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1.- DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA.

o Introducción.
§ La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) conforma un espectro de alteraciones del desarrollo
de la cadera que se presentan en diferentes formas y en diferentes edades.
§ En el recién nacido el cuadro puede presentarse como una inestabilidad de la cadera (el
examinador puede desplazar la cabeza femoral total o parcialmente fuera del acetábulo) o la
cadera puede encontrarse fuera del mismo. En este último caso, la cadera puede o no ser
reductible por el examinador.
§ El término DDC hace referencia a varios conceptos:
Ø Luxación: no hay contacto entre las dos superficies articulares.
Ø Subluxación: desplazamiento de la articulación manteniendo algo de contacto entre las dos
superficies articulares.
Ø Displasia: se refiere a una malformación que implica una cobertura deficiente de la cabeza por
parte del acetábulo.
§ Además, la luxación puede ser:
Ø Luxación típica: es la que aparece en el recién nacido normal y puede ocurrir prenatal,
perinatal o postnatalmente. El momento de aparición de la luxación puede modificar la clínica.
A su vez Tachdjian las divide en:
• Cadera luxada.
• Cadera luxable.
• Cadera subluxable.
Ø Luxación teratológica: es una forma de luxación que ocurre antes del nacimiento, tiene un
rango de movilidad reducido y no es reductible a la exploración. Suelen presentar un
pseudoacetábulo en el nacimiento o muy precozmente. Suele aparecer en síndromes
neuromusculares como la mielodisplasia, la artrogriposis o el Síndrome de Larsen, y
habitualmente requieren tratamiento quirúrgico.
o Incidencia.
§ Es muy variable dependiendo de la forma en que se evalúe, de la definición de la enfermedad, del
examinador y de la zona geográfica. En general:
Ø Incidencia media de 1-6 x 1000 recien nacidos vivos (RNV).
Ø Sobre todo niñas: proporción 7:1.
Ø Por etnias es muy frecuente en los Indios navajos y rarísima en la raza negra y asiática (se
cree que porque mantienen a los niños en posición fetal tras nacer).
Ø En el 60% de los casos se afecta la cadera izquierda, en el 20% en la derecha y en el 20%
bilateral.
o Factores de riesgo.
§ En orden decreciente de importancia (las 3 primeras son las más importantes):
Ø Posición prenatal: está fuertemente relacionada con la DDC.
• Un 16% de los recién nacidos con DDC han tenido una presentación de nalgas, que
aumenta aún más si las rodillas estaban en extensión.
• Esta posición puede provocar parálisis de nervio femoral por presión intrauterina.
Ø Historia familiar de DDC: se ha encontrado un polimorfismo de nucleótidos en el gen Tbx4
que está fuertemente relacionado con el desarrollo de DDC.
Ø Inestabilidad clínica en la exploración física.
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§ Algo menos importantes:
Ø Primogénito: tienen más riesgo de sufrir DDC.
Ø Hiperlaxitud ligamentosa: esta condición se ha asociado a la DDC cuando la laxitud es un
rasgo familiar. Se cree que es debido al paso por la placenta de las hormonas maternas que
durante el embarazo aumentan la elasticidad de los tejidos en la madre (relaxina) y permiten a
la pelvis distenderse para el parto. Los fetos hembras son más sensibles a estas hormonas, y
por eso la DDC sería más frecuente en las niñas.
Ø Oligohidramnios: implica una reducción del espacio intrauterino que fuerza la posición del
feto aumentando la incidencia de DDC y otras complicaciones como tortícolis congénita, o pie
zambo (1/19 niños con pie zambo presentan DDC, aunque esta circunstancia se ha puesto en
cuestión recientemente).
Ø Posición postnatal: se ha constatado que aquellos niños que se transportan en dispositivos
que mantienen las caderas en extensión tienen una mayor probabilidad de padecer DDC.
Ø Raza: existen razas que tienen una incidencia muy baja de DDC como son la raza negra y la
asiática y otras con una incidencia más elevada como son la caucásica y los indios nativos
americanos.
Ø Bajo peso al nacer (< 2500 g): el nacer en un medio rural y el alta hospitalaria al parto antes
de los 4 días se han descrito como factores de riesgo en algunos estudios para el diagnóstico
de displasia tardía.
§ Por otro lado, se ha descrito la prematuridad como un factor protector.
o Anatomía patológica.
§ Alteraciones anatómicas:
Ø Cápsula articular: se distiende la parte superior, y la parte inferior queda estrangulada por el
tendón del psoas, lo que da la imagen de “reloj de arena” en la artrografía. Con el tiempo la
cápsula elongada se fija a la pelvis o a la cabeza femoral impidiendo la reducción.
Ø Ligamento redondo: se encuentra hipertrofiado y elongado bloqueando también la reducción
de la cabeza femoral. No aporta vascularización a la cabeza, al menos hasta los 7 años.
Ø Rodete o labrum acetabular: A veces se puede interponer entre la cabeza femoral y el
acetábulo al reducirla cadera, pero suele volver a su lugar de forma espontánea.
Ø Ligamento transverso: se hipertrofia oponiéndose también a la reducción.
Ø Músculos: se produce una contractura de los aductores y de los glúteos así como una
retracción del psoas que se interpone a la reducción.
Ø Extremidad proximal del fémur:
• Aumento la anteversión femoral.
• Aparición más tardía del núcleo de osificación.
• Cabeza deformada.
Ø Acetábulo:
• Aumento de la anteversión acetabular lo que produce inestabilidad de la cadera en
aducción y extensión.
• Si se reduce con menos de 4 meses de edad no se desarrolla displasia acetabular (puede
ocurrir si se reduce después).
o Métodos diagnósticos:
§ Actualmente la recomendación en España es que se debe hacer cribado mediante
exploración clínica y ecografía cuando esté indicada (factores de riesgo).
§ Exploración física: se ha de evaluar a todos los niños antes de las primeras 72 horas de vida, y
en caso en el que el niño no permita una correcta exploración por irritabilidad hay que reevaluar
en días posteriores. En ella vamos a evaluar:
Ø Longitud de los miembros para descartar una dismetría por una luxación alta unilateral.
Ø Test de Galeazzi: se flexionan las caderas y las rodillas manteniendo las plantas de los pies
sobre la camilla y se aprecia si la altura de las rótulas es la misma, con objeto de obtener la
misma información que con la dismetría (pero esta medición es más fiable).
