CARRERA DE ENFERMERÌA
UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL SER HUMANO
CARRERA DE ENFERMERÍA
CATEDRA
ENFERMERÍA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
TEMA
CASI CLÍNICO
DOCENTE
LIC. MERY REA. PhD
ESTUDIANTE
LETICIA LIZBETH OCAÑA QUILLIGANA
CURSO
SEPTIMO “B”
PERIODO ACADÉMICO
SEPTIEMBRE – DICIEMBRE 2024
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HISTORIA CLÍNICA
1. Datos de filiación
2. Motivo de consulta:
Diarrea, vómitos y fiebre.
2. Enfermedad actual
Madre refiere que desde hace 24 horas fiebre, desde hace 15 horas se suman
deposiciones diarreicas abundantes acuosas por 9 ocasiones además presenta vomito
por 8 ocasiones y en la última hora 5 vómitos, dolor abdominal tipo cólico a nivel del
hipogastrio y no diuresis en 6 horas.
3. Antecedentes patológicos familiares: Madre y padre aparentemente sanos.
4. Antecedentes patológicos personales: Enfermedad diarreica aguda e Insuficiencia
Respiratoria Aguda.
5. Inmunizaciones: Cumple con todo el esquema de vacunación, Polio, pentavalente,
neumococo, y Rotavirus
6. Antecedentes personales
Antecedentes prenatales: 2 gestas y 2 parto eutócicos.
Antecedentes natales: a término, 39 SDG, peso de 3.400 kg y talla de 52 cm.
7. Alergias: ninguna
8. Hábitos: seno materno desde el nacimiento hasta la actualidad y Comida blanda: sopas
de pollo, y verduras.
Examen físico
3
Nombre Nn
Edad 12 meses
Sexo Masculino
Procedencia Azogues
Residencia Azogues
Estado civil Soltero
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Religión Católica
Etnia Mestiza
Instrucción Ninguna
Ocupación Ninguna
Fuente Indirecta (madre)
Motivo de consulta:
Examen físico
Revisión por sistemas
Estado General: Mal estado general
Piel: Elasticidad disminuida, signo del pliegue +++
Cabeza: fontanela hundida.
Fascies: Algica.
Ojos: hundidos.
Oídos: simétricos.
Nariz: simétrica y fosas permeables.
Boca: mucosa oral muy seca y pálida
Cuello: simétrico, móvil y no se palpan adenomegalias, ni ingurgitaciones.
Tórax: simétrico, expansibilidad y elasticidad conservada.
Abdomen: doloroso a la palpación.
Extremidades: llenado capilar de 3 segundos.
Sistema Nervioso: somnolencia
Tratamiento:
Plan C, Lactato de ringer 100ml, pasar a 600 ml en la primera hora, luego
300ml en la segunda hora, y finalmente pasar a 300ml en la tercera hora.
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Diagnóstico: Deshidratación por diarrea y vómito con elasticidad disminuida (signo del pliegue +++), fontanela hundida
mucosa oral seca y pálida, ausencia de diuresis, dolor abdominal, T° 38 °C.
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Objetivos Actividades
Virgia Henderson Compensar la pérdida Actividades • El lactato de ringer está indicado S= Madre refiere que el
Necesidades alteradas de líquidos Dependientes para la rehidratación y restauración niño ha permanecido
• Comer y beber ocasionado por los • Medicación, Plan del equilibrio hidroelectrolítico, más tranquilo, sin
adecuadamente síntomas alterados C, Lactato de cuando hay pérdida de líquidos e ninguna molestia,
Vómitos contribuyendo a la ringer 100ml, iones cloruro, sodio, potasio, además menciona que
• Eliminación de mejora de la pasar a 600 ml en calcio y para la prevención la fiebre ha disminuido.
desechos corporales hidratación, la primera hora, (Eurofarma, 2021).
