ENCUESTA DE SEGURIDAD VIAL VERSIÓN: 1
FECHA: 18-08-2020
CODIGO: HSEQ-FR-18 PÁGINA 1 DE 2
Nombres y apellidos: _________________________________________________________
Número de identificación: ________________________de____________________________
Fecha: __________________________ Ciudad: __________________________
Categoría de la licencia de conducción: ________ Fecha de Vigencia: ________________
Edad__________ Genero: Masculino_____ Femenino: _____
Grupo de trabajo al que pertenece:
Administrativo___ Comercial ____Técnico____ Operativo ____Otro ____ Explique: __________
Tipo de contrato:
Indefinido _______ Definido: ______ Contratista: ___________ Otro: _______ Cargo: __________
Años de experiencia como conductor: _____ años
Accidentes
¿Ha tenido en los últimos cinco años algún accidente de tránsito? Sí ____ No _____
Con lesión a persona Si____ No_____ Con daño a la propiedad Sí _______ No _____
Describa brevemente las circunstancias: ____________________________________________
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¿Con qué frecuencia realiza desplazamientos en misión?
A diario Alguna vez a la semana
Una o dos veces al mes Varias veces al año
¿Conduce su propio vehículo para estos desplazamientos?
Sí____ No_____
Mis desplazamientos en misión son, en general, planificados por:
Mí mismo _____ La empresa _____
¿Con cuánto tiempo de antelación se suelen prever mis misiones?
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DEZPLAZAMIENTO IN-ITINERE:
Medios de desplazamiento que utilizo para los trayectos casa-trabajo
ENCUESTA DE SEGURIDAD VIAL VERSIÓN: 1
FECHA: 18-08-2020
CODIGO: HSEQ-FR-18 PÁGINA 2 DE 2
A pie _____ En bicicleta _____ Transporte público _____ Vehículo propio _____
Automotor Moto o ciclomotor _______ Transporte colectivo de empresa ______
Número de km diarios entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (trayectos ida y Vuelta ______
Kms
Tiempo: medio diario que utilizo para desplazarme entre mi lugar de trabajo y mi domicilio
(trayectos ida y vuelta) Horas _______
Número de kilómetros mensuales recorridos en la labor profesional ___________ Kms
Principales factores de riesgo con los que se encuentra (tanto en los trayectos ida-vuelta del
domicilio al trabajo como en los desplazamientos en misión):
Estado de la vía ______ Estado del vehículo _______ Organización del trabajo: _______
Mi propia conducción _______ Otros conductores imprudentes _____ Clima: _______
Seguridad/: Atracos ____ Otros: _______
Causas que motivan el riesgo (indique todos los que considere adecuados, en su caso):
Intensidad del tráfico
Condiciones climatológicas
Tipo de vehículo o sus características estado del vehículo
Organización del trabajo (agenda, reuniones, tiempos de entrega, etc.)
Su propia conducción
Su estado psicofísico (cansancio, estrés, sueño, etc.)
Otros conductores
Estado de la infraestructura / vía
Falta de información o formación en seguridad vial O otras.
Atracos robos condiciones de seguridad
Concrete el riesgo que percibe: _____________________________________________________
Sus propuestas para reducir el riesgo de accidente:
_______________________________________________________________________________
Firma del conductor: ________________________