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Ø Pruebas de estabilidad (sólo son útiles en el recién nacido, a partir de las 2-3 semanas de
edad la deformidad se hace fija):
• Maniobra de Ortolani: colocando el pulgar sobre el trocánter menor en la cara interna del
muslo y el resto de los dedos sobre el trocánter mayor se empuja la cabeza femoral hacia
delante intentando reducir una posible luxación, a la vez que abducimos la cadera. Si
notamos una sensación profunda, como un “clunk”, es que la cadera estaba luxada y se ha
reducido.
• Maniobra de Barlow: colocando la mano en la rodilla, con la cadera en 90º de flexión,
empujamos la cabeza femoral hacia atrás intentando luxar la cabeza femoral. Si notamos
una sensación de desplazamiento posterior es que la cabeza femoral se luxa (cadera
luxable).
• Maniobra de Thomas: las caderas y rodillas del neonato presentan una contractura en
flexión de 15º- 20º que desaparece a los 2-3 meses. Si la cadera está luxada es posible la
extensión completa de cadera y rodilla.
Ø Asimetría de pliegues. Puede tener un cierto valor pero no es un signo clínico que deba seguir
valorándose como primordial en la exploración del lactante.
Ø Descartar otras malformaciones que se asocian con la DDC como son:
• Tortícolis congénita.
• Metatarso varo o aducto.
• Luxación congénita de rodilla.
• Pie zambo.
Ø En niños mayores de 2 meses de edad es muy útil Las pruebas de exploración varían
valorar si existe limitación a la abducción de la con la edad a la que se hace el
cadera: Se ha de comparar las dos caderas en diagnóstico. Las pruebas de Ortolani
abducción y comprobar que es simétrica (tener y Barlow sólo son útiles en el recién
presente que en las luxaciones bilaterales es nacido. La limitación a la abducción
simétrica pero disminuida) y no está limitada (al nunca aparece en el recién nacido.
menos 75º de abducción). La limitación se produce
por acortamiento funcional de los músculos aductores de la cadera afecta cuando ésta está
luxada, pero precisa algún tiempo para desarrollarse. Por ello, esta prueba no es útil en recién
nacidos.
§ Ultrasonidos (ecografía): la recomendación de realizar ecografía a todos los recién nacidos no
está universalizada actualmente en España, pero si en otros países (Alemania, Austria, o Suiza),
aunque cada vez hay más autores que plantean esta recomendación, ya que en estos 3 paises
han conseguido reducir la incidencia de diagnósticos tardíos casi al 0%. La recomendación
tradicional como método de screening selectivo ha sido realizarla a todos aquellos niños con
alguno de los 3 factores de riesgo principales (presentación de nalgas, historia familiar de
DDC o inestabilidad clínica), antes de las 6 semanas de vida. Su utilidad puede llegar hasta los 6
meses, habiendo demostrado ser un método preciso para el diagnóstico de displasia de cadera y
para evaluar el éxito del tratamiento con el arnés de Pavlik. Si tiene presentación de nalgas,
además se debe realizar una radiografía a los 6 meses, incluso con ecografía negativa al nacer.
Ø Método estático de Graf: se miden en la ecografía los ángulos alfa y beta (Figura 1) obtenidos
con el niño en decúbito lateral posicionado en la cuna de Graf y con el ecógrafo en el brazo
articulado que incluye la cuna, que posiciona el transductor paralelo al suelo de manera
sistemática (Tabla 1). Sin embargo, para que el método sea útil, se deben seguir los criterios
originales de calidad de Graf.
Tabla 1. Clasificación de Graf de la DDC.
Tipo Ángulo alfa Ángulo beta Descripción Tratamiento
I ³ 60º < 55º Normal Ninguno
II 43-59º 55-77º Retraso de osificación IIa (alfa 50-59 < 3 meses: no tratar)
IIb (alfa 50-59 > 3 meses: Pavlik)
IIc (alfa 43-49 a cualquier edad: Pavlik)
III < 43º > 77º Lateralización Arnés de Pavlik
IV No medible No medible Luxación Pavlik
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Ø Método dinámico:
nos da una idea de
la estabilidad de la
cadera a tiempo real.
Consiste en hacer la
ecografía a la vez
que se hace la
maniobra de Barlow.
El problema de este
método es que no
cuantifica la fuerza
aplicada y es
subjetiva. Cualquier
cadera de cualquier
recién nacido puede
ser luxada por un
adulto si se aplica la
fuerza necesaria.
§ Radiología simple: Es
útil a partir de los 4
meses de edad y
hemos de observar una
serie de líneas y
referencias en la
radiografía
anteroposterior
manteniendo las rótulas
al cénit.
Ø Línea de
Hilgenreiner: (Figura
2)
Ø Línea de Perkins:
(Figura 2). La cabeza femoral debe estar en el cuadrante inferomedial de estas dos líneas, si
no es así está luxada. (Figura 3)
Ø Línea de Shenton: Debe ser contínua. (Figura 2)
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Ø Índice acetabular: en el recién nacido normal el

valor normal es de 27,5º (el límite superior de la
normalidad está en 30º). A los 6 meses el valor
medio normal es de 23,5º y a los 2 años el valor
normal es menor de 20º. (Figura 4)
Ø Ángulo de Wiberg: Se utiliza en niños mayores
de 5 años para valorar displasia residual. En
niños entre 6 y 13 años el ángulo ha de ser
>19º. (Figura 5)
Ø “Lágrima” acetabular: es una imagen que se
puede apreciar en una proyección
anteroposterior de la pelvis y se forma por
varias líneas. La pared medial del acetábulo es
su límite lateral, el muro de la pelvis inferior es
su borde medial y una línea curvada
inferiormente formada por el estrechamiento del
acetábulo. La lágrima acetabular suele aparecer
entre los 6 y 24 meses en una cadera normal.
§ Clasificación IHDI:

Ø Se recomienda usar la clasificación IHDI

(International Hip Dysplasia Institute), que es
más precisa y fácil de realizar que el método de
Tönnis (basado en la posición de la cabeza en
los cuadrantes de Perkins y Hilgenreiner, poco
usado y no descrito en este texto), y además
puede aplicarse a caderas que aún no
presentan el núcleo de osificación. Tiene una
excelente reproductibilidad inter e
intraobservador y también es fiable como
predictor del éxito de la reducción cerrada y de
la necesidad de futura osteotomía pélvica.
