanguíneo Factor Hemoglobina/Hematocito
O A B AB Rh(+) Rh(-) 14.6gr % - 43.8 %
ORINA NORMAL
Apto para trabajar NOMBRES Y APELLIDOS DEL MÉDICO-COLEGIATURA N°
Si
No
Firma del examinado
MORALES VARGAS, KARLA CMP 55079
Observaciones
1. FOMENTAR ESTILOS DE VIDA SALUDABLE. DIETA SALUDABLE: HIPOGRASA, RICA EN FIBRAS Y PROTEÍNAS DE
ORIGEN VEGETAL. CONTROL POR NUTRICIÓN Y REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA 3 VECES POR SEMANA POR 20
MINUTOS.
2. EVALUACIÓN PROGRAMADA POR ORTOPEDIA.
3. CONTROL BIOQUIMICO SANGUINEO EN 3 MESES.
Huella digital indice derecho Declaro
que toda la informacion esverdadera