Diarrea eliminación, descanso luego 300ml en la • La canalización venosa periférica O= Tras la
Ausencia de diuresis y termorregulación del segunda hora, y es un método de obtener un acceso administración del
Vómito paciente." finalmente pasar a vascular para administrar fármacos medicamento se ha
300ml en la y perfundir líquidos. (Morales, compensado los
tercera hora. 2022). líquidos perdidos,
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• Movimiento y Actividades • Es el control exacto de líquidos además la fiebre ha
postura adecuada Independientes administrados y eliminados en (cc disminuido a 37.1°C
Mal estado general • Canalización de ó ml) por el paciente por las
• Dormir y descansar vía periférica para diferentes vías, y establecer un A= Durante el turno al
Somnolencia administrar balance en un período no mayor de paciente se le coloco
• Temperatura Lactato de ringer 24 horas (Hospital de la Vega , una vía periférica con el
corporal • Realizar un 2020). objetivo de
T°= 38 °C control de ingesta • Evaluar el estado de las mucosas administrarle lactato de
• Higiene Corporal e y excreta orales se refiere al proceso de ringer para la
integridad de la piel • Registro de observación y valoración de la restauración de los
Elasticidad eliminación de superficie interna de la boca, líquidos, posterior se
disminuida, signo del líquidos (diuresis, incluidas las encías, la lengua, el realizo el control de la
pliegue +++ vómito) paladar y las paredes internas de ingesta y excreta para
Fontanela Hundida • Evaluar el estado las mejillas (Cellucci, 2022). saber cuántos líquidos
Mucosa oral seca y de las mucosas • La higiene bucal engloba los son administrados y
pálida orales dientes, las encías, la lengua y toda eliminados, también se
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Ojos hundidos • Realizar higiene la cavidad bucal de manera reviso el estado de las
bucal general. Una correcta higiene mucosas para descartar
• Control de signos bucal implica que los dientes están cualquier anomalía y se
vitales limpios, las encías no presentan realizó la higiene de la
• Evaluar el peso ningún dolor y sin presencia de boca para esto se
• Aplicar medios halitosis (Vega, 2023). utilizó gasas y suero
físicos para • Los signos vitales reflejan fisiológico, para bajarle
controlar la funciones esenciales del cuerpo, la temperatura se e
temperatura incluso el ritmo cardíaco, la aplico medios físicos,
• Realizar una curva frecuencia respiratoria, la posterior realizamos el
térmica cada temperatura y la presión arterial control de los signos
cuatro horas (Vorvick, 2023). vitales, por otra parte se
• Brindar confort al • Evaluar el peso es un proceso que le realizo la curva
paciente se realiza para determinar si el térmica cada cuatro
peso de una persona es saludable o horas de igual manera
• Educar a la madre
se le peso, se le brindo
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Actividades si podría ser un problema de salud el confort al paciente y
Interdependientes (CDC, 2021). por otro lado se le
• Gestión de • Los métodos físicos le permiten al educo a la madre
valoración con cuerpo perder calor a través de la abordando temas clave
Nutrición y conducción, la convección o la que les ayuden a
dietética para evaporación (Pacheco, 2023). reconocer los signos y
establecer una • La curva térmica muestra las síntomas, para así
dieta adecuada. temperaturas corporales de un prevenir la
paciente pediátrico durante un deshidratación y saber
período de 24 horas (Figueroa, cómo actuar en caso de
2020). que ocurra.
• El confort es un área de atención
relevante para la enfermería, P= Queda pendiente
caracterizándose por la sensación seguir controlando la
de tranquilidad física y de ingesta y excreta del
bienestar corporal (Gómez, 2022). paciente, controlar la
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• La educación de la madre puede diuresis, además
influenciar el comportamiento controlar la temperatura
buscador de salud, así como, cada cuatro horas,
promover la utilización de queda pendiente
cuidados de salud modernos, valoración con
mejorar sus conocimientos en nutrición y dietética.
cuidados de salud y
comportamiento reproductivo.
(Barragan, 2021)
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