Ø La clasificación IHDI usa el punto medio de la
metáfisis femoral proximal (y lo llama punto H)
en vez del núcleo de osificación de la epífisis
femoral proximal como punto de referencia para
determinar la posición de la cadera. Se dibujan
las líneas de Hilgenreiner y Perkins, y una
bisectriz que divide el cuadrante inferoexterno
(línea D) en dos mitades iguales. La posición
del punto H determina el grado (Figura 6):
• Grado I: el punto H es medial a la línea P
(normal).
• Grado II: el punto H es lateral a la línea P
pero medial a la línea D o está sobre ella.
• Grado III: el punto H está lateral a la línea D
e inferior a la línea H o está sobre ella.
• Grado IV: el punto H está superior a la línea
H.
§ Artrografía: es una técnica que se usa para
objetivar si la cadera está luxada o no, y si lo está
apreciar qué estructuras anatómicas pueden
impedir su reducción así como para hacerse una
idea de la anatomía de la articulación. Se ha de
hacer con el niño bajo anestesia general y por vía
medial (posterior a los músculos adductores).
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§ Imágenes por resonancia magnética: nos permite visualizar la anatomía articular pero se utiliza
muy raramente por su coste y por la necesidad de sedar al niño. Kashiwagi y cols. establecieron
una clasificación basada en la RNM:
Ø Grupo 1: caderas con un reborde acetabular afilado y que todas eran reductibles con el arnés.
Ø Grupo 2: caderas con un reborde acetabular redondeado y que quizás casi todas podrían ser
reducidas con el arnés.
Ø Grupo 3: caderas con un labrum invertido y que no podrían reducirse con el arnés.
o Tratamiento (Tabla 2). El objetivo del tratamiento es conseguir una reducción concéntrica de la
cabeza femoral. El tratamiento precoz es muy importante para evitar una subluxación o luxación
prolongadas que requieran posteriormente múltiples e importantes intervenciones.
Tabla 2. Guías para el tratamiento de la DDC según la edad.
De 0 a 6 Colocar un arnés de Pavlik 3 meses con la cadera reducida, comprobando con ecografía la
meses correcta reducción a las 3 semanas. Aumentar tiempo con arnés cuanto más tarde se
diagnostique (ver texto). Si no se reduce con el arnés, reducción cerrada + artrografía + yeso
pelvipédico.
De 6 a 18 Tracción (controvertido). Artrografía y reducción cerrada. Si la reducción cerrada es
meses exitosa se coloca en un yeso pelvipédico durante 3 meses. A veces es necesario asociar
una tenotomía de aductores. Si la reducción cerrada falla se pasa a una reducción abierta.
Comprobar correcta reducción mediante tomografía computarizada. La reducción abierta es
realizada a través de un abordaje medial en niños menores de 1 año y por un abordaje
anterior en niños mayores de 1 año.
De 18 a 36 Intento de reducción cerrada. Reducción abierta de forma inicial por vía anterior. Se puede
meses asociar una osteotomía de Salter.
De 3 a 8 años Se realiza de forma primaria una reducción abierta, una osteotomía de acortamiento y
derrotatoria femoral y una osteotomía acetabular (de Salter, Pemberton o Dega).
Mayores de 8 Osteotomía pélvica. Si el cartílago trirradiado está abierto: osteotomía triple. Cartílago
años trirradiado cerrado: osteotomía Periacetabular de Ganz. Artroplastia de cadera en la edad
adulta.
§ Tratamiento en el niño entre 0 y 6 meses: se utiliza el arnés de Pavlik
para todos los grados de DDC detectada en el recién nacido, aunque El tratamiento más
hay una evidencia limitada que apoya el uso de la férula de Von Rosen habitual en la displasia
sobre el arnés de Pavlik, Craig o Frejka en el tratamiento inicial de la de cadera descubierta
cadera inestable. No obstante, el arnés de Pavlik es la ortesis más en el recién nacido es el
ampliamente utilizada. La posición correcta es en 100º de flexión y arnés de Pavlik.
abducción media de 45º (posición humana). Hay que
comprobar la correcta reducción mediante ecografía o
Rx. Otras férulas en abducción no han demostrado
mejores resultados que el arnés de Pavlik. Todos los
pacientes con una cadera luxable o luxada con una
edad entre 0 y 6 meses de edad (se podría usar hasta
los 9 meses dependiendo de la talla y peso del niño)
han de ser tratados mediante el arnés de Pavlik.
(Figura 7, video).
Ø Estaría contraindicado relativamente el uso del
arnés:
• Cuando exista una mayor debilidad muscular
como en el mielomeningocele.
• Cuando exista una mayor rigidez como en la artrogriposis.
• Cuando exista una gran laxitud ligamentosa como en el Ehlers-Danlos.
• Cuando el niño presente más de 9 meses.
• Cuando el nivel cultural de los padres o cuidadores no Aplicación del Arnés de Pavlik
asegure un correcto uso del arnés.
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Ø Recién nacido con DDC no luxada: El niño ha de llevar colocado el arnés durante 3 meses 23
horas al día quitándoselo sólo 1 hora al día para el baño. Lo llevará hasta que se consiga la
normalidad clínica y radiográfica. Conforme se va consiguiendo la normalidad clínica y
radiológica se va disminuyendo el número de horas al día que el niño ha de llevar colocado el
arnés.
Ø Recién nacido con cadera luxada: el recién nacido se coloca en un arnés de Pavlik nada más
ser diagnosticado de luxación congénita de cadera.
• Es necesario que el niño lleve colocado el arnés 24 horas al día hasta que se consiga la
estabilización de la cadera.
• Se habrá de realizar un control ecográfico semanal con el Pavlik para monitorizar la relación
de la cabeza femoral con el acetábulo y comprobar que la cadera se reduce.
• Normalmente, con el Pavlik correctamente colocado y con un control ecográfico semanal la
cadera se reduce entre 1 y 3 semanas. Una vez que la cadera esté estable se le puede
quitar el arnés media hora al día para el baño.
• El arnés ha de llevarse hasta que se encuentra la normalidad clínica, ecográfica y
radiológica. Se habrán de realizar proyecciones anteroposteriores al niño a los 4 meses de
edad sin el arnés.
• El niño con la cadera luxada tratado al nacimiento habrá de llevar el arnés, si no hay
ninguna incidencia, tres meses a tiempo completo y 1 mes más de forma parcial.
• En aquellos casos en los que la cadera permanece inestable tras 3 semanas de tratamiento
con el arnés se puede intentar el uso de una férula de abducción 1 semana más y si la
cadera se estabiliza pasar de nuevo al arnés o bien, pasar directamente al siguiente
escalón terapéutico, consistente en artrografía, reducción cerrada con yeso pelvipédico y
tenotomía de aductores si fuera necesario. A veces se requiere la reducción abierta.
Ø Resultados del tratamiento con el arnés: la tasa de éxito del tratamiento con el arnés es
extremadamente alta. Algunos autores han comunicado una tasa de éxito en el tratamiento del
recién nacido con la cadera inestable (Ortolani +) del 95%. En los casos de cadera luxada en
niños más mayores (más de 1 mes de edad) la tasa de éxito con cadera reducida con el arnés
es del 85%. En niños de 6 a 9 meses de edad la tasa de éxito ya es menor. Las principales
complicaciones del tratamiento con el arnés son:
• Retraso en el desarrollo acetabular debido a la fuerza aductora, interposición de tejidos
blandos o trastornos neuromusculares.
• Fallo de reducción.
• Luxación inferior de la cadera debido a una excesiva flexión de la cadera con el arnés.
• Parálisis del nervio femoral cuando la cadera permanece flexionada mucho tiempo > 120º.
• Necrosis avascular de la cabeza femoral: es la complicación más seria y menos
frecuente (casi nula con una correcta colocación del arnés). Las mayores tasas de NAV (4-
27%) con el arnés de Pavlik se han publicado cuando sólo se han tenido en cuenta casos
de tratamiento con cadera luxada y no subluxación o displasia.
• Enfermedad por el arnés de Pavlik: en caso de no haberse reducido la cadera con el
arnés en 3 semanas, hay que retirarlo, porque se puede producir una erosión supra-
acetabular por la presión cefálica al no estar correctamente reducida.
• Escasa colaboración de los padres.
Ø Cuando el paciente es diagnosticado con más de un mes:
• El abordaje inicial es el mismo que en el recién nacido (arnés de Pavlik) sólo que la
posibilidad de éxito es algo menor.
• El tiempo que ha de llevar el arnés es de 3 meses en aquellos niños de 3 meses o menos y
el doble de la edad en meses en aquéllos que tienen más de 4 meses (es decir, si el niño
tiene 5 meses cuando se le coloca el arnés lo habrá de llevar unos 10 meses).
• Cadera displásica no luxada: realizar controles ecográficos semanales hasta los 3 meses
de edad y luego radiográficos cada mes y medio hasta que se consigue la normalidad
clínica y radiológica espaciando el tiempo de uso del arnés.
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• Cadera luxada: si en un plazo máximo de 3 semanas la cadera no se ha

reducido se recomienda abandonar el arnés y pasar a la reducción
cerrada/abierta.
§ Tratamiento en el niño entre 6 y 18 meses: tracción cutánea (discutido, no
recomendado por todos los autores) seguida de artrografía y reducción
cerrada más yeso pelvipédico (video). Es el tratamiento de elección
en los niños con una cadera luxada descubierta a esta edad o en los Reducción cerrada y yeso
que ha fallado el tratamiento con el arnés de Pavlik. El realizar la pelvipédico.
reducción cerrada antes o después de los 12 meses no se asocia con
una mayor tasa de necrosis avascular. Pasos:
Ø Artrografía: se realiza bajo anestesia general para el estudio de la anatomía articular y de los
posibles obstáculos que se pueden interponer en la reducción cerrada.
Ø Reducción cerrada: la cadera se reduce colocándola en 90º de flexión y realizando una
abducción de forma suave con presión sobre el trocánter mayor (como en el Ortolani).
• Una vez reducida la cadera se lleva a la aducción hasta que se reluxa y se anota el punto
de reluxación a la aducción.
• Posteriormente se vuelve a reducir y se extiende hasta que se reluxa y se anota el punto de
reluxación a la extensión.
• Si la cadera necesita rotación interna para mantener la La zona de seguridad de
reducción, también se anota. Ramsey es el rango de
movilidad de cadera en la
• El rango de movilidad en el que la cadera se mantiene estable que ésta no se luxa.
comparado con el rango de movilidad total de la cadera Cuanto mayor sea, más
constituye la “zona de seguridad de Ramsey” (Figura 8). estable es la cadera.
• Cuando la zona de seguridad de Ramsey es muy amplia la
cadera se considera estable y se puede
continuar con el tratamiento.
• Cuando la zona de seguridad es muy
estrecha (se puede ampliar mediante
una tenotomía de aductores) o la
cadera necesita más de 10-15º de
rotación interna para mantenerse se
considera inestable y se debería pasar
a una reducción abierta.
• Si la cadera es estable se coloca un
yeso pelvipédico en 100º de flexión de
cadera y 40-50º de abducción
(posición humana). En niños menores
de 6 meses a los que se somete a
reducción cerrada y yeso pelvipédico, la
abducción de la cadera debe ser menor a 50º, ya que el riesgo de desarrollar necrosis
avascular disminuye considerablemente.
• Se solicita una tomografía computarizada o una resonancia magnética de control para
comprobar que la cadera está realmente reducida dentro del yeso. Actualmente la
tendencia es realizar una RM de perfusión de la cabeza femoral en el postoperatorio
inmediato tras la reducción cerrada, ya que aporta información muy valiosa al cirujano
sobre el flujo sanguíneo cefálico y puede disminuir el índice de necrosis avascular tras la
misma.
• Si lo está se mantiene el yeso durante 12 semanas. En caso de ser necesario porque el
niño crezca, se mantendrá 6 semanas, tras las cuáles se retirará bajo anestesia general y
se colocará otro otras 6 semanas más. De mantenerse reducida y el yeso no causar
problemas, se mantendrá el inicial las 12 semanas..
• Tras éstas, se retira el yeso y se coloca otro otras 6 semanas o una férula de abducción.
Habiéndose demostrado la efectividad de las mismas en pacientes con displasia residual
(índice acetabular³30º), ya que mejoran el mismo usándolas cuando el niño duerme (noche
y siestas), durante al menos 6 meses más.
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Ø Reducción abierta: está indicada en niños entre 6 y 18 meses cuando ha fallado el
tratamiento con el arnés de Pavlik y la artrografía nos dice que no se puede realizar una
reducción cerrada o bien ésta no ha sido exitosa.
• Vía de abordaje:
o Se puede realizar por una vía de abordaje anteromedial de Ludloff con su variación de
Mau o bien por una vía anterior de Smith-Petersen (nos permite hacer capsulorrafia y
abordar el acetábulo en caso necesario), según preferencias y formación del cirujano
(no en función de la edad).
o La tasa de necrosis avascular es similar en reducciones abiertas por vía medial que por
vía anterior, no encontrándose diferencias entre aquellos paciente a los que se les
realiza antes de los 12 meses con los que se les realizó después. Es muy importante la
familiaridad del cirujano con la técnica para elegir una vía u otra.
• Los 5 obstáculos que impiden la reducción son:
o Ligamento transverso acetabular.
o Pulvinar.
o Labrum invertido.
o Retracción capsular inferior.
o Tendón del psoas ilíaco.
§ Tratamiento en el niño entre 18 y 36 meses:
Ø De entrada suelen requerir reducción abierta (con capsulorrafia y tenotomías), aunque es
obligado intentar una reducción cerrada previa.
Ø Si hay un ángulo de Wiberg <19º, se asociará una osteotomía de Salter (ver más adelante)
para aumentar la cobertura acetabular teniendo en cuenta que entre los 18 y 24 meses es
preferible actuar sólo a nivel de partes blandas (tenotomías, capsulorrafía, etc.), asociando
actos a nivel óseo en niños mayores de 2 años preferiblemente.
Ø En caso de no conseguir una buena estabilización de la reducción a pesar de la reducción
abierta, capsulorrafia, tenotomías y osteotomía pélvica, se puede realizar una fijación
transarticular con una aguja de Kirschner en el tercio inferior del cuello femoral (mantener 3
semanas), siendo un método seguro que no aumenta la morbilidad ni la tasa de necrosis
avascular.
§ Tratamiento en el niño entre 3 y 8 años: afortunadamente es muy La mayoría de las
raro en nuestro medio ver a un paciente con la cadera luxada a esta luxaciones congénitas de
edad. El tratamiento de elección consiste en realizar reducción cadera de niños mayores
abierta, osteotomía de acortamiento y derrotación femoral y de 2-3 años se tratan con
acetabuloplastia. El objetivo es reducir con seguridad la cabeza reducción abierta,
femoral y, quirúrgicamente, reconstruir la anatomía articular alterada osteomía de acortamiento
que mantendrá la reducción y permitirá un rápido desarrollo de la y desrotación femoral y
función normal de la cadera. Se ha de realizar en centros osteotomía de Salter.
especializados. Método:
Ø Reducción abierta.
Ø Osteotomía de acortamiento y desrotación femoral:
• En el desarrollo de la DDC el fémur tiene una anteversión de unos 40-60º contra los 10-20º
de un fémur normal. El ángulo cérvicodiafisario suele ser normal (130-140º), por lo que sólo
es necesario realizar derrotación y acortamiento. Si fuese mayor se asociaría varización
también.
• Se puede realizar ampliando la incisión de la vía anterior o por una vía lateral de muslo.
Ø Osteotomías acetabulares:
• En general, se realizarán en pacientes con displasia severa de componente acetabular
(alteración del índice acetabular, fallo de osificación lateral del acetábulo…), mientras que
las displasias del fémur, deberán ser abordadas mediante osteotomías femorales.
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• Se deben indicar en pacientes con una buena movilidad preoperatoria y reducción
congruente comprobada en Rx en abducción y rotación interna y esfericidad razonable de la
cabeza femoral. Tipos:
o De reorientación pélvica:
§ La más utilizada es la Osteotomía de Salter (video):
Ø Osteotomía por encima del acetábulo hasta la escotadura
ciática mayor lo que hace que el acetábulo pueda rotar hacia
adelante y lateralmente. Se fija en la osteotomía un
injerto de hueso triangular con dos agujas de Reducción abierta y
Kirschner roscadas. Puede alargar el miembro más de osteotomía de Salter.
1cm.
o Acetabuloplastia:
§ Osteotomía de Pemberton:
Ø Consiste en hacer una osteotomía incompleta del iliaco hasta el cartílago
trirradiado actuando éste como punto de giro de la osteotomía.
Ø Se produce una disminución del volumen acetabular por lo que es útil si hay una
incongruencia articular.
§ Osteotomía de Dega:
Ø Principal indicación en las luxaciones de origen neurológico tipo PCI en
pacientes con déficit de cobertura posterior.
Ø También disminuye el volumen acetabular.
§ Otras: Osteotomía periacetabular de Ganz (video), capsuloplastia de
Colonna, etc.
Ø Inmovilización postquirúrgica:
• El niño se coloca en un yeso pelvipédico. con la cadera flexionada 20º y
abducida 30º durante 6 semanas.
• Inmovilización más prolongada dependerá de cada caso. Osteotomía
Periacetabular de Ganz.
§ Tratamiento en el niño mayor de 8 años:
Ø El diagnóstico de la DDC unilateral después de los 8 años de edad
(incluso antes en pacientes con DDC bilateral), contraindica la reducción abierta como acto
único de la misma, ya que el acetábulo tiene poco margen de modelado. No obstante, sí que
puede asociarse a osteotomías acetabulares.
§ Adulto: la displasia de cadera en el adulto se trata en el tema 54.
o Historia natural en pacientes no tratados.
§ Cadera luxada: Depende de dos factores fundamentales como son la lateralidad y la presencia o
no de falso acetábulo.
Ø Pacientes con luxación alta bilateral y sin falso acetábulo presentan un buen rango de
movimiento y no dolor aunque desarrollaran hiperlordosis y lumbalgia con el tiempo.
Ø Los pacientes que presentan un falso acetábulo presentarán pérdida de movilidad y dolor por
degeneración de este falso acetábulo.
§ Cadera subluxada: la subluxación es un término que se define radiológicamente como una rotura
de la línea de Shenton. Esto lleva a una degeneración articular rápida en todos los casos,
normalmente entre la 3ª o 4ª década de la vida. Se estima que sobre el 10% de las artroplastias
de cadera se implantan sobre pacientes con DDC.

2.- CONTRACTURA EN ABDUCCIÓN DE LA CADERA U OBLICUIDAD PÉLVICA.

o Es mucho más frecuente que la DDC.
La contractura en abducción
o Causa: se cree que se debe a una mala posición del feto intraútero. Una de cadera es mucho más
cadera se encuentra abducida (separada) con lo que los músculos frecuente que la displasia de
abductores de esa cadera se acortan. Este acortamiento funcional en cadera.
abducción (separación) se mantiene los primeros meses de vida.
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o Fisiopatología: Como consecuencia de esta contractura en abducción, la cadera contralateral se
encuentra en aducción, y va progresivamente acortando los músculos aductores, con lo que da la
falsa sensación de displasia en esta cadera (la contralateral).
o Clínica:
§ Suele aparecer a los 4-6 meses de edad, en exploraciones rutinarias
de DDC. Se observa: En la oblicuidad pélvica hay
un acortamiento funcional en
Ø Miembro inferior abducido con “oblicuidad” de la pelvis en la abducción (separación) de
radiografía (esto sólo se aprecia si se explora específicamente). una cadera, pero los
Ø Asimetría de los pliegues. problemas aparecen a los 4-
Ø Acortamiento aparente del miembro contralateral. 6 meses en la cadera
contralateral, por una
Ø Limitación moderada a la abducción del miembro contralateral. “adducción funcional” de la
§ Suele coexistir con: misma.
Ø Tortícolis posicional.
Ø Pie valgo en un lado y varo contralateral.
La prueba más importante
o Exploración: para el diagnóstico de la
§ Ortolani y Barlow –; Galeazzi –. oblicuidad pélvica es el test
§ No pistón, cabeza en posición normal. de Ober.
§ Test de Ober positivo: imposibilidad
de llevar a la línea media el muslo
abducido. Es la prueba más
importante. (Figura 9).
o Radiografía:
§ Cabeza en la posición correcta.
§ Puede haber un retraso de osificación
en el techo acetabular de la cadera
aducida (la contraria): Índice acetabular
mayor que el contralateral.
o Evolución:
 Generalmente la oblicuidad pélvica
desaparece al empezar a mantenerse la
pelvis equilibrada con el inicio de la
bipedestación en el niño, sin embargo, si
pueden persistir las secuelas (displasia
acetabular) si no se ha tratado.
 Si se trata precozmente no deja
secuelas.
 Si es leve, conduce a artrosis
temprana por incongruencia acetabular
(displasia acetabular).
 Si es intensa y no se trata, la
contractura en aducción puede provocar
subluxación de la cadera.
o Diagnóstico diferencial:
§ Descartar alteraciones congénitas de la
columna vertebral.
o Tratamiento:
§ Fisioterapia.

§ Si la contractura es moderada, estiramiento pasivo de los abductores contracturados (a diario,

como hacer el test de Ober). Se debe comprobar que la movilidad va mejorando a diario.
§ Si la contractura es grave, férulas de abducción (tipo Pavlik), para evitar el deterioro de la cadera
aducida (aunque empeoran la contractura de abductores).
§ El tratamiento se realiza sólo hasta el comienzo de la bipedestación (1 año de edad), que obliga al
niño a equilibrar la musculatura.
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3.- MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE LA CADERA.
o Deficiencia longitudinal congénita del fémur (Fémur corto congénito).
§ La gama de defectos del desarrollo oscila desde la hipoplasia simple hasta la aplasia congénita
(ausencia).
§ Se dividen en 2 tipos:
Ø Con defecto óseo:
• Defecto focal proximal.
• Defecto focal medio.
• Defecto focal inferior.
Ø Sin defecto óseo (hipoplasias o fémur corto):
• Hipoplasia simple.
• Hipoplasia con coxa vara.
• Hipoplasia con coxa valga.
§ Pappas dividió las anomalías congénitas del fémur en:
Ø Clase I: Ausencia congénita del fémur.
Ø Clase II (Aitken D): Deficiencia femoral y pélvica proximal (no hay cabeza de fémur).
Ø Clase III (Aitken B): Deficiencia femoral proximal sin conexión ósea entre la diáfisis y la cabeza.
Ø Clase IV (Aitken A): Deficiencia femoral proximal con conexión fibrosa entre diáfisis y cabeza.
Ø Clase V: Deficiencia mediofemoral con hipoplasia proximal y distal.
Ø Clase VI: Deficiencia femoral distal.
Ø Clase VII: Fémur hipoplásico con coxa vara y diáfisis esclerosa.
Ø Clase VIII: Fémur hipoplásico con coxa valga.
Ø Clase IX: Fémur hipoplásico con proporciones normales.
§ Deficiencia femoral focal proximal.
Ø Concepto: Anomalías congénitas que afectan sólo a la parte proximal del fémur.
Ø Incidencia: 1/50.000 RNV. Se ha asociado con la
diabetes materna.
Ø Clasificación: Aitken las clasificó en 4 tipos:
• Tipo D (Pappas II): La más grave, no existe
acetábulo ni cadera. (Figura 10)
• Tipo C: Fémur proximal ausente o presencia de
un osículo, acetábulo displásico.
• Tipo B (Pappas III): Hay cabeza y cotilo pero
hipoplásicos. No hay unión ósea entre cabeza y
diáfisis femoral.
• Tipo A (Pappas IV): Acortamiento con incurvación
proximal, acetábulo adecuado.
Para clasificarlo de forma definitiva se han de hacer
radiografías seriadas. Si existe acetábulo, existe la
cabeza aunque ésta no se aprecie en la radiografía.
Ø Anomalías concomitantes: existen en el 65-69% de
los casos. Las más frecuentes son:
• Déficit longitudinal congénita del peroné (en 50% casos).
• Agenesia de ligamentos cruzados.
• Acortamiento de tibia y peroné.
• Rótula alta y/o pequeña.
• Déficit de flexión de la rodilla/genu valgo.
• Anomalías varias en los pies.
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Ø Clínica:
• Muslo voluminoso y corto.
• Contractura en flexión, abducción y rotación externa de la cadera con flexión de la rodilla.
• Movilidad indolora de la pseudoartrosis.
• Acortamiento progresivo. La deficiencia femoral
focal proximal (fémur corto
o SE PUEDE CONFUNDIR CON UNA DISPLASIA DEL congénito) se puede
DESARROLLO DE LA CADERA. confundir con la displasia
Ø Tratamiento: individualizado. Se ha de tener en cuenta la historia del desarrollo de la
natural y las limitaciones de la reconstrucción quirúrgica: cadera.
• Bilateral: La malformación tiende a ser más grave pero
funcionalmente se acepta bien. NO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (operándolo sólo
conseguiremos que deje de caminar). Para aumentar la talla se recomienda el uso de
prótesis para extender el fémur.
• Unilateral: existen varias deformidades que son obligatorias tratar:
o Rotación defectuosa de todo el miembro por contracturas musculares:
§ Entre los 9-12 meses: Estiramientos pasivos de cadera y rodilla. Si existe mucha
contractura se puede usar una tracción blanda de Russell unos días.
§ Entre los 3-4 años, si existe contractura del sartorio (deforma en rotación externa y
flexión de rodilla):
Ø Desinsertar de la espina iliaca anterosuperior y transferir a la zona
subtrocantérea.
Ø Desinsertarlo distalmente y reinsertarlo en el tendón rotuliano (preferido por
Tachdjian) con lo que se refuerza el cuádriceps.
o Inestabilidad pelvifemoral: Intentar unir la diáfisis a la cabeza y evitar el varo
progresivo. Aspecto de enorme controversia al generalmente no progresar la
deformidad.
§ Si los segmentos están unidos por fibrocartílago realizar una osteotomía
subtrocantérica en la zona de la pseudoartrosis y fijar con placa más yeso. En los
casos más graves se ha de añadir una miotomía aductora.
§ Si no hay conexión (artrografía) se ha de eliminar la zona de pseudoartrosis y fijarse
con placa más injerto.
§ Si no existe cabeza femoral se ha propuesto realizar una osteotomía de Chiari y
fusión fémur-acetábulo (técnicas de Steel o de Brown), pero se pierde movilidad. Lo
más adecuado es dejar tal cual e iniciar tratamiento fisioterápico.
Pueden corregirse de manera simultánea las dos deformidades a las que hemos hecho
mención previamente mediante la técnica del Superhip, descrita por Paley.
o Desigualdad en la longitud de los MMII: inicialmente tratar con ortesis y luego se
calcula el defecto que resultará al final del crecimiento ya que el hueso afectado
presenta una inhibición constante del crecimiento:
§ % de inhibición:

§ Luego se calcula (con tablas) la longitud normal al finalizar el crecimiento y se

multiplica por el %.
§ Tratamiento: dos tipos:
Ø Prótesis de extensión: colocar el pie en equino y poner prótesis, pero no equilibra
la altura de las rodillas.
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Ø Cirugía: para conformar un muñón al que adaptar la prótesis:
o Se pueden hacer amputaciones a varios niveles.
o Rotación plastia de Van-Nes: consiste en girar 180º el miembro y el tobillo
hace la función de rodilla. Nunca se debe hacer en casos bilaterales. Muy
antiestético. Ventajas:
§ El niño se sigue sintiendo el pie.
§ La nueva “rodilla” permite la flexoextensión.
o Fusión de la rodilla con amputación del pie (técnica de King).
§ Hipoplasia del fémur.
Ø Epidemiología:
• Es la forma más común de déficit longitudinal del fémur.
• No existen otros defectos asociados, sólo un fémur más pequeño (aunque sí suele
haber ausencia de ligamentos cruzados e inestabilidad de la rodilla).
• Casi siempre es UNILATERAL.
• Casos esporádicos (no hereditario) y con igual incidencia entre ambos sexos.
Ø Clínica: acortamiento con tendencia a la rotación lateral. El fémur afecto es un 10% más corto
que el normal y raramente el acortamiento es > de 6 cm.
Ø Evolución: el % de acortamiento es constante (se calcula como antes).
Ø Tratamiento: alza en el pie (si es < 2,5 cm sólo en el talón, si es > 2,5 cm alza en todo el pie).
Según la dismetría prevista al final del crecimiento, se hará:
• < 2 cm: alza.
• 2-5 cm: epifisiodesis contralateral.
• 5 cm: elongación ósea.
o Coxa vara del desarrollo.
§ Concepto: se trata de un defecto primario de la fisis del cuello femoral lo que provoca un
crecimiento anómalo con una alteración progresiva del ángulo cérvicodiafisario y acortamiento del
miembro pélvico afectado.
§ Se ha de diferenciar de la coxa vara congénita, en ésta la alteración se presenta en el momento
del nacimiento y puede ser debida a:
Ø Déficit focal proximal del fémur.
Ø Displasias óseas: Morquio, disostosis cleidocraneal, displasia epifisaria, disostosis
metafisaria…
Ø Es menos frecuente que la Coxa Vara del Desarrollo.
§ Incidencia: rara, 1/25.000 RNV. 1 caso por cada 13 DDC. No hay diferencias entre sexos y es
sobre todo unilateral.
§ Herencia: presenta una mayor incidencia en gemelos, se cree que puede obedecer a una
herencia autosómica dominante.
§ Patogenia: se piensa que se debe a un defecto primario en la osificación encondral de la
porción medial de la fisis del cuello femoral lo que provoca una alteración progresiva del
ángulo cérvicodiafisario (el valor normal de dicho ángulo es de 150º al nacer, 148º al año de edad
y 120º en la edad adulta).
§ Clínica: se manifiesta sobre todo al comenzar a caminar.
Ø Cojera indolora con Trendelenburg (marcha de ánade si es bilateral) por insuficiencia funcional
del músculo glúteo medio (tiene menor brazo de palanca).
Ø Fatiga fácil.
Ø Estatura corta.
Ø Si es bilateral se produce una hiperlordosis lumbar.
Ø Limitación de la abducción y rotación interna.
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§ Rx:
Ø Disminución del ángulo cervicodiafisario (varo del cuello).
Ø Ángulo epífisisario de Hilgenreiner (Figura 11). Indica si habrá progresión de la deformidad.
Si dicho ángulo es mayor de 60º la deformidad progresará, si dicho ángulo es menor de 45º la
deformidad no progresará. Entre ambos valores se encuentra la “zona gris”.
Ø Otras:
• Imagen triangular de hueso en
unión cervicocefálica femoral.
• Zona de rarefacción en la fisis, a
mayor dicha área más progresa
la coxa vara.
§ Diagnóstico diferencial:
Ø Causas adquiridas:
• Necrosis avascular (por DDC,
Perthes, etc…).
• Epifisiolisis atraumática proximal
cabeza femoral.
• Osteomielitis del fémur proximal.
• Artritis séptica.
Ø Causas adquiridas/congénitas:
• Displasia fibrosa.
• Raquitismo intenso.
§ Tratamiento:
Ø El tratamiento conservador no es útil, porque tiende a progresar. A veces evoluciona a
pseudoartrosis en fisis o a cambios degenerativos en acetábulo. Mientras se realiza el
tratamiento quirúrgico puede ser útil estiramientos de aductores y alza.
Ø Sólo es útil el tratamiento quirúrgico, pero tras dicho tratamiento las El principal parámetro
recidivas son frecuentes y es necesario reintervenir al niño. Lo más para decidir si se opera
delicado del tratamiento quirúrgico es decidir cuándo se opera el niño o no, es el ángulo
y qué técnica se le realiza. El principal factor para decidir la epifisario de
intervención quirúrgica es el ángulo epifisario de Hilgenreiner (ángulo Hilgenreiner (Figura 11).
EH) (Figura 11) porque si es > de 60º la deformidad va a ir
evolucionando por lo que está indicado el tratamiento quirúrgico (considerar la intervención a
partir de 45º).
Ø Además influyen:
• La gravedad de la deformidad (ángulo epifisario de Hilgenreiner, EH).
• Impotencia funcional.
• Edad.
Ø Técnicas: se han intentado varias técnicas, como la fijación de la fisis del trocánter mayor para
modificar su patrón de crecimiento (Langeskiöld), fijar el defecto con clavos o injertos pero
ninguna de estas técnicas ha dado uno resultados fiables. La única técnica eficaz es la
Osteotomía valguizante (a nivel intertrocantéreo y subtrocantéreo). Tachdjian recomienda
realizar una osteotomía lo más alta posible sin lesionar la fisis y realizar una fijación interna con
tornillo placa. Es importante corregir el varo y la retroversión.
Ø Indicaciones del tratamiento quirúrgico:
• Si el ángulo cervicodiafisario es < 105º.
• Progresión de la deformidad.
• Basculación lateral del glúteo medio.
• Si angulo EH es > 45º.
• Cuándo: entre 1,5 y 2 años. Si lo hacemos por encima de los 8 años pueden aparecer
cambios en el acetábulo, pseudoartrosis y dificultades técnicas.
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4.- OTRAS DISPLASIAS DE LA CADERA.
o Displasia epifisaria múltiple.
§ Es una displasia epifisaria hipoplásica debido a un trastorno genético autosómico dominante.
§ Ocurre en 1 de cada 10.000 niños.
§ Retraso en la aparición de los núcleos epifisarios de mútiples articulaciones de forma bilateral
(el del fémur proximal se afecta siempre), aunque respetando el cartílago articular. También se
aprecia fragmentación de los mismos.
§ Puede no detectarse hasta los 5-10 años de edad.
§ Inteligencia normal, moderada talla corta, problemas de movilidad articular o artralgias que
empeoran en la época de crecimiento (principalmente en caderas y rodillas), dificultad para correr,
marcha de “pato”…
§ Con el paso de los años se van produciendo deformidades articulares (genu valgo o varo, pie
equinovaro, etc.) que pueden llegar a precisar cirugías de corrección.
§ El diagnóstico de sospecha se realiza mediante una historia clínica y exploración detalladas,
seguidas de un mapeo radiográfico. Un análisis genético confirmará las mutaciones genéticas
correspondientes.
§ El tratamiento será individualizado en cada paciente. En líneas generales está consensuado el
evitar deportes y actividades de impacto (saltos, cama elástica…) y fomentar ejercicios aeróbicos
en descarga (bicicleta, piscina…). A veces es necesario el tratamiento quirúrgico.
§ La artrosis precoz es inevitable en las articulaciones afectas y precisan un reemplazo articular
en la 4ª década de la vida.
o Displasia de Meyer (DM). El núcleo de osificación
normalmente aparece
§ También conocida como Displasia Epifisaria de la Cabeza Femoral
sobre los 4 meses de
(Figura 12).
edad, mientras que en la
§ Descrita por Pedersen en 1950 y por Meyer en 1964. displasia de Meyer
§ Se trata de una alteración del desarrollo epifisario en el que se produce alrededor de los 15-18
un retraso en la osificación de la misma y se aprecia en Rx una meses.
irregularidad en el núcleo de osificación de la epífisis femoral proximal, e
incluso varios núcleos (de aspecto
granular) que alrededor de los 5 años
convergen en uno solo.
§ Etiología desconocida, afecta más a
varones que a hembras en proporción 5:1,
y es muy frecuente que la afectación sea
bilateral (42-60%).
§ El diagnóstico suele ser como hallazgo
casual al realizar una Rx en la que
aparezcan las caderas, ya que el niño no
presenta clínica.
§ El diagnóstico diferencial hay que
establecerlo principalmente con la
Enfermedad de Perthes (EP):
Ø DM aparece más precozmente.
Ø Bilateralidad (50% DM – 10% EP).
Ø La DM se suele diagnosticar de forma casual, la EP causa dolor y cojera.
Ø La EP se puede estadiar, la DM no lo permite, ya que no hay fragmentación, → condensación,
colapso epifisario, y en definitiva, las consecuencias de la EP.
Ø Se han publicado estudios en los que se estima que entre el 4,4-10% de los pacientes
diagnosticados de EP, corresponden a displasia (DM) y no a necrosis (EP).
§ Aunque habrá que establecer también D/D con procesos infecciosos y otras displasias de la
cadera e hipotiroidismo.
§ No precisa tratamiento.
§ El pronóstico es magnífico.
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VIDEOS:
1. Aplicación del Arnés de Pavlik: [Link]
2. Reducción cerrada y yeso pelvipédico: [Link]
technique/
3. Reducción abierta y osteotomía de Salter: [Link]
salter-innominate-osteotomy/
4. Osteotomía Periacetabular de Ganz: [Link]

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA RECOMENDADA:

1. Herring JA. Tachdjian’s Pediatric orthopaedics. 5ª ed Ed. Saunders, 2014.
2. Staheli. Ortopedia Pediátrica. Ed. Marbán. Madrid. 2006.
3. Sociedad Española de Ortopedia Pediátrica. I Monografía: Luxación congénita de cadera.
Displasia del desarrollo de la cadera. SEOP. Barcelona 2013.
4. Boyer MI. AAOS comprehensive orthopaedic review 2 ed, Ed. AAOS, 2014.
5. Ruiz J, Del Castillo MD, Delgado A. Ortopedia infantil práctica para pediatras. Ed. Panamericana.
Madrid, 2017.

BIBLIOGRAFÍA RECIENTE:
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Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age.
